Stationäre Aufnahme oder · Stoffwechselkrisen - Leitsymptome, anamnestische Warnzeichen •Bewußtseinsstörung •Somnolenz •zerebrale Anfälle •Geruch! (Aceton) •Kußmaul´sche

»Stationäre Aufnahme oder

ambulante Versorgung?

Wann muss ein Kind ins

Krankenhaus und wann kann

es zuhause bleiben?

Aus der Sicht eines Kinderarztes

Dr. Georg Hillebrand

Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin,

Neonatologie, Päd. Intensivmedizin

Klinikum Itzehoe

2

© Klinikum Itzehoe Nov. 2013 Dr. Georg Hillebrand

»Perspektive

Pädiatrischer Notfalleinsatz zu Hause!

• Selten!

• = fehlende Erfahrung mit pädiatrischen Patienten

• Hoch emotional

• Nicht nur 1 Patient... Kind, Mutter und Vater...

• erregte oder erschöpfte Eltern

• fehlende diag. Möglichkeiten

» Resultat: Mitnehmen!

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»in der Notfallambulanz...

Kinderklinik Itzehoe 2012

ca 2500 ambulante Notfälle

ca 1/3 davon stationär aufgenommen!

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»Perspektive

Notarzt/ RTW-Team vor Ort und Kinderarzt in der Klinik haben Probleme mit der Indikation zur stat. Aufnahme - Gibt es einen Algorithmus, der uns die Entscheidung erleichtert?

Welche Erkrankungen suchen wir denn?

• chirug. Notfälle

• SHT, andere Traumata

• akute neurolog. Erkrankungen

• Stoffwechselkrisen

• schwere Infektionen

• und ...

Erkennen ?

✓

✓

?

?

?

...

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» akute neurologische Erkrankungen

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»Kasuistiken (1)

3,5 J., männl. Kleinkind:

• 2 min gen. Kloni +

Blickwendung

• jetzt schläfrig, aber erweckbar

• seit 2 Tagen Infekt, akut Fieber

• Neurol. Befund ok

• schon einmal „Fieberkrampf“

4 Mo., weibl. Säugling:

• Fieber bis

38,5°C

• müde, nicht gut erweckbar

• trinkt schlecht

• irritabel, schreckhaft

• 2 kleine Vesikel am re Daumen

• vor 2h kurz „gezuckt“

3 J., männl. Kleinkind:

• Schiefhaltung des

Kopfes seit 3 Wo

• Gangbild verändert seit 2 Wo

• Gewichtsverlust 1,5 kg

• weniger gespielt

• nächtliches Schwitzen

7


»Kasuistik (1)


unkomplizierter 2. Fieberkrampf


Herpes - Enzephalitis


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»Kasuistik (1)


unkomplizierter 2. Fieberkrampf


Herpes - Enzephalitis


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» neurologische Leitsymptome +

anamnestische Warnzeichen

• Bewußtseinsstörung

• Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks

• Meningismus (+ Fieber)

• akut aufgetretene motorische Störung

• Anamnestisch:

• Ventrikulo-Peritonealer Shunt?

• Medikamente?

• Diabetes?

• Epilepsie?

alles Indikationen zur Aufnahme!

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»Scores: PGCS und F-GCS

11


»Scores...

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»Neurologische Symptome -

keine unbedingte Aufnahme bei:

• zweitem, unkompliziertem Fieberkrampf

• bekannter und ärztlich betreuter Epilepsie, jetzt erneuter kurzer Anfall

• Kopfschmerzen ohne weitere klinische oder anamnestische Warnzeichen

Borggräfe et al.; MoKi 2013;161:953-962

13


»Stoffwechselkrise

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»Kasuistiken (2)

6 Wo., männl. Säugling:

• Spuckt nach jeder

Mahlzeit (seit 2 Wochen)

• Erbrechen im Schwall (1 m!)

• trinkt gierig

• Fontanelle eingesunken

15 J., männl.:

• seit 4 Wo

schlapp, kämpft sich aber durch

• Infekt

• jetzt angestrengte Atmung (2 Tage)

• Gewichtsverlust ca 1-2 kg

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»Kasuistiken (2)

6 Wo., männl. Säugling:

• Spuckt nach jeder

Mahlzeit (seit 2 Wochen)

• Erbrechen im Schwall (1 m!)

• trinkt gierig

• Fontanelle eingesunken

15 J., männl.:

• seit 4 Wo

schlapp, kämpft sich aber durch

• Infekt

• jetzt angestrengte Atmung (2 Tage)

• Gewichtsverlust ca 1-2 kg

Labor:

• Urin: Gluc +++

• ph: 7,18

• pCO2: 31 mmHg

• BE - 11

• BZ nicht messbar

Labor:

• ph: 7,56

• pCO2: 52 mmHg

• BE: 8

• Cl erniedrigt

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» Stoffwechselkrisen - Leitsymptome,


• Bewußtseinsstörung

• Somnolenz

• zerebrale Anfälle

• Geruch! (Aceton)

• Kußmaul´sche Atmung

Anamnestisch:

• Beginn vor Tagen bis Wochen?

• zuvor banaler Infekt?

• deutlicher Leistungsknick (Schulbesuch)?

• veränderte Trink-/ Essmengen? Gewichtsverlauf?

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»Pediatric Early Warning score?

•orientiert am ABCD - Schema

• integriert die AVPU - Skala

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»Pediatric Early Warning score

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Auswertung:

•PEWS > 3 = Aufnahme in die Klinik bzw. Arzt

informieren

•PEWS > 4 = ärztliche Untersuchung in 30 min

•PEWS > 5 = sofortige ärztliche Untersuchung

Kinder mit PEWS > 3: Häufiger Pneumonie und kardiale

Erkrankungen

»Pediatric Early Warning score

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Diabetes m. Typ 1:

•Gut geschulte Pat. mit leichter Ketoazidose

»Stoffwechselkrisen -

wer kann zu Hause bleiben?

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»Kasuistiken (schwere Infektionen ?):

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»Kasuistiken (3)

4 J.,weibl. Kleinkind:

• Fieber 39,5°C

• seit 2 Tagen krank

• müde

• einzelne Petechien (Beine)


• Fieber bis 39°C

• Husten (heiser)

• weinerlich

• trinkt ok

• Atemfrequenz: 28/min


• Fieber 39,2°C

• müde, schlapp

• seit 3 Tagen

• HNO/ Rachen/ Lunge o.p.B.

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»Kasuistiken (3)

4 J.,weibl. Kleinkind:

Fieber 39,5°C

seit 2 Tagen krank

müde

einzelne Petechien (Beine)


Fieber bis 39°C

Husten (heiser)

weinerlich

trinkt ok

Atemfrequenz: 28/min


Fieber 39,2°C

müde, schlapp

seit 3 Tagen

HNO/ Rachen/ Lunge o.p.B.

Labor:

Urin: Nitr +++, Leuko +++

CRP 120mg/l

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» Leitsymptome +


bei schweren bakt. Infektionen (SBI)

• Fieber?

»Höhe?

»Dauer des Fiebers?

„the predictive value of duration of fever for identifying serious bacterial infection in children remains inconclusive“

(Systemativ review, 7 studies)

Elshout et al., BMC Family practice 2011;12:33

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» Leitsymptome +


bei schweren bakt. Infektionen (SBI)

30 Studien: „red flags“ für schwere Infektionen?

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Sichere Warnzeichen einer schweren Infektion:

• zerebrale Krämpfe

• Bewußtsein getrübt

• Zyanose

• Kap. Refill > 3s

• Tachypnoe

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weitere, limitiert nutzbare Warnzeichen einer schweren Infektion:

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ergänzende Warnzeichen einer schweren Infektion:

•Lethargie

•Irritabilität

•Husten, Erbrechen

•Parese, Paralyse

•vertiefte Atmung, Giemen

•Tachykardie, flacher Puls

•trockene Schleimhäute

•eingesunkene Augen

•Oligurie

• Alter < 1 Jahr

• Fieber > 2 Tage

• Erneute Vorstellung innerhalb von 48 h

»Leitsymptome und klinische Befunde

bei schweren Infektionen

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»Laborbefunde als Hilfe zur

Einordnung?

Syst. Review aus 14 Studien

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Einordnung?

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Einordnung?

Review aus 14 Studien:

• Laborwerte haben begrenzte Aussagekraft (LR max. 3,15)

• CRP und Procalcitonin sind gleichwertig

• Leukozytenzahl ist weniger aussagekräftig als CRP o. PCT

• cut-off Werte sind zu differenzieren (ist die Infektion zu beweisen oder auszuschliessen?)

• Kombinationen einer klinischen Vorhersage-Regel und eines Laborwertes sind sinnvoll

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»ein Vorhersagemodell...

• Nijman et al., Clinical prediction model.... BMJ 2013; 346:f1706

• Die Aufnahme - App?

www.erasmusmc.nl/feverkidstool

http://www.erasmusmc.nl/feverkidstool

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»ein Vorhersagemodell...

• Nijman et al., Clinical prediction model.... BMJ 2013; 346:f1706

• Die Aufnahme - App?

www.erasmusmc.nl/feverkidstool

est. risc > 10% = SBI

est. risc < 2,5% = harmlos

http://www.erasmusmc.nl/feverkidstool

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»Vielleicht am wichtigsten:

Das Bauchgefühl !

Prospektive Studie, 3980 Kinder (0-16 Jahre)

clinical impression: Basierend auf Anamnese, Beobachtung und

Untersuchung

gut feeling: Intuition, daß irgendetwas nicht stimmt...

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»Vielleicht am wichtigsten:

Das Bauchgefühl !

„Das Bauchgefühl war

assoziiert mit der

Aussage der Eltern,

diese Erkrankung sei

anders (schwerer) als

sonst.“

clinical impression: Basierend auf Anamnese, Beobachtung und Untersuchung

gut feeling: Intuition, daß irgendetwas nicht stimmt...

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Leitfragen:

•Schwere bakterielle Infektion (SBI) ausgeschlossen?

•Schlaf-/ Wachrhythmus einigermaßen erhalten?

•Trinkmengen ausreichend? (Urin?)

•Spielt es zwischendurch noch?

•Dauer der Symptome (< 3 Tage)?

•Eltern können noch?

» Infektionen -

wer darf zu Hause bleiben?

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»Empfehlungen:

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»der Weg zur Aufnahmeindikation:

Leitsymptome:

• zerebrale Krämpfe

• Bewußtsein getrübt

• Zyanose

• Kap. Refill > 3s

• Tachypnoe

ergänzende Symptome: •Lethargie

•Irritabilität

•Husten, Erbrechen

•Parese, Paralyse

•vertiefte Atmung, Giemen

•Tachykardie, flacher Puls

•trockene Schleimhäute

•eingesunkene Augen

•Oligurie

•Alter < 1 Jahr

•Fieber > 2 Tage

•Erneute Vorstellung innerhalb von 48 h

Scores: PEWS, F-GCS etc.

Labor:

• BZ

• Urinstatus

• BGA

• CRP oder PCT

• Leukozyten

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Stationäre Aufnahme oder · Stoffwechselkrisen - Leitsymptome, anamnestische Warnzeichen •Bewußtseinsstörung •Somnolenz •zerebrale Anfälle •Geruch! (Aceton) •Kußmaul´sche