Onkologe 2012 · 18:1003–1011DOI 10.1007/s00761-012-2330-yOnline publiziert: 20. Oktober 2012© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

C. Weiss1 · R. Sauer2 · C. Rödel1

1 Klinik für Strahlentherapie und Onkologie, Johann Wolfgang 

Goethe-Universität Frankfurt, Frankfurt am Main2 Strahlenklinik, Universität Erlangen

Stellenwert der Radiochemotherapie beim Harnblasenkarzinom

Die Standardbehandlung des mus-kelinvasiven Harnblasenkarzinoms ist die radikale Zystektomie, wäh-rend beim oberflächlichen High-Risk-Karzinom zunächst die organerhal-tende Therapie mit einer Kombina-tion aus transurethraler Resektion (TUR), gefolgt von einer intravesika-len Instillation, empfohlen wird. Der folgende Beitrag fasst die radio(che-mo)therapeutischen Optionen bei oberflächlichen und muskelinvasiven Urothelkarzinomen der Harnblase – als Alternative oder als neoadjuvan-te Ergänzung zu den rein operativen Therapieverfahren – zusammen.

Oberflächliche High-Risk-Karzinome (Ta/T1 G3, Tis) der Harnblase haben eine hohe Rezidiv- und Progressionswahr-scheinlichkeit. Die European Association of Urology empfiehlt für diese Tumoren ein zunächst organerhaltendes Vorgehen, welches aus einer transurethralen Resek-tion, gefolgt von einer intravesikalen BCG- (Bacillus-Calmette-Guerin-)Instillation, besteht [1]. Rezidiviert ein pT1G3-Tumor innerhalb von 3 bis 6 Monaten ist die ra-dikale Zystektomie indiziert. Standard-behandlung des muskelinvasiven Karzi-noms (≥T2) ist die sofortige radikale Zyst-ektomie mit pelviner Lymphadenektomie. Diese erlaubt eine hohe lokale Tumorkon-trolle von global 90–95% [25]. Insbeson-dere für organüberschreitende Tumoren (≥T3b) ist die lokale Kontrolle bei alleini-ger Operation jedoch nach wie vor unbe-friedigend. Überdies sterben bis zur Hälf-

te der zystektomierten Patienten im weite-ren Verlauf ihrer Erkrankung an Metasta-sen. Trotz moderner Verfahren der ortho-topen Harnableitung bedeutet der Organ-verlust einen nicht unerheblichen Verlust an Lebensqualität.

Historische Entwicklung

In den bis 1985 publizierten Studien la-gen die Fünfjahresüberlebensraten nach alleiniger Radiotherapie muskelinvasi-ver Harnblasenkarzinome etwa 10–15% unterhalb derjenigen nach primärer Zyst-ektomie. Für die Interpretation dieser Daten sind jedoch folgende Aspekte zu berücksichtigen:

FDie Studien unterliegen einem Selek-tionsbias: Radiotherapieserien (RT-Serien) enthalten auch funktionell in-operable und häufig ältere Patienten, während Operationsserien nur ope-rable Patienten mit geringen Komor-biditäten (mit besserer Prognose) ein-schließen.

FDie Stadienverteilung ist nicht ver-gleichbar, da eine klinische Diagno-se in den RT-Serien (cT-und cN-Ka-tegorien) im Vergleich mit einer his-topathologischen Diagnose in den Operationsserien (pT-und pN-Ka-tegorien) die lokoregionäre Tumor-ausdehnung eher unterschätzt. Dies führt zu tendenziell schlechteren Re-sultaten in den RT-Serien.

Leitthema

TURBTUrologie

Radioonkologie

Radiochemotherapie

Restaging-TURBT

Resttumor

(Salvage)Zystektomie

TURBT +/-intravesikale

Therapie

2 –4 Wochen

4 –6 Wochen

kompletteRemission

Follow

oberflächl muskel

-up

oberflächl.Rezidiv

muskel-invasivesRezidiv

Abb. 1 8 Multimodale organerhaltende Therapie des Blasenkarzinoms (Erlanger Konzept). TURBT „transurethral resection of the bladder tumour“

1003Der Onkologe 11 · 2012  | 

FDie Radiotherapie wurde als alleinige Maßnahme eingesetzt und nicht als integraler Bestandteil eines multimo-dalen Konzepts. Insbesondere erfolg-te initial keine möglichst komplette transurethrale Resektion. Die Kombi-nation mit einer Chemotherapie war bis 1985 nicht üblich. Ein konsequen-tes Restaging mit Salvage-Zystekto-mie für Non-Responder wurde nicht durchgeführt.

Bausteine der modernen multimodalen Behandlung mit selektivem Organerhalt

Der Versuch einer organerhaltenden The-rapie ist nur gerechtfertigt, wenn eine ho-he Wahrscheinlichkeit für eine lokale Hei-lung mit funktionell nicht eingeschränk-ter Harnblase besteht sowie die Überle-bensraten im Vergleich zum Standardver-fahren nicht verschlechtert werden. We-der die TUR alleine noch die ausschließ-liche Radio- oder Chemotherapie kön-nen ausreichend gute lokale Kontrollra-ten erreichen, um eine echte Alternati-ve zur primären Zystektomie von (mus-kelinvasiven) Tumoren darstellen zu kön-nen [20]. Die Resultate lassen sich jedoch deutlich verbessern, wenn alle drei Be-handlungsbausteine optimiert aufeinan-der abgestimmt werden. In Deutschland wird in der Regel nach dem in Erlangen entwickelten interdisziplinären Behand-lungskonzept verfahren (.Abb. 1).

Initiale transurethrale Resektion

Der Tumor sollte möglichst komplett ent-fernt werden. Dies gelingt bei den meisten der als T1/T2 klassifizierten Tumoren. Um die Resektionsqualität beurteilen zu kön-nen, ist eine differenzierte TUR erforder-lich, bei der auch Proben vom Resektions-grund und Resektionsrand entnommen werden. Ist aufgrund der Infiltrationstie-

fe eine R0-Resektion möglich, sollte die-se immer angestrebt werden (evtl. Nach-resektion!). Neben der R0-Resektion als wichtigsten prognostischen Faktor sind folgende Parameter mit einem günstigen Ansprechen und weiteren Krankheitsver-lauf assoziiert:Ffrühes Tumorstadium (T1/T2),Funifokales Tumorwachstum,FTumorgröße unter 5 cm,FFehlen einer lymphatischen oder vas-

kulären Infiltration (L0, V0),FFehlen einer ureteralen Obstruktion

[5, 15].

Radiotherapie

Harnblasenkarzinome sind radiosensible Tumoren. Bei makroskopischen Tumoren erreicht man mit Strahlendosen von etwa 55 Gy in etwas 50% der Fälle eine kom-plette Remission. Für die adjuvante Si-tuation sind mindestens 50 Gy anzustre-ben. Nach dem Erlanger Konzept beginnt die Strahlentherapie optimalerweise 2 bis 4 Wochen nach initialer TUR [19, 28]. Sie erfolgt unter Einsatz hochenergetischer Photonen in Mehrfeldertechnik mit in-dividuell kollimierten Feldern in konven-tioneller Fraktionierung (.Abb. 2). Die Gesamtdosis auf das Zielvolumen 2. Ord-nung (Primärtumor plus pelvines Lymph-abflussgebiet) beträgt 45–50 Gy, anschlie-ßend erfolgt eine kleinvolumige Aufsätti-gung der Primärtumorregion bis 55,80 Gy nach makroskopischer Komplettresektion sowie bis mindestens 59,40 Gy nach R1/2-Resektion. Zu den akuten Nebenwirkun-gen der Radiotherapie bis zu diesen Ge-samtdosen gehören v. a. radiogene Zysti-tis, Proktitis und Diarrhö; schwere aku-te Nebenwirkungen (Grad 3–4) sind je-doch selten (<5–10%). Schwere radiogene Spätfolgen, insbesondere eine operations-pflichtige Schrumpfblase oder Darmste-nose, wurden im Erlanger Patientenkol-

lektiv in 2% bzw. 1,5% der Fälle beobach-tet [19].

Chemotherapie

Der Einsatz der simultanen Chemothe-rapie hat zwei Gründe: Zum einen soll durch die additive oder gar radiosensibi-lisierende Wirkung von Substanzen wie Cisplatin und 5-Fluorouracil eine lokal höhere Remissions- und Kontrollrate er-reicht werden. Zum anderen erhofft man sich, die zum Diagnosezeitpunkt bei mus-kelinvasiven Tumoren in bis zu 50% der Fälle vorhandene okkulte Tumorzellstreu-ung möglichst effektiv behandeln zu kön-nen. Bis vor kurzem war nur eine kleine randomisierte Studie verfügbar, die eine signifikante Verbesserung der lokore-gionären Kontrolle durch die Kombina-tion von Radiotherapie und cisplatinhal-tiger Chemotherapie ergab [3]. Aktuell zeigt eine randomisierte Phase-III-Studie die Überlegenheit einer simultanen Ra-diochemotherapie (RCT), bestehend aus täglich 5-Fluorouracil (500 mg/m2 KO) an den Bestrahlungstagen 1–5 und 16–20 sowie Mitomycin C (12 mg/m2 KO) am Tag 1, verglichen mit einer alleinigen Strahlentherapie [12]. Aktuelle Serien in-kludieren neuere Substanzen, insbesonde-re Gemcitabin und Taxane [14, 17].

Restaging mit bioptischer Sicherung des Therapieergebnisses und selektiver Salvage-Operation

Die Sicherung des Therapieergebnisses durch eine Restaging-TUR 4 bis 6 Wo-chen nach Abschluss der Radiochemothe-rapie ist zentraler Bestandteil des Thera-piekonzepts und stratifiziert für die weite-re Behandlung: Non-Responder, also sol-che Patienten, die nach Radiochemothe-rapie noch Resttumor aufweisen, können so frühzeitig erkannt werden. Diesen Pa-

Abb. 2 9 Isodosenvertei-lung bei Bestrahlung eines Blasentumors mit pelvinem Lymphabflussgebiet (Ziel-volumen 2. Ordnung) mit einer Vierfelder-Boxtechnik und individueller Kollima-tion der Bestrahlungsfelder

1004 |  Der Onkologe 11 · 2012

Leitthema

tienten solle eine Salvage-Operation emp-fohlen werden.

»  Die Salvage-Zystektomie ist integraler Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzepts

Diese Salvage-Zystektomie ist in etwa 20–25% der Patienten indiziert: Sie ist inte-graler Bestandteil des Gesamtbehand-lungskonzepts und darf bei operationsfä-higen und -willigen Patienten nicht ver-zögert werden [5, 6, 15]. Jeglicher Tumor-rest im Restaging nach Radiochemothe-rapie – egal, ob muskelinvasiv oder nicht

– sollte primär einer Salvage-Zystektomie zugeführt werden.

In den amerikanischen Serien des Massachusetts General Hospital, Bos-ton, und in den amerikanischen RTOG-Serien erfolgte die Restaging-TUR nach einer RCT-Induktionsphase bis ca. 40 Gy. Patienten mit kompletter Remission er-halten eine konsolidierende RCT bis ca. 60 Gy, anderenfalls wird die frühzeitige Operation indiziert [13]. In Erlangen da-gegen erfolgt die Restaging-TUR erst 4 bis 6 Wochen nach Abschluss der gesamten RCT. Theoretische Vorteile des amerika-nischen Konzepts sind die frühstmögli-che Selektion und definitive operative Be-handlung der Non-Responder. Das Er-langer Konzept hat demgegenüber den tumorbiologischen Vorteil des Verzichts auf eine sog. „Split-Course“-Behandlung, verbunden mit der höheren Wahrschein-lichkeit, eine vollständige Tumorregres-sion auch bei langsam ansprechenden Tu-moren zu erreichen.

Konsequente, lebenslange Nachsorge

Wegen des Risikos von Rezidiven im er-haltenen Organ und der guten Progno-se dieser Rezidive bei konsequenter The-rapie ist eine regelmäßige zystoskopische Kontrolle erforderlich (in den beiden ers-ten Jahren alle 3 Monate, dann halbjähr-lich). Eine retrospektive Untersuchung der Erlanger Daten zeigt, dass nach ini-tial kompletter Remission des Tumors 9% der Patienten ein nichtinvasives Rezidiv (pTa/pTis), 5% einen oberflächlichen T1-Tumor, 11% ein muskelinvasives Rezidiv

Zusammenfassung · Abstract

Onkologe 2012 · 18:1003–1011   DOI 10.1007/s00761-012-2330-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

C. Weiss · R. Sauer · C. RödelStellenwert der Radiochemotherapie beim Harnblasenkarzinom

Zusammenfassung

Die Standardbehandlung des muskelinva-siven Harnblasenkarzinoms ist die radikale Zystektomie, während beim oberflächlichen High-Risk-Karzinom zunächst die organerhal-tende Therapie mit einer Kombination aus transurethraler Resektion (TUR), gefolgt von einer intravesikalen Instillation, empfohlen wird. Dieser Beitrag fasst die radiochemothe-rapeutischen (RCT) Optionen bei oberfläch-lichen und muskelinvasiven Urothelkarzino-men – als Alternative oder als neoadjuvante Ergänzung zu den rein operativen Therapie-verfahren – zusammen: Die Kombination von TUR und moderner RCT ermöglicht bei High-Risk-T1-Tumoren Rezidiv- und Progressions-raten in einer Größenordnung von 30% bzw. 15%. Für muskelinvasive Tumoren sind die Überlebensraten im nichtrandomisierten Ver-gleich denen der primären Zystektomie ver-gleichbar. Bis zu 80% der überlebenden Pa-

tienten behalten ihre eigene, funktionstüch-tige Blase. Voraussetzung ist ein eingespiel-tes interdisziplinäres Team, das die jeweiligen Bausteine der multimodalen Behandlung mit hoher Qualität und zeitlich aufeinander ab-gestimmt einsetzt. Integraler Bestandteil ist dabei die Salvage-Zystektomie für Therapie-versager und bei invasiven Rezidiven. Ideale Kandidaten für den Organerhalt sind Patien-ten mit frühen Tumorstadien (T1/2) und uni-fokalen Tumoren. Bei lokal weit fortgeschrit-tenen Tumoren (≥T3b/T4) ist das Konzept der präoperativen Radiochemotherapie vor ge-planter Zystektomie erfolgversprechend.

SchlüsselwörterHarnblasenkarzinom · Organerhalt · Radio-chemotherapie · Salvage-Therapie · Zystek-tomie

Value of cemoradiation in bladder cancer

Abstract

Radical cystectomy remains the standard of care for muscle-invasive bladder cancer, while for high-risk superficial carcinoma an organ-preserving approach, including trans-urethral resection (TUR) and intravesical ther-apy, is recommended. This review summariz-es the chemotherapy and radiotherapy op-tions for high risk T1 or muscle-invasive blad-der cancer as alternative to or as neoadjuvant therapy before radical surgery. Multimodali-ty therapy, including TUR, radiation and che-motherapy, is associated with recurrence and progression rates of 30% and 15% in high-risk T1 bladder cancer, respectively. For mus-cle-invasive disease, 5-year survival rates in the range of 50–60% have been published, which is comparable to primary cystectomy 

series. Approximately 80% of surviving pa-tients retained their own well functioning bladder. Close coordination among all disci-plines is required to achieve optimal results. An integral part of the concept is salvage cys-tectomy for non-responder or muscle-inva-sive recurrence. Ideal candidates for the or-gan preserving approach are those with ear-ly-stage unifocal tumors (T1/T2). Preopera-tive chemoradiation is likely to improve the results of cystectomy alone in patients with locally advanced bladder cancer (T3b, T4).

KeywordsBladder cancer · Organ preservation · Radio-chemotherapy · Salvage therapy · Cystectomy

und 3% ein lokoregionäres Lymphkno-tenrezidiv entwickelten [19]. Die Salvage-Zystektomie hat bei Patienten mit muskel-invasivem Rezidivtumor kurativen Cha-rakter, die Fünfjahresüberlebensraten lie-gen bei etwa 50% und damit in der Grö-ßenordung der Überlebensraten nach primärer Zystektomie [6]. Bei Patienten mit oberflächlichem Rezidivtumor (pTa, pTis, pT1) erscheint es ausreichend, eine komplette TUR durchzuführen, ggf. mit zusätzlicher intravesikaler Chemo- oder

Immuntherapie, und anschließend konse-quent nach zu beobachten [29, 30].

Langzeiterfahrungen mit der organerhaltenden multimodalen Therapie

Oberflächliches High-Risk-Harnblasenkarzinom

Die größte monoinstitutionelle Serie zur Radiotherapie und Radiochemothera-

1006 |  Der Onkologe 11 · 2012

pie des oberflächlichen High-Risk-Kar-zinoms mit ausreichender Nachbeobach-tungszeit stammt aus der Universitätskli-nik Erlangen (n=141, davon T1G3: n=84). Für diese Patientengruppe konnte eine Rezidiv- und Progressionswahrschein-lichkeit nach TUR und RT/RCT von nur 31% bzw. 16% gezeigt werden (.Tab. 1). Das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren betrug 82% bei einem Organer-halt von über 80% [27]. Diese Daten sind im nichtrandomisierten Vergleich den besten BCG-Serien [8, 18, 21] zumindest ebenbürtig (.Tab. 1) und bezüglich des krankheitsfreien Überlebens mit den Er-gebnissen der primären Zystektomie [4, 26] vergleichbar (.Tab. 2).

Kürzlich wurden die Ergebnisse einer multizentrischen randomisierten Pha-se-III-Studie für T1G3-Tumoren publi-ziert, die eine TUR ± intravesikale The-rapie mit einer TUR + RT (bis 60 Gy) verglich [9]. Rezidiv- und Progressions-raten unterschieden sich in beiden Ar-

men nicht bei allerdings etwas häufige-ren Spätnebenwirkungen im Radiothe-rapiearm (.Tab. 1). Kritikpunkte die-ser Studie betreffen die lange Rekrutie-rungsphase über 11 Jahre bei 37 teilneh-menden Zentren (im Durchschnitt Ein-schluss von nicht einmal einem Patienten pro Jahr und Zentrum). Die Progressions-rate nach TUR + RT ist in dieser Studie mehr als doppelt so hoch wie in der Er-langer Serie; auf eine radiosensibilisieren-de simultane Chemotherapie wurde kom-plett verzichtet.

Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

Die umfangreichsten Erfahrungen mit einem konsequent umgesetzten Kon-zept aus initialer TUR und anschließen-der Radiochemotherapie mit Salvage-Zy-stektomie für Non-Responder oder Rezi-diven beim muskelinvasiven Harnblasen-karzinom stammen aus Boston (und den

RTOG-Serien) sowie aus Erlangen. Die zusammenfassenden .Tab. 3 und 4 be-legen die mit diesen Konzepten erreich-baren hohen kompletten Remissionsra-ten zwischen 60% und 85% sowie Fünf-jahresüberlebensraten zwischen 40% und 65%. Etwa 80% der überlebenden Patien-ten behalten ihre eigene, funktionsfähi-ge Blase. Beide Serien (Boston und Erlan-gen) berichteten kürzlich Fünfzehnjahres-überlebensraten, die eine hohen Kongru-enz aufweisen [5, 15]. Im Weiteren belegt die große Phase-III-Studie, die 360 Pa-tienten einschloss, die gute Durchführ-barkeit einer Radiochemotherapie auch bei älteren Patienten in kurativer Inten-tion mit gleichzeitig hoher Aussicht auf Organerhalt [12].

Trotz unterschiedlicher Radiotherapie-schemata und Kombinationen mit Zyto-statika können aus diesen Serien folgen-de Schlussfolgerungen gezogen werden:FDie simultane RCT ist der alleini-

gen RT bezüglich der lokalen Kont-rolle überlegen. Wahrscheinlich ver-bessern sich dadurch auch die Über-lebensraten für Patienten mit fortge-schrittenen Tumoren. Hohe Evidenz besteht nun für eine simultane Che-motherapie mit 5-FU und Mitomy-cin C, wobei cisplatinbasierte Sche-mata weiterhin für jüngere Patienten mit guter Nierenfunktion in Betracht gezogen werden sollten.

FEine Intensivierung der simultanen Radiochemotherapie unter Einsatz von Cisplatin plus 5-FU sowie die Kombination mit Gemcitabin und Taxanen ist durchführbar und zeigt hohe komplette Remissionsraten. Die Überlegenheit gegenüber der Cispla-tin-Monotherapie ist jedoch nicht be-legt. Die Studie von James et al. hat mit der Kombination 5-FU und Mito-mycin C einen neuen Standard insbe-sondere für ältere Patienten etabliert.

FDie Intensivierung der Chemothe-rapie im Sinne einer neoadjuvanten Chemotherapie vor kombinierter Ra-diochemotherapie hat sich in einer randomisierten Studie als nicht sinn-voll erwiesen [22].

Ein direkter Vergleich zwischen primärer Zystektomie und multimodaler Therapie des Blasenkarzinoms wurde in Großbri-

Tab. 1  Vergleich der Ergebnisse bester BCG-Serien mit der Radio- bzw.Radiochemotherapie für T1G3-Tumoren

Serie/Jahr Therapie Anzahl  Patienten(n)

Follow-up(Monate)

Rezidiv(%)

Progression(%)

Günlüsoy et al. [8] TUR + BCG 46 61 39 22

Peyromaure et al. [18] TUR + BCG 57 53 42 23

Shahin [21] TUR + BCG 92 64 70 33

Weiss et al. [27]  Alle Patienten  Nur R0 + RCT

TURBT + RT/RCT      

84 63 31 16

39 56 20 10

Harland et al. [9] TUR + BCG/CT 64 44 71 28

TUR + RT 64   69 34TUR transurethrale Resektion, BCG Bacillus Calmette Guerin, RT Radiotherapie, RCT Radiochemotherapie, R0 komplette, mikroskopische Resektion.

Tab. 2  Ergebnisse einer Radiochemotherapie im Vergleich mit einer frühen Zystektomie bei oberflächlichen High-Risk-Harnblasenkarzinomen

Serie/Jahr Therapie Anzahl  Patienten(n)

Follow-up Median(Monate)

DSS nach  5 Jahren(%)

Stöckle et al. [26] Zystektomie      

  Früh 55 60 90

  Spät 39 60 61

Denzinger et al. [4] Zystektomie      

  Früh 54 60 83

  Spät 51 60 67

Weiss et al. [27] TURBT+ RT/RCT      

  Alle Patienten 141 62 82

  T1G3 84 50 80DSS „disease-specific survival“.

1007Der Onkologe 11 · 2012  | 

tannien versucht, war aber leider ohne Er-folg [11]. In der zurzeit größten Zystekto-mieserie mit Langzeitnachbeobachtung berichteten Stein et al. über Fünf- bzw. Zehnjahresüberlebensraten bei 1054 Pa-tienten von 60% bzw. 43% [24]. Diese Se-rie umfasste auch 213 Patienten mit nicht-invasiven Tumoren (Ta, Tis) und exklu-dierte 112 Patienten mit inoperablen Tu-moren, nichtradikaler Operation oder in-traoperativ festgestellter Fernmetastasie-rung. Demgegenüber schließen die mo-dernen multimodalen Konzepte in Bos-ton und Erlangen prognostisch ungüns-

tige Patienten mit weit fortgeschrittenen oder funktional inoperablen Tumoren nicht aus. Trotzdem sind die Langzeiter-gebnisse dieser Serien mit denen der kali-fornischen Gruppe identisch: Sie betragen nach 5 Jahren 75% für T1-Tumoren (74% in der Arbeit von Stein et al.) und 45% für muskelinvasive Tumoren (47% in der Arbeit von Stein et al.). Eine Übersicht der Resultate aktueller Zystektomie-Serien [10, 16, 24] im Vergleich mit den größten Serien zur organerhaltenden multimoda-len Therapie gibt .Tab. 5.

Präoperative Radiotherapie vor Zystektomie

Die Strategie einer präoperativen Radio-therapie zur Reduktion der Lokalrezi-divrate mit konsekutiv erhoffter Verbes-serung der Gesamtüberlebensraten wur-de insbesondere in den 80er Jahren ver-folgt. Es existieren allerdings nur wenige randomisierte Studien mit geringer Pa-tientenzahl und suboptimaler Radiothe-rapietechnik und Dosierung (.Tab. 6, [7, 23]). Problematisch ist überdies der Ein-schluss von Patienten mit frühen Tumor-

Tab. 3  Massachusetts General Hospital (MGH) und RTOG-Serien zur organerhaltenden Radiochemotherapie des Blasenkarzinoms. (s. Übersicht in [20])

Serie n T- Kategorie

Induktionsbehandlung Rate an kom-pletter Remis-sion pCR(%)

Konsolidie-rungs-RCT nach pCR (± adjuvante Chemothera-pie)

Überleben (5 Jahre)(%)

Überleben mit Blase (5 Jahre)(%)

Neoadjuvante Therapie

Simultane RCT

MGH 106 T2-4a Maximale TUR 2 Zyklen MCV

39,6 Gy in 1,8 Gy plus Cisplatin

66 25,2 Gy in 1,8 Gy plus Cis-platin

52 43

RTOG 85-12 42 T2-4a TUR (nicht aggres-siv)

40 Gy in 2 Gy plus Cisplatin

66 24 Gy in 2 Gy plus Cisplatin

52 42

RTOG 88-02 91 T2-4a TUR (nicht aggres-siv) 2 Zyklen MCV

39,6 Gy in 1,8 Gy plus Cisplatin

75 25,2 Gy in 1,8 Gy plus Cis-platin

62 (4 Jahre) 44 (4 Jahre)

RTOG 89-03 126 T2-4a Maximale TUR plus 2 Zyklen MCV vs. keine CT

39,6 Gy in 1,8 Gy plus Cisplatin

61 vs. 55 25,2 Gy in 1,8 Gy plus Cis-platin

49 vs. 48 36 vs 40

MGH 18 T2-4a Maximale TUR 42,5 Gy in 1,25 und 1,5 Gy bid plus 5-FU und Cis-platin

78 22,5 Gy in 1,25 und 1,5 Gy bid plus 5-FU und Cisplatin, 3 Zy-klen adjuvant MCV

83 (3 Jahre) 78 (3 Jahre)

RTOG 95-06 34 T2-4a Maximale TUR 24 Gy in 3 Gy bid plus 5-FU und Cis-platin

67 20 Gy in 2,5 Gy bid plus 5-FU und Cisplatin

83 (3 Jahre) 66 (3 Jahre)

RTOG 97-06 47 T2-4a Maximale TUR 40,8 Gy in 1,8 und 1,6 Gy bid plus Cis-platin

74 24 Gy in 1,5 Gy bid plus Cis-platin, 3 Zyklen adjuvant MCV

61 (3 Jahre) 48 (3 Jahre)

TUR Transurethrale Resektion des Blasentumors, MCV Methotrexat, Cisplatin, Vinblastin, 5-FU 5-Fluorouracil, pCR pathologisch komplette Remission, RCT Radiochemo-therapie.

Tab. 4  Erlanger Daten zur organerhaltenden Therapie des Blasenkarzinoms. (Nach [20, 28])

Behandlungszeit-raum

N T-Kategorie Radiotherapie/Simultane Radiochemotherapie

Rate an kompletter Remission pCR(%)

Überleben (5 Jahre)(%)

Überleben mit Blase (5 Jahre)(%)

1982–1985 126 T1 (high risk) – T4 RT alleine  61 40 37

1985–1993 95 T1 (high risk) – T4 RT plus Carboplatin 66 45 40

1985–1993 145 T1 (high risk) – T4 RT plus Cisplatin 82 62 47

1993–2006 112 T1 (high risk) – T4 RT plus 5-FU/Cisplatin 88 74 61RT Radiotherapie, 5-FU 5-Fluorouracil.

1008 |  Der Onkologe 11 · 2012

Leitthema

stadien, die am wenigsten wahrschein-lich von einer zusätzlichen Strahlenthe-rapie profitieren. Für das Gesamtkollektiv konnte keine dieser Arbeiten einen Über-lebensvorteil für die präoperative Radio-therapie zeigen (Daten zur lokalen Kon-trollrate sind nicht verfügbar). Das Kon-zept der präoperativen RT scheint jedoch v. a. für T3/T4-Tumoren vorteilhaft. Dies zeigt eine Subgruppenanalyse der rando-misierten Studie von Ghoneim et al. so-wie eine große Kohortenstudien aus dem MD Anderson Cancer Center ([2, 7], .Tab. 6). Eine Studiengruppe der AUO (Arbeitsgemeinschaft Uroonkologie) und ARO (Arbeitsgemeinschaft Radioonko-

logie) konzipiert derzeit eine einarmige Phase-II-Studie bei cT3- und cT4-Tumo-ren, die die Durchführbarkeit und Ergeb-nisse einer modernen präoperative Radio-chemotherapie (50,4 Gy + Cisplatin) vor Zystektomie evaluieren soll.

Fazit für die Praxis

FDie Kombination von maximaler in-itialer TUR und moderner Radioche-motherapie ist effektiv und ermög-licht eine hohe Aussicht auf Blasener-halt.

FInsbesondere für ältere Patienten mit Komorbiditäten und einem erhöhten 

Operationsrisiko bieten die multimo-dalen Therapiekonzepte eine Alterna-tive zur Zystektomie.

FFür High-Risk-T1-Tumoren drückt sich dieses in einer niedrigen Rezidiv- und Progressionsrate aus. Für muskelin-vasive Tumoren (≥T2) sind die Über-lebensraten im nichtrandomisierten Vergleich denen der primären Zyst-ektomie vergleichbar. Voraussetzung ist ein eingespieltes interdisziplinä-res Team, das die jeweiligen Baustei-ne der multimodalen Behandlung mit hoher Qualität und zeitlich aufeinan-der abgestimmt einsetzt.

FIntegraler Bestandteil dabei ist die Salvage-Zystektomie für Non-Re-sponder und bei invasiven Rezidiven. Ideale Kandidaten für den Organer-halt sind Patienten mit frühen Tumor-stadien (T1/2) und unifokalen Tumo-ren, bei denen die initiale TURBT eine R0-Situation schafft.

FBei lokal weit fortgeschrittenen Tu-moren (≥T3b/T4) erscheint das Kon-zepte der präoperativen Radiochemo-therapie vor geplanter Zystektomie erfolgsversprechend. Eine diesbezüg-liche Phase-II-Studie ist in Vorberei-tung.

Korrespondenzadresse

PD Dr. C. WeissKlinik für Strahlentherapie und Onkologie, Jo-hann Wolfgang Goethe-Universität FrankfurtTheodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Mainchristian.weiss@kgu.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

  1.  Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R et al (2008) EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54:303–314

  2.  Cole CJ, Pollack A, Zagars GK et al (1995) Local con-trol of muscle-invasive bladder cancer: preopera-tive radiotherapy and cystectomy versus cystecto-my alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:331–340

  3.  Coppin CM, Gospodarowicz MK, James K et al (1996) Improved local control of invasive blad-der cancer by concurrent cisplatin and preoperati-ve or definitive radiation. The National Cancer Ins-titute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 14:2901–2907

Tab. 5  Vergleich der Ergebnisse aktueller Zystektomie-Serien mit den Daten zur organerhal-tenden Therapie

Serie Patienten-Nr. Follow-up Median(Monate)

T- Kategorie

Gesamtüber-leben 5 Jahre(%)

Gesamtüber-leben 10 Jahre(%)

Stein et al. [24]

1024 122 T1 74 51

T2–4 55 38

Madersbach et al. [16]

507 45 T1 63 48

T2 63 30

T3/4 35 25

Hautmann et al. [10]

1100 38 T1–4 57,9 44,3

James et al. [12]

182 69,9 T2–4 48 Unbekannt

Boston [5] 348 92 T2 61 43

T3/4 41 27

Erlangen [15, 19]

331 71,5 T1 73 51

T2/3 50 32

T4 16 11

Tab. 6  Präoperative Radiotherapie des Harnblasenkarzinoms

Studie Therapie Patien-ten-Nr.

T-Stadium Lokale Kontrolle(%)

Überleben (5 Jahre)

Randomisierte Studien zur päoperativen Radiotherapie beim Urothelkarzinom der Harnblase

Ghoneim et al. [7]

Präoperative RT 5×4 Gy + Zystektomie

46 T1–T4 n.bek. Präoperative RT signifikant bes-ser für T3- und T4-TumorenZystektomie 46   n.bek.

Smith et al. [23]

Präoperative RT 5×4 Gy + Zystektomie

60 Tis–T3 n.bek. 43%

Zystektomie 64   n.bek. 53%

Retrospektive Daten zur päoperativen Radiotherapie beim Urothelkarzinom der Harnblase

Cole et al. [2] Präoperative RT 25×2 Gy + Zystektomie 1960–1983

301 T2–T4 91% alle 49% alle

91% T3b 52% T3b

Zystektomie 1985–1990

220   86% alle 54% alle

72% T3b 40% T3bRT Radiotherapie.

1010 |  Der Onkologe 11 · 2012

Leitthema

  4.  Denzinger S, Fritsche HM, Otto W et al (2008) Ear-ly versus deferred cystectomy for initial high-risk pT1G3 urothelial carcinoma of the bladder: do risk factors define feasibility of bladder-sparing appro-ach? Eur Urol 53:146–152

  5.  Efstathiou JA, Spiegel DY, Shipley WU et al (2011) Long-term outcomes of selective bladder preser-vation by combined-modality therapy for invasive bladder cancer: The MGH Experience. Eur Urol

  6.  Eswara JR, Efstathiou JA, Heney NM et al (2012) Complications and long-term results of salvage cystectomy after failed bladder sparing therapy for muscle invasive bladder cancer. J Urol 187:463–468

  7.  Ghoneim MA, Ashamallah AK, Awaad HK et al (1985) Randomized trial of cystectomy with or wit-hout preoperative radiotherapy for carcinoma of the bilharzial bladder. J Urol 134:266–268

  8.  Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M et al (2005) Re-currence and progression of T1G3 transitional cell carcinoma of the bladder treated with intravesical bacillus Calmette-Guerin. Urol Int 75:107–113

  9.  Harland SJ, Kynaston H, Grigor K et al (2007) A ran-domized trial of radical radiotherapy for the ma-nagement of pT1G3 NXM0 transitional cell carci-noma of the bladder. J Urol 178:807–813 (discussi-on 13)

10.  Hautmann RE, Petriconi RC de, Pfeiffer C et al (2012) Radical cystectomy for urothelial carcino-ma of the bladder without neoadjuvant or adju-vant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol 61:1039–1047

11.  Huddart RA, Hall E, Lewis R et al (2010) Life and death of spare (selective bladder preservation against radical excision): reflections on why the spare trial closed. BJU Int 106:753–755

12.  James ND, Hussain SA, Hall E et al (2012) Radio-therapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. N Engl J Med 366:1477–1488

13.  Kaufman DS, Shipley WU, Feldman AS (2009) Blad-der cancer. Lancet 374:239–249

14.  Kent E, Sandler H, Montie J et al (2004) Combined-modality therapy with gemcitabine and radiothe-rapy as a bladder preservation strategy: results of a phase I trial. J Clin Oncol 22:2540–2545

15.  Krause FS, Walter B, Ott OJ et al (2011) 15-year sur-vival rates after transurethral resection and radio-chemotherapy or radiation in bladder cancer treat-ment. Anticancer Res 31:985–990

16.  Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F et al (2003) Radical cystectomy for bladder cancer to-day—a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21:690–696

17.  Muller AC, Diestelhorst A, Kuhnt T et al (2007) Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: paclitaxel as a radiosensitizer. Strahlenther Onkol 183:177–183

18.  Peyromaure M, Slama J, Beuzeboc P et al (2004) Concurrent chemoradiotherapy for clinical sta-ge T2 bladder cancer: report of a single institution. Urology 63:73–77

19.  Rödel C, Grabenbauer GG, Kuhn R et al (2002) Combined-modality treatment and selective or-gan preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 20:3061–3071

20.  Rödel C, Weiss C, Sauer R (2006) Trimodality treat-ment and selective organ preservation for bladder cancer. J Clin Oncol 24:5536–5544

21.  Shahin O, Thalmann GN, Rentsch C et al (2003) A retrospective analysis of 153 patients treated with or without intravesical bacillus Calmette-Guerin for primary stage T1 grade 3 bladder cancer: recur-rence, progression and survival. J Urol 169:96–100 (discussion)

22.  Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS et al (1998) Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in pa-tients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radia-tion therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89–03. J Clin Oncol 16:3576–3583

23.  Smith JA Jr, Crawford ED, Paradelo JC et al (1997) Treatment of advanced bladder cancer with com-bined preoperative irradiation and radical cystec-tomy versus radical cystectomy alone: a phase III intergroup study. J Urol 157:805–807 (discussion 7–8)

24.  Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al (2001) Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19:666–675

25.  Stenzl A, Cowan NC, De Santis M et al (2009) The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol 55:815–825

26.  Stockle M, Alken P, Engelmann U et al (1987) Radi-cal cystectomy – often too late? Eur Urol 13:361–367

27.  Weiss C, Wolze C, Engehausen DG et al (2006) Ra-diochemotherapy after transurethral resection for high-risk T1 bladder cancer: an alternative to intra-vesical therapy or early cystectomy? J Clin Oncol 24:2318–2324

28.  Weiss C, Engehausen DG, Krause FS et al (2007) Ra-diochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with blad-der cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68:1072–1080

29.  Weiss C, Wittlinger M, Engehausen DG et al (2008) Management of superficial recurrences in an irra-diated bladder after combined-modality organ-preserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70:1502–1506

30.  Zietman AL, Grocela J, Zehr E et al (2001) Selecti-ve bladder conservation using transurethral resec-tion, chemotherapy, and radiation: management and consequences of Ta, T1, and Tis recurrence within the retained bladder. Urology 58:380–385

3rd ITLT Essen 2013Interdisciplinary Treatment  of Liver Tumors18 – 20 April 2013 / Congress Center Essen West

Dear colleagues,

The prognosis of patients with primary and 

secondary liver tumors has improved over 

the past decade due to refined surgical 

approaches, new systemic treatment opti-

ons and irradiaton techniques and not last 

continous development and improvement 

of diagnotic tools. In addition to these well-

established treatment modalities, there is 

an increasing use of interventional thera-

pies directly targeting liver malignancies 

with curative and palliative intent.

The question “when and whom” to treat 

with an interventional treatment modality 

is again the focus of the 3rd ITLT which will 

take place in Essen, Germany and can only 

be answered within the framework of a 

close interdisciplinary cooperation.

During this conference a panel of interna-

tionally well renowned experts will outline 

the state of the art of different treatment 

modalities of liver malignancies such as 

hepatocellular and cholangiocellular car-

cinoma as well as liver metastases of other 

primaries. They will discuss the various 

treatment options and try to put them into 

a rationally based perspective.

We cordially invite you to attend this 

meeting and encourage you to participate 

actively by submitting an abstract focusing 

on multidisciplinary treatment or interven-

tional oncology in liver malignancies consi-

dered for oral or poster presentation.

We are expecting an outstanding sympo-

sium and looking forward to meet you in 

Essen.

Prof. Dr. Hansjochen Wilke

Chairman

For further information please contact:

INTERPLAN Congress, Meeting & Event 

Management AG

Landsberger Straße 155

80687 Munich, Germany

E-Mail: itlt2013@interplan.de

Web: www.itlt.org

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