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ZEITSCHRIFT FÜR !SSN 072215067
ltifonnationen für .Arzte und Apotheker z ur rationalen ltifektionstherapie Mai/juni 1996 -17.]ahrg.
Übersicht Eradikation von Helicobacter pylori bei peptischen Ulzera
Infektionen mit Helicobacter pylori spielen in der Pathogenese peptischer Ulzera eine große Rolle. Diese Aussage stützt sich im wesentlichen auf drei Beobachtungen. So ko nnte nachgewiesen werden , daß bei mehr als 95 % aller Patienten mit Duodenal-Ulzera, die nicht an einem Gastrinom litten und keine Antiphlogistika einnahmen, eine Infektion mit H . pylori vorliegt. Bei Patienten mit Magengeschwüren liegt die Rate der H . pylori-In fe ktionen bei über 80 %. Weiterhin zeigte sich in Langze itbeobachtungsstudien , daß sich Duodenal-Ulzera bei mit H. pylori infizierten Personen deutlich häufiger entwickeln als bei Personen , die keine H . pylori-Infektion aufWiesen . Schließlich ist in einer großen Zahl von Studien nachgewiesen worden, daß Duodenal- und Magen-Ulzera nach der Eradikation einer gleichzeitig bestehenden H . pylori-Infektion eine deutlich niedrigere Rezidivrate zeigen . Die Rezidivrate von Duodenal-Ulzera liegt nach einer alleinigen antisekretorischen Therapie zwischen 70 und 100 %; wurde parallel dazu eine Eradikation von H . pylori durchgefuhrt, so verringert sich die Rezidivrate auf ca. 15 %.
Betont werden muß jedoch , daß die H . pylori-Infektion lediglich ein pathogenetisches Moment bei der Entstehung von peptischen Ulzera darstellt. Zur Zeit wird vermutet, daß nur ca. 1/s aller in fiz ierten Patienten ta tsächlich ein peptisches U lkus innerhalb ihrer Lebenszeit entwickeln. D ie Ursache h ierfur ist bisher n icht geklärt. H ieraus ergibt sich die Forderung, eine H . pylori-Infektion lediglich bei Patienten zu behandeln, die gleichzeitig an einem peptischen Ulkus leiden .
Nachweis von H elicobacter pylori
D ie D iagnose einer H . pylori-Infektion kann durch endoskopische Biopsien so-
wohl mittels eines farberischen Nachweises der bakteriellen Urease als auch durch die Kul tur des Erregers unter mikroaeroben Bedingungen erfolgen. Während Kulturmethoden zum Nachweis von H. pylori
im wesentlichen in wissenschaftlichen Studien angewandt werden so ll ten, ist der f<irberische Nachweis im Biopsat der gas tralen bzw. duodenalen M ukosa in der Praxis das diagnostische Verfahren der Wahl. Als nicht-invasives Verfahren steht der Nachweis von H arnstoff-M etaboliten in der Ausatemluft zur Verfugung. Nach der Aufnahme von llC -markiertem Harnstoff kommt es über die bakterielle Urease
zu einer Metabolisierung mit der Freisetzung von radioaktiv markiertem cq. Hingewiesen werden muß auf die Tatsache, daß eine entsprechende Kontrolluntersuchung nach einer Eradikationstherapie erst vier Wochen nach Beendigung der Therapie stattfinden sollte, da sonst fa lsch negative Resultate vorkommen können. Als we itere nicht-invasive diagnostische Methode steht der N achweis von zirku-
Übersicht - Eradikation von Helicobacter pylori
Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (9) - Bißverletzungen
AIDS - Antiretrovirale Behandlung in Kombination mit einem
Protease-Hemmstoff -Keine Interaktion zwischen Didanosin und Cotrimoxazol
3'96 Seite 17-19
Seite 19
Seite 20
Pädiatrie Seite 20-21 -Cefaclor vs CefPodoxim-Proxetil bei Otitismedia -Penicillin V vs Coamoxiclav bei Streptokold<en-Pharyngitis - Aciclovir bei Windpocken?
Mittel der Wahl Seite 21-23 - Azithromycin-Einmalgabe bei urogenitalen Chlamydien-Infektionen -Intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon mit Lidocain -Therapie der L"isterien-Infektionen - Cotrimoxazol-Prophylaxe bei spontaner bakterieller Peritonitis - Mupirocin-Wirksamkeit bei Hospitalpersonal
Korrespondenz Seite 23 - Zur Therapie des Erythema multiforme
Pharmakokinetik Seite 23-24 - Vancomycin-Kinetik bei Erwachsenen mit zystischer Fibrose - Ciprofloxacin-Kinetik bei Kindern mit zystischer Fibrose
Fragen zu wichtigen Infektionen (14) Seite 23 - Mycobacterium avium Complex-Infektionen (li)
Nebenwirkungen Seite 24 -Halluzinationen nach ltraconazolbehandlung
In eigener Sache: Leider ist bei der Versendung des Inhaltsverseichnisses '95 an unsere Abonnenten
von der Post trotz ausdrücklicher Vereinbarung keine Frankierung erfolgt. Wir bitten diejenigen Abonnenten , die die Nachgebühr entrichten mußten, um eine kurze Meldung an die Redaktion. Wir werden die Nachgebühr von DM 2,- bei der nächsten Abonnentenrechnung berücksichtigen.
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Zeitschrift fur Chemotherapie
lierenden Antikörpern im Blut mittels eines ELISA-Verfahrens zur Verfugung. D a dieser Test die geringsten Kosten verursacht und eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die invasiven Methoden aufWeist, kann er fur die Praxis besonders empfohlen werden.
Auf den Nachweis einer H. pylori-Infektion kann bei Patienten mit DuodenalUlzera verzichtet werden, die (1.) keine Antiphlogistika eingenommen h aben, (2.) keine Symptome oder klinischen Zeichen eines H ypersekretionszustandes aufWeisen und (3.) in der Krankenvorgeschichte keine antibiotische Therapie angeben, die eine Wirkung auf H. pylori aufWe isen könnte. Be i so definierten Patienten ist die Prävalenz der H. pylori-Infektion so hoch, daß weitere diagnostische Tests entbehrlich erscheinen.
Grundzüge der Behandlung einer H .pylo ri-Infektion
Eine Eradikation von H . pylori in vivo ist schwierig, obwohl der Erreger in vitro eine Empfindlichkeit gegenüber einer ganzen Anzahl von antimikrobiell wirksamen Substanzen zeigt. D er Erreger ist res istent gegenüber Vancomycin (VANCOMYCIN LILLY), Trimethoprim (TRIMANYL) und Sulfonamiden (BACTRIM u . a). Einige intraluminal aktive Substanzen wie z. B. Makrolide und Amoxicillin (CLAMOXYL u . a.) zeigen eine deutlich verbesserte Wirksamkeit wenn der Magen-pH angehoben wird . Keines der bisher geprüften Behandlungsregime fuhrt in 100 % der Fälle zu einer Eradikation. Offensichtlich ist in vivo eine Kombinationstherapie zwingend notwendig.
Antimikrobiell wirksame Substanzen zur Behandlung von H . pyloriInfektionen
Amoxicillin. Sowohl in vitro als auch in vivo ist Amoxicillin gegenüber H . pylori hoch wirksam . Im Gegensatz zum Ampicillin (BINOTAL u . a.) wird Amoxicillin aktiv aus dem Blut in den Magensaft sezerniert und ist daher sowohl bei o raler als auch bei parenteraler Gabe wirksam. Neben den nicht sel tenen allergischen Reaktion en kommen als weitere unerwünschte Wirkungen Durch fa lle und in seltenen Fällen Antibiotika-assoziierte Kolitiden vor. Resistenzen von H . pylori gegenüber Amoxicillin sind nicht beschrieben .
TetrazY-kline. H. pylori zeigt gegenüber Tetrazyklinen (VIBRAMYCIN u . a.) eine ähnliche Sensitivität w1e gegenüber Amoxicillin . Tetrazykline sind darüber hinaus auch bei niedrigen pH-Werten wirksam. Resistenzen von H . pylori kommen nur extrem selten vor. Kontraindikationen fur die Gabe von Tetrazyklinen sind Schwangerschaft und Kindes- bzw. Jugendalter.
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Metronidazol. H. pylori ist üblicherweise empfindlich gegenüber Metronidazol (CLONT u. a.). Die Substanz wird aktiv in die Magensäure und den Speichel sezerniert, die Halbwertzeit beträgt acht bis zwölf Stunden. Es besteht eine relativ unabhängige Wirkung in Relation zum pH des Magensaftes. Bei der M onotherapie mit Metronidazol entstehen rasch resistente Varianten von H. pylori, daher soll te die Therapie keinesfalls allein erfolgen. Wichtige Nebenwirkungen von Metronidazol sind eine Neutropenie, Alkoholunverträglichkeit sowie gastrointestinale Beschwerden.
C larithromY-cin. C larithromycin (KLACID u . a.) weist im Vergleich zum ebenfalls wirksamen Erythromycin (ERYCINUM u. a.) den Vorteil einer deutlich höheren Säurestabilität auf. Auch wegen der besseren Resorption ist im Vergleich zu Erythromycin eine deutlich erhöhte Wirksamkeit bei H. pylori-Infektionen nachweisbar. Eine Resistenzentwicklung bei Monotherapie kann sich rasch entwickeln . Eine relativ seltene unerwünschte Wirkung einer Clarithromycin-Therapie sind Geschmacksveränderungen.
Wismut. Wismuthaltige Pharmaka OATROX u . a.) wirken als topische antimikrobielle Substanzen , indem sie die Integrität der bakteriellen Zellwand beeinträchtigen. Wismut zerstört H. pylori in der Nähe der gastralen Schleimhautoberfläche und verhindert die Adhäsion des Organismus an gastrale Epithelzellen. D arüber hinaus besitzt Wismut Wirksamkeit auf den bakteriellen StoffWechsel. Antimikrobiell wirksame Konzentrationen von Wismut bestehen in der Antrummukosa jedoch nur fur einen Zeitraum von ca. zwei Stunden nach der Einnahme. Wichtige unerwü nschte Wirkungen ei ner WismutTherapie sind ZNS-Reaktionen. In entsprechenden Grenzfallen muß die Bestimmung von Plasmakon zentrationen (maximal 50-100 ~g/ 1) erfolgen.
Histamin (H2) -Antagonisten. HZ-Antagonisten (ZANTIC u . a.) haben keine intrinsische Aktivität gegenüber H. pylori, ihre Wirksamkeit beruht auf einer Anhebung des Magen-pHs, die zu einer besseren Stabilität der häufig pH-Iabilen Antibiotika fuhrt.
H + / K+-ATPase-Inhibitoren. Obwohl Substanzen wie Omeprazol (ANTRA u . a.) in vitro eine gewisse Wirksamkeit gegenüber H.pylori aufWeisen , beruht ihr Effekt in vivo vermutlich ausschließlich auf einer Suppression des Bakterienwachstums durch die Anhebung des M agen-pH s. Eine Eradikation durch die Substanzen ist nicht beschrieben.
Malljuni 1996 - 17.jahrg.
Therapeutische Regime zur Eradikation von H .pylo ri
Monotherapie Keine einzige antim ikrobielle Substanz ist als Monotherapeutikum in der Lage, eine adäquate Behandlung einer H . pyloriInfektion zu gewährleisten. Zusätzlich muß wegen der raschen Resistenzentwicklung vor einer Monotherapie mit Metronidazol (CLONT) und C larithromycin (KLACID u. a.) gewarnt werden.
Zweifachtherapie mit antimikrobiell en Substanzen
Un ter der Gabe von zwei antimikrobiellen Substanzen wie z.B. Metronidazol, Amoxicillin oder Wismut können Eradikationsraten von maximal 60 % erreicht werden. Bei nachgewiesener Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Metronidazol liegen die Erfolgsraten einer Zweifachtherapie vermutlich höher, ausgedehnte kontrollierte Studien zu dieser Frage fehlen jedoch.
Zweifach- antimikrobielle Therapie in Kombin ation mi t einer antisekretorisch wirksamen Substanz
Eine Kombination , bestehend aus Metronidazol, Amoxicillin und Ranitidin, gegeben über einen Ze itraum von zwölf Tagen und gefolgt von einer RanitidinMonotherapie über weitere 30 Tage, fuhrte in einer großen randomisierten Doppelblind -S tudie bei 89 % der H.pylori-infizierten Patienten zur Eradikation. Offensichtl ich ergeben sich gleiche Erfolgsraten, wenn Metronidazol durch C larithromycin ersetzt wird. Gleich hohe Eradikationsraten ergeben sich bei der Kombination von Omeprazol, Metronidazol und Amoxicillin bzw. Clarithromycin. D ie Gabe von Amoxici llin und Omeprazol allein fuhrt lediglich in etwa 3()l/o der Fälle zur Beseitigung von H elicobacter. Ob sich durch die Kombination einer anderen antimikrobiell wirksamen Substanz mit emem H + / K+-ATPase-Inhibitor bessere Eradikationsraten erreichen lassen, ist zur Zeit noch nicht eindeu tig geklärt. Offensichtlich müssen bei solchen Therapieregimen jedoch hohe D osierungen der Einzelkomponenten eingesetzt werden.
Dreifache antimikrobielle Therapie
Die Therapie mit W ismut, Metronidazol und Tetrazyklinen erbringt eine hohe Eradikationsrate. Ähnlich gute Ergebnisse können auch durch die Kombination von Wismut, M etronidazol und Amoxicillin erreicht werden. Bei der zuletzt genannten Dreifachtherap ie ist die Therapiezeit mit 10-14 Tagen etwas geringer als die der Tetrazyklin-haltigen Dreifachtherapie, die über mindestens 14 Tage gegeben werden muß. Ein besonderes Problem ist die hohe Rate un erwünschter Nebenwirkungen unter der Mehrfachtherapie. Obwohl nur bei einem kleinen Teil der in den Studien untersuchten Patienten ein Abbruch der
Zeitschrift für Chemotherapie
Therapie wegen unerwünschter Wirkungen erfolgen mußte, ist damit zu rechnen, daß die bis zu 30-0foige Rate unerwünschter Wirkungen einen Einfluß auf die Compliance der Patienten haben kann . Ein Therapieversagen kann jedoch immer dann erwartet werden, wenn weniger als 80 % der verschriebenen Gesamtdosis der Medikamente eingenommen werden.
Kostengesichtspunkte
Der Einschluß von H +;K+-ATPase-Inhibitoren in die Therapieregime zur Eradikation von H . pylori fuhrt zu einer deutlichen Erhöhung der Gesamttherapiekosten. Zum jetz igen Zeitpunkt kann noch nicht sicher entschieden werden, ob eine hierdurch potentiell mögliche Therapieverkürzung die erhöhten Medikamentenkosten wettmacht. Auch der Einschluß neuerer Antibiotika wie Clarithromycin verteuert die antimikrobielle Therapie deutlich . Unter den Gesichtspunkten Effektivität und Kosten scheint zum jetzigen Zeitpunkt bei Metronidazolsensitiven H.pylori-Stämmen die Kombination von Wismut, Metronidazol und Tetrazyklinen die beste therapeutische Strategie darzustellen.
Überwachung des Therapieerfolges
Serologische Tests eignen sich nicht für die Überwachung einer H .pylori-Erad ikation. Vier Wochen nach Beendigung der Therapie kann der Urea-Atemtest angewendet werden. Selbstverständlich eignet sich auch endoskopisch-bioptisches Material zur Überwachung des Therapieerfolges. Reinfektionen nach erfolgreicher H . pyloriEradikation sind se lten und liegen in der Größenordnung von 1-2 %.
ZUSAMMENFASSUNG: Bei Patienten mit einem dokumentierten Duodenaloder Magen-Ulkus und nachgewiesener H. pylori-Infektion sollte eine antimikrobiell wirksame Therapie zur Eradikation von H. pylori eingesetzt werden . Der alleinige Nachweis einer H . pylori-Infektion ohne gleichzeitig bestehende Ulzera stellt hingegen zur Zeit keine Indikation zur Therapie dar. Das am besten dokumentierte Therapieregime mit dem günstigsten Nutzen-Kostenverhältnis enthält Wismut (JATROX u. a.), Metronidazol (CLONT) und Tetrazykline (z. B. VIBRAMYCIN). Mit Metronidazol vorbehandelte Patienten sollten Clarithromycin (KLACID) oder Amoxicillin (CLAMOXYL u. a.) an Stelle von Metronidazol erhalten, da Resistenzen nach einer Metronidazol-Therapie häufig vorkommen. Bestehen Symptome der U lkuserkrankung, so empfiehlt sich die zusätzliche Gabe antisekretorisch wirksam er Substanzen. Bei der Gabe von zwei antimikrobiell wirksamen Substanzen scheint hierbei die Gabe von H +/K+ATPase-lnhibitoren der Gabe von HZAntagonisten überlegen zu sein.
Mai/juni 1996 - 17j ahrg.
Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (9) Infektionen durch Bißverletzungen
Kasu istik: Ein sechsjähriger Junge wird von seiner Mutter in die Praxis gebracht mit einem kräftigen tiefen Biß der Katze in den rechten Unterarm. Diese Bißwunde ist etwa zwölf Stunden alt und geht durch die nadelspitzen Katzenzähne bis tief in die Haut hinein und grenzt an den Knochenbereich. Es bestehen erhebliche Schmerzen und eine mittelgradige entzündliche Reaktion der Haut mit deutlicher Rötung, Schwellung und beginnender purulenter Sekretion. Fieber wird nicht angegeben und eine Lymphangitis oder Lymphadenitis ist nicht nachweisbar. Eine Knochenbeteiligung erscheint bei der Inspektion der Wunde eher unwahrscheinlich, eine Funktionseinbuße der betroffenen Gliedmaße liegt ebenfa lls nicht vor.
Bemerkung_:, Unter den Tierbißverletzungen stehen Hundebisse ganz im Vordergrund, gefolgt von Katzenbissen, die wegen ihrer erheblichen Neigung zu Infektionen mehr als Hundebisse gefürchtet werden. Es wird davon ausgegangen, daß bis zu SO% der Katzenbißwunden sich infizieren, meist als lokale Zellulitis, nicht ganz selten aber auch als septische Arthritis oder Osteomyelitis. Den Hauptanteil der Infektionserreger bildet Pasteurella multocida mit über SO %, der Rest der Erreger verteilt sich auf Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptokokken und Anaerobier in Mischinfektionen .
Therap ie: Bei infiziert erscheinenden Bißwunden und solchen, die Gelenk-, Knochenoder Sehnenbeteiligung vermuten lassen, sollten in jedem Fall bakteriologische Proben entnommen werden. Zumeist kann allerdings eine empirische Therapie begonnen werden. Vorher sollte zur Verminderung der Keimzahl das Wundgebiet mit reichlich physiologischer Kochsalzlösung gespü lt werden . Von manchen Autoren wird auch die Ausspülung der Punktionswunde mit einer Spritze empfohlen . Die Verwendung antibiotika-oder jodhaltiger Spülflüssigkeiten wird von der Mehrzahl der Autoren abgelehnt, weil sie nach deren Auffassung keine Vorteile bieten, das Gewebe aber zusätzlich irritieren . Die chirurgische Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung von Fremdkörpern so llte sorgfältig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosmetischen Wirkung und der Infektionsgefahr erfolgen, um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen. Ob ein primärer oder sekundärer Versch luß bei nichtinfizierten Wunden durchgeführt werden soll , wird teilweise noch kontrovers diskutiert. Weitgehende Einigkeit scheint jedoch darin zu bestehen, daß infizierte Wunden oder solche, di e später als 24 Stunden in ärztliche Behandlung gelangen, offengehalten werden sollten.
Die Gründe für die Manifestation von Infektionen bei Bißverletzungen hängen u. a. ab von der Tierspezies, der Keimzahl der Oralflora, der Virulenz der Erreger, der Lokalisation und Tiefe der Verletzung, der Art und des Umfangs der Gewebedestruktion, der vorausgegangenen Se lbstbehandlung, der Zeitdauer bis zur ärztl ichen Konsultation sowie der Immunitätslage des Patienten. Relativ risikoreich sind Verletzungen der Hand, tiefe Punktionen vor allem durch Katzenzähne, tiefe Wunden mit O!Ietschungen und solche mit starken Ödemen oder an abhängigen Körperpartien, die vermehrt zur Ödembildung neigen.
Über die Notwendigkeit einer AntibiotikatheraP-ie bestehen durchaus unterschiedliche Auffassungen. Bei Bißverletzungen im Bereich des Kopfes und des Nackens wird eine acht- bis zehntägige Antibiotikatherapie unabhängig vom Infektionsstatus zu Therapiebeginn empfohlen. Im vorliegenden Falle des Katzenbisses bei dem jugendlichen Patienten wird wegen der eindeutigen Infektionszeichen ebenfalls eine antibiotische Therapie für sinnvoll ge halten, wobei Makrolide wie z. B. Azithromycin (ZITHROMAX) oder Roxithromycin (RULID), Penicilline, wie Propicillin (BAYCILLIN) oder auch eine Kombination von Ampicillin plus Sulbactam (UNACID) bzw. Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENT AN) - insbesondere bei P. multocida - eingesetzt werden können .
KUNTZ, P. et al. Dtsch. Ärzteblatt 1996; 93: 969-972
WALSH ,J. H., PETERSON , W. L. N. Engi.J. Med. 1995; 333: 984- 99 1
RAUWS, E. A )., van der HULST, R. W. Drugs 1995; 50 : 984- 990
HENTSCHEL, E. et al. N . Engi.J . Med. 1993; 328:308-3 12
TYTGAT, G. N.J Aliment. Pharmacol. Ther. 1994; 8: 359- 368
PENSTON , J G. Aliment. Pharmacol. Ther. 1994 ; 8: 369- 389
BEL, G. 0 . et al. Aliment. Pharmaco l. Ther. 1995; 9: 41-46
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AIDS Antiretrovirale Behandlung mit Saquinavir, Zidovudin und Zalcitabin
Verschiedene Stud ien haben in den letzten Jahren eindrucksvoll belegt, daß eine anl iretrovirale Therapie mit Zidovudin (RETROVIR), Zalcitabin (HNID), Didanosin (VIDEX) bzw. Kombinationen dieser Substanzen, den Verlauf der HIV-Infektion verlangsamen kann und zu einer Verlängerung der Überlebensze it fuhrt.
In der vorliegenden Studie wurden Inhibi toren der reversen Transkriptase wie Zidovudin und Zalcitabin erstmals mit einem Protease-Hemmstoff, Saquinavir (in Deutschland noch n icht zugelassen), kombiniert, um den Effekt einer Kombinationsbehand lung, bestehend aus Zidovudin + Zalcitabin + Saquinavir versus Zidovudin + Zalcitabin bzw. Zidovudin + Saquinavir zu untersuchen . Aufge nommen wurden 302 Patienten m it HN-In fektion und CD 4-Zellen zwischen 50 und 3 00/~ Blut. Im M ittel hatten die Teilnehmer Zidovudin schon 27 Monate lang zuvor eingenommen . Die Prüfsubstanzen wurden über 24 Wochen randomisiert und doppelblind in folgender Dosierung verabreicht : Saquinavir 1,8 g/ d, Zidovudin 0,6 g/ d und Zalcitabin 2,25 mg/ d . Als klinische Surrogatmarker wurden CD4-Lymphozyten, quantitative H N-Kulturen aus peripheren Blutmonozyten , virale RNA im Plasma sowie Serumaktivierungsmarker (Neopterin und ß2-Mikroglobulin) bestimmt.
94 % aller Patienten beendeten die Un tersuchung. In allen drei Gruppen kam es erst zu einem transienten Anstieg der CD4-Lymphozyten und ab der 12. Woche zu einem langsamen Abfall. Die Fläche unter der CD4-Lymphozytenanzahl war in der Dreier-Kombination signifikant höher als in den beiden Vergleichsgruppen. Auch kam es in dieser Gruppe zu einem signifikant stärkeren Abfa ll der HN-Titer in den Monozytenkulturen sowie zu einem tieferen Absinken der Konzentration an viraler RNA im Plasma. Neopterin und ß2-Mikroglobulin fie len in den beiden Gruppen, die nur zwe i Prüfsubstanzen erhielten , weniger stark ab als in der Gruppe mit der Dreier-Kombination .
Die Verträglichkeit war in allen drei Gruppen vergleichbar. 19 Patienten (6 %) beendeten die Untersuchung wegen schwerer Nebenwirkungen vorzeitig.
FOLGERUNG DER AUTOREN: In einer Doppelblind-Studie wurden die Effektivität bezüglich immunologischer und virologischer Surrogatmarker sowie die Verträglichkeit von Zidovudin (RETROVIR), Zalcitabin (HNID) und
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Saquinavir (in Deutschland noch nicht im Handel) gegenüber einer ZweierKombination aus Zidovudin und Zalcitabin bzw. Zidovudin und Saquinavir bei HN-Infizierten untersucht. Der Effekt auf CD4-Lymphozyten, HNKulturen, virale RNA-Konzentration sowie Serumaktivierungsmarker war mit der Dreierkombination signifikant stärker ausgeprägt. Die Verträglichkeit war in allen Gruppen vergleichbar.
COLLIER, A. et al. N. Engi.J. Med. 1996; 334: 10 11 - 101 7
ANMERKUNG DER REDAKTION: Der Protease-Hemmstoff Saquinavir ist in Deutschland noch nicht auf dem Markt. Das verschreibungspflichtige Arzneimittel kann jedoch über internationale Apotheken bestellt werden. (Handelsname: INVIRASE; der Apothekenverkaufspreis fur eine Packung mit 270 Tabletten a 200 mg Wirkstoff liegt bei etwa DM 1.190,-).
Keine Interaktion zwischen Didanosin und Cotrimoxazol
Didanosin (VIDEX) wird zur Behandlung von Patienten mit AIDS eingesetzt. Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.), das Kornbinationspräparat aus Sulfame thoxazol und Trimethoprim, wird ebenfalls häufig bei diesen Patienten zur Behandlung bzw. Prophylaxe von opportunistischen Infektionen wie Pneumocystis carinii-Pneumonien angewandt. Alle drei Arzneistoffe werden aktiv tubu lär sezerniert, es wurde daher eine mögliche gegenseitige Beeinflussung des pharmakakinetischen Verhaltens der Substanzen untersucht.
Die Studie wurde mit zehn H N-positiven Patien ten durchgefuhrt, die keine weiteren M edikam ente vor und während der Unte rsuchungen erhielten. Fünf verschiedene Behandlungen wurden un tersucht, jeder Patien t nahm an vier der fun f Behandlungen teil, die von einwöchigen "Auswaschphasen" unterbrochen waren . Folgende Dosierungen wurden eingesetzt (a) 200 mg Didanosin, (b) 200 mg Trimethoprim und 1000 mg Sulfamethoxazol, (c) 200 mg Trimethoprim und 200 mg D idanosin, (d) 1000 mg Sulfamethoxazol und 200 mg Didanosin und (e) 200 mg Trimethoprim und 1000 mg Sulfamethoxazol und 200 mg Didanosin . Die Einnahme der Medikamen te erfolgte nach einer zehnstündigen Fastenphase. Es folgten Blutabnahmen über einen Zeitraum von 48 Stunden, dann wurden die Plasmakonzen trationen der drei Arzneistoffe un tersucht. Im gleichen Zeitraum wurde auch der Urin der Patienten gesammelt. Es ergab sich eine Reduktion der renalen Clearance fur D idanosin um 35 OJo und fur Trimethoprim um 32 OJo wenn alle drei Arzneistoffe zusammen gegeben wurden, Sulfamethoxazol zeigte unter diesen Bedingungen eine Steigerung der renalen C learance um 39 %. Andere
Mai/juni 1996 - 17. jahrg.
Parameter wie Spitzenkonzentrationen im Plasma, Halbwertzeit und AUC (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) wurden nicht in statistisch signifikanter Weise beeinflußt.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Unterschiede in der renalen Clearance sind gering und werden als klinisch nicht relevant betrachtet. Eine Änderung der Dosierungsrichtlinien wird nicht fur notwendig gehalten, wenn Didanosin (VIDEX) und Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.) zusammen zur Behandlung von HN-positiven Patienten eingesetzt werden.
SRINIVAS, N.R. et al. Br. J. C l in. Pharmaco l. 1996; 41 : 207-2 15
Pädiatrie Cefaclor oder Cefpodoxim-Proxetil bei Otitismedia im Kindesalter?
Cefaclor (PANORAL u. a.) hat sich seit etwa 20 Jahren als gut wirksames und verträgliches Antib iotikum bei Infektionen im Kindesalter bewährt. Mehrere neue Oralcephalosporine sind in den vergangenen Jahren zugelassen worden, die zum Teil über eine bessere antibakterielle Aktivität verfugen und langsamer elim in iert werden. Eines dieser neueren Cephalosporine -CefPodoxim-Proxetil (ORELOX, PODOMEXEF) - wurde in einer randomisierten Studie an 167 Kindern mit akuter Otitis media mit Cefaclor verglichen. Aufgrund der längeren Eliminationshalbwertzeit wurde CefPodoxim nur zweimal täglich verabreich t, während Cefaclor dreimal täglich gegeben wurde.
Bei m ehr als der H älfte der Patienten konnte ein Erreger nachgewiesen werden, wobei Pneumokokken und H ämophilus am häufigs ten vorkam en [S. pneumoniae: 38 Ofo; H . influ enzae : 25 %; S.aureus: 17 % ; S.pyogenes: 9 %; M.catarrhalis: 2 OJo der isolierten Keime]. Das Therapieergebnis war in beiden Gruppen gleich gut: 92 OJo bzw. 94 OJo der Patienten wurden als geheilt oder zumindest "gebessert" angesehen. Auch hinsichtlich der Verträglichkeit bestanden zwischen den Gruppen nach üblichen statistischen Kriterien keine signifi kanten Unterschiede.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Cefpodoxim-Proxetil (ORELOX, PODOMEXEF) erwies sich zur Behandlung der Otitis media acuta im Kindesalter als ebenso wirksam und gut verträglich, wie Cefaclor (PANORAL u. a.). Ein geringer Vorteil des neuen Cephalosporins kann darin gesehen werden, daß es wegen der längeren Halbwertzeit nur zweimal täglich gegeben werden muß.
MacLOUGHLIN, G.J. F. et al. ). Antimicrob. C hemother. 1996; 37: 565-573
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Penicillin V oder Coamoxiclav bei Streptokokken-Pharyngitis? Seit Jahrzehnten ist Penicillin das Mittel der Wahl bei Streptokokken-Infektionen. Streptokokken sind in vitro nach wie vor empfindlich gegen Penicillin V (div. Warenzeichen) und verwandte Penicilline, ein Versagen der Therapie ist jedoch trotzdem keinesfalls selten. Es ist spekuliert worden, daß die Besiedelung der Mundhöhle und des Rachens mit ß-Laktamase-bildenden Bakterien, die selbst nich t pathogen sind, zu einer Zerstörung des Penicillins am O rt der Infektion fuhrt, wenn eine Streptokokken-Pharyngitis mit einem Oralpenicillin behandelt wird. Vor diesem Hintergrund wurde eine klinische Studie initiiert, die zur Klärung der Frage beitragen soll, ob zur Behandlung der Pharyngitis die gleichzeitige Gabe eines Penicillins mit einem ß-Laktamaseinhibitor (z. B. Coamoxiclac (AUGMENTAN)] besser wirksam ist, als die Behandlung mit dem ß-Laktamase-labilen Penicillin V. Insgesamt wurden 165 Patienten mit einem der beiden Arzneimittel in üblicher Dosis behandelt. D ie ß-Laktamase-Aktivität im Speichel wurde bei jedem Patienten untersuch t. D as mikrobiologische und klinisch überprüfte Ergebnis der Behandlung war in beiden Gruppen nach üblichen statistischen Kriterien nich t unterschiedlich . Nach siebentägiger Therapie waren noch bei zwei bzw. bei drei Patienten Symptome einer Tonsilli tis vorhanden. Auch die Rückfallrate innerhalb der zwöl&nonatigen Nachbeobachtungszeit war in beiden Gruppen etwa gleich (6 % und 9 %). Bei etwa jedem funften Patienten war ß-Laktamaseaktivität im Speichel nachweisbar. Dreiviertel der Patienten mit Rezidiv (14 von 19) wiesen ß-Laktamaseaktivität im Speichel auf, jedoch nur 12 % der erfolgreich behandelten Patien ten .
FOLGERUNG DER AUTOREN: Das Ergebnis dieser Studie unterstützt die Empfehlung, daß Penicillin V (div. Warenzeichen) nach wie vor als Mittel der Wahl bei der Streptokokken-Pharyngitis anzusehen ist. Die Behandlung mit Coamoxiclav (AUGMENTAN) war nicht überlegen. Rezidive dieser Infektion waren assoziiert mit dem Nachweis von ß-Laktamaseaktivität im Speichel. Nur bei mikrobiologisch nachgewiesenem Versagen der Behandlung mit Penicillin V oder bei klinisch eindeutigen Rezidiven kann die Therapie mit einem Kombinationspräparat aus ß-Laktamase-Inhibitor und Penicillin als sinnvoll angesehen werden. DYKHUIZEN, R. S. et al. ]. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: 133-138
Aciclovir bei Windpocken im Kindesalter?
Die Indikationen von Aciclovir (ZOVIRAX) sind im Laufe der Jahre deutlich ausgeweitet worden, eine relativ neue Indi-
kation ist der Einsatz bei Windpocken . Der Sinn einer solchen Therapie wird seit der Einfuhrung kontrovers diskutiert (vgl. "ZCT" 14 : 4- 5, 1993).
Schwere Windpockeninfektionen sind in der Kindheit selten, die Mortalitätsangaben aus den USA kommen auf einen Todesfall unter 40000 Patienten, deutlich höher liegen diese Zahlen fur Erwachsene (> 19 Jahre) mit einem Todesfall auf 1460 Erkrankte. Kinder, die eine sekundäre Infektion von einem Mitglied des eigenen H aushaltes erwerben, zeigen meistens mehr Läsionen und haben höheres Fieber im Gegensatz zu Kindern, die eine primäre Infektion "auf dem Spielplatz" erwerben .
Ein klinischer Nutzen konnte in Studien gezeigt werden, die innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten des Ausschlages mit der Aciclovirbehandlung begannen. Insgesamt wurden die Zahl der Läsionen signifikant reduziert und der Heilungsprozeß beschleunigt ; keinen Einfluß hatte die Therapie jedoch auf systemische Komplikationen wie z. B. die bakterielle Sepsis.
Die Linderung der Symptomatik wird als wichtigstes Argument fur einen Einsatz von Aciclovir angefuhrt. Gegen die Anwendung von Aciclovir sprechen (1.) der im allgemeinen benigne Verlauf der Erkrankung, (2.) die Notwendigkeit fur einen frühzeitigen Therapiebeginn - die Behandlung ist nur sinnvoll, wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten des Ausschlages begonnen wird, (3.) die mäßige Compliance - das Medikament muß viermal am Tag eingenommen werden, und (4.) die hohen Kosten - die siebentägige Therapie mit 4000 mg Aciclovir pro Tag kostet immerhin etwa 300 bis 330 DM. Die Relation von hohen Behandlungskosten zu geringem therapeutischen N utzen bei einer weit verbreiteten Kinderkrankheit sollte nicht nur in Zeiten beschränkter Finanzmöglichkeiten gegen einen breiten Einsatz sprechen .
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Behandlung von Windpocken in der Kindheit mit Aciclovir (ZOVIRAX) wird kontrovers diskutiert. Gegen den Einsatz des Chemotherapeutikums sprechen die mäßige Wirksamkeit, die Notwendigkeit eines frühzeitigen Therapiebeginns und die hohen Kosten. Als sinnvoller wird die Therapie bei immunsupprimierten Patienten erachtet.
McKENDRICK, M.W. Brit. Med.J. 1995 ; 310: 108-109 BALFOUR, H. H. Brit. Med.J. 1995; 310: 109-110 RUBIN, P. C. Brit. Med.J . 1995; 310: 11 0
ANMERKUNG DER REDAKTION: Inzwischen hat die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA einen Impfstoff gegen Windpocken zugelassen. Der Einsatz dieses Impfstoffes wird ebenfalls kontrovers diskutiert.
Mai/juni 1996 - 17. j ahrg.
MiHel der Wahl Einmaltherapie mit Azithromycin bei urogenitalen ChlamydienInfektionen
Infektionen durch Chlamydia trachomatis stellen die häufigste sexuell übertragbare Infektion in den USA und vergleichbaren Ländern dar. Üblicherwiese werden die durch diese Erreger verursachte unspezifische Urethritis oder Cervizitis mit Doxycyclin (VIBRAMYCIN u. a.) in einer Dosierung von zweimal täglich 100 mg sieben bis 14 Tage lang behandelt. Die Einmaltherapie mit 1 g Azithromycin (ZITHROMAX UNO) stellt eine neue Alternative dar, die besonders unter Compliance-Aspekten vorteilhaft erscheint. Allerdings sind die Kosten fur das neu entwickelte Makrolid-Antibiotikum höher, als fur das Tetrazyklinderivat, das von zahlreichen H erstellern als Generikum angeboten wird . Amerikanische Wissenschaftler haben in einer Modellrechnung versucht, die Gesamtkosten fur die Behandlung einer Chlamydien-Cervizitis bei zwei "hypothetischen Kohorten" von jeweils 100.000 Frauen zu berechnen . D abei wurden vor allem die Kosten fur Therapieversager und unerwünschte Arzneimittelwirkungen mitberücksichtigt Trotz der höheren initialen Kosten fur das Azithromycinhaltige Präparat (18,75 US $ vs . 5,50 US $) erwies sich bei einer Analyse der Gesamtkosten die Einmaltherapie mit dem Makrolid als die günstigere Alternative.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Ein· maltherapie mit Azithromycin (ZITHRO· MAX UNO) bei Chlamydien-Cervizitis war bei einer Gesamtbewertung der KostenNutzen-Relation günstiger, als die konventionelle, mehrtägige Therapie mit Doxycyclin (Div. Warenzeichen). Problematisch ist die Tatsache, daß die Arzneimittelkosten und die finanziellen Belastungen durch die Folgen bei Therapieversagen verschiedene Budgets betreffen.
MAGID, 0 ., et al. Ann. Intern . Med. 1996; 124:389-399
ANMERKUNG DER REDAKTION: Diese Arbeit aus den USA weist vor allem darauf hin, daß es unsinnig ist, die Kosten fur ein Arzneimittel isoliert zu betrachten und diese mit den Preisen von anderen Medikamenten zu vergleichen. Eine rationale Vorgehensweise muß dagegen auch die Kosten jener Fälle berücksichtigen, bei denen die Behandlung nicht erfolgreich war. Hier wurde ein mathematisches Modell angewandt, das auf zahlreichen Schätzungen und Annahmen beruht. Sicherlich sind einige dieser Voraussetz· ungen diskussionswürdig, doch ist es zu begrüßen, daß der Versuch unternommen worden ist, zu einer Gesamtbeurteilung der Kosten/Nutzen-Relation zu kommen.
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Zeitschrift fu r Chemotherapie
Intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon -mit oder ohne Lidocain?
Die intramuskuläre Gabe einiger Cephalosporin-Antib iotika verursacht Schmerzen an der Inj ektionsstelle. Dieser Schmerz kann durch eine direkte chemische Irritation des Gewebes oder durch das Volumen der Lösung verursacht werden. Zur Minderung dieser Schmerzen wird häufig ein lokales Anästhetikum als Verdünnungsmittel gleichzeitig injiziert. Bei zwölf freiwilligen Probanden (neun Frauen, drei Männer, mittleres Lebensalter 35 Jahre) wurde in einer prospektiven randomisierten Untersuchung die intramuskuläre Gabe von 1 g Ceftriaxon (ROCEPHIN) untersucht, wobei als Lösungsmittel 2,2 ml steriles Wasser, 2,2 ml Jl/o iges Lidocain oder 2,2 ml gepuffertes Lidocain eingesetzt wurden. Es wurden die Pharmakakinetik und Toleranz mit Standardmethoden bestimmt. Hinsichtlich der Bioäquivalenz ergab sich kein Unterschied zwischen den drei Applikationsformen . Auch wurden keine Unterschiede hinsichtlich des maximalen Kreatininkinasewertes im Serum gesehen . Auf der Basis einer quantitativen Schmerzskala erwies sich die Injektion des Ceftriaxons gelöst in Wasser als signifikan t schmerzvoller im Vergleich zu den beiden Lidocainlösungen, die sich wiederum nicht untereinander unterschieden .
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon (ROCEPHIN) mit Lösung in Lidocain erwies sich als deutlich besser verträglich hinsichtlich der Schmerzreaktion als mit Lösung in sterilem Wasser. Die Bioäquivalenz wies keine Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Applikationsformen auf.
HAYWARD, C.J. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1996 ; 40: 485-487
Antimikrobielle Therapie von Listerien-lnfektionen
Infektionen des Menschen durch Listeria monocytogenes sind häufig assoziiert mit Immunstörungen des jeweiligen Patienten und treten häufiger in der Schwangerschaft, bei Tumorerkrankungen , immunsuppressiver Therapie - insbesondere Steroidbehandlungen - aber auch bei Frühgeborenen und sehr alten Patienten auf. D ie häufigs ten Manifestationen der menschlichen Listeriose sind die primäre Bakteriämie oder die akute Meningitis, seltenere Erscheinungsbilder sind die septische Arthritis, Hirnabszesse, Endokarditis, Endophthalmitis sowie Hepatitis. Meistens tritt die Listerien-Infektion sporadisch auf, allerdings sind gerade in den letzten Jahren auch Mini-Epidemien im Zusammenhang mit Aufnahme von kontaminierten Nahrungsmitteln wie Käse und Fleischpas teten beobachtet worden. Wegen der nicht unbeträchtlichen Letalität ist eine schnell e und
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optimale antibiotische Therapie bedeutsam. Auf der Bas is von in vitro-Ergebnissen , Tierexperimenten und auch klinischen Daten sind Ampicillin (BINOTAL u. a.) oder Penicillin G (zahlre iche Präparate) p lus Gentamiein (REFOBACIN u. a.) unverändert die Mittel der ersten Wahl. Von beiden Penicillinen sind hohe Dosierungen mit z. B. 6 g Ampicillin viermal täglich notwendig, die Kombination mit dem Aminoglykosid kann in niedrigerer Dosis als üblich mit 2,5 bis 4,5 mg/ kg täglich verabreich t werden. Die D auer dieser Therapie sollte mindestens 14 Tage betragen bei der primären Bakteriämie, bei der akuten Meningitis werden drei Wochen als Behandlungsdauer empfohlen, bei Hirnabszeß und bei Gelenks- bzw. Knocheninfektionen sechs Wochen, bei der Endophthalmitis wird eine noch wesentlich längere Therapie empfohlen. Eine gute Alternative zu Ampicillin plus Gentamiein stellt Cotrimoxazol (BACTRlM u. a.) dar mit einer offensichtlich auch ausreichend guten Penetration in den Liquor cerebrospinalis. Unter den Glykopeptiden hat sich Vancomycin (VANCOMYCIN CP "Lilly" u. a.) am besten bewährt, insbesondere bei Penicillinallergie und Endokarditis; die in vitro-Daten von Teicoplanin (TARGOCID) sind zwar günstig, die Tierexperimente waren allerdings nicht sehr überzeugend, so daß diese Substanz zur Zeit nicht als Alternative empfohlen werden kann. Unter den MakroEden gibt es nur Erfahrungen mit Erythromycin (ERYTHROCIN u. a.) in der Behandlung der Listeriese bei schwangeren Patienten, wenn gleichzeitig eine Penicillinallergie vorlag. Tierexperimente sowie in vitroDaten bei infizierten Patienten deuten daraufhin, daß Chloramphenicol (PARAXIN u. a.) sowie Cephalosporinantibiotika keine Indikation in der Behandlung der ListerienInfektionen haben.
Hinsichtlich der Sensitivität von Listeria monocytogenes in den westlichen Industrieländern, kann von einer homogenen und insgesamt unverändert empfindlichen Population gegenüber den genannten Substanzen ausgegangen werden.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Listerien-Infektionen nehmen parallel zum Anstieg der Zahl von immungestörten Patienten ebenfalls zu. Therapeutika der Wahl sind unverändert Ampicillin (BINOTAL) oder andere Penicilline (diverse Präparate) in Kombination mit Gentamiein (REFOBACIN u. a.) über einen Mindestzeitraum von mindestens 14 Tagen. Meningitiden, Endokarditiden, Arthritiden oder auch Sepsisfälle bei deutlich immungeschwächten Patienten bedürfen einer mehrwöchigen Therapie.
E. M.JO NES, A. P. MAC GOWAN Eur.J . C lin. Microbiol. In fec t Dis. 1995 ; 14: 165- 175
M ai/juni 1996- 17. j ahrg.
Cotrimoxazol zur Prophylaxe einer spontanen bakteriellen Peritonitis bei Zirrhosepatienten
Die spontane bakterielle Peritonitis ist eine schwere Komplikation, die bei acht bis 2:P/o der Patienten mit Zirrhose oder Aszites auftre ten kann. Die Mortalitä t ist hoch . Die antibiotische Prophylaxe mit nichtoder schwer-resorbierbaren Antibiotika is t wenig erfolgreich und fuhrt außerdem noch zur Selektion von resistenten gramnegativen Isolaten . Die Prophylaxe mit Norfloxacin (BARAZAN) oder anderen Fluorchinolonen kann eme Selektion von resistenten grampositiven Erregern insbesondere von methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen zur Folge haben . Cotrimoxazol (BACTRlM u. a.) wirkt gegen zahlreiche gramnegative Bakterien und erfaßt auch die grampositiven Streptokokken .
In einer randomisierten Studie wurde die Effektivität einer Cotrimoxazolprophylaxe bei 60 Patienten mit nachgewiesener Zirrhose und Aszites untersucht. Cotrimoxazol wurde funfin al pro Woche in einer Dosierung von 960 mg gegeben. Die primären Endpunkte waren das Auftreten einer spontanen Bakteriämie oder einer spontanen bakteriellen Peritonitis .
30 Patienten erhielten die Prophylaxe, die verbleibenden 30 wurden nicht prophylaktisch behandelt.
Bei neun von 30 nicht behandelten Patienten entwickelte sich eine Infektion, während in der Prophylaxegruppe nur bei einem Patienten eine Infektion auftrat.
Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen unter der Medikation beobachtet, nur ein Patient litt unter Durchfällen, die Cotrimoxazol zugeschrieben wurden .
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die prophylaktische Behandlung von zirrhotischen Patienten mit Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.) ist eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit, das Risiko fur eine spontane, bakterielle Peritonitis deutlich zu reduzieren.
SINGH, N. et al. , Ann. Intern . Med. 122: 1995 ; 595-598
Mupirocin -Wirksamkeit bei Hospitalpersonal
Epidemien mit resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen werden zunehmend in Krankenhäusern beobachtet und sind wegen der notwendigen Isolationsmaßnahmen sehr gefurchtet. Es ist bekannt, daß die Nasenschleimhaut eines der hauptsächlichen Reservoire fur diese Staphylokokken darstellt und zu einer schnellen Übertragung vom Patienten zum Pflegepersonal und umgekehrt fuhren kann . Mupirocin (TURIXIN) ist ein topisches Antibiotikum mit hoher Aktivität
Zeitschrift fur Chemotherapie
in vitro gegen grampositive Erreger, insbesondere auch gegen M ethicillin-resistente Staphylokokken . In der lokalen Anwendung erreicht die Substanz eine hohe bakterizide Aktivität. In der hier dargestellten prospektiven randomisierten placebokontrollierten D oppelblind-Studie wurde bei 68 Angestellten eines Krankenhauses in Madrid (Spanien) die Wirksamkeit des Mupirocins überprüft. Die Probanden erhielten Mupirocin oder Placebo über funf Tage zweimal täglich . Nasale bakteriologische Kulturen wurden unmittelbar vor Beginn der Behandlung abgenommen sowie während und am Ende der Therapie wöchentliche Kontrollen fa nden bis zu sechs Monate nach Abschluß der Behandlung statt. Die bakteriologischen Ergebnisse zeigten eine Elimination der nasalen Staphylokokken bei 58 % der behandelten Personen innerhalb von zwei Tagen und bei 87% nach funf Tagen. Unter Placebo lag diese Eliminationsrate nur bei 9,4 %. Allerdings kam es innerhalb von einem Monat zu einer erneuten Kolonisation bei 43 %, nach zwei bis vier Monaten bei 56 % und nach sechs Monaten bei 67 % der primär erfolgreich behandelten Personen. Diese Rekolonisation erfo lgte mit dem gleichen Staphylococcus aureus-Stamm wie zu Beginn der Therapie bei 32-48 % der Probanden . Eine Resistenzentwicklung gegen das Mupirocin konnte nicht beobachtet werden und die Verträglichkeit wurde als gut bezeichnet.
FOLGERUNG DER AUTOREN : Eine fiinftägige Therapie mit lokalem Mupirocin (TURIXIN) erwies sich als wirksam und sicher, um Staphylococcus aureus von der Nasenschleimhaut bei Hospitalangestellten zu eliminieren. Allerdings kam es in einem hohen Prozentsatz der behandelten Personen zu einer Rekolonisation innerhalb von sechs Monaten.
FERNANDEZ, C. et al. J. Antimicrob. C hemother. 1995; 35:399-408
Korrespondenz
. .. bei der Lektüre des Beitrages "Erythema multiforme" in ZCT 1996; 17: II fi elen mir einige doch mitteilungs-und änderungswürdige Unklarheiten zur Therapie des Erythema multiforme (EEM) auf.
Therapie: Der Stellenwert einer sys temischen Steroidtherapie ist im Akutstadium des EEM als dringend indiziert und sehr wohl hilfreich einzustufen.
Zur Prophylaxe des rezidivierenden EEM, also im symptomfreien Intervall ist, sofern ein rezidivierender Herpes nachweisbar ist (Virus· nachweis!), die antivirale Therapie mit z. B. Aciclovir (Zovirax) Tabletten in einer Dosierung von 2 x 400 mg/die über mehrere Monate (6-12 Monate) oft hilfreich.
Mai/juni 1996 - 17}ahrg.
Fragen zu wichtigen Infektionen ( 14) Mycobacterium avium Complex (MAC)-Infektionen (Teil2)
4 . Welches sind zur Zeit die wesentlichsten Problem e der vorhandenen Therapeutika zur Bekäm pfu ng von MAC -In fe ktionen ?
Sowohl in vitro, als auch in vivo kommt es bei der Gabe von Makroliden innerhalb von vier Monaten zu einer erheblichen Resistenzentwicklung, die bis zu 40 % der Isolate betreffen kann. Somit ist die Wirksamkeit der Therapie nur über einen begrenzten Zeitraum gegeben. Eine weitere erhebliche Problematik liegt in der Interaktion der antimykobakteriell wirksamen Substanzen mit der vielfa ltigen Begleitmedikation, die bei AIDS-Patienten zum Einsatz kommt. Insbesondere Azolantimykotika wie Fluconazol (DIFLUCAN) und Itraconazol (SEMPERA) fuh ren häufig zu Unverträglichkeitserscheinungen im Zusammenhang mit einer Therapie mit Rifam picin- D erivaten. Ungünstige Interaktionen sind auch fur die gleichze itige Gabe von Clarithromycin (KLACID) und Rifabutin (MYCOBUTIN) beschrieben.
5. Welches ist zur Ze it das beste Behandlungs regime einer MAC -In fe ktion bei nicht immungestörten Patienten ?
Aus neueren Studien wird deutlich, daß auch bei nicht AIDS-Patienten Makrolide einen Eckpfeiler der Behandlung darstellen . In jedem Fall sollte die Therapie mit zwei oder drei Medikamenten durchgefuhrt werden. Geeignete Kombinationspartner sind wie bei den AIDS-Patienten insbesondere Ethambutol (MYAMBUTOL u. a.) und Aminoglykos ide.
6. Wie verhält man sich bei AIDS-Patienten, die unter der Initialtherapie ein Rezidiv erleiden ?
Ein Rezidiv kann bei engmaschigem bakterio logischen Monitaring und quantitativer M essung der Bakterienbelas tung des Blu tes häufig vor Beginn erneuter klinischer Symptomatik erkannt werden. Immer wenn das Rezidiv sich lediglich durch erneute klinische Befunde manifestiert, ist die Differentialdiagnose zu anderen opportunistischen Infektionen bei den massiv immungestörten Patienten schwierig. Hieraus ergib t sich die Notwendigke it, bei dem Verdacht auf ein Rezidiv einer MAC-Infektion unter laufender Behandlung immer die komplette Differentialdiagnose anderer möglicher Ursachen mit abzuklären . Bei N achweis des MAC-Rezidivs sollten die bisher eingenomm enen M edikamente abgesetzt werden und durch neue ersetzt werden . Hierbei muß auf Kreuzresistenzen geachtet werden, wie sie z . B. fur Azithromycin (ZITHROMAX) und C larithromycin vorliegen können, aber nicht müssen. Bestand die Initialbehandlung z. B. aus Ethambutol und Clarithromycin, so kann ein Wechsel auf Clofazimin (in D eutschland nicht im H andel) und Rifabutin erfolgen.
YOUNG, L. S. In f. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 172-176
In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, daß das EEM mit oraler und genitaler Sch leimhautbeteiligung klinisch abgrenzbar ist vom sogenannten Stevens-Johnson-Syndrom (Assier et al. , 1995) . Das erste klinische Bild ist häufig mit Herpes simplex Virusinfektionen verknüpft und weist charakteristischerweise akrale EEM-Veränderungen auf. Das StevensJohnson-Syndrom wird viel häufiger von Medi-kamenten ausgelöst und weist eher atypische EEM-Veränderungen au f. Auch lokalisatori sch sind Unterschiede vorhanden. Beim StevensJohnson-Syndrom sind EEM-artige Hautveränderungen exanthemartig am gesamten Integument oder aber am Stamm nachweisbar.
Eine gründliche dermatologische Untersuchung, Virusnachweis bei rezidivierendem Herpes, HLA-Typisierung (Assoziation mit HLA-B-15 , HLA·DQW3) und gegebenenfalls allergologische Abklärung sollte vor jeder Therapie des rezidivierenden EEM mit \Jnd ohne
Schleimhautbeteiligung und auch beim rezidivierenden Stevens -J ohnson -Syndrom durchgefuhrt werden.
ASS! ER, H. et al. Arch. Dermato l. 1995; 131:539- 543
gez . Prof. Dr. med. G. Gross Hautklinik, Unive rsitäts·Krankenhaus Eppendorf, Harnburg
Phannakokinetik Vancomycin-Kinetik bei erwachsenen Patienten mit zystischer Fibrose
Häufig ist die Pharmakakinetik von Antibiotika bei Patienten mit zystischer Fibrose verändert. Vor diesem Hintergrund wurde
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Zeitschrift fur Chemotherapie
eine entsprechende Untersuchung mit Vancomycin (VANCOMYCIN CP LILLY u. a.) durchgefuhrt. Zehn eiWachsene Patienten mit zystischer Fibrose wurden parenteral mit 15 mg Vancomycin/ kg KG behandelt. Die Konzentrationen wurden zu verschiedenen Zeitpunkten im Plasma bestimmt. Es wurden keine Unterschiede in der Pharmakakinetik des Glykopeptidantibiotikums bei Patienten mit zystischer Fibrose und gesunden Probanden gefunden.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Pharmakakinetik von Vancomycin (VANCOMYCIN CP LILLY u. a.) ist bei eiWachsenen Patienten mit zystischer Fibrose nicht verändert.
PLEASANTS, R. A. et al. , Antimicrob. Ag. Chemother. 1996; 40 : 186-190
Pharmakakinetik von Ciprofloxacin bei pädiatrischen Patienten mit zystischer Fibrose
Patienten mit zystischer Fibrose leiden häufig unter Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin (CIPROBAY) zeichnet sich durch eine gute Wirksamkeit gegen diesen Erreger aus und besitzt den Vorzug der oralen Anwendbarkeit. Allerdings ist Ciprofloxacin - wie alle anderen Fluorchinolone auch -wegen der Möglichkeit von Arthropathien bei Schwangeren, Kindem undJugendlichen kontraindiziert Experimentelle Behandlungsversuche bei pädiatrischen Patienten mit zystischer Fibrose verliefen bislang erfolgreich, allerdings liegen keinerlei pharmakakinetische Daten fur diese Patientengruppe vor.
Bei zehn Kindem mit zystischer Fibrose im Alter von 6 bis 16 Jahren wurde die Pharmakakinetik von Ciprofloxacin untersucht. Die Patienten hatten die Standardtherapie mit Ceftazidim (FORTUM) und Arnikaein (BIKLIN) abgeschlossen. Jedes Kind wurde am ersten Tag mit 10 mg Ciprofloxacin/ kg KG im Abstand von 12 Stunden intravenös behandelt, danach folgte eine Umstellung auf orale Einnahme von 15 mg Ciprofloxacin/kg KG, ebenfalls alle 12 Stunden. Plasmakonzentrationen wurden nach den Infusionen und nach der ersten oralen Behandlung bestimmt. Die Gesamtclearance korrelierte deutlich mit dem Körpergewicht. Die Bioverfugbarkeit lag bei 61 % und die Proteinbindung bei 34 %. Es wurde eine Formel abgeleitet, die "Steady-State"-Konzentrationen ermöglichte, die ähnlich denen waren, die bei EIWachsenen nach intravenöser Gabe von 3 x 400 mg Ciprofloxacin oder nach oraler Einnahme von 2 x 750 mg Ciprofloxacin erzielt wurden. Die folgenden Empfehlungen wurden fur die orale Einnahme erarbeitet: Jüngere Kinder (Gewicht: 14 bis 28 kg) 28-20 mg/ kg KG zweimal am Tag, ältere Kinder (Gewicht: 28 bis 42 kg) 20-15 mg/ kg KG zweimal am Tag. Die intravenöse
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Postvertriebsstück A 3140 F
Zeitschrift fur C hemotherapie Eichenallee 36 a, 14050 Berlin
Gabe von 15- 10 mg/ kg KG zweimal täglich wird als ausreichend betrachtet.
FOLGERUNG DER AUTOREN: Es wurden Empfehlungen fur eine adäquate Ciprofloxacin-(CIPROBAY)-Dosierung erarbeitet. Die Ergebnisse sollten Beachtung finden, wenn eine solche Behandlung bei Kindern mit zystischer Fibrose notwendig ist.
SCHAEFER, H. G. et al. Antimicrob. Ag. Chemother. 1996; 40: 29-34
Nebenwirkungen Halluzinationen nach ltraconazolbehandlung
Itraconazol (SEMPERA) ist ein Triazolantimykotikum zur Behandlung von lokalen und systemischen Mykosen und stellt eine Alternative zur Behandlung von invasiven Aspergillasen dar. Ein Fallbericht wies unlängst auf mögliche ZNS-Unverträglichkeitsreaktionen hin. Eine 75 jährige Frau wurde wegen einer chronischen Lungenaspergillase und einer pulmonalen M. avium-Infektion mit Itraconazol, Clarithromycin (KLACID), Ciprofloxacin (CIPROBAY) und Ethambutol (MYAMBUTOL) behandelt. Neben diesen Medikamenten nahm die Patientin noch Theophyllin (EUPHYLLIN u. a.), Salbutamol (SULTANOL u. a.), Levothyroxin (EUTHYROX u. a.) und Verapamil
Mai/juni 1996- 17. jahrg.
Gebühr bezahl t
(ISOPTIN u. a.) ein. Zwei Stunden nach Einnahme der initialen Itraconazoldosis von 200 mg erlebte sie Verwirrtheitszustände und visuelle H alluzinationen . Die Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit erbrachte keinen Hinweis auf Mikroorganismen oder Leukozyten , ebenso waren die Werte fur Glukose und Protein normal. Die Theophyllinserumkonzentration bewegte sich im therapeutischen Bereich .
Der Zustand der Patientin normalisierte sich innerhalb von acht Stunden und sie setzte die Einnahme aller Medikamente, mit Ausnahme von Itraconazol, fort , ohne daß weitere Beschwerden auftraten .
Eine Woche später nahm die Patientin wieder 200 mg Itraconazol ein und durchlebte eine vergleichbare visuelle Halluzination, die innerhalb von acht Stunden wieder abklang. Weitere zehn Tage später trat eine dritte Episode auf, nachdem sie wiederum unabsichtlich 200 mg Itraconazol eingenommen hatte. Der Mechanismus der möglichen ZNS-Toxizität blieb ungeklärt .
FOLGERUNG DER AUTOREN: Der enge zeitliche Zusammenhang zwischen der Einnahme von ltraconazol (SEMPERA) und dem Auftreten der ZNSSymptome einerseits und dem Abklingen der Symptome nach Abbruch der Itraconazolbehandlung andererseits deutete auf das Antimykotikum als ursächlichen Faktor hin.
CLEVELAND, K. 0 . & CAMPBELL,J. W. Cl in . Infect. Dis. 1995; 21: 456