Upload
parsifal-bolles
View
106
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
MEIN GELENK IST GESCHWOLLEN
Dr. Max Handschin, GelterkindenDr. Thomas Hügle, Basel
Dr. Andrej Nowakowski, Basel
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 1
A: 60 jähriger Patient ist beim Bau einer Steinmauer ausgerutscht ( einzige mögliche Ursache, die erinnerlich ist) und hat nachher eine Schwellung des rechten Knies festgestellt, welche seit 2 Wochen nicht verschwunden ist.
Er spürt ein Druckgefühl bei Belastung. Treppabsteigen spürt er stärker als treppaufsteigen. Kühlung hat gut getan.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Klinisches Bild
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 1
Klinik: Das rechte Knie ist geschwollen, geschätzte Ergussmenge ca 40- 60 ml, das Knie ist leicht überwärmt.
DD über dem med. Gelenkspalt, aber auch proximal davon und parapatellär, med. stärker als lateral. Kein Rotationsschmerz, kein Hyperflexions- oder Hyperextensionsschmerz. Bei Flex/Ext.: Leichtes Knacken parapatellär. Keine mediale Aufklappbarkeit und schmerzfreie Abd./ Add.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall1
Was tun wir?Wollt ihr noch etwas zur Anamnese/ Klinik
wissen?Weiter abklären? Wie, wann, warum?
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall1
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 1
Verlauf:NSAR für 14 Tage ( Xefo 8mg® (=
Lornoxicam), 2 x 1 tägl.)Patient kommt 2 Wo später zur Ko: Ist zufrieden mit dem Verlauf, spürt
gelegentlich ein Zwicken im Gelenk, kann aber nicht sagen wo und klinisch findet sich eine leichte DD parapatellär med., Der Erguss ist praktisch verschwunden.
Fall 1
Vermutungs- Diagnose?
Muss der Patient mehr wissen? Ratschläge?
Braucht es zusätzliche Untersuchungen?
Chondroprotektiva?
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 2
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall212 jähriger Knabe : 2007 Erkältung, ca 1 Woche,
am 10.Tag zusätzl. Diarrhoe, am 12. Tag erstmals schmerzhafte Bewegungseinschränkung des li. Knies. Bruderholzspital: Gonarthritis li
Unauff. Entzündungslabor: inkl. BSR, Serologien neg. auf Enteroviren, Parvo B19, Salmonellen, Shigellen, Yersinien , ANA neg. RF neg. Borrelien IgG Nachweis im Sinne einer durchgemachten Borreliose, erhöhter ASL ( 913 IU/ml) und erhöhte Antistreptodormase B:
Diagnose: Postinfektiöse Arthritis des li Knies
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 2
2008 Schwellung des re Knies: Punktion : Analyse des ErgussesLc: 13880 / µl (< 200/µl)73% Polynucleäre ( < 25%)27% Mononucleäre (>75%) Borrelia burgdorferi PCR neg.RF neg.
Seither 4 Mal Punktion und rez. Schwellungen ohne starke Schmerzen
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall2
Was interessiert uns weiter? Diagnose:? Weitere Abklärungen? Therapie?
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall2: Röntgenbefund
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 2
Familienanamnese: Bruder der Mutter hat Reiter- Syndrom
PA: 4 jährig Pneumonie, regelmässige Zeckenstiche ( Bauernhof auf dem Lande)
03/11 US Fraktur rechts ( konservativ behandelt)
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall2
HLA Antigen Kl I : HLA-B*27 :neg. Nachweis: B*35, B*56Calprotectin: neg.Rachenabstrich: kein Streptokokken -
Nachweis
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 3
62 jähriger Patient, sportlich ( Jogging, Mountainbike), normalgewichtig
Erleidet anfangs April beim Jogging einen Sturz, als er in ein Loch trat. Aufprall auf Knie und Ellenbogen. Hat am Knie eine kleine Wunde gehabt.
Primär keine wesentlichen Knieschmerzen.Sucht mich Mitte Mai wegen plötzlichem
Einsinken im rechten Knie auf.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 3
Klinik Mitte Mai:Rechtes Knie DD isoliert im vorderen
Bereich des lateralen Gelenkspaltes, Hyperflexionsschmerz und Hyperextensionsschmerz,
pos. Kompressionstest lateraler Meniscus, leichter Innenrotationsschmerz.
Deutliche Krepitation der Patella und leichter Kompressionsschmerz. Deutlicher intraart. Erguss, welcher punktiert wird.( 80 ml)
Wie weiter?
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall3
Überweisung an den Orthopäden wegen pesistierender Extensionshemmung
Dieser veranlasst ein MRI: deutl. Erguss und Poplitealcyste, fortgeschr. deg. lat. Meniscus,
vor allem im Vorderhorn, kleine Rissbildung auch im lat. Hinterhorn, fortgeschr. Chondropathie femoropatellär
OP: Vorderhornresektion bis Korpus, schmale Meniscusrandleiste bleibt im Vorderhorn bestehen, Knorpelschaden II femoropatellär
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall3
Postop. besteht eine Tendenz zu Gelenkerguss
Punktion? Belastung postoperativ ab wann? Kriterien für die Sportfähigkeit?
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
85 jähriger Patient : biolog. deutlich jünger1984 erstmals wegen Knieschmerzen li in
Konsultation, erinnerlich ist ein AR- Trauma beim Skifahren, hatte lange Zeit Schmerzen, v. a. auf unebenem Gelände
Klinisch: DD med. Gelenkspalt und pes anserinus
Schliesslich medial Meniscektomie arthroscop.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
2000: St. Kontusion Knie links: wieder geschwollen.
Schliesslich Punktion und i.a. Kenacort A 40 mg: Vorübergehende Besserung für 4 Wochen,
danach NSAR : Langsame Besserung über Wochen.
In den nächsten Jahren intermittierend und abwechslungsweise in beiden Knie rez. Schwellungen, meist behandelt mit NSAR
2004 : Erguss/ Knieschwellung li nach längerem Marsch, schliesslich wieder Triamcinolol 40 mg i.a.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
Nov 2005 li Knie wieder geschwollen nach Gartenarbeit, deutliche med. Meniscuszeichen, schliesslich Überweisung Orthopädie Bruderholz:
Arthroscopische Gelenktoilette, Innenmeniscusresektion und Celestone- Instillation bei
Diagnose: Med. Gonarthrose, deg. Innenmeniscusläsion, Chondrocalcinose
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
Juli 2011 : linkes Knie schmerzhaft geschwollen
Klinische Diagnose: Aktivierte Gonarthrose und oder Pseudogichtschub (Chondocalcinose)
Punktion: 30 ml leicht trüber, deutlich fadenziehender Erguss: Instillation von Diprophos.
Telefon 1 Woche später: nicht viel besser.
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011
Fall 4
Wie weiter?
Wer gibt NSAR in diesem Alter? Paracetamol nützt nichts
Mit Magenschutz?
Operation?
Arthritis vs. Arthrose Synovitis ja/nein? Klinisch
Entzündliche vs. mechanische Schmerzen? Schwellung? Morgensteifigkeit? Bei Polyarthralgien: Wadell Zeichen, Tenderpoints
Bildgebung: Ultraschall, Erguss, Synovitis (Doppler) Konventionelles Rx: Erosionen (spät), CPPD MRI Knochenszintigraphie
Labor: CRP? BSG? Rheumafaktor, ACPA (=anit-CCP)? ANA? Ferritin (Hämochromatose), Urat (Gicht), Kreatinin, Blutbild, Calcium,
Alk. Phos (Hyperpara), LDH (cave Tumor) Gelenkspunktion: Zellzahl? Kristalle? Bakterien? Hämarthros?
Anzahl geschwollener Gelenke bei Arthritis
Monoarthritis1 Gelenk
Oligoarthritis2-5 Gelenke
Polyarthritis≥5 Gelenke
RheumatoideArthritis
Spondylarthritis(HA-B27)
KristallArthritis
Septisch/Bakteriell
Zellzahl Gelenkspunktat
<5000 /mm3
(serös)
5000-20.000 /mm3
(serös-trüb)
>20.000 /mm3
(gelblich-eitrig)
RheumatoideArthritis
Spondylarthritis(HA-B27)
ArthroseKristallArthritis
Septisch/Bakteriell
Zusammenfassung
Genaue Anamnese hilft entscheidend zur Vermutungsdiagnose
Genaue klinische Untersuchung gibt die Ergänzung
1. Wie weiter abklären?2. Genügt die Beobachtung des Verlaufs?
Das Alter des Patienten/ der Patientin gibt wertvolle Hinweise
Die Kniegelenkpunktion kann rasch Auskunft geben über Kristallarthropathie, Hämarthros oder septische Arthritis
Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011