Stürze im Alter.ppt) - marotech.de · 14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedber g Stürze im Alter Dr. med. Jörn Kuntsche Bürgerhospital Friedberg

14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg

Stürze im Alter

Dr. med. Jörn Kuntsche

Bürgerhospital Friedberg

Klinik für Geriatrie


Themenübersicht

• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe



Geriatrische Probleme

0

10

20

30

40

50

60M

alnu

tr itio

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stör

ung

Hörst

örun

gDep

ress

ion

Sturz

Demen

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mob

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t

Prozent



Epidemiologie (Sturzrisiko)

0

10

20

30

40

50

60

> 65 Jahre 80-89 Jahre > 90 Jahre


Epidemiologie (Sturz)

• Frauen stürzen häufiger• Relatives Risiko 1,2-1,8

• Frauen erleiden häufiger sturzassoziierte Verletzungen

• Relatives Risiko 1,8-2,3

• 60 – 70% der Gestürzten stürzen innerhalb der folgenden 12 Monate erneut



• Es ereignen sich ca. 10 Mio. Stürze im Jahr

• 1 : 10 Stürzen hat eine Verletzung zur Folge

• 1 : 50 Stürzen hat eine Fraktur zur Folge

• 1 : 100 Stürzen führt zu einer hüftgelenksnahen Fraktur



Prävalenz und Mortalität durch SchenkelhalsfrakturenStatistisches Bundesamt (2000)

5455 5124 5085 4451 4186 4000

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

1994 1995 1996 1997 1998 1999

StationärePatienten

Mortalität


Kosten

• Direkte Kosten der Frakturversorgungen (Krankenhaus, Rehabilitation) übersteigen in der BRD jährlich ½ Mill. Euro

• Indirekte Kosten (Pflegebedürftigkeit) sind deutlich höher

• In den USA lagen die Kosten 1994 bei ca. 20 Mill. US Dollar

Pientka et al. (Z. Gerontologie, Geriatrie `99)


Anteil der Personen pro Altersgruppe, welcher mindestens einmal während den letzten 12 Monaten gestürzt sind (n=2405)

16,5

25,2

38,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

65-74 Jahre 75-84 Jahre 85+ Jahre

Stuck, Bericht BAG, 2003

%


Anteil der Personen pro Altersgruppe, welche gewisse Tätigkeiten wegen Sturzangst einschränkt (n=2405)

17,9

35,9

52,8

0

10

20

30

40

50

60

65-74 Jahre 75-84 Jahre 85+ Jahre

Stuck, Bericht BAG, 2003


Folgen aus erlebten StürzenFallangst (Post-fall syndrom)

Unsicherheit

Körperliche Schwäche

Angst

Eingeschränkte Mobilität

Pflegebedürftig-keit


Konsequenzen von Stürzen

• Behinderung• Angst vor erneuten Stürzen

– Einschränkung der Aktivitäten– Verminderung der sozialen Kontakte– Begünstigt die weitere Abnahme funktioneller

Kapazität – Depression durch Isolation

• Einweisung ins Pflegeheim• Tod


36%

20%

44%

PflegeheimUnterstützung

Selbststängigkeit

Folgen aus Stürzen mit Frakturen


Themenübersicht



Das posturaleSystem

Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team M. Runge und G. Rehfeld




Gleichgewicht 1. Feststellung

Schwerkraft bewirkt, dass der Körper sich in einer ständig labilen Lage befindet, es ist damit eine ständige Regulation der Gleich-gewichtslage notwendig auch bei scheinbar ruhigem Stand


Gleichgewicht 2. Feststellung

Die Gleichgewichts-kontrolle ist ein nicht herauslösbarer Bestand-teil der Beweglichkeit. Gleichgewicht, Haltung und Bewegung werden als funktionale Einheit durchgeführt und koordiniert.


Gleichgewicht

• Statisches Gleichgewicht

– Halten des Gleichgewichts in relativ ruhiger Stellung wie beim Stehen, Sitzen und sehr langsamen Bewegungen


Gleichgewicht

• Dynamisches Gleichgewicht

– Kontrolle des Gleichgewichts bei umfangreichen oder sehr schnellen Lagewechseln des Körpers wie Laufen, Springen und Drehen


Gleichgewicht• Statisches nach vorausgegangenem

dynamischem Gleichgewicht

- Wiederherstellen des Gleichgewichts nach umfangreichen oder sehr schnellen Lagewechseln des Körpers wie Anhalten , Abstoppen und Landung nach Sprüngen


Gleichgewichtskontrolle

• Visuell• Vestibulär• Periphere Reizverarbeitung

(Hautrezeptoren)• Kinästhetischen Informationen (Muskel-

Sehnen und Gelenkrezeptoren)• Zentrale Verarbeitung


Monosynaptischer Reflex


Stützmotorik


Stützmotorik

Kleinhirn

Rückenmark

Medulla oblongata

Medulla oblongata

Mesencephalon

Nucleusruber

Vestibularkerne

Formatioreticularis

Motorische Hirnrinde

Basalganglien

Kleinhirn

Labyrinth


Gleichgewicht / Stand

Schwerkraft

Extensoren der Muskulatur

Körperschwerpunkt


Kompensationsstrategien

• Ankle strategy• Hip strategy• Step strategy


Veränderungen im Alter

• Somatosensorische Qualitäten– Vibrationsempfinden– Taktile Sensorik– Wahrnehmung der Gelenkstellung– Nervenleitgeschwindigkeit

• Visus



• Nervenleitgeschwindigkeit– Monosynaptischer Reflex 35 - 40 ms– Polysynaptischer Reflex 90-100 ms– Willkürliche Bewegung mind. 150 ms

• Gehirn– Langsamere

Verarbeitungsgeschwindigkeit



• Muskeln– Abnahme von Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit und

Koordination

• Stützapparat– Ungünstigere Statik, Osteoporose, Verlagerung des

Schwerpunkts und verminderte Gelenkbeweglichkeit

• Herz-Kreislauf– Verminderte Leistung, verminderte Anpassung an

Orthostase, an körperliche Belastungen und Ausnahmesituationen


Knochen und Alter

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0 20 40 60 80 100

Mann Frau

• Knochenabbau überwiegt

• Rückgang des trabekulären Knochens (ca. 0,7%/Jahr)

• Abnahme des kortikalen Knochens (ca. 0,6%/Jahr)

• Hohes Frakturrisiko

Bone

mass

g/Calcium

Alter


Muskel und Alter

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 20 40 60 80 100 110

FrauMann

• Rückgang der Muskulatur ab dem 40. Lebensjahr

• Männer ca. 20% muskelkräftiger (höhere Reservekapazität)

Alter

Young et al, 1992


Themenübersicht



Der menschliche Gang

• In jedem menschlichen Gang wird ein Zyklus periodisch wiederholt, der aus zwei Phasen besteht und durch Parameter, wie z.B. Länge, Breite oder Dauer, charakterisiert ist


Stütz- und Schwingphase

Die Stützphase eines Fußes beginnt, wenn seine Ferse den Boden trifft, und endet, wenn seine Zehe den Boden verlässt. Die Dauer der Stütz-phase eines Fußes während des Gehens ist etwas über 50% von der Dauer eines Gangzyklus

L

R

Schwingphase Stützphase

Stützphase Schwingphase

Zykluslänge



Gangbild

• Schrittlänge• Schrittbreite• Schrittfrequenz• Schrittrhythmik• Gangmuster (flüssige Bewegung)• Fähigkeit der Richtungsänderung• Gehgeschwindigkeit


Veränderungen des Gangbilds im Alter

• Verkürzte Schrittlänge• Breites Gangbild• Flache bis schlurfende Fußführung• Längere Doppelfußkontaktphase• Verzögerte Schrittauslösung• Unregelmäßige Schrittfolge• Verminderte Gehgeschwindigkeit


Themenübersicht



Definition• Als Sturz ist zu verstehen ein unfreiwilliges,

plötzliches unkontrolliertes Herunterfallen oder –gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen.

• Als Sturz oder Beinahesturz ist zu verstehen, wenn solch ein Ereignis nur durch unge-wöhnliche Umstände verhindert werden kann.


Ursachen• Multifaktoriell• Als Folge einer Interaktion verschiedener

Einzeldefizite

• Extrinsische Stürze• Synkopale Stürze• Lokomotorische Stürze


Extrinsische Stürze

• Äußere Einwirkungen (5-10%)

– Verkehrsunfall– Andere Personen– Tiere


Synkopale Stürze

• Anfallsartige, kurzdauernde Bewusstlosigkeit infolge einer Minderdurchblutung Gehirns

(5-10%)– Kardiale Synkopen– Konvulsive Synkopen– Vasovagale Synkopen


Lokomotorische Stürze

• Stürze durch lokomotorische Funktionsdefizite als Folge von Dysbalancen eines grenzkompensierten lokomotorischen Gesamtsystems, das beim Hinzutreten einer minimalen Belastung dekompensiert und zum Sturz führt

(80-90%)


Sturzassoziierte Merkmale (Risikofaktoren)

• Äußere Faktoren– Stolperschwellen– Beleuchtung– Bodenbelag– Treppen und Treppengeländer– Ungeeignetes Schuhwerk



- Innere Faktoren

• Zunehmendes Alter• Weibliches Geschlecht• Positive Sturzanamnese• Gliedmaßenamputation• Paresen• Parkinsonsyndrom• Visuelle Defizite• Persistierende neurologische

Defizite• Depression• Alkohol- und Drogenabusus

• Deformierungen an den unteren Gliedmaßen

• Blutzuckerschwankungen• Blutdruckschwankungen• Muskelatrophie• Kachexie• Demenz• Akuter und chronischer Schwindel• Funktionelle Einschränkung im

tägliche Leben• Gang- und Balancestörungen



• Iatrogene Faktoren– Einnahme psychotroper Medikamente

• Benzodiazepine• Neuroleptika• Antidepressiva

– Antihypertensiva– Diuretika– Multimedikation (mehr als 4 Medikamente)

• Selbstüberschätzung



Risikofaktoren für StürzeRubenstein LZ, Josephsen KR, 1996, Oxford Textbook of Geriatric Medicine, p 120

5/62,0ADL Einschränkung

4/82,4Kognitive Defizite

9/92,5Eingeschränkte Mobilität

5/92,8Visusminderung

8/93,0Gangstörung

9/93,2Balancestörung

11/114,9Schwäche

Zahl der Studien

Relatives Risiko

Risikofaktor


Themenübersicht



Vorgehen

entspricht der

Guidelines for thePrevention of Falls in OlderPersons der AGS, BGS

Anamnese mit Erfassung internistischen orthopädischen und neurologischen Risikofaktoren


Vorgehen

entspricht der

Guidelines for thePrevention of Falls in OlderPersons der AGS, BGS

Sturz

Synkope?

akute Erkrankung?

einmaligesEreignis?

mehrereStürze?

Synkopenabklärungkausale Therapie

kausale Therapie

Gang-unsicherheit?

Sturzabklärung

1x/Jahr nach

Stürzen fragen

nein

nein

nein ja

neinja

ja

ja

ja


Gang-unsicherheit?

Sturzabklärung


Gangunsicherheit?

Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen

- Aufstehen

- Standsicherheit

- Schrittweite, Schrittlänge

- Drehen, Wenden

- Ausweichen vor Hindernissen

- Multitasking eingeschränkt

- Assessments


Gangunsicherheit?


- Assessments

�Romberg`scher Tretversuch

� Chair rising test

• Timed up and go

• Tandem-Stand und Gang

• Tinetti-Test


Gangunsicherheit?


- Assessments

� Romberg`scher Tretversuch


� Timed up and go

• Tandem-Stand und Gang

• Tinetti-TestNormal: < 10 sec

Problematisch: > 30 sec


Gangunsicherheit?


- Assessments



� Timed up and go

� Tandem-Stand und Gang

• Tinetti-Test



- Assessments



� Timed up and go

� Tandem-Stand und Gang

� Tinetti-Test� 20-28 Punkte : Mobilität kaum eingeschränkt

�15-20 Punkte : Mobilität leicht eingeschränkt, Sturzrisiko gering

�10-14 Punkte : Mobilität mäßig eingeschränkt, Hilfsmittel nötig

� < 10 Punkte Mobilität deutlich eingeschränkt, Sturzrisiko erhöht


Themenübersicht



Alter

Mentaler Zustand

Ausscheidung

Stürze in der Vorgeschichte

Aktivitäten

Gang und Gleichgewicht

Medikamente

Alkohol


Punktzahl: bis 4 Punkte: geringes Sturzrisikoab 4 Punkte: Maßnahmen zur Prävention einleiten5-10 Punkte: hohes Sturzrisiko11-24 Punkte: sehr hohes Sturzrisiko

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Patienten nachRisikoskala

Anzahl Stürze


Sturzkategorien

• Kategorie 1: Sturz mit Fraktur• Kategorie 2: Sturz mit sonstiger

Verletzung• Kategorie 3: Sturz ohne Verletzung, mit

Intervention (Bildgebung und/oder Medikation)

• Kategorie 4: Sturz ohne Verletzung, ohne Intervention (ohne Bildgebung und ohne Medikation)


Sturzprotokoll



Benchmarking-Projekt Gemidas-QM


Benchmarking-Projekt Gemidas-QM




Themenübersicht




Intervention

Muskelkräftigung

Gleichgewichtstraining

Gangschulung

Medikationsanpassung

Umgebungsanpassung

Hilfsmittelversorgung


Timed up & go Gemidas Daten 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

1-10 sec 21-30 sec nichtgehfähig

AufnahmeEntlassung


Barthel Index Gemidas Daten 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-35Punkte

40-55Punkte

60-75Punkte

80-95Punkte

100Punkte

AufnahmeEntlassung


Körperliches Training

• Allgemein

– Gehen– Radfahren– Schwimmen– Gymnastik– Ausdauertraining

• Speziell

– Krankengymnastik– Gleichgewichtsübungen

(Tai-Chi)– Krafttraining


Krafttraining

• Krafttraining auch im Alter durchführbar• Krafttraining stimuliert Muskelwachstum

mehr als Ausdauertraining(Gewichte Schwimmen)


Krafttraining

• 41 RCT• Heimbewohner und zu Hause lebende

Personen

• Ergebnisse:– Geringer bis deutlicher Kraftanstieg– Relativer Kraftzuwachs wie bei jüngeren

PersonenLatham et al, JGerontolABiolSciMed Sci, 2004


Testosteron

• Studien (transdermal/parenteral)

• Geringer Anstieg von Muskelmasse und Kraft in einigen Studien

• Widersprüchliche Ergebnisse• Cave: Nebenwirkungen

(Wasserretention,Tumore)


Dehydroepiandrosteron (DHEA)

• 2 Studien– Doppelblind, RCT– Männer und Frauen, 50-80 Jahre– Dosis 50 bzw. 100 mg DHEA/Tag

Ergebnisse:kein Anstieg von Muskelkraft

Percheron et al, ArchIntern Med, 2003Morales et al, Clin Endocrinol, 1998


Wachstumshormon (GH)

• Studien zeigen keine Steigerung der Muskelkraft

• Viel unerwünschte Nebenwirkungen im Alter (Karpaltunnelsyndrom, Gelenkschmerzen, Wasserretention)

• Teuer (7500-10 Tsd. Euro/Jahr)Borst, Age and Ageing, 2004


Intervention

Muskelkräftigung


Gangschulung


Umgebungsanpassung



Medikamente, die Stürze begünstigen

• Sedativa• Antidepressiva• Schwindel auslösende Medikamente

(z.B. Antihypertensiva)• Multimedikation (ab 4 Medikamente)• Änderungen der Medikation• (Alkohol)


Medikamente zur Prävention von Sturzfolgen

• Vermeidung Knochen abbauender Medikamente – Glukokortikoide– Heparin– etc.

• Osteoporosebehandlung– Kalzium– Vitamin D– Biphosphonate– Calcitonin– Strontiumranelat


Intervention

Muskelkräftigung


Gangschulung


Umgebungsanpassung



Gefahrenquelle Bad, Dusche

• Rutschsichere Matten/Untergrund in Bade- und Duschwanne

• Rutschsichere Vorleger/Untergrund vor Wanne und Dusche

• Haltegriffe anbringen• Niedriger Einstieg zur

Dusche und Wanne• Vorsicht mit Seifen und

Shampoo (Rutschgefahr)


Gefahrenquelle Treppen

• Gute und blendfreie Beleuchtung

• Fester, rutschsicherer Belag

• Erste und letzte Stufenkante farbig markieren

• Beidseitige Handläufe anbringen

• Gegebenenfalls Treppenlift


Gefahrenquelle Laufwege

• Bodenbeläge fest verlegen

• Läufer und Teppiche durch Gummigittermatten rutschsicher machen, ggf. lieber ganz entfernen

• Teppichkanten gegen Umschlagen sichern

• Wege frei von Telefon-oder Gerätekabeln halten


Gefahrenquelle Möbel

• Tiefe Sessel• Eventuell Sessel

mit elektrischer Aufstehhilfe anschaffen

• Als Stolperfalle


Gefahrenquelle Steighilfen

• Leitern und Tritthocker müssen einsatzsicher und ohne Beschädigung sein

• Niemals „selbst gebastelte“ Steighilfen benutzen


Gefahrenquelle Kleidung

• Bequeme und anliegende Kleidung tragen

• Schuhe sollten bequem, aber fest sitzend sein und eine rutschfeste Sohle besitzen


Hüftprotektoren (Safehip)


Hüftprotektoren

Lauritzen et al.

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

Kontrolle

Safehip (nichtgetragen)Safehip

418 Personen 31 Stürze

247 Personen 8 Stürze

Risikoreduktion

44%


Hüftprotektoren Akzeptanz• 522 Senioren, zu Hause lebend, 70 Jahre und älter. 5/2000 BFU/CH

0

10

20

30

40

50

60

70

1.Woche

3.Woche

5.Woche

7.Woche

9.Woche

TagNacht


Hüftprotektoren und Schulung

• Meyer et al. BMJ 2003; 326 : 76• Frage:

Welchen Effekt auf die Häufigkeit von Hüftfrakturen in Pflegeheimen hat ein strukturiertes Schulungs-programm für Mitarbeitende, das die Anlegerate der Hüft-Protektoren erhöhen soll?

• Einschlusskriterien:– Personen, die seit mehr als 3 Monaten im Pflegeheim

lebten– Alter ≥ 70 Jahre– Nicht bettlägerig


Hüftprotektoren und Schulung

• Resultat

* Anzahl gestürzter Personen mit Protektoren / Gesamtzahl gestürzter Personen

Unterschied signifikant

15%(40/274)

67%(158/237)

Sekundäres OutcomeTragehäufigkeit der Protektoren*

- 3,5%8,1%(39/483)

4,6%(21/459)

Primäres OutcomeHüftfrakturen

Absolute Risikoreduktion

95%

Kontrollen = 483

Interventionn = 459

Outcome


Studien zur Prävention von Stürzen

• Chang et al BMJ, 2004– 40 randomisierte, kontrollierte Studien

→ Signifikante Reduktion der monatlichen Sturzrate in der Interventionsgruppe (p<0.001)


Studien zur Prävention von Stürzen

• Chang et al BMJ, 2004– 40 randomisierte, kontrollierte Studien

→ Analyse und Beeinflussung der Sturzrisikofaktoren

→ Trainingsprogramme→ Umgebungsmodifikation

→ Aufklärung alleine verhindert keine Stürze


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