Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Rechts- und Staatswissenschaftliche Fakultät

Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement

Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa

Systemimmanente Unterfinanzierung von DRGs ohne

Alterssplitting in der Kinderheilkunde

Eine exemplarische Analyse der E77C in der Klinik und

Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Wirtschaftswissenschaften der Rechts- und Staatswissenschaftlichen

Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

vorgelegt von:

René Herrmann,

geboren am 05.04.1977

in: Weilburg an der Lahn (Hessen)

Dekan: Herr Prof. Dr. Roland Rollberg

1. Gutachter: Herr Prof. Dr. Steffen Fleßa

2. Gutachter: Herr Prof. Dr. Walter Ried

Tag der mündlichen Prüfung: 20. März 2008

2

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis ....................................................................................................... 3

Abkürzungsverzeichnis............................................................................................... 5

Symbolverzeichnis...................................................................................................... 7

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ 8

Tabellenverzeichnis .................................................................................................. 13

Anhangsverzeichnis ................................................................................................. 14

1 Einleitung........................................................................................................... 15

1.1 Problemstellung.......................................................................................... 15

1.2 Motivation und Zielsetzung......................................................................... 17

1.3 Vorgehensweise/Aufbau der Arbeit ............................................................ 20

2 Grundlagen........................................................................................................ 22

2.1 Das DRG-System in Deutschland .............................................................. 22

2.1.1 Ziele der G-DRGs ................................................................................... 22

2.1.2 Aufbau und Klassifizierung des DRG-Systems in Deutschland .............. 24

2.1.3 Homogene Fallgruppen .......................................................................... 34

2.1.4 Die Finanzierung auf Basis des DRG-Systems ...................................... 39

2.2 Forschungsgegenstand - Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und

Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität ..................................... 44

2.2.1 Geschichte.............................................................................................. 44

2.2.2 Aufbau und Struktur ................................................................................ 46

2.2.3 Bedeutung für das Land Mecklenburg-Vorpommern .............................. 48

2.2.4 Leistungsspektrum.................................................................................. 50

3 Empirische Zeitmessungsstudie an der Kinderklinik der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald........................................................................................ 55

3.1 Methodik..................................................................................................... 55

3.1.1 Forschungsziel........................................................................................ 55

3.1.2 Planung und Vorbereitung der Untersuchung......................................... 56

3.1.3 Festlegung des Forschungsdesigns ....................................................... 57

3.1.4 Einsatz der Erhebungsinstrumente......................................................... 58

3.1.5 Vorgehensweise der Erhebung............................................................... 60

3.2 Erhebung Teil 1: Auswahl der zu untersuchenden DRG ............................ 61

3.2.1 Analyse der DRGs auf Basis der Fallzahlen 2005 .................................. 61

3

3.2.2 Einordnung der ausgewählten DRG innerhalb der MDC-Klassifikation .. 64

3.3 Erhebung Teil 2: Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder....................................... 67

3.3.1 Auswertungssystematik .......................................................................... 67

3.3.2 Ergebnisse.............................................................................................. 71

3.3.2.1 Ärztlicher Dienst ........................................................................... 71

3.3.2.2 Pflegedienst ................................................................................. 79

3.3.2.3 Gemeinsame Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder ............................165

3.4 Erhebung Teil 3: Zeiten und Kosten ..........................................................211

3.4.1 Istzeiten .................................................................................................211

3.4.2 Istkosten ................................................................................................216

4 Diskussion ........................................................................................................218

4.1 Unterfinanzierung ......................................................................................218

4.1.1 Sollkosten ..............................................................................................218

4.1.2 Soll-Ist-Abweichung ...............................................................................220

4.2 Mögliche Ursachen für eine Unterfinanzierung..........................................223

4.2.1 Prozessbedingte Ursachen....................................................................223

4.2.2 Skalenelastizitätsbedingte Ursachen .....................................................227

4.2.3 Systemimmanente Ursachen.................................................................229

4.3 Lösungsansatz ..........................................................................................233

4.3.1 Prozessoptimierung ...............................................................................233

4.3.2 Möglichkeit der Schließung....................................................................234

4.3.3 Splitting ..................................................................................................237

5 Resümee und Ausblick.....................................................................................242

Anhang ....................................................................................................................246

Literaturverzeichnis .................................................................................................270

Ehrenwörtliche Erklärung.........................................................................................304

Lebenslauf ...............................................................................................................305

4

Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz

ADRG Adjacent Diagnosis Related Group

AKIK Aktionskomitee Kind im Krankenhaus

AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Group

BAKuK Bundesarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus e.V., Osnabrück

Bd. Band

BPflV Bundespflegesatzverordnung

bspw. beispielsweise

bzgl. bezüglich

bzw. beziehungsweise

ca. circa

CCL Complication and Comorbidity Level

d.h. das heißt

DKG Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Berlin

DRG Diagnosis Related Group

EEG Elektro-Enzephalographie

etc. et cetera

e.V. eingetragener Verein

f folgende

ff fortfolgende

FPG Fallpauschalengesetz

G-DRG German Diagnosis Related Group

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKinD Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in

Deutschland, Siegen

GÖR gastroösophaeale Refluxkrankheit

GVWD Grenzverweildauer

Hrsg. Herausgeber

ICD International Classification of Diseases

InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH, Bonn

inkl. inklusive

Jg. Jahrgang

5

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

km Kilometer

km/h Kilometer pro Stunde

km2 Quadratkilometer

Ku Krankenhaus Umschau

MDC Major Diagnostic Category

MDS Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen

e.V., Essen

ml Milliliter

Nr. Nummer

o.ä. oder ähnliche

OGVWD obere Grenzverweildauer

PCCL Patient clinical complexity level

PPR Pflegepersonalregelung

RFID Radio Frequency Identification

S. Seite

Std. Stunde

u.a. und andere

UGVWD untere Grenzverweildauer

usw. und so weiter

Vol. Volume

VUD Verband der deutschen Universitätsklinika, Berlin

VWD Verweildauer

z.B. zum Beispiel

6

Symbolverzeichnis

€ Euro

> größer als

< kleiner als

§ Paragraph

% Prozent

7

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Der Aufbau des AR-DRG-Systems...................................................... 25

Abbildung 2: Bildung einer Basis-DRG..................................................................... 26

Abbildung 3: Nomenklatur der Basis-DRG ............................................................... 29

Abbildung 4: Bildung der DRGs (AR-DRGs) im G-DRG-System 2007..................... 30

Abbildung 5: Nomenklatur einer DRG ...................................................................... 34

Abbildung 6: Streuung der Fallkosten innerhalb einer Klasse .................................. 37

Abbildung 7: Entgelt in Abhängigkeit von der Verweildauer ..................................... 41

Abbildung 8: Planbetten der Kinderheilkunde in Mecklenburg-Vorpommern............ 50

Abbildung 9: Analyse der Top DRGs........................................................................ 64

Abbildung 10: Einordnung der E77C nach dem DRG Handbuch ............................. 65

Abbildung 11: Vergütungsschema der E77C für einen Basisfallwert 2.590,00 €...... 66

Abbildung 12: Erhebungen pro Patient ..................................................................... 67

Abbildung 13: Häufigkeit der Tätigkeit Blutentnahme pro Patient............................. 72

Abbildung 14: Dauer der Tätigkeit Blutentnahme ..................................................... 73

Abbildung 15: Häufigkeit der Tätigkeit pH-Metrie pro Patient ................................... 75

Abbildung 16: Dauer der Tätigkeit pH-Metrie............................................................ 75

Abbildung 17: Häufigkeit der Tätigkeit Untersuchung des Patienten pro Patient...... 77

Abbildung 18: Dauer der Tätigkeit Untersuchung des Patienten .............................. 78

Abbildung 19: Dauer der Tätigkeit Vorbereitung des Absaugens ............................. 80

Abbildung 20: Dauer der Tätigkeit Absaugen ........................................................... 81

Abbildung 21: Häufigkeit der Tätigkeit Absaugen pro Patient................................... 81

Abbildung 22: Häufigkeit der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung pro Patient.................... 83

Abbildung 23: Dauer der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung ............................................ 83

Abbildung 24: Dauer der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung (letzte Klasse offen)............ 84

Abbildung 25: Häufigkeit der Tätigkeit Arbeitsnachbereitung pro Patient ................. 85

Abbildung 26: Dauer der Tätigkeit Arbeitsnachbereitung ......................................... 86

Abbildung 27: Häufigkeit der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung........................... 87

Abbildung 28: Dauer der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung................................. 88

Abbildung 29: Dauer der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung (letzte Klasse offen) 89

Abbildung 30: Häufigkeit der Tätigkeit Blutdruckmessen pro Patient ....................... 90

Abbildung 31: Dauer der Tätigkeit Blutdruckmessen................................................ 91

Abbildung 32: Häufigkeit der Tätigkeit Grundpflege pro Patient ............................... 97

8

Abbildung 33: Dauer der Tätigkeit Grundpflege........................................................ 97

Abbildung 34: Häufigkeit der Tätigkeit Patient säubern ............................................ 99

Abbildung 35: Dauer der Tätigkeit Patient säubern .................................................100

Abbildung 36: Häufigkeit der Tätigkeit Patient wickeln ............................................101

Abbildung 37: Dauer der Tätigkeit Patient wickeln ..................................................102

Abbildung 38: Häufigkeit der Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen......................103

Abbildung 39: Dauer der Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen ............................104

Abbildung 40: Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen (Dauer < 300 Sekunden).....104

Abbildung 41: Häufigkeit der Tätigkeit Patient an-/ausziehen..................................105

Abbildung 42: Dauer der Tätigkeit Patient an-/ausziehen........................................106

Abbildung 43: Dauer der Tätigkeit Patient an-/ausziehen (letzte Klasse offen) .......107

Abbildung 44: Häufigkeit der Tätigkeit Infusion pro Patient .....................................108

Abbildung 45: Dauer der Tätigkeit Infusion..............................................................109

Abbildung 46: Häufigkeit der Tätigkeit Vorbereitung der Inhalation .........................111

Abbildung 47: Dauer der Tätigkeit Vorbereitung der Inhalation ...............................112

Abbildung 48: Häufigkeit der Tätigkeit Inhalation.....................................................113

Abbildung 49: Dauer der Tätigkeit Inhalation (letzte Klasse offen) ..........................114

Abbildung 50: Häufigkeit der Tätigkeit Inhalation nachbereiten ...............................115

Abbildung 51: Dauer der Tätigkeit Nachbereitung der Inhalation ............................116

Abbildung 52: Dauer der Tätigkeit Inhalation nachbereiten (letzte Klasse offen).....117

Abbildung 53: Dauer der Tätigkeit Mutter holen ......................................................118

Abbildung 54: Häufigkeit der Tätigkeit Nasenpflege pro Patient..............................119

Abbildung 55: Dauer der Tätigkeit Nasenpflege ......................................................120

Abbildung 56: Häufigkeit der Tätigkeit Physiotherapie ............................................122

Abbildung 57: Dauer der Tätigkeit Physiotherapie...................................................123

Abbildung 58: Häufigkeit der Tätigkeit Pulsmessung...............................................124

Abbildung 59: Dauer der Tätigkeit Pulsmessung.....................................................125

Abbildung 60: Häufigkeit der Reinigung/Organisation des Patientenplatzes ...........126

Abbildung 61: Dauer der Reinigung/Organisation des Patientenplatzes .................127

Abbildung 62: Reinigung/Organisation des Patientenplatzes (letzte Klasse offen)..127

Abbildung 63: Häufigkeit der Tätigkeit Kontrolle des Patienten pro Patient.............130

Abbildung 64: Dauer der Tätigkeit Kontrolle des Patienten .....................................131

Abbildung 65: Dauer der Tätigkeit Kontrolle des Patienten (letzte Klasse offen).....132

Abbildung 66: Häufigkeit der Tätigkeit Kontrolle der Geräte/Messwerte..................133

9

Abbildung 67: Dauer der Kontrolle der Geräte/Messwerte ......................................133

Abbildung 68: Dauer der Kontrolle der Geräte/Messwerte (letzte Klasse offen)......134

Abbildung 69: Häufigkeit der Tätigkeit Schnuller geben pro Patient ........................136

Abbildung 70: Dauer der Tätigkeit Schnuller geben ................................................137

Abbildung 71: Häufigkeit der Tätigkeit Schweißtest pro Patient ..............................139

Abbildung 72: Dauer der Tätigkeit Schweißtest.......................................................140

Abbildung 73: Häufigkeit der Tätigkeit Betten machen pro Patient..........................141

Abbildung 74: Dauer der Tätigkeit Betten machen ..................................................142

Abbildung 75: Dauer der Tätigkeit Betten machen (letzte Klasse offen)..................142

Abbildung 76: Häufigkeit der Tätigkeit Bettwäsche wechseln pro Patient ...............143

Abbildung 77: Dauer der Tätigkeit Bettwäsche wechseln........................................144

Abbildung 78: Häufigkeit der Tätigkeit Wäsche holen/einsortieren pro Patient........145

Abbildung 79: Dauer der Tätigkeit Wäsche holen und einsortieren .........................146

Abbildung 80: Häufigkeit der Tätigkeit Temperaturmessung pro Patient .................147

Abbildung 81: Dauer der Tätigkeit Temperaturmessung .........................................148

Abbildung 82: Anzahl des Pflegepersonals beim Übergabegespräch .....................149

Abbildung 83: Häufigkeit der Tätigkeit Übergabegespräch des Pflegepersonals ....149

Abbildung 84: Dauer der Tätigkeit Übergabegespräch Pflegepersonal ...................150

Abbildung 85: Häufigkeit der Tätigkeit Verbandswechsel pro Patient......................152

Abbildung 86: Dauer der Tätigkeit Verbandswechsel ..............................................153

Abbildung 87: Dauer der Tätigkeit Versorgen bei Erbrechen...................................154

Abbildung 88: Häufigkeit der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung des Essens..................156

Abbildung 89: Dauer der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung des Essens........................157

Abbildung 90: Häufigkeit der Tätigkeit Füttern/Hilfestellung beim Essen.................158

Abbildung 91: Dauer der Tätigkeit Füttern/Hilfestellung beim Essen.......................159

Abbildung 92: Häufigkeit der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung Getränke .....................160

Abbildung 93: Dauer der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung Getränk..............................161

Abbildung 94: Häufigkeit der Hilfestellung beim Trinken/Getränk reichen ...............162

Abbildung 95: Dauer der Tätigkeit Hilfestellung beim Trinken/Getränk reichen.......163

Abbildung 96: Häufigkeit der Tätigkeit Zudecken ....................................................164

Abbildung 97: Dauer der Tätigkeit Zudecken...........................................................165

Abbildung 98: Häufigkeit der Tätigkeit Dokumentation Arzt.....................................168

Abbildung 99: Dauer der Tätigkeit Dokumentation Arzt ...........................................169

Abbildung 100: Dauer der Tätigkeit Dokumentation Arzt (letzte Klasse offen) ........169

10

Abbildung 101: Häufigkeit der Tätigkeit Arztbrief schreiben ....................................170

Abbildung 102: Dauer der Tätigkeit Arztbrief schreiben ..........................................171

Abbildung 103: Häufigkeit der Dokumentation des Pflegepersonal .........................172

Abbildung 104: Dauer der Pflegedokumentation .....................................................173

Abbildung 105: Dauer der Pflegedokumentation (letzte Klasse offen).....................173

Abbildung 106: Häufigkeit der Tätigkeit Patientenakte lesen (Ärzte) .......................175

Abbildung 107: Dauer des Lesens der Patientenakte (Arzt) ....................................175

Abbildung 108: Dauer des Lesens der Patientenakte (Arzt) (letzte Klasse offen) ...176

Abbildung 109: Häufigkeit der Tätigkeit Patientenakte lesen (Pflegepersonal)........177

Abbildung 110: Dauer der Tätigkeit Patientenakte lesen (Pflegepersonal)..............178

Abbildung 111: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern pro Patient ..............180

Abbildung 112: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern.......................................181

Abbildung 113: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern (letzte Klasse offen) ......181

Abbildung 114: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Pflegepersonal-Eltern ...............183

Abbildung 115: Dauer der Gespräche Pflegepersonal-Eltern ..................................183

Abbildung 116: Dauer der Gespräche Pflegepersonal-Eltern (letzte Klasse offen) .184

Abbildung 117: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt pro Patient .............186

Abbildung 118: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt .....................................187

Abbildung 119: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt (bis 285 Sekunden) .....188

Abbildung 120: Häufigkeit der Tätigkeit Diskussion über die Befunde.....................188

Abbildung 121: Dauer der Tätigkeit Diskussion der Befunde...................................189

Abbildung 122: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Pflegepersonal..............190

Abbildung 123: Dauer der Gespräche Arzt-Pflegepersonal .....................................191

Abbildung 124: Dauer der Gespräche Arzt-Pflegepersonal (letzte Klasse offen) ....191

Abbildung 125: Häufigkeit der Gespräche Pflegepersonal zu Pflegepersonal.........192

Abbildung 126: Dauer der Gespräche Pflegepersonal zu Pflegepersonal...............193

Abbildung 127: Häufigkeit der Tätigkeit Medikation (Arzt) pro Patient.....................196

Abbildung 128: Dauer der Tätigkeit Medikation durch den Arzt...............................196

Abbildung 129: Häufigkeit der Tätigkeit Medikation (Pflege) pro Patient .................197

Abbildung 130: Dauer der Tätigkeit Medikation (Pflege) .........................................198

Abbildung 131: Dauer der Tätigkeit Medikation (Pflege) (unter 200 Sekunden) ......199

Abbildung 132: Häufigkeit der Tätigkeit Vorbereitung der Medikation pro Patient ...200

Abbildung 133: Dauer der Vorbereitung der Medikation..........................................201

Abbildung 134: Dauer der Vorbereitung der Medikation (letzte Klasse offen) .........201

11

Abbildung 135: Häufigkeit der Organisation der Leistungen (Arzt) ..........................203

Abbildung 136: Dauer der Organisation der Leistungen (Arzt) ................................204

Abbildung 137:Dauer der Organisation der Leistungen (Arzt) (< 133 Sekunden)....205

Abbildung 138: Häufigkeit der Organisation der Leistungen (Pflege) ......................206

Abbildung 139: Dauer der Organisation der Leistungen (Pflege) ............................207

Abbildung 140: Häufigkeit der Tätigkeit Visite pro Patient .......................................209

Abbildung 141: Dauer der Tätigkeit Visite ...............................................................210

Abbildung 142: Personanzahl je Messung (Visite) ..................................................211

Abbildung 143: Ø Arztzeiten pro Behandlungstag innerhalb der Zeitmessstudie ....212

Abbildung 144: Verteilung der PPR-Minuten in der Kinderklinik Greifswald 2006 ...215

Abbildung 145: Datenblatt des InEK-Browsers 2004/2006 für die E77C .................219

Abbildung 146: Aufbau des Gebäudes der Station Pirquet .....................................224

Abbildung 147: Vorschlag für die Neuanordnung Räume auf der Station Pirquet ...225

Abbildung 148: Aufstellung der PPR-Minuten pro Behandlungstag der E77C.........230

Abbildung 149: Streuung der Fälle der E77C am Universitätsklinikum Greifswald..232

Abbildung 150: Versorgungsgebiet Greifswalder Kinderklinik .................................235

Abbildung 151: Distanzreibungseffekt .....................................................................236

Abbildung 152: Analyse der Pflegezeit je Altersklasse (Kinderklinik Greifswald).....238

Abbildung 153: PPR-Minuten je Altersklasse im Universitätsklinikum Greifswald ...240

12

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: CCL-Tabelle............................................................................................. 31

Tabelle 2: PCCL-Tabelle .......................................................................................... 32

Tabelle 3: Variations- und Homogenitätskoeffizient im Hinblick auf die Streuung .... 38

Tabelle 4: Planbetten der Kinderheilkunde in Mecklenburg-Vorpommern................ 48

Tabelle 5: Die zwanzig häufigsten DRG der Greifswalder Kinderklinik 2005............ 53

Tabelle 6: Die fünf häufigsten DRGs der Kinderklinik............................................... 62

Tabelle 7: Top fünf DRGs aus ökonomischer Sicht .................................................. 63

Tabelle 8: Erhobene Tätigkeiten der Zeitmessstudie................................................ 70

Tabelle 9: Berechnung der Istzeiten der E77C pro Patient und Tag........................214

Tabelle 10: Kosten des ärztlichen Dienstes in der Kinderklinik Greifswald..............216

Tabelle 11: Ist-Fallkosten der E77C für die Kinderheilkunde in Greifswald .............217

Tabelle 12: Vergleich der Kosten des ärztlichen Dienstes bei Istverweildauer ........221

Tabelle 13: Vergleich der Kosten des Pflegedienstes bei Istverweildauer...............221

Tabelle 14: Vergleich der Kosten des ärztlichen Dienstes bei Sollverweildauer......222

Tabelle 15: Vergleich der Kosten des Pflegedienstes bei Sollverweildauer ............222

Tabelle 16: Szenarien der Ankunftsrate ..................................................................228

Tabelle 17: Vergleich der Ist-Kosten der E77C für den Pflegedienst pro Tag .........231

Tabelle 18: Vergleich der Ist-Fallkosten der E77C für den Pflegedienstes..............231

13

Anhangsverzeichnis

Anhang 1: Hauptgruppen der MDCs .......................................................................246

Anhang 2: Klinikleitung ............................................................................................247

Anhang 3: Ethik-Kommission...................................................................................250

Anhang 4: Betriebsrat ..............................................................................................255

Anhang 5: Einverständniserklärung.........................................................................260

Anhang 6: Erhebungsbogen Version 1.0 .................................................................261

Anhang 7: Erhebungsbogen Version 2.0 .................................................................264

Anhang 8: Eingruppierungsmöglichkeiten erwachsener Patienten nach PPR.........267

Anhang 9: Altersklassen nach PPR in der Kinderheilkunde ....................................268

Anhang 10: Eingruppierungsmöglichkeiten pädiatrischer Patienten nach PPR.......269

14

1 Einleitung 1.1 Problemstellung

Das System der Krankenhausvergütung wurde mit der GKV-Gesundheitsreform

2000, dem Fallpauschalengesetz (FPG) und dem novellierten Krankenhausentgelt-

gesetz (KHEntgG) in weiten Teilen neu geregelt.1 Das ehemalige System der Finan-

zierung, beruhend auf der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und bestehend aus

tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten, ist durch ein all-

umfassendes Fallpauschalensystem abgelöst worden.2 Dieses neue Vergütungssys-

tem ist an das Australian Refined Diagnosis Related Groups System (AR-DRG-

System) angelehnt und nennt sich German Diagnosis Related Groups (G-DRGs).3

Das deutsche DRG-System fungiert hierbei als Preissystem4 und unterscheidet sich

von anderen Ländern grundsätzlich, da diese ihre DRG-Systeme als Budgetermitt-

lungs- und Verteilungssystem (bspw. NordDRG (Dänemark, Finnland, Norwegen und

Schweden), HCFA-DRG 14.0 (Italien), AR-DRG (Australien), Groupes homogènes

de malades (Frankreich)) bzw. als Benchmarkingsystem (bspw. AR-DRG (Austra-

lien), HRG (Großbritannien)) nutzen.5 Wird ein DRG-System als Preissystem einge-

setzt, sind hohe Anforderungen an Methodik und Sicherheit der Preisermittlung zu

stellen.6

Grundlage der fallpauschalierten Vergütung ist die Klassifikation der einzelnen stati-

onären Krankenhausleistungen und eine kostenorientierte Zuordnung von Preisen zu

1 Vgl. Hensen/Roeder/Rau (2005), S. 96; Tuschen/Braun (2005), S. 28; Wrabel/Seidel-Kwem (2005),

S. 48; Rau (2002), S. 1 f; Roeder et al. (2001), S. 115; Brink (2000), S. 175; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168; Strehl (2000), S. 429.

2 Vgl. Hensen/Roeder/Rau (2005), S. 96; Vera/Foit (2005), S. 358; Wrabel/Seidel-Kwem (2005), S. 48; Mast et al. (2004), S. 95; Rochell/Roeder (2000a), S. 261; Schleppers (2000), S. 351.

3 Vgl. Hensen/Roeder/Rau (2005), S. 96; Rau (2004b), S. 979; Hensen et al. (2003), S. 381; Kämme-rer (2003), S. 148; Lungen/Lapsley (2003), S. 369; Rau (2002), S. 2 ff; Kiess et al. (2001), 1410 f; Wilke (2001), S. 371;Lüngen/Lauterbach (2000), S. 1289 ff.

4 Vgl. Fleßa/Ehmke/Herrmann (2006), S. 586; Schölkopf (2005), S.98; Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 251; Roeder et al. (2004a), S. 703; Bergers (2001); Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2001), S. 114; Clade (2001), S. 1796 ff; Hansis (2000), S. 1012.

5 Vgl. Heller (2007), S. 113; Schölkopf (2005), S. 97; Neubauer/Nowy (2001), S. 127; Selbmann (2001), S. 2; Heller (2000a), S. 12 ff; Heller(2000b), S. 81 ff; Rau/Schnürer (2000), S. 47 ff.

6 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733 ff; Seidel-Kwem/Vetter/Wrabel (2004), S. 424 f; Neubau-er (2000), S. 163 ff; Schleppers (2000), S. 352.

15

den einzelnen Leistungen.7 Die so entstehenden kostenhomogenen Fallklassen sind

die Diagnosis Related Groups (DRGs).8

Da Deutschland das erste Land der Welt ist, in dem ein DRG-System nahezu hun-

dert Prozent der stationären Fälle abdeckt (ausgenommen der Bereich der Psychi-

atrie9), muss dieses DRG-System auch anderen Anforderungen genügen als die

DRG-Systeme anderer Länder.10 So muss das deutsche DRG-System, will es denn

ein verlässliches Preissystem darstellen, eine möglichst genaue Abbildung der

Krankheitsbilder für Patienten jeder Altersklasse bieten. Innerhalb der einschlägigen

Fachliteratur wird dies jedoch insbesondere im Blickpunkt auf Patienten unter dem

sechzehnten Lebensjahr, d.h. für Patienten des Bereiches der Kinderheilkunde, stark

diskutiert und deren bisherige Eingruppierung und Entlohnung in Frage gestellt.11

Interessenverbände, wie beispielsweise die Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser

und Kinderabteilungen in Deutschland (GKinD), die Deutsche Herzstiftung e.V., das

Aktionskomitee Kind im Krankenhaus (AKIK), der Bundesverband Herzkranke Kinder

e.V., die Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin und Herz-

kind e.V., sowie Ärzte und Klinikleiter warnen schon seit dem Jahre 2000 in offenen

Briefen, Stellungsnahmen und anderen Publikationen vor der Verallgemeinerung der

pädiatrischen Fälle und vor einer zusammengefassten Abbildung und Vergütung von

pädiatrischen mit erwachsenen Patienten.12 Insbesondere der personelle und zeitli-

che Aufwand innerhalb der Betreuung eines pädiatrischen Patienten übersteige ein-

deutig den Aufwand einer Behandlung eines erwachsenen Patienten.13 Darüber hin-

aus bemängeln sie die nur unzulängliche Abbildung der Prozesse und Prozeduren

7 Vgl. Kehres/Ernst (2002), S. 458; Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 17; Strehlau-Schwoll

(2002), S. 997; Fetter (1991), S. 6 ff. 8 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733; Fischer (2003); Rochell/Roeder (2003a), S. 472; Keh-

res/Ernst (2002), S. 458; Hansis (2000), S. 1012; Neubauer/Nowy (2000), S. 11. 9 Vgl. Braun (2003), S. 44; Wilke (2003b), S. 1169; Fischer (2002), S. 161; Kruckenberg et al. (2001),

S. 894. 10 Vgl. Lisson (2006), S. 7; Kieslich et al. (2005), S. 480; Schölkopf (2005), S. 98; Vera/Foit (2005), S.

358; Beyer-Rehfeld (2003), S. 678; Neubauer/Nowy (2000), S. 5 f; Strehl (2000), S. 429. 11 Vgl. Beneker (2006), S. 8; Hillienhof (2006), S. 3178; Lisson (2006), S. 7; Stäbler (2006); Clade

(2005), S. 2600; Schneider (2005); Schlingensiepen (2005), S. 9; Schmid (2005), S. 10; Vanden-bergh (2005); Beneker (2004), S. 9; Strehl (2004), S. 2586; Schmid (2003), S. 3.

12 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; GKinD (2005a), S. 609 f; GKinD (2005b); Stoschek (2004), S. 7; Bundesverband Herzkranke Kinder e.V. (2003); Deutsches Ärzteblatt (2003b), S. 588; Deutsches Ärzteblatt (2002a), S. 1856; Deutsches Ärzteblatt (2002b), S. 341.

13 Vgl. AKIK-Bundesverband (2006); Beneker (2006), S. 8; Franz et al. (2006), S: 268; Riedel (2006), S. 1; Universitätsklinikum Tübingen (2006); Schlingensiepen (2005), S. 9; Rabbata (2004), S. 761; Borusiak/Hertzberg/Waltz (2003), S. 52; Ärztezeitung (2001), S. 6.

16

innerhalb der pädiatrischen Krankheitsbilder.14 Beiträge von verschiedenen Autoren

in Praktikerzeitschriften, wie der Monatschrift Kinderheilkunde15 und dem Deutschen

Ärzteblatt,16 gehen im Hinblick auf die G-DRGs und das Fehlen von Alterssplittings

für die Kinderheilkunde sogar noch weiter und bezeichnen den Katalog als unsyste-

matisch und lückenhaft oder sehen in ihm den Ruin für die Kinderheilkunde an sich.17

Der einheitliche Fokus aller Beiträge ist die Forderung nach einem Splitting in Bezug

auf das Alter der Patienten zur sachgerechteren Abbildung18 und besseren Vergü-

tung von pädiatrischen Patienten.19

Die folgende Arbeit untersucht die These einer systemimmanenten Unterfinanzierung

der Kinderheilkunde auf Grund der fehlenden Berücksichtigung der Besonderheiten

von pädiatrischen Patienten innerhalb des DRG-Systems. Die Arbeit verfolgt drei Zie-

le. Erstens soll die in vielen Publikationen behauptete Unterfinanzierung der Kin-

derheilkunde20 nachgewiesen werden. Zweitens sollen die Ursachen der Unterfinan-

zierung (prozessbedingte, skalenelastizitätsbedingte oder systemimmanente) zu be-

stimmt werden. Drittens soll ein Lösungsvorschlag zur kostendeckenden Finanzie-

rung der Kinderheilkunde unterbreitet werden. Diese alternative Finanzierungsform

muss die Forderung der Gesetzgebung nach einer DRG-basierten Vergütung erfüllen

und die Besonderheiten der Kinderheilkunde wie höhere Personal- und Pflegeintensi-

tät pro Patienten, längere Verweildauern und kleinere Bettenkapazitäten berücksich-

tigen.

1.2 Motivation und Zielsetzung

Die Kinder- und Jugendmedizin ist eine der Fachabteilungen im deutschen Gesund-

heitswesen, die durch die Neuregelung der Vergütung der Krankenhäuser nach §17

14 Vgl. Beneker (2006), S. 8; Meyer/Aksu (2006), S. 114; Brand et al. (2004), S. 1242; Deutsches Ärz-

teblatt (2003a), S. 1525; Deutsches Ärzteblatt (2003b), S. 588. 15 Vgl. Kieslich et al. (2005), S. 481; Brost/Kentrup/Behrendt (2004), S. 186. 16 Vgl. Clade (2005), S. 2600; Rabbata (2004), S. 761. 17 Vgl. Rabbata (2004), S.761; Schneider (2003a); Breithard/Steinbeck (2001), S. 166. 18 Vgl. Bundesverband Herzkranke Kinder e.V. (2003); Deutsches Ärzteblatt (2003b), S. 588; Schmid

(2003), S. 3; Schneider (2003a); Deutsches Ärzteblatt (2002a), S. 1856; Deutsches Ärzteblatt (2002b), S. 341; Deutsches Ärzteblatt (2001), S. 1580.

19 Vgl. Beneker (2006), S. 8; Hillienhof (2006), S. 3178; Lisson (2006), S. 7; GKinD (2005a), S. 609 f; GKinD (2005b); Kieslich et al. (2005), S. 481; Kühne (2005); Schlingensiepen (2005), S. 9; Schmid (2005), S. 10; Vandenbergh (2005); Beneker (2004), S. 9; Strehl (2004), S. 2586.

20 Vgl. Beneker (2006), S. 8; Hillienhof (2006), S. 3178; Kühne (2005); Vandenbergh (2005); Beneker (2004), S. 9; Schmid (2003), S. 3; Schneider (2003a); Schmid (2002), S. 7.

17

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Form des Entgeltsystems nach G-DRGs

einem sehr starken Druck zur Wirtschaftlichkeit unterliegt.21 Experten schätzen, dass

die Abteilungen der Kinderheilkunde je nach Größe und Auslastung einen Budgetver-

lust von etwa 20% bis 40% im Vergleich zum Vergütungssystem nach BPflV (mit

Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispflegesätzen) zu verkraften

haben.22 Dieser Verlust kann je nach Fachabteilung der Kinderheilkunde einem Be-

trag von 80 bis 100 € pro Tag und Patient entsprechen.23

Die Entwickler des australischen DRG-Systems, an dem sich das G-DRG-System

ausrichtet, sahen und sehen eine pauschalierte Vergütung erst für Patienten ab dem

sechzehnten Lebensjahr vor.24 Im Gegensatz zu Australien werden in Deutschland

allerdings auch Behandlungen von Patienten unter dieser Altersgrenze einheitlich

vergütet und nicht durch Sonderentgelte entlohnt. Die betroffenen Abteilungen sind

so einem höheren Zwang zum wirtschaftlichen Handeln unterworfen.25

Eine These, die innerhalb der letzten Jahre in den Vordergrund der Diskussionen

getreten ist, besagt, dass es durch die fast ausschließlich pauschalisierte Vergütung

nach G-DRGs und dem Fehlen von Alterssplittings für den Bereich der Kinderheil-

kunde zu einer systemimmanenten Unterfinanzierung der DRGs ohne Alterssplitting

in der Kinderheilkunde kommt.26 Dies hätte zur Folge, dass Krankenhäuser, die vor-

wiegende pädiatrische Fälle behandeln, schlechter gestellt werden, als Krankenhäu-

sern, in denen hautsächlich erwachsene Patienten betreut werden.27 Diese These

wird durch Aussagen über den erhöhten Personalaufwand sowie die höhere Kom-

plexität der jeweiligen Behandlung bei pädiatrischen Patienten im Vergleich zu er-

wachsenen Patienten gestützt.28 Der höhere Aufwand, so die Pädiater, führe zu hö-

heren Kosten für einen pädiatrischen Patienten und somit, auf Grund der einheitli- 21 Vgl. Tuschen/Braun (2005), S. 30; InEK (2004), S. 2; Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatri-

sche Intensivmedizin (2003); Glökler/Graefe (2003), S. 490; InEK (2003); Schneider (2003a); Ro-chell/Roeder (2000b), S. 349; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689.

22 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; Kühne (2005); Vandenbergh (2005); Beneker (2004), S. 9; Schmid (2003), S. 3; Schneider (2003a); Schmid (2002), S. 7.

23 Vgl. Beneker (2006), S. 8. 24 Vgl. Lutterbuesem (2005); InEK (2002b). 25 Vgl. Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 53; Strehlau-Schwoll (2002), S. 999; Bergers (2001);

Fritze (2001), S. 481 f. 26 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; Vandenbergh (2005); Beneker (2004), S. 9; Rabbata (2004), S. 761;

Ärztezeitung (2001), S. 6. 27 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; Vandenbergh (2005). 28 Vgl. AKIK-Bundesverband (2006); Franz et al. (2006), S. 268; Meyer/Aksu (2006), S. 114; Riedel

(2006), S. 1; Clade (2005), S. 2600; Borusiak/Hertzberg/Waltz (2003), S. 521. 18

chen Vergütung von Erwachsenen und Kindern, zu finanziellen Nachteilen der Kin-

derkliniken oder von Abteilungen mit einem hohen Patientenanteil an Kindern.29 Die

Folge einer systemimmanenten Unterfinanzierung wäre im schlimmsten Fall, dass

durch die nicht eigens verschuldete Unwirtschaftlichkeit, es zur Schließung der Insti-

tutionen der Kinderheilkunde und damit zu einer möglichen Unterversorgung für pä-

diatrische Patienten kommt.30

Ziel dieser Arbeit ist es, die These der systemimmanenten Unterfinanzierung pädiat-

rischer Fälle durch DRGs ohne Alterssplitting im Rahmen einer wissenschaftlichen

Analyse zu überprüfen. Anhand einer empirischen Erhebung der Tätigkeiten und

damit des Personalaufwandes, für eine der häufigsten und ökonomisch sinnvollsten

DRG der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald wird versucht, eine Aussage über den möglicherweise erhöhten Perso-

nalaufwand bei pädiatrischen Fällen zu treffen.

Der Personalaufwand und die damit verbunden Personalkosten dienen innerhalb der

Betrachtung, auf Grund ihrer Dominanz in der Kostenstruktur von Krankenhäusern,

als relevanteste Größe. In Allgemeinkrankenhäusern beläuft sich ihr Anteil auf etwa

70% bis 80% aller angefallenen Kosten.31 Innerhalb der Abteilungen der Kinderheil-

kunde kann der Anteil der Personalkosten, gemessen am Gesamtvolumen der Kos-

ten, sogar bis zu 85% betragen.32 Die Kosten für das Material, das Gebäude, den

medizinischen technischen Dienst, usw. bleiben innerhalb der Analyse weitestge-

hend ohne Betrachtung, da ihr Anteil an den Gesamtkosten verhältnismäßig gering

und damit vernachlässigbar ist. Darüber hinaus unterscheiden sie sich bei der Be-

handlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten nur marginal in ihrer Höhe.

Die wichtigste Grundlage zur Überprüfung der Hypothese bildet die Zeitmessstudie,

eine Erhebung der Tätigkeiten der Ärzte und Pflegekräfte innerhalb eines speziellen

Krankheitsbildes der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-

Moritz-Arndt-Universität.

29 Vgl. Beneker (2006), S. 8; Schmid/Kieslich (2003), S. 7; Vollmer/Lahm (2003), S. 6. 30 Vgl. AKIK-Bundesverband (2006); Kühne (2005); Schmid (2003), S. 3. 31 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; Scheel (2004), S. 2. 32 Vgl. Lisson (2006), S. 7; Riedel (2006), S. 1; Stäbler (2006); Universitätsklinikum Tübingen (2006). 19

1.3 Vorgehensweise/Aufbau der Arbeit

Die Arbeit gliedert sich in fünf Kapitel:

1. Einleitung

2. Grundlagen

3. Empirische Zeitmessstudie an der Kinderklinik

4. Diskussion

5. Resümee und Ausblick

Aufbauend auf der Einleitung im ersten Kapitel werden die so genannten Rahmen-

bedingungen im zweiten Kapitel „Grundlagen“ besprochen. Der Schwerpunkt dieses

Kapitels liegt auf den Grundlagen des DRG-Systems sowie auf dem Forschungsge-

genstand der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-

Arndt-Universität Greifswald. Hierzu ist es notwendig, sich zunächst das G-DRG-

System, mit seinen Zielen, seinem Aufbau und seiner Funktion als Preissystem für

Krankenhausleistungen anzusehen. Danach folgt eine Vorstellung der Klinik und Po-

liklinik für Kinder- und Jugendmedizin. Besondere Betonung liegt hierbei auf dem

Aufbau und der Struktur der Klinik sowie auf ihrer Bedeutung für das Land Mecklen-

burg-Vorpommern.

Der dritte Teil der Arbeit stellt die empirische Studie in der Kinderklinik vor. Er bein-

haltet die Vorstellung der Untersuchungsmethodik, die Auswahl der zu untersuchen-

den DRG, die Präsentation der Ergebnisse im Hinblick auf die erhobenen Tätigkeiten

und Tätigkeitsbilder, sowie die Kalkulation der Ist-Falleinzelkosten der Klinik und Po-

liklinik für Kinder- und Jugendmedizin.

Auf dieser Datengrundlage analysiert das vierte Kapitel die mögliche Unterfinanzie-

rung der Kinderheilkunde. Hierzu werden zunächst die Sollkosten der DRG laut InEK

an Hand des InEK-Browsers bestimmt und dann mit den Istkosten auf Basis der

Zeitmessstudie verglichen. Daran anschließend erfolgt eine Diskussion der mögli-

chen Gründe für die Unterfinanzierung der Kinderheilkunde. Abschließend werden

Lösungsansätze für das Problem der Unterfinanzierung erörtert.

20

Das fünfte Kapitel resümiert zu Beginn die Ergebnisse der Arbeit. Anschließend wer-

den bestehende Forschungs- und Datenlücken benannt, sowie deren mögliche Be-

hebung mittels verschiedener Zeitmessungsverfahren diskutiert. Abschließend wird

im Rahmen eines Ausblicks eine Prognose über die zukünftigen Entwicklungen des

G-DRG-Systems im Hinblick auf die Kinderheilkunde gegeben.

21

2 Grundlagen 2.1 Das DRG-System in Deutschland 2.1.1 Ziele der G-DRGs

Die Geschichte der DRGs begann Ende der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts im

Center for Health Studies an der Yale Universität in den Vereinigten Staaten von

Amerika.33 Robert Barclay Fetter wollte mit dem DRG-System ein geeignetes Mana-

gementwerkzeug entwickeln, welches ihm erlaubte, die verschiedenen Leistungen in

einem Krankenhaus in ihrer ökonomischen Dimension zu definieren.34 Darüber hin-

aus sollte es dazu dienen, Behandlungen in einem Krankenhaus zu evaluieren und

zu messen und somit zur Transparenz des stationären Leistungsgeschehens und zur

Kontrolle der Qualität der Leistungen beitragen.35

Die Einführung des deutschen DRG-Systems zum 01.01.200336 als optionaler Ein-

stieg für Krankenhäuser und verpflichtend zum 01.01.200437 für alle Krankenhäuser

im deutschen Gesundheitssystem sollte vor allem die Effizienz38 und Transparenz39

der Krankenhausleistung verbessern.40 Der Gesetzgeber versprach sich mit dieser

Neuerung, eine Beendigung der Preisvielfalt des Vergütungssystems nach BPflV für

einzelne Krankenhausleistungen.41 Im Zuge des GKV-Gesundheitsreformgesetzes

2000, des FPG und des novellierten KHEntgG sollte gemäß §17b Abs. 1 des KHGs

ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem

etabliert werden.42

33 Vgl. Fleßa (2007a), S. 142; Schmitz et al. (2000), S. 51; Fetter/Freemann/Mullin (1985), S. 7 ff. 34 Vgl. Loskamp (2006), S. 3; TC Health Administration (2001), S. 4; Rochell/Roeder (2000a), S. 262. 35 Vgl. Fleßa (2007a), S. 142 f; Maschmann/Spee (2004), S. 187; Schleppers (2000), S. 351; Sell

(2000), S. 103 ff; Sies (2000), S. 175; Leber (1999), S. 40 ff; Klein (1988), S.19. 36 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; Wilke (2004), S. 26; Hajen (2003), S. 613; Bundesministe-

rium für Gesundheit und soziale Sicherung (2001), S. 112; Rochell/Roeder (2000a), S. 261. 37 Vgl. Bednarek/Halim/Riedel (2007), S. 313; Wygold/Heinemeyer/Herting (2005), S. 19; Ko-

erdt/Schmidt (2003), S. 673. 38 Vgl. Flintrop (2006), S. 3082; Rüschmann/Rüschmann/Roth (2004), S. 124 f; Larbig/Hennke

(2003a), S. 794; Beyer-Rehfeld (2002), S. 1054; Rompel (2000), S. 716. 39 Vgl. Franz et al. (2006), S. 268; Knüppel (2004), S. 814; Ochs/Loewe/Weise (2004), S. 92; Hensen

et al. (2003), S. 381; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 442. 40 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; Roeder et al. (2006), S. 390; Brost/Kentrup/Behrendt

(2004), S. 186; Hajen (2003), S. 613; Fritze (2001), S. 479; Wilke (2001), S. 371. 41 Vgl. Roeder et al. (2006), S. 390; Hensen/Roeder/Rau (2005), S. 104; Tuschen/Braun (2005), S. 28

ff; Hensen et al. (2004), S. 88; Bergers (2001); Clade (2001), S. 1796; Kiess et al. (2001), S. 1411; Schleppers (2000), S. 351.

42 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; InEK (2003); Roeder et al. (2001), Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168; Rau/Schnürer (2000), S. 46; Rochell/Roeder (2000a), S. 261; Rochell/Roeder (2000b), S. 349; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689.

22

Als Hauptziele für das G-DRG-System können die Schaffung von Transparenz im

Hinblick auf das klinische Leistungsgeschehen43 und die betriebliche Leistungssteue-

rung gesehen werden.44 Neben dem Hauptziel, sollen mit dem G-DRG-System auch

das Qualitätsmanagement gefördert,45 Betriebsvergleiche ermöglicht,46 Bettenkapazi-

täten und Verweildauern reduziert,47 Patientenorientierung gewahrt48 und ein Druck

zur Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser ausgeübt wer-

den.49

Das G-DRG-System stellt zum ersten Mal ein System im Gesundheitswesen dar,

welches nahezu hundert Prozent des Leistungsgeschehens im Krankenhaus abbildet

und vergütet.50 Die Vergütung der einzelnen Behandlungsfälle erfolgt nun jedoch un-

abhängig von der Verweildauer des Patienten in Form eines pauschalierten Entgel-

tes für ein jeweiliges Krankheitsbild.51 Auf Basis dieser pauschalierten Entgelte für

die einzelnen Krankheitsbilder und der damit verbundenen Eingruppierung der ein-

zelnen Behandlungsfälle in Gruppen der jeweiligen Krankheitsbilder wird es möglich,

die oben genannten Ziele zu erreichen. Mittels einer einheitlichen Klassifikation von

Fällen lassen sich Behandlungsdauern, Therapiemaßnahmen und Kostenstrukturen

vergleichen.52 Sie fördern somit sowohl die Wirtschaftlichkeit als auch den Wettbe-

werb der Krankenhäuser untereinander.53

43 Vgl. Hensen/Roeder/Rau (2005), S. 104; Hensen et al. (2004), S. 88; Strehlau-Schwoll (2002), S.

997; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 442. 44 Vgl. Bednarek/Halim/Riedel (2007), S. 316; Ossen (2005), S. 827; Mansky/Glier/List (2004), S. 558;

Rüschmann/Rüschmann/Roth (2004), S. 126; Knorr (2003), S. 680. 45 Vgl. Helbig et al. (2007), S. 29 f; Busch (2006), S. 1109; Roeder et al. (2006), S. 390, 395; Meier

(2004), S. 32 f; Michl (2002), S. 444. 46 Vgl. Bednarek/Halim/Riedel (2007), S. 316; Horka/Corsepius (2003), S. 222, 225; Schick/Roeder

(2003), S. 226; Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2002). 47 Vgl. Klauber/Robra/Schellschmidt (2005), S. 321 ff; Koepp/Andorfer/Dreinhöfer (2005), S. 532; Kütt-

ner (2004), S. 7; Breßlein (2003), S. 362; Knüppel (2003), S. 380, 390; Lemmer (2003), S. 374; Uni-versität Tübingen (2003); Neubauer (2002), S.159; Bruckenberger (2001), S. 621 ff; Stapf-Finé/Schölkopf/Schneider (2001), S. 1076 ff.

48 Vgl. Bunzemeier (2007), S.2; Roeder et al. (2006), S. 395; Meier (2004), S. 32 f; Angele (2003), S. 109; Neubauer/Nowy (2001), S. 128.

49 Vgl. Rau (2007), S. 378; Busch (2006), S. 1109; Ahrens/Böcking/Kirch (2005), S. 26; Glökler/Graefe (2003), S. 490; Knorr (2003), S. 679; Borges/Schmidt (2002), S. 101 ff; Kuse et al. (2000), S.1020.

50 Vgl. Schölkopf (2005), S.98; Wygold/Heinemeyer/Herting (2005), S. 19; Hajen (2003), S. 613; Fritze (2001), S. 480 f; Ossen (2001), S. 284; Roeder et al. (2001), S. 115; Brink (2000), S. 176.

51 Vgl. Tuschen/Braun (2005), S. 30; Vera/Foit (2005), S. 358; Hindle (2000), S. 591; Roe-der/Rochell/Scheld (2000), S. 689.

52 Vgl. Tuschen/Braun (2005), S. 30; Vera/Foit (2005), S. 358; Wilke (2003a). 53 Vgl. Wilke (2003a); Strehlau-Schwoll (2002), S. 998f. 23

Abgesehen von den Zielen des G-DRG-Systems für den deutschen Gesundheitsbe-

reich, hat das System den Anspruch, das modernste und best ausgebildete DRG-

System auf der Welt zu sein.54 Es soll ein „lernendes“ System verkörpern, welches

sich anhand der ihm zu Verfügung stehenden Kalkulationsdaten weiterentwickelt und

sich auf Änderungen der tatsächlichen Gegebenheiten im Gesundheitssystem an-

passt.55 Für den Aufbau, die Umsetzung, die Weiterentwicklung und Verbreitung des

G-DRG-Systems ist von den Selbstverwaltungspartnern (den Spitzenverbänden der

Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen

Krankenhausgesellschaft, DKG) am 10. Mai 2001 das Institut für das Entgeltsystem

im Krankenhaus gGmbH (InEK) als eigenständiges Organ ins Leben gerufen wor-

den.56

2.1.2 Aufbau und Klassifizierung des DRG-Systems in Deutschland

Das G-DRG-System basiert auf dem AR-DRG-System.57 Dieses Patientenklassifika-

tionssystem berücksichtigt medizinische und ökonomische Tatbestände (siehe

Abbildung 1), indem die Behandlungsfälle von Krankenhäusern in eine beschränkte

Anzahl klinisch definierter Gruppen mit homogenen Behandlungskosten eingeteilt

werden.58

Zur Bildung einer DRG bedarf es vieler unterschiedlicher Schritte (siehe Abbildung

1). Im Folgenden soll der Prozess einer DRG-Bildung in zwei Hauptschritten vorge-

stellt werden. Der erste Schritt befasst sich mit der Bildung der so genannten Basis-

oder Adjacent DRG (ADRG). Die Basis-DRG wird auf Grundlage der Eingruppierung

der Behandlungsfälle in medizinisch ähnliche Fallgruppen gebildet und stellt somit

die medizinische Komponente des DRG-Systems da.59 Im zweiten Schritt werden

medizinisch ähnliche Fälle, je nach Ressourcenverbrauch, in kostenhomogene 54 Vgl. Ossen (2005), S. 827; Rau (2004a), S. 410; Roeder et al. (2004c), S. 1023; Bundesministerium

für Gesundheit und soziale Sicherung (2003); Mc Alister (2000), S. 596. 55 Vgl. Hammerich (2006), S. 36; Rapp/Baller (2006), S. 130; Bundesverband Medizintechnologie

(2003); Reif (2003), S. 896; Rochell/Roeder (2003b), S. 485; Tuschen (2002), S. 292ff. 56 Vgl. Franz et al. (2006), S. 267; Rapp/Baller (2006), S. 130; Ossen (2005), S. 827; Baum (2004), S.

438; Billing et al. (2004), S. 133; Frank (2004), S. 48; Roeder et al. (2004b), S.908; Roe-der/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 251, 260; Tuschen (2003), S. 566; InEK (2001).

57 Vgl. Franz et al. (2004), S. 1215; Ochs/Loewe/Weise (2004), S. 92; InEK (2003); Lün-gen/Lauterbach (2002), S. 70; Nierhoff et al. (2002), S. 31; Schmitz et al. (2002), S. 113; Hansis (2000), S. 1012; Hindle (2000), S. 590; Mc Alister (2000), S. 596; Rompel (2000), S. 715.

58 Vgl. Fischer (2002), 57 f; Kiess et al. (2001), S. 1411 f; Lüngen/Lauterbach (2000), S. 1288. 59 Vgl. Roeder et al. (2003b), S. 292; Lauterbach/Lüngen (2002), S.150. 24

Gruppen eingeteilt.60 Dies spiegelt die ökonomische Komponente des medizinisch-

ökonomischen Patientenklassifikationssystems wieder (siehe Abbildung 1).

MDC 05

operative

medizinisch

andere

AR-DRG AMDC 01

MDC 23

AR-DRG B

AR-DRG C

AR-DRG Z

…

medizinische Gruppierung ökonomische Gruppierung

ADRG

ADRG

Abbildung 1: Der Aufbau des AR-DRG-Systems Quelle: In Anlehnung an Lauterbach/Lüngen (2002), S. 150.

Bevor mit der Erklärung der Systematik des G-DRG-Systems begonnen wird, sollte

erwähnt werden, dass heutzutage die Gruppierung der Behandlungsfälle ausschließ-

lich per Software von statten geht.61 Es ist jedoch wichtig, die Systematik vorzustellen

und so einen Einblick in die Ausgestaltung und Funktionsweise des Systems zu ge-

ben. Insbesondere dient dieser Abschnitt zum Verständnis im Hinblick auf die Aus-

wertung der Ergebnisse der Zeitmessstudie im vierten Teil der Arbeit.

Erster Schritt: Bestimmung der Basis-DRG

Zur Einteilung der Behandlungsfälle in die so genannten Basis-DRGs werden im G-

DRG-System zwei Kriterien herangezogen. Wie Abbildung 2 veranschaulicht, richtet

sich die Bildung der Basis-DRGs einzig an der Hauptdiagnose und der Prozedur des

Behandlungsfalles aus.62

60 Vgl. Kehres/Ernst (2002), S. 458; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689. 61 Vgl. Fleßa (2007a), S. 144; Nickel (2004), S. 5. 62 Vgl. Roeder et al. (2001), S. 115; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689. 25

FALL

Fehler- gruppen

Sondertat- bestände

MDCPre-MDC- Auslese

Chirur- gisch

sonstige

Medizi- nisch

Chir. DRGs

SonstigeDRGs

Med. DRGs

Partition Basis-DRG Abbildung 2: Bildung einer Basis-DRG Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 145.

Nach dem Abschluss der Behandlung eines Patienten wird dessen Patientenakte zur

Gruppierung dem Medizincontrolling überstellt. Hier werden zunächst die Daten des

Behandlungsfalles in der so genannten Pre-MDC-Auswahl auf ihre Richtigkeit über-

prüft. Treten hierbei Unstimmigkeiten oder nicht vereinbare Kombinationen von Diag-

nosen und Alter oder Diagnose und Prozeduren auf, so wird dieser Behandlungsfall

in eine Fehler-DRG eingruppiert.63 Diese Fehler-DRGs haben als erste Kennziffer

des aus vier Stellen bestehenden DRG-Namens eine 9.64

Ist der Datensatz des Patienten ordnungsgemäß, wird überprüft, ob es sich bei der

Behandlung des Patienten um einen Sondertatbestand handelt. Sondertatbestände

können im Einzelnen eine Transplantation, ein Luftröhrenschnitt (Tracheotomien)

oder Langzeitbeatmungen sein. Diese Fälle werden dann mit dem Buchstaben A an

erster Stelle ausgewiesen. Handelt es sich aber weder um eine Fehler-DRG noch um

einen Sondertatbestand kann der Behandlungsfall einer so genannten Major Di-

agnostic Category (MDC) zugeordnet werden.65 Von diesen MDCs gibt es 23 Haupt-

gruppen, welche sich hauptsächlich nach Organsystemen bzw. Organen (bspw. Er-

63 Vgl. Fleßa (2007a), S. 145; Rochell/Roeder (2003b), S. 486; Roeder et al. (2001), S. 115; Roe-

der/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 444. 64 Vgl. Rochell/Roeder (2003b), S. 486; Roeder et al. (2001), S. 115 f.65 Vgl. Fleßa (2007a), S. 145; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 269. 26

krankungen der Augen, der Atmungsorgane oder des Herz-Kreislauf-Systems) auftei-

len.66 Einen genauen Überblick über die einzelnen MDC-Kategorien und deren Be-

stimmung und Namensgebung im G-DRG-System findet sich im Anhang der Arbeit

(Anhang 1). Die MDCs bilden so genannte Hauptdiagnosegruppen und ordnen die

einzelnen Behandlungsfälle nach ihrer Hauptdiagnose in einheitliche Gruppen ein.

Zur Bestimmung der einzelnen Hauptdiagnosegruppen werden die einzelnen Haupt-

diagnosen entsprechend der der International Classification of Diseases (ICD), einem

Klassifizierungswerk für Krankheitsbilder der Weltgesundheitsorganisation definiert.67

Gruppiert werden die Hauptdiagnosen an Hand der aktuellen ICD Version mittels

ihres individuellen ICD-Schlüssels. Als Hauptdiagnose im Sinne des G-DRG-System

zählt nur „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt-

sächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patien-

ten verantwortlich ist. Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet hierbei die Evaluation

der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzu-

stellen, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufent-

halts war“.68 Wichtig hierbei zu erwähnen ist, dass die nach Analyse festgestellte

Hauptdiagnose nicht unbedingt der Aufnahmediagnose oder der Einweisungsdiag-

nose entsprechen muss.69

Die Klassifikation der Behandlungsfälle in die MDCs dient zwar zur Aufteilung der

verschieden Fälle auf die Hauptdiagnosegruppen, jedoch ist diese Unterteilung noch

nicht so differenziert, dass man von medizinisch vergleichbaren Fällen sprechen

kann.

Im nächsten Schritt erfolgt die sich daraus ergebende Einteilung der Behandlungsfäl-

le einer MDC in verschiedene Partitionen (operative, andere und medizinische).70

Hierbei geht man von der Überlegung aus, dass ein Patient einer MDC verschieden- 66 Vgl. Rochell/Roeder (2003b), S. 486; InEK (2002b); Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 25;

Ritter (2002), S. 24 ff; Fritze (2001), S. 482; Lauterbach/Lüngen (2000), S.168; Rompel (2000), S. 715; Schmitz et al. (2000), S. 51; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 269.

67 Vgl. Meier (2004), S. 33 ff; Nickel (2004), S. 5; Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 256; Könin-ger (2003), S. 195 ff; Lemmler (2003), S. 374; Polei (2003), S. 1007; InEK (2002b); Lauter-bach/Lüngen (2002), S.151; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 442f; Günster (2000); Köninger (2000), S. 6 f; Klein (1988), S. 22 f; Mc Alister (2000), S. 596; Schmitz et al. (2000), S. 51.

68 InEK (2005b), S. 4. 69 Vgl. Selbstverwaltungspartner (2001), S. 10 ff; Simon (2000), S. 32. 70 Vgl. Brost/Kentrup/Behrendt (2004), S. 184; Hansis (2004), S. 105; Meier (2004), S. 30; Wilke

(2003a); Fischer (2003); Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 15; Günster (2000); Leber (1999), S. 40 ff.

27

artige Leistungen in Anspruch nehmen kann. Beispielsweise ist es möglich, dass ein

Patient der MDC 04 (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane) eine Behand-

lung der operativen Partition (z.B. einer Biopsie der Thoraxorgane), der anderen Par-

tition (bspw. Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane)

oder der medizinische Partition (bspw. schweres Thoraxtrauma) bedarf. Eine Tren-

nung der einzelnen Prozeduren von einander ist dementsprechend sinnvoll, will man

vergleichbare medizinische Fälle innerhalb einer einheitlichen Gruppe (Basis-DRG)

erhalten. Die Definition der einzelnen Prozedur des Behandlungsfalles wird, ähnlich

wie die der Hauptdiagnose, nach einem Klassifizierungswerk bestimmt. Im Falle der

Prozeduren ist dies der Operationsschlüsselkatalog, welcher vom Deutschen Institut

für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erstellt wird.71 Die Eingrup-

pierung wird anhand der Behandlung, d.h. ob innerhalb der Behandlung des Falls ein

operativer Eingriff oder ein signifikant lokaler nicht operativer Eingriff erfolgt ist,

durchgeführt. Die unterschiedlichen Prozeduren sind, je MDC, mit einer Zahlenfolge,

dem so genannten Prozedurenschlüssel oder -code, gekennzeichnet. Dieser Proze-

durenschlüssel ist zweistellig und nimmt auch im DRG-Namen die zweite und dritte

Stelle ein. Anhand der Zahlenfolge der jeweiligen Prozedur kann man sie einer der

drei Partitionen zuordnen. Jede MDC Prozedur der operativen Partition erhält einen

Prozedurenschlüssel von 01-39, der anderen Partition von 40-59 und Prozeduren der

medizinischen Partition von 60-99.72

Die Kombination aus Hauptdiagnose (MDC) und der Betrachtung der Prozedur (ope-

rative, andere und medizinische Partition) führt nun zum Ziel der medizinischen

Komponente des DRG-Systems, zur Basis-DRG, einer Gruppe von medizinisch ähn-

lichen Fällen.73 Der Name der DRG gibt mittels der Kombination von MDC- und Pro-

zedur-Schlüssel die Definition der eingruppierten Fälle wieder. So findet man bei-

spielsweise alle Behandlungsfälle einer Implantation eines Herzschrittmachers in der

Basis-DRG F12 (siehe Abbildung 3).

71 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; Fiori et al. (2005), S. 59; Finkenzeller/Gottschlich (2004), S.

211; Nickel (2004), S. 5; Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 256 ff; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 442 f; Breßlein/Heimig/Möcks (2000), S. 981.

72 Vgl. InEK (2002b); Fritze (2001), S. 482. 73 Vgl. Meier (2004), S. 34 f; Lauterbach/Lüngen (2002), S. 151; Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002),

S. 27 ff; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168. 28

Basis-DRG Beschreibung: Implantation

eines Herzschrittmachers F 12 Z

Schweregrad

A-I Ressourcen- verbrauch

Z kein Splitt

Partition

01-39 chirurgische 40-59 andere 60-99 medizinische

A-Z 01-23

MDC

DRG

Abbildung 3: Nomenklatur der Basis-DRG Quelle: In Anlehnung an Hensen (2005).

Zweiter Schritt: Ökonomische Eingruppierung der Basis-DRGs

Wie Abbildung 1 zeigte, werden die einzelnen Fälle im ersten Schritt auf Grund der

medizinischen Gruppierung in die Basis-DRGs eingeteilt und in einem zweiten Schritt

durch die ökonomische Gruppierung in die G-DRGs bzw. die endgültige DRG unter-

teilt.

Innerhalb dieses Abschnittes betrachten wir die Eingruppierung der medizinisch ähn-

lichen Fälle der Basis-DRG in kostenhomogene Fallgruppen mit dem Ziel der einheit-

lichen Vergütung der einzelnen Behandlungsfälle je Gruppe, dem eigentlichen

Grundgedanken des DRG-Systems und insbesondere des Preissystems der G-

DRG.74 Um das zu realisieren, ist es notwendig, kostenhomogene Fallgruppen auf

Basis des Ressourcenverbrauchs der medizinisch ähnlichen Fälle der Basis-DRG zu

entwickeln.75 Die kostenhomogenen Fallgruppen der einzelnen Basis-DRGs werden

DRGs genannt.76 Deren Ermittlung erfolgt in zwei Schritten. Im ersten Schritt wird der

medizinische Patientenschweregrad festgelegt. Hierbei werden die medizinisch ähn- 74 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733; Roeder et al. (2004a), S. 703; Kehres/Ernst (2002), S.

458; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689 f; Fetter (1991), S. 6 ff. 75 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733; Rochell/Roeder (2000b), S. 355. 76 Vgl. Vera/Foit (2004), S. 358; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168. 29

lichen Fälle der Basis-DRG in kleinere Gruppen, basierend auf ihrem medizinischen

Schweregrad zusammengefasst. Anschließend werden dann, im zweiten Schritt, die

Kosten der Behandlung der jeweiligen Patientenschweregrade betrachtet und je

nach Ausprägung die einzelnen Patientenschweregrade in unterschiedliche Klassen

nach ökonomischen Schweregraden eingruppiert (siehe Abbildung 4).77

Chir. DRGs

Sonstige DRGs

Med. DRGs ND1→CCL1

ND2→CCL2

ND3→CCL3

NDi→CCLi

NDn→CCLn

PCCL DRG

Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

Abbildung 4: Bildung der DRGs (AR-DRGs) im G-DRG-System 2007 Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 147.

Die medizinische Schweregradunterteilung ergibt sich zum einen aus der Betrach-

tung der Hauptdiagnose des Patienten mit seinen Nebendiagnosen und zum ande-

ren auf Basis der Hauptdiagnose und weiterer patientenindividueller Kriterien, wie

dem Alter, einer eventuellen Beatmungszeit, dem Geburtsgewicht bei Neugeborenen

und der Entlassungsart.78

Zur Ermittlung des Patientenschweregrades wird als häufigstes Kriterium die patien-

tenbezogene Komorbiditäts- und Komplexitätsstufe (patient clinical complexity level,

PCCL) herangezogen.79 Dieser ergibt sich auf Grund der einzelnen Begleiterkran-

77 Vgl. Wilke/Schenker (2002), S. 100 f; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168. 78 Vgl. Loskamp (2006), S. 12; Hansis (2004), S. 105; Thiex-Kreye et al. (2004), S. 864; Fischer

(2003); Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 446. 79 Vgl. Loskamp (2006), S. 6; Thiex-Kreye et al. (2004), S. 864; Weber (2003), S. 20. 30

kungen eines Patienten. Denn je nach Hauptdiagnose, in Kombination mit der Ne-

bendiagnose, ergibt sich für den Patienten ein so genannter Complication and Co-

morbidity Level (CCL).80 Mittels CCL-Tabelle kann für jeden Wert abgelesen werden,

wie stark die einzelne Nebendiagnose die Behandlung des Patienten beeinflusst

(siehe Tabelle 1). Der CCL variiert bei medizinischen Fällen zwischen null und drei,

bei chirurgischen und neonatalen Fällen zwischen null und vier. Hierbei deutet eine

höhere Skalierung auf einen höheren Schweregrad für die Kombination der Haupt-

und Nebendiagnose hin.81

CCL Bedeutung der Nebendiagnose im Hinblick auf die Hauptdiagnose

0 Nebendiagnose zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation

1 leichte Begleiterkrankung oder Komplikation

2 mittlere Begleiterkrankung oder Komplikation

3 schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

4 sehr schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

Tabelle 1: CCL-Tabelle Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 147.

Der CCL wird für jede Kombination einer Nebendiagnose mit der Hauptdiagnose des

Patienten berechnet. Maximal können auf diese Art und Weise vierzehn CCL für ei-

nen Patienten bestimmt werden, da das G-DRG-System pro Hauptdiagnose diese

Anzahl von Nebendiagnosen maximal zulässt.82

Die einzeln ermittelten CCL eines Patienten bilden dann mittels einer rekursiven lo-

garithmischen Glättungsformel den PCCL (Gesamtschweregrad bzw. Schweregrad

des Patienten).83 Hierzu werden die einzelnen CCL des Patienten absteigend nach

ihrer Schwere inkl. der Information, ob es sich bei dem Patienten um einen Neugebo-

renen handelt, in die Formel eingegeben:84

80 Vgl. Fleßa (2007a), S. 146 f; Loskamp (2006), S. 6; Weber (2003), S. 20; Wilke/Schenker (2002), S.

100 f. 81 Vgl. Loskamp (2006), S. 6; Wilke/Schenker (2002), S. 100 f. 82 Vgl. Schmitz et al. (2000), S. 52; Weber (2003), S. 51; Wilke/Schenker (2002), S. 100 f. 83 Vgl. Fleßa (2007a), S. 147; Fischer (2003); Lauterbach/Lüngen (2002) S.152 f; Mühlbau-

er/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 29; Wilke/Schenker (2002), S. 101; Günster (2000) ; Roe-der/Rochell/Scheld (2000), S. 689 f.

84 Vgl. Fleßa (2007a), S. 148; InEK (2004); Wilke/Schenker (2002), S. 101. 31

⎟⎟⎟⎟⎟⎟

⎠

⎞

⎜⎜⎜⎜⎜⎜

⎝

⎛

⎪⎪

⎩

⎪⎪

⎨

⎧

⎭⎬⎫

⎩⎨⎧

⋅+=

∑=

⋅

sonstroundaMinPCCL

n

4/)/3ln(

eCCL1ln

ND ohne0

; ki

k)-(i-i

α

α

wobei,

PCCL Gesamtschweregrad des Patienten

CCLi Schweregrad von Nebendiagnose i, CCLi≥CCLj für i<j

α Konstante

k

1 falls MDC 15 (Neugeborene)

2 sonst

n Zahl der Nebendiagnosen (1 bis max. 14)

a Maximale Zahl der PCCL

Das Ergebnis des Algorithmus gibt dann den jeweiligen Gesamtschweregrad der Be-

handlung wieder. Der PCCL kann im G-DRG-System fünf verschiedene Schwere-

grade, gewichtet nach ihrer Wertigkeit von null bis vier, annehmen (siehe Tabelle

2).85

PCCL Bedeutung des Gesamtschweregrades (PCCL)

0 keine Komplikationen und/oder Komorbiditäten

1 leichte Komplikationen und/oder Komorbiditäten

2 Mäßig schwere Komplikationen und/oder Komorbiditäten

3 schwere Komplikationen und/oder Komorbiditäten

4 sehr schwere Komplikationen und/oder Komorbiditäten

Tabelle 2: PCCL-Tabelle Quelle: In Anlehnung an Fischer (2002), S. 43 f.

85 Vgl. Fleßa (2007a), S. 148 f; Loskamp (2006), S. 7; Wilke/Schenker (2002), S. 101. 32

Neben der Hauptdiagnose und dem sich aus den einzelnen kumulierten CCL erge-

benden PCCL werden noch Kriterien wie das Alter, die Entlassungsart und das Ge-

burtsgewicht bei Neugeboren bei der Ermittlung der medizinischen Schweregrade

berücksichtigt.86 So kann es bspw. sein, dass ein Patient nur auf Grund seines Alters

einen höheren medizinischen Schweregrad erhält als ein anderer vom PCCL ver-

gleichbarer Patient.

Nachdem die Behandlungsfälle der Basis-DRG in die fünf PCCL aufgeteilt sind, wer-

den diese nach ökonomischen Kriterien, d.h. auf Grund ihres Ressourcenverbrauchs

in kostenhomogene Fallgruppen (DRGs oder AR-DRGs) gruppiert.87 Innerhalb der

ökonomischen Eingruppierung ist es hierbei durchaus möglich, dass für verschiede-

ne medizinische Schweregrade nur eine, d.h. mit dem gleichen ökonomischen

Schweregrad definierte Klasse gebildet wird. Die Aufsplittung der Basis-DRG in

DRGs hängt einzig und allein von der Vergleichbarkeit des Ressourcenverbrauchs

der einzelnen Patientenschweregrade der Basis-DRG ab. Je unterschiedlicher die

Ressourcenverbräuche der Behandlungsfälle einer Basis-DRG sind, desto mehr

DRGs werden benötigt, um diese kostenhomogen abzubilden. Im G-DRG-System

der Version 2007 können bis zu neun ökonomisch unterschiedliche Klassen pro Ba-

sis-DRG gruppiert werden (siehe Abbildung 4), um die Voraussetzungen einer Kos-

tenhomogenität je DRG von mindestens 60% zu gewährleisten.88

Die Nomenklatur der endgültigen DRGs richtet sich nach der Höhe des Ressourcen-

verbrauchs und gliedert sich in alphabetischer Reihenfolge von der Klasse A (höchs-

ter Ressourcenverbrauch) bis hin zur Klasse mit dem niedrigsten Ressourcen-

verbrauch. Die Klasse Z steht für nicht unterteilte DRGs oder AR-DRGs, d.h. für Be-

handlungsfälle einer Basis-DRG, die ungeachtet ihres Patientenschweregrades ei-

nen vergleichbaren Ressourcenverbrauch haben und keiner Unterteilung bedürfen.89

Der jeweilige Buchstabe der Klasse nimmt in der Nomenklatur des G-DRG-Systems

die vierte Stelle des DRG-Names ein. Eine DRG lässt sich somit so lesen, dass die

ersten drei Stellen durch die MDC und die Prozedur belegt werden (siehe Abbildung

86 Vgl. Loskamp (2006), S. 6; Kehres/Ernst (2002), S. 458; Wilke/Schenker (2002), S. 100; Brink

(2000), S. 176; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 693.87 Vgl. Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 446; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689. 88 Vgl. Fleßa (2007a), S. 156; Braun (2003), S. 44. 89 Vgl. Franz et al. (2004), S. 1200; Meier (2004), S. 34; Weber (2003), S. 20; Lauterbach/Lüngen

(2002), S. 150 f; Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 28 ff. 33

5) und die letzte Stelle den jeweiligen unterschiedlichen Ressourcenverbrauch der

Behandlungsfälle wiedergibt.

Basis-DRG Beschreibung: Implantation

eines Herzschrittmachers F 12 Z

Schweregrad

A-I Ressourcen- verbrauch

Z kein Splitt

Partition

01-39 chirurgische 40-59 andere 60-99 medizinische

A-Z 01-23

MDC

DRG

Abbildung 5: Nomenklatur einer DRG Quelle: In Anlehnung an Hensen (2005).

Der Ressourcenverbrauch der Behandlungsfälle gilt hierbei als Indikator für den me-

dizinischen Schweregrad, da es sich in der Praxis gezeigt hat, dass komplexe Fälle

einen höheren Ressourcenverbrauch bedingen als nicht komplexe.

2.1.3 Homogene Fallgruppen

Im G-DRG-System wird versucht, medizinisch ähnliche Fälle in kostenhomogene

Gruppen zusammenzufassen.90 Ziel ist es, Behandlungsfallgruppen zu definieren, in

denen die Streuung der einzelnen Fallkosten möglichst klein ist. Die Anzahl der Be-

handlungsfallgruppen soll dabei gleichzeitig aber möglichst klein bleiben. Eine Grup-

pe, die diese Anforderungen erfüllt nennt man homogene Fallgruppe.91

Innerhalb der weltweit unterschiedlich verwendeten DRG-Systeme wird je nach

DRG-System entweder der Variationskoeffizient oder der Homogenitätskoeffizient als 90 Vgl. Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 446; Neubauer/Nowy (2000). 91 Vgl. Fischer (2003); Wilke (2003a); Günster (2000); Neubauer/Nowy (2000). 34

Maßgröße zur Berechnung der Streuung eingesetzt. Der Variationskoeffizient ist ein

dimensionsloses Streuungsmaß, d.h. der Wert des Koeffizienten bezieht sich nicht

auf die Dimension der untersuchten Merkmale einer Verteilung (z.B. Euro, Punkte,

usw.). Berechnet wird der Variationskoeffizient als Standardabweichung dividiert

durch den Mittelwert.

μσ

=VK

VK Variationskoeffizient

σ Standardabweichung innerhalb der Klasse

μ Mittelwert innerhalb der Klasse

Auf Grund dieser Berechnung ist der Variationskoeffizient ein relatives Maß für die

Streuung92 und somit sehr gut geeignet, verschiedene Verteilungen hinsichtlich ihrer

Streuungsverhältnisse miteinander zu vergleichen. Er hat jedoch einen rechneri-

schen Nachteil bei Mittelwerten die nahe Null liegen und auf Grund der nicht Nor-

miertheit der Standardabweichung.93

In vielen Ländern mit DRG-System gilt der Variationskoeffizient als das bevorzugte

Streuungsmaß. Maßzahl für eine einheitliche Verteilung innerhalb einer DRG-Klasse

ist dort der Wert von 1,0 (siehe Tabelle 3). In Deutschland jedoch hat sich das InEK

gegen den Variationskoeffizienten und für den Homogenitätskoeffizient als Streu-

ungsmaß entschieden.94

Er ist ein Maß für die Einheitlichkeit einer Klasse und berechnet sich aus dem Varia-

tionskoeffizienten, bzw. aus der Standardabweichung und dem arithmetischen Mit-

tel.95

μσ+

=1

1HK

oder

92 Vgl. Schira (2005), S. 58 f; Moosmüller (2004), S. 21. 93 Vgl. Jansen (2006), S. 110; Scharnbacher (2004), S. 82. 94 Vgl. Fleßa (2007a), S. 140 f; Braun (2003), S.44. 95 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733 ff; Neubauer/Stiefelmeyer (2003), S. 1087. 35

VKHK

+=

11

HK Homogenitätskoeffizient

VK Variationskoeffizient

σ Standardabweichung innerhalb der Klasse

μ Mittelwert innerhalb der Klasse

Warum die Homogenität und deren Berechnung für die einzelnen DRGs im G-DRG-

System von besonderer Bedeutung ist, soll an einem Beispiel verdeutlicht werden.

Die Gruppierung der einzelnen Fälle in eine Klasse impliziert, dass alle Fälle dieser

Klasse in Zukunft als identisch angesehen werden. Dies bedeutet, dass jeder Fall

einer DRG damit die durchschnittlichen Kosten aufweisen soll. Somit ergeben sich

bei einer hohen Streuung der Fallkosten der einzelnen Fälle innerhalb einer DRG

Probleme. Abbildung 6 zeigt drei Dichtefunktionen einer DRG mit jeweils unter-

schiedlichem Homogenitätsgrad. Das Kriterium sind hierbei wie bei der DRG-

Gruppierung die Fallkosten. Alle drei nachfolgenden Verteilungen haben den glei-

chen Mittelwert und weichen auf Grund eines unterschiedlichen Homogenitätsgrades

von 80, 60 und 50% voneinander ab (Abbildung 6).

Aus der Abbildung 6 wird ersichtlich, dass bei einer DRG mit einem Homogenitätsko-

effizienten von 80% ein Krankenhaus ein geringeres Risiko eingeht, einen Patienten

mit weit abweichenden Kosten vom Mittelwert zu behandeln als bei einem Homoge-

nitätskoeffizienten von 50%. Die Spannweite der möglichen Ausprägungen liegt bei

dem geringen Homogenitätskoeffizienten eindeutig höher als bei einem hohen Koef-

fizienten. Dies bedeutet, dass ein Preissystem auf Basis der G-DRGs, welches medi-

zinisch ähnliche Fälle pauschal vergütet, dafür sorgen muss, dass die einzelnen defi-

nierten Klassen möglichst homogen sind.96

96 Vgl. Tuschen/Braun (2005), S. 30; Roeder et al. (2004a), S. 703, 709 f; Roeder/Bunzemeier/Glocker

(2004), S. 251; Neubauer/Stiefelmeyer (2003), S. 1087; Weber (2003), S. 20; Roe-der/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 446; Hindle (2000), S. 591.

36

Fallkosten

Dichte f(x) Homogenitätsgrad 80%

Homogenitätsgrad 60% G-DRG-System

Homogenitätsgrad 50% Andere DRG-Systeme

Abbildung 6: Streuung der Fallkosten innerhalb einer Klasse Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 142.

Streuen die tatsächlichen Kosten weit um den Mittelwert, steigt das Risiko, dass ein

Ausreißer zu Über- bzw. Unterdeckungen führt. Insbesondere bei Abteilungen mit

geringen Fallzahlen entstehen so erhebliche finanzielle Risiken. Die Einrichtungen

können auf Grund ihrer geringen Fallzahlen nicht gewährleisten, dass die übrigen

Fälle der DRG den Ausreißerfall ausgleichen und somit im Durchschnitt die verur-

sachten Kosten der DRG tragen.97 Dieses Problem hat auch das InEK erkannt und

für die G-DRGs ab der Version 2004 den Grundsatz erlassen, dass jede DRG-Klasse

einen Homogenitätskoeffizienten von mindestens 60% haben muss.98 Damit hat das

G-DRG-System eindeutig strengere Regeln bzgl. der Streuung innerhalb einer DRG

als andere DRG-Systeme, in denen ein Wert von 1,0 für den Variationskoeffizienten

(Homogenitätskoeffizient von 50%) erlaubt ist (siehe Tabelle 3).99

97 Vgl. Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 251; Neubauer/Stiefelmeyer (2003), S. 1087; Lauter-

bach/Lüngen (2000), S. 173. 98 Vgl. Fleßa (2007a), S. 141; Braun (2003), S. 44. 99 Vgl. Roeder et al. (2004a), S. 703, 709 f; Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 251; Fischer

(2002), S. 161. 37

Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient

0.00 (keine Streuung) 100 %

0.11 90 %

0.25 80 %

0.33 75 %

0.43 70 %

0.50 67 %

0.54 65 %

0.67 60 % (Vorgabe G-DRG-System)

1.00 (Vorgabe anderer DRG-Systeme) 50 %

Unendliche Streuung 0 %

Tabelle 3: Variations- und Homogenitätskoeffizient im Hinblick auf die Streuung Quelle: In Anlehnung an Fischer (2002).

Die anderen DRG-Systeme sind aber nicht wie das deutsche System Preissyste-

me,100 sondern dienen in der Regel nur als Verteilungssystem. Dies bedeutet, dass

die vergleichsweise breitere Streuung einer DRG (siehe Abbildung 6) somit in einem

geringeren Maße Auswirkungen auf die einzelnen Fachabteilungen hat, da das ge-

samte Leistungsspektrum des Krankenhauses für das Budget berücksichtigt wird.101

Innerhalb eines Preissystems hingegen ist eine hohe Homogenität von entscheiden-

der Bedeutung.102

Eine hohe Kostenhomogenität je Behandlungsfallgruppen hat zur Folge, dass sie gut

als Bezugseinheiten für Fallpauschalen dienen und somit bspw. für Betriebsverglei-

che verwendet werden können.103 Damit bilden sie ein wichtiges Instrument zur Be-

triebsführung, Abrechnung und Planung. Sind die Behandlungsfallgruppen jedoch

inhomogen, können sie weder für Betriebsvergleiche noch für realistische Planungen

oder zur Vergütung genutzt werden.104 Eine inhomogene Fallgruppe hätte viel mehr

zur Folge, dass Versuche der Patientenselektion unternommen würden.105 Dies be-

deutet, dass Krankenhäuser einer unteren oder mittleren Versorgungsstufe Anreize 100 Vgl. Breßlein (2004), S. 327; Vera/Foit (2004), S. 358; Selbmann (2001), S. 2; Heller (2000a), S. 12

ff; Neubauer/Nowy (2000), S. 18 f; Rau/Schnürer (2000), S. 47 ff. 101 Vgl. Roeder/Bunzemeier/Glocker (2004), S. 251; Roeder/Rochell (2003), S. 222; Mühlbau-

er/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 16; Clade (2001), S. 1796 ff. 102 Vgl. Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733; Rochell/Roeder (2000b), S. 355. 103 Vgl. Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 447; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 272. 104 Vgl. Loskamp (2006), S. 8; Kehres/Ernst (2002), S. 458; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S.

442. 105 Vgl. Loskamp (2006), S. 8; Vera/Foit (2004), S. 358; Knorr (2003), S. 680; Neubauer/Stiefelmeyer

(2003), S. 1088; Neumann-Thunhorst/Schulte-Buskase (2003), S. 40; Polei (2003), S. 1011. 38

haben, kostengünstigste Fälle selbst zu behandeln, teure Fälle hingegen schnellst

möglich an Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe (bspw. Maximalversor-

ger) zu überweisen.106 Der Homogenitätsgrad einer Gruppe stellt somit eine Kenn-

zahl für eine sachgerechte Abbildung und eine entsprechende Vergütung der jeweili-

gen Leistungen innerhalb einer Gruppe dar.107

2.1.4 Die Finanzierung auf Basis des DRG-Systems

Nachdem der Aufbau und die Gruppierung im G-DRG-System vorgestellt wurde, folgt

anschließend die Darstellung der Finanzierung der Krankenhäuser auf Basis des G-

DRG-Systems.

Der entscheidende Unterschied zwischen dem Einsatz von DRGs in anderen DRG-

Anwenderländern und in Deutschland ist, dass in Deutschland der einzelne Behand-

lungsfall für die Vergütung zugrunde gelegt wird.108 Aus der Summe der Preise der

Einzelfälle ergibt sich somit das Gesamtbudget für ein Krankenhaus.109 Von ent-

scheidender Bedeutung sind das Relativgewicht, der Casemix und der Basisfall-

wert.110

Da die Vergütung der einzelnen Fallkosten im G-DRG-System leistungsgerecht und

ressourcenabhängig erfolgen soll, ist es in einem ersten Schritt nötig die unterschied-

lichen DRGs nach ihren Fallkosten zu bewerten.111 Hierzu sammelt das InEK von

möglichst vielen Krankenhäusern Kosten und Kodierinformationen über alle angefal-

lenen DRGs eines bestimmten Zeitraumes (normalerweise ein Kalenderjahr).112 Die

an der Kalkulation teilnehmenden Häuser ordnen die anfallenden Kosten anhand des

DRG Kalkulationshandbuch möglichst verursachergerecht den einzelnen Fällen zu

und leiten diese Informationen gemeinsam mit den Angaben zum Basisdatensatz, zu

den dokumentierten Diagnosen und zu den Prozeduren an das InEK weiter.113 Nicht

106 Vgl. Schlottmann et al. (2006), S. 939; Vera/Foit (2005), S. 358; Mansky/Glier/List (2004), S. 558;

Fischer (2002), S. 66 f; Kiess et. al. (2001), S. 1412. 107 Vgl. Schlottmann et al. (2006), S. 939; Gass/Neubauer/Kampik (2004), S. 733 ff. 108 Vgl. Meier (2004), S. 36; Roeder et al. (2004a), S. 703; Hansis (2000), S. 1012. 109 Vgl. Weber (2003), S. 28; Wilke (2003a). 110 Vgl. Neubauer/Ujlaky (2006), S. 237; Bauernfeind (2004), S. 98 ff. 111 Vgl. Wilke (2003a); Lauterbach/Lüngen (2000), S. 168. 112 Vgl. Wilke (2003a); Fritze (2001), S. 483. 113 Vgl. Thiex-Kreye et al. (2004), S. 864; Billing/Thalhammer/Pflaum (2003), S. 450; Larbig/Hennke

(2003b), S. 939; Tuschen (2003), S. 568; Wagner/Schröder (2003), S. 293; Sies (2000), S. 175. 39

sachgerecht ermittelte Kosten werden nicht für die Bewertung berücksichtigt, da die-

se zu Fehlern in der Kalkulation führen würden.114 Aus den zusammengetragenen

Kostendaten ergibt sich mittels Division durch die Summe der Fälle der Wert der

durchschnittlichen Fallkosten im Erhebungszeitraum.115 Anschließend an die Ermitt-

lung der durchschnittlichen Fallkosten wird auf Basis der DRG-Gruppierung für jede

einzelne DRG ein durchschnittlicher Kostenbetrag ermittelt.116 Der Quotient aus den

durchschnittlichen Fallkosten einer DRG und den durchschnittlichen Fallkosten der

Periode stellt das Relativgewicht der einzelnen DRG da.117 Das Relativgewicht zeigt

wie viel mehr oder weniger eine DRG im Vergleich zu den durchschnittlichen Kosten

pro Fall der Grundgesamtheit kostet.118

In der Literatur werden die Begriffe Cost Weight, Kostengewicht oder Bewertungsre-

lation synonym für das Relativgewicht verwendet.119 Das Relativgewicht als dimensi-

onsloser Multiplikator ergibt mit dem so genannten Basisfallwert (siehe Formel) den

Erlös für einen Fall.120

BFWCWFallerlös •=

CW Relativgewicht des Falles

BFW Basisfallwert

Die Berechnung der Relativgewichte erfolgt jährlich durch das InEK.121 Für jede DRG

wird dabei eine Norm-Verweildauer festgelegt, die von der unteren bzw. oberen

Grenzverweildauer derart begrenzt wird (siehe Abbildung 7), dass 95% der Fälle in-

nerhalb der Normverweildauer liegen.

114 Vgl. Larbig/Hennke (2003b), S. 939; Polei (2003), S. 1007; Kehres/Ernst (2002), S. 458; Acker-

mann/Schmitthausen (2001), S. 108 ff; Köninger (2001), S. 4 f; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 446; Breßlein/Reif (2000), S. 767 ff.

115 Vgl. Roeder (2006); Roeder et al. (2003c), S. 1006; Wilke (2003a). 116 Vgl. Roeder (2006); Rochell/Roeder (2003a), S. 476; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 270. 117 Vgl. Meier (2004), S. 36; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 169; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 270. 118 Vgl. Meier (2004), S. 34 ff; Rochell/Roeder (2003a), S. 476; Wilke (2003a). 119 Vgl. Rochell/Roeder (2003a), S. 476; Roeder/Rochell/Bunzemeier (2001), S. 447; Brink (2000), S.

175 f.120 Vgl. Schmitz et al. (2000), S. 52; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 270. 121 Vgl. Eckardt/Kaczmarek (2004), S. 628; Rau (2004a), S. 410; Roeder et al. (2004c), S. 1023; Wro-

bel/Pientka (2001), S. 176 f. 40

Abschläge

Zuschläge Norm-

verweildauer

Untere Grenzverweildauer

Obere Grenzverweildauer

Mittlere Verweildauer

Entgelt

Verweildauer

Outlier Inlier Outlier

Abbildung 7: Entgelt in Abhängigkeit von der Verweildauer Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 153.

Patienten, die innerhalb der Norm-Verweildauer liegen werden als Inlier bezeich-

net.122 Kommt es bei der Behandlung eines Patienten zu Unter- oder Überschreitung

der unteren- bzw. oberen Grenzverweildauer, werden gelten diese als Outlier. Für sie

fallen DRG-individuell Ab- bzw. Zuschläge je Tag Abweichung auf die Norm-

Verweildauer an.123 Die Summe der Ab- bzw. Zuschläge ergeben den gesamten Ab-

bzw. Zuschlag des Falles. Das Fallentgelt berechnet sich aus dem Fallerlös und dem

Ab- bzw. Zuschlag des Falles.124

ZAEtFallentgel +−=

E Erlös des Falles

A Abschlag des Falles

Z Zuschlag des Falles

Neben dem Relativgewicht für die einzelne DRG spielt insbesondere im Hinblick auf

das Leistungsgeschehen und -volumen der so genannte Casemix bzw. Casemix-

Index eine entscheidende Rolle.125

122 Vgl. Loskamp (2006), S. 5; Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (2003); Roe-

der et al. (2003b), S. 289. 123 Vgl. Fleßa (2007a), S. 152 f; Loskamp (2006), S. 5; Hansen/Braun (2003), S. 156. 124 Vgl. Fleßa (2007a), S. 161; Hansen/Braun (2003), S. 156 f; Rochell/Roeder (2003b), S. 488 ff. 125 Vgl. Landauer/Schleppers (2002), S. 5 ff; Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 17 f. 41

∑=

=n

iiCWCM

1

nCMCMI =

CM Casemix

CMI Casemix Index

CWi Relativgewicht von Fall i

n Zahl der Fälle im Krankenhaus in einer Periode

Mittels des Casemix lassen sich Krankenhäuser in ihrem Leistungsgeschehen annä-

hernd vollständig abbilden und untereinander vergleichen.126 Dividiert man den Ca-

semix durch die Gesamtanzahl der Fälle des Krankenhauses innerhalb der betrach-

teten Periode so erhält man den Casemix-Index.127 Er bildet die durchschnittliche

Fallschwere eines Krankenhauses innerhalb einer Periode ab und ist somit ebenfalls

ein Indikator für die Leistung des Krankenhauses.128 Der Casemix-Index eignet sich

auf Grund seiner Durchschnittsbildung nicht zur Budgetberechnung, da er keine

Aussagen über die Anzahl der behandelten Patienten macht. Er ist aber ein gutes

Maß für die mittlere ökonomische Fallschwere nach der aktuellen DRG-Bewertung.129

Für die Budgetberechnung werden deshalb der Casemix und der Basisfallwert ver-

wendet.130

CMBFWBudget •=

CM Casemix

BFW Basisfallwert

126 Vgl. Roeder et al. (2004a), S. 707; Mühlbauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 17; Brink (2000), S. 176. 127 Vgl. Thiex-Kreye/Collas/Kalbitzer (2003), S. 34; Lüngen/Lauterbach (2002), S. 71; Sies (2000), S.

176; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 270. 128 Vgl. Finkenzeller/Gottschlich (2004), S. 212; Neubauer (2004b), S. 702; Rochell/Roeder (2003a),

S. 476; Wilke (2003b), S. 1170; Lüngen/Lauterbach (2002), S. 71. 129 Vgl. Wilke (2003a); Nierhoff et al. (2002), S. 31; Lauterbach/Lüngen (2000), S. 170. 130 Vgl. Eberle/Groß/Heumann (2005), S. 106; Tuschen/Braun (2005), S. 30; Eckardt/Kaczmarek

(2004), S. 627; Thiexe-Kreye/Kalbitzer (2000), S. 270. 42

Der Basisfallwert (Baserate) ist ein weiterer zentraler Begriff des 2003 in Deutschland

eingeführten DRG-Systems.131 Der Basisfallwert wurde in den Jahren 2003 und 2004

für jedes Krankenhaus ausschließlich individuell ermittelt.132 Dabei wurden in Ver-

handlungen zwischen Krankenhaus und Kostenträgern ein Budget für das Kranken-

haus (Gesamtbetrag) sowie eine Leistungsplanung (Aufstellung der geplanten

DRGs) vereinbart. Dieser Betrag richtete sich in erster Linie nach dem historisch ge-

wachsenen Budget des jeweiligen Krankenhauses aus. Der (krankenhausindividuel-

le) Basisfallwert berechnete sich aus dem Gesamtbetrag (Budget des Krankenhau-

ses) dividiert durch die Summe der Relativgewichte, den Casemix der vereinbarten

Leistungen.133 Der Basisfallwert drückt somit den Wert einer standardisierten Leis-

tung mit dem Relativgewicht von 1,0 eines Krankenhauses aus.134 Seit dem Jahre

2005 wird für jedes Bundesland ein einheitlicher Basisfallwert (Mittelwert aller kran-

kenhausindividuellen Basisfallwerte eines Bundeslandes) vereinbart.135 Der kranken-

hausindividuelle Basisfallwert des Krankenhauses wird in den Jahren 2005 bis 2009

für Krankenhäuser der Grund-, Regel- und Schwerpunktversorgung, für Maximalver-

sorger bis 2010 schrittweise an diesen landesweiten Basisfallwert angepasst (Kon-

vergenzphase).136 Ab dem Jahre 2010 gilt für alle Krankenhäuser eines Bundeslan-

des nur noch der einheitliche Landesbasisfallwert und somit ein einheitlicher Preis für

gleiche Leistungen.137 Dies bedeutet für die Krankenhäuser, dass das einzelne Kran-

kenhaus mit den Kostenträgern dann nur noch die individuelle Leistungsplanung

(den Casemix) verhandelt.138

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein Krankenhaus im Zuge des DRG-

Systems nicht die krankenhausindividuellen Kosten für eine bestimmte medizinische

Leistung erhält, sondern einen pauschalierten Preis, welcher sich auf die Behandlung

des durchschnittlichen Patienten im durchschnittlichen Krankenhaus zu durchschnitt-

131 Vgl. Tuschen/Braun (2005), S. 28; Neubauer (2004a), S. 420 ff; Rau (2004a), S. 410. 132 Vgl. Fiori et al. (2005), S. 60; Wilke (2004), S. 28; Thiex-Kreye/Collas/Kalbitzer (2003), S. 35; Ritter

(2002), S. 24 ff. 133 Vgl. Breßlein (2004), S. 327; Wilke (2003a); Wilke (2003b), S. 1170; Brink (2000), S. 177.134 Vgl. Loskamp (2006), S. 5; Rochell/Roeder (2003a), S. 476; Wilke (2003a); Brink (2000), S. 177.135 Vgl. Siebig et al (2007), S. 523; Tuschen/Braun (2005), S. 29. 136 Vgl. Fleßa (2007a), S. 162; Rau (2007), S. 378; Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370 ff; Eber-

le/Groß/Heumann (2005), S. 107; Tuschen/Braun (2005), S. 29; Neubauer (2004), S. 420 ff; Rau (2004a), S. 410; Tuschen (2004), S. 366, 368.

137 Vgl. Eckardt/Kaczmarek (2004), S. 627; Rau (2004b), S.979. 138 Vgl. Baum (2003), S. 228. 43

lichen Kosten bezieht. 139 Dies hat zur Folge, dass Einrichtungen, die vermehrt Pati-

enten behandeln, deren Kosten, bspw. auf Grund Unter- bzw. Überschreitung der

Grenzverweildauer, stark von den durchschnittlichen Kosten abweichen, auf Grund

des Systems ein höheres Risiko haben, unterfinanziert (krankenhausindividuelle Kos-

ten > Durchschnittskosten) bzw. überfinanziert (krankenhausindividuelle Kosten <

Durchschnittskosten) zu sein.140

2.2 Forschungsgegenstand - Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und Ju-gendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Bevor das Vorgehen vorgestellt und die Auswertung der Studie in der Kinderklinik

vorgenommen wird, soll ein Einblick in die Geschichte, Struktur und regionale Bedeu-

tung der Kinderklinik Greifswald gegeben werden. Dies soll dem Leser ein besseres

Verständnis für das Umfeld, die Organisationsstruktur und die darauf beruhenden

speziellen Gegebenheiten vermitteln, die innerhalb der Zeitmessstudie Beachtung

fanden.

Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität wurde für eine exemplarische Studie herangezogen, da sie zum einen auf

Grund ihrer Größe und ihres Leistungsspektrums eine möglichst repräsentative

Stichprobe erwarten lies. Zum anderen wurde das Projekt von der Klinikleitung be-

fürwortet, so dass ich uneingeschränkten Zugang zu allen erforderlichen Daten er-

hielt.

2.2.1 Geschichte

Am 25. April 1874 wurde zum ersten Mal über die Gründung einer Kinderklinik an der

medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald getagt. Im ab-

schließenden Votum jedoch sahen der damalige Dekan und die Mehrheit der Fakul-

tätskollegen von einer Trennung der medizinischen Behandlung zwischen Kindern

und Erwachsenen ab, da der Fortbestand der bisherigen Kliniken, durch eine Aus-

139 Vgl. Heisen et al. (2006), S. 26; Larbig/Hennke (2003a), S. 794; Roeder et al. (2003a), S. 20 ff;

Teichmann (2003), S. 12; Wagner/Schröder (2003), S. 293; Hindle (2000), S. 591. 140 Vgl. Loskamp (2006), S. 90 f; Eckardt/Kaczmarek (2004), S. 629; Seidel-Kwem/Vetter/Wrabel

(2004), S. 424; Knorr (2003), S. 680; Roeder/Rochell (2003), S. 223. 44

gliederung der Kinder in ein eigenes Krankenhaus, als gefährdet angesehen wur-

de.141

Ein Jahr später, im Mai 1875, gründete der Arzt Paul Krabler mit eigenen Mitteln eine

Kinderpoliklinik, die nach dem Krankenhaus in Berlin und in Breslau das dritte deut-

sche Krankenhaus für Kinder war.142 Krabler war der Ansicht, dass die Kinderheil-

kunde einen Hauptzweig der medizinischen Wissenschaften darstellt. Finanziert wur-

de die Einrichtung von Krabler selbst, ohne jegliche Unterstützung von Seiten der

Universität, bis ins Jahr 1891.143

Am 01.10.1896 wurde die Kinder- und Poliklinik Greifswald offiziell als Universitäts-

kinderklinik anerkannt und erhielt daraufhin Unterstützung von der Universität, insbe-

sondere durch das Bereitstellen von Räumlichkeiten.144 Die Anerkennung der Selbst-

ständigkeit des Instituts durch die Medizinische Fakultät erfolgte im Jahr 1898. Leiter

der Kinderklinik in dieser Zeit war Paul Krabler.145

Im Jahr 1905 errichtete dann der stellvertretende Direktor Erich Peiper die erste

Säuglingsabteilung in der Kinderklinik.146 Peiper selbst wurde, nach dem Tod

Krablers im Jahre 1907, zum nachfolgenden Direktor des pädiatrischen Instituts er-

nannt.147 1913 übernahm die Kinderklinik einen Neubau in der Soldmannstraße in

Greifswald. Diesen Standort hat sie auch noch heute inne.148

Im April 1917 beantragte Peiper dann die staatliche Anerkennung der Uni-

Kinderklinik gemeinsam mit dem Säuglingsheim als Krankenpflege- und Säuglings-

pflegeschule für Schwesternschülerinnen.149

Im Laufe der Jahre wuchs die Klinik mit zunehmender Zahl der Patienten, so dass

1956 eine chirurgische Säuglingsstation eröffnet wurde.150 Neben der Weiterentwick-

141 Vgl. Reddemann (2006), S. 251; Wiersbitzky (2004), S. 35 ff. 142 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 35 ff. 143 Vgl. Reddemann (2007), S. 68. 144 Vgl. Schmiedebach (1997), S. 28. 145 Vgl. Reddemann (2007), S. 68. 146 Vgl. Reddemann (2007), S. 69 f. 147 Vgl. Reddemann (2006), S. 251. 148 Vgl. Reddemann (2007), S. 69; Reddemann (2006), S. 251; Wiersbitzky (2004), 35 ff. 149 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 35; Schmiedebach (1997), S. 31. 150 Vgl. Schmiedebach (1997), S. 36. 45

lung der Klinik wurde insbesondere seit den 70er Jahren des zwanzigsten Jahrhun-

derts ein besonderes Augenmerk auf die Ausbildung der Pflegekräfte gelegt. Unter

der Leitung von Brieger erfolgte erstmals die Ausbildung von Pflegepersonal für pä-

diatrische Fälle, wobei er selbst als Ausbilder fungierte und Unterricht gab.151

1974 wurde die Ausbildung der Pflegekräfte durch die medizinische Fachschule als

Ausbildung zum medizinischen Fachpflegepersonal übernommen und umstruktu-

riert.152 Für Langzeitpatienten wurde im gleichen Jahr eigens eine Schulstation und

später eine Tagesschule eingerichtet, um den Schulausfall so gering wie möglich zu

halten.153

Im Jahre 1990 gründeten die Direktoren Wiersbitzky (Klinik und Poliklinik für Kinder-

und Jugendmedizin) und Festge (Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie) das Zent-

rum für Kinder- und Jugendmedizin, zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit und zur

Steigerung der Qualität der Behandlungen.154 Im Zuge dieser Gründung entstand für

die Kinder- und Jugendmedizin eine „Ein-Fach-Klinik“ mit den vier nicht-

selbständigen Fachbereichen.155

2001 wurde diese Klinik für Kinder- und Jugendmedizin in eine gegliederte Klinik mit

selbständigen Abteilungen im Sinne des Hochschulgesetztes umgewandelt.156

Diese Institution wird heute von Herrn Fusch als Klinik und Poliklinik für Kinder- und

Jugendmedizin geleitet und spielt eine wesentliche Rolle in der Versorgung von pä-

diatrischen Patienten im Bundesland Mecklenburg-Vorpommern (siehe 2.2.3).

2.2.2 Aufbau und Struktur

Die Kinderheilkunde stellt in der Einrichtung des Universitätsklinikums Greifswald,

einer Anstalt des öffentlichen Rechts des Landes Mecklenburg-Vorpommern, einen

151 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 36 ff; Schmiedebach (1997), S. 36 f. 152 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 36. 153 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 35 ff. 154 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 38; Schmiedebach (1997), S. 26 ff. 155 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 35 ff. 156 Vgl. Wiersbitzky (2004), S. 36; Schmiedebach (1997), S. 31. 46

bedeutenden Fachbereich dar.157 Mit ihren 107 Planbetten ist die Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendmedizin die größte der zwanzig Fachabteilungen des Universi-

tätsklinikums.158 Die Anzahl der in der Pädiatrie behandelten Patienten beläuft sich

auf 4.645 Patienten pro Jahr.159 Dies ist im Hinblick auf die anderen Fachabteilungen

des Universitätsklinikum der höchste Wert mit 14,89% aller stationären Fälle (31.186

Fälle im Bezugsjahr 2005).160

In der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin sind insgesamt 176 Mitar-

beiter in vier Arbeitsbereichen (Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und pädiatrische

Intensivmedizin, Neuropädiatrie und Stoffwechselerkrankungen, und pädiatrische

Onkologie und Hämatologie) und dem einen Funktionsbereich (Kinderradiologie) be-

schäftigt.161

Die einzelnen Arbeitsbereiche sind ihrerseits in die jeweiligen Stationen untergliedert.

Die Verteilung der insgesamt neun Stationen der Kinderklinik auf die jeweiligen Ar-

beitsbereiche ist sehr unterschiedlich. So verfügen bspw. der Arbeitsbereich Neuro-

pädiatrie und Stoffwechselerkrankungen und die Abteilung pädiatrische Onkologie

und Hämatologie jeweils über nur eine Station (Station SPITZY bzw. Station

BRIEGER), die Abteilung allgemeine Pädiatrie hingegen beinhaltet zwei Stationen

(Station PEIPER und Station PIRQUET) und der Arbeitsbereich Neonatologie und

pädiatrische Intensivmedizin vereinigt fünf Stationen (NEO I, NEO II, NEO III, die in-

terdisziplinäre pädiatrische Intensivtherapie-Station und die Station für das Neugebo-

renen-Screening in Mecklenburg-Vorpommern) auf sich.162

Die Struktur des Personals wird dominiert von der Gruppe des Pflegepersonals, wel-

che mit 130 Mitarbeitern (129,8 Vollkräfte) einen Großteil der Belegschaft (73,86%)

stellt. Nach dieser Gruppe folgt die der Ärzte mit insgesamt 34 Medizinern (10 Voll-

kräfte), darunter 4 Professoren. Die letzte und kleinste Gruppe der Beschäftigten bil-

det die Gruppe der 8 Verwaltungsangestellten der Klinik und Poliklinik.163

157 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 11. 158 Vgl. Interview mit Frau Leischow (Verwaltungsreferentin des Universitätsklinikums Greifswald). 159 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 11 f. 160 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 12. 161 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007a); Klinik und Poliklinik für Kinder-

und Jugendmedizin (2007b); Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 371. 162 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007c). 163 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2007), S. 56 ff. 47

2.2.3 Bedeutung für das Land Mecklenburg-Vorpommern

Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald ist mit ihren 107 Planbetten die größte Versorgungseinrichtung

für Kinderheilkunde im Bundesland Mecklenburg-Vorpommern (Tabelle 4).164

Krankenhäuser

Planbettenanzahl ohne Tagesklinikplätze

Prozentuale Verteilung

Sana-Krankenhaus Bergen 20 3,61%

Kreiskrankenhaus Demmin 17 3,07%

Universitätsklinik Greifswald 107 19,31%

KMG Klinikum Güstrow 24 4,33%

Kreiskrankenhaus Hagenow 19 3,43%

Klinikum Karlsburg 10 1,81%

Klinikum Neubrandenburg 58 10,47%

Asklepios Klinik Parchim 22 3,97%

Asklepios Klinik Pasewalk 25 4,51%

Universitätsklinik Rostock 78 14,08%

Klinikum Südstadt Rostock 2 0,36%

Helios Klinikum Schwerin 66 11,91%

HANSE-Klinikum Stralsund 33 5,96%

Müritz-Klinikum Waren 27 4,87%

Städtisches Krankenhaus Wismar 24 4,33%

Kreiskrankenhaus Wolgast 22 3,97%

Summe 554 100,00%

Tabelle 4: Planbetten der Kinderheilkunde in Mecklenburg-Vorpommern Quelle: Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 27.

Tabelle 4 zeigt, dass sich 19,31% aller Planbetten im Bereich der Kinderheilkunde

des Landes Mecklenburg-Vorpommern an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität befin-

den.165 Jährlich werden über 4.500 pädiatrische Patienten in Greifswald stationär be-

handelt (2005: 4.645 Patienten; 2006: 4.587 Patienten).166 Dies entspricht einer

durchschnittlichen Belegung von 44 Patienten pro Bett und Jahr (Jahre 2005: 43,41;

2006: 42,86).

164 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 27. 165 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 16 f. 166 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2007), S. 56; Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 12. 48

Darüber hinaus zeichnet sich die Greifswalder Universitätskinderklinik durch ihre

Forschung und Lehre und ihrem heterogenen Leistungsspektrum aus (siehe 2.2.4).167

Als Beispiel sei hier die Station der Neonatologie mit ihren 29 Betten erwähnt. Die

Station ist mit ihrem Leistungsschwerpunkt die größte in Mecklenburg-Vorpommern

und sichert zum einen die Versorgung für große Teile des Bundeslandes. Zum ande-

ren gewährleistet sie als Teil der Medizinischen Fakultät der Universität die Ausbil-

dung von Fachärzten im Bereich der Kinderheilkunde, insbesondere Neonatologie.168

Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin verfügt des Weiteren über

das einzige Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin im Bundesland Mecklenburg-

Vorpommern.169 Sie nimmt damit eine leitende Funktion in der Koordination der Kin-

derkrankenhäuser in Mecklenburg-Vorpommern zur Deckung der Versorgung der

Bevölkerung mit Leistungen der Kinderheilkunde ein.

Die Bedeutung der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin ist auch aus

ihrer geographischen Lage im Nordosten des Bundeslandes zwischen den beiden

Inseln Rügen und Usedom abzuleiten. Aus Abbildung 8 ist ersichtlich, dass die Klinik

und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, die einzige Einrichtung im Nordosten

des Bundeslandes ist, die über eine größere Anzahl an Planbetten für Kinderheilkun-

de verfügt. Ihr Versorgungsauftrag hinsichtlich pädiatrischer Patienten der Schwer-

punkt bzw. Maximalversorgung erstreckt sich auf die Kreise Nordvorpommern, Rü-

gen, Ostvorpommern sowie nördliche Teile der Kreise Demmin, Mecklenburg-Strelitz

und Uecker-Randow.

In Mecklenburg-Vorpommern beruht die Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen

der Kinderheilkunde auf vier größeren Einrichtungen der Kinderheilkunde (siehe

Abbildung 8, schwarze Kreise). Dies sind zum einen die Krankenhäuser der Schwer-

punktversorgung in Neubrandenburg und Schwerin, zum anderen die Maximalver-

sorger in Rostock und Greifswald. Jede dieser Kliniken ist nach seinen Möglichkeiten

für die Versorgung seiner Region mit Leistungen über dem Grund- bzw. Regelver-

167 Vgl. Community Medicine (2007); Universitätsklinikum Greifswald (2007), S.55 ff; Universitätsklini-

kum Greifswald (2006), S.12 ff. 168Vgl. Community Medicine (2007); Ernst-Moritz-Arndt-Universität (2007); Universitätsklinikum Greifs-

wald (2007), S.71 ff. 169 Vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 16 f.

49

sorgungsniveau verantwortlich. Einen Maximalversorgungsanspruch erfüllen aus-

schließlich die beiden größten Versorger, die Universitätskliniken in Rostock und

Greifswald. Die Koordination der Leistungserbringer im Rahmen der Versorgung ob-

liegt hierbei in erster Linie dem Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin in Greifs-

wald.

#

Anzahl der Planbetten für Kinderheilkunde im Krankenhaus der Schwerpunkt-/ Maximalversorgung

Anzahl der Planbetten für Kinderheilkunde im Krankenhaus der Grund-/Regelversorgung

#

66

80

58

107

24 24

19 22 27

17

33

20

22 10

25

Rostock Greifswald

Neubrandenburg

Schwerin

Maßstab 1:2,25 Millionen

Abbildung 8: Planbetten der Kinderheilkunde in Mecklenburg-Vorpommern Quelle: Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 27.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für das Bundesland Mecklenburg Vor-

pommern die Greifswalder Kinderklinik auf Grund ihrer Kapazität, ihrer Forschung

und Lehre eine bedeutende Position im Hinblick auf die Versorgung von pädiatri-

schen Patienten einnimmt.

2.2.4 Leistungsspektrum

Innerhalb dieses Abschnittes wird auf das Leistungsspektrum der Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendmedizin eingegangen. Auf Grund der Vielzahl von Abteilungen

verfügt die Kinderklinik über ein sehr breit gefächertes Leistungsspektrum. Im Fol-

50

genden werden die Schwerpunkte der Behandlungen je Abteilung vorgestellt und

abschließend ein Überblick über die 20 häufigsten Krankheitsbilder gegeben.

Die Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald teilt sich in vier Abteilungen zur Versorgung von pädiatrischen

Patienten auf. Erster Bereich ist die Abteilung der allgemeinen Pädiatrie mit den

Schwerpunkten Infektologie, Pulmologie und Allergologie. Das Leistungsspektrum

dieser Abteilung erstreckt sich auf eine Vielzahl von Behandlungen und Betreuun-

gen. Darunter fallen insbedondere die prä- und postvakzinale Impfberatung, die Be-

handlung von allergischen Erkrankungen, insbesondere bei Hoch-Risiko-Allergikern

(Biene oder Wespe), die Versorgung von akuten und chronischen Lungenkrankhei-

ten inkl. Mukoviszidose, die Behandlung von Infektionskrankheiten inkl. Tuberklose,

HIV und Tropenkrankheiten, die Betreuung und Begutachtung von Impfschäden, die

Behandlung von akuten und chronischen Nierenerkrankungen (wie Nephritis, Neph-

rose, Nierenfehlbildungen und -funktionsstörungen), die Versorgung von akuten und

chronischen Magen-Darm-Erkrankungen (bspw. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöl-

liakie, Gedeihstörungen, Nahrungsmittelintoleranz und -allergien), die Behandlung

von akuten und chronischen Pankreas- und Lebererkrankungen (wie Autoimmunhe-

patitis, chronische Hepatitis B und C, Morbus Wilson) und die Versorgung von rheu-

matischen Erkrankungen (bspw. Morbus Still).170

Die zweite Abteilung ist die Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Ihr

Schwerpunkt liegt in der Versorgung von Frühgeborenen und schwersterkrankten

pädiatrischen Patienten. Ihre Aufgaben sind des Weiteren die Betreibung des Perina-

talzentrum Mecklenburg-Vorpommern Ost, die Betreuung von Hochrisikofrühgebore-

nen und Hochrisikoneugeborenen, die Gestaltung und Entwicklung von "sanfter" und

angepasster Pflege, die Versorgung von Neugeborenen mit angeborenen Fehlbil-

dungen (Kooperation mit der Kinderchirurgie), die Behandlung von Patienten mit Lip-

pen-Kiefer-Gaumen-Spalten (Kooperation mit der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie)

sowie die Forschung im Bereich Adiposität, insbesondere im Hinblick auf die Erhe-

bung von Körperfettwerten und Risikofaktoren, die Messung der Körperzusammen-

170 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007d); Universitätsklinikum Greifswald

(2006), S. 67 ff. 51

setzung und die Auspflegung von Adipositas-Interventionsprogrammen (Kooperation

mit der Neuropädiatrie und dem Fachbereich Psychotherapie). 171

Neben den Versorgungsschwerpunkten der allgemeinen Pädiatrie und der Neonato-

logie und Intensivmedizin beschäftigt sich die dritte Abteilung, die pädiatrische Onko-

logie und Hämatologie, in erster Linie mit hämatologisch-onkologisch erkrankten pä-

diatrischen Patienten mit angeborenen und erworbenen Gerinnungsstörungen sowie

mit autologen und allogenen Stammzelltransplantationen.172

Die vierte Abteilung, die der Neuropädiatrie und der Stoffwechselerkrankung, umfasst

die Therapie komplexer Epilepsien inkl. prächirurgischer Diagnostik, die Behandlung

von Stoffwechselerkrankungen und spezieller neurometabolischer Syndrome, die

Diagnostik und Therapie bei endokrinen Störungen, Diabetes mellitus und Adiposi-

tas, das Follow-up von Kindern mit perinatalen Risikofaktoren, die cerebrale Funkti-

onsdiagnostik mit multimodal evozierten Potenzialen, die Diagnostik und Therapie

von muskulären Erkrankungen (Kooperation mit dem Muskelzentrum Vorpommern),

die interdisziplinäre Therapie von Cerebralparesen (bspw. Orthesen und Botulinum-

toxin) und die Behandlung von psychosomatischen Störungen.173

Die obige Aufzählung der verschieden Funktionsbereiche zeigt, dass das Leistungs-

spektrum der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin sehr vielfältig ist.

Dies ist auch aus Tabelle 5 der Auflistung der zwanzig am häufigsten aufgetretenen

DRGs des Jahres 2005 zu erkennen.

Insgesamt lassen sich neun verschiede MDC-Kategorien feststellen. Der Schwer-

punkt der Fälle der Top zwanzig DRGs verteilt sich hierbei auf drei MDCs. Dies sind

im Einzelnen die Erkrankungen der Atmungsorgane (6 DRGs; 609 Fällen), die Auf-

nahme von Neugeborenen (2 DRGs; 542 Fälle) und die Störungen des Nervensys-

tems (4 DRGs; 246 Fälle). Der Anteil der DRGs dieser drei Krankheitsbilder beläuft

sich innerhalb der Top zwanzig DRGs auf 60% (12 DRGs). Der Anteil ihrer Fälle an

der Gesamtanzahl der Fälle beträgt 62,35% (1.397 Fälle). 171 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007d). 172 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007d); Universitätsklinikum Greifswald

(2006), S. 78 ff. 173 Vgl. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (2007d); Universitätsklinikum Greifswald

(2006), S. 84 ff. 52

Rang DRG Beschreibung Fälle 1 P67D Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne

Beatmung > 95 Stunden, ohne anderes Problem oder ohne schweres Problem, ein

Belegungstag

485

2 E77C Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer bei Zustand nach

Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC

338

3 Z64Z Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung

nach abgeschlossener Behandlung

275

4 G67B Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane

mit komplexer Diagnose oder mit komplizierender Diagnose, Dialyse oder Alter < 1

Jahr

148

5 D63Z Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege 125

6 B76D Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, mit

schweren CC

111

7 G67C Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane

ohne komplexe oder komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, Alter > 0 Jahre

82

8 E77B Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer bei Zustand nach

Organtransplantation, mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC

65

9 T60C Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantati-

on mit äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre oder mit komplizierenden Prozeduren

oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15

Jahre

64

10 K62Z Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 59

11 P67B Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne

Beatmung > 95 Stunden, mit schwerem Problem

57

12 E69B Bronchitis und Asthma bronchiale, Alter < 1 Jahr und ein Belegungstag oder ohne

äußerst schwere oder schwere CC

57

13 E70Z Keuchhusten und akute Bronchiolitis 51

14 E65A Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung mit äußerst schweren CC oder starrer

Bronchoskopie

51

15 E60Z Zystische Fibrose (Mukoviszidose) 47

16 G67A Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane

mit komplexer Diagnose und komplizierender Diagnose, oder mit Dialyse oder Alter <

1 Jahr

46

17 B81Z Andere Erkrankungen des Nervensystems 46

18 B77Z Kopfschmerzen 45

19 L63B Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter < 3 Jahre 44

20 B66B Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC

oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt

44

Tabelle 5: Die zwanzig häufigsten DRG der Greifswalder Kinderklinik 2005 Quelle: Eigene Erhebung

53

Der Schwerpunkt dieses Kapitels lag auf den Grundlagen des DRG-Systems sowie

auf dem Forschungsgegenstand der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendme-

dizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. Dies war wichtig, um die Rah-

menbedingungen für die nachfolgende empirische Zeitmessstudie an der Kinderklinik

der Ernst-Moritz-Arndt-Universtität aufzuzeigen. Das nächste Kapitel beinhaltet die

Vorstellung der Untersuchungsmethodik, die Auswahl der zu untersuchenden DRG,

die Präsentation der Ergebnisse im Hinblick auf die erhobenen Tätigkeiten und Tätig-

keitsbilder, sowie die Kalkulation der Ist-Falleinzelkosten der Klinik und Poliklinik für

Kinder- und Jugendmedizin.

54

3 Empirische Zeitmessungsstudie an der Kinderklinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

3.1 Methodik

Entsprechend dem idealtypischen Vorgehen für die Beschreibung einer empirischen

Erhebung, werden in diesem Abschnitt fünf Schritte zur Erläuterung der Methodik der

Zeitmessstudie im Bereich der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald unternommen.174 Im Folgenden wird in

besonderem Maße auf die Beschreibung des Forschungsziels (3.1.1), die Planung

und Vorbereitung der Untersuchung (3.1.2), die Festlegung des Forschungsdesigns

(3.1.3), den Einsatz der Erhebungsinstrumente (3.1.4) sowie auf die Vorgehensweise

bei der Erhebung (3.1.5) eingegangen.

3.1.1 Forschungsziel

Das Ziel der Erhebung besteht darin, Anhaltspunkte für eine mögliche Unterfinanzie-

rung von DRGs ohne Alterssplitting zu ermitteln. Hierzu ist es notwendig, Daten so-

wohl über den Ablauf einer Behandlung als auch zu potenziellen Verbesserung von

Prozessen im Bereich der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald zu gewinnen. Nur so kann ein Eindruck von

der tatsächlichen Kostenstruktur der jeweiligen DRG gewonnen werden.

Aus strategischer Sicht wird das Forschungsziel durch die Analyse der Prozesse im

Bereich der Kinderklinik auf Basis der Funktionsbereiche der jeweiligen Abteilung

beschrieben. Zur Erreichung des Ziels erfolgt eine Analyse der Tätigkeiten und Pro-

zesse im jeweiligen Funktionsbereich in Verbindung mit der Messung der benötigten

Personalkapazität und des Zeitbedarfs. Es wird angestrebt, Wartezeiten, Hemmnis-

se, Mehrfachdokumentationen und sonstige Probleme der einzelnen Funktionsberei-

che zu dokumentieren.

Zur Gewährleistung der Zielereichung bedarf es einer systematischen Abbildung des

Behandlungsprozesses einer DRG mit den angefallenen Zeitwerten für die einzelnen

Prozesse und Tätigkeiten.

174 Vgl. Konrad (2001), S. 113 ff; Diekmann (1995), S. 162 ff. 55

Aufgabe der Erhebung ist es, die einzelnen Teilprozesse im Ist-Zustand abzubilden,

sowie Hinweise für eine Verbesserung der Effizienz, der Effektivität, der Wettbewerb-

fähigkeit und der Qualität der einzelnen Bereiche zu gewinnen. Darauf aufbauend

sollen Verbesserungspotenziale erarbeitet werden wobei der Arbeitsgestaltung, der

Qualität der Leistung und dem damit verbundenen Ressourcenverbrauch besondere

Bedeutung zukommt.

Insgesamt soll die Zeitmessstudie dazu beitragen, einen umfassenden Blick auf den

Gesamtprozess der Behandlung eines Patienten zu werfen, um hierbei ableiten zu

können, ob bei einer optimalen Behandlung des Patienten, die Kosten für die Be-

handlung entweder korrekt abgebildet werden, oder ob es sich im Rahmen der DRG-

Vergütung um eine systemimmanente Unterfinanzierung des jeweiligen Krankheits-

bildes handelt.

3.1.2 Planung und Vorbereitung der Untersuchung

Die Planungs- und Vorbereitungsphase ist der Teil der gesamten Erhebung mit dem

höchsten Zeitaufwand. Im Fall der Zeitmessungsstudie dauerte diese mehrere Mona-

te (von Mai 2005 bis März 2006). Diese Phase bildet zudem die Voraussetzung für

einen ordnungsgemäßen Ablauf der eigentlichen Messphase.

Zunächst mussten Genehmigungen der Klinikleitung, des Betriebsrates und der E-

thikkommission eingeholt werden. Hierfür mussten verschiedene Exposés entspre-

chend der Fragestellung des jeweiligen Ausschusses mit Schwerpunkten auf der be-

triebswirtschaftlichen, ethischen oder personellen Zielsetzung der Studie angefertigt

werden. Die drei verschieden Konzeptionen sind im Anhang dieser Arbeit (Anhang 2,

Anhang 3 und Anhang 4) beigefügt. Erst nach Zustimmung der einzelnen Gremien

konnte das Projekt detailliert geplant werden.

Nach der Phase der allgemeinen Erlaubniseinholung musste das Klinikpersonal se-

parat für den ärztlichen Dienst und den Pflegedienst über die Studie informiert wer-

den. Der Leiter der Klinik, Herr Fusch, informierte die beteiligten Ärzte und die Pfle-

gedienstleitung in einem ersten Schritt über den voraussichtlichen Ablauf der Studie.

Danach wurden die Ziele und Abläufe der Studie vom Projektleiter sowohl den Ärzte

56

während der wöchentlichen Ärzterunde als auch dem Pflegepersonal im Zuge eines

Vortrags auf der Station vorgestellt. Im Rahmen dieser Vorstellung erhielt das ärztli-

che und pflegerische Personal die Möglichkeit Gedanken, Befürchtungen und Anre-

gungen zur Studie zu äußern. Es wurde versucht, auf die vielfältigen Anregungen

bestmöglich einzugehen, um das Risiko von Missverständnissen und Problemen

während der Zusammenarbeit zwischen Personal und Messteam zu minimieren.

Abschließend erfolgte die Festlegung des endgültigen Forschungsdesigns, das im

Folgenden erörtert wird.

3.1.3 Festlegung des Forschungsdesigns

Bei der Festlegung des Forschungsdesigns ist zwischen qualitativen und quantitati-

ven Methoden zu entscheiden.

Qualitative Methoden finden meist bei neuen Forschungsgegenständen Anwendung

oder dienen der Hypothesenentwicklung. Ihr bevorzugtes Erhebungsmittel ist die Be-

fragung.175 Quantitative Methoden hingegen sind systematisch entwickelte Methoden,

die auf die möglichst exakte Beschreibung des Verhaltens in Form von Modellen,

Zusammenhängen und zahlenmäßigen Ausprägungen ausgerichtet sind.176 Hierbei

werden aus Theorien Hypothesen abgeleitet, die mittels der erhobenen Daten ge-

prüft werden. Die Zeitmessungsstudie ist eine quantitative Methode, da die Zeit-

verbräuche einzelner Tätigkeiten quantitativ (d.h. in Zeiteinheiten) erfasst werden.177

Die Beobachtung wurde dabei als die beste Erhebungsmethode aus verschiedenen

Mess- und Skalierungsmethoden für soziale Situationen (Befragung, Inhaltsanalyse,

Analyse anhand von Verhaltensspuren, usw.) ausgewählt. Beobachtungen bezeich-

nen Methoden des systematischen Verfolgens von sozialer Interaktion unter Zuhilfe-

nahme von eigenen Notizen, Protokollen oder medialen Aufzeichnungen. Sie können

offen oder verdeckt, teilnehmend oder nicht teilnehmend (bspw. per Video) ablau-

fen.178 Ergebnis der Beobachtung ist in allen Fällen ein systematisch auswertbares

175 Vgl. Hohnhaus (2004), S. 8; Cropley (2002), S. 41 ff. 176 Vgl. Kühl/Strodtholz/Taffertshofer (2005), S. 15 ff; Klein (2004), S. 19. 177 Vgl. Scholz (2006); Schnell/Hill/Esser (1999), S. 297; REFA (1992), S. 84 ff. 178 Vgl. Lamnek (2006), S. 556 ff; REFA (1992), S. 90 ff. 57

Datenmaterial.179 Im Fall der Zeitmessungsstudie erfolgte die Beobachtung offen und

teilnehmend in Verbindung mit der zeitlichen Messung aller direkten und indirekten

Tätigkeiten. Als Erhebungsinstrument dienten dazu ein standardisierter Erhebungs-

bogen (siehe Anhang 6 und Anhang 7) sowie Stoppuhren. Der Einsatz der Erhe-

bungsinstrumente wird im nächsten Abschnitt erläutert.

3.1.4 Einsatz der Erhebungsinstrumente

Die Erhebung der Daten erfolgt auf Grundlage eines voll standardisierten Erhe-

bungsbogens sowie mittels Stoppuhren. Der Erhebungsbogen (Version 1.0 siehe

Anhang 6) wurde in zwei Schritten entworfen. Für die Tätigkeiten der Pflegekräfte

diente als Grundlage der Tätigkeitenkatalog der Pflegepersonalregelung (PPR). Der

Katalog der Tätigkeiten des ärztlichen Dienstes basiert auf der Patientenakte. Der

Gesamtaufbau des Erhebungsbogens entsprach prinzipielle der Struktur der Patien-

tenakte, insbesondere in Bezug auf die Kategorisierung der Pflegetätigkeiten. Zum

Test der Praktikabilität und zur Vermeidung von invaliden Daten durch ein uneinge-

spieltes Messteam wurde eine einwöchige Testphase vor Beginn der Zeitmessstudie

abgehalten. Diese Phase gab dem Zeitmessteam und dem ärztlichen und pflegeri-

schen Personal die Möglichkeit sich auf einander einzuspielen. Die Ergebnisse die-

ser Testphase gingen nicht in die Studie ein. Sie zeigten aber, dass der erste Erhe-

bungsbogen nur unzureichend auf die auf der Station anfallenden heterogenen Tä-

tigkeiten ausgerichtet war. Somit musste in einem zweiten Schritt ein Erhebungsbo-

gen (Version 2.0 siehe Anhang 7) konzipiert werden, der erstens die Tätigkeiten ent-

hielt, die die PPR oder die Patientenakte nicht beinhalteten (bspw. Dokumentation),

zweitens eine Aufteilung nach ärztlichen, pflegerischen und Kombinationen von ärzt-

lichen und pflegerischen Tätigkeiten vorsah und drittens diese Tätigkeiten nach

räumlichen Aspekten, wie bspw. Patientenzimmer, Arztzimmer, Schwesternzimmer,

Küche und Technikraum differenzierte. Der letzte Punkt ist insbesondere für die Ana-

lyse der Wegezeiten auf der Station wichtig. Der zweite Erhebungsbogen wurde in-

nerhalb der Testphase erprobt und am Ende von Seitens des ärztlichen Dienstes,

des Pflegedienstes und des Zeitmessteams für gut befunden.

179 Vgl. Diekmann (1995), S. 168; REFA (1992), S. 84 ff. 58

Innerhalb des Erhebungsbogens war von den Messpersonen einzutragen, welche Art

der Tätigkeit die jeweilige Personalgruppe (ärztlicher Dienst, Pflegedienst oder beide

Professionen) vornahm, wie lange diese dauerte (Zeit in Minuten und Sekunden

nach Stoppuhr) und wie viele Personen der jeweiligen Personalgruppe beteiligt wa-

ren.

Für jeden Patienten wurde ein separater Bogen verwendet, welcher mit der dem Pa-

tienten vorher zugeteilten Patientennummer zu versehen war. Der Erhebungsbogen

wurde jeweils mit dem Wechsel der Zeitmessperson (innehalb der Tagschichten),

spätestens jedoch nach einer maximalen Zeitspanne von sechs Stunden (in der

Nacht) ausgewechselt und mit den Initialen der jeweiligen Messperson für etwaige

Rückfragen versehen.

Neben dem Erhebungsbogen stellten die Stoppuhren ein weiteres Hilfsmittel dar, das

dazu diente, die Zeiten pro Tätigkeit oder Prozess exakt zu erfassen. Die Stoppuhren

ermöglichten ein Splitting (Stoppung mehrerer Zeiten gleichzeitig), falls mehrere Tä-

tigkeiten zur gleichen Zeit an einem Patienten vorgenommen wurden. Mittels dieser

Splittingfunktion konnte ein Datenverlust wegen mangelnder Möglichkeiten der Zeit-

nahme vermieden werden. Der neue Aufbau des Erhebungsbogens auf Basis räum-

licher und personeller Gesichtspunkte sowie die flexible Planung von Messkräften

trugen dazu bei, einen Datenverlust auf Grund unterschiedlicher Tätigkeiten in unter-

schiedlichen Räumen zu vermeiden.

Um ständig präsent zu sein und eine lückenlose Erfassung und Beobachtung rund

um die Uhr gewährleisten zu können, wurde ein Schichtplan für das Messteam auf-

gestellt. In den verschiedenen Schichten (Tagesschicht von 6 bis 22 Uhr, mit zwei-

stündigem Teamwechsel und Nachtschicht von 22 bis 6 Uhr, ohne Teamwechsel)

wurden entsprechend der Anzahl der zu messenden Patienten unterschiedlich viele

Erhebungspersonen eingesetzt. Teilweise befanden sich bis zu sechs Messpersonen

in einer Schicht auf der Station. Nur innerhalb der Nachtschicht (22.00-06.00 Uhr)

konnte das Messteam auf Grund der geringen Zahl von Tätigkeiten auf eine Mess-

person (äquivalent zur pflegerischen Besetzung der Station) begrenzt werden.

59

3.1.5 Vorgehensweise der Erhebung

Nach Auswahl des Untersuchungsdesigns und der benötigten Erhebungsinstrumen-

te, bedurfte es einer Auswahl der zu untersuchenden Fälle und Tätigkeiten. Die Be-

schränkung der Analyse auf ein spezifisches Krankheitsbild musste erfolgen, da die

zu Verfügung stehenden Ressourcen keine größere Erhebung, beispielsweise im

Sinne einer Vollerhebung aller Fälle und Leistungen der Klinik und Poliklinik für Kin-

der- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald erlaubten.

Die personellen und zeitlichen Kapazitäten des Erhebungsteams von 12 Studenten

und einem wissenschaftlichen Mitarbeiter des Lehrstuhls für Allgemeine Betriebswirt-

schaftslehre und Gesundheitsmanagement der Universität Greifswald waren - wie

auch die finanziellen Ressourcen - beschränkt und ließen nur die Erhebung einer

einzelnen DRG für den Zeitraum von maximal vier Wochen zu.

Es musste eine DRG ausgewählt werden, die erstens genügend Fälle innerhalb des

Erhebungszeitraumes versprach, zweitens aus ökonomischer Sicht von Interesse für

das Klinikum ist und drittens deren DRG-Klasse über kein Altersplitting verfügt. Die

Auswahl erfolgte dementsprechend zu nächst auf Basis einer Analyse der Fallklasse

und deren Fallzahlen und dann mittels Auswertung der ökonomisch bedeutsamsten

DRG. Die zweistufige Analyse ermöglichte eine bestmögliche Auswahl der zu unter-

suchenden DRG.

Die Auswahl der zu messenden Tätigkeiten fiel nach Auswahl der zu untersuchenden

DRG eindeutig leichter. Gemessen wurden alle direkten und indirekten Tätigkeiten

des ärztlichen Dienstes und des Pflegedienstes im Behandlungsprozess eines Pati-

enten auf einer Normalstation der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. Die Wahl der zu beobachtenden Stati-

on und ihrer Patienten erfolgte auf Grundlage der Auswertung der relevantesten

DRG der Kinderklinik. Die Anzahl der an der Zeitmessstudie teilnehmenden Patien-

ten hing von der Zahl der Einweisung auf die Station und deren Einwilligung zur Teil-

nahme ab. Auf Grund der Kapazität der Einsatzpersonen war es nicht, möglich meh-

rere Stationen der Klinik und Poliklinik innerhalb des Studienzeitraumes einzubezie-

hen.

60

Neben den Messungen wurde jeden Abend die Pflegeklasse der einzelnen Patienten

nach PPR aus den Patientenakten entnommen und zu den gemessenen Daten hin-

zugefügt, um einen Abgleich der Kennwerte zu erzielen.

Die Erfassung der Tätigkeiten des ärztlichen Dienstes und des Pflegedienstes erfolg-

te auf den Erhebungsbögen anonymisiert, so dass in keiner Weise Rückschlüsse auf

die Zeiten und Tätigkeiten einzelner Mitarbeiter des Universitätsklinikums möglich

waren.

Ebenso wurden die Patienten anonym und geschlechtsunabhängig erfasst und im

Zuge der Dokumentation mit einer Patientennummer eigens für die Zeitmessstudie

versehen.

Darüber hinaus erfolgte die Einholung einer Genehmigung zur Datenerfassung beim

Patienten bzw. bei dessen Vormund vor Messbeginn. Hierzu wurde ein Aufklärungs-

gespräch mit den betreffenden Personen über Umfang, Aufgaben und Ziele der

Zeitmessstudie geführt. Innerhalb des Gespräches wurde die schriftliche Einver-

ständniserklärung (in 11 von 11 Fällen) eingeholt. Hierbei bescheinigten die Erzie-

hungsberechtigten, dass die für und an ihrem Kind anfallenden Tätigkeiten und/oder

Prozeduren beobachtet und erhoben werden dürfen (siehe Anhang 5). Diese Einver-

ständniserklärung stellt die Voraussetzung für die Erfassung dar, ohne sie wurden

keine Daten erhoben.

3.2 Erhebung Teil 1: Auswahl der zu untersuchenden DRG 3.2.1 Analyse der DRGs auf Basis der Fallzahlen 2005

Der erste Schritt für die Auswahl der zu untersuchenden DRG war die Analyse der

einzelnen DRGs der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin anhand ihrer

Fallzahlen im Jahre 2005. Im Kapitel über das Leistungsspektrum der Kinderklinik

(Kapitel 2.2.4) wurden in Tabelle 5 die Top zwanzig DRGs mit ihren Ausprägungen

an Fällen im Jahre 2005 dargestellt. Diese Vielzahl von DRGs musste nun sinnvoll

reduziert werden. Die Liste der Top zwanzig DRGs wurde auf die Top fünf DRGs

nach Häufigkeit reduziert. Kriterium für die Reduzierung und Auswahl der DRGs war,

dass man eine DRG erheben wollte, die innerhalb des veranlagten Zeitraumes (ma-

ximal vier Wochen) möglichst viele Patienten, mindestens zehn, versprach. Dies war 61

ein wichtiger Indikator, um eine repräsentative Stichprobe innerhalb der Kürze des

Erhebungszeitraumes zu garantieren. Das Kriterium wurde von den Top fünf DRGs

jeweils erfüllt. Jede dieser DRGs hatte im Durchschnitt im Jahre 2005 mindestens 2,4

Aufnahmen pro Woche (siehe Tabelle 6).

Rang DRG Fällanzahl (2005) Ø Aufnahmen pro Woche Anteil an den Top fünf DRGs

1 P67D 485 9,33 54,74%

2 E77C 338 6,50 38,15%

3 Z64Z 275 5,29 31,04%

4 G67B 148 2,85 16,70%

5 D63Z 125 2,40 14,11%

Gesamt 1.371 100,00%

Tabelle 6: Die fünf häufigsten DRGs der Kinderklinik Quelle: Eigene Erhebung

Wie bereits aus dem Leistungsspektrum (2.2.4) ersichtlich, ist das Tätigkeitsgebiet

der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald mannigfaltig. Dies zeigt sich auch innerhalb der ermittelten

Top fünf DRGs des Jahres 2005. Unter den fünf häufigsten DRGs kommen fünf ver-

schiedene MDCs vor und unter den Top zehn DRGs immerhin noch acht verschie-

dene. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf das heterogene Betätigungsfeld der Klinik

und Poliklinik. Auf Basis von Tabelle 6 kann jedoch keine eindeutige Empfehlung

ausgesprochen werden, welche DRG für die Erhebung, zu mindest aus medizini-

scher Sicht, am Interessantesten wäre. Aus Sicht der Häufigkeitsverteilung hingegen

kann auf Grund des hohen prozentualen Anteils von 54,74% und 38,15% innerhalb

der Gruppe der Top fünf DRGs die P67D und die E77C als zu beobachtende DRG

für den Erhebungszeitraum favorisiert werden (Tabelle 6).

Da jedoch die ökonomische Sichtweise, insbesondere auf Grund des Festpreis-

systems180, eine äußerst wichtige Rolle spielt, wurde eine Analyse der Top fünf DRGs

auch nach ihrer ökonomischen Relevanz nötig. Die Durchführung einer ökonomi-

schen Bewertung der Top fünf DRGs zur Bestimmung der zu untersuchenden DRG,

erfolgte mittels des Relativgewichts des Jahres 2005. 180 Vgl. Fleßa/Ehmke/Herrmann (2006), S. 586; Vera/Foit (2005), S. 358; Rochell/Roeder (2003a), S.

472 f. 62

Tabelle 7 zeigt die Top fünf DRGs geordnet nach dem DRG-Entgelt, auf Basis des

Relativgewichts und des Basisfallwertes für das Jahr 2005. Der DRG-Erlös innerhalb

der Tabelle stellt den Gesamterlös der jeweiligen DRG im Jahre 2005 dar. Errechnet

wird dieser durch Multiplikation der Anzahl der Fälle der jeweiligen DRG mit dem in-

dividuellen Relativgewicht der DRG und dem Basisfallwert des Krankenhauses.

Rang

DRG

Fälle

(2005) CW

(2005) BFW

(2005) DRG-Erlös

(2005) Anteil an den DRG-Erlösen

der Top fünf DRGs 1 E77C 338 0,802 3.020,64€ 818.823,01€ 39,97%

2 P67D 485 0,299 3.020,64€ 438.038,11€ 21,38%

3 Z64Z 275 0,455 3.020,64€ 377.957,58€ 18,45%

4 G67B 148 0,548 3.020,64€ 244.985,99€ 11,96%

5 D63Z 125 0,447 3.020,64€ 168.778,26€ 8,24%

Gesamt 1.371 2.048.582,94€ 100,00%

Tabelle 7: Top fünf DRGs aus ökonomischer Sicht Quelle: Eigene Erhebung

Die Analyse der Top fünf DRGs aus ökonomischer Sicht ergab, dass die DRGs mit

dem höchsten Relativgewicht die E77C war und auch den höchsten DRG-Erlös bei-

steuert. Ihr Anteil an den DRG-Erlösen der Top fünf DRGs betrug 39,97%.

Zusammenfassend wurden zwei Größen zur Auswahl der zu beobachtenden DRG

ermittelt. Zum einen die Häufigkeit der jeweiligen DRG, welche zu einer Reduzierung

des Spektrums der DRGs auf die Top fünf DRGs in Punkto Häufigkeit führte. Hierbei

waren die DRGs der P67D und der E77C auf Grund ihrer Vielzahl von Ausprägungen

zu favorisieren. Zum anderen die Analyse der DRG-Erlöse der Top fünf DRGs, wel-

che als erlöskräftigste DRG die E77C hervorbrachte. Die Abbildung 9 zeigt die Er-

gebnisse beider Analysen in einer Graphik.

63

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

E77C P67D Z64Z G67B D63Z

DRG

Proz

ent

ErlösHäufigkeit

Abbildung 9: Analyse der Top DRGs Quelle: Eigene Erhebung

Auf Basis der oben genannten Ergebnisse konnte eine Entscheidung getroffen wer-

den. Die E77C wurde als zu beobachtende DRG ausgewählt, da sie im Hinblick auf

die Häufigkeit genügend Fälle im Beobachtungszeitraum versprach und als DRG mit

dem höchsten DRG-Erlös aus ökonomischer Sicht als interessanteste der Top fünf

DRGs galt.

3.2.2 Einordnung der ausgewählten DRG innerhalb der MDC-Klassifikation

Vor der Auswertung der Tätigkeiten der relevanten DRG, ist es für ein vollständiges

Bild nötig, sich mit der DRG an sich, d.h. mit ihrer Eingruppierung und Klassifikation

in Sinne des DRG-Kataloges, ihrem Relativgewicht und ihrer Verweildauer zu befas-

sen.

Als erstes betrachten wird die jeweilige MDC der E77C, insbesondere im Hinblick auf

deren Aufbau und Untergliederung.

Die Krankheiten mit der Klassifikation des Buchstabens E liegen in der MDC 04 und

beschreiben Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane. Die DRGs innerhalb

der MDC 04 ihrerseits gliedern sich in die jeweiligen Partitionen operative, medizini-

sche und andere auf. Es entfallen zum Zeitpunkt der Untersuchung unterschiedlich

viele DRGs auf die einzelnen Partitionen. Die „medizinische“ Partition bildet mit 34

64

DRGs die größte Gruppe. Danach folgt die „operative“ Partition mit 10 DRGs und die

kleinste Gruppe stellen die 4 DRGs der Partition „andere“ innerhalb der MDC 04 dar.

Die Nummer 77 beinhaltet eine Prozedur der medizinischen Partition. Hierbei handelt

es sich laut Definition um „Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorga-

ne“.181

Der Buchstabe C deklariert den Ressourcenverbrauch als dritthöchsten. Innerhalb

der DRG E77 ist dies der geringst mögliche Ressourcenverbrauch. Dies bedeutet,

dass Patienten der E77C als weniger komplex einzuordnen sind als Patienten der

zwei höher rangingen Eingruppierungen E77A und E77B. Die Hierarchie der E77

zeigt sich in Abbildung 10. Hier werden zum einen die für die Eingruppierung nötigen

Tatbestände in Form von Fragen gezeigt und zum anderen je nach Beantwortung

und dementsprechender Einteilung die jeweilige ressourcenabhängige Unterteilung

graphisch dargestellt.

Andere

Infektio-

nen und

Entzün-

dungen

Zustand nach

Organtransplanta-

tion oder komple-

xe Diagnose mit

äußerst schwerer

oder schwerer

Komplikation

und/oder Komor-

bidität

E77A

E77B

E77C

Komplexe

Diagnose

oder äußerst

schwere

Komplikati-

on und/oder

Komorbidität

Ja

Ja

Nein

Ja

Nein

…

…

Abbildung 10: Einordnung der E77C nach dem DRG Handbuch Quelle: In Anlehnung an InEK (2004), S. 375.

181 Vgl. InEK (2004), S. 375. 65

Die DRG der E77C definiert somit nach dem Definitionshandbuch „Andere Infektio-

nen und Entzündungen der Atmungsorgane, außer bei Zustand nach Organtrans-

plantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere Komplikation oder Ko-

morbidität“.182

Nach dem die DRG E77C bzgl. ihrer Eingruppierung dargestellt wurde, richtet sich

nun die Betrachtung auf die Punkte des spezifischen Relativgewichts und der Ver-

weildauer.

Die E77C als medizinische Partition mit dem dritthöchsten Ressourcenverbrauch in-

nerhalb ihrer Basis-DRG verfügt über ein Relativgewicht laut dem InEK-Browser Ver-

sion 2004/2006 und dem DRG Fallpauschalenkatalog von 0,813 für das Jahr der

Zeitmessstudie 2006.183 Ihre mittlere Verweildauer (MVWD) liegt bei 7,6 Tage, die

untere Grenzverweildauer (UGVWD) bei 2 Tagen und die obere Grenzverweildauer

(OGVWD) bei 16 Tagen (siehe Abbildung 11).184 Abbildung 11 zeigt die Kombination

von Erlösen, Verweildauer und Relativgewicht zum Basisfallwert des Universitätskli-

nikums Greifswald im Erhebungsjahr 2006. Dieser Basisfallwert ist im weiteren

Grundlage für die Kalkulation der Istkosten und Sollkosten des Klinikums (siehe 3.4.2

und 4.1.1).

Abbildung 11: Vergütungsschema der E77C für einen Basisfallwert 2.590,00 € Quelle: In Anlehnung an Universitätsklinikum Münster (2007)

182 Vgl. InEK (2004), S. 19, 408. 183 Vgl. Universitätsklinikum Münster (2007); InEK (2005a). 184 Vgl. InEK (2005a). 66

Wichtig für die nachfolgende Betrachtung ist, dass die DRG insgesamt über kein Al-

terssplitting verfügt.185 Das bedeutet, alle Patienten, egal welchen Alters, werden

gleich abgerechnet.

3.3 Erhebung Teil 2: Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder 3.3.1 Auswertungssystematik

In den nachfolgenden Abschnitten werden die einzelnen Tätigkeiten abgebildet, die

für die Ärzte und das Pflegepersonal im Rahmen des Krankheitsbildes der E77C zu

erbringen sind. Da sich die Tages- und Tätigkeitsabläufe von Ärzten und dem Pfle-

gepersonal sehr unterschiedlich verhalten, wird hier auch innerhalb der Analyse der

einzelnen Tätigkeit eine Trennung unternommen. Insgesamt wurden 70 einzelne Tä-

tigkeiten oder Tätigkeitsbilder (unmittelbare Kombination von Tätigkeiten) erhoben.

Die insgesamt angefallene Arbeitszeit der Erhebung, inklusive Parallelprozessen,

betrug 952 Stunden. Es wurde 17 Tage im Zeitraum von 24 Stunden gemessen. Ins-

gesamt konnten so 5.251 einzelne Tätigkeitsvorgänge erhoben werden. Abbildung

12 zeigt die Anzahl der Erhebungen an den einzelnen Patienten, differenziert nach

den Tätigkeiten der Professionen und unter Angabe der Studientage.

Abbildung 12: Erhebungen pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

185 Vgl. InEK (2004), S. 375. 67

Neben den Tätigkeiten am Patienten wurden auch die Vor- bzw. Nachbereitungstä-

tigkeiten erhoben sowie der zeitliche Aufwand der Laufwege des medizinischen Per-

sonals analysiert.

Die Summe dieser Daten führt zu einer Stichprobe, innerhalb der 68,57% der Tätig-

keiten oder Tätigkeitsbilder (insgesamt 48) mehr als 30 einzelne Ausprägungen auf-

wiesen. Zu den restlichen 31,42% der Tätigkeiten oder Tätigkeitsbildern (insgesamt

22) ist zu sagen, dass davon etwa 68,18% (insgesamt 15) auf Tätigkeiten entfallen

sind, die in der Regel während der Behandlungszeit nur maximal einmal pro Patient

vorkamen (bspw. Arztbrief schreiben, Blutentnahme in Verbindung mit Blutdruck-

messung, Schweißtest und Ph-Meter legen) oder Tätigkeiten betraf, die mit Hilfe ex-

terner Stationen oder Abteilungen erbracht wurden. Beispiele für letzteres sind So-

nographie, EEG, Röntgen und Bronchoskopie. Beachtet werden hierbei muss, dass

bei Ausführung dieser Tätigkeiten grundsätzlich ein Patiententransport erfolgen

musste.

Die restlichen 7 Kategorien (31,82%) der weniger häufig gemessenen Tätigkeiten

umfassen Maßnahmen, die entweder nur bei Patienten angefallen sind, deren Mütter

mit aufgenommen wurden oder die nur ein Patienten benötigte. Im Einzelnen sind

diese Tätigkeiten das Versorgen bei Erbrechen, die Verabreichung von Sondennah-

rung, die nasale Sauerstoffabgabe, die Medikation und Organisation der Leistung

durch den Arzt direkt, das Anleiten von Elternteilen innerhalb der Pflege und das

nächtliche Herbeiholen der Mutter zur Beruhigung des Patienten.

Insgesamt lässt sich sagen, dass die oben genannten Tätigkeiten, die nicht so häufig

vorkamen, zwar einen prozentualen Anteil von 31,42% in Bezug auf die erhobenen

Kategorien haben, ihr Anteil aber nur 10,35% an den gesamt gemessenen Zeiten

und 3,45% an den erhobenen einzelnen Messungen ausmacht. Dies lässt die Erhe-

bung dementsprechend als repräsentativ gelten, da die Tätigkeiten mit einer höheren

Erhebungsmenge als 30 Einheiten 89,65% der gesamt gemessenen Zeit ausmachen

und somit auch die Größe für die nachfolgenden Analysen ist.

Tabelle 8 gibt Aufschluss über die einzelnen gemessenen Tätigkeiten sowie über

deren Mittelwert und Median.

68

Nr. Tätigkeit Messungen Mittelwert (Sekunden)

Median (Sekunden)

1 Absaugen oral/nasal 34 71 562 Akte lesen (ärztlicher Dienst) 47 171 1163 Akte lesen (Pflegedienst) 89 73 504 Arztbrief schreiben 13 1.722 9815 Aufs Töpfchen setzen 111 111 816 Beschäftigung/Zuwendung 361 121 487 Bett machen/aufschütteln 113 112 708 Bettwäsche wechseln 31 229 1949 Blutdruck messen 12 154 132

10 Blutentnahme (ärztlicher Dienst) 12 223 12911 Blutentnahme (Pflegedienst) 12 223 12912 Bronchoskopie vorbereiten 2 2.955 2.95513 Bronchoskopie Hin- und Rückweg 4 426 40814 Diskussion der Befunde 17 997 99015 Dokumentation (ärztlicher Dienst) 85 217 11816 Dokumentation (Pflegedienst 345 147 8817 EEG vorbereiten 1 1.591 1.59118 EEG Hin- und Rückweg 2 150 15019 Vorbereitung Absaugen 34 138 13020 Fieber messen 52 98 8721 Füttern/Hilfestellung beim Essen 159 222 9822 Gespräche Arzt-Arzt 76 344 17123 Gespräche Arzt-Eltern 97 243 16024 Gespräche Arzt-Pflegekraft 82 172 9325 Gespräche Pflegepersonal-Eltern 211 68 3826 Gespräche Pflegepersonal-Pflegepersonal 89 136 7427 Getränk/Flasche reichen 103 47 2128 Infusion 156 90 5529 Inhalation 107 302 30630 Inhalation nachbereiten 111 63 5031 Inhalation vorbereiten 151 110 9232 Patient an-/ausziehen 166 65 4633 Patient säubern 147 83 4434 Patient wickeln 125 92 7035 Kontrolle der Geräte/Messwerte 130 46 3836 Kontrollgang Zimmer 147 37 2537 Lüften 92 300 30038 Medikation (ärztlicher Dienst) 5 142 6539 Medikation (Pflegedienst) 95 58 4440 Medikation vorbereiten (Pflegedienst) 85 117 7241 Mutter holen 15 99 10142 Naseputzen 57 27 22

43 Organisation der Leistungen für den Patienten (ärztlicher Dienst) 17 120 64

44 Organisation der Leistungen für den Patienten (Pflegedienst) 40 75 52

45 Ph-Metrie (ärztlicher Dienst) 17 392 36246 Ph-Metrie (Pflegedienst) 17 392 362

69

Nr. Tätigkeit Messungen Mittelwert (Sekunden)

Median (Sekunden)

47 Physiotherapie 33 884 102548 Pulsmessung 34 46 4449 Röntgen vorbereiten 1 720 72050 Röntgen Hin- und Rückweg 2 120 12051 Sauerstoffabgabe 2 156 15652 Schnuller geben 48 14 1253 Schweißtest 7 513 48954 Sondennahrung verabreichen (nasal) 2 110 11055 Sonographie vorbereiten 4 1.174 1.17456 Sonographie Hin- und Rückweg 8 111 11157 Übergabegespräch (Pflegedienst) 128 199 15058 Untersuchung des Patienten (ärztlicher Dienst) 76 318 21159 Untersuchung des Patienten (Pflegedienst) 76 318 21160 Verbandswechsel 35 95 7361 Versorgen bei Erbrechen 8 153 11962 Visite (ärztlicher Dienst) 36 744 56463 Visite (Pflegedienst) 36 589 39564 Arbeitsvorbereitung 77 112 4565 Arbeitsnachbereitung 154 58 4266 Vor-/Nachbereitung von Essen 241 109 9967 Vor-/Nachbereitung von Getränk 94 70 5868 Wäsche (holen, einräumen und wegbringen) 37 158 9069 Zimmer säubern 124 127 5270 Zudecken 83 34 29

Tabelle 8: Erhobene Tätigkeiten der Zeitmessstudie Quelle: Eigene Erhebung

Nach Beendigung der Erhebungsstudie in der Klinik erfolgt zunächst die Eintragung

der Daten in Excel-Tabellen und schließlich die Überleitung in eine ACCESS-

Datenbank, um das Zahlenmaterial filtern und auswerten zu können. Die auf den

Erhebungsbögen in Minuten und Sekunden angegebenen Zeiten wurden in Sekun-

den umgerechnet, um auf einer einheitlichen Grundlage zu arbeiten.

Um die enorme Menge der gewonnenen Daten besser analysieren und darstellen zu

können, erfolgte eine Einteilung der Erhebungen jeder Tätigkeit in einheitliche Zeit-

klassen, deren Breite in Abhängigkeit von den Ausprägungen der Tätigkeit variiert.

Die Größe der jeweiligen Klassenbreite hing von der Spannweite der Erhebungsda-

ten ab. Bei einigen Tätigkeiten wurde es auf Grund der großen Spannweite notwenig,

bestimmte Bereiche noch einmal einer detaillierten Betrachtung zu unterziehen, so

dass bei diesen Abbildungen die letzte Klasse als offen betrachtet wird. Die an-

schließende Auswertung der Abbildungen wurde mittels der statistischen Größen des 70

arithmetische Mittels, des Medianes, der Standardabweichung und des Homogeni-

tätsgrades vorgenommen.

Von den gemessenen Tätigkeiten wurden 25% (1.313 Messungen) auf ihre Korrekt-

heit überprüft, um die Gründlichkeit und Genauigkeit der Messungen der einzelnen

Messpersonen aufzuzeigen. Hierbei wurde jede der einzelnen Messpersonen min-

destens zweimal bei seiner Tätigkeit validiert. Die Validierung erfolgte, indem zwei

Messpersonen gleichzeitig und unabhängig voneinander dieselbe Tätigkeit an einem

Patienten gemessen haben und diese beiden Ergebnisse einer unabhängigen dritten

Person mitteilten. Dieser beurteilte die Ergebnisse bezogen auf den Grad der Abwei-

chung. Insgesamt konnte bei allen validierten Messungen eine Übereinstimmung von

99,03% festgestellt werden. Dies zeigt, dass innerhalb der Zeitmessstudie nur mit

vernachlässigbar marginalen Abweichungen pro Messung und Messperson zu rech-

nen ist.

Im Folgenden werden die einzelnen Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder mit ihren Werten

aufgezeigt. Es erfolgt hierbei eine Unterteilung in drei Unterpunkte. Je nach Unter-

punkt werden Tätigkeiten des ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes oder Tätigkei-

ten und Tätigkeitsbilder beider Profession vorgestellt. Die Reihenfolge der Auflistung

der einzelnen Tätigkeiten und Tätigkeitsbildern in den einzelnen Unterpunkten ist

alphabetisch und ohne Bedeutung für die Wichtigkeit der einzelnen Tätigkeit oder

des einzelnen Tätigkeitsbildes.

3.3.2 Ergebnisse 3.3.2.1 Ärztlicher Dienst

Die Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder innerhalb der Zeitmessstudie, die allein in der

Verantwortlichkeit des ärztlichen Dienstes lagen, waren die Blutentnahme, die ph-

Metrie und die körperliche Untersuchung des Patienten. Bei der Betrachtung dieser

Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder ist darauf hin zu weisen, dass immer eine Pflegekraft

dem ausführenden Arzt assistierte, so dass parallel zu den ärztlichen Tätigkeiten

auch Zeiten für das Pflegepersonal anfielen.

71

Es folgt eine Vorstellung der einzelnen Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder des ärztlichen

Dienstes. Hierbei stehen der zeitlichen Aufwand und die Streuung der einzelnen Er-

hebungen im Vordergrund.

Tätigkeit Blutentnahme

Die Blutentnahme mit anschließender Diagnostik im Labor dient dazu, sich über die

jeweiligen Blutwerte eines Patienten zu informieren und daraus Schlüsse für die The-

rapie zu ziehen.186 Das abgenommene Blut wird zur Analyse in das Labor einge-

schickt. Dem Körper des Patienten wird eine kleine Menge Blut (ca. 2-5 ml) venös

oder arteriell entnommen.187 In der Regel erfolgt die Punktion einer oberflächlig gele-

genen Vene mit einer Hohlnadel.188 Die Blutentnahme wird bei Kindern in den meis-

ten Fällen von Arzt und Pflegekraft gemeinsam durchgeführt, wobei die Aufgabe der

Pflegekraft häufig darin besteht, das Kind zu beruhigen. Dementsprechend fällt in-

nerhalb dieser Tätigkeit ein Personalaufwand für den ärztlichen und Pflegedienst an.

Im Rahmen der Zeitmessstudie wurde bei 8 der 11 beobachteten Patienten

(Abbildung 13) Blut entnommen.

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

Häu

figke

it de

r Du

rchf

ühru

ng

Abbildung 13: Häufigkeit der Tätigkeit Blutentnahme pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

186 Vgl. Universität Köln (2007), S. 3 f; Deutsches Herzzentrum Berlin (1997). 187 Vgl. Universität Köln (2007), S. 5 f; Deutsches Herzzentrum Berlin (1997). 188 Vgl. Universität Köln (2007), S. 4; Deutsches Herzzentrum Berlin (1997). 72

Den Patienten 6 und 7 wurde jeweils dreimal Blut abgenommen (siehe Abbildung

13). Der Grund hierfür war, dass die ersten zwei Versuche fehl schlugen und somit

wiederholt werden mussten. Die Zeiten für die Fehlversuche sind ebenfalls in der

Abbildung 14 enthalten, da diese als in Anspruch genommener Personalaufwand zu

berücksichtigen sind.

In Abbildung 14 sind im Bereich zwischen 42 und 84 Sekunden drei der vier fehlge-

schlagenen Blutentnahmen zuerkennen. Die zwei Ausprägungen über 360 Sekunden

sind darauf zurückzuführen, dass die Patienten auf Grund der zwei vorhergehenden

Fehlschläge so verängstig waren, dass die Blutentnahme nur noch mit großem Be-

mühen durchgeführt werden konnte.

Insgesamt ergab sich ein Gesamtzeitverbrauch innerhalb der Zeitmessstudie von

2.679 Sekunden (44 Minuten und 39 Sekunden) für einen Arzt und eine Pflegekraft.

Abbildung 14: Dauer der Tätigkeit Blutentnahme Quelle: Eigene Erhebung

Tätigkeitsbild pH-Metrie

Die pH-Metrie ist eine Untersuchungsform, die in verschiedenen Bereichen der medi-

zinischen Versorgung und Behandlung von Patienten als Diagnostik, eingesetzt

73

wird.189 Die im Folgenden betrachtete pH-Metrie des Ösophagus (Speiseröhre) er-

fasst den Rückfluss von säurehaltigem Mageninhalt in die Speiseröhre und liefert

somit den direkten und quantitativen Nachweis einer gastroösophaealen

Refluxkrankheit (GÖR) als Folge einer bronchopulmonalen Erkrankung (bspw.

E77C).190 Hierfür muss der Arzt eine dünne Messsonde mit einem Außendurchmes-

ser von etwa eineinhalb Millimeter über ein Nasenloch in die Speiseröhre bzw. in den

Magen des Patienten vorschieben.191 Die genaue Platzierung ist von großer Bedeu-

tung für die Messergebnisse.192 Die Verfahren, die zur genauen Positionierung ver-

wendet werden, differieren. In der Regel wird die Positionierung anhand einer Formel

vorgenommen, welche die Länge des Ösophagus anhand der Größe des Patienten

schätzt.193 Sitzt die Sonde korrekt, wird sie mit einem Klebestreifen an Nase und

Wange fixiert und für eine bestimmte Dauer dort belassen. Die pH-Metrie über eine

Dauer von 24 Stunden gilt als Standard der Diagnostik des GÖR.194 Das Messgerät

(Sonde) ist an einen kleinen Computer angeschlossen, den der Patient mit sich trägt.

Nach Entfernen der Sonde wird das Aufzeichnungsgerät an einen Computer ange-

schlossen und die ermittelten Daten gesichtet und ausgewertet.

Anhand der Darstellung der Untersuchungsschritte wird deutlich, dass für diese Art

der Untersuchung neben einem Arzt zum Legen, Führen und Entfernen der Sonde,

immer auch eine Pflegekraft benötigt wurde, welche den Patienten beruhigte und

mittels einer Decke fixierte. Die Tätigkeit wurde bei 6 der 11 beobachteten Patienten

durchgeführt (Abbildung 15). Hierbei fielen im optimalen Fall zwei Zeitmessungen

(eine für das Anlegen und eine für das Ablegen) an. Mehr als zwei Messungen wur-

den nur dann nötig, wenn etwa das Legen der Sonde nicht auf Anhieb funktionierte

(Patient 3, 6 und 8) oder wenn der Patient sich selbst von der Sonde befreite und

somit ein neues Anlegen nötig wurde (Patient 8 und 9).

189 Vgl. Ratjen/Grasemann (2007), S. 299; Behrens (2004), S. 959; Wenzl (2004), S. 952. 190 Vgl. Kappler/Lang (2005), S. 220; Schweinitz/Till (2004), S. 973; Wenzl (2004), S. 952. 191 Vgl. Schweinitz/Till (2004), S. 973; Wenzl (2004), S. 954. 192 Vgl. Sondheimer (1988b), S. 46 ff. 193 Vgl. Sondheimer (1988a), S. 103 ff. 194 Vgl. Behrens (2004), S. 959 ff; Sondheimer (2000), S.805 f; Dobhan/Castell (1993), S. 25 ff; Em-

de/Garner/Blum (1987), S. 1177 ff. 74

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

Häu

figke

it de

r Dur

chfü

hrun

g

Abbildung 15: Häufigkeit der Tätigkeit pH-Metrie pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Dauer der Tätigkeit hing als patientennahe Tätigkeit sehr von dem Ver-

halten des jeweiligen Patienten ab. Es ist jedoch über den Homogenitätsgrad festzu-

stellen, dass die Verteilung der Ausprägungen relativ homogen war (HK = 63,93%).

Dies ist damit zu begründen, dass auf Grund der Fixierung durch das Pflegepersonal

die Patienten sich in der Regel nur selten gegen die unangenehme Prozedur sträu-

ben konnten (siehe Abbildung 16). Die homogene Verteilung bedeutet ebenfalls eine

geringe Streuung und wird durch die Standardabweichung von 215 Sekunden bestä-

tigt. Der Abweichungskoeffizient ist mit 0,55 kleiner als eins.

Abbildung 16: Dauer der Tätigkeit pH-Metrie Quelle: Eigene Erhebung

75

Der gesamte zeitliche Aufwand für die Durchführung der ph-metrie belief sich je Pro-

fession auf 6.676 Sekunden (1 Stunde, 51 Minuten und 16 Sekunden) innerhalb der

Zeitmessstudie. Die für die ph-metrie benötigte Vorbereitung des Patienten und des

Patientenplatzes ist im Kapitel 3.3.2.2 zu finden, da es sich hierbei ausschließlich um

eine Tätigkeit des Pflegepersonals handelt.

Tätigkeit Untersuchung des Patienten

Die Untersuchung des Patienten teilt sich in zwei Hauptschritte. Der erste Schritt ist

die so genannte Anamnese, d.h. die Erhebung der Krankheitsgeschichte des Patien-

ten.195 Dies geschieht bei pädiatrischen Patienten in erster Linie mit Hilfe der Eltern,

da sich die Kinder meist nur schwer über ihren bisherigen Krankheitsverlauf äußern

können.196 Anschließend an die Anamnese folgt in einem zweiten Schritt die körperli-

che Untersuchung des Patienten.197 Hierbei ist es von besonderer Bedeutung zwi-

schen dem Arzt und dem Patienten ein Vertrauensverhältnis zu schaffen. Erst auf

dieser Grundlage ist es für den Arzt möglich, die für den Patient teilweise unange-

nehme Prozedur erfolgreich durchzuführen.198

Die genaue Untersuchung des Körpers des Patienten erfolgt mittels Inspektion (An-

schauen), Palpation (Tasten), Perkussion (Abklopfen) und Auskultation (Abhören mit

dem Stethoskop).199 Mittels dieser Tätigkeiten erhält der Arzt Hinweise über die Funk-

tion verschiedenster Organe und kann sich ein Gesamtbild über die Erkrankung ver-

schaffen.200 Ausgehend von der Untersuchung werden dann weitere diagnostische

Schritte und Therapiemaßnahmen eingeleitet.201

195 Vgl. Freie Universität Berlin (2007), S. 2; Kaltenbach (2006), S. 11 ff; Ploier (2006), S. 210; Koletz-

ko et al. (2004), S. 16 ff. 196 Vgl. Koletzko et al. (2004), S. 18. 197 Vgl. Freie Universität Berlin (2007), S. 2; Kaltenbach (2006), S. 15 ff; Ploier (2006), S. 210; Koletz-

ko et al. (2004), S. 18 f. 198 Vgl. Koletzko et al. (2004), S. 17. 199 Vgl. Freie Universität Berlin (2007), S. 3 ff; Riessen/Weyrich (2007); Universität Duisburg-Essen

(2007); Illing, (2006), S. 597; Kaltenbach (2006), S. 15 ff; Thomsen (2005), S. 1652; Koletzko et al. (2004), S. 19.

200 Vgl. Freie Universität Berlin (2007), S. 3 ff; Thomsen (2005), S. 1650; Regel/Bayeff-Filloff (2004), S. 921; Wenzl (2004), S. 953.

201 Vgl. Freie Universität Berlin (2007), S. 3 ff; Regel/Bayeff-Filloff (2004), S. 920; Wenzl (2004), S. 953.

76

Die Untersuchung des pädiatrischen Patienten erfordert in der Regel einen untersu-

chenden Arzt und eine assistierende Pflegekraft. Die gemessenen Zeiten sind somit

sowohl für den ärztlichen Dienst als auch für den Pflegedienst anzusetzen. Eine Ent-

lastung des Pflegepersonals durch mitaufgenommene Mütter konnte bei dieser Tä-

tigkeit nicht festgestellt werden.

Im Rahmen der Zeitmessstudie fielen insgesamt 76 Untersuchen bei elf beobachte-

ten Patienten an (Abbildung 17). Die Häufigkeitsverteilung pro Patient war sehr un-

terschiedlich. Sie reichten von einer Eingangs- und einer Enduntersuchung (Patien-

ten 3, 4 und 10) bis hin zu 16 einzelnen Untersuchungen (Patienten 6 und 7). Der

einzige Indikator für die Anzahl der notwendigen Untersuchungen, der sich innerhalb

der Messstudie für das Erhebungsteam ergab, war der allgemeine Gesundheitszu-

stand des Patienten. Je schlechter dieser war, desto mehr Untersuchungen wurden

durchgeführt.

Abbildung 17: Häufigkeit der Tätigkeit Untersuchung des Patienten pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der jeweiligen Untersuchung ist von mehreren Faktoren abhängig. Zu

nennen sind hier beispielsweise das Ziel und die Komplexität der Untersuchung so-

wie als patientennahe Tätigkeit das Verhalten des Patienten an sich. Ein dement-

sprechend heterogenes Bild der Verteilung zeigt sich in Abbildung 18. Die kürzeste

Untersuchung dauerte nur 50 Sekunden, die längste hingegen 854 Sekunden. Der

77

Mittelwert belief sich auf 318 Sekunden und der Median auf 211 Sekunden. Der gro-

ße Unterschied zwischen Mittelwert und Median deutet daraufhin, dass es sich um

eine heterogene Verteilung der Ausprägungen handelt, da die Hälfte der Ausprägun-

gen unter 211 Sekunden liegen jedoch der Mittelwert sich weit über diesem Wert be-

findet. Dies hat zur Folge, dass die zweite Hälfte der Ausprägungen eindeutig größer

als die erste Hälfte sein muss. Dies zeigt auch die Standardabweichung mit 232 Se-

kunden. Es lässt sich auf Grund des niedrigen Homogenitätsgrades von nur 57,82%

von einer relativ heterogenen Verteilung der Ausprägungen sprechen.

Abbildung 18: Dauer der Tätigkeit Untersuchung des Patienten Quelle: Eigene Erhebung

Wie in Abbildung 18 zu erkennen, liegen die häufigsten Ausprägungen pro Klasse im

Bereich zwischen 90 und 225 Sekunden (34 von 76 Ausprägungen). Nimmt man die

sechs Messungen zwischen 50 und 90 Sekunden hinzu, befinden sich im Zeitraum

zwischen 50 und 225 Sekunden 53,94% der Erhebungen. Neben dieser Häufung an

kürzeren Ausprägungen lässt sich aber auch eine deutliche Häufung von längeren

Untersuchungen im Zeitraum zwischen 630 und 855 Sekunden (13 Erhebungen oder

17,11% der Messungen) erkennen. Da die Gründe für eine längere Untersuchungs-

einheit sehr vielfältig sein können (siehe oben), kann keine Aussage darüber getrof-

fen werden, wann eine Untersuchung von langer und wann von kurzer Dauer ist.

78

Der gesamte zeitliche Aufwand belief sich sowohl für den ärztlichen Dienst als auch

für das Pflegepersonal innerhalb der Zeitmessstudie auf insgesamt 24.200 Sekunden

(6 Stunden, 43 Minuten und 20 Sekunden). Hieraus ist erkenntlich, dass insbesonde-

re für den ärztlichen Dienst die jeweiligen Untersuchungen der Patienten einen

Hauptbestandteil seiner Tätigkeit ausmachen.

3.3.2.2 Pflegedienst

Die Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder, die ausschließlich für den Pflegedienst anfallen,

bilden die größte Gruppe der Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder. Sie umfassen pflegeri-

sche (bspw. Körperhygiene), organisatorische (bspw. Übergabegespräch des Pfle-

gepersonals) und zwischenmenschliche (bspw. Beschäftigung und Zuwendung) Tä-

tigkeiten. Insgesamt werden im Folgenden 31 unterschiedliche Tätigkeiten bzw. Tä-

tigkeitsbilder innerhalb des Abschnittes vorgestellt.

Tätigkeit Absaugen

Das endotracheale Absaugen des Bronchialsekretes dient zum einen der Vermein-

dung von Infektionen und zum anderen zur Vermeindung einer Atelektase, also ei-

nem Belüftungsdefizit der Lunge. Dieses kann durch Sekretansammlung entstehen.

Ziel ist die Aufrechterhaltung und Verbesserung der Ventilationsverhältnisse. Darüber

hinaus kann Sekret für die mikrobiologischen Untersuchungen gewonnen werden,

deren Ergebnisse eine gezielte Antibiotikatherapie bei Infektionen ermöglichen.202

Die Durchführung einer Absaugung erfolgt in mehreren Schritten: Zunächst werden

die Materialien altersgerecht für den Patienten bereit gelegt. Je nach Patient muss

dieser sediert oder eventuell relaxiert werden.203 Der Beatmungsbeutel und die Mas-

ke müssen griffbereit gelegt und mit dem Sauerstoffgerät verbunden werden. Das

Pflegepersonal hat sich die Hände zu desinfizieren und eventuell Mundschutz zu tra-

gen. Die Absaugpumpe muss auf den Patienten individuell eingestellt und dann die

Absaugung durchgeführt werden.204 Diese sollte nicht länger als zehn bis fünfzehn

Sekunden dauern. Hierbei ist zu beachten, dass zuerst oral und dann nasal abge- 202 Vgl. Teising (2005), S. 18; Kaltwasser/Dubb/Henkler (2004), S. 4 ff; Töpper (1996), S. 11. 203 Vgl. Teising (2005), S. 18; Töpper (1996), S. 11 f. 204 Vgl. Teising (2005), S. 18; Töpper (1996), S. 12. 79

saugt wird.205 Das Absaugen ist daher eine sehr komplexe und aufwendige Tätigkeit.

Die Vorbereitung nimmt hierbei nahezu den größten Zeitanteil mit einem Mittelwert

von 138 Sekunden ein. Die Verteilung bei der Vorbereitung ist recht homogen. Der

Homogentiätskoeffizient liegt bei 68% und die Standardabweichung bei 62 Sekun-

den. Diese Aussagen sind idealtypisch in Abbildung 19 nachzuvollziehen.

Abbildung 19: Dauer der Tätigkeit Vorbereitung des Absaugens Quelle: Eigene Erhebung

Die Anzahl der Vorbereitung und die Häufigkeit der Durchführung richten sich in ers-

ter Linie nach den Durchführungen der Absaugungen (siehe Abbildung 20). Insge-

samt wurden 34 Absaugungen vorgenommen. Die jeweiligen Ergebnisse des Ab-

saugens wurden im Pflegebericht und in der Kurve dokumentiert. Wichtige Merkmale

sind hierbei Menge, Konsistenz und Farbe des Trachealsekrets, die Belastbarkeit

des Patienten sowie das Auftreten außergewöhnlicher Komplikationen beim Absau-

gen.

Die reine Tätigkeit des Absaugens dauerte im Mittelwert etwa 71 Sekunden und im

Median 56 Sekunden. Da die Patienten vor dem Vorgang meistens sediert wurden,

sind die Abweichungen innerhalb des Absaugens nicht sehr gravierend. Der Homo-

genitätsgrad beläuft sich auf 62% und erfüllt somit knapp die Vorgaben der InEK für

eine einheitliche Klassenbildung. Dennoch dauerte die kürzeste Absaugung nur

205 Vgl. Teising (2005), S. 18; Töpper (1996), S. 12 f. 80

zwanzig Sekunden bei Patient 2 und damit nicht einmal ein Achtel der Zeit für die

längste Absaugung von 169 Sekunden bei Patient 7. Dies zeigt wie unterschiedlich

der Vorgang trotz des Homogenitätsgrades pro Patient ist.

Abbildung 20: Dauer der Tätigkeit Absaugen Quelle: Eigene Erhebung

Bei der Tätigkeit des Absaugens lässt sich feststellen, dass sie nicht von jedem Pati-

enten benötigt wird, bzw. im Beobachtungszeitraum nicht bei jedem Patienten durch-

geführt wurde. Nur die Patienten 2, 3, 6 und 7 mussten sich der Absaugung unter-

ziehen, wie Abbildung 21 zeigt.

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Abbildung 21: Häufigkeit der Tätigkeit Absaugen pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

81

Das vollständige Tätigkeitsbild des Absaugens inklusive der Vorbereitung nahm im

Rahmen der Zeitmessstudie eine Gesamtzeit von 7.102 Sekunden (1 Stunde, 58 Mi-

nuten und 22 Sekunden) ein.

Tätigkeitsbild Arbeitsvorbereitung und Arbeitsnachbereitung

Die Tätigkeit der Arbeitsvorbereitung bzw. der Arbeitsnachbereitung fiel für einige der

Tätigkeiten bspw. für die Grund- und Nasenpflege, das Blutdruckmessen oder den

Verbandswechsel an. Da es zu aufwendig gewesen wäre, die Vor- bzw. Nachberei-

tungen separat für die einzelnen Tätigkeiten zu betrachten, wurden sie auf Grund der

ähnlichen Vorgänge in die Tätigkeit Arbeitsvorbereitung und Arbeitsnachbereitung

zusammengefasst. Die Erhebungen der Vorbereitungen beinhalten das Bereitlegen,

Zusammenstellen oder Präparieren von Materialien für eine anstehende Tätigkeit

und die Messungen der Nachbereitungen dienen zum Wiedereinsortieren, Säubern

oder Entsorgen von benutzten Materialien einer vorangegangenen Tätigkeit.

Arbeitsvorbereitung

Die Tätigkeit der Arbeitsvorbereitung ist bei allen beobachteten Patienten angefallen

(Abbildung 22). Die Häufigkeit der Ausprägungen pro Patient ist je nach Anzahl der

vorgenommenen Behandlungen in Verbindung mit der Länge der Verweildauer un-

terschiedlich. Die meisten Tätigkeiten sind Patienten 6, 7 und 8 (die Patienten mit

den längsten Verweildauern aller Patienten) angefallen. Die starke Ausprägung bei

Patient 7 ist damit zu begründen, dass es sich hierbei um den Patienten mit dem

schlechtesten Gesundheitszustand handelte. Er vereinte ein höheres Maß an Be-

handlungen, Medikationen, Untersuchungen auf sich, welches sich dementspre-

chend auch in der Anzahl der Vorbereitungen widerspiegelt.

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Abbildung 22: Häufigkeit der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der Arbeitsvorbereitung war in der Regel kurz. Abbildung 23 zeigt, dass

nur 3 der 77 Ausprägungen über 360 Sekunden lagen. Aus diesem Grund ist es

sinnvoll, sich innerhalb einer genaueren Betrachtung den Werten unter 360 Sekun-

den zu widmen (Abbildung 24). Hierzu wird eine neue Klasseneinteilung in Schritten

von 18 Sekunden gewählt und die letzte Klasse (über 342 Sekunden) bleibt offen,

d.h. im Fall der Arbeitsvorbereitung werden die Fälle über 342 Sekunden nicht weiter

untergliedert.

Abbildung 23: Dauer der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung Quelle: Eigene Erhebung

83

Die Werte der Stichprobe lassen sich wie folgt zusammenfassen: Der Median liegt

bei 64 Sekunden und ist damit eindeutig geringer als der Mittelwert mit 121 Sekun-

den. Dies ist ein Indikator dafür, dass die Stichprobe einige Ausreißer enthält, welche

den Mittelwert nach oben treiben. Der Abweichungskoeffizient liegt mit 1,31 über eins

und deutet somit auf eine relativ heterogene Verteilung der Stichprobe hin. Die Be-

rechnung des Homogenitätsgrades mit einem Wert von 43,07% definiert die Stich-

probe als heterogen im Sinne der Vorschriften des InEK.

Beachtet man die Verteilung unter 360 Sekunden (Abbildung 24) genauer, so ist er-

kenntlich, dass die meisten Ausprägungen in der Klasse von 18 bis 36 Sekunden

anfallen. Insgesamt ist zu beobachten, dass die vier ausgeprägtesten Klassen die in

der Zeitspanne von 18 bis 90 Sekunden sind. Auf Grund dieser Tatsache kann ge-

sagt werden, dass es sich bei der Tätigkeit der Arbeitsvorbereitung um eine kurze

Tätigkeit handelt und dass, ohne die Ausreißerfälle (über 360 Sekunden), mit einem

Mittelwert von unter 100 Sekunden zu rechnen wäre.

Abbildung 24: Dauer der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Der zeitliche Personalaufwand für alle Erhebungen der Tätigkeit Arbeitsvorbereitung

belief sich während der Zeitmessstudie auf 9.283 Sekunden (2 Stunden, 34 Minuten

und 43 Sekunden). Es ist festzustellen, dass zwar die Tätigkeit von kurzer Dauer ist,

84

jedoch auf Grund der Vielzahl von Durchführungen Beachtung bei der Personalpla-

nung finden muss.

Arbeitsnachbereitung

Die Arbeitsnachbereitung ist ähnlich wie die Arbeitsvorbereitung bei allen Patienten

in unterschiedlichem Ausmaß (je nach Häufigkeit einer bedingenden Tätigkeit) ange-

fallen. Abbildung 25 zeigt die Verteilung der Ausprägungen auf die einzelnen Patien-

ten. Auffällig ist, dass in der Zeitmessstudie doppelt so viele Messungen für die Ar-

beitsnachbereitung (154 Messungen) angefallen sind, als für die Arbeitsvorbereitung

(77 Messungen). Dies ist damit zu erklären, dass einige Tätigkeiten, bspw. Nasen-

pflege oder Temperaturmessen, keiner Vorbereitung bedurften, da die nötigen Uten-

silien (Taschentücher, Q-Tips oder Thermometer) schon vor Ort waren. Dementspre-

chend fiel nur die Entsorgung bzw. die Säuberung der benutzten Materialien an.

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Abbildung 25: Häufigkeit der Tätigkeit Arbeitsnachbereitung pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Betrachtung der Erhebungsergebnisse (Abbildung 26) zeigt, dass es zum einen

eine Vielzahl von Erhebungen (63,63%) im Bereich von 11 bis 56 Sekunden gab

(gleichzeitig die sechs am stärksten ausgeprägten Klassen) und zum anderen eine

nicht unerhebliche Anzahl von Ausprägungen (21,42% aller Erhebungen) über 96

Sekunden dauerten. Die kürzeste Messung dauerte elf Sekunden und die längste

85

151 Sekunden. Die große Spanne der Ergebnisse lässt deutet daraufhin, dass es

sich bei der Stichprobe um eine relativ heterogene Verteilung handelte. Bewiesen

wird dies mittels des Homogenitätsgrades, der mit 58,79% unter dem Homogenitäts-

kriterium des InEK mit 60% liegt. Der Mittelwert der Stichprobe liegt bei 58 Sekun-

den, der Median und die Standardabweichung betragen jeweils 41 Sekunden.

Abbildung 26: Dauer der Tätigkeit Arbeitsnachbereitung Quelle: Eigene Erhebung

Insgesamt kann für die Arbeitsnachbereitung festgestellt werden, dass der zeitliche

Aufwand über alle Erhebungen während der Zeitmessstudie einen Wert von 8.955

Sekunden (2 Stunden, 29 Minuten und 15 Sekunden) annahm. Im Vergleich zur Ar-

beitsvorbereitung lässt sich abschließend sagen, dass die Tätigkeit Arbeitsnachberei-

tung deutlich häufiger vorkam, jedoch auf Grund der sehr kurzen Ausprägungen der

Tätigkeit, der zeitliche Aufwand der Arbeitsvorbereitung mit 2 Stunden, 34 Minuten

und 43 Sekunden für das Pflegepersonal nicht erreicht wurde.

Tätigkeit Beschäftigung und Zuwendung

Die Beschäftigung oder Zuwendung beinhaltet alle Tätigkeiten des Pflegepersonals,

die dazu dienen, dem Patienten neben der pflegerischen Betreuung auch menschli-

che Zuneigung entgegenzubringen. Dies kann sich darin äußern, dass die Pflege-

86

kraft mit dem Patienten spielt, mit ihm zusammen ein Buch anschaut oder in vielen

Fällen einfach darin, dass sie mit ihm spricht und ihm so ein wenig Aufmerksamkeit

schenkt. Diese Tätigkeit ist insbesondere in einem Kinderklinikum von großer Bedeu-

tung, da Kinder oft mehr Aufmerksamkeit brauchen als Erwachsene.

Es war auffällig, dass die Zeit, die für Beschäftigung/Zuwendung aufgewendet wurde,

bei den Patienten sehr unterschiedlich ausfiel (siehe Abbildung 27). Es war weiter zu

beobachten, dass bei Kindern, deren Eltern selten zu Besuch kamen, häufig mehr

Zeit für Beschäftigung anfiel. Dies kann jedoch nicht gänzlich mit Zahlen belegt wer-

den, da die Häufigkeit der Elternbesuche nicht erfasst wurde. Zusätzlich war zu beo-

bachten, dass die für Beschäftigung aufgewendete Zeit auch von der Persönlichkeit

des entsprechenden Patienten abhängig war. Einige Kinder fordern mehr Aufmerk-

samkeit als andere. Insgesamt waren 361 Messungen zu verzeichnen (Abbildung

27).

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Abbildung 27: Häufigkeit der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der jeweiligen Zuwendung schwankte je nach Patient und nach der Zeit

der Pflegekraft. Des Weiteren gab es große Unterschiede zwischen den Ausprägun-

gen der einzelnen Messungen. Es war festzustellen, dass die stationäre Pflegekraft

meistens dem Patienten einen Betreuungszeitrahmen pro Zuwendung von weniger

als drei Minuten einräumte. Im Gegensatz dazu nahm sich die angestellte Kinder-

betreuerin, wenn sie auf die Station kam, viel Zeit, insbesondere für die Patienten,

87

die sehr selten Besuch von Ihren Eltern erhielten. Die dementsprechende Heteroge-

nität der Fälle zeigt sich deutlich in der Abbildung 28 und den Ergebnissen der Zeit-

messstudie. Die Tätigkeit hat einen Mittelwert von 121 Sekunden und einen Median

von 48 Sekunden. Die Standardabweichung liegt mit 264 Sekunden sehr hoch und

der Homogenitätskoeffizient liegt bei nur 31,46%. Auf Grund dieser Daten ist hier

sicherlich von einer relativ heterogenen Verteilung zu sprechen.

Abbildung 28: Dauer der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung Quelle: Eigene Erhebung

Um einen Einblick in die Verteilung der Tätigkeit in Bezug auf das Pflegepersonal der

Station zu bekommen, ist die Verteilung der Stichprobe unter 200 Sekunden zu be-

trachten. Nach den Beobachtungen des Messpersonals befinden sich in dieser Zeit-

spanne unter den 321 Ausprägungen bis 190 Sekunden (88,91% der gesamten Aus-

prägungen) ausschließlich die Tätigkeiten des stationären Pflegepersonals.

Eine differenzierte Betrachtung wird ermöglicht, durch die neue Einteilung der Klas-

senbreite auf 10 Sekunden pro Klasse und die Bildung der letzten Klasse als offen, in

der sich die restlichen Ausprägungen der Kinderbetreuerin wieder finden (Abbildung

29). Die Abbildung 29 zeigt deutlich, dass die höchsten Ausprägungsklassen im Be-

reich zwischen 10 und 50 Sekunden liegen und einen Anteil an der Grundgesamtheit

aller Ausprägungen von etwa 46% haben.

88

Abbildung 29: Dauer der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer der Tätigkeit Beschäftigung/Zuwendung innerhalb der Zeitmess-

studie beläuft sich auf 43.827 Sekunden (12 Stunden, 10 Minuten und 27 Sekunden)

und spielt damit im Hinblick auf den Personalaufwand eine nicht zu vernachlässigen-

de Rolle.

Tätigkeit Blutdruckmessung

Der arterielle Blutdruck ergibt sich aus der Auswurfleistung der linken Herzkammer

im Zusammenspiel mit dem Gefäßwiderstand und der Speicherkapazität des Gefäß-

systems.206 Die manuelle Messung des Blutdrucks erfolgt im Allgemeinen nach Riva-

Rocci. Die Messung wird am linken Oberarm vorgenommen. Die Blutdruckmanschet-

te sollte von der Größe Zweidrittel des Oberarmes umfassen. Je nachdem, ob meh-

rere Messungen in kürzeren Zeitabständen erforderlich sind, kann die Manschette

am Patienten umgeschnallt bleiben, um ihm die Unannehmlichkeiten des häufigen

Umschnallens zu ersparen. Generell ist zur Vermeidung von Druckstellen die Man-

schette nach jeder Messung zu entfernen und der Messort, wenn möglich, regelmä-

ßig zu wechseln.207

206 Vgl. Teising (2005), S. 211; Töpper (1996), S. 31; 37 207 Vgl. Teising (2005), S. 211; Töpper (1996), S. 36 ff. 89

Die Blutdruckmessung dient dazu, Informationen über Herz- und Kreislauffunktionen

zu erhalten.208 Sie wird oft am ersten oder zweiten Tag des Krankenhausaufenthaltes

durchgeführt, um sich ein Bild über den Zustand des Patienten zu verschaffen. Zu

niedriger oder zu hoher Blutdruck kann dann behandelt werden. Da der Blutdruck im

Laufe des Tages sowie abhängig von der körperlichen Verfassung schwankt und erst

bei Abweichungen vom Normalwert über mehrere Messungen hinweg eine Behand-

lung erfolgt, schließt sich an die Blutdruckmessung immer die Dokumentation dieser

Leistung und des Ergebnisses an.209 Innerhalb der untersuchten Fälle wurde bei vier

von elf Patienten keine Blutdruckmessung durchgeführt (Nr. 1, 4, 9 und 10). Bei vier

Patienten (Nr. 6, 7, 8 und 11) wurde nur ein Mal der Blutdruck gemessen (Abbildung

30), was darauf schließen lässt, dass der Blutdruck bei diesen Patienten normal war.

Bei den Patienten Nr. 2, 3 und 5 erfolgten wiederholt Blutdruckmessungen. Ein Ab-

bruch einer Blutdruckmessung war nicht zu verzeichnen. Die Dauer der Blutdruck-

messung schwankte zwischen 46 Sekunden und 305 Sekunden.

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Abbildung 30: Häufigkeit der Tätigkeit Blutdruckmessen pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Der Mittelwert für die Dauer einer Blutdruckmessung lag bei 153 Sekunden, der Me-

dian bei 132 Sekunden. Die Anzahl der Pflegekräfte für eine solche Messung be-

grenzt sich auf eine. Die Standardabweichung der 12 Messungen lag bei 87,51 Se-

kunden und der Homogenitätskoeffizient bei 63,70%. Insgesamt lassen sich aber

trotz des erfüllten Homogenitätskriteriums deutliche Unterschiede zwischen der kür- 208 Vgl. Teising (2005), S. 211; Töpper (1996), S. 31 ff. 209 Vgl. Teising (2005), S. 211 f; Töpper (1996), S. 35. 90

zesten und der längsten Messungen feststellen, wie auch Abbildung 31 über die

Dauer der Tätigkeit Blutdruckmessen zeigt.

Abbildung 31: Dauer der Tätigkeit Blutdruckmessen Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer über alle Erhebungen der Blutdruckmessung innerhalb der Zeit-

messstudie belief sich auf 1.843 Sekunden (30 Minuten und 43 Sekunden).

Tätigkeit Bronchoskopie

Bei der Bronchoskopie handelt es sich um ein medizinisches Verfahren, bei dem ein

Endoskop über Mund oder Nase durch die Luftröhre in die Bronchien geschoben

wird.210 Dadurch kann man die menschlichen Atemwege, dazu zählt die Luftröhre

einschließlich aller großen Abzweigungen (Bronchien), untersuchen. Das verwendete

Spezial-Endoskop besteht aus einem optischen System (Kamera), einer Lichtquelle,

Spül- und Absaugvorrichtungen und Kanälen zum Einführen weiterer Instrumente wie

zum Beispiel einer Zange.211 Eine Bronchoskopie wird durchgeführt, wenn ein Ver-

dacht auf Erkrankungen der Bronchien oder der Lunge besteht.212 Es gibt die An-

wendung der starren und der flexiblen Bronchoskopie. Während der Zeitmessstudie

210 Vgl. Teising (2005), S. 266 f; Reuter (2004), S. 304 f. 211 Vgl. Köster et al. (2000), S. 505; de Gruyter (1994), S. 218 f. 212 Vgl. Teising (2005), S. 266 f; Köster et al. (2000), S. 505 f; Nicolai (1999), S. 139 ff. 91

wurde ausschließlich die flexible Bronchoskopie verwendet. Diese hat den Vorteil,

dass sie ohne Narkose durchgeführt werden kann und dass das hierbei verwendete

Endoskop nur einen Durchmesser von zwei bis drei Millimetern hat. Es birgt somit für

Kinder ein geringeres Verletzungsrisiko.213

Die Bronchoskopie ist auch bei Patienten der Pirquet Station eine übliche Untersu-

chungsmethode. Die Untersuchung wird außerhalb der Station durchgeführt, wo-

durch ein erhöhter Organisationsbedarf entsteht. Vorbereitungen für die Untersu-

chung werden vom Stationspersonal getroffen. Kurz vor der Behandlung führt eine

Pflegekraft den betreffenden Patienten von seinem Zimmer zur Bronchoskopie. Am

Untersuchungsort entstehen keine zusätzlichen Wartezeiten, da es sehr gute Ab-

sprachen zwischen den einzelnen Funktionsbereichen gibt. Nach Beendigung der

Untersuchung wird die Station informiert, so dass der Patient direkt abgeholt werden

kann. Es entstehen daher keine unnötigen Wartezeiten entstehen. Bei älteren Pati-

enten braucht die Pflegekraft während der Untersuchung nicht anwesend zu sein. In

den Fällen der untersuchten Patienten ist die begleitende Pflegekraft auf Grund des

geringen Alters der Patienten vor Ort geblieben. Zwei der beobachteten Patienten

(Patienten 6 und 9) wurden einer Bronchoskopie unterzogen. Die durchschnittliche

Behandlungsdauer betrug etwa 2.954 Sekunden (49 Minuten und 15 Sekunden). Für

den Hin- und Rückweg fielen durchschnittlich 425 Sekunden (7 Minuten und 6 Se-

kunden und sieben Minuten) an. Auf eine Grafik wurde auf Grund der geringen Erhe-

bungszahl (2 Messungen) verzichtet.

Die Gesamtdauer des Tätigkeitsbildes Bronchoskopie über alle Ausprägungen der

Zeitmessstudie generierte einen Zeitaufwand von 7.612 Sekunden (2 Stunden 6 Mi-

nuten und 52 Sekunden).

Tätigkeit EEG

Bei der Tätigkeit EEG handelt es sich um eine Methode zur Messung von elektri-

schen Gehirnströmen.214 Etwa 20 Elektroden werden auf die Kopfhaut aufgesetzt.215

Danach werden Spannungsunterschiede zwischen jeweils zwei Elektroden in ver- 213 Vgl. Teising (2005), S. 266 f; Köster et al. (2000), S. 506; Nicolai (1999), S. 140. 214 Vgl. Hoffmann/Krechel (2007), S. 140; Reuter (2004), S. 562. 215 Vgl. Hoffmann/Krechel (2007), S. 136 f. 92

schiedenen Kombinationen gemessen. Die Messungen werden mit einem Spezialge-

rät verstärkt und anschließend als Hirnstromwellen aufgezeichnet.216 Der Arzt beur-

teilt die aufgezeichneten Wellen anhand ihrer Frequenz, Amplitude, Steilheit und Lo-

kalisation. Durch ein EEG kann der Arzt krankhafte Veränderungen der elektrischen

Hirnaktivität erkennen. Die Untersuchung ist beliebig oft wiederholbar, schmerzlos

und ungefährlich. Eine Routineuntersuchung dauert maximal 30 Minuten. Es gibt al-

lerdings auch Spezialfälle, die eine 24-Stunden-Messung notwendig machen.217

Wie bei der Tätigkeit Bronchoskopie wird auch das EEG für Patienten der Pirquet

Station in einem externen Funktionsbereich durchgeführt. Auch hier ist die Abspra-

che der einzelnen Funktionsbereiche so gut organisiert, dass Wartezeiten am Ort der

Untersuchung vermieden werden können. Bei einem Teilnehmer der Zeitmessstudie

(Patient 9) wurde ein EEG durchgeführt. Die Untersuchung lag mit 1.591 Sekunden

(26 Minuten und 31 Sekunden) innerhalb des oben erwähnten Zeitfensters für eine

Routineuntersuchung. Der Hinweg bzw. Rückweg nahm durchschnittlich pro einfache

Wegstrecke 150 Sekunden (2 Minuten und 30 Sekunden) in Anspruch. Die beglei-

tende Pflegekraft musste auf Grund des Alters des Patienten bei der Untersuchung

anwesend sein, so dass die Zeiten für die Wegstrecke und die Untersuchung als

Personalaufwand zu werten sind.

Der gesamte zeitliche Aufwand für das Tätigkeitsbild EEG belief sich innerhalb der

Zeitmessstudie über alle Erhebungen auf 1.891 Sekunden (31 Minuten und 31 Se-

kunden).

Tätigkeitsbild Grundpflege

Zur Grundpflege nach der PPR zählen mehrere Tätigkeiten, die zum einen das Ziel

der Körperhygiene, zum anderen das Ziel des Vertrauensaufbaus bzw. die Steige-

rung des Wohlbefindens verfolgen.218 Die Tätigkeiten im Einzelnen umfassen die

Körperwäsche, die Kopf- und Haarpflege, die Augenpflege, die Mund- und Lippen-

pflege sowie die Ohrenpflege.

216 Vgl. Hoffmann/Krechel (2007), S. 146; de Gruyter (1994), S. 382 f. 217 Vgl. Hoffmann/Krechel (2007), S. 145; Reuter (2004), S. 563 ff. 218 Vgl. Teising (2005), S. 2 ff; Töpper (1996), S. 163 ff. 93

Diese zu meist tägliche Abfolge der Tätigkeiten wurde erfasst und zeigt deutlich die

zeitlichen Unterschiede zwischen den einzelnen Patienten bei der gleichen Tätigkeit.

Nachfolgend werden die einzelnen Schritte nun separat mit ihrer jeweiligen Tätig-

keitsbeschreibung und abschließend mit ihrem Ergebnis vorgestellt.

Tätigkeit Körperwäsche

Ziel dieser Tätigkeit ist die Reinigung der Haut, die damit verbundene Erhaltung ihrer

Schutzfunktion sowie das Erkennen und Vermeiden von Infektionen. Neben diesen

Hauptaspekten führt die Körperwäsche an sich zur Förderung des Wohlbefindens

des Patienten und zur Förderung der Durchblutung.219 Insbesondere bei jungen Pati-

enten stillt diese das Bedürfnis nach Körperkontakt und vermittelt zugleich Sicherheit

und Geborgenheit.220

Die Durchführung einer Ganzkörperwäsche ist immer abhängig von dem Zustand

des jeweiligen Patienten. Ihr dementsprechender Umfang sowie die Reihenfolge der

Wäsche wird individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt.221 Schwan-

kungen in der Häufigkeit der Tätigkeit resultieren in erster Line daraus, dass Patien-

ten mit Fieber und stark schwitzende Patienten häufiger gewaschen und umgezogen

werden müssen. In der Regel werden alle Patienten einmal pro Tag gewaschen.222

Tätigkeit Kopf- und Haarpflege

Die tägliche Kopf- und Haarpflege dient zur Reinigung und Inspektion des Kopfes

und der Kopfhaut. Das Bürsten und Kämmen der Haare fördert die Durchblutung und

das Wohlbefinden des Patienten. Die Tätigkeit des Waschens der Haare hingegen

wird vom Gesundheitszustand des Patienten abhängig gemacht und erfolgt je nach

individuellem Bedarf alle drei bis vier Tage. In Ausnahmefällen kann es jedoch auch

häufiger vorkommen. Eine Haarwäsche wird immer von zwei Pflegepersonen vorge-

219 Vgl. Teising (2005), S. 2 ff; Töpper (1996), S. 163 ff; Samsung (1995), S. 724 ff; Meyer (1992), S.

703 ff. 220 Vgl. Universitätsklinikum Mainz (2007); Teising (2005), S. 2; Töpper (1996), S. 163. 221 Vgl. Teising (2005), S. 2; Töpper (1996), S. 164, 167; Inhester (1992), S. 712 ff. 222 Vgl. Teising (2005), S. 2; Töpper (1996), S. 167. 94

nommen. Eine Pflegekraft hat hierbei die Aufgabe sich um den Patienten und seine

Positionierung zu kümmern, die zweite übt die eigentliche Tätigkeit aus.223

Tätigkeit Augenpflege

Die Augenpflege erfolgt zum einen mit dem Ziel, die Augen des Patienten zu reini-

gen, um so einen Schutz vor Austrocknung und Ulzeration zu bieten. Zum anderen

soll der Schutz vor Infektionen und die Erhaltung des Sehvermögens gewährleistet

werden.224

Die Durchführung erfolgt mittels steriler Tupfer und destilliertem Wasser bzw. einer

Kamillenlösung. Während der Tätigkeit wird dem Patienten der Lidränder vorsichtig

mit einem feuchten Tupfer in dem von außen nach innen (zur Nase hin) gereinigt.

Abschließend wird das Augenlid mit einem trockenen Tupfer nachgereinigt und mit

einer Augensalbe eingecremt.

Je nach Gesundheitszustand wird diese Pflege unterschiedlich häufig durchgeführt.

Pro Schicht sollte sie jedoch mindestens einmal vorgenommen werden.225

Tätigkeit Mund- und Lippenpflege

Die Mund- und Lippenpflege des Patienten wird mit dem Ziel durchgeführt, neben

dem reinen Reinigungsaspekt, Einblick in die Mundhöhle zu bekommen und so mög-

lichen Infektionen vorzubeugen. Sie dient weiter als Aspirationsprophylaxe und bein-

haltet neben dem Anfeuchten der Schleimhäute auch die dadurch bedingte Förde-

rung der Speichelproduktion.226 Die Mundhöhle wird mindestens einmal pro Tag mit

einer Lichtquelle und einem Spatel inspiziert. Die Mundpflege ist mehrmals pro

Schicht durchzuführen. Zur Mundpflege gehört auch zweimal täglich das Zähneput-

zen.227

223 Vgl. Teising (2005), S. 3; Töpper (1996), S. 163. 224 Vgl. Teising (2005), S. 3; Töpper (1996), S. 281. 225 Vgl. Teising (2005), S. 3; Töpper (1996), S. 283. 226 Vgl. Mayr (2006), S. 32 ff; Teising (2005), S. 4; Töpper (1996), S. 233. 227 Vgl. Teising (2005), S. 4; Töpper (1996), S. 233 f. 95

Die Durchführung der Mundpflege sieht wie folgt aus: Der Oberkörper muss hochge-

lagert werden. Dann wird der Mund- und Rachenraum inspiziert, bei Bedarf die Zahn-

pflege durchgeführt, anderenfalls nur die Mundhöhle von hinten nach vorne, die Zun-

ge und der Zungenboden sowie Wangentaschen und Wangeninnenflächen gründlich

gereinigt. Zuletzt werden die Lippen eingecremt.228

Tätigkeit Ohrenpflege

Die Ohrenpflege wird mit dem Ziel der Reinigung der Ohrmuschel, der Inspektion der

Auflagefläche und der Vermeidung einer Gehörgangverstopfung durchgeführt.229 Das

Pflegepersonal reinigt hierbei zuerst den äußeren Gehörgang mit Mullkompressen

oder Watteträgern und cremt abschließend die Ohrmuschel zum Schutz vor Druck-

stellen ein.230

Die oben genannten einzelnen Tätigkeiten werden zum Tätigkeitsbild der Grundpfle-

ge zusammengefasst. Die Tätigkeiten wurden routinemäßig morgens nach dem We-

cken der Kinder durchgeführt. Der Personaleinsatz beschränkte sich hierbei auf eine

Pflegekraft.

Innerhalb der Zeitmessstudie konnte festgestellt werden, dass bei allen Patienten mit

Ausnahme von Patient 10 diese Tätigkeit durchgeführt wurden (Abbildung 32). Pati-

ent 10 wurde in Begleitung seiner Mutter aufgenommen, die diese Tätigkeit komplett

für das Pflegepersonal übernahm. Die Mitaufnahme der Mutter führt in der Regel da-

zu, dass diese die Grundpflege für das Pflegepersonal übernimmt. Dies zeigt sich

beispielsweise auch an der geringen Ausprägung dieser Tätigkeit bei Patient 8, des-

sen Mutter ebenfalls mit aufgenommen wurde. Hier wurden weitaus weniger Ausprä-

gungen der Tätigkeit im Vergleich zu Patient 6 gemessen, obwohl beide gleich lang

auf der Station verweilten (Abbildung 32).

228 Vgl. Mayr (2006), S. 32; Teising (2005), S. 4; Töpper (1996), S. 233 ff. 229 Vgl. Teising (2005), S. 5; Töpper (1996), S. 163. 230 Vgl. Teising (2005), S. 5; Töpper (1996), S. 165. 96

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Abbildung 32: Häufigkeit der Tätigkeit Grundpflege pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Abbildung 33 zeigt den zeitlichen Aufwand für 145 einzelne Messungen, welche ei-

nen Mittelwert von 78,57 Sekunden und einen Median von 44 Sekunden aufweisen.

Die maximale Zeit, die für eine Grundpflege benötigt wurde, war die Dauer von 418

Sekunden (6 Minuten und 58 Sekunden).

Abbildung 33: Dauer der Tätigkeit Grundpflege Quelle: Eigene Erhebung

97

Die Stichprobe hat vergleichsweise zum Mittelwert eine hohe Standardabweichung

von 89,74 Sekunden und dementsprechend einen relativ geringen Homogenitätsko-

effizienten von 46,67%. Dies zeigt, wie unterschiedlich lange eine Pflegekraft für die

gleiche Tätigkeit an verschiedenen Patienten benötigt. Abbildung 33 veranschaulicht

dies durch die unterschiedlichen zeitlichen Ausprägungen und die damit verbundene

relativ heterogene Verteilung.

Die Summe der Messungen belief sich für die Zeitmessstudie auf 11.392 Sekunden

(3 Stunden 9 Minuten und 52 Sekunden).

Tätigkeitsbild Hygienische Versorgung des Patienten

Auf Stationen, in denen pädiatrische Patienten versorgt werden, gibt es eine Reihe

von Tätigkeiten, die auf erwachsenen Stationen eher selten anfallen. Ein Beispiel

hierfür ist die hygienische Versorgung des Patienten. Die meisten Patienten auf der

Station Pirquet sind noch nicht in der Lage für sich selbst in irgendeiner Form Kör-

perpflege zu betreiben. Daher entfällt ein nicht unerheblicher Teil der Zeit des Pfle-

gepersonals auf die hygienische Versorgung der Patienten. Die Tätigkeiten der hy-

gienischen Versorgung, die vorgestellt werden, sind das Säubern der Kinder von

kleinerem Schmutz, das Setzen der Patienten auf das Töpfchen bzw. das Wickeln

der Patienten sowie das An- und Ausziehen.

Bei all diesen Tätigkeiten ist bezogen auf die Häufigkeit der Ausprägungen festzu-

stellen, dass Patienten, deren Mutter mitaufgenommen wurde (Patienten 8 und 10),

deutlich weniger Messungen verzeichneten. Auf Grund dieser Tatsache kann gefol-

gert werden, dass die dauerhafte Anwesenheit eines Elternteils zu einer großen Ent-

lastung des jeweiligen Pflegepersonals führt.

Tätigkeit Patient säubern

Die Tätigkeit Patient säubern umfasst einfache Tätigkeiten der Körperpflege, die

nicht dem Bereich der Grundpflege zugerechnet werden. Insbesondere Mundabwi-

schen während und nach der Nahrungsaufnahme oder das Säubern von Extremitä-

ten, bspw. nach dem Toilettengang, zählen zu den Ausprägungen dieser Tätigkeit.

98

Diese Tätigkeit wurde von Zeit zu Zeit an jedem Patienten je nach Bedarf durchge-

führt. Abbildung 34 zeigt die Verteilung der insgesamt 147 Messungen auf die ein-

zelnen Patienten.

Die meisten Ausprägungen wurden hierbei nicht wie sonst bei Patient 7 gemessen

sondern bei Patient 6, welches sich mit seinem Alter von nur 17 Monaten und der

daraus resultierenden Bedürftigkeit erklären lässt. Der vergleichsweise hohe Wert an

Messungen bei Patient 7 gegenüber den anderen Patienten, kommt auf Grund seiner

langen Verweildauer von insgesamt 12 Tagen zu Stande.

Abbildung 34: Häufigkeit der Tätigkeit Patient säubern Quelle: Eigene Erhebung

In der Zeitmessstudie ergab sich für die Dauer der Tätigkeit Patient säubern ein Me-

dian von 44 Sekunden und ein arithmetisches Mittel von 83 Sekunden. Hierbei ist

festzustellen, dass die überwiegende Zahl der Ausprägungen (36 Messungen) in ei-

ner Zeitspanne von 25 bis 34 Sekunden lagen. Die drei größten Klassen beinhalteten

zusammen 55,17% der Erhebungen und befinden sich im Bereich von 25 bis 51 Se-

kunden.

99

Abbildung 35: Dauer der Tätigkeit Patient säubern Quelle: Eigene Erhebung

Die Abbildung 35 verdeutlicht dies und zeigt darüber hinaus, dass sich alle Erhebun-

gen im zeitlichen Rahmen bis 169 Sekunden abspielten. Dies veranschaulicht, dass

es sich bei der Tätigkeit um eine für den Personalaufwand zwar kurze, aber auf

Grund der Vielzahl, um keine vernachlässigbare Aktion handelt. So belief sich der

Gesamtbedarf an Zeit für die Tätigkeit innerhalb der Zeitmessstudie auf einen Wert

von 11.392 Sekunden (3 Stunden 9 Minuten und 52 Sekunden).

Tätigkeit Patient wickeln

Die Tätigkeit des Wickelns betrifft Patienten, die noch nicht selbstständig einen Toi-

lettengang unternehmen können. Bei der Tätigkeit wurde die Zeit gemessen, die eine

Pflegekraft braucht einem Patienten die benutzte Windel abzunehmen und ihm eine

neue Windel umzubinden. Die Zeiten für das Aus- und Ankleiden des Patienten wur-

den separat (Patient an- und ausziehen) erfasst. Da diese Aktion von der Kooperati-

onsbereitschaft des Patienten abhängt, kam es zu unterschiedlich hohen Zeiten. Zur

Vorbereitung des Windelwechsels musste das Pflegepersonal zum einen eine neue

Windel für den Patienten bereitlegen und zum anderen das Bett bzw. den Wickeltisch

vorbereiten. Die Zeiten für die Vor- und Nachbereitungen sind separat in die Ab-

schnitte Arbeitsvorbereitung und Arbeitsnachbereitung eingeflossen. Die Abbildung 100

36 zeigt, dass diese Tätigkeit für alle Patienten außer Patienten 9 und 11 angefallen

ist. Die Gesamtsumme der Messungen betrug 125 einzelne Erhebungen. Die meis-

ten Ausprägungen sind bei Patient 7 (51 Messungen) angefallen, welches in erster

Linie auf die lange Verweildauer des Patienten zurückzuführen ist. Dies ist jedoch

nicht der einzige Grund. Es kam auch vor, dass Patient 7 in Einzelfällen aus Lange-

weile nach der Pflegekraft rief, um sich die Windel wechseln zu lassen. Diese Zeiten

wurden mit aufgenommen, da sie ebenfalls zum Personalaufwand des Pflegeperso-

nals gehören.

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Abbildung 36: Häufigkeit der Tätigkeit Patient wickeln Quelle: Eigene Erhebung

Für die einzelne Tätigkeit ergab sich in der Erhebung ein Median von 69 Sekunden

und ein arithmetisches Mittel von 87 Sekunden. Die Standardabweichung ist im Ver-

gleich zum Mittelwert mit 63 Sekunden relativ gering und so ergibt sich ein Homoge-

nitätsgrad von 58,91%. Dies lässt darauf schließen, dass es sich um eine fast homo-

gene Stichprobe im Sinne des InEK handelt.

Abbildung 37 verdeutlicht die Zeiten der Gesamtstichprobe und ihre Streuung. Die

Tätigkeiten, die im Bereich zwischen 0 und 34 Sekunden liegen, sind allesamt keine

komplett durchgeführten Handlungen. Grund für den Abbruch der Tätigkeit kann bei-

spielsweise die Weigerung des Patienten oder das Fehlen von benötigten Hilfsmitteln

gewesen sein. Die Tätigkeit wurde dann später nach Beruhigung des Patienten oder

Beschaffung der fehlenden Utensilien wiederholt bzw. zu Ende geführt. Die Werte im 101

Bereich von 34 bis 85 Sekunden umfassen zusammen 45,60% der gesamten Stich-

probe und bilden somit den Zeitrahmen für ein Windeln wechseln ohne Störungen.

Dass dies aber nicht immer der Fall sein muss, zeigen insbesondere die Messungen

über 187 Sekunden. Hier zeigt sich, dass selbst eine Routineaufgabe wie Windeln

wechseln bei nicht kooperationsbereiten Patienten einen erhöhten Personalaufwand

hervorrufen kann.

Abbildung 37: Dauer der Tätigkeit Patient wickeln Quelle: Eigene Erhebung

Der Zeitaufwand insgesamt betrug bei dieser Tätigkeit innerhalb der Zeitmessstudie

11.468 Sekunden (3 Stunden, 11 Minuten und 8 Sekunden).

Tätigkeit Patient auf das Töpfchen setzen

Neben dem Wickeln des Patienten gibt es noch eine zweite Möglichkeit zur hygieni-

schen Versorgung des Patienten, die des aufs Töpfchen setzen. Zur Vorbereitung

auf diese Tätigkeit wird einem Patient das Töpfchen bereitgestellt und nach Benut-

zung dessen Inhalt entsorgt. Der Umfang der Tätigkeit war insbesondere davon ab-

hängig, ob eine Pflegekraft vor Ort sein musste oder nicht. Es stellte sich heraus,

dass bei den Patienten 8, 9 und 11 die Anwesenheit nicht immer nötig war, da sie

entweder sehr selbstständig waren oder die mit aufgenommene Mutter (Patient 8)

diese Tätigkeit übernahm. Die Patienten 1, 6 und 7, ihres Zeichens die Patienten mit

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den häufigsten Ausprägungen (siehe Abbildung 38), erforderten hingegen eine Prä-

senz des Pflegepersonals. Für die Patienten 2, 3, 4 und 5 fiel diese Tätigkeit nicht

an.

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Abbildung 38: Häufigkeit der Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der Tätigkeit hing dementsprechend stark vom jeweiligen Patienten ab. Es

zeigte sich des Weiteren, dass Patienten, die wenig Besuch bekamen, diese Zeiten

mitunter gerne dazu nutzten, um sich mit den Pflegekräften zu unterhalten. Die Dau-

er dieser Tätigkeit variierte daher stark. Der Mittelwert lag bei 111 Sekunden und der

Median bei 81 Sekunden. Die Standardabweichung lag bei 107 Sekunden und deu-

tete wie auch der Homogenitätskoeffizient von nur 50,02% auf eine relativ heteroge-

ne Verteilung hin. Die Heterogenität bzgl. der einzelnen Ausprägungen zeigt sich

insbesondere gut bei der Spannweite der Ausprägungen in Abbildung 39.

Auf Basis der Daten der Erhebungen kann eine ordnungsgemäße Durchführung die-

ses Tätigkeitsbildes im bestmöglichen Fall (ohne ständige Präsenz der Pflegekraft)

mit einem zeitlichen Pflegeaufwand von nur 25 Sekunden durchgeführt werden. Die

gleiche Tätigkeit kann aber auch durch die Präsenzpflicht des Pflegepersonals einen

Zeitraum von 632 Sekunden einnehmen und somit einen hohen Personalaufwand

verursachen (siehe Abbildung 39).

103

Abbildung 39: Dauer der Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen Quelle: Eigene Erhebung

Betrachtet man die Ausprägungen im Bereich bis 300 Sekunden genauer, ist festzu-

stellen, dass es zwei besonders stark ausgeprägte Klassen gibt (Abbildung 40). Zum

einen die Klasse von 30 bis 45 Sekunden und zum anderen die Klasse von 135 bis

150 Sekunden. Dieser Umstand zeigt, dass der unterschiedliche Bedarf an Betreu-

ung während der Tätigkeit dessen Dauer für den Personalaufwand stark beeinflusst.

Ohne Personalpräsenz ist die Tätigkeit für das Pflegepersonal eindeutig kürzer als

bei Präsenz und somit im Hinblick auf die Personalkosten günstiger.

Abbildung 40: Tätigkeit Patient aufs Töpfchen setzen (Dauer < 300 Sekunden) Quelle: Eigene Erhebung

104

Die Dauer der Tätigkeit über alle Ausprägungen summierte sich innerhalb der Zeit-

messstudie auf 12.318 Sekunden (3 Stunden, 25 Minuten und 18 Sekunden).

Tätigkeit Patient an-/ausziehen

Die Tätigkeit des An- oder Auskleidens der Patienten nimmt auf Grund der Häufigkeit

eine nicht zu vernachlässigende Rolle im Tages- und Arbeitsablauf einer Pflegekraft

ein. Aufgrund der noch fehlenden Selbstständigkeit der Patienten übernimmt die

Pflegekraft das An- oder Ausziehen für den Patienten. Dies Tätigkeit wird je nach

Tages- oder Behandlungsverlauf mehrmals pro Tag durchgeführt. In der Regel wird

morgens und abends der Patient umgezogen sowie während des Tages je nach Be-

darf aus- und wieder angezogen (beispielsweise für etwaige Untersuchungen). Die

Tätigkeit des An-/Ausziehens bezieht sich also sowohl auf einen kompletten Wechsel

der Kleidung als auch auf das An- oder Ausziehen von einzelnen Kleidungsstücken.

Während der Zeitmessstudie konnten 166 Tätigkeiten gemessen werden, welche

sich nach Abbildung 41 auf alle Patienten verteilten.

Abbildung 41: Häufigkeit der Tätigkeit Patient an-/ausziehen Quelle: Eigene Erhebung

Die meisten Ausprägungen fielen in der Abbildung bei den Patienten 2, 6 und 7 an.

Gründe dafür sind zum einen die Anzahl der Tätigkeiten Patient wickeln (Patient 2

und 6) und zum anderen auch die lange Verweildauer (Patient 7). Die Dauer der ein-

105

zelnen Tätigkeit war heterogen verteilt (siehe Abbildung 42). Die Spannweite er-

streckte sich von circa 10 Sekunden für ein einzelnes Kleidungsstück bis hin zu 376

Sekunden für das vollständige ankleiden.

Abbildung 42: Dauer der Tätigkeit Patient an-/ausziehen Quelle: Eigene Erhebung

Die Heterogenität der Ausprägungen, die von einem Homogenitätskoeffizient mit nur

51,58% untermauert wird, lässt sich damit erklären, dass bei dieser Tätigkeit die

Dauer ganz entscheidend vom Verhalten des Patienten abhing und hinsichtlich des

Umfangs verschiedene Arbeitsschritte zusammengefasst werden. Bei Kooperation

der Patienten waren kürzere Zeiten als bei fehlender Kooperation zu messen. Der

Mittelwert dieser Tätigkeit lag bei etwa 65 Sekunden und der Median bei 46 Sekun-

den. Dies deutet daraufhin, dass die meisten Tätigkeiten unter einer Dauer von einer

Minute zu beobachten waren. Es werden daher die Ausprägungen unter 228 Sekun-

den in Abbildung 43 genauer betrachtet. Die Messungen über 228 Sekunden werden

in der letzten Klasse zusammengefasst. Ihr Anteil an den gesamten Ausprägungen

liegt bei 3,01% und ist vernachlässigbar. In der neuen Einteilung ist gut zu erkennen,

dass die meisten Ausprägungen in die Klassen zwischen 12 und 60 Sekunden ein-

zuordnen sind (siehe Abbildung 43).

106

Abbildung 43: Dauer der Tätigkeit Patient an-/ausziehen (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Ihr Anteil beträgt 58,43% und bestätigt die These, dass die meisten Ausprägungen

der Tätigkeit unter einer Minute liegen. Es handelt sich somit um eine für die einzelne

Durchführung nicht so zeitintensive Tätigkeit. Relevant in Bezug auf den Personal-

aufwand wird diese Tätigkeit auf Grund ihrer hohen Wiederholungsrate pro Tag und

Patient. Die Dauer der Tätigkeit belief sich innerhalb der Zeitmessstudie insgesamt

auf 10.758 Sekunden (2 Stunden, 59 Minuten und 18 Sekunden).

Für das gesamte Tätigkeitsbild der hygienischen Versorgung ergibt sich somit ein

Zeitverbrauch von 45.936 Sekunden (12 Stunden, 45 Minuten und 36 Sekunden).

Tätigkeitsbild Infusion

Unter einer Infusion wird das Verabreichen von Flüssigkeiten per Venenkanüle in

den Körper verstanden.231 Dem Patient wird mittels der Infusion eine Natriumchlorid-

lösung verabreicht. Dieses geschieht, um den Flüssigkeitshaushalt des Körpers zu

regulieren und einem eventuellen Flüssigkeitsdefizit vorzubeugen.232 Abbildung 44

zeigt, dass bis auf die Patienten 4, 5 und 11 bei allen Patienten der Zeitmessstudie

eine Infusion gelegt wurde. Die jeweilige Dosis bzw. Konzentration hängt von ver-

231 Vgl. Töpper (1996), S. 109 ff. 232 Vgl. Bausewein (2007), S. 439 f; Reuter (2004), S. 1038; Töpper (1996), S. 109 ff. 107

schiedenen Faktoren wie dem Gesundheitszustand, dem Alter und dem Körperge-

wicht des Patienten ab. Die Zufuhr der Flüssigkeit regelt sich über eine Rollklemme

am Infusionsschlauch.233

Das Tätigkeitsspektrum des Pflegepersonals reicht vom Anlegen der Infusion (inklu-

sive Legen eines zentralen Venenkatheters) über die Erneuerung und Kontrolle die-

ser bis hin zu dessen Abnahme (Entfernung des zentralen Venenkatheters).234 Die

Häufigkeit der Tätigkeit insbesondere im Hinblick auf die Erneuerung und Kontrolle

der Infusion hing in erster Linie von dem Zeitraum ab, in dem ein Patient eine Infusi-

on bekam. Abbildung 44 zeigt die unterschiedliche Verteilung der Stichprobe in Be-

zug auf die Häufigkeit pro Patient.

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Abbildung 44: Häufigkeit der Tätigkeit Infusion pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Im Rahmen der Zeitmessstudie konnten 156 Messungen für das Tätigkeitsbild der

Infusion durchgeführt werden. Der Mittelwert der Tätigkeit belief sich auf 90 Sekun-

den und der Median auf 55 Sekunden. Diese Zahlen zeigen, dass es sich in der

Stichprobe um eine breite Streuung handelt. Unterstützt wird dies durch die Stan-

dardabweichung von 103 Sekunden und dem Abweichungskoeffizienten von 1,14.

Der Homogenitätsgrad mit nur 46,55% bestätigt die relativ heterogene Verteilung.

233 Vgl. Bausewein (2007), S. 439 f; Reuter (2004), S. 1038. 234 Vgl. Reuter (2004), S. 1038; Töpper (1996), S. 109 ff. 108

Die Heterogenität dieser Stichprobe ist damit zu erklären, dass es in hohem Maße

auf die Mitwirkung des Patienten ankommt. Der Zeitbedarf für einen Patienten, der

ruhig und entspannt das Anlegen und Ablegen der Infusion über sich ergehen lässt

und der sich zwischenzeitlich nicht von der Infusion befreit, ist um ein Vielfaches ge-

ringer als die bei einem nicht kooperativen Patienten. Seinen Ausdruck findet dies in

Abbildung 45.

Abbildung 45: Dauer der Tätigkeit Infusion Quelle: Eigene Erhebung

Die Abbildung 45 zeigt deutlich, dass die meisten Erhebungen zwischen 65 Sekun-

den und 98 Sekunden liegen. Betrachtet man die Daten der Erhebung detailliert so

entfällt der größte Teil der Messungen auf die Klassen unter 130 Sekunden. Daraus

folgert, dass es sich bei der Tätigkeit Infusion um eine Tätigkeit von kurzer Dauer

handelt. Die Vielzahl der Ausprägungen während der Messstudie zeigt aber ihre Be-

deutung für die Ermittlung des Personalaufwandes.

Insgesamt belief sich der Zeitaufwand für den Pflegedienst im Rahmen der Zeit-

messstudie für das Tätigkeitsbild Infusion auf 14.021 Sekunden (3 Stunden, 53 Minu-

ten und 41 Sekunden).

109

Tätigkeitsbild Inhalation

Das Tätigkeitsbild der Inhalation bildet eine zentrale Therapieform der Patienten mit

der DRG E77C.235 Zum Tätigkeitsbild gehören die Tätigkeiten der Vorbereitung, der

Durchführung und der Nachbereitung der Infusion.

Vorbereitung der Inhalation

Die Vorbereitung der Inhalation geht der Tätigkeit der Inhalation voraus und wird zum

Teil im Technikraum der Station und zum Teil im Patientenzimmer durchgeführt. Be-

vor die Pflegekraft die Inhalation am Patienten vornehmen kann, muss sie die Inhala-

tionsflüssigkeit nach der vorgeschriebenen Dosierung gemäß der Patientenakte prä-

parieren. Dies geschieht, in dem sie die verschiedenen Wirkstoffe in einem Rea-

genzglas mischt. Danach begibt sich die Pflegekraft in das Zimmer des Patienten.

Dort setzt sie das Reagenzglas in das Inhalationsgerät ein, befestigt ein gereinigtes

und geeignetes Mundstück am Gerät und schließt das Inhalationsgerät an eine

Stromquelle an.

Die Vorbereitung der Inhalation wurde jeweils für zehn verschiedene Patienten

durchgeführt und gemessen, wobei insgesamt 145 Messungen festgehalten wurden.

Die Vorbereitungstätigkeiten wurden für jeden Patienten in gleicher Art und Weise

durchgeführt. Es spielte keine Rolle, ob ein Patient mit seiner Mutter aufgenommen

wurde oder nicht, da die Tätigkeit lediglich durch das Pflegepersonal durchgeführt

werden konnte. Dies verdeutlicht auch Abbildung 46. Innerhalb dieser kann zudem

festgestellt werden, dass die meisten Inhalationsvorbereitungen für die Patienten 2,

6, 7 und 8 angefallen sind. Hierbei handelt es sich also um Patienten ohne Mitauf-

nahme (Patienten 2, 6 und 7) und um einen Patienten der mit seiner Mutter aufge-

nommen wurde (Patient 8). Bei Patient 11 fiel keine Inhalation während seines Auf-

enthaltes auf der Station an.

235 Vgl. Schüler/Lindemann (2006), S. 29 f; Schuppenies (2003), S. 5 ff; Gappa et al. (1997), S. 255 ff. 110

Abbildung 46: Häufigkeit der Tätigkeit Vorbereitung der Inhalation Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der jeweiligen Vorbereitung hing nicht direkt von dem jeweiligen Patienten

und dessen Kooperationsbereitschaft ab und führte so zu einer recht homogenen

Stichprobe der Erhebung. Der Homogenitätskoeffizient liegt bei 60,28% und die

Standardabweichung bei 73 Sekunden. Der Mittelwert für die Dauer der Vorbereitung

lag bei 111 Sekunden und der Median bei 92 Sekunden. Die Abbildung 47 verdeut-

licht die Verteilung der Ausprägungen innerhalb der Zeitspanne von minimal 43 Se-

kunden und maximal 427 Sekunden. Die Erhebungen unterhalb von 43 Sekunden

sind allesamt Abbrüche der Tätigkeiten, die auf Grund von Ereignissen auf der Stati-

on (bspw. Notfall) zu Stande kamen. Die beiden Ausreißer mit 360 und 427 Sekun-

den beruhen auf Problemen mit den Inhalationsgeräten. In beiden Fällen musste die

Pflegekraft das Inhalationsgerät vor Ort gegen ein Ersatzgerät aus dem Technikraum

austauschen.

Für die Tätigkeit der Vorbereitung der Inhalation ist festzustellen, dass die gesamte

Dauer aller Vorbereitungen innerhalb der Zeitmessstudie einen Wert von 15.001 Se-

kunden (4 Stunden und 10 Minuten) einnahm.

111

Abbildung 47: Dauer der Tätigkeit Vorbereitung der Inhalation Quelle: Eigene Erhebung

Durchführung der Inhalation

Die Inhalation fördert den Selbstreinigungsmechanismus des Körpers, d.h. dickflüs-

sige oder zähflüssige Sekrete werden befeuchtet, verdünnen sich dadurch und kön-

nen besser abgehustet werden.236 Wichtig für einen positiven Effekt der Inhalation ist

die Tröpfchengröße, da sie die Eindringtiefe und damit den Ort der Wirkung be-

stimmt. Zum anderen kommt der Inhalationsgeschwindigkeit, d.h. die Geschwindig-

keit der Verneblung,237 eine wichtige Bedeutung bzgl. der Wirkung der Medikation zu.

Eine erreichte Sekretolyse (Verflüssigung zähen Schleims) kann die Beweglichkeit

des respiratorischen Flimmerepithels (Auskleidung der Atemwege) positiv beeinflus-

sen und eine krankhafte Verengung der Bronchien mildern. Die Inhalation ist daher

eine wirksame Behandlung für Patienten mit Atmungsschwierigkeiten.238 Die gewöhn-

liche Behandlungsdauer je Inhalation dauert bei pädiatrischen Patienten fünf Minuten

(300 Sekunden).

236 Vgl. Schüler/Lindemann (2006), S. 32 f. 237 Vgl. Schüler/Lindemann (2006), S. 29 f; Köhler (2004), S. 634. 238 Vgl. Schüler/Lindemann (2006), S. 29 f; Schuppenies (2003), S. 5 ff; Gappa et al. (1997), S. 255 ff. 112

Das Tätigkeitsspektrum der Inhalation beinhaltet das Heranführen des Mundstückes

des Inhalationsgerätes an Mund und Nase des Patienten sowie das Halten des

Mundstückes während der gesamten Inhalationsdauer. Dies wird generell von einer

Pflegekraft durchgeführt, die sich während der gesamten Inhalationszeit am Patien-

ten befinden muss. Eine Ausnahme von der hier dargestellten Praxis sind Patienten,

bei denen diese Tätigkeit die mitaufgenommene Mutter übernimmt (Patient 8). Vor-

liegend werden nur die Inhalationen gemessen, die vom Pflegepersonal getätigt wur-

den.

Die Inhalation wurde jeweils an zehn verschiedenen Patienten gemessen, wobei ins-

gesamt 107 Messungen festgehalten wurden (Abbildung 48). Die Häufigkeit der je-

weiligen Ausprägung bei einem Patienten war von dessen Aufenthaltsdauer auf der

Station, seinem allgemeinen Gesundheitszustand und der Mitaufnahme der Mutter

abhängig. So hat Patient 8 bspw. eindeutig weniger Messungen als Patient 6 bei

identischer Verweildauer und vergleichbarem Gesundheitszustand, da dessen Mutter

mitaufgenommen wurde und diese die meisten Inhalationen selbst durchführte.

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Abbildung 48: Häufigkeit der Tätigkeit Inhalation Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der Inhalation sollte nach Pflegevorschrift etwa fünf Minuten betragen.

Dies findet seine Entsprechung in dem Mittelwert mit 302 Sekunden und dem Median

mit 306 Sekunden (vgl. Abbildung 49). Die Stichprobe ist auf Grund der zeitlichen

Vorgabe recht homogen (HK von 72,97%), obwohl es auch hier durch die Mitwirkung

113

des Patienten zu deutlich niedrigeren bzw. durch die fehlende Kooperationsbereit-

schaft zu höheren Werten kommen kann. Die ordnungsgemäß durchgeführten Inha-

lationen liegen alle im Bereich von 270 bis 360 Sekunden. Inhalationen, die unter

200 Sekunden gemessen wurden, zählen als Abbrüche und wurden später nochmals

wiederholt. Ein Abbruch kann bspw. durch einen starken Hustenkrampf oder die

Weigerung des Patienten zum Inhalieren begründet sein. Zeiten über 390 Sekunden

sind darauf zurückzuführen, dass ein Patient zu wenig Inhalationsdämpfe eingeatmet

hat und dementsprechend für diese Tätigkeit eine längere Dauer von Nöten war, um

dem Patienten genügend Wirkstoffe zuzuführen. Die Abbildung 49 zeigt die Vertei-

lung der Stichprobe. Die letzte Klasse (> 570) bleibt offen, um mittels einer differen-

zierten Klassenbreite einen guten Überblick über die homogene Verteilung der Aus-

prägungen zu geben. Der einzige Fall, der in der Klasse größer 570 Sekunden liegt,

dauerte insgesamt 730 Sekunden und stellt bezogen auf die gesamten Erhebungen

1% der Ausprägungen dar.

Abbildung 49: Dauer der Tätigkeit Inhalation (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Die gesamte Zeit der einzelnen Inhalationen an den Patienten belief sich auf einen

Wert von 22.791 Sekunden. Dies entspricht 380 Minuten oder besser 6 Stunden und

20 Minuten und lässt bereits ermessen, welche Bedeutung diese Tätigkeit für die

spätere Kalkulation der Personalkosten hat. 114

Nachbereitung der Inhalation

Die Nachbereitung der Inhalation ist wie die Vorbereitung unmittelbar mit der Tätig-

keit der Inhalation selbst verbunden. Nachdem die Inhalation am Patienten vorge-

nommen wurde, entfernt die Pflegekraft das leere Reagenzglas sowie das Mund-

stück vom Inhalationsgerät. Das Gerät wird von der Stromquelle genommen und auf

seinen Platz im Patientenzimmer zurück geräumt. Das Mundstück und das Rea-

genzglas werden in den Technikraum gebracht. Dort wird das Mundstück desinfiziert

und in die dafür vorgesehenen Behälter gelegt. Das Reagenzglas wird gereinigt und

in den Schrank einsortiert.

Die Nachbereitung der Inhalation wurde jeweils für zehn verschiedene Patienten

durchgeführt und gemessen. Hierbei wurden insgesamt 111 Messungen festgehal-

ten. Abbildung 50 zeigt die Verteilung auf die Patienten. Hinsichtlich der Nachberei-

tung ist zu erwähnen – vergleichbar mit der Vorbereitung der Inhalation – dass diese

Tätigkeit für Patienten ohne Mitaufnahme (Patienten 1 bis 7 und 9) und für Patienten

mit Mitaufnahme eines Elternteils gleichermaßen angefallen ist (siehe Patienten 8

und 10).

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Abbildung 50: Häufigkeit der Tätigkeit Inhalation nachbereiten Quelle: Eigene Erhebung

Die Nachbereitung dauerte nach dem Mittelwert 63 Sekunden und nach dem Median

50 Sekunden und war damit eindeutig kürzer als die Vorbereitung der Inhalation. Auf-

115

fällig ist, dass die Verteilung der Nachbereitung (siehe Abbildung 51) heterogener

war als die der Vorbereitung, obwohl beides patientenferne Tätigkeiten (Tätigkeiten

ohne direkten Bezug zum Patienten) sind. Der Homogenitätskoeffizient liegt in dieser

Stichprobe bei nur 53%. Abbildung 51 zeigt auch die relativ hohe Anzahl an Ausrei-

ßern (6,36% der Messungen).

Abbildung 51: Dauer der Tätigkeit Nachbereitung der Inhalation Quelle: Eigene Erhebung

Durch diese Ausreißer findet eine Verzerrung der Abbildung der übrigen Ausprägun-

gen statt. Insbesondere die exakte Verteilung im Bereich bis 137 Sekunden und da-

mit um den Mittelwert und Median wird verzerrt dargestellt. Um dieses zu verbessern,

war es nötig, eine neue Klasseneinteilung zu wählen. Abbildung 52 zeigt nun insbe-

sondere die Ausprägungen unter 133 Sekunden und fasst alle Ausprägungen über

133 Sekunden (10% der Erhebungen) in einer Klasse zusammen. Hierbei zeigt sich,

dass es zwei sehr ausprägungsstarke Klassen gibt. Die eine liegt im Bereich von 35

bis 42 Sekunden und die andere im Bereich des Mittelwertes zwischen 63 und 70

Sekunden. Generell ist die Verteilung im Bereich zwischen 7 und 70 Sekunden relativ

heterogen, und es lässt sich daher schwer eine Aussage über Ausprägungen der

Tätigkeit machen. Zu den Ausprägungen zwischen 7 und 21 Sekunden ist aber zu

bemerken, dass es sich in diesen Fällen um Abbrüche handelt und die Tätigkeit erst

später zu Ende gebracht wurde.

116

Abbildung 52: Dauer der Tätigkeit Inhalation nachbereiten (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Abschließend kann festgehalten werden, dass die Gesamtdauer aller Erhebungen

der Nachbereitung innerhalb der Zeitmessstudie einen Wert von 5.087 Sekunden (1

Stunde und 25 Minuten) ergab.

Für das gesamte Tätigkeitsbild der Inhalation ergab sich aus den vorangestellten Er-

hebungen somit ein Gesamtzeitbedarf während der Zeitmessstudie von 42.879 Se-

kunden (11 Stunden, 54 Minuten und 39 Sekunden).

Tätigkeit Mutter holen

Die Tätigkeit des Holens der Mutter ist auf die Nachtzeiten von 22 Uhr bis 6 Uhr be-

schränkt und wird nur für Mütter erforderlich, die mit ihrem Kind aufgenommen wur-

den. In der Zeitmessstudie galt dieser Umstand für die Patienten 8 und 10. Während

der Nachtschichten musste aber nur die Mutter von Patient 8 öfter geholt werden.

Der Vorgang des Holens der Mutter während der Nacht ist wichtig mit aufzuführen,

da bei den bisher dargestellten Messungen die Mitaufnahme der Mütter zu einer Ent-

lastung der Pflegekraft führte. Das nächtliche Holen stellt hingegen eine zeitliche

Mehrbelastung dar.

117

Im Folgenden zeigt sich zum einen, dass ein gewisser Aufwand mit dem Holen der

Mutter verbunden ist und zum anderen, dass eine nicht zu gering schätzende Belas-

tung für das Pflegepersonal damit einhergeht. Letzteres resultierte daraus, dass die

Station während der Nacht nur mit einer Pflegekraft besetzt ist und die Pflegekraft die

Station zum Holen der Mutter verlassen musste, da die Zimmer der Mütter im oberen

Stockwerk des Gebäudes untergebracht sind, die Patienten jedoch im Erdgeschoss

liegen (siehe Abbildung 146). Die Pflegekraft muss sich deshalb sehr beeilen, um

nicht ihre Aufsichtspflicht und die damit verbundene Fürsorge für die Patienten zu

gefährden.

Insgesamt war es 15-mal nötig die Mutter von Patient 8 in der Nacht zu holen, wel-

ches etwa einen Schnitt von 2,5-mal pro Nacht entsprach. Die Dauer der Tätigkeit

liegt im Mittelwert bei 99 Sekunden und im Median bei 101 Sekunden. Die Verteilung

ist mit einem Homogenitätskoeffizienten von 74,07% relativ homogen und die Stan-

dardabweichung im Vergleich zum Mittelwert mit 34 Sekunden sehr gering. Diese

relativ homogene Verteilung der Ausprägung (Abbildung 53) ist damit zu begründen,

dass es auf dem Weg zu dem Zimmer der Mutter zu keinerlei Verzögerungen kam

und die Mutter des Patienten meistens nach kurzen Klopfen an der Zimmertür rea-

gierte und das Pflegepersonal dementsprechend zügig wieder auf die Station zu-

rückkehren konnte.

Abbildung 53: Dauer der Tätigkeit Mutter holen Quelle: Eigene Erhebung

118

Der gesamte Personalaufwand für das Holen der Mutter belief sich im Rahmen der

Erhebung auf 1.484 Sekunden (24 Minuten und 44 Sekunden).

Tätigkeit Nasenpflege

Ziel der Nasenpflege ist die Reinigung und Inspektion der Nase sowie das Freihalten

der Atemwege und die Infektionsprophylaxe. Die Nasenpflege erfolgt, indem man

dem Patienten entweder durch Absaugen oder durch selbstständiges Schnäuzen die

Nase ausräumt und dann mit Watteträgern die Nasengänge reinigt. Nach dem Aus-

räumen wird die Nasenschleimhaut mit einer Augen- und Nasensalbe gepflegt.239

Die häufigste Tätigkeit innerhalb der Nasenpflege ist das Naseputzen, welches mehr-

mals pro Patient an einem Tag erfolgt. Als Vorschrift gilt generell, dass ein Patient

sich einmal pro Tag der Nasenpflege unterzieht.240

Abbildung 54 zeigt die tägliche Durchführung der Tätigkeit. Auch hier zeigt sich bei

den Patienten 8 und 10, dass die Tätigkeit durch die Mitaufnahme der Mutter für das

Pflegepersonal entfällt.

Abbildung 54: Häufigkeit der Tätigkeit Nasenpflege pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

239 Vgl. Teising (2005), S. 5; Buchmann (2000), S. 5; Töpper (1996), S. 277 f. 240 Vgl. Teising (2005), S. 5; Buchmann (2000), S. 6; Töpper (1996), S. 279. 119

Der Mittelwert für die Nasenpflege beträgt 27 Sekunden und der Median 22 Sekun-

den. Die Standardabweichung der 57 Messungen liegt bei 19,79 Sekunden, und die

Stichprobe hat einen Homogenitätsgrad von 57,73%. Insbesondere der niedrige Ho-

mogenitätsgrad zeigt deutlich, dass selbst bei einfachen Tätigkeiten es je nach Pati-

ent zu großen Abweichungen kommen kann und dies die Möglichkeit einer einheitli-

chen Klassenbildung in Frage stellt. Dementsprechend heterogen zeigt sich auch die

Verteilung der einzelnen Messwerte in Abbildung 55.

Abbildung 55: Dauer der Tätigkeit Nasenpflege Quelle: Eigene Erhebung

Insgesamt belief sich der zeitliche Aufwand über alle Erhebungen der Tätigkeit inner-

halb der Zeitmessstudie auf 1.541 Sekunden (25 Minuten und 41 Sekunden).

Tätigkeit ph-metrie

Zusätzlich zu den Zeiten der Durchführung der ph-Metrie von insgesamt 1 Stunde, 51

Minuten und 16 Sekunden (siehe Kapitel 3.3.2.1), fielen für das Pflegepersonal noch

Zeiten für die Vorbereitung an. Bestandteil der Vorbereitung war die Bereitlegung der

nötigen Utensilien im Behandlungsraum sowie das Holen und Vorbereiten des jewei-

ligen Patienten auf die ph-Metrie. Das arithmetische Mittel für die Vorbereitung belief

sich auf 253 Sekunden und der Median auf 216 Sekunden.

120

Insgesamt fielen für die Tätigkeit der Vorbereitung der ph-Metrie ein Personalauf-

wand über alle 15 Vorbereitungen innerhalb der Zeitmessstudie von 3.531 Sekunden

(58 Minuten und 51 Sekunden) an.

Tätigkeit Physiotherapie

Physiotherapie ist eine besondere Behandlungsform, bei der Heilmittel in verschie-

denen Formen eingesetzt werden. Sie dient der Wiederherstellung, Erhaltung oder

Förderung der Gesundheit.241 In Deutschland werden physiotherapeutische Leistun-

gen durch den Arzt verordnet. In der Studie haben fünf der elf beobachteten Patien-

ten (Nr. 1, 2, 6, 7 und 9) physiotherapeutische Maßnahmen erhalten (Abbildung 56).

Diese werden von dafür ausgebildeten Physiotherapeuten/-innen durchgeführt. Im

Fall von Atemwegserkrankungen sind die Ziele der Physiotherapie, die Vergrößerung

der Atembewegungen, das Herabsetzen erhöhter Gewebswiderstände in Haut und

Muskulatur, die Verbesserung der Atemmuskelkraft und der Atemkoordination, die

Verbesserung der Rippen- und Brustkorbbeweglichkeit, das Erlernen von Husten-

techniken, die Förderung des Sekretabflusses, die Verbesserung der Durchlüftungs-

und Durchblutungsverhältnisse und die Spannungsregulation der Muskulatur.242

Insgesamt soll eine Mobilisierung und Entlastung der Atemwege erreicht werden. Im

Bereich der Kinderklinik stellt sich dies derart dar, dass Brust und Rücken der Kinder

in bestimmter Art und Weise abgeklopft werden. Die Physiotherapie ist in der Kinder-

heilkunde ein probates Therapiemittel bei der Erkrankung der Atemwege.243 Die Be-

handlung dauert zwischen 15 und 20 Minuten und wird für die Dauer der Verordnung

täglich einmal erbracht.

Wie in Abbildung 56 zu erkennen ist, sind insbesondere bei Patient 7 viele Messun-

gen der 33 Erhebungen angefallen. Dies ist damit zu begründen, dass es sich bei

ihm um den Patienten mit dem schlechtesten Gesundheitszustand von allen handel-

te. Des Weiteren wies er die längste Verweildauer auf und erhielt pro Tag eine Phy-

siotherapieeinheit.

241 Vgl. Reuter (2004), S. 1692; de Gruyter (1994), S. 1192. 242 Vgl. Krankenhaus Hofheim (2007); Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH (2007). 243 Vgl. Grasemann/Ratjen (2007), S. 319; Reinhardt (2004), S. 426. 121

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Abbildung 56: Häufigkeit der Tätigkeit Physiotherapie Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der Tätigkeit ist trotz des Umstandes, dass es sich hierbei um eine patien-

tennahe Tätigkeit handelt, relativ gleich verteilt. Dies ist im Zusammenhang damit zu

sehen, dass die Physiotherapeuten ihr Programm routinemäßig angewendet haben

und dass die Patienten Freude an der Physiotherapie gefunden haben. Kein Patient

hat sich während der Zeitmessstudie einmal verweigert oder gegen die Physiothera-

pie gesträubt.

Der Mittelwert der Tätigkeit belief sich auf 967 Sekunden und der Median auf 1.060

Sekunden. Die Streuung war mit 318 Sekunden recht gering und der Homogenitäts-

grad mit 75,24% ist der höchste bei einer patientennahen Tätigkeit. Die Abbildung 57

zeigt deutlich die einzelnen Ausprägungen. Die größte Ansammlung von Ausprägun-

gen findet sich im Bereich von 995 bis 1.270 Sekunden und damit genau in der routi-

nemäßigen Zeitspanne einer physiotherapeutischen Behandlung.

Die Gesamtdauer im Hinblick auf den Personalaufwand aller Tätigkeiten der Physio-

therapie belief sich während der Zeitmessstudie auf 31.912 Sekunden (8 Stunden,

51 Minuten und 52 Sekunden).

122

Abbildung 57: Dauer der Tätigkeit Physiotherapie Quelle: Eigene Erhebung

Tätigkeit Pulsmessung

Die Tätigkeit der Pulsmessung dient der Kontrolle des momentanen Körperzustandes

eines Patienten.244 Der Puls beschreibt die mechanischen Auswirkungen von Herzak-

tionen auf die direkte Umgebung oder deren Fortleitung in andere Regionen des

Körpers durch das Gefäßsystem.245 Der Puls kann mit einem Pulsmessgerät oder

manuell gemessen werden.246 Bei manueller Messung wird der Puls am Handgelenk

getastet.247 Es werden die Pulsschläge pro Minute gemessen. Anschließend erfolgt

eine Dokumentation der Pulsmessung. Die Pulsmessung wurde bei allen elf beo-

bachteten Patienten durchgeführt. Die wenigsten Ausprägungen mit je einer Mes-

sung hatten die Patienten 1, 8, 10 und 11. In vier Fällen (Patient 3, 6, 7, 9) war die

Pulsmessung zweimalig zu protokollieren. Bei den Patienten 4 und 5 wurde der Puls

viermal innerhalb ihres Behandlungsverlaufes gemessen. Die meisten Ausprägungen

hatte Patient 2 mit 14 Messungen. Bei diesem Patienten war es nötig, den Puls an

jedem Behandlungstag mehrmals zu messen, da seine Pulsfrequenz eine hohe In-

stabilität aufwies. Insgesamt sind 34 Messungen angefallen (Abbildung 58).

244 Vgl. Reuter (2004), S. 1692; Korn (2000), S. 4; de Gruyter (1994), S. 1269 f; Burri (1968), S. 6. 245 Vgl. Burri (1968), S. 6; Lundgaard (1922), S. 461 f. 246 Vgl. Ebert/Vogt (2004); Sächsisches Staatsministerium für Kultus (2001), S. 149. 247 Vgl. Ebert/Vogt (2004). 123

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Patientennummer

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Abbildung 58: Häufigkeit der Tätigkeit Pulsmessung Quelle: Eigene Erhebung

Der einzelne zeitliche Aufwand dieser Tätigkeit ist minimal, da jede Pflegekraft eine

Uhr bei sich trägt und somit keinerlei weitere Vorbereitungen von Bedarf sind. Der

Mittelwert der Pulsmessung liegt bei 46 Sekunden und der Median bei 44 Sekunden.

Der Homogenitätsgrad ist mit 75,24% relativ hoch und spricht für eine relativ homo-

gene Stichprobe. Die relative Homogenität der Ausprägungen der Tätigkeit ist damit

zu begründen, dass jede Pflegekraft bei dieser Tätigkeit nach Vorgabe des Pflege-

standard für Vitalitätsprüfungen 30 Sekunden lang den Puls des Patienten misst248

und somit sich ähnliche Ausprägung hinsichtlich der Dauer ergeben müssen.

Daneben ist diese Tätigkeit keine besonders zeitintensive oder komplexe Tätigkeit,

d.h. sollte sich das Kind weigern oder sträuben, so kann die Tätigkeit ohne großen

Aufwand von Neuem begonnen werden, wie dies bei der Ausprägung im Bereich von

89 bis 94 Sekunden passiert ist.

Die Abbildung 59 zeigt die Stichprobe mit ihren Ergebnissen bzgl. der angefallenen

Dauer innerhalb der Zeitmessstudie.

248 Vgl. Ebert/Vogt (2004); Sächsisches Staatsministerium für Kultus (2001), S. 149. 124

Abbildung 59: Dauer der Tätigkeit Pulsmessung Quelle: Eigene Erhebung

Da die Tätigkeit weder häufig vorkommt noch lange dauert, ergibt sich für den ge-

samten Zeitaufwand innerhalb der Zeitmessstudie nur ein Wert von 1.572 Sekunden

(26 Minuten und 2 Sekunde).

Tätigkeit Reinigung und Organisation des Patientenplatzes

Das Zimmer bzw. der jeweilige Patientenplatz wird aus hygienischen Gründen in eine

reine und unreine Seite aufgeteilt. Die Pflegekraft ist für den ordentlichen Zustand

dieser selbstverantwortlich.249 Die linke Seite ist die so genannte unreine Seite. Hier

befinden sich der eventuell nötige Überwachungsmonitor, das Pflegetablett, die Auf-

fangbehälter für Körperflüssigkeiten, Köcher für Absaugkatheder mit entsprechenden

Kathedern, der Spender für alkoholisches Handdesinfektionsmittel und der Abfallei-

mer.250 Auf der rechten, der reinen Seite, befinden sich, vorausgesetzt es wird benö-

tigt, der Respirator, der Beatmungsbeutel, die Infusionen, das Blutdruckmessgerät,

der Vernebler zur Inhalation und die Drainagen.251 Alle Geräte müssen übersichtlich

angeordnet sein und die Kabel der einzelnen Geräte so gelegt werden, dass es zu

keinen Überschneidungen kommt. Die Ablageflächen für saubere Materialien und

249 Vgl. Teising (2005), S. 11; Bergers (2000); Töpper (1996), S. 129 ff. 250 Vgl. Teising (2005), S. 11; Bergers (2000); Töpper (1996), S. 130. 251 Vgl. Teising (2005), S. 11; Leithold (2003), S. 7; Bergers (2000); Töpper (1996), S. 130. 125

Plätze, an denen Infusionen und Injektionen zubereitet werden, müssen regelmäßig

gereinigt werden. Hierzu wird ein Flächendesinfektionsmittel verwendet werden.252

Die Tätigkeiten zur Reinigung und Organisation des Patientenplatzes werden mehr-

mals pro Schicht durchgeführt und stellen somit eine regelmäßig wiederholte Tätig-

keit im Tagesablauf einer Pflegekraft dar (siehe Abbildung 60). Je nach Zustand des

Patienten muss sein Patientenplatz öfter aufgeräumt oder gereinigt werden. Die Mit-

aufnahme der Mutter spielt hier, wie bei vielen anderen pflegerischen Leistungen,

eine meist entlastende Rolle. So kann auch hier im Vergleich von Patient 6 zu Patient

8 festgehalten werden, dass Patient 8 weniger Leistungen von den Pflegekräften auf

Grund der Mitaufnahme der Mutter in Anspruch genommen hat als Patient 6.

Abbildung 60: Häufigkeit der Reinigung/Organisation des Patientenplatzes Quelle: Eigene Erhebung

Die Tätigkeit an sich dauerte nach dem Mittelwert 127 Sekunden. Die Streuung in-

nerhalb dieser Stichprobe ist jedoch sehr hoch. Die Standardabweichung liegt bei

171 Sekunden, und es wird ein Homogenitätsgrad von nur 42,25% erreicht. Deutlich

wird dies, wenn man sieht, dass für eine Tätigkeit im Rahmen der Reinigung und Or-

ganisation des Patientenplatzes ein minimaler Wert von etwa 20 Sekunden oder ein

maximaler Wert von 938 Sekunden anfallen kann. Die große Streuung ist in

Abbildung 61 grafisch dargestellt.

252 Vgl. Teising (2005), S. 5; Bergers (2000); Töpper (1996), S. 129 ff. 126

Abbildung 61: Dauer der Reinigung/Organisation des Patientenplatzes Quelle: Eigene Erhebung

Bemerkenswert ist, dass der Großteil der Ausprägungen dieser Tätigkeiten eindeutig

in den ersten Klassen zu finden ist. 58,87% der gesamten Ausprägungen liegen in

der Zeitspanne bis zu 66 Sekunden und nur 5,65% der Ausprägungen dauern länger

als 400 Sekunden (siehe Abbildung 62).

Abbildung 62: Reinigung/Organisation des Patientenplatzes (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

127

Der gesamte Zeitbedarf der Tätigkeit umfasste während der Zeitmessstudie 15.758

Sekunden (4 Stunden, 22 Minuten und 18 Sekunden). Abschließend sollte noch er-

wähnt werden, dass für die Reinigung des Fußbodens, des Zimmers und der Station

sowie für die Entsorgung des Abfalls die Pflegekraft nicht verantwortlich ist. Dies ge-

schieht täglich durch eine Reinigungskraft. Die Dauer dieser Tätigkeiten wurde nicht

erhoben, da diese nicht im Zusammenhang mit den Leistungen des Pflegedienstes

steht und somit auch nicht in den Personalkosten des Pflegedienstes eingeht.

Tätigkeit Röntgen

Im Bereich der Medizin dient das Röntgen zur Feststellung von Anomalien im Kör-

per.253 Diese Abnormalitäten können im Zusammenhang mit Symptomen und even-

tuell anderen Untersuchungen eine bessere Diagnose ermöglichen. Im Krankheits-

bild der E77C kommt eine Röntgenuntersuchung eher selten vor (nur einer von elf

Patienten wurde im Rahmen der Studie geröntgt). Diese Untersuchung wird nur im

Einzelfall angewendet, um sich ein besseres Bild über den Zustand der Lunge des

Patienten zu verschaffen. Innerhalb dieser radiologischen Untersuchungsmethode

werden Körpergewebe mittels Röntgenstrahlung durchleuchtet.254 Die unterschiedlich

dichten Gewebe des menschlichen Körpers absorbieren die Röntgenstrahlen unter-

schiedlich stark, so dass eine Abbildung des Körperinneren erzielt wird.255 Der Arzt

erhält Einsicht in innere Organe sowie ihre Strukturen und kann Veränderungen

(bspw. Schatten auf der Lunge) erkennen und beurteilen.256

Die Untersuchungsform des Röntgens ist, wie oben angesprochen, für das Krank-

heitsbild der E77C eine eher seltene Erscheinung. Die Untersuchung wird außerhalb

der Station durchgeführt, wodurch ein erhöhter Organisationsbedarf entsteht. Vorbe-

reitungen für die Untersuchung werden vom Stationspersonal getroffen. Kurz vor der

Behandlung führt eine Pflegekraft den betreffenden Patienten von seinem Zimmer

zur Röntgenabteilung. Am Funktionsbereich entstehen keine zusätzlichen Wartezei-

ten, da vorab genaue Absprachen (siehe Organisation der Leistungen für den Patien-

ten) zwischen den einzelnen Funktionsbereichen getroffen wurden. Nach Beendi- 253 Vgl. Reuter (2004), S. 1872; Knez et al. (2000), S. 103. 254 Vgl. Kühner/Meißner/Vogl (2001), S. 9. 255 Vgl. Rau et al. (2006), S, 159 ff; Kühner/Meißner/Vogl (2001), S. 11. 256 Vgl. Rau et al. (2006), S. 166; Baur et al. (2004), S. 4; Kühner/Meißner/Vogl (2001), S. 11; Knez et

al. (2000), S. 104. 128

gung der Untersuchung wird die Station informiert, so dass der Patient direkt abge-

holt werden kann. Der zeitliche Aufwand für diese Tätigkeit seitens des Pflegeperso-

nals der Station Priquet teilt sich in zwei Komponenten auf. Erste ist die Vorbereitung

für den Patienten und zweite der Transport in Form der Begleitung auf dem Hin- bzw.

Rückweg. Für die Vorbereitung des Patienten fiel im Zuge der Zeitmessstudie ein

Wert von 720 Sekunden an und für den Hin- bzw. Rückweg bedurfte es jeweils 120

Sekunden. Insgesamt belief sich der Personalaufwand des Pflegepersonals der

Normalstation auf 960 Sekunden (16 Minuten).

Tätigkeitsbild Routinekontrollen des Patienten und der Geräte

Eine sorgfältige und genaue Krankenbeobachtung ist notwendig, um den Patienten

optimal zu versorgen. Alle Zwischenfälle, wie erhöhter Sauerstoffbedarf, Zyanose

und Blässe, müssen dem zuständigen Arzt werden und in der Kurve dokumentiert

werden.257 Der Abstand zwischen den Kontrollrunden zur Erhebung des Zustandes

des Patienten und der Messgeräte sollten sich nach dem Rhythmus des jeweiligen

Patienten richten und ihn möglichst nicht in seinen Ruhephasen stören.258 Durch die

bauliche Anordnung der Station mit großen Fenstern vom Patientenzimmer zum

Gang kann das Pflegepersonal die Patienten auch während Ihrer Ruhephasen gut

beobachten. Für die Kontrolle des Patienten ist es somit nicht immer nötig das jewei-

lige Zimmer betreten. Anders stellt sich dies jedoch bei der Kontrolle der Geräte her-

aus. Hierzu muss unweigerlich das Patientenzimmer aufgesucht werden.

Kontrolle des Patienten

Die Kontrolle des Patienten bedeutet, dass die Pflegekraft in unregelmäßigen Ab-

ständen zum Zimmer des Patienten geht und sich vor Ort über dessen Allgemeinzu-

stand zu informieren. Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten können pädiatrische

Patienten in der Regel nicht mit einer Klingel umgehen und so das Pflegepersonal

auf etwaige Beschwerden oder Nöte aufmerksam machen. Die Kontrolle des Patien-

ten dient somit der Gewährleistung einer ausreichenden Versorgung des Patienten.

Sollte dies nicht der Fall sein, kann eine Pflegekraft direkt eingreifen und die Situati-

257 Vgl. Teising (2005), S. 12 f; Töpper (1996), S. 185. 258 Vgl. Teising (2005), S. 12 f; Töpper (1996), S. 167. 129

on verbessern. Solche Kontrollgänge werden häufig in den Ruhephasen des Patien-

ten durchgeführt.259

Wie Abbildung 63 veranschaulicht, werden die Kontrollgänge bei jedem Patienten

durchgeführt. Es zeigen sich innerhalb der Abbildung zwei Besonderheiten: Zum ei-

nen ist festzustellen, dass die Patienten 8 und 10 auf Grund der Mitaufnahme der

Mutter geringere Kontrollhäufigkeiten aufweisen und dass Patient 7 die meisten Aus-

prägungen auf sich vereint. Bei Patient 7 ist dies damit zu erklären, dass er sowohl

die absolut höchste Verweildauer der beobachteten Patienten aufwies, als auch der

Patient mit dem kritischsten Gesundheitszustand war.

Abbildung 63: Häufigkeit der Tätigkeit Kontrolle des Patienten pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Kontrolle des Patienten dauerte im Mittelwert etwa 38 Sekunden. Die Standard-

abweichung der Stichprobe von 147 Messungen lag bei 62 Sekunden. Der Homoge-

nitätskoeffizient von nur 37,64% kam dadurch zu Stande, dass etwa 5% der Mes-

sungen über 627 Sekunden dauerten (siehe Abbildung 64). Diese Erhebungen sind

alle bei Patient 7 angefallen und zeigen, dass eine Pflegekraft bei einem Patienten

mit einen schlechten Allgemeinzustand eindeutig mehr Zeit für die Tätigkeit benötigt.

259 Vgl. Teising (2005), S. 12 f; Töpper (1996), S. 185 ff. 130

Abbildung 64: Dauer der Tätigkeit Kontrolle des Patienten Quelle: Eigene Erhebung

Allgemein lässt eine erste Auswertung zunächst lediglich die Aussage zu, dass der

Großteil an Ausprägungen unter 100 Sekunden lag. Deshalb war es nötig für dieses

Tätigkeitsbild einen zweiten Analyseschritt (Abbildung 65) mit einer anderen Klas-

senbreite durchzuführen. Die vermeintlichen Ausreißer wurden alle in eine Klasse >

95 Sekunden gefasst und mittels dieser Vereinfachung konnte eine genauere Abbil-

dung der restlichen 95% der Erhebungen stattfinden. In der Abbildung 65 stellt sich

nun heraus, dass 65,95% der Ausprägungen im Bereich zwischen 15 und 40 Sekun-

den liegen. Kontrollen unter einem Zeitfenster von 5 Sekunden kommen gar nicht vor

und weniger als 10% der Messungen liegen im Bereich zwischen 55 und 90 Sekun-

den.

Generell ist festzuhalten, dass für eine relativ einfache Tätigkeit je nach Patient un-

terschiedlich hohe Ausprägungen abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten

anfielen.

131

Abbildung 65: Dauer der Tätigkeit Kontrolle des Patienten (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Der Zeitverbrauch zur Kontrolle aller Patienten lag bei 5.497 Sekunden oder anders

ausgedrückt bei 1 Stunde, 31 Minuten und 37 Sekunden.

Kontrolle der Geräte und Messwerte

Die Kontrolle der Geräte und Messwerte ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit des

Pflegepersonals. Die Geräte werden vorrangig daraufhin kontrolliert, ob sie ord-

nungsgemäß funktionieren. Dies beinhaltet z.B. die Kontrolle der Infusionen oder Ge-

räte zur Inhalation, welche insbesondere für die beobachteten Patienten von Bedeu-

tung waren. Die Kontrolle der Geräte und der Messwerte wird in regelmäßigen Ab-

ständen mehrmals am Tag durchgeführt und ist von großer Bedeutung, um Unregel-

mäßigkeiten sofort festzustellen und darauf reagieren zu können.260 Abbildung 66

zeigt die unterschiedliche Verteilung der Häufigkeit pro Patient. Der besonders hohe

Wert an Ausprägungen bei Patient 7 ist auf seinen schlechten Gesundheitszustand

zurückzuführen. Dieser nahm daher mehr Zeiten der Überwachung in Anspruch als

vergleichsweise andere Patienten.

260 Vgl. Töpper (1996), S. 43, 49, 57, 59. 132

Abbildung 66: Häufigkeit der Tätigkeit Kontrolle der Geräte/Messwerte Quelle: Eigene Erhebung

Die Kontrolle der Geräte und Messwerte dauerte im Mittelwert etwa 46 Sekunden

und im Median 38 Sekunden. Die Stichprobe von 130 Messungen hatte einen Ho-

mogenitätskoeffizienten von 54,45% und eine Standardabweichung von 38 Sekun-

den. Abbildung 67 zeigt die gesamte Verteilung der Messungen inklusive des maxi-

malen Wertes von 232 Sekunden.

Abbildung 67: Dauer der Kontrolle der Geräte/Messwerte Quelle: Eigene Erhebung

133

Um ein genaueres Bild von der Verteilung zu erhalten, insbesondere der ersten 108

Messungen (83% der Gesamtausprägungen), die innerhalb der Zeitspanne von bis

zu 70 Sekunden liegen, wird eine neue Klasseneinteilung getroffen. Die letzte Klasse

ist offen (Abbildung 68), d.h. alle Messungen über 133 Sekunden werden dort zu-

sammengefasst. Dies ermöglicht eine bessere Beurteilung der Verteilung der restli-

chen 95% der Ausprägungen. Hierbei stellt sich heraus, dass die kürzeste Dauer der

Kontrolle der Geräte und Messwerte bei etwa 13 Sekunden liegt und dass innerhalb

der Klassen von 7 bis 56 Sekunden 72,30% aller Messungen liegen. An dieser Stelle

sei nochmals darauf hin gewiesen, dass die Messungen nicht die Wegezeiten enthal-

ten, sondern reine Tätigkeitsmessungen sind.

Abbildung 68: Dauer der Kontrolle der Geräte/Messwerte (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Insgesamt nahm die Kontrolle der Geräte und Messwerte während der Zeitmessstu-

die 5.955 Sekunden (1 Stunde, 39 Minuten und 15 Sekunden) in Anspruch.

Die Vorgänge der Routinekontrollen des Patienten und der Geräte bedurften somit

insgesamt eines Zeitaufwands von 11.452 Sekunden (3 Stunden, 10 Minuten und 52

Sekunden)

134

Tätigkeitsbild Sauerstofftherapie

Sauerstoff ist in der Medizin seit etwa 200 Jahren ein Medikament, welches thera-

peutisch bei Atemwegskrankheiten Anwendung findet. Es darf jedoch nur auf ärztli-

che Anordnung verabreicht werden. Die Verordnung des Arztes beinhaltet daher die

Darreichungsform und die Dosierung.261

Die Sauerstofftherapie stellt für das Pflegepersonal eine komplexe Tätigkeit da. Auf

Grund der möglichen Explosionsgefahr sind gewisse Sicherheitsvorkehrungen von

Seiten des Pflegepersonals im Umgang mit den Sauerstoffflaschen zu beachten.262

Darüber hinaus ist zum einen auf ein aseptisches Arbeiten, d.h. die Vermeidung von

Kontamination am Patientenplatz (bspw. auf Grund eines nicht keimfreien Sauer-

stoffschlauches) zu achten. Zum anderen benötigt ein Patient während der Sauer-

stofftherapie die ganze Aufmerksamkeit der jeweiligen Pflegekraft. Es muss fortlau-

fend eine Überwachung der Vitalität des Patienten, d.h. Atmung, Puls und Bewusst-

seinslage, durchgeführt werden als auch eine Kontrolle der Sauerstoffdosierung und

der Sauerstoffzufuhr.263 Ziel der Sauerstofftherapie ist es, dem Patienten mehr Sau-

erstoff zu verabreichen und dadurch den partiellen Druck des Sauerstoffes im arte-

riellen Blut zu erhöhen.264 Gründe für eine Sauerstofftherapie können akute Atemnot,

Anämien, Lungenfunktionsstörungen wie Pneumonie oder Lungenstauung oder

Herz- und Kreislaufinsuffizienz sein.265

Auf der Station Pirquet wurde die Sauerstofftherapie bei zwei Patienten (6 und 7)

jeweils einmal für 300 bzw. 308 Sekunden angewandt. Verabreicht wurde der Sauer-

stoff in beiden Fällen über eine Sauerstoff-Nasensonde, welches eines der effektivs-

ten Methoden zur Sauerstoffabgabe an pädiatrische Patienten darstellt.266 Der ange-

fallene zeitliche Aufwand der reinen Tätigkeit für das Pflegepersonal belief sich somit

innerhalb der Zeitmessstudie auf 608 Sekunden (10 Minuten und 8 Sekunden).

261 Vgl. Poets (1996), S. 1198; Weber et al. (1996), S. 125. 262 Vgl. Mutschler (2001), S. 100; Lindemann (1998), S. 900; Poets (1996), S. 1197. 263 Vgl. Mutschler (2001), S. 100 f; Lindemann (1998), S. 900. 264 Vgl. Mutschler (2001), S. 101; Lindemann (1998), S. 900. 265 Vgl. Lindemann (1998), S. 899; Weber et al. (1996), S. 125. 266 Vgl. Frey/Shann (2003), S. 85; Poets (1996), S. 1202; Campbell/Baker/Crities-Silver (1988), S.

289. 135

Tätigkeit Schnuller geben

Neben der Tätigkeit der Beschäftigung/Zuwendung zum Patienten gibt es eine weite-

re Tätigkeit zur Steigerung des Wohlbefindens des pädiatrischen Patienten, das so

genannte Schnuller geben. Diese Tätigkeit ist zwar von ihrer eigentlichen Dauer her

relativ unspektakulär, jedoch auf Grund ihrer Bedeutung, Beruhigung und Vermittlung

von Geborgenheit für die Patienten erwähnenswert. Im Rahmen der Zeitmessstudie

verteilten sich die Erhebungen auf vier der elf Patienten (Abbildung 69). Insgesamt

verteilten sich die Ausprägungen nach der Länge der Verweildauer, d.h. der Patient

mit der längsten Verweildauer (Patient 7) vereinigt auch die meisten Messungen auf

sich. Patienten, deren Mütter mit aufgenommen wurden, erhielten keine Messungen.

Hier kümmerten sich die Mütter ausschließlich um diese Tätigkeit, welches das Pfle-

gepersonal wiederum entlastete.

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Abbildung 69: Häufigkeit der Tätigkeit Schnuller geben pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Tätigkeit des Schnullergebens ist von sehr kurzer Dauer. Sie umfasst das Rei-

chen des Schnullers an den Patienten. Die Patienten ihrerseits sorgen innerhalb die-

ser Tätigkeit kaum für einen großen Zeitaufwand, da sie in der Regel den Schnuller

gern entgegennehmen. In den meisten Fällen verlangten sie sogar danach. Der Mit-

telwert ist dementsprechend mit 14 Sekunden und der Median mit 12 Sekunden sehr

kurz. Der hohe Homogenitätsgrad von 63,21% und die geringe Standardabweichung

136

im Vergleich zum Mittelwert von nur 8 Sekunden sprechen für eine relativ homogene

Verteilung der Ausprägungen. Diese lässt sich auch zweifelsohne in Abbildung 70

erkennen.

Abbildung 70: Dauer der Tätigkeit Schnuller geben Quelle: Eigene Erhebung

Der Gesamtaufwand bezogen auf die Zeit innerhalb der Zeitmessstudie nahm bei

dieser Tätigkeit einen Wert von 706 Sekunden (11 Minuten und 46 Sekunden) an.

Tätigkeit Sonographie

Bei der im medizinischen Bereich angewendeten Sonographie handelt es sich um

ein Verfahren, das durch die Verwendung von Ultraschall ein Bild von menschlichem

Gewebe erstellt.267 Umgangssprachlich wird dieses Verfahren als Ultraschall-

Untersuchung bezeichnet.268 Die Sonographie wird in der Medizin als wegweisende

Diagnostik sehr häufig eingesetzt und vor allem dem Röntgen vorgezogen, da die

eingesetzten Schallwellen unschädlich für den menschlichen Organismus sind.269 Die

Untersuchung von sensiblem Gewebe wird durch Ultraschall ermöglicht, was bei der

267 Vgl. Zimmermann et al. (2007); Wenzel (2004), S. 952. 268 Vgl. de Gruyter (1994), S. 1433. 269 Vgl. Ratjen/Grasemann (2007), S. 299; Reuter (2004), S. 1993. 137

Untersuchung von kleinen Kindern von Vorteil ist.270 Hauptsächlich wird die Sonogra-

phie zur Untersuchung von wasserhaltigen, blutreichen Organen verwendet.271 Be-

sondere Vorteile der Sonographie liegen in der schnellen Anwendbarkeit und den

relativ geringen Anschaffungskosten der Ausrüstung im Vergleich zu anderen bildge-

benden Verfahren (wie der Computertomographie oder Magnetresonanztomogra-

phie). Auch die Tatsache, dass es sich um ein risikoarmes, schmerzloses, strahlen-

expositionsfreies und nicht-invasives Verfahren mit hoher Verfügbarkeit handelt,

spricht für die Anwendung der Sonographie.272 Der Hauptnachteil liegt sicherlich dar-

in, dass die Bilder nur von geschultem Personal interpretiert werden können. Daraus

resultiert eine geringe Objektivität der Untersuchungsergebnisse.273

Auf der Pirquet Station wird die Sonographie ebenfalls zur Untersuchung der Patien-

ten angewendet. Ähnlich wie bei der Bronchoskopie werden die Patienten zur Unter-

suchung geführt und später wieder abgeholt. Dadurch entsteht auch durch die Sono-

graphie ein erhöhter Organisationsbedarf. In diesem Fall führen gute Absprachen

zwischen den einzelnen Funktionsbereichen zu geringen Wartezeiten. Auch hier

braucht die begleitende Pflegekraft nur bei sehr jungen Patienten während der Un-

tersuchung anwesend zu sein, was bei den untersuchten Patienten der Erhebung der

Fall gewesen ist. Die eigentliche Untersuchung dauerte bei den vier beobachteten

Patienten (3, 6, 7 und 8) durchschnittlich etwa 1.174 Sekunden (19 Minuten und 34

Sekunden). Die einfache Wegstrecke von und auf die Station wurde durchschnittlich

mit 110 Sekunden (1 Minute und 50 Sekunden) gestoppt.

Die einzelnen Erhebungen summiert ergaben für das Gesamttätigkeitsbild Sonogra-

phie im Rahmen der Zeitmessstudie eine Zeit von 5.581 Sekunden (1 Stunde, 33

Minuten und 1 Sekunde) als Personalaufwand.

Tätigkeit Schweißtest

Der Schweißtest dient zur Messung der Chloridionen und des Natriums im Schweiß

des Patienten. Eine erhöhte Konzentration der Stoffe ist ein Nachweis für die Stoff-

270 Vgl. Zimmermann et al. (2007). 271 Vgl. de Gruyter (1994), S. 1592 ff. 272 Vgl. Zimmermann et al. (2007); Reuter (2004), S. 1993. 273 Vgl. Zimmermann et al. (2007). 138

wechselerkrankung Mukoviszidose. Dieser Test dient somit zur Diagnosefindung und

bestmöglichen Behandlung des Patienten.274

Für einen Schweißtest sind mehrere Schritte notwendig. Erster ist die Stimulation der

Schweißsekretion durch Pilocarpin-Iontophorese. Mittels langsam ansteigendem

Gleichstrom wird Pilocarpin von der Hautoberfläche zur Schweißdrüse diffundiert und

dadurch eine verstärkte Schweißsekretion induziert. Danach erfolgt als zweiter

Schritt das Sammeln des Schweißes mittels handelsüblichen Kapillarkollektoren an

der Stimulationsstelle. Abschließend wird in einem dritten Schritt im Schweiß quanti-

tativ die Chlorid- bzw. Natriumionenkonzentration bestimmt.275 Die folgenden Daten,

insbesondere im Hinblick auf die Dauer, spiegeln die ersten beiden Arbeitsschritte

wieder. Der letzte Arbeitsschritt wurde vom Funktionsbereich Labor übernommen

und wurde daher nicht erfasst.

Innerhalb der Zeitmessstudie konnten 3 Patienten bei diesem Test beobachtet wer-

den. Auffällig hierbei ist, dass Patient 7 fünf einzelne Tests auf sich vereinte

(Abbildung 71). Dies zeigt eindeutig die Abhängigkeit des Tests vom Gesundheitszu-

stand des jeweiligen Patienten.

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Abbildung 71: Häufigkeit der Tätigkeit Schweißtest pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

274 Vgl. Eichler (2005), S. 620 ff; Wagner (2005), S. 1015; Reinhardt (2004), S. 424; Tümmler (1999),

S. 851; Büscher et. al. (1997), S. 353; Köster/Seidenberg (1997), S. 1282. 275 Vgl. Eichler (2005), S. 623 f; Tümmler (1999), S. 851 f. 139

Da der Test routinemäßig vom Pflegepersonal der Station durchgeführt wird und es

bei dieser Tätigkeit nicht auf die Mithilfe des Patienten ankommt, lässt sich eine sehr

homogene Gruppe von Ausprägungen in Abbildung 72 beobachten. Die relative Ho-

mogenität der Stichprobe wird durch den Homogenitätsgrad von 86,31% bestätigt.

Wie man des Weiteren in Abbildung 72 erkennt, ist der Schweißtest pro Durchfüh-

rung von etwas längerer Dauer, als andere Vitalitätstest, beispielsweise das Fieber-

messen oder die Pulsmessung. Die meisten Ausprägungen befinden sich innerhalb

von 410 bis 500 Sekunden. Der Mittelwert liegt bei 513 Sekunden und der Median

bei 489 Sekunden.

Abbildung 72: Dauer der Tätigkeit Schweißtest Quelle: Eigene Erhebung

Im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand nahm diese Tätigkeit mit ihren sieben Aus-

prägungen einen Wert für das Pflegepersonal innerhalb der Zeitmessstudie von

3.597 Sekunden (59 Minuten und 57 Sekunden) ein.

Tätigkeiten am Patientenbett

Zu den Tätigkeiten am Patientenbett gehören für das Pflegepersonal das Betten ma-

chen, das Wechseln der Bettwäsche und das Holen und Einsortieren der Wäsche.

140

Betten machen

Insbesondere im Krankenhaus, wo Patienten besonders viel Zeit im Bett verbringen

müssen, ist es wichtig für einen ordentlichen Schlaf- und Ruheplatz zu sorgen. Durch

die täglich mehrmalige Durchführung der Tätigkeit fühlt sich das Bett für den Patien-

ten frischer an und der Aufenthalt gestaltet sich für ihn angenehmer.

Zur Aufgabe des täglichen Betten machens zählt das Aufschütteln der Kopfkissen

sowie der Decke und das Glattstreifen der Bettlaken. Abbildung 73 zeigt die 113

Messungen und ihre Verteilung auf die Patienten. Hier äußert sich die unterschiedli-

che Verweildauer der Patienten Nur bei Patient 8 bleiben dessen Ausprägungen

weit hinter denen von Patienten mit gleicher Verweildauer (bspw. Patient 6) zurück.

Dies lässt sich wie bei vorangegangenen Tätigkeiten auf die Anwesenheit der Mutter

zurückführen, die einen Großteil der Aufgaben des Pflegepersonals übernahm.

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Abbildung 73: Häufigkeit der Tätigkeit Betten machen pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer dieser Tätigkeit hängt in hohem Maße auch direkt von dem Verhalten des

Patienten ab, da dieser während der Tätigkeit im Bett blieb. Dieser Einfluss des Pati-

enten zeigt sich in unterschiedlich langen Messungen (Abbildung 74). Die Standard-

abweichung der heterogenen Stichprobe (Homogenitätskoeffizient von 52,53%) liegt

bei 101 Sekunden, welches zur Basis des Mittelwertes von 112 Sekunden und des

Medianes von 70 Sekunden relativ hoch ist. In Abbildung 74 zeigt sich, dass die

meisten Ausprägungen unter einer Dauer von 289 Sekunden liegen. Nur 5,31% der 141

113 Ausprägungen liegen über diesem Wert. Diese 6 Messungen entfallen auf die

Patienten 6 und 7. Ihrerseits als jüngster Teilnehmer, bzw. Teilnehmer mit dem all-

gemein schlechtesten Gesundheitszustand gekennzeichnet.

Abbildung 74: Dauer der Tätigkeit Betten machen Quelle: Eigene Erhebung

Eine genauere Analyse der Stichprobe insbesondere der restlichen 94,69% der Er-

hebungen ermöglicht Abbildung 75, deren letzte Klasse (größer 285 Sekunden) als

offene Klasse definiert ist.

Abbildung 75: Dauer der Tätigkeit Betten machen (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

142

Hierbei zeigt es sich, dass 79,65% der Erhebungen unter 165 Sekunden liegen. Zwei

Drittel dieser Ausprägungen liegen im Zeitraum zwischen 15 und 75 Sekunden. Auf-

fällig ist, dass die Ausprägungen über 75 Sekunden den Patienten 6 und 7 zugeord-

net werden können. Dies lässt die Vermutung zu, dass Patienten mit einem schlech-

ten Gesundheitszustand und sehr junge Patienten deutlich längere Zeiten für diese

Tätigkeit erfordern. Der gesamte zeitliche Aufwand der Tätigkeit belief sich innerhalb

der Zeitmessstudie auf 12.674 Sekunden (3 Stunden, 31 Minuten und 14 Sekunden).

Bettwäsche wechseln

Die Tätigkeit Bettwäsche wechseln umfasst das Abziehen und Neubeziehen des Bet-

tes sowie der Decke und des Kopfkissens. Sie wird je nach Bedarf des Patienten in

unregelmäßigen Abständen durchgeführt. Dieser Umstand ist auch auf Grund der

unterschiedlich häufigen Messungen der Tätigkeit pro Patient (siehe Abbildung 76)

zu erkennen. Bei Patient 10 und 11 konnte keine Messung erfolgen, da sich während

deren Verweildauer keine solche Tätigkeit ereignete. Bemerkenswert ist innerhalb

dieser Tätigkeit, das die Patienten 6 und 8 identisch viele Ausprägungen haben, was

daraufhin deutet, dass das Pflegepersonal bei dieser Tätigkeit nicht von der mitauf-

genommenen Mutter entlastet wurden (Abbildung 76).

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Abbildung 76: Häufigkeit der Tätigkeit Bettwäsche wechseln pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

143

Zur Verteilung der gemessenen Stichprobe im Hinblick auf die zeitliche Dauer lässt

sich sagen, dass die Tätigkeit sehr routiniert von den Pflegekräften ausgeführt wird

und deshalb eine homogene Verteilung der Messungen mit einem Homogenitätsgrad

von 63,34% zu beobachten ist (Abbildung 77). Der Mittelwert der Stichprobe beträgt

229 Sekunden und der Median 194 Sekunden. Trotz der relativ homogenen Vertei-

lung lässt sich zwischen der kürzesten und längsten Tätigkeit ein Unterschied von

273 Sekunden messen, welches wiederum zeigt, wie stark das Pflegepersonal auf

die Mitwirkung des Patienten angewiesen ist.

Insgesamt belief sich der gemessene Zeitaufwand der Tätigkeit innerhalb der Zeit-

messstudie auf 7.085 Sekunden (1 Stunde, 58 Minuten und 5 Sekunden).

Abbildung 77: Dauer der Tätigkeit Bettwäsche wechseln Quelle: Eigene Erhebung

Wäsche holen und einsortieren

Die Tätigkeit hat das Ziel, die für den Patienten und den Patientenplatz notwendigen

Sachen (Bekleidung und Bettwäsche) vor Ort vorzuhalten. Die Tätigkeit erfolgt pati-

entenfern, d.h. der Patient ist nicht unmittelbar von der Tätigkeit betroffen. Dies zeigt

sich in der Verteilung der Tätigkeit auf die einzelnen Patienten (Abbildung 78). Auffäl-

144

lig ist, dass die meisten Erhebungen auf die Patienten 6, 7 und 8 entfallen. Diese

Verteilung lässt zwei Begründungen zu. Zum einen könnte es eine Abhängigkeit von

der Verweildauer geben, da die Patienten 6, 7 und 8, am längsten im Krankenhaus

verweilten. Zum anderen lässt sich ein Zusammenhang dieser Tätigkeit mit der Häu-

figkeit der Tätigkeit Bettwäsche wechseln und Patient an-/ausziehen vermuten. Für

die Tätigkeit Bettwäsche gehören ebenfalls die drei Teilnehmer 6, 7 und 8 zu den

Patienten mit den meisten Ausprägungen. Für die Tätigkeit Patient an-/ausziehen

kann dies jedoch nicht mit Gewissheit gesagt werden. Bei Patient 8 übernahm diese

Tätigkeit fast ausschließlich die Mutter, so dass kaum Messungen verzeichnet wur-

den. Die Erhebungen für Patienten 6 und 7 hingegen sprechen eindeutig für ein Ver-

knüpfung dieser Tätigkeit mit der Tätigkeit Wäsche holen und einsortieren.

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Abbildung 78: Häufigkeit der Tätigkeit Wäsche holen/einsortieren pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Während der Zeitmessstudie ergaben sich für diese Tätigkeit zwei Schwerpunkte der

Ausprägungen. Die erste Ansammlung von Erhebungen ist zwischen 48 und 119 Se-

kunden zu finden und beschreibt das Einsortieren der Wäsche am Patientenplatz.

Der zweite Schwerpunkt der Erhebungen befindet sich im Zeitraum von 428 bis 475

Sekunden. Bei diesen Messungen handelt es sich ausschließlich um das Holen von

Wäsche aus den Versorgungsbereichen der Station. Die Abbildung 79 verdeutlich

anschaulich, wie die Tätigkeit zu unterschiedlichen Zeitspannen führt. Über die ge-

samte Tätigkeit lies sich ein Mittelwert von 158 Sekunden und ein Median von 90

Sekunden messen. Auf Grund der unterschiedlichen Ausprägungen der Tätigkeit

145

kommt es zu einer relativ heterogenen Verteilung mit einem Homogenitätsgrad von

nur 41,59%. Die Standardabweichung beträgt 222 Sekunden.

Abbildung 79: Dauer der Tätigkeit Wäsche holen und einsortieren Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer aller Messungen der Tätigkeit innerhalb der Zeitmessstudie betrug

5.849 Sekunden und damit für den Personalaufwand des Pflegedienstes 1 Stunde,

37 Minuten und 29 Sekunden.

Tätigkeit Temperaturmessung

Bei den Patienten wird intervallmäßig die Körpertemperatur gemessen, da diese bei

einer Erhöhung der erste Indikator für eine Infektionskrankheit, beispielsweise ausge-

löst durch Viren, Bakterien oder Parasiten, ist.276 Die Messung Körpertemperatur er-

folgt in der Regel mittels digitalen Thermometern.277 Der reine Messvorgang erfordert

eine gewisse Zeit der Ruhe bzw. Geduld des Patienten. Die unterschiedlichen Zeiten

ergeben sich durch die Kooperationsbereitschaft des Patienten. Je nach Patient sind

unterschiedlich viele Messungen für ein ordnungsgemäßes Ergebnis nötig.

276 Vgl. Teising (2003), S. 212; Ärztliche Praxis (2002), S. 6; Ebner et al. (2000), S. 1017 f. 277 Vgl. Teising (2003), S. 212; Ärztliche Praxis (2002), S. 6. 146

Die geringe Anzahl von Messungen von Patient 8 ist darauf zurückzuführen, dass bei

Patient 8 die Mutter einen Großteil der Messungen unternommen hat und dieses so-

mit nicht als Personalaufwand für die Pflegekräfte zu rechen ist (siehe Abbildung 80).

Abbildung 80: Häufigkeit der Tätigkeit Temperaturmessung pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die durchschnittliche Dauer der Messung nach dem Mittelwert betrug 98 Sekunden.

Der Median liegt bei 87 Sekunden. Die Standardabweichung der Stichprobe von 52

Messungen beläuft sich auf 39 Sekunden und der Homogenitätsgrad auf 71,60%.

Benötigt wurde zur Durchführung der Tätigkeit eine Pflegekraft. Da die Tätigkeit we-

der unangenehm noch schmerzlich für die Kinder war, ließen sie sich diese auch im

Allgemeinen gefallen. Aus Abbildung 81 ist jedoch ersichtlich, dass es im Einzelfall

zu Ausreißern kommen kann, welche dann das zwei- oder sogar dreifache der übli-

chen Zeit (des Mittelwertes) in Anspruch nehmen können.

Der Zeitverbrauch für alle Erhebungen der Tätigkeit betrug während der Zeitmess-

studie 4.919 Sekunden (1 Stunde, 21 Minuten und 59 Sekunden).

147

Abbildung 81: Dauer der Tätigkeit Temperaturmessung Quelle: Eigene Erhebung

Tätigkeitsbild Übergabegespräch des Pflegedienstes

Zu jedem Schichtwechsel des Pflegepersonals finden Übergabegespräche zwischen

dem Pflegepersonal in Form eines Rundganges an den Patientenbetten statt.278 Die-

ses Gespräch dient zur Information des nachfolgenden Pflegepersonals über die bis-

herigen Vorkommnisse um eine qualitativ hochwertige und nahtlose Pflege zu garan-

tieren.279 Inhaltlich werden in erster Linie Neuzugänge vorgestellt, Patientenentlas-

sungen oder -verlegungen mitgeteilt und es wird über geplante Untersuchungen in-

formiert.280 Neben dem Aspekt der Kontinuität der Pflege durch einen hohen Informa-

tionsstand wird auch versucht die Pflege für den Patienten transparent zu gestal-

ten.281 Innerhalb des mit dem Übergabegespräch verbundenen Rundganges wird

dem Patienten mitgeteilt, dass eine andere Pflegekraft nun mit seiner Pflege betraut

ist.282

278 Vgl. Hellmann/Kundmüller (2006), S. 8; Josuks (2005), S. 155; Weber (2002), S. 17; Scheu (2001),

S. 40; Maul/Förstermann (2000), S. 844 f. 279 Vgl. Weber (2002), S. 17, 45; Maul/Förstermann (2000), S. 843 f; Scholz (1999), S. 109; Willenborg

(1999), S. 2; Heering/Heering (1995), S. 375. 280 Vgl. Hellmann/Kundmüller (2006), S. 11; Josuks (2005), S. 156 ff. 281 Vgl. Scheu (2001), S. 42; Schlenker-Ferth (1998), S. 10 ff. 282 Vgl. Josuks (2005), S. 156 f; Maul/Förstermann (2000), S. 844 f. 148

An diesen Übergabegesprächen nehmen je nach Übergabezeitpunkt unterschiedlich

viele Personen des Pflegepersonals teil. Abbildung 82 zeigt, dass innerhalb der

Zeitmessstudie diese Gespräche bis zu sechs Teilnehmer hatten. Dies ist für die Be-

rechnung des Personalaufwandes eine wichtige Information.

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Anzahl des Pflegepersonals

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Abbildung 82: Anzahl des Pflegepersonals beim Übergabegespräch Quelle: Eigene Erhebung

In Bezug auf die Häufigkeit ist zu sagen, dass diese Tätigkeit bei jedem Patienten

anfällt. Die Anzahl der Gespräche pro Patient ist einzig und allein von der Verweil-

dauer des Patienten auf der Station abhängig, da jeden Tag zu festen Uhrzeiten die

Übergabegespräche geführt werden (siehe Abbildung 83).

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Abbildung 83: Häufigkeit der Tätigkeit Übergabegespräch des Pflegepersonals Quelle: Eigene Erhebung

149

Die nun zu betrachtende Dauer des Gespräches ist hingegen stark vom jeweiligen

Gesundheitszustand des Patienten und dem damit verbundenen Zeitaufwand der

Informationsweitergabe abhängig. Die im Folgenden genannten Werte der Dauer des

Übergabegespräches ergeben sich aus der reinen Gesprächsdauer der jeweiligen

Übergabe pro Patient. Für die Kalkulation des Personalsaufwandes und der Ge-

samtdauer der Tätigkeit wird dieser Wert mit der Anzahl der daran teilnehmenden

Pflegekräfte multipliziert.

Den Erhebungswerten der 128 Messungen zufolge liegt das arithmetische Mittel für

die Gesamtdauer bei 200 Sekunden und der Median bei 150 Sekunden. Der Homo-

genitätsgrad ist mit 79,70% für diese Tätigkeit einer der höchsten. Die relativ homo-

gene Verteilung spiegelt sich in Abbildung 84 wieder. Die im Diagramm auffälligen

Ausreißer, sind alle auf Gespräche bzgl. des Patienten 7 zurückzuführen. Es zeigte

sich somit, dass die Dauer der Gespräche vom allgemeinen Gesundheitszustand des

Patienten abhängen.

Abbildung 84: Dauer der Tätigkeit Übergabegespräch Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer aller 128 Gespräche innerhalb der Zeitmessstudie beanspruchte

einen zeitlichen Aufwand von 25.493 Sekunden (4 Stunden, 7 Minuten und 53 Se-

kunden).

150

Tätigkeit Verbandswechsel

Der Verbandswechsel ist grundsätzlich Aufgabe des Arztes, wird von diesem jedoch

häufig an das Pflegepersonal delegiert. Die Häufigkeit des Verbandswechsels erfolgt

ebenfalls auf ärztliche Anweisung.283 Innerhalb der Zeitmessstudie erfolgten alle Ver-

bandswechsel ausschließlich durch das Pflegepersonal, so dass diese ärztliche Tä-

tigkeit hier unter den Tätigkeiten des Pflegedienstes geführt wird.

Nach dem Pflegestandard für Verbandwechsel hat die Vorbereitung und Durchfüh-

rung folgendermaßen auszusehen:

Zunächst wird die Arbeitsfläche vorbereitet. Zusätzlich müssen die Fenster geschlos-

sen und für genügend Licht gesorgt werden. Der Patient wird bequem gelagert und

vor Blicken geschützt. Das Bett wird auf Arbeitshöhe eingestellt. Auf Grund von multi-

resistenten Keimen, die heutzutage immer öfter in Krankenhäusern vorkommen, ist

auf konsequente Sterilität des Patienten und der Umgebung während des Vorganges

zu achten. Die Pflegekraft muss ihre Hände desinfizieren, die Einmalschürze anlegen

und unsterile Einmalhandschuhe anziehen. Dann wird der Verband abgenommen,

kontrolliert und zusammen mit den Einmalhandschuhen entsorgt. Anschließend er-

folgt eine erneute Desinfektion der Hände, das Anziehen von sterilen Einmalhand-

schuhen und eine Wundinspektion. Es schließt sich die Wundbehandlung gemäß

ärztlicher Verordnung an. Danach wird ein neuer Verband angelegt. Abschließend

muss die Pflegekraft erneut ihre Hände desinfizieren und die Wunddokumentation

durchführen. Nach der Durchführung ist das Material aufzuräumen. Instrumente und

Materialien werden ordnungsgemäß entsorgt, die Arbeitsfläche desinfiziert und der

Patient erneut bequem gelagert.284

Die Häufigkeit der Ausprägung dieser Tätigkeit je Patient ist individuell verschieden.

Abbildung 85 zeigt, dass diese Tätigkeit bei sieben der elf beobachteten Patienten

angefallen ist. Im Minimum wurde diese Tätigkeit zweimal pro Patient (Patienten 1

und 9) durchgeführt. Je individuellem Bedürfnis des Patienten konnte aber auch eine

283 Vgl. Wehner (2007); Teising (2005), S. 86, 92; Regel/Becker (1997), S. 383. 284 Vgl. Wehner (2007); Regel/Becker (1997), S. 383. 151

weitaus höhere Anzahl an Ausprägungen pro Patient vorkommen (Patienten 2 und

7).

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Abbildung 85: Häufigkeit der Tätigkeit Verbandswechsel pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Individualität der Tätigkeit je Patient lässt sich auch im Vergleich der einzelnen

Zeitmessungen zueinander erkennen. Es zeigt sich in Abbildung 86, dass es drei

Schwerpunkte der Erhebung gibt. Erster ist der Verbandswechsel, welcher von kur-

zer Dauer ist. Hierzu gehören die Messungen im Bereich von 15 bis 31 Sekunden.

Bei ihnen handelt es sich in erster Linie um die endgültige Abnahme eines Verban-

des oder das Wechseln eines Verbandes einer nicht mehr akuten Verletzung. Die

zweite Häufung der Erhebungen lässt sich im Zeitraum von 107 bis 184 Sekunden

erkennen. Die Ausprägungen in diesem Abschnitt sind in der Regel damit zu be-

schreiben, dass es sich bei ihnen um das Wechseln des Verbandes einer akuten

Verletzung mit Kooperation des Patienten handelt. Die Dritte und letzte Häufung der

Messungen spiegelt den Verbandswechseln bei einer akuten Verletzung ohne die

Kooperation des Patienten wieder. Diese Art der Tätigkeit dauert von allen drei Aus-

prägungen am längsten, bedarf es doch einer sehr intensiven pflegerischen (Wund-

behandlung) und menschlichen Betreuung (Beruhigung und Zuspruch) des Patien-

ten. Die drei Messungen fanden an unterschiedlichen Patienten (Patienten 1, 6 und

7) statt, welches den Schluss zu lässt, die Verletzung an sich determiniert die Dauer

152

der Tätigkeit und nicht der Patient. Es handelt sich somit nicht in erster Linie um Aus-

reißerfälle.

Die unterschiedlichen Arten der Tätigkeit lassen insbesondere unter Berücksichti-

gung der Tatsache, dass es sich hierbei um eine patientennahe Tätigkeit handelt,

den Schluss zu, dass die Verteilung der Stichprobe heterogen sein muss. Diese The-

se bestätigt sich sowohl in der Abbildung über die Dauer der Tätigkeit (Abbildung 86)

also auch auf Basis des niedrigen Homogenitätsgrades von 57,19% und der relativ

hohen Standardabweichung von 72 Sekunden im Vergleich zum Mittelwert von 95

Sekunden und dem Median von 73 Sekunden.

Abbildung 86: Dauer der Tätigkeit Verbandswechsel Quelle: Eigene Erhebung

Der zeitliche Personalaufwand für die 35 gemessenen Tätigkeiten, welche aus-

schließlich durch das Pflegepersonal erbracht wurden, belief sich während der Zeit-

messstudie auf 3.342 Sekunden (55 Minuten und 42 Sekunden).

Tätigkeit Versorgen bei Erbrechen

Die Tätigkeit Versorgen bei Erbrechen ist eine pflegerische Tätigkeit, welche von ei-

ner Pflegekraft übernommen wird. Innerhalb dieser Tätigkeit geht es insbesondere

153

um die Zuwendung und Versorgung von Patienten, die sich erbrochen haben oder

erbrechen. Die Pflegekraft sorgt dafür, dass der Patient alle nötigen Hilfsmittel be-

kommt.

Die Tätigkeit ist während des Beobachtungszeitraums bei zwei Patienten (6 und 9)

unterschiedlich oft (Patient 6: 6 Messungen, Patient 7: 2 Messungen) angefallen. Die

zeitliche Dauer für die Erbringung der Tätigkeit war je nach Patient und dessen Be-

dürftigkeit unterschiedlich lang. Der Mittelwert lag bei 153 Sekunden und der Median

bei 119 Sekunden. Die Stichprobe der acht erhobenen Messungen ist mit einem

Homogenitätskoeffizient von 61,20% als homogen im Sinne der InEK zu beurteilen.

In Abbildung 87 ist jedoch zu erkennen, dass neben den fünf Messungen die im zeit-

lichen Rahmen zwischen 58 und 136 Sekunden liegen, auch drei Ausprägungen

deutlich länger dauerten. Dies zeigt wiederum, dass bei patientennahen Tätigkeiten

es immer zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen je Patient kommen kann.

Abbildung 87: Dauer der Tätigkeit Versorgen bei Erbrechen Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer der Tätigkeit betrug für das Pflegepersonal 1.228 Sekunden (20

Minuten und 28 Sekunden) innerhalb der Zeitmessstudie und zeigt damit, dass auch

154

kleinere Tätigkeiten den Personalbedarf des Pflegepersonals deutlich beeinflussen

können.

Tätigkeitsbild Versorgung mit Nahrung und Getränken

Innerhalb der pflegerischen Tätigkeiten im Krankenhausalltag nimmt die Versorgung

des Patienten mit Nahrung oder Getränken eine zentrale Rolle ein. Da die Patienten

allesamt noch nicht eigenständig genug sind, diese Tätigkeit selbst vollständig aus-

zuführen, erfordert sowohl die Einnahme der Mahlzeiten als auch das Zuführen von

Getränken die Präsenz und Hilfestellung des Pflegepersonals. Die folgenden Tätig-

keiten dienen im Einzelnen der Nahrungsaufnahme oder der Versorgung mit Geträn-

ken und sind innerhalb der Zeitmessstudie angefallen. Es lassen sich hier fünf ein-

zelne Tätigkeiten voneinander abgrenzen und erheben:

1. Die Vorbereitung/Nachbereitung des Essens,

2. das Füttern/die Hilfestellung beim Essen,

3. das Geben von Sondennahrung,

4. die Vorbereitung/Nachbereitung der Getränke und

5. die Hilfestellung beim Trinken/das Reichen von Getränken.

Vorbereitung/Nachbereitung des Essens

Die Vorbereitung/Nachbereitung der Mahlzeiten für den jeweiligen Patienten erfolgt

in der Küche der Station. Im Rahmen der Vorbereitung wird auf die vorher erfassten,

individuellen Essenswünsche Rücksicht genommen. Die Tätigkeit umfasst je nach

Patient verschiedene Punkte. Beim Frühstück z.B. ist es für die jüngsten Patienten

nötig im Zuge der Vorbereitung Brei zu erhitzen. Bei den älteren Patienten dagegen

ist es erforderlich, Brote zu schmieren und diese mundgerecht zu schneiden. Der

letzte Punkt der Vorbereitung umfasst das Anrichten des Essens auf dem Teller und

das Servieren der Mahlzeit. Bei Letzterem variierte die Dauer pro Patient auf Grund

der unterschiedlich langen Wegstrecke zwischen Küche und Patientenzimmer.

Dieses war im Übrigen auch bei der Nachbereitung der Mahlzeit festzustellen. Die

Aufgaben des Pflegepersonals waren hier aber gänzlich anders. Es galt zum einen

155

das Geschirr abzuräumen und in die Küche zu bringen. In der Küche war dieses in

die Geschirrspülmaschine zu räumen, das Tablett abzuwischen und in den Schrank

einzusortieren.

Die Tätigkeiten der Vor/Nachbereitung des Essens wurde 241-mal erhoben und fie-

len bei jedem Patienten mehrmals täglich an, da sie ausschließlich durch das Pflege-

personal durchgeführt wurden (Abbildung 88).

Abbildung 88: Häufigkeit der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung des Essens Quelle: Eigene Erhebung

Der Mittelwert der Tätigkeiten lag bei 109 Sekunden und der Median bei 99 Sekun-

den. Die Messungen insgesamt sind für patientenferne Tätigkeiten relativ heterogen,

welches der Homogenitätskoeffizient von nur 50,31% und der Abweichungskoeffi-

zient von 0,74 zeigen. Verdeutlicht wird diese Heterogenität in Abbildung 89.

Eine Erklärung hierfür lässt sich in den vielen unterschiedlichen Ausgestaltungen der

Vor-/Nachbereitung des Essens finden. So sind die Erhebungen im Bereich der ers-

ten drei Klassen meistens auf Tätigkeiten wie die Entnahme und das Bringen eines

Joghurts aus dem Kühlschrank oder das Abräumen eines Bechers zurückzuführen.

Die Erhebungen ab 199 Sekunden umfassen hingegen die Zubereitung einer kom-

pletten Mahlzeit oder das Abräumen und anschließende Säubern von stark ver-

schmutzen Tabletts.

156

Abbildung 89: Dauer der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung des Essens Quelle: Eigene Erhebung

Der Dauer dieser Tätigkeit betrug über die gesamte Zeitmessstudie 26.222 Sekunde

(7 Stunden, 17 Minuten und 2 Sekunden).

Füttern/Hilfestellung beim Essen

Das Füttern/die Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme dient zum einen der bloßen

Hilfe, zum anderen der Kontrolle über die Aufnahme der Nahrung bzw. der Nah-

rungsmenge und bildet somit auch einen festen Bestandteil im Aufgabenspektrum

des Pflegepersonals.

Innerhalb der Betrachtung der Häufigkeit der Tätigkeit (Abbildung 90) ist zu erwäh-

nen, dass bei Patienten, deren Mutter mit aufgenommen wurde (Patient 8 und 10), es

zu weniger Messungen kam, als bei Patienten, die ohne eine Begleitperson aufge-

nommen wurden. Dies lag daran, dass die jeweilige Mutter in der Regel die Aufgabe

des Pflegepersonals bei der Nahrungsaufnahme übernahm und so keinerlei Pflege-

aufwand anfiel.

Insgesamt wurden 159 Messungen durchgeführt, die sich auf die einzelnen Patienten

je nach Verweildauer und Mahlzeiten pro Tag verteilten (Abbildung 90).

157

Abbildung 90: Häufigkeit der Tätigkeit Füttern/Hilfestellung beim Essen Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Intensität, die mit dieser Aufgabe verbunden ist, hängt in besonderem

Maße vom Patienten und vom Umfang der Leistung ab. Je älter der Patient ist, desto

selbständiger kann er meist die Nahrung aufnehmen. Kleinkinder oder sehr schwer

erkrankte Patienten hingegen bedürfen einer zeitaufwendigeren Hilfestellung. Sollte

ein Patient sogar die Nahrungsaufnahme ablehnen, braucht die jeweilige Pflegekraft

viel Geduld und Überzeugungskraft, um den Patienten zur Nahrungsaufnahme zu

animieren (letzten vier Erhebungen in Abbildung 91).

Neben der Abhängigkeit vom Patienten an sich ist ein weiterer Grund für die Vielfäl-

tigkeit der Ausprägungen der unterschiedliche Umfang der Tätigkeit. Die Hilfestellung

oder das Füttern eines Joghurts z.B. fällt ebenso in dieses Tätigkeitsspektrum wie

das Füttern oder die Hilfestellung bei einem kompletten Mittagessen.

Beide Aspekte, der des unterschiedlichen Verhaltens der Patienten bei der Nah-

rungsaufnahme und der unterschiedliche Umfang der Mahlzeit, sind Gründe für die

zum Teil weit differierenden Zeitspannen der Tätigkeit in Abbildung 91 und die sehr

heterogene Verteilung der Stichprobe.

Die Vielfältigkeit der Ausprägungen wird insbesondere anhand des für Ausreißer an-

fälligen Mittelwertes (222 Sekunden) und des Homogenitätskoeffizienten (41,35%)

158

deutlich. Der Median von 98 Sekunden zeigt, dass sich mindestens 50% der Ausprä-

gungen unter 100 Sekunden befinden, welches in erster Linie auf einfache Tätigkei-

ten der Nahrungsaufnahme zurückzuführen ist. Die Standardabweichung von 314

Sekunden zeigt dem gegenüber das Vorhandensein einer Vielzahl von langfristigen

Tätigkeiten. So lagen 16,35% (26 Erhebungen) über 380 Sekunden.

Abbildung 91: Dauer der Tätigkeit Füttern/Hilfestellung beim Essen Quelle: Eigene Erhebung

Ingesamt fiel für die Tätigkeit ein zeitlicher Aufwand innerhalb der Zeitmessstudie von

35.235 Sekunden (9 Stunden, 47 Minuten und 15 Sekunde) an.

Zusammen mit der Tätigkeit der Vor-/Nachbereitung dauerten die Tätigkeiten rund

um die Nahrungsaufnahme während der Zeitmessstudie 61.457 Sekunden (17 Stun-

den, 4 Minuten und 17 Sekunden).

Sondennahrung verabreichen

Die Tätigkeit der Verabreichung von Sondennahrung entspricht nicht der routinemä-

ßigen Versorgung eines Patienten auf der beobachteten Station. Sie wurde aber für

einen Patienten während der Behandlung auf Grund seines Gesundheitszustandes

nötig. Patient 6 erhielt zweimal an einem Behandlungstag Sondennahrung nasal, da

159

er durch die Bronchoskopie keine feste Nahrung zu sich nehmen konnte. Die Dauer

der Tätigkeit belief sich auf 110 Sekunden.

Vor-/Nachbereitung von Getränken

Neben der Gabe von Nahrungsmitteln ist die ausreichende Versorgung der Patienten

mit Flüssigkeit ein wichtiger Bestandteil der pflegerischen Leistung. Zur Vorbereitung

der Getränke gehört in erster Linie das Kochen von Tee oder Kakao am Morgen oder

das Holen von Säften oder Wasser tagsüber für den Patienten. Die Tätigkeit der

Nachbereitung beschränkt sich auf das Abräumen und Waschen der Trinkgefäße

(bspw. Becher, Flaschen). Ähnlich wie bei der Vor-/Nachbereitung der Nahrungsauf-

nahme spielt bei dieser Tätigkeit die Distanz von der Stationsküche zum Patienten-

zimmer eine Rolle.

Gemessen wurden 94 einzelne Tätigkeiten, welche bei jedem der Patienten angefal-

len sind. Dies ist damit zu begründen, dass die Tätigkeit ausschließlich vom Pflege-

personal durchgeführt wurde und so die Mitaufnahme der Mutter hier zu keiner Ent-

lastung führte. Es kann sogar die These formuliert werden, dass das Gegenteil der

Fall ist, da sich in der Verteilung der Häufigkeit eindeutig zeigt, dass Patient 8 den

absolut höchsten Wert aller Patienten hat (Abbildung 92). Dies ist verwunderlich inso-

fern, als anzunehmen wäre, dass der Patient mit der längsten Verweildauer (Patient

7) auch die meisten Ausprägung auf sich vereint.

Abbildung 92: Häufigkeit der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung Getränke Quelle: Eigene Erhebung

160

Die Tätigkeit ist, wie in der Tätigkeitsbeschreibung gesehen, eine patientenferne Tä-

tigkeit und im Gegensatz zu der Tätigkeit der Vor-/Nachbereitung der Nahrungsauf-

nahme vom Umfang her relativ gleich. Dies lässt eine homogene Stichprobe erwar-

ten, welches sich auch in Abbildung 93 zeigt. Der Mittelwert der Tätigkeit liegt bei 70

Sekunden und der Median bei 58. Der Homogenitätsgrad liegt bei 58,70% und somit

nah an der Grenze der InEK für eine homogene Verteilung.

Bei der Analyse der Ausprägungen in Abbildung 93 ist zu berücksichtigen, dass die

Ausprägungen unter 11 Sekunden alle Abbrüche der Tätigkeit auf Grund von drin-

genderen Ereignissen sind. Diese Tätigkeiten wurden später wiederholt. Bei den

Ausprägungen über 150 Sekunden war es nötig, ein Getränk in der stationseigenen

Mikrowelle zu erhitzen oder nochmals frischen Tee zu kochen.

Die Gesamtdauer zur Vor-/Nachbereitung der Getränke über alle einzelnen Erhe-

bungen der Zeitmessstudie belief sich auf 6.612 Sekunden (1 Stunde, 50 Minuten

und 12 Sekunden).

Abbildung 93: Dauer der Tätigkeit Vor-/Nachbereitung Getränk Quelle: Eigene Erhebung

161

Hilfestellung beim Trinken/Getränk reichen

Die Tätigkeit der Hilfestellung beim Trinken war bei einem Großteil der beobachteten

Patienten 1, 2, 4, 5, 6, 7 und 9 nötig, da aufgrund des geringen Alters eine selbst-

ständige Verrichtung der Tätigkeit noch nicht möglich war. Die Abbildung 94 zeigt

nun, dass für die Patienten 3 und 11 keine Werte erhoben wurden. Dies lässt den

Schluss zu, dass sie selbstständig trinken konnten und somit keine Messungen in

Bezug auf die Dauer anfielen. Für die Patienten 8 und 10 wiederum gibt es Ausprä-

gungen, jedoch nicht in dem Maße wie Patienten mit der gleichen oder einer ähnli-

chen Verweildauer. Diese Unterschiede sind erneut auf die Unterstützung der mit-

aufgenommenen Mutter zurückzuführen. Bei Patient 8 ist dies besonders deutlich,

hatte dieser doch bei der Tätigkeit der Vor-/Nachbereitung der Getränke die meisten

Ausprägungen auf sich vereint.

Abbildung 94: Häufigkeit der Hilfestellung beim Trinken/Getränk reichen Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer des Trinkens an sich ist, ähnlich wie die Nahrungsaufnahme, eine patien-

tennahe Tätigkeit und hängt in erster Linie vom Patienten ab. Im Gegensatz zur Nah-

rungsaufnahme spielt bei den Getränken der Umfang der Tätigkeit keine Rolle und

somit ist der einzige Grund für eine heterogene Verteilung das unterschiedliche

Trinkverhalten des einzelnen Patienten.

162

Die Abbildung 95 gibt einen Einblick auf die heterogene Verteilung der 103 Messun-

gen mit ihrem Mittelwert von 47 Sekunden und dem Median von 21 Sekunden. Der

Homogenitätskoeffizient liegt bei nur 45,43% und die Standardabweichung beläuft

sich auf 57 Sekunden. Die großen Unterschiede bzgl. der Dauer ergeben sich da-

durch, dass in dieser Tätigkeit das Reichen des Getränks für einen Schluck Wasser

ebenso zählt, wie das Flasche geben mit der dementsprechenden längeren Dauer.

Auffällig ist eine klare Trennung zwischen den kurzen Ausprägungen (bis 108 Se-

kunden) und zeitintensiveren Aktivitäten über 169 Sekunden.

Abbildung 95: Dauer der Tätigkeit Hilfestellung beim Trinken/Getränk reichen Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer der Tätigkeit während der Zeitmessstudie beträgt 4.891 Sekunden

(1 Stunde, 21 Minuten und 31 Sekunden). Damit beläuft sich die Dauer aller Erhe-

bungen im Tätigkeitsbild Trinken auf 3 Stunden, 11 Minuten und 43 Sekunden.

Tätigkeit Zudecken

Neben der Beschäftigung und Zuwendung am Tag war für die Patienten das Zubett-

gehen hier in der Tätigkeit Zudecken ein wichtiger Bestandteil der Fürsorge durch

das Pflegepersonal. Der Tätigkeit kommt weniger vom medizinischen als vom

163

menschlichen Standpunkt große Bedeutung zu. Das Pflegepersonal vermittelt dem

Patienten dadurch das Gefühl von Vertrauen und Geborgenheit, welches insbeson-

dere für pädiatrische Patienten eine bedeutende Rolle spielt. Mittels dieser Tätigkeit

wird bestmöglich für eine gute Nachtruhe beim Patienten gesorgt, welche ihrerseits

zum Genesungsprozess beiträgt.

Die Tätigkeit an sich umfasst das Zubettbringen und das Zudecken des Patienten.

Abbildung 96 zeigt die Verteilung in Bezug auf die Häufigkeit der Tätigkeit pro Patien-

ten. Ein mehrmaliges zu Bett bringen (Patient 7) kann dadurch begründet sein, dass

der eine oder andere Patient sich dagegen sträubt oder dass ein Patient in der Nacht

aufwacht und nicht von selbst wieder einschläft. Patienten, die mit ihrer Mutter auf-

genommen wurden, werden von dieser auf die Nachtruhe vorbereitet (Patient 8 und

10). Daher fallen hier keine Zeiten für das Pflegepersonal an. Dies wird ebenfalls in

Abbildung 96 über die Häufigkeit der Tätigkeit pro Patient ersichtlich.

Abbildung 96: Häufigkeit der Tätigkeit Zudecken Quelle: Eigene Erhebung

Im Verhältnis zu anderen Aufgabenbereichen der Pflege handelt es sich beim Zude-

cken um eine Tätigkeit von kurzer Dauer. Dies zeigen insbesondere der Mittelwert

von 34 Sekunden und der Median von 29 Sekunden. Die Verteilung der Stichprobe

ist hingegen sehr heterogen, wie Abbildung 97 zeigt. Die Heterogenität der Messun-

gen zeigt sich zum einen in der hohen Standardabweichung von 38 Sekunden zum

vergleichsweise zum geringen Mittelwert und zum anderen im niedrigen Homogeni-

164

tätsgrad mit 47,14%. Eine Erklärung für die Heterogenität ist in der Abhängigkeit der

Tätigkeit vom Verhalten des Patienten zu sehen.

Abbildung 97: Dauer der Tätigkeit Zudecken Quelle: Eigene Erhebung

Der gesamte zeitliche Aufwand für die Tätigkeit belief sich für das Pflegepersonal im

Rahmen der Zeitmessstudie auf 2.785 Sekunden (46 Minuten und 25 Sekunden).

3.3.2.3 Gemeinsame Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder Innerhalb dieses Abschnittes werden die acht Tätigkeiten bzw. Tätigkeitsbilder vor-

gestellt, die von den beiden Professionen ausgeübt wurden. Im Einzelnen sind dies

das Tätigkeitsbild der Dokumentationspflicht, der Informationsgewinnung, die Tätig-

keit des Elterngesprächs, das Tätigkeitsbild der Gespräche innerhalb der Station, die

Tätigkeit des Lüftens, das Tätigkeitsbild der Medikation, der Organisation von Leis-

tungen für den Patienten und der Tätigkeit Visite des medizinischen Personals.

Tätigkeitsbild Dokumentationspflicht

Die Dokumentation ist neben der medizinischen Betreuung und Pflege eine der wich-

tigsten Leistungen des Krankenhauspersonals.

165

Die Patientenakte enthält die für das Pflegepersonal und den Arzt relevanten Daten

und Informationen. Sie reicht von der allgemeinen Anamnese über Überweisungen

zu Fachärzten, bspw. eines Internisten, bis hin zur Dokumentation der am Kind täg-

lich verrichteten Tätigkeiten und der Erfassung von Diagnosen sowie der Operations-

bzw. Therapieplanung.285

Eine sorgfältige und genaue Dokumentation aller Leistungen ist erstens für die opti-

male Versorgung des Patienten,286 zweitens für die gerechte Vergütung im DRG-

System287 und drittens als Beweismittel vor Gericht288 wichtig.

Um den Patienten optimal betreuen zu können und damit auch seinen Aufenthalt für

das Krankenhaus selbst effizient zu gestalten, ist eine ordnungsgemäße Dokumenta-

tion unabdingbar.289 Würden beispielsweise Begleiterkrankungen nicht richtig erfasst

oder Untersuchungen nicht korrekt protokolliert, bestünde die Gefahr, den Patienten

nicht bestmöglich zu behandeln oder nötige und teure Untersuchungen mehrfach

durchzuführen.290 Die Konsequenzen können längere Verweildauern, Unzufriedenheit

des Patienten und schlechtere Heilungserfolge sein. Die Dokumentation ist damit ein

Instrument zur Qualitätssicherung und sollte daher zum Berufsverständnis von Ärz-

ten und Pflegenden gehören.291

Im Kapitel über die Grundlagen wurde dargelegt, dass Krankenhäuser in Deutsch-

land mittels der G-DRG vergütet werden. Dieses Klassifikationssystem gruppiert Pa-

tienten auf Basis ihrer Haupt- und Nebendiagnosen sowie anderer den Gesundheits-

zustand beeinflussender Faktoren ein. Werden nicht alle Nebendiagnosen oder Fak-

toren in der Patientenakte dokumentiert, kann dies zu einem falschen Entgelt und im

schlimmsten Fall zu hohen Einbußen des Krankenhauses auf Grund der nicht ord-

nungsgemäßen Dokumentation führen.292

285 Vgl. Teising (2005), S. 278 f; Töpper (1996), S. 9 ff. 286 Vgl. Schuster/Wicha/Fiege (2007), S. 261; Teising (2005), S. 278 f; Bauer et al. (2004), S. 414 ff;

Kerth (2002), S. 183; Michl (2002), S. 444; Mieth et al (2002), S. 492 ff. 287 Vgl. Mang/Bauer (2007), S. 164; Toth (2007), S. 23; Teising (2005), S. 278 f; Mieth et al (2002), S.

492 ff. 288 Vgl. Teising (2005), S. 280 f; Schlund (2001), S. 124; Rieger (2000), S. 93. 289 Vgl. Schuster/Wicha/Fiege (2007), S. 262 ff; Teising (2005), S. 279; Bauer et al. (2004), S. 414 ff;

Michl (2002), S. 444 ff; Mieth et al (2002), S. 492 ff. 290 Vgl. Schuster/Wicha/Fiege (2007), S. 262 ff; Teising (2005), S. 278 f; Bauer et al. (2004), S. 414 f. 291 Vgl. Schuster/Wicha/Fiege (2007), S. 259 ff; Teising (2005), S. 279; Bauer et al. (2004), S. 414 ff;

Michl (2002), S. 444 f. 292 Vgl. Mang/Bauer (2007), S. 158ff; Toth (2007), S. 23; Mieth et al (2002), S. 492 ff. 166

Die Dokumentation als Beweismittel vor Gericht ist zwar im Allgemeinen ein weniger

beliebter Ansatzpunkt für die Dokumentationstätigkeit, jedoch wird aus diesem Grund

auch eine Patientenakte geführt. Innerhalb Rechtsstreitigkeiten (z.B. Schadenser-

satzforderungen) kommt der Patientenakte und der darin dokumentierten Leistungen

eine Schlüsselrolle zu.293 Ähnlich wie die Bilanz eines Unternehmens ist die Patien-

tenakte ein aussagekräftiges Beweismittel.

Um diesen Aspekt Rechnung zu tragen ist eine Dokumentationspflicht in der Berufs-

ordnung der deutschen Ärzte sowie in den Berufsordnungen der Landesärztekam-

mern verankert.294 Innerhalb der gesetzlichen Vorschriften für das Pflegepersonal,

z.B. das Krankenpflegegesetz, findet sich dagegen nichts Entsprechendes. Aller-

dings ist die geplante Pflege, die nur mittels einer ordnungsgemäßen Dokumentation

durchgeführt werden kann, Bestandteil der Ausbildung- und Prüfungsverordnung für

das Pflegepersonal.295 Aus diesem Grunde heraus ergibt sich ebenfalls eine entspre-

chende Dokumentationspflicht für das Pflegepersonal.296

Anhand der Vielzahl von Aufgaben der Dokumentation kann ermessen werden, wel-

che Bedeutung sie im Alltag der Ärzte und des Pflegepersonals einnimmt. Im Fol-

genden werden mehrere Tätigkeiten im Rahmen der Dokumentationspflicht und In-

formationsgewinnung der Ärzte und des Pflegepersonals betrachtet. Begonnen wird

mit den verschiedenen Dokumentationspflichten der Ärzte. Danach folgt die Doku-

mentationspflicht des Pflegepersonals. Abschließend wird die Informationsgewinnung

der Ärzte und des Pflegepersonals durch das Lesen der Patientenakte betrachtet.

Dokumentation Arzt

Die Dokumentation der Ärzte findet in der Regel direkt nach Abschluss der Tätigkei-

ten (bspw. Untersuchung oder Visite) statt. Die Ärzte dokumentieren die erbrachte

Leistung sowie diagnoserelevante Faktoren und die Anweisungen für weitergehende

Therapie oder Medikation. Je nach Patient fallen unterschiedlich viele Dokumentatio-

nen an. In Abbildung 98 ist zu sehen, dass die Patientenakte von Patient 7 die meis-

293 Vgl. Teising (2005), S. 278, 280 f; Schlund (2001), S. 124; Rieger (2000), S. 93 ff. 294 Vgl. Teising (2005), S. 278. 295 Vgl. MDS (2005), S. 51; Teising (2005), S. 278 f. 296 Vgl. Teising (2005), S. 279. 167

ten Einträge von den Ärzten bekommen hat. Dies ist auf seine lange Verweildauer

und seinen schlechten Gesundheitszustand zurückzuführen.

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

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urch

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ung

Abbildung 98: Häufigkeit der Tätigkeit Dokumentation Arzt Quelle: Eigene Erhebung

Insgesamt wurden innerhalb dieser Tätigkeit 85 Messungen durchgeführt. Die Stan-

dardabweichung lag hier bei 252 Sekunden, welches für einen Mittelwert von 217

Sekunden und einen Median von 118 Sekunden eine sehr große Streuung darstellt.

Der Homogenitätsgrad ist dementsprechend mit nur 46,21% sehr gering. Die Hetero-

genität der Messungen zeigt sich auch in Abbildung 99.

Zu begründen ist die Heterogenität damit, dass zur Dokumentation sowohl ein einfa-

ches Kürzel, der erbrachten Tätigkeit oder des Ausführenden, mit der Dauer von et-

wa 5 Sekunden (kürzeste Messung) Verwendung finden kann, als auch eine größere

Berechnung und Eintragung von zu verabreichenden Medikamenten mit 1.594 Se-

kunden (längste Messung) gehört. Eine Vielzahl von Ausprägungen (91,76%) liegen

im Bereich bis 558 Sekunden (Abbildung 99). Deshalb ist es geboten, diesen Bereich

einer genaueren Betrachtung zu unterziehen. Hierzu wurden die Klassen neu einge-

teilt und eine letzte offene Klasse ab 570 Sekunden gebildet.

168

Abbildung 99: Dauer der Tätigkeit Dokumentation Arzt Quelle: Eigene Erhebung

Die neue Klassifizierung verdeutlicht eine Häufung der Dokumentationen (45,88%)

im Bereich zwischen 30 und 120 Sekunden (Abbildung 100). Des Weiteren zeigt

sich, dass abgesehen von den 13 Messungen unter 30 Sekunden (7,05%) und 15

Messungen über 638 Sekunden (8,23%) belaufen, die restlichen 71 Erhebungen

(38,84%) sich äußerst heterogen auf die Zeitspanne von 120 bis 510 Sekunden ver-

teilen (Abbildung 100).

Abbildung 100: Dauer der Tätigkeit Dokumentation Arzt (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

169

Die Dokumentationstätigkeit des Arztes in der Patientenakte während der Zeitmess-

studie nahm 18.434 Sekunden (5 Stunden, 7 Minuten und 14 Sekunden) ein.

Arztbrief

Neben der Dokumentation in der Patientenakte fällt den Ärzten auch das Schreiben

des so genannten Arztbriefes zu. Die Tätigkeit unterscheidet sich grundsätzlich von

der ordnungsgemäßen Dokumentation und wird hier deshalb separat aufgeführt. Der

Arztbrief dient zur Information des nach der Krankenhausbehandlung weiterbehan-

delnden Hausarztes. Innerhalb dieses Briefes schildert der Krankenhausarzt die The-

rapie und die Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten während des

Krankenhausaufenthaltes.297 Die Tätigkeit des Schreibens ist sehr aufwendig, da die

Informationen aus der Patientenakte für den Brief entnommen werden müssen.298

Darüber Hinaus fiel im Rahmen der Zeitmessstudie auf, dass einige Ärzte sehr unsi-

cher im Umgang mit dem Schreibprogramm des Universitätsklinikums waren und

somit für sie diese Tätigkeit mit einem hohen zeitlichen Aufwand verbunden war.

Abbildung 101 zeigt, dass für jeden Patienten bis auf Patient 7 mindestens ein Arzt-

brief geschrieben wurde. Da Patient 7 über den Zeitraum der Studie hinaus auf der

Station verweilte wurde für ihn kein Arztbrief geschrieben.

0

1

2

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

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g

Abbildung 101: Häufigkeit der Tätigkeit Arztbrief schreiben Quelle: Eigene Erhebung 297 Vgl. Glock/Sohn/Schöffski (2005), S. 43; Blum/Müller (2003b), S. 544 ff. 298 Vgl. Glock/Sohn/Schöffski (2005), S. 43 ff; Teising (2005), S. 278; Blum/Müller (2003a), S. 1581. 170

Bei den Patienten 2, 4 und 5 wurden jeweils zwei Arztbriefe geschrieben. Einer erfüll-

te die Funktion eines Zwischenberichtes und ein weiterer folgte am Tag der Entlas-

sung als Abschlussbericht.

Die Dauer für das Schreiben eines Arztbriefes lag zwischen 406 Sekunden für den

kürzesten und 4.980 Sekunden für den längsten Brief (Abbildung 102). Hierbei ist zu

bemerken, dass die Messungen bis 996 Sekunden sich aus drei Zwischenberichten

und den darauf aufbauenden drei Endberichten sowie einem Bericht nach einer Wie-

deraufnahme (Patient 1) zusammensetzte (Abbildung 102). Die fünf längeren Berich-

te sind Arztbriefe, die erst am Tag der Entlassung geschrieben wurden. Die Hetero-

genität dieser Tätigkeit zeigt sich auf Grund der hohen Standardabweichung von

1.425 Sekunden zum Mittelwertes von 1.722 Sekunden und Median von 981 Sekun-

den. Der niedrige Homogenitätsgrad von 54,72% bestätigt dies.

Abbildung 102: Dauer der Tätigkeit Arztbrief schreiben Quelle: Eigene Erhebung

Die Tätigkeit des Schreibens der Arztbriefe nahm innerhalb der Zeitmessstudie ins-

gesamt 22.392 Sekunden (6 Stunden, 13 Minuten und 12 Sekunden) in Anspruch.

Die Gesamtzeit der Dokumentation des Arztes belief sich so auf 40.826 Sekunden

(11 Stunden, 20 Minuten und 36 Sekunden).

171

Dokumentation Pflegepersonal

Für das Pflegepersonal spielt die Dokumentation eine sehr große Rolle.299 Innerhalb

der Studie hat sich gezeigt, dass die Schwestern und Pfleger eindeutig mehr Leis-

tungen pro Patient dokumentieren müssen als ein Arzt. Das Verhältnis der reinen

Tätigkeiten zu einander ist 4:1, d.h. eine Pflegekraft dokumentiert im Durchschnitt

viermal mehr Leistungen als ein Arzt.

Innerhalb der Zeitmessstudie wurden 345 Dokumentationen des Pflegepersonals

gestoppt. Die meisten Messungen erfolgten wie bei den Ärzten an Patienten 7

(Abbildung 103). Durchschnittlich kann von zehn Dokumentationen pro Tag und Pa-

tient ausgegangen werden.

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

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igke

it de

r Dur

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hrun

g

Abbildung 103: Häufigkeit der Dokumentation des Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

Im Vergleich zu den Ärzten benötigt das Pflegepersonal für die Dokumentation in der

Regel deutlich weniger Zeit. Der Mittelwert beläuft sich auf 147 Sekunden und der

Median auf 88 Sekunden. Die Stichprobe des Pflegepersonals weist jedoch mit einer

Standardabweichung von 180 Sekunden eine deutlich höhere Streuung als die der

des ärztlichen Dienstes aus. Der Homogenitätskoeffizient liegt bei nur 44,88%.

299 Vgl. Blum (2003), S. 459 f. 172

Abbildung 104 zeichnet ein aussagekräftiges Bild über die große Spannweite der

einzelnen Messungen.

Abbildung 104: Dauer der Pflegedokumentation Quelle: Eigene Erhebung

Aus der Abbildung 104 geht anschaulich hervor, dass etwa 75% der Messungen

(258 Erhebungen) unter 183 Sekunden liegen. Somit ist es sinnvoll eine Analyse für

die Messungen im Bereich unter 190 Sekunden durchzuführen. Hierfür wird eine

neue Abbildung mit Klassen von je zehn Sekunden und einer letzten offenen Klasse

für Werte über 190 Sekunden erstellt (Abbildung 105).

Abbildung 105: Dauer der Pflegedokumentation (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

173

Auf Grund dieser neuen Einteilung wird ersichtlich, dass innerhalb der ersten sechs

Klassen (unter einer Minute) 39,58% aller Messungen und innerhalb der ersten zwölf

Klassen (unter zwei Minuten) 58,26% der Erhebungen liegen. Es lässt sich somit

schlussfolgern, dass die häufigsten Dokumentationstätigkeiten des Pflegedienstes

von kurzer Dauer sind. Längere Dokumentationsaufgaben über 300 Sekunden

(12,75% der Messungen) fallen entsprechend selten an.

Die Gesamtzeit der Tätigkeit betrug innerhalb der Zeitmessstudie 50.737 Sekunden

(14 Stunden, 5 Minuten und 37 Sekunden).

Tätigkeitsbild Informationsgewinnung

Als Mittel zur Informationsgewinnung sowohl für die Ärzte als auch für das Pflegeper-

sonal dient das Lesen der Patientenakte.

Patientenakte lesen (Ärzte)

Das Lesen der Patientenakte bietet die bestmögliche Vorbereitung auf eventuell an-

stehende Tätigkeiten und gibt einen schnellen Überblick über die möglichen Vor-

kommnisse während Zeiten der Abwesendheit der Ärzte (z.B. in der Nacht). Die Ärz-

te lesen die Patientenakte meistens bevor die Visite beginnt oder bevor sie eine Un-

tersuchung am Patienten durchführen.

Abbildung 106 zeigt, dass insbesondere die Patientenakten der Patienten 6, 7 und 9

häufig gelesen wurden. Dies beruht zum einen auf der längeren Verweildauer dieser

Patienten im Vergleich zu den anderen beobachteten Patienten. Zum anderen hat

sich innerhalb der Studie gezeigt, dass diese Patienten zu den Behandlungsinten-

sivsten zählten.

174

0

2

4

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

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Abbildung 106: Häufigkeit der Tätigkeit Patientenakte lesen (Ärzte) Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der jeweiligen Tätigkeit war abhängig vom Informationsstand des Arztes

und vom Gesundheitszustand des jeweiligen Patienten. Generell kann aber gesagt

werden, dass der Einblick in die Patientenakte am Morgen zur Information über die

nächtlichen Vorkommnisse und zur Vorbereitung auf die Visite bei den meisten Fäl-

len die längste Zeit in Anspruch nahm. Abbildung 107 veranschaulicht die Spannwei-

te der einzelnen Erhebungen.

Abbildung 107: Dauer des Lesens der Patientenakte (Arzt) Quelle: Eigene Erhebung

175

Der Mittelwert dieser Stichprobe wird besonders von den zwei sehr langen Messun-

gen mit 1.056 und 1.267 Sekunden beeinflusst und liegt bei 171 Sekunden. Der auf

Ausreißer deutlich robustere Median300 liegt in diesem Falle bei 116 Sekunden. Auf

Grund des durch die zwei Ausreißer verzerrten Bildes von der Stichprobe ist es nöti-

ge mittels einer neuen Klassifizierung ein aussagekräftiges Bild von der Stichprobe

zu zeichnen. Diese geschieht mittels der Abbildung 108, innerhalb dieser werden die

zwei Ausreißer in die letzte Klasse (größer 349 Sekunden) eingeordnet. Aus der de-

taillierten Abbildung 108 geht deutlich hervor, das ein Großteil der Messungen

(76,60%) im Bereich unter 202 Sekunden liegt. Neben diesen Messungen von kurzer

Dauer ließen sich innerhalb der Zeitmessstudie 23,40% der Erhebungen beobach-

ten, die länger als 275 Sekunden dauerten. Die Spaltung der Stichprobe in Messun-

gen von kurzer und langer Dauer lässt darauf schließen, dass es sich hierbei um eine

heterogene Stichprobe handelt. Der niedrige Homogenitätsgrad von nur 42,72% bes-

tätigt dies.

Abbildung 108: Dauer des Lesens der Patientenakte (Arzt) (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Die Gesamtdauer der Tätigkeit des Lesens der Patientenakte durch die Ärzte belief

sich innerhalb der Zeitmessstudie auf 8.054 Sekunden (2 Stunden, 14 Minuten und

14 Sekunden).

300 Vgl. Küttner (2004), S. 27 ff; Moosmüller (2004), S. 21; Lange/Bender (2001), S. 25. 176

Patientenakte lesen (Pflegepersonal)

Zusätzlich zum Übergabegespräche informiert sich die Pflegekraft mittels der Patien-

tenakte vor ihrem Dienstantritt über den aktuellen Gesundheitszustand ihrer Patien-

ten. Hierbei erhält sie wichtige Informationen über Befunde, Messwerte oder Auffäl-

ligkeiten, die sie bei der Pflege berücksichtigen muss. Neben der Informationsgewin-

nung hat das Lesen der Patientenakte hat auch eine Kontrollfunktion. Die Stationslei-

tung kann mittels der Patientenakte überprüfen, ob alle notwendigen Tätigkeiten für

den Patienten durch das Pflegepersonal durchgeführt wurden.

Im Vergleich zum ärztlichen Dienst kann festgehalten werden, dass das Pflegeper-

sonal öfter die Patientenakte liest. Im Durchschnitt wird diese Tätigkeit beim Pflege-

personal doppelt so oft durchgeführt wie beim ärztlichen Dienst. Die meisten Erhe-

bungen entfallen auf Grund deren längeren Verweildauer bzw. höheren Behand-

lungsintensivität auf die Patienten 6, 7, 8 und 9 (siehe Abbildung 109).

02468

1012141618202224

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Patientennummer

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g

Abbildung 109: Häufigkeit der Tätigkeit Patientenakte lesen (Pflegepersonal) Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer des Lesens der Patientenakte hat einen Mittelwert von 73 Sekunden und

einen Median von 50 Sekunden. Die Stichprobe ist auf Grund ihres Homogenitäts-

grades von 53,68% und der Vergleichsweisen hohen Standardabweichung von 63

Sekunden zum Mittelwert als heterogen zu bezeichnen. Im Vergleich zur Tätigkeit

177

des ärztlichen Dienstes fällt auf, dass der zeitliche Aufwand pro Messung eindeutig

kürzer ist.

Abbildung 110 zeigt insbesondere eine hohe Anzahl an Messungen (25,28%) zwi-

schen 14 bis 29 Sekunden. Hierbei handelt es sich in erster Linie um kurze Einblicke

zur Rückbesinnung auf anstehende Tätigkeiten oder Routinekontrolle der erledigten

Tätigkeiten. Längere Dokumentationszeiten für einzelne Pflegetätigkeiten bspw. über

180 Sekunden kamen nur in 9,1% der Messungen vor. Der Zeitverbrauch des Pfle-

gepersonals durch das Lesen der Patientenakte betrug innerhalb der Zeitmessstudie

6.491 Sekunden (1 Stunde, 11 Minuten und 48 Sekunden). Im Vergleich zum ärztli-

chen Dienst ist der gesamte zeitliche Aufwand dieser Tätigkeit für den Pflegedienst

nur halb so groß gewesen.

Abbildung 110: Dauer der Tätigkeit Patientenakte lesen (Pflegepersonal) Quelle: Eigene Erhebung

Tätigkeit Elterngespräch

Wird ein Kind in ein Krankenhaus eingeliefert, ist dies im Regelfall eine Belastung für

die Eltern. Sie haben Angst um ihr Kind und vielleicht auch Schuldgefühle, weil sie ihr

Kind nicht vor der Krankheit bewahren konnten.301 Kommen die Eltern zum ersten

Mal auf die Station, werden sie von einer Pflegeperson in Empfang genommen und

301 Vgl. Teising (2005), S. 270 ff; Geisler (2003). 178

auf die hygienischen Vorschriften hingewiesen. Dann werden sie in das Arztzimmer

geführt, wo ein Arzt mit ihnen spricht und ihnen den Ablauf der Behandlung erklärt.

Die Eltern haben darüber hinaus bei der Aufnahme einen Fragebogen über eventuel-

le Vorerkrankungen ihres Kindes auszufüllen. Dies geschieht meist mit der Hilfe des

Pflegepersonals. Des Weiteren sollen alle Eltern angeben, wo sie telefonisch er-

reichbar sind, wer Auskunftsrecht über ihr Kind hat und wer auch ohne ihre Beglei-

tung das Kind besuchen darf. Diese Informationen sind für den Tagesablauf des

Pflegepersonals wichtig, da sich das Pflegepersonal so bestmöglich auf den Patien-

ten und sein Umfeld einstellen kann.302

Während der gesamten Behandlung stellen für die Eltern die Gespräche mit dem

Pflegepersonal und den Ärzten eine wichtige Informationsquelle dar.303 Innerhalb die-

ser Gespräche erhalten sie wichtige Informationen über den Gesundheitszustand

ihres Kindes sowie über den weiteren Ablauf der Behandlung. Diese Gespräche sind

insbesondere für die Psyche der Eltern von Bedeutung, werden doch durch diese,

die Eltern in die Therapie mit einbezogen und nicht außen vor gelassen.304 So wird

ihnen die Unsicherheit und Angst genommen, welches sich auch beruhigend auf die

Patienten auswirkt. Gute Gespräche und eine vertrauensvolle Atmosphäre beeinflus-

sen wiederum das Verhältnis zwischen Krankenhauspersonal, Eltern und Patient po-

sitiv, woraus sich ihre große Bedeutung ableiten lässt.305

Bei Elternteilen, die mit ihrem Kind aufgenommen werden, fallen neben den Gesprä-

chen zur Information über den Gesundheitsstand ihres Kindes mit Ärzten und Pflege-

kräften, noch Gespräche mit dem Pflegepersonal zur Anleitung bzgl. der Pflege an.

Wie häufig ein Elternteil oder Elternpaar das Gespräch mit dem Pflegepersonal oder

den Ärzten sucht, ist ganz unterschiedlich. Je nach Zustand des Patienten und Vor-

kenntnissen der Eltern ist dies von Fall zu Fall verschieden.

Im Folgenden werden nun die Ergebnisse der Tätigkeiten Gespräch Arzt-Eltern, Ge-

spräch Schwester-Eltern und Eltern anleiten im Einzelnen vorgestellt.

302 Vgl. Decker (2006), S. 24 ff; Teising (2005), S. 278ff; Geisler (2003). 303 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 4; Geisler (2003); Backs/Lenz (2003), S. 36. 304 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 4; Teising (2005), S. 272 ff; Geisler (2003). 305 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 6 f, 17 f; Backs/Lenz (2003), S. 37; Geisler (2003). 179

Gespräch Arzt-Eltern

Der Informationsaustausch zwischen Ärzten und Eltern ist, neben der Versorgung

des Patienten, ein wichtiger Bereich und trägt im besten Fall zu einer raschen Gene-

sung bei. Im Rahmen des Gesprächs klärt der Arzt die Eltern über das Befinden ihres

Kindes und die durchgeführten Therapien auf und holt sich gegebenenfalls weitere

Informationen über den Patienten und seine Krankheitsgeschichte. Die Anzahl der

Gespräche pro Patient ist individuell verschieden, wie Abbildung 111 verdeutlicht.

Abbildung 111: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Das durchschnittliche Gespräch des Arztes mit einem oder mehren Elternteilen dau-

ert im Mittelwert etwa 243 Sekunden und im Median 160 Sekunden. Die Gesprächs-

dauer ist sehr heterogen, wobei die Ursache dafür von mehreren Faktoren abhängt:

Exemplarisch werden hier zum einen der Gesundheitszustand des Patienten und

zum anderen die medizinischen Vorbildung der Eltern genannt. Der Homogenitäts-

grad ist bei dieser Tätigkeit dementsprechend gering mit nur 47,58% und die Stan-

dardabweichung mit 267 Sekunden sehr hoch. In der ersten Abbildung über die

Dauer der Tätigkeit wird die große Streuung deutlich (Abbildung 112). Bei den zum

Teil sehr langen Gesprächen ging es meist um die Erklärung der weiteren Therapie-

möglichkeiten.

180

Abbildung 112: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern Quelle: Eigene Erhebung

Für eine bessere Veranschaulichung der einzelnen Ausprägungen war es notwendig

eine neue Abbildung mit einer offenen Klasse am Ende zu konzipieren. Wie aus

Abbildung 113 ersichtlich gibt es bis auf den Bereich von 30 bis 60 Sekunden keine

Klasse, die sich als wirkliche Häufung der Ausprägungen präsentiert. Die Klasse von

null bis dreißig Sekunden mit zehn Ausprägungen wird gänzlich von Gesprächsver-

suchen okkupiert, welche durch aktuelle Ereignisse, zu denen der Arzt eilen musste,

unterbrochen wurden. Insgesamt lässt sich aber festhalten, dass Gespräche über

600 Sekunden, also zehn Minuten mit rund 6% die Ausnahme waren.

Abbildung 113: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt-Eltern (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

181

Die Gesamtdauer der Tätigkeit umfasste innerhalb der Zeitmessstudie 23.503 Se-

kunden (6 Stunden, 31 Minuten und 43 Sekunden).

Gespräch Pflegepersonal-Eltern

Neben den Gesprächen des Arztes mit den Eltern spielen die Gespräche der Eltern

mit dem Pflegepersonal vielleicht noch eine wichtigere Rolle. Unbestritten kann ge-

sagt werden, dass diese Gespräche öfter vorkommen als die Gespräche der Eltern

mit dem Arzt. Innerhalb der Untersuchungen sind mehr als doppelt so viele Gesprä-

che von Eltern mit dem Pflegepersonal als im gleichen Zeitraum mit den Ärzten ge-

führt worden.

Die Gespräche des Pflegepersonals mit den Eltern können in zwei Gesprächsarten

unterteilt werden. Erste sind Gespräche zur Informationsgewinnung und zweite Ge-

spräche zur Anleitung von Eltern bei der Pflege.

Bei der ersten Gesprächsart handelt es sich um einen Informationsaustausch zwi-

schen Pflegekräften und Eltern des Patienten. Die Pflegekräfte informieren die Eltern

bzw. den Elternteil über die laufende Entwicklung ihres Kindes während des Kran-

kenhausaufenthaltes und erhalten ihrerseits wichtige Informationen über die Bedürf-

nisse und Gewohnheiten des Patienten. Diese Art des Gesprächs ist die mit Abstand

häufigste. Die andere Art des Gespräches zwischen Eltern und Pflegepersonal dient

der Anleitung der Eltern zur richtigen Pflege des Patienten auf der Station. Den El-

tern wird bei diesem Gespräch bspw. gezeigt, wie sie die Inhalation korrekt durchfüh-

ren oder wie sie den Patienten bestmöglich lagern. Abbildung 114 zeigt, dass die

Gespräche mit dem Pflegepersonal bei jedem Patienten mehrmals während des Auf-

enthalts auf der Station stattfanden. Insgesamt wurden 211 Gespräche gemessen.

Innerhalb dieser Graphik ist zu erkennen, dass ein besonders hoher Anteil der Ge-

spräche bei Patient 8 liegt. Bei diesem Patienten wurde die Mutter mit auf genom-

men. Dies hatte zwar zur Folge, dass viele Tätigkeiten von der Mutter unternommen

wurden, jedoch bedurfte es dafür auch einer Vielzahl von Gesprächen und Anleitun-

gen im Vorfeld der Erbringung von Pflegeleistungen.

182

Abbildung 114: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Pflegepersonal-Eltern Quelle: Eigene Erhebung

Die Verteilung der Stichprobe im Hinblick auf die jeweilige Dauer veranschaulicht

Abbildung 115. Sie zeigt für diese Tätigkeit eine breite Streuung. Der Homogenitäts-

grad ist dementsprechend niedrig mit 42,18% und die Standardabweichung mit etwa

92 Sekunden für einen Mittelwert von 67 Sekunden und einen Median von 38 Se-

kunden sehr hoch.

Abbildung 115: Dauer der Gespräche Pflegepersonal-Eltern Quelle: Eigene Erhebung

183

Abbildung 115 zeigt, dass im Bereich bis 180 Sekunden 198 von 211 Messungen

(93,88% der gesamten Messungen) liegen. Dementsprechend ist es für eine bessere

Darstellung der Mehrzahl an Ausprägungen nötig, eine andere Klasseneinteilung zu

treffen. Innerhalb einer neuen Abbildung (Abbildung 116) wurde eine Klassenbreite

von zehn Sekunden gewählt und die letzte Klasse als offene größer 190 Sekunden

definiert. In diese Klasse fielen dann alle dreizehn Messungen (6,16% aller Erhebun-

gen) über 190 Sekunden. Auf Grund dieser neuen Einteilung ist nun zu erkennen,

dass ein Großteil der Messungen (45%) im Bereich zwischen 10 und 40 Sekunden

liegt (siehe Abbildung 116). Bei diesen Gesprächen handelte es sich meist um einen

kurzen Informationsaustausch der Eltern mit dem Pflegepersonal über eventuelle

Besonderheiten oder Vorkommnisse am Patienten. Dies geschah in der Regel, wenn

Eltern zum ersten Mal an einem Tag auf die Station kamen oder bei Untersuchungen

nicht dabei sein durften oder konnten.

Abbildung 116: Dauer der Gespräche Pflegepersonal-Eltern (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer aller Gespräche des Pflegepersonals mit den Eltern betrug im Rahmen

der Zeitmessstudie 15.377 Sekunden (4 Stunden, 16 Minuten und 17 Sekunden).

184

Tätigkeitsbild Gespräche innerhalb der Station

Neben den bereits betrachteten Gesprächen des medizinischen Personals mit Eltern

der Patienten, kommt es auf der Station täglich zu vielen kurzen und langen Gesprä-

chen zwischen dem medizinischen Personal. Diese Gespräche innerhalb einer Stati-

on sind äußerst wichtig, um eine bestmögliche Pflege des Patienten zu ermögli-

chen.306

Je nach Zusammensetzung der Gesprächspartner konnten innerhalb der Zeitmess-

studie drei unterschiedliche Gesprächskonstellationen festgestellt werden. Die drei

Formen waren im Einzelnen:

1. Gespräch Arzt zu Arzt

2. Gespräch Arzt zu Pflegepersonal

3. Gespräch Pflegepersonal zu Pflegepersonal

Im Folgenden werden die einzelnen Gesprächstypen mit Ihren Messwerten vorge-

stellt und analysiert.

Generell lässt sich sagen, dass alle Gespräche den Zweck hatten Informationsa-

symmetrien abzubauen.307 Durch einen hohen Informationsgrad der Ärzte und des

Pflegepersonals über den Patienten (bspw. über deren Bedürfnisse, eventuelle Vor-

kommnisse, durchgeführte Untersuchungen oder geplante Verlegungen) wird ange-

strebt, die Qualität der Therapie und Pflege zu steigern und unnötige bzw. mehrmali-

ge Untersuchungen zu vermeiden.308

Gespräch Arzt zu Arzt

Innerhalb der Gespräche unter den Ärzten ging es in erster Linie um den weiteren

Behandlungsverlauf oder um die Diskussion von Befunden. Die Gespräche um den

zuletzt genannten Themenbereich werden innerhalb der Analyse der zeitlichen Dau-

306 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 4 ff; Backs/Lenz (2003), S. 36. 307 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 133 ff; Decker (2006), S. 24 f; Backs/Lenz (2003), S. 36 f. 308 Vgl. Kutscher/Seßler (2007), S. 13; 133; Backs/Lenz (2003), S. 37. 185

er gesondert von den anderen Gesprächsthemen der Ärzte analysiert, da diese

grundsätzlich eine längere Zeitspanne in Anspruch nahmen.

Insgesamt ist zur Häufigkeit der Gespräche der Ärzte untereinander zu bemerken,

dass diese unterschiedlich oft pro Patient vorkommen. Gründe für eine Häufung der

Gespräche über einen Patienten können dessen schlechter Gesundheitszustand

(Patient 7), seine lange Verweildauer auf der Station (Patienten 6) oder Untersu-

chungen in externen Funktionsbereichen (Patient 9) sein. Einen Einblick in die unter-

schiedliche Verteilung der Ausprägungen gibt Abbildung 117.

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Patientennummer

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Abbildung 117: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Dauer eines Gespräches ist sehr vom Themengebiet abhängig.

Abbildung 118 veranschaulicht die unterschiedlichen Zeitspannen der Tätigkeit. Der

Mittelwert liegt bei 344 Sekunden und der Median bei 171 Sekunden. Dies zeigt in-

nerhalb der Verteilung der Stichprobe eine große Spannbreite von Messungen. Die

Standardabweichung mit 172 Sekunden spricht ebenfalls für eine breite Streuung der

Messwerte. Deutlich erkennbar sind zwei unterschiedliche Zeitspannen, in denen

sich eine Vielzahl an Messungen wieder finden (Abbildung 118).

Zum einen ist dies die Zeitspanne bis 254 Sekunden und zum anderen die ab 952

bis 1.269 Sekunden. Zu letzterer kann gesagt werden, dass alle gemessenen Ge-

spräche innerhalb dieser Zeitspanne als Hauptthema die Diskussion von Befunden 186

und deren Auswirkung auf die weitere Therapie hatten. In Folgenden werden daher

die zwei unterschiedlichen Zeitspannen separat betrachtet.

Abbildung 118: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt Quelle: Eigene Erhebung

Zunächst wird die Verteilung der Messungen unter 285 Sekunden betrachtet. Inner-

halb der Abbildung 119 ist die relativ homogene Verteilung der Ausprägungen zwi-

schen 0 und 285 Sekunden auffallend. Hierbei kann ein Homogenitätsgrad von

76,63% und eine Standardabweichung von 37 Sekunden um den Mittelwert von 119

Sekunden beobachtet werden. Nach den Aufzeichnungen der Messstudie handelt es

sich bei diesen Gesprächen zu meist um kurze Absprachen unter den Ärzten über

zukünftig anstehende Untersuchungen, Vorkommnisse des Tages oder Symptome

des Patienten (bspw. Schluckbeschwerden). Diese Art des Gesprächs unter den Ärz-

ten ist zwar relativ kurz von der Dauer, jedoch auf Grund seiner Häufigkeit für den

Personalaufwand nicht vernachlässigbar.

Insgesamt ergibt sich für den Personalaufwand des ärztlichen Dienstes durch diese

Tätigkeit innerhalb der Zeitmessstudie ein Wert von 10.276 Sekunden (2 Stunden, 31

Minuten und 16 Sekunden).

187

Abbildung 119: Dauer der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Arzt (bis 285 Sekunden) Quelle: Eigene Erhebung

Im Gegensatz zu den kürzeren, mehrmals auftretenden Gesprächen der Ärzte unter-

einander zeichnen sich die Gespräche über die Ergebnisse der Untersuchungen

durch ihre deutlich längere Dauer aus. Der Mittelwert liegt bei 997 Sekunden und der

Median bei 990 Sekunden. Die Anzahl der Messungen dieser Gesprächsform belief

sich auf 16. Festgestellt werden konnte, dass pro Patient während seines Aufenthal-

tes auf der Station mindestens ein solches Gespräch notwendig war. Abbildung 120

zeigt die Verteilung der Messungen auf die Patienten.

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Patientennummer

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Abbildung 120: Häufigkeit der Tätigkeit Diskussion über die Befunde Quelle: Eigene Erhebung

188

Zur Verteilung der Ergebnisse der Messstudie für diese Art des Gesprächs unter den

Ärzten lässt sich anhand von Abbildung 121 sagen, dass die Verteilung der Stichpro-

be in Bezug auf die Dauer sehr homogen ist. Der Homogenitätsgrad für diese patien-

tenferne Tätigkeit liegt bei 90,66% und die Standardabweichung ist im Vergleich zum

Mittelwert (997 Sekunden) mit 102 Sekunden sehr gering ausgefallen. Abbildung 121

zeigt die Verteilung aller Messergebnisse im Zeitraum von 550 bis 1.450 Sekunden.

Abbildung 121: Dauer der Tätigkeit Diskussion der Befunde Quelle: Eigene Erhebung

Die gesamte Dauer aller Messwerte bezogen auf die Diskussion der Befunde ergab

zusammen eine Anzahl von 15.953 Sekunden und damit einen Zeitaufwand von 4

Stunden, 25 Minuten und 53 Sekunden.

Alle Messungen der Gespräche der Ärzte untereinander beliefen sich innerhalb der

Zeitmessstudie insgesamt auf 26.211 Sekunden und somit auf einen Personalauf-

wand des ärztlichen Dienstes von 7 Stunden, 16 Minuten und 51 Sekunden.

Gespräch Arzt zu Pflegepersonal

Die Gespräche der Ärzteschaft mit dem Pflegepersonal beschäftigten sich überwie-

gend mit den zukünftigen Behandlungsmethoden bzw. Therapiemaßnahmen für den

Patienten. Das Themenspektrum reicht von der einfachen Änderung der Medikamen-

tenvergabe bis hin zur Besprechung von zukünftigen Untersuchungsinhalten. Die

189

Häufigkeit des Gesprächs variierte je nach Patient. Ähnlich wie beim Gespräch der

Ärzte untereinander lassen sich drei Gründe für die Häufung der Gespräche zwi-

schen ärztlichem Dienst und Pflegedienst ausmachen. Dies sind der allgemeine Ge-

sundheitszustand des Patienten, die Länge der Verweildauer und die Häufigkeit von

Untersuchungen außerhalb der Station, d.h. in anderen Funktionsbereichen. Daraus

kann abgeleitet werden, dass wieder die Patient 6, 7 und 9 die meisten Gespräche

auf sich vereinen. Diese These findet ihre Bestätigung in Abbildung 122.

Abbildung 122: Häufigkeit der Tätigkeit Gespräch Arzt zu Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Dauer der Gespräche weist auf Grund der unterschiedlichen Thematik

eine große Bandbreite auf. Es kann jedoch auf Grund von Abbildung 123 festgestellt

werden, dass längere Gespräche über 228 Sekunden (23,17% der Ausprägungen)

viel seltener vorkommen als Gespräche unter 171 Sekunden (69,51% der Ausprä-

gungen). Der Mittelwert dieser Stichprobe beläuft sich auf 172 Sekunden und der

Median auf 93 Sekunden. Die Standardabweichung ist mit 91 Sekunden geringer als

der Mittelwert und spricht mit dem Homogenitätsgrad von 65,14% für eine homogene

Verteilung.

190

Abbildung 123: Dauer der Gespräche Arzt-Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

Sieht man sich die Verteilung der Messergebnisse insbesondere für die kürzeren

Zeitspannen genauer an, in dem die letzte Klasse für Messergebnisse über 570 Se-

kunden offen ist, lässt sich erkennen, dass 49 Messungen und damit 59,76% der

Ausprägungen zwischen 30 und 120 Sekunden dauerten (Abbildung 124).

Abbildung 124: Dauer der Gespräche Arzt-Pflegepersonal (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

Dies ist ein eindeutiger Beweis dafür, dass die Gespräche zwischen Ärzten und Pfle-

gekräften in der Regel von kurzer Dauer sind. Nichts desto trotz beläuft sich die Ge-

samtgesprächsdauer sowohl für den ärztlichen Dienst als auch für den Pflegedienst

191

auf 14.092 Sekunden (3 Stunden, 54 Minuten und 52 Sekunden) und ist damit um

3.816 Sekunden (1 Stunde, 3 Minuten und 36 Sekunden) länger als die Gespräche

Arzt zu Arzt, ohne die Diskussion der Befunde.

Gespräch Pflegepersonal zu Pflegepersonal

Die Gespräche des Pflegepersonals untereinander dienen vornehmlich zur Informati-

on der Kollegen über die Bedürfnisse und Gegebenheiten des jeweiligen Patienten.

Eine gute Informationspolitik unter dem Pflegepersonal führt zu einer qualitativ bes-

seren und effektiveren Pflege des Patienten. Durch gute Absprachen können Warte-

zeiten für den Patienten (bei externen Funktionsbereichen oder bspw. vor dem Be-

handlungszimmer der Station) und die mehrfache Wiederholung bestimmter Pflege-

tätigkeiten vermieden werden (bspw. doppelt Fieber messen).

Während der Zeitmessstudie konnten 89 Messungen über derartige Gespräche

durchgeführt werden. Die Gespräche wurden je nach Patient unterschiedlich oft ge-

führt. Gründe für ein Gespräch waren die Verweildauer, der Gesundheitszustand und

die externen Untersuchungen des Patienten. Dementsprechend zeigen sich auch

innerhalb dieser Stichprobe die meisten Ausprägungen bei den Patienten 6, 7 und 9

(Abbildung 125).

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Patientennummer

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Abbildung 125: Häufigkeit der Gespräche Pflegepersonal zu Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

192

Zeitlich ist da Gespräch unter dem Pflegepersonal ist in der Regel von kurzer Dauer.

Die meisten Erhebungen fanden daher unter 380 Sekunden statt, wie Abbildung 126

zeigt. Insgesamt lagen nur 4 Ausprägungen über 380 Sekunden, welches einem pro-

zentualen Anteil von weniger als 4,5% entspricht. Auf Grund dieser geringen Bedeu-

tung wurde hier eine vereinfachte Abbildung mit einer letzten Klasse größer 380 ge-

wählt. Die vier größten Ausprägungen waren allesamt Patient 9 zuzurechen und

handelten von Absprachen für den Transport zu einem externen Funktionsbereich.

Die Verteilung der Stichprobe (Abbildung 126) ist mit einem Homogenitätsgrad von

67,31% und einer geringen Standardabweichung von 79 Sekunden zu einem Mittel-

wert von 136 Sekunden als homogen zu bezeichnen. Der Median der Stichprobe

liegt bei 74 Sekunden und spiegelt damit die Erkenntnis aus Abbildung 124 wieder,

dass die meisten Ausprägungen von kürzerer Dauer sind. Insgesamt befinden sich

55,06% der Ausprägungen (49 von 89 Messungen) im Zeitraum zwischen 20 und

100 Sekunden.

Abbildung 126: Dauer der Gespräche Pflegepersonal zu Pflegepersonal Quelle: Eigene Erhebung

Der gesamte Personalaufwand für den Pflegedienst innerhalb dieser Tätigkeit beläuft

sich während der Zeitmessstudie auf 12.088 Sekunden (3 Stunden, 21 Minuten und

28 Sekunden). 193

Abschließend lässt sich für die Gespräche innerhalb der Station ein Personalaufwand

für den ärztlichen Dienst von 40.303 Sekunden (11 Stunden, 11 Minuten und 52 Se-

kunden) und für den Pflegedienst von 26.180 Sekunden (7 Stunden, 16 Minuten und

20 Sekunden) während der Zeitmessstudie feststellen.

Lüften

Die Tätigkeit des Lüftens ist innerhalb der Zeitmessstudie bei einem Patienten (Nr. 6)

nötig geworden, da sich dieser mit einem anderen Patienten das Zimmer teilte, der

an Windpocken erkrankt war.

Das Infektionsschutzgesetz schreibt vor, dass ein Arzt oder eine Pflegekraft, die ein

Zimmer mit einem hochgradig ansteckendem Patienten betreten haben, 5 Minuten

(300 Sekunden) an der frischen Luft ausgelüftet haben müssen, bevor sie die Station

bzw. ein anderes Patientenzimmer wieder betreten dürfen.309 Mittels dieser Tätigkeit

soll verhindert werden, dass die Viren auf der Station verteilt werden und weitere Pa-

tienten sich anstecken. Die Besonderheit der baulichen Struktur der Station Pirquet

mit je einem Ausgang des Patientenzimmers nach draußen kommt hierbei den Ärz-

ten und Pflegekräften zu Gute.

In die Zeitmessung fand diese besondere Art der Arbeitsnachbereitung Eingang, da

es sich nach Aussage der Pflegedienstleitung der Klinik für Kinder- und Jugendmedi-

zin Frau Schulz um keine Seltenheit handelt, dass auf Grund des hohen Auslastung

der Station (2005: 98,20%; 2006: 97,82%) ein Patient der bereits an Windpocken

erkrankt war zusammen mit einem akut an Windpocken erkrankten Patient sich das

Zimmer teilt.310

Der Aufwand für das Pflegepersonal und die Ärzte belief sich innerhalb der Zeit-

messstudie wie folgt: Es wurden 84 Ausprägungen des Pflegepersonals und 8 Aus-

prägungen des ärztlichen Dienstes gemessen. Insgesamt betrug der Zeitwert für die

Pflege damit 25.200 Sekunden (7 Stunden) und für den ärztlichen Dienst 2.400 Se-

kunden (40 Minuten). 309 Vgl. Bundesministerium für Justiz (2000). 310 Vgl. Interview mit Frau Schulz (Pflegedienstleitung der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald). 194

Tätigkeitsbild der Medikation Die Tätigkeit der Medikation beschreibt das Verabreichen von Medikamenten am

Patienten.311 Diese Tätigkeit wird in Abhängigkeit der Medikation von verschiedenen

Gruppen des medizinischen Personals durchgeführt. Allen Medikationen geht vorweg

eine Vorbereitung durch das Pflegepersonal. Innerhalb der Zeitmessstudie konnten

somit drei Ausprägungen der Tätigkeit im gesamten Tätigkeitsbild der Medikation

erfasst werden. Diese sind im Einzelnen:

1. die Medikation durch den Arzt,

2. die Medikation durch das Pflegepersonal und

3. die Vorbereitung auf die Medikation durch das Pflegepersonal.

Die Unterstützung der Therapie mittels medikamentöser Behandlung ist ein wichtiger

Bestandteil der modernen Medizin. Ziel jeder Medikation ist zum einen die Linderung

von Schmerzen und zum anderen die Verbesserung des Gesundheitszustandes des

Patienten. Zu Letzterem gehört neben der Heilung der bestehenden Krankheit auch

die Vorbeugung vor neuen Erkrankungen.

Medikation durch den Arzt

Bei der Medikation des Patienten durch den Arzt handelt es sich in der Regel um

verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nicht vom Pflegepersonal selbst verabreicht

werden dürfen. In diesen Fällen ist sowohl eine Pflegekraft zu Beruhigung des Pati-

enten als auch ein Arzt zur Vergabe des Medikaments (in den beobachteten Fällen

jeweils mittels einer Spritze) nötig.

Da dieses Vorgehen nur bei speziellen Medikamenten notwendig ist, ließen sich

auch nur 5 Messungen innerhalb der Zeitmessstudie erheben. Die Verteilung der

Ausprägungen zeigt, dass bei Patienten 6, 7 und 8 die Medikation durch den Arzt

einmal von Nöten war und bei Patient 10 zweimal (Abbildung 127). Diese Art der

Medikation war einzig und allein auf den Gesundheitszustand des jeweiligen Patien-

ten zurückzuführen.

311 Vgl. Reuter (2004), S. 1333; Scheuermann (2003), S.29; de Gruyter (1994), S. 950. 195

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Abbildung 127: Häufigkeit der Tätigkeit Medikation (Arzt) pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die Medikation ist eine patientennahe Tätigkeit und deshalb auch sehr stark von der

Kooperation des jeweiligen Patienten abhängig. Dieser Umstand zeigt sich in

Abbildung 128 durch die breite Verteilung der einzelnen Ausprägungen. In Abhän-

gigkeit davon, ob ein Patient kooperiert, d.h. die Medikation geduldig über sich erge-

hen lässt, oder sich gegen diese zur Wehr setzt, ist mit kürzeren bzw. deutlich länge-

ren Zeiten zu rechnen. Für die Stichprobe insgesamt ergab sich daher ein Mittelwert

von 142 Sekunden und eine Standardabweichung von 115 Sekunden. Der Homoge-

nitätsgrad der Stichprobe liegt bei 55,16% und unterstreicht damit noch mal die rela-

tiv heterogene Verteilung der Messwerte.

Abbildung 128: Dauer der Tätigkeit Medikation durch den Arzt Quelle: Eigene Erhebung

196

Für den Personalaufwand kann insgesamt dokumentiert werden, dass sich die Dauer

der Medikation für den ärztlichen Dienst und den Pflegedienst jeweils auf 712 Se-

kunden (11 Minuten und 56 Sekunden) beliefen.

Medikation durch das Pflegepersonal

Die Tätigkeit der Medikation durch das Pflegepersonal ist bei Weitem nicht so auf-

wendig wie die Medikation durch den ärztlichen Dienst. Dies liegt darin begründet,

dass es sich um eine routinemäßige und einfache Art der Tätigkeit (meistens ohne

besondere Hilfsmittel, wie z.B. Spritzen) handelt. Daher wird auch lediglich eine Pfle-

gekraft zur Durchführung der Tätigkeit benötigt. Eine Medikation des Patienten wird

in der Regel zu festen Uhrzeiten (bspw. vor dem Schlafengehen) durchgeführt. In-

nerhalb der Zeitmessstudie zeigte es sich, dass alle Patienten routinemäßig eine

Medikation erhielten und so ist die Anzahl der jeweils durchgeführten Medikamenten-

vergabe in erster Line an die Verweildauer gekoppelt (Abbildung 129). Ausnahme

hiervon bildeten Patienten mit sehr schlechtem Gesundheitszustand. Bei diesen wur-

de die Medikationshäufigkeit erhöht, welches zu einer größeren Anzahl von Ausprä-

gungen führte. Beispiele für eine erhöhte Anzahl der Medikation sind Patienten 7 und

9. Diese erhielten auf Grund ihres schlechten Gesundheitszustandes mehrere Tage

(Patient 7 drei Tage und Patient 9 zwei Tage lang) zweimal am Tag Medikamente.

Abbildung 129: Häufigkeit der Tätigkeit Medikation (Pflege) pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

197

Trotz der routinemäßigen Ausübung der Medikamentenvergabe durch das Pflege-

personal (95 Messungen) ist diese Tätigkeit eine patientennahe Leistung und hängt

dementsprechend stark vom guten Willen des Patienten ab. In der Abbildung 130

zeigt sich sehr deutlich – was auch schon bei der Medikation der Ärzte beobachtet

wurde – dass es je nach Kooperation des Patienten zu kürzeren oder längeren Zeit-

intervallen für die Vergabe der Medikamente kommt. Die Stichprobe insgesamt hat

einen Mittelwert von 58 Sekunden und einen Median von 44 Sekunden. Die Stan-

dardabweichung liegt im Vergleich zum Mittelwert mit 50 Sekunden recht hoch und

der Homogenitätsgrad von nur 53,61% verdeutlicht ebenfalls die heterogene Aus-

prägung der Stichprobe.

Auffällig bei der Betrachtung der Stichprobe ist eine Kluft zwischen den kurzen und

längeren Zeitintervallen der Messwerte. So lässt sich rein graphisch die Gruppe der

kurzen Medikationen unter 123 Sekunden und die der längeren über 139 Sekunden

unterscheiden.

Abbildung 130: Dauer der Tätigkeit Medikation (Pflege) Quelle: Eigene Erhebung

Stellt man nun eine Überlegung über die kürzeren und mittleren Dauern (unter 200

Sekunden) der Medikamentenvergabe mittels Abbildung 131 an, so lässt sich zwei-

198

felfrei sagen, dass meisten Ausprägungen (54,75% aller Messungen) im Bereich

zwischen 20 und 59 Sekunden liegen.

Abbildung 131: Dauer der Tätigkeit Medikation (Pflege) (unter 200 Sekunden) Quelle: Eigene Erhebung

Zum generellen Personalaufwand für das Pflegepersonal auf Grund dieser Tätigkeit

ist zu sagen, dass die Gesamtdauer aller Erhebungen innerhalb der Zeitmessstudie

einen Wert von 5.497 Sekunden (1 Stunde, 31 Minuten und 37 Sekunden) ausmach-

te.

Vorbereitung der Medikation

Zur Vorbereitung der Medikation begibt sich das Pflegepersonal mit der jeweiligen

Patientenakte zuerst in den Behandlungsraum der Station, da hier alle notwendigen

Medikamente und Utensilien wie bspw. Spritzen und Einweghandschuhe gelagert

werden. Im Behandlungsraum wird dann die entsprechende Medikation für den Pati-

enten an Hand der Verordnung in der Patientenakte vorbereitet. Zum Tätigkeitsbild

gehört das Aufziehen von Spritzen ebenso wie die Zusammenstellung von verschie-

densten Präparaten und Tabletten für den Patienten. Die Arzneimittel werden so be-

reitgestellt, dass sie für den Patienten einnahmebereit sind.

199

Die Verteilung der Ausprägungen dieser Tätigkeit hängt von der Anzahl der Medika-

tionen ab. Je nach Patient und dessen Bedarf an medikamentöser Behandlung las-

sen sich unterschiedliche Ausprägungen in Bezug auf die Häufigkeit der Tätigkeit

erkennen (Abbildung 132).

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Abbildung 132: Häufigkeit der Tätigkeit Vorbereitung der Medikation pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Dauer der Vorbereitung hängt sehr stark von der Komplexität der Ver-

ordnungen der Ärzte für den einzelnen Patienten ab. Die Vielfältigkeit und Kombina-

tionsmöglichkeit der Präparate spiegelt sich auch innerhalb der Dauer der Tätigkeit

wieder. Die routinemäßige Zusammenstellung von zwei bis drei Tabletten dauert

nicht so lang wie die Kombination der Präparierung einer Spritze und eines Trankes.

Die unterschiedlichen Verrichtungen werden insbesondere in Abbildung 133 verdeut-

licht. Die Spannbreite der Ausprägungen erstreckt sich von der kürzesten durchge-

führten Tätigkeit mit 16 Sekunden bis hin zur längsten mit 594 Sekunden. Der Mittel-

wert weicht auf Grund der großen Breite mit 117 Sekunden auch stark vom Median

mit 72 Sekunden ab. Der Homogenitätsgrad von nur 49,55% ist einer der geringsten

in der Kategorie der patientenfernen Tätigkeiten und spricht für die heterogene Aus-

prägung dieser Stichprobe. Die große Streuung der Messwerte wird durch die Stan-

dardabweichung von 119 Sekunden – 2 Sekunden mehr als der Mittelwert der Stich-

probe – untermauert.

200

Abbildung 133: Dauer der Vorbereitung der Medikation Quelle: Eigene Erhebung

Abbildung 133 zeigt neben der breiten Streuung noch, dass ein Großteil der Ausprä-

gungen (82,35%) unter 208 Sekunden liegen. Diese Messungen sollen mittels einer

neuen Abbildung betrachtet werden. Die Klassenbreite der Abbildung 134 beträgt 10

Sekunden und die letzte Klasse ist als offen (größer 190 Sekunden) definiert. Es

zeigt sich, dass die am stärksten ausgeprägten Klassen zwischen 20 und 50 Sekun-

den liegen (Abbildung 134). Dieses Zeitintervall beschreibt zumeist die routinemäßi-

ge Vorbereitung einer Medikation mit zwei bis drei Tabletten oder das Vorbereiten

eines Hustensaftes.

Abbildung 134: Dauer der Vorbereitung der Medikation (letzte Klasse offen) Quelle: Eigene Erhebung

201

Der gesamte Zeitaufwand für die Vorbereitung der Medikationen im Zeitraum der Er-

hebung belief sich für das Pflegepersonal auf 9.984 Sekunden (2 Stunden, 46 Minu-

ten und 24 Sekunden).

Im Bezug auf den gesamten Zeitbedarf für das Tätigkeitsbild der Medikation, mit sei-

nen Unterteilungen in die Medikation von Seiten der Ärzte und der des Pflegeperso-

nals, sowie der Vorbereitung aller Medikationen durch das Pflegepersonal, lässt sich

sagen, dass ein Großteil der Arbeit vom Pflegepersonal erledigt wird und nur in spe-

ziellen Fällen die Ärzteschaft sich an diesem Tätigkeitsbild beteiligt. Diese Schluss-

folgerung zeigt sich auch in dem gemessenen Personalaufwand des Tätigkeitsbildes.

Für den ärztlichen Dienst fällt hier nur ein geringer Wert von 712 Sekunden (11 Minu-

ten und 56 Sekunden) im Vergleich zu den 16.193 Sekunden (4 Stunden, 29 Minuten

und 53 Sekunden) des Pflegepersonals an.

Tätigkeit Organisation der Leistungen für den Patienten

Die Organisation der Leistungen für den Patienten umfasst Abstimmungsgespräche

mit den verschiedenen externen Leistungserbringern der Station (z.B. Labor, Rönt-

genabteilung, Sonographie, usw.). Es sind hier zwei Arten von Gesprächen zu unter-

scheiden. Auf der einen Seite stehen die Gespräche über anstehende Leistungen,

wie z.B. das Röntgen des Patienten. Gespräche dieser Art dienen zur optimalen Pro-

zesssteuerung und Planung, indem versucht wird, möglichst wenig Wartezeiten an

den Schnittstellen der einzelnen Funktionsbereiche (z.B. Röntgenabteilung und Sta-

tion) entstehen zu lassen. Wie die Abschnitte Sonographie, Bronchoskopie, EEG und

Röntgen zeigen, funktionieren diese Absprachen unter den einzelnen Funktionsbe-

reichen sehr gut. Auf der anderen Seite stehen die Gespräche zur Informationsbe-

schaffung. Innerhalb dieser Gespräche gilt es, Informationsasymmetrien bestmöglich

abzubauen oder neue Erkenntnisse über den Gesundheitszustand, bspw. auf Grund

einer Blutuntersuchung, zu erlangen. Gespräche dieser Art finden meist mit dem je-

weiligen Funktionsbereich (z.B. Labor) statt.

Die Untersuchung dieser Tätigkeit zeigte, dass sowohl das Pflegepersonal als auch

die Ärzte der Station Gespräche dieser Art mit den jeweiligen Funktionsbereichen

führten. Im Folgenden werden nun die Häufigkeit der Tätigkeit sowie die Dauer, ge-

202

trennt für die beiden Personalgruppen, vorgestellt. Hierbei ist zu beachten, dass die

folgende Tätigkeit jeweils vom so genannten Schwestern- bzw. Arztzimmer mittels

Telefon durchgeführt werden musste. Dies hatte zur Folge, dass es unmöglich für die

jeweiligen Berufsgruppen war, gleichzeitig für den Patienten aktiv da zu sein. Da dies

insbesondere für die Pflege Probleme hervorruft, wurde diese Tätigkeit von der Stati-

onsschwester übernommen.

Organisation der Leistungen für den Patienten durch den Arzt

Die Organisation der Leistungen für den Patienten wurde von den Ärzten in 17 Fällen

übernommen und beinhaltete meist ein Abstimmungsgespräch bzgl. einer externen

Leistung wie beispielsweise der Bronchoskopie oder der Sonographie. In der Abbil-

dung über die Häufigkeit ist auffällig, dass nur 5 der 11 betrachteten Patienten diese

Leistung von Seiten der Ärzte bedurfte (Abbildung 135). Betrachtet man jedoch die

Abschnitte über Sonographie, Bronchoskopie und EEG wird deutlich, dass aus-

schließlich diese Patienten Leistungen von den genannten externen Funktionsberei-

chen in Anspruch nahmen.

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Abbildung 135: Häufigkeit der Organisation der Leistungen (Arzt) Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer dieser Tätigkeit ist davon abhängig, ob der externe Leistungserbringer auf

besondere Gegebenheiten hinsichtlich des Patienten achten muss. Die routinemäßi-

ge Terminabsprache bzgl. einer externen Dienstleistung, wie bspw. der Bronchosko-

203

pie, für einen Patienten ohne spezielle Anforderungen dauert in den meisten Fällen

zwischen 42 und 70 Sekunden (Abbildung 136). Dass diese relativ geringen Werte

jedoch nicht immer der Fall sind, zeigen die drei Erhebungen mit einem Wert von

über 271 Sekunden in Abbildung 136. Hier wird erneut deutlich, dass es durch indivi-

duelle Besonderheiten einzelner Patienten zu großen Abweichungen kommen kann.

Dieser Umstand spiegelt sich auch im Vergleich des gegen Ausreißer robusten Me-

dianwertes von 64 Sekunden mit dem Mittelwert von 121 Sekunden wieder. Die

Standardabweichung verdeutlicht die große Spannbreite der Erhebungen mittels des

über dem Mittelwert liegenden Wert von 134 Sekunden. Der Homogenitätsgrad von

nur 47,44% für die gesamte Stichprobe zeigt, dass es trotz gleicher Tätigkeit zu einer

heterogenen Verteilung der einzelnen Ausprägungen kommt.

Abbildung 136: Dauer der Organisation der Leistungen (Arzt) Quelle: Eigene Erhebung

Aus Abbildung 136 wird gut ersichtlich, dass ein Großteil der Erhebungen unter 136

Sekunden liegen (siehe auch Abbildung 137). Nur 17,64% der Ausprägungen in

Abbildung 136 liegen über diesem Wert. Jedoch ist hierbei zu beachten, dass diese

Messungen mindestes 272 Sekunden gedauert haben. Konzentriert man nun die Be-

trachtung auf die Messungen von kurzer Dauer (Abbildung 137) so zeigt sich, dass

bis auf die zwei kürzesten Erhebungen, die meisten Gespräche unter 136 Sekunden

204

zwischen 42 bis 70 Sekunden gedauert haben. Ihr Anteil an den gesamten Erhebun-

gen macht 47,05% aus.

Der zeitliche Aufwand für den ärztlichen Dienst belief sich in diesem Tätigkeitsbild

innerhalb der Zeitmessstudie auf 2.053 Sekunden (34 Minuten und 13 Sekunden).

Abbildung 137:Dauer der Organisation der Leistungen (Arzt) (< 133 Sekunden) Quelle: Eigene Erhebung

Organisation der Leistungen für den Patienten durch das Pflegepersonal

Für das Pflegepersonal stand wie für die Ärzte im Vordergrund der Gespräche die

Abstimmung mit den Funktionsbereichen. Neben diesem Gesichtpunkt war aber

auch die Informationserlangung, insbesondere über Ergebnisse der extern durchge-

führten Untersuchungen, ein Schwerpunkt der Tätigkeit der Organisation der Leis-

tungen für den Patienten. Insgesamt wurden von Seiten des Pflegepersonals 40 Te-

lefonate mit den externen Funktionsbereichen geführt. Dies sind im vergleich zum

ärztlichen Dienst 2,35-mal mehr Gespräche. Die Verteilung der Tätigkeiten richtete

sich in erster Linie an den Patienten aus, die zu den externen Funktionsbereichen

(Bronchoskopie, Röntgen, Sonographie und EEG) gebracht werden mussten (Patien-

ten 1, 3, 6, 7, 8 und 9). Darüber hinaus fielen noch Gespräche zur Informationsbe-

205

schaffung für die Patienten 2 (Anfrage der Laborwerte) und 4 (Archivanfrage nach

alter OP-Akte) an. Abbildung 138 verdeutlicht die Ausprägungen der Tätigkeit pro

Patient.

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Abbildung 138: Häufigkeit der Organisation der Leistungen (Pflege) Quelle: Eigene Erhebung

Die Dauer der jeweiligen Telefonate war unterschiedlich, da dies immer vom Ge-

sprächspartner abhing. War das jeweilige Funktionspersonal beim externen Leis-

tungserbringer gut informiert, so konnte man von einem Gespräch mit kürzerer Dauer

(siehe Abbildung 139, Ausprägungen von 10 bis 68 Sekunden) ausgehen. War der

spezielle Fall dem Funktionspersonal unbekannt konnte das Gespräche bis zu 194

Sekunden dauern. Im Gegensatz zu den Telefonaten der Ärzte musste hier kein Ge-

spräch unterbrochen werden musste. Dies ist damit zu begründen, dass nicht die für

den Patienten verantwortliche Pflegekraft sondern die Stationsschwester diese Tele-

fonate mit den externen Funktionsbereichen führte.

Der Mittelwert für die Dauer der Organisation der Leistungen für den Patienten durch

das Pflegepersonal lag bei 75 Sekunden und der Median bei 52 Sekunden. Der Ho-

mogenitätskoeffizient über die Erhebung hatte einen Wert von 57,85% und lag damit

leicht unter dem von der InEK für eine homogene Klasse geforderten Richtwert. Die

Standardabweichung ist mit 54 Sekunden geringer als der Mittelwert aber höher als

der Median ausgefallen.

206

Abbildung 139: Dauer der Organisation der Leistungen (Pflege) Quelle: Eigene Erhebung

Für den gesamten zeitlichen Aufwand im Rahmen der Zeitmessstudie konnte ein

Wert von 3.018 Sekunden (50 Minuten und 18 Sekunden) gemessen werden.

Tätigkeit Visite des medizinischen Personals

Bei der Visite handelt es sich um eine Begutachtung des Patienten am Krankenbett,

welche in der Regel einmal täglich stattfindet.312 Teilnehmer sind die verantwortlichen

Ärzte, im Universitätsklinikum als Lehrbetrieb auch teilweise die auszubildenden Me-

dizinstudenten sowie die beteiligten Pflegekräfte. Während der Visite werden Dia-

gnostik und Therapie für den einzelnen Patienten festgelegt. Der Arzt verschafft sich

darüber hinaus einen Überblick über den Therapieerfolg des Patienten. Neben die-

sen Aspekten bietet sich auch für den Patient die Möglichkeit, seine Beschwerden

und Probleme äußern.313 Dieser letzte Punkt ist in der Kinderklinik jedoch eher von

untergeordneter Bedeutung, da sich viele Patienten noch nicht in ausreichendem

Maße unterhalten können.

312 Vgl. Böker (2003), S. 24; Regel/Bosch/Stalp (1997), S. 149; Walter et. al. (2001), S. 61; Kaupen-

Haas/Mischo-Kelling/Reiter (1993), S. 158. 313 Vgl. Geisler (2003), S. 1; Kaupen-Haas/Mischo-Kelling/Reiter (1993), S. 158. 207

Neben der klassischen Form der Visite am Krankenbett gibt es auch die Spezialform

der so genannten Kurvenvisite. Diese wird ohne den Patienten (meist im Schwes-

ternzimmer) und nur an Hand seiner Patientenakte bzw. Patientenkurve durchge-

führt.314

Beide Arten der Visite waren innerhalb der Zeitmessstudie mehrmals zu beobachten.

Die Aufgaben der Visite an sich sind sehr umfangreich. Die Visite diente dazu, den

Patient zu untersuchen, den Krankenverlauf zu beobachten und zu dokumentieren,

eine Verlegung sowohl intern als auch extern anzuordnen, eine Entlassungszeitpunkt

festzulegen, Medikamente zu verordnen oder deren Dosierung anzupassen, thera-

peutische Maßnahmen (bspw. Krankengymnastik) zu verschreiben, Untersuchungen

(bspw. Röntgen, EEG, Sonographie, usw.) zu planen, Änderungen in den pflegeri-

schen Maßnahmen zu besprechen und Medizinstudenten auszubilden. Anhand die-

ser nicht abschließenden Aufzählung von Aufgaben der Visite ist zu sehen, wie wich-

tig diese Tätigkeit für die Kommunikation des medizinischen Personals untereinander

und den Therapieerfolg des Patienten ist.

Die folgende Betrachtung der Ergebnisse der Zeitmessstudie ist im ersten Teil für

das Pflegepersonal und den ärztlichen Dienst identisch, da nur die Häufigkeit pro

Patient und die Dauer der Tätigkeit betrachtet wird. Hierbei wird kein Bezug auf die

tatsächliche Personenanzahl pro Tätigkeit genommen. Im zweiten Teil wird dann die

Dauer aller Erhebungen mit der Anzahl der jeweilig beteiligten Personen des ärztli-

chen und des Pflegedienstes betrachtet. Da diese Anzahl an Beteiligten für beide

Fachgruppen nicht gleich ist (Abbildung 142), führt dies zu unterschiedlichen Ergeb-

nissen bzgl. des Personalaufwandes.

Da die Visite regelmäßig einmal pro Tag durchgeführt wird, ist die Häufigkeit der

Ausprägungen pro Patient von dessen Verweildauer abhängig. Abbildung 140 zeigt

die Verteilung der Ausprägungen pro Patient. Patienten mit einer längeren Verweil-

dauer (Patienten 6, 7, und 8) vereinen eindeutig mehr Erhebungen auf sich, als die

Patienten mit einer kürzeren Verweildauer (Patienten 1, 3, 4, 10 und 11).

314 Vgl. Kaupen-Haas/Mischo-Kelling/Reiter (1993), S. 166. 208

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Abbildung 140: Häufigkeit der Tätigkeit Visite pro Patient Quelle: Eigene Erhebung

Die zeitliche Dauer ist je nach Aufgabe der Visite für den einzelnen Patienten unter-

schiedlich. Dies verdeutlicht der Homogenitätsgrad für die Verteilung der Ergebnisse

der Zeitmessstudie mit seinem Wert von 59,61%. Nach der Definition des InEK, die

Homogenität von Stichproben betreffend, kann hier von einer heterogenen Verteilung

gesprochen werden. Die Heterogenität der Stichprobe zeigt sich in Abbildung 141.

Die Messergebnisse liegen innerhalb der Spannbreite zwischen der kürzesten Mes-

sung von 119 Sekunden und der längsten mit 949 Sekunden. Der Mittelwert der

Stichprobe belief sich auf 357 Sekunden und der Median auf 242 Sekunden. Obwohl

die meisten der 45 Erhebungen innerhalb der Zeitspanne von 119 bis 250 Sekunden

liegen sind jedoch sieben Erhebungen über 800 Sekunden zu beobachten. Diese

sieben Messungen sind sieben unterschiedlichen Patienten zuzurechnen. Dies be-

deutet, dass nicht ein sehr komplexer Krankheitsfall bzw. ein schwieriger Patient für

diese hohen Ausprägungen verantwortlich ist, sondern dass eine länger dauernde

Visite bei einen Patienten unabhängig von dessen Gesundheitszustand vorkommen

kann. Dementsprechend lassen sich diese Messungen nicht als Ausreißer deklarie-

ren und ausklammern. Sie müssen vielmehr mit in die Berechnung, insbesondere im

Hinblick auf den nun folgenden Personalaufwand von Ärzten und Pflegepersonal,

eingehen.

209

Abbildung 141: Dauer der Tätigkeit Visite Quelle: Eigene Erhebung

Betrachtet man nun im zweiten Teil der Auswertung den personellen Aufwand, bezo-

gen auf den ärztlichen Dienst und das Pflegepersonal, kann gesagt werden, dass

sich beide Fachgruppen voneinander hinsichtlich der teilnehmenden Personenanzahl

je Messung der Tätigkeit unterscheiden. In der Abbildung 142 wird der eindeutig ge-

ringere Anzahl an teilnehmendem Pflegepersonal (durchschnittlich 1,96 Personen

pro Messung) gegenüber der Anzahl an teilnehmenden Ärzten (2,56 Personen) deut-

lich. Dies ist darauf zurückzuführen, nur die für den jeweiligen angesprochenen Pati-

enten verantwortliche Pflegekraft anwesend sein muss. Zum anderen hat das Pfle-

gepersonal durch die Übergabegespräche noch ein zweites Medium zur Informati-

onsgewinnung und muss deshalb nicht bei der gesamten Visite anwesend sein. Im

Gegensatz dazu besteht für den ärztlichen Dienst der Station bei der täglichen Visite

Anwesendheitspflicht. Hierauf ist auch die geringste Anzahl an teilnehmenden Ärzten

von mindestens zwei (beiden Ärzte der Tagesschicht der Station) zurückzuführen

(siehe Abbildung 142).

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1 2 3 4 5Personenanzahl

Anz

ahl d

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ngen

ArztPflege

Abbildung 142: Personanzahl je Messung (Visite) Quelle: Eigene Erhebung

Die unterschiedliche Anwesendheit von Ärzten und Pflegepersonal hat große Aus-

wirkungen auf den Gesamtpersonalaufwand der einzelnen Fachgruppe. Der gesamte

zeitliche Aufwand aller Erhebungen beim ärztlichen Dienst beläuft sich innerhalb der

Zeitmessstudie auf 39.066 Sekunden (10 Stunden, 51 Minuten und 6 Sekunden). Im

Vergleich dazu ist der gesamte zeitliche Personalaufwand des Pflegepersonals wäh-

rend der Zeitmessstudie mit 31.220 Sekunden (8 Stunden, 40 Minuten und 20 Se-

kunden) um wesentliche 7.846 Sekunden (2 Stunden, 10 Minuten und 46 Sekunden)

kürzer.

3.4 Erhebung Teil 3: Zeiten und Kosten 3.4.1 Istzeiten

Im Abschnitt 3.3 war erkennbar, dass das ärztliche und pflegerische Personal auf der

Station für Patienten der E77C vielfältige Aufgaben erbringen muss. Schlüsselgröße

der Erhebung ist der zeitliche Aufwand, der den Umfang der einzelnen Tätigkeiten

darstellt. Im Folgenden werden aus den einzelnen Erhebungen über die Dauer der

einzelnen Tätigkeiten und Tätigkeitsbilder die Istzeiten für die Behandlung der E77C

berechnet. Es wird hierbei, wie in Kapitel 3.3.2, in Zeiten des ärztlichen und des Pfle-

gedienstes unterschieden.

211

Die Istzeiten des ärztlichen Dienstes beliefen sich innerhalb der Zeitmessstudie pro

Patient und Behandlungstag im Durchschnitt auf 1 Stunde, 1 Minute und 4 Sekun-

den. Dieser Wert setzt sich aus zwei Komponenten zusammen, dem reinen Zeit-

verbrauch der für die Behandlung des Patienten notwendigen Tätigkeiten und der

Wegezeit für die angefallenen Tätigkeiten. Erstere betrug im Durchschnitt 56 Minuten

und 12 Sekunden pro Patient und Tag. Für die Wegezeit fiel im Durchschnitt pro Pa-

tient und Tag ein Wert von 4 Minuten und 52 Sekunden an. Die Verteilung der ärztli-

chen Behandlungszeiten pro Tag und Patient innerhalb der Zeitmessstudie unter den

einzelnen beobachteten Patienten war relativ homogen (siehe Abbildung 143). Der

Homogenitätskoeffizient betrug 74% innerhalb der Stichprobe.

Im weiteren Verlauf der Untersuchung wird zur Vereinfachung, das arithmetische Mit-

tel der Arztzeiten als Grundlage für die Berechnung der Personalkosten für den ärzt-

lichen Dienst angesetzt.

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120

9 10 11 22 26 26 28 31 33 53 54 Ø Patientenalter [Monate]

Dur

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Abbildung 143: Ø Arztzeiten pro Behandlungstag innerhalb der Zeitmessstudie Quelle: Eigene Erhebung

Die Kalkulation der Istzeiten des Pflegedienstes kann auf zweierlei Arten erfolgen.

Die erste Möglichkeit der Berechnung basiert auf den Ergebnissen der einzelnen Tä-

tigkeiten und Tätigkeitsbilder je Patient und Behandlungstag. Die Dauer der pro Pati-

ent und Tag durchschnittlich anfallenden einzelnen Pflegeleistungen summiert sich

auf einen Wert von 4 Stunden, 15 Minuten und 3 Sekunden. Die zurückgelegten

212

Wegstrecken pro Patienten und Tag hatten einen Zeitverbrauch von 30 Minuten und

5 Sekunden. Die Istzeiten des Pflegedienstes betrugen im Durchschnitt pro Patient

und Behandlungstag 4 Stunden, 45 Minuten und 8 Sekunden (Tabelle 9). Die Streu-

ung der Daten der Pflegezeiten pro Patient war mit einem Homogenitätskoeffizienten

von 77% relativ homogen.

Die zweite Art der Ermittlung basiert auf den täglich vom Pflegepersonal eingetrage-

nen Minutenwerten pro Patienten nach der PPR. Die PPR ist ein Patientenklassifika-

tionssystem nach dessen Regeln Patienten täglich auf Basis des anfallenden pflege-

rischen Aufwandes an allgemeiner Pflege und spezieller Pflege beurteilt und in je

eine von drei vorgegebene Aufwandsklassen eingruppiert werden.315 Neben der Ein-

teilung in die allgemeine und spezielle Pflege sieht die PPR auf Grund der unter-

schiedlichen Pflegeleistungen für Erwachsene und Kinder altersspezifische Eingrup-

pierungen vor. Innerhalb der PPR existiert eine Altersklasse für Patienten der Er-

wachsenenpflege und drei altersspezifische Unterteilungen für die Kinderheilkunde

(siehe Anhang 9).316 Somit ergeben sich 27 verschiedene Kombinationsmöglichkeiten

zur Eingruppierung eines pädiatrischen Patienten (Anhang 10).317 Die Kombination

aus allgemeiner und spezieller Pflege, in Verbindung mit dem Alter des Patienten,

ergibt einen festen PPR-Minutenwert, der die anfallende Pflegezeit pro Tag wieder

spiegeln soll.318

Die während der Zeitmessstudie protokollierten PPR-Minuten der Patienten beliefen

sich insgesamt auf 16.528 PPR-Minuten. Pro Patient und Behandlungstag lies sich

im Durchschnitt ein Wert von 286 PPR-Minuten (4 Stunden und 46 Minuten) erheben

(Tabelle 9). Die Verteilung der Istzeiten des Pflegedienstes nach PPR über alle Er-

hebungen war relativ homogen mit einem Homogenitätskoeffizienten von 86%.

In Tabelle 9 ist zu sehen, dass sich die Istzeiten des Pflegedienstes nach PPR nur

marginal von den Istzeiten des Pflegedienstes innerhalb der Zeitmessstudie unter-

scheiden. Dies zeigt, dass die detaillierten Eingruppierungsrichtlinien der PPR dazu

315 Vgl. Fleßa (2007a), S. 195 f; Fischer (2002), S. 245 ff; Ziermann (1996), S. 3; Zerbe/Heisterkamp

(1995), S. 10 f, 24 ff; Robra/Müller (1992), S. 21. 316 Vgl. Fischer (2002), S. 245 f; Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 34 ff; Robra/Müller (1992), S. 43 ff. 317 Vgl. Fischer (2002), S. 245 f; Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 19 ff. 318 Vgl. Fischer (2002), S. 245 f; Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 19 ff; Robra/Müller (1992), S. 43. 213

dienen, den tatsächlichen zeitlichen Aufwand der Pflegeleistungen innerhalb der Kin-

derheilkunde realitätsnah abzubilden.

Personalgruppe Dauer der direkten Pflege

pro Patient und

Behandlungstag

Dauer der Wegzeiten

pro Patient und

Behandlungstag

Gesamtzeit

pro Patient und

Behandlungstag

Pflegedienst

(Zeitmesstudie) 04:15:03 00:30:05 04:45:08

Pflegedienst

(PPR-Minuten) 04:46:00 04:46:00

Tabelle 9: Berechnung der Istzeiten der E77C pro Patient und Tag Quelle: Eigene Erhebung

Auf Grund dieses Ergebnisses wird im weiteren Verlauf der Untersuchung der durch-

schnittliche PPR-Wert der Behandlung eines pädiatrischen Patienten der E77C am

Universitätsklinikum Greifswald im Jahre 2006 zur Berechnung verwendet.

Diese Vorgehensweise bietet drei entscheidende Vorteile:

Erstens gibt das InEK die PPR-Minuten innerhalb der Kalkulation der Fallkosten als

relevante Schlüsselgröße für die Personalkosten des Pflegedienstes auf der Normal-

station vor.319 Somit kommt es beim Vergleich der Sollkosten des InEK und der

Istkosten des Greifswalder Universitätsklinikums zu keinerlei Differenzen auf Grund

unterschiedlicher Bewertungsgrundlagen.

Zweitens ist die Vergleichbarkeit der Pflegedaten aus der Kinderheilkunde mit den

Pflegedaten aus der Erwachsenenheilkunde gegeben. Die Vorgaben für die Gruppie-

rung der Pflegedaten basieren im gesamten Universitätsklinikum Greifswald auf der

PPR. So kann problemlos die Pflegeintensität eines Patienten der Erwachsenheil-

kunde, mit der Pflegeintensität eines Patienten der Kinderheilkunde verglichen wer-

den.

Drittens führt die Verwendung der PPR-Minuten als Berechnungsgrundlage innerhalb

der Studie dazu, dass sich die Stichprobe der analysierten Fälle im Erhebungsjahr

2006 von 11 auf 340 erhöht, da alle Behandlungsfälle der E77C in die Analyse mit 319 Vgl. InEK (2007), S. 132 ff. 214

einbezogen werden können. Somit lassen sich Aussagen auf einer breiteren Grund-

lage treffen.

Die im Folgenden verwendete Istzeit pro Patient des pflegerischen Dienstes beläuft

sich auf 292 PPR-Minuten (4 Stunden und 52 Minuten) und ist der Mittelwert für die

innerhalb der Pflege eines pädiatrischen Patienten der E77C angefallenen PPR-

Minuten. Dieser Wert ergibt sich aus der Analyse der Pflegezeiten der 340 E77C-

Fälle im Bereich der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ernst-

Moritz-Arndt-Universität im Jahre 2006. Die Verteilung der PPR-Minuten der 340 pä-

diatrischen Patienten der E77C war relativ homogen (HK = 79,5%). Dies zeigt, dass

nach den Regeln des InEK die Fälle in eine Fallklasse gehören (siehe Abbildung

144).

Abbildung 144: Verteilung der PPR-Minuten in der Kinderklinik Greifswald 2006 Quelle: Eigene Erhebung

Eine Aussage zur systemimmanenten Unterfinanzierung kann aber nicht nur auf Ba-

sis der Istzeiten der Behandlung eines Patienten getätigt werden. Vielmehr gilt es,

auf Basis dieser Istzeiten die Istkosten der Behandlung zu ermitteln, um somit einen

Vergleich zwischen den Istkosten der Greifswalder Kinderklinik und den Sollkosten

des InEK zu ermöglichen.

215

3.4.2 Istkosten

In diesem Abschnitt werden die Istkosten für den ärztlichen Dienst und den Pflege-

dienst ermittelt. Die Kalkulation der Istkosten je Profession folgt den Kalkula-

tionsregeln des InEK. Ziel ist die Vergleichbarkeit mit den Sollkosten. Innerhalb der

Kalkulation gelten laut InEK die Personalkosten ausschließlich als DRG-relevante

Gemeinkosten.320 Dies hat zur Folge, dass die Kalkulation der Personalkosten für

jede Profession (Gruppe 1: ärztlicher Dienst, Gruppe 2: Pflegedienst) innerhalb eines

bestimmten Fachbereichs bzw. einer bestimmten Kostenstelle (Kostenstellengruppe

1: Normalstation, Kostenstellengruppe 2: Intensivstation) auf Basis individueller, vom

InEK vorgegebener Schlüsselgrößen erfolgt.321

Den Kalkulationsregeln des InEK folgend werden die Istkosten des ärztlichen Diens-

tes an Hand der Pflegetage und die des Pflegedienstes auf Basis der PPR-Minuten

berechnet.322

Zur Ermittlung der Personalkosten des ärztlichen Dienstes mussten die erhobenen

Zeitmessdaten der Studie nach den Regeln des Kalkulationshandbuches zu Fallein-

zelkosten berechnet werden. D.h., es werden die Personalkosten des ärztlichen

Dienstes pro Tag auf Basis der Pflegetage ermittelt und dann auf Grund der Auslas-

tung auf den einzelnen Behandlungsfall verteilt. Die Berechnung nach Vorgabe der

InEK ergab, dass die Istkosten des ärztlichen Dienstes in Greifswald sich pro Tag

und Patient auf 53,74€ bei einer mittleren Belegung von 12 Patienten belaufen (siehe

Tabelle 10).

Arbeitszeit Anzahl

Ärzte

Arbeits-

stunden

Kosten

pro Arbeitsstunde

Gesamtkosten Kosten pro Patient

07.30-16.00 Uhr 2 8,5Std. 63,04€ 535,84€ 44,66€

13.30-22.00 Uhr 1 8,5Std. 31,52€ 267,92€ 4,54€

15.00-23.30 Uhr 1 8,5Std. 31,52€ 267,92€ 4,54€

Gesamtkosten pro Tag 1071,68€ 53,74€

Tabelle 10: Kosten des ärztlichen Dienstes in der Kinderklinik Greifswald Quelle: Eigene Erhebung

320 Vgl. InEK (2007), S. 32 ff. 321 Vgl. InEK (2007), S. 52 f, 84 f, 189. 322 Vgl. InEK (2007), S. 32 f, 124 f. 216

Die Kalkulation der Istkosten des Pflegedienstes basiert nach den InEK-Vorgaben

auf den vom Pflegepersonal dokumentierten PPR-Minuten und dem jeweiligen kran-

kenhausindividuellen Pflegepersonalkostensatz.323 Für die E77C lies sich im Erhe-

bungsjahr 2006 im Bereich der Kinderheilkunde ein durchschnittlicher PPR-

Minutenwert pro Patient von 292 Minuten (4 Stunden und 52 Minuten) ermitteln. Hier-

zu wurden alle 340 Patienten der E77C im Jahre 2006 mit ihren durchschnittlichen

PPR-Minuten aufsummiert und die Gesamtsumme durch die Gesamtanzahl der Fälle

geteilt.

Multipliziert man diesen durchschnittlichen PPR-Minutenwert des durchschnittlichen

Patienten der E77C im Bereich der Kinderheilkunde mit dem Personalkostensatz für

den Pflegedienst der Kinderkinderklinik von 21,32€ pro Arbeitsstunde ergeben sich

Istkosten für den Pflegedienst pro Tag von 103,75€.324

Multipliziert man die Istpersonalkosten pro Tag mit der durchschnittlichen Verweil-

dauer eines Patienten der E77C im Bereich der Kinderheilkunde der Ernst-Moritz-

Arndt-Universität, so ergeben sich daraus die Istkosten der durchschnittlichen Be-

handlung. Im Jahre 2006 betrug die durchschnittliche Verweildauer pro Patient der

E77C 6,23 Tage. Für den ärztlichen Dienst ergeben sich pro Behandlung Ist-

Fallkosten von 334,80€ und für den Pflegedienst von 646,36€ (siehe Tabelle 11).

Fall Kosten pro Tag Ø VWD Ist-Fallkosten

Ärztlicher Dienst 53,74€ 6,23Tage 334,80€

Pflegedienst 103,75€ 6,23Tage 646,36€

Summe der Ist-Fallkosten 6,23Tage 981,16€

Tabelle 11: Ist-Fallkosten der E77C für die Kinderheilkunde in Greifswald Quelle: Eigene Erhebung

Insgesamt beliefen sich die Istpersonalkosten der Behandlung eines pädiatrischen

Patienten der E77C auf 981,16€. Für das Jahr 2006 fielen somit Istpersonalkosten

für die 340 pädiatrischen E77C-Patienten in Höhe von 333.594,40€ an.

323 Vgl. InEK (2007), S. 125, 133. 324 Vgl. Interview mit Frau Schmidt (Leiterin Controlling des Universitätsklinikums Greifswald). 217

4 Diskussion

Basierend auf den Ergebnissen der Zeitmessstudie werden in diesem Kapitel die Er-

gebnisse und die Folgen der Auswertung diskutiert, Verbesserungsmöglichkeiten

aufgezeigt und die Frage beantwortet, ob es sich, innerhalb der gegebenen Rah-

menbedingung, um eine Unterfinanzierung oder Überfinanzierung der E77C für die

Kinderklinik in Greifswald handelt.

Grundsätzlich ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass alle nun folgenden Abbil-

dungen auf den Erhebungen in Kapitel 3 beruhen. Nach heutigem Wissensstand des

Autors liegen bis zum aktuellen Zeitpunkt keinerlei wissenschaftliche Studien vor, die

auf die zuvor dargelegte Art und Weise eine Erhebung des effektiven Zeitaufwandes

für einzelne Tätigkeiten des ärztlichen Dienstes und des Pflegedienstes im Bereich

einer Kinderstation zu einem bestimmten DRG-Fall ermittelt haben.

4.1 Unterfinanzierung 4.1.1 Sollkosten

Um eine Aussage über eine eventuelle systemimmanente Unterfinanzierung der Kin-

derheilkunde im DRG-System treffen zu können, ist es nötig, den ermittelten

Istkosten Sollkosten gegenüber zustellen. Als Sollkosten werden im Folgenden die

Kostendaten des InEK für das Erhebungsjahr 2006 verwendet, da sie als Basis den-

selben DRG-Katalog (Version 2004/2006) haben, der für die Erhebungen der Zeit-

messstudie als Grundlage diente. Entnommen wurden die Kostendaten des InEK

aus deren Publikation in Form des InEK-Browsers 2004/2006.325 Der InEK-Browser

weist den Krankenhäusern die Kosten aus, die im Durchschnitt für ein Krankheitsbild

im DRG-Katalog eines Berichtsjahres anfallen dürfen. Die darin veröffentlichten Kos-

ten wurden an Hand des Kalkulationsschemas des Handbuches zur Kalkulation der

Fallkosten berechnet und geben den Krankenhäusern Aufschluss darüber, wie hoch

die Kosten für einen Behandlungsfall maximal sein dürfen, um nicht unterfinanziert zu

sein. Überschreiten die krankenhausindividuellen Kosten die Sollkosten des InEK-

Browsers, so wird ein Krankenhaus für diese Leistung unterfinanziert sein, da das

InEK innerhalb der Finanzierung nach DRGs nur, wie in Kapitel 2.1.4 gesehen, die

325 Vgl. Universitätsklinikum Münster (2007); InEK (2005a). 218

durchschnittlichen Kosten des durchschnittlichen Falles im durchschnittlichen Kran-

kenhaus vergütet. Neben dem Aspekt der Unterfinanzierung kann es aber auch zur

Überfinanzierung kommen, nämlich dann, wenn in einem Krankenhaus für die Be-

handlung individuell geringere Kosten anfallen, als im Durchschnitt über alle Kran-

kenhäuser.

Auf Basis des InEK-Browsers 2004/2006 belaufen sich die Personalkosten der E77C

auf der Normalstation für den ärztlichen Dienst auf 280,60€ und für den Pflegedienst

auf 694,20€. Insgesamt dürfen sich die Personalkosten der Behandlung eines Pati-

enten der E77C auf 974,80€ belaufen. Beachtet werden muss hierbei, dass die Soll-

kosten des InEK auf Grundlage einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,6 Tagen

berechnet wurden (siehe Abbildung 145) und der zu Grunde liegende bundesweite

durchschnittliche Basisfallwert 2.836,16€ beträgt.

Personalkosten Ärztlicher

Dienst auf Normalstation:

280,60 €

Personalkosten Pflegedienst

auf Normalstation:

694,20 €

Abbildung 145: Datenblatt des InEK-Browsers 2004/2006 für die E77C Quelle: In Anlehnung an InEK (2005a).

Das Universitätsklinikum in Greifswald hat jedoch mit 2.590€ einen deutlich niedrige-

ren Basisfallwert.326 Die Sollkosten verringern sich somit um die Differenz von 8,7%

auf 256,25€ für den ärztlichen und 633,95€ für den Pflegedienst. Pro Tag der Be- 326 Vgl. AOK (2007); Köditz (2007). 219

handlung (mittlere VWD von 7,6 Tagen) dürfen somit für den ärztlichen Dienst 33,72€

und für den Pflegedienst 83,41€ bei der E77C anfallen.

Da nun sowohl die Istkosten der Behandlung als auch die Sollkosten bekannt sind

kann im nächsten Abschnitt eine Abweichungsanalyse der beiden Kostenwerte vor-

genommen und eine Aussage über eine eventuelle Unterfinanzierung getroffen wer-

den.

4.1.2 Soll-Ist-Abweichung

In diesem Abschnitte werden die ermittelten Istkosten des ärztlichen Dienstes und

des Pflegedienstes den Sollkosten für den ärztlichen Dienst und den Pflegedienst

gegenübergestellt. Die Analyse der Abweichung der Kostendaten erfolgt auf Basis

der unterschiedlichen Verweildauern. Die Ist- und Sollkosten der jeweiligen Professi-

onen werden zuerst unter Berücksichtigung der Istverweildauer der Klinik und Polikli-

nik für Kinder- und Jugendmedizin Greifswald von 6,23 Tagen und dann auf Basis

der Sollverweildauer des InEKs von 7,6 Tagen327 miteinander verglichen. Abschlie-

ßend werden die in 2006 angefallenen Istpersonalkosten der Behandlung den Soll-

personalkosten gegenübergestellt und die eventuelle Unterfinanzierung der Perso-

nalkosten je Profession innerhalb der Behandlung bestimmt.

Ist-Soll-Abweichung bei der Istverweildauer der Kinderklinik Greifswald Für einen Vergleich der Istpersonalkosten mit den Sollpersonalkosten auf Basis der

Istverweildauer der Kinderklinik in Greifswald ist es nötig, die Sollkosten der Profes-

sionen pro Tag mit der Istverweildauer zu multiplizieren. Die Sollpersonalkosten zur

Istverweildauer betragen für den ärztlichen Dienst 210,07€ (siehe Tabelle 12) und für

den Pflegedienst 519,64€ (siehe Tabelle 13). Auf Grund dieser Sollpersonalkosten

lässt sich eine Unterfinanzierung zu Lasten der Kinderklinik in Greifswald feststellen.

Die Istkosten des ärztlichen Dienstes von 334,80€ übersteigen pro Behandlungsfall

die Sollpersonalkosten des InEKs um 124,73€ (siehe Tabelle 12).

327 Vgl. InEK (2005a). 220

Personalkosten des ärztlichen Dienstes

Kosten pro Patient und Tag

Istverweildauer Kosten pro Behandlungsfall

Greifswald 53,74€ 6,23 Tage 334,80€

InEK Keine Angabe 6,23 Tage 210,07€

Unterfinanzierung -124,73€

Tabelle 12: Vergleich der Kosten des ärztlichen Dienstes bei Istverweildauer Quelle: Eigene Erhebung

Der Grad der Unterdeckung beläuft sich auf 59,38%. Hinsichtlich der Personalkosten

des Pflegedienstes ergibt sich ein ähnliches Bild. Die Istpersonalkosten mit 646,36€

sind ebenfalls durch die Sollpersonalkosten von 519,64€ nicht vollständig gedeckt.

Pro Behandlungsfall entsteht somit eine Unterfinanzierung von 126,72€ (24,39%) für

den Pflegedienst (siehe Tabelle 13).

Personalkosten des Pflegedienstes

Kosten pro Patient und Tag

Istverweildauer Kosten pro Behandlungsfall

Greifswald 103,75€ 6,23 Tage 646,36€

InEK Keine Angabe 6,23 Tage 519,64€

Unterfinanzierung -126,72€

Tabelle 13: Vergleich der Kosten des Pflegedienstes bei Istverweildauer Quelle: Eigene Erhebung

Ist-Soll-Abweichung bei der Sollverweildauer des InEK

Berechnet man auf Basis der Vorgaben des InEK-Browsers 2004/2006 die Istkosten

des ärztlichen Dienstes für die Behandlung der E77C mit der mittleren Verweildauer

pro Patient von 7,6 Tagen (siehe Abbildung 145),328 so ergeben sich Personalkosten

für den ärztlichen Dienst auf der Normalstation für die Klinik für Kinder- und Jugend-

medizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald in Höhe von 408,42€ (siehe

Tabelle 14). Dies hat zur Folge, dass die Personalkosten des ärztlichen Dienstes in

Greifswald die Sollpersonalkosten des InEK deutlich überschreiten und es somit zu

einer Unterfinanzierung der Kinderklinik in Greifswald von 152,17€ pro Fall kommt

(siehe Tabelle 14).

328 Vgl. InEK (2005a). 221

Personalkosten des ärztlichen Dienstes

Kosten pro Patient und Tag

Sollverweildauer Kosten pro Behandlungsfall

Greifswald 53,74€ 7,6 Tage 408,42€

InEK Keine Angabe 7,6 Tage 256,25€

Unterfinanzierung in Euro -152,17€

Tabelle 14: Vergleich der Kosten des ärztlichen Dienstes bei Sollverweildauer Quelle: Eigene Erhebung

Beim Vergleich der Personalkosten des Pflegedienstes auf der Normalstation mit den

InEK-Kostendaten ergibt sich bei durchschnittlicher Verweildauer von 7,6 Tagen der

E77C eine Unterfinanzierung des Pflegedienstes der Kinderklinik in Greifswald. In-

nerhalb der Kalkulation überschreiten die Personalkosten des Pflegedienstes in

Greifswald (788,50€) die Personalkosten des Pflegedienstes laut InEK (633,95€) um

154,55€ pro Behandlungsfall (siehe Tabelle 15).

Personalkosten des Pflegedienstes

Kosten pro Patient und Tag

Sollverweildauer Kosten pro Behandlungsfall

Greifswald 103,75€ 7,6 Tage 788,50€

InEK Keine Angabe 7,6 Tage 633,95€

Unterfinanzierung -154,55€

Tabelle 15: Vergleich der Kosten des Pflegedienstes bei Sollverweildauer Quelle: Eigene Erhebung

Als Ergebnis der Soll-Ist-Analyse kann festgehalten werden, dass es sich sowohl bei

den Personalkosten des ärztlichen Dienstes als auch bei den Personalkosten des

Pflegedienstes um eine Unterfinanzierung der Kinderklinik der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität für das Krankheitsbild der E77C handelt. Die Personalkosten weichen

unabhängig von der Verweildauer innerhalb der Kalkulation des ärztlichen Dienstes

um 59,38% und des Pflegedienstes um 24,39% vom Sollwert der InEK-

Personalkosten ab. Stellt man nun die Istpersonalkosten den Sollpersonalkosten für

das Erhebungsjahr 2006 gegenüber, so ergibt sich bei einer Verweildauer von 6,23

Tagen eine Unterfinanzierung von 85.493,00€ und bei einer Verweildauer von 7,6

Tagen eine Unterfinanzierung von 104.284,40€.

Auf Basis dieser nachgewiesenen Unterfinanzierung stellt sich nun die Frage, ob die-

se Unterfinanzierung durch krankenhausindividuelle Probleme (z.B. nicht optimale

222

Prozesssteuerung, unnötige Wartezeiten oder Mehrfachuntersuchungen) oder auf

Grund der DRG-Systematik (z.B. eine systemimmanente Unterfinanzierung der Kin-

derheilkunde) entstanden ist.

4.2 Mögliche Ursachen für eine Unterfinanzierung

Wie in 4.1 gesehen, ergibt sich für das Krankheitsbild der E77C eine Unterfinanzie-

rung. Im folgenden Kapitel sollen die Ursachen für diese Unterfinanzierung gefunden

werden. Hierbei wird zum einen auf krankenhausindividuelle Faktoren, wie prozess-

bedingte oder skalenelastizitätsbedingte Ursachen, eingegangen, zum anderen die

Möglichkeit einer systemimmanenten Unterfinanzierung der Kinderheilkunde disku-

tiert.

4.2.1 Prozessbedingte Ursachen

Innerhalb der einschlägigen Fachliteratur werden als Gründe für einen nicht effizien-

ten Prozessablauf im Krankenhaus Wartezeiten auf Grund von Koordinationsproble-

men mit externen Funktionsbereichen, unnötige und zeitintensive Mehrfachuntersu-

chungen durch mangelnde Kommunikation sowie Verzögerungen der Behandlung

auf Grund von strukturellen Gegebenheiten (z.B. bauliche Struktur) genannt.329 Die

Folge der beschriebenen Prozesshemmnisse sind die Verzögerung des Behand-

lungsprozesses, längere Verweildauern, schlechtere Qualität der Behandlung und

höhere Behandlungskosten.330 Die Unterfinanzierung der Kinderheilkunde kann somit

auf einer nicht prozessoptimalen Behandlung beruhen.

Bei der Zeitmessstudie sind dem Erhebungsteam drei verbesserungswürdige Punkte

innerhalb des Behandlungsprozesses aufgefallen, die zur Unterfinanzierung der Leis-

tungen beitragen können.

Als erstes ergab sich für die patientenferne Tätigkeit „Arztbrief“ Verbesserungs-

potenzial im Hinblick auf deren Ausführung. Es sollte hier überlegt werden, ob ein

329 Vgl. Schuster/Wicha/Fiege (2007), S. 259 ff; Bohnet-Joschko/Bretschneider (2006), S. 201 ff; Sey-

fert et al. (2005), S. 430 f; Posluschny (2002), S. 250; Elfes/Fernholz-Gräfe/Meyer (2001), S. 290 f; Reckenfelderbäumer (1995), S. 149.

330 Vgl. Glock/Sohn/Schöffski (2005), S. 23 f.

223

Arzt wirklich selbst mittels des PC-Programms Lorenzo den Arztbrief schreiben muss

oder ob dieses bspw. eine Schreibkraft erledigen kann. Eine Umstrukturierung dieser

Tätigkeit würde dazu führen, dass sich die Dauer der Tätigkeit von durchschnittlichen

28 Minuten und 42 Sekunden pro Brief um etwa 15 Minuten für den ärztlichen Dienst

reduziert (Vergleichbare Werte haben sich innerhalb eines Modellprojekts im Bereich

der Unfallchirurgie des Universitätsklinikums gezeigt).331 Bei durchschnittlich 1,3 Brie-

fen pro Patient der E77C beläuft sich das Einsparungspotenzial für das Jahr 2006

(340 pädiatrische Patienten der E77C) auf 110 Stunden und 30 Minuten.332 Pro Pati-

ent könnten somit Kosten für den ärztlichen Dienst von 7,80€ pro Behandlung (3%

der Gesamtkosten des ärztlichen Dienstes) gespart werden.

Zum Zweiten besteht Verbesserungspotenzial in der räumlichen Anordnung der

Funktionsbereiche innerhalb der Station. Die Station Pirquet ist in einem eigenen

Gebäude der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin untergebracht. Im

Erdgeschoss des Gebäudes (Ebene 0) sind die sechs Patientenzimmer sowie die

Funktionsräume Stationsküche, Spüle, Technikraums, Lager und Schwesternzimmer

zu finden (Abbildung 146). Die Ärztezimmer und die Unterkünfte der Begleitpersonen

(M1 bis M3) befinden sich, wie Abbildung 146 zeigt, auf der ersten Etage (Ebene 1).

Abbildung 146: Aufbau des Gebäudes der Station Pirquet Quelle: Eigene Erhebung

331 Vgl Interview mit Fr. Knüppel (Leiterin der EDV-Abteilung des Universitätsklinikums Greifswald);

Blum/Müller (2003a), S. 1581; Blum/Müller (2003b), S. 544. 332 Vgl. Interview mit Frau Leischow (Verwaltungsreferentin des Universitätsklinikums Greifswald);

Werte in Anlehnung an Universitätsklinikum Greifswald (2007), S. 66 f; Universitätsklinikum Greifs-wald (2006), S. 12.

224

Auf Grund dieser Anordnung der einzelnen Räume auf der Station ergeben sich für

den Pflegedienst und den ärztlichen Dienst unnötige Wegezeiten. Eine Neuanord-

nung aller Funktionsbereiche auf Ebene 0 (siehe Abbildung 147) könnte die durch-

schnittlichen Wegezeiten des Pflegedienstes (19,61 Sekunden pro Tätigkeit) und des

ärztlichen Dienstes (29,56 Sekunden pro Tätigkeit) deutlich reduzieren.

Abbildung 147: Vorschlag für die Neuanordnung Räume auf der Station Pirquet Quelle: Eigene Erhebung

Die nachfolgenden Berechnungen der Wegezeiten und der Kosteneinsparungen

durch eine Neuanordnung wurden auf Basis der erhobenen Daten für die einzelnen

Wegstrecken der Professionen durchgeführt. Hierzu wurden die erhobenen Daten

über die einzelnen Wegstrecken auf der Station Pirquet bezüglich ihrer Dauer und

Häufigkeit ausgewertet und dann auf den Entwurf für die Neuanordnung der Station

(Abbildung 147) übertragen. Die Kosteneinsparungen berechnen sich durch Multipli-

kation der eingesparten Zeiten mit dem professionsspezifischen Personalkostensatz.

Für den Pflegedienst hätte die Umstrukturierung der Station den Effekt, dass die

durchschnittliche Wegezeit je Pflegekraft auf 15,91 Sekunden pro Tätigkeit und Pa-

tient, d.h. um 18,86% sinkt. Bei einer mittleren VWD von 7,6 Tagen entsteht somit

eine Kostenersparnis pro Patient von 15,32€ (2,42% der Personalkosten des Pflege-

dienstes), da pro Tag auf Grund der Zusammenlegung und Zentralisierung der Funk-

tionsräume sich im Durchschnitt 92 einzelne Wegstrecken einer Pflegekraft um je-

weils 3,7 Sekunden reduzieren und somit eine Reduzierung der Wegezeit pro Tag

von 340 Sekunden (5 Minuten und 40 Sekunden) und pro mittlere VWD von 2.587

Sekunden (43 Minuten und 4 Sekunden) entsteht.

225

Für den ärztlichen Dienst bietet die Zentralisierung der Funktionsbereiche zwei Vor-

teile. Zum einen die Reduktion der Wegezeiten auf durchschnittlich 17,74 Sekunden

pro Tätigkeit und zum anderen eine bessere Anbindung an die Station. Der erste

Vorteil führt dazu, dass pro Fall mit einer mittleren VWD von 7,6 Tagen Kosten in

Höhe von 11,80€ (4,5% der Personalkosten des ärztlichen Dienstes) eingespart wer-

den, da sich pro Behandlungstag durchschnittlich zehn einzelne Wegstrecken um

17,74 Sekunden reduzieren und damit Kosten von 1,55€ (Personalkostensatz ärztli-

cher Dienst 31,52€ pro Stunde) weniger anfallen. Der zweite Vorteil verbessert die

interne Kommunikation und trägt zur Entlastung des Pflegedienstes im Hinblick auf

die Tätigkeit des „Arztholens“ bei. Da sich das Arztzimmer mitten auf der Station be-

findet, können Absprachen zwischen Ärzten und Pflegepersonal schneller getroffen

werden, und das Pflegepersonal erspart sich die lange Wegezeit (Durchschnittlich

102 Sekunden) in den ersten Stock, um den Arzt zu konsultieren. Während der

durchschnittlichen Behandlung eines Patienten mit einer mittleren VWD von 7,6 Ta-

gen fielen somit durchschnittlich vier Wegstrecken weg. Das Einsparungspotenzial

für den Pflegedienst pro Patient beträgt somit 2,43€ (0,38% der Personalkosten des

Pflegedienstes).

Die dritte Verbesserungsmöglichkeit für den Behandlungsprozess beruht auf der Ge-

bäudestruktur der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin. Hierbei fällt

auf, dass in der Kinderklinik die einzelnen Funktionsbereiche vertikal angeordnet

sind. D.h., die Pflegestationen befinden sich getrennt von den zentralisierten Funkti-

onsbereichen.333 Darüber hinaus sind drei Pflegestationen in einer Pavillonstruktur

als eigenständiger Flachbau auf dem Gelände des Klinikums verteilt. Da die beo-

bachtete Station zu einer dieser Pflegestationen gehörte, führt dies dazu, dass für

eine Behandlung in einem externen Funktionsbereich eine gewisse Zeit für die

Wegstrecke anfällt (Bronchoskopie, Sonographie, EEG und Röntgen). Die anfallen-

den Wegstrecken könnten mittels einer Umstrukturierung der Gebäude und Funkti-

onsbereiche reduziert werden. Das Einsparungspotenzial beläuft sich hierbei wäh-

rend der durchschnittlichen Behandlung eines Patienten der E77C auf 276 Sekunden

(4 Minuten und 36 Sekunden) bzw. 1,64€ (0,26% der Personalkosten des Pflege-

dienstes).

333 Vgl. Fleßa (2007), S. 217 f. 226

Zusammenfassend zeigt sich, dass die oben genannten Prozesshemmnisse zumin-

dest einen Teil der Unterfinanzierung der Leistungen erklärt. Ein weiterer Grund für

die Unterfinanzierung kann in der geringen Größe der Abteilungen bzw. Stationen

der Kinderheilkunde liegen. Abschnitt 4.2.2 beschäftigt sich deshalb mit der Frage,

ob die Unterfinanzierung der Kinderheilkunde skalenelastizitätsbedingte Gründe hat.

4.2.2 Skalenelastizitätsbedingte Ursachen

Eine mögliche Ursache für die Unterfinanzierung der Kinderheilkunde kann in der

Größe der Fachabteilungen begründet sein. In der Regel zeichnen sich Abteilungen

der Kinderheilkunde dadurch aus, dass ihre Stationen von geringer Größe sind.334

Für die Bundesrepublik beläuft sich die durchschnittliche Größe der Abteilungen der

Kinderheilkunde auf 29 Betten. Der durchschnittliche Wert der Alten Bundesländer

mit 30 Betten je Abteilung weicht hierbei stark von dem der Neuen Bundesländer mit

26 Betten je Abteilung ab.335

Die durchschnittliche Größe je Station ist mit 10 Betten bundesweit als klein zu be-

zeichnen336 und kann einen Nachteil für die Kinderheilkunde im Vergleich zu den

größeren Stationen der Erwachsenenheilkunde darstellen.337

Studien über die Effizienz von Klein- und Kleinstkrankenhäusern haben ergeben,

dass kleine Abteilungen im Vergleich zu größeren oder großen eine nachteilige Kos-

tenstruktur haben.338 Die hohen Gemeinkosten im Krankenhaussektor führen bei klei-

nen Abteilungen zu überdurchschnittlich hohen Fallkosten, die durch das DRG-

System nur zum Teil getragen werden.339 Die Folge ist, dass das Betriebsergebnis

der kleinen Abteilungen bzw. Kleinkrankhäuser negativ ist und es im Krankenhaus-

sektor mittelfristig zu einer Konzentration auf große und leistungsstarke Abteilungen

bzw. Krankenhäuser kommen kann.340

334 Vgl. Andler et. al (2007), S. 157 f; Andler et al. (1999), S. 379. 335 Vgl. Andler et. al (2007), S. 164; BAKuK (2007). 336 Vgl. BAKuK (2007). 337 Vgl. Fleßa (2007b), S. 544 f. 338 Vgl. Braun/Müller (2006), S. 21; Fleßa (2005), S. 299; Düsch/Platzköster/Steinbach (2002), S.153. 339 Vgl. Ackermann/Schmitthausen (2001), S. 108 ff; Köninger (2001), S. 4 f. 340 Vgl. Braun/Müller (2006), S. 21; Fleßa (2005), S. 299. 227

Neben den Gemeinkosten ist ein weiterer Nachteil für kleine Abteilungen in der höhe-

ren Streuung der Patientenzahl zu sehen. Die Streuung der Patientenzahl ist von

großer Bedeutung für die wirtschaftliche Führung einer Abteilung, beeinflusst sie

doch maßgeblich die personellen Vorhaltekosten.341 Eine Studie von Fleßa im Jahre

2007 über die Streuung der Patientenzahl zeigte, dass kleine Abteilungen stärkeren

Streuungen als große Abteilungen unterliegen. Die Erhöhung der Abteilungsgröße

führt zu einer erheblichen Reduktion der Belastungen durch die Streuung der Patien-

ten.342 Als Fazit ist erkenntlich, dass je größer die Abteilung ist, desto mehr gleichen

sich Zufallsschwankungen aus und desto weniger Personal muss vorgehalten wer-

den. Tabelle 16 zeigt, dass der Personalbedarf für eine vollständige Abdeckung einer

Station mit 10 Betten im Vergleich zu einer Station mit 50 Betten von 200% des

Durchschnittswertes auf 128% und für eine 95%ige Abdeckung von 133% auf 116%

sinkt. Die Ineffizienz der kleinen Abteilungen bei gleichem Personalschlüssel ist hier-

bei nicht auf Managementfehler zurückzuführen. Sie beruht allein auf dem Größen-

unterschied der Abteilung.343

Patientenzahl Standard Doppelte

Kapazität Fünffache Kapazität

Zehnfache Kapazität

Durchschnitt 10 20 50 100

Streuung 3,32 4,49 6,55 9,81

Variationskoeffizient 33% 22% 13% 10%

Maximum 22 34 72 125

Relatives Maximum 220% 168% 143% 126%

Minimum 1 7 32 65

Relatives Minimum 10% 35% 64 65%

Relativer Personalbedarf bei 100%

Abdeckung

200% 180% 131% 128%

Relativer Personalbedarf bei 95%

Abdeckung

133% 140% 123% 116%

Tabelle 16: Szenarien der Ankunftsrate Quelle: Fleßa (2007b), S. 546.

Abschließend lässt sich festhalten, dass kleinere Abteilungen gegenüber größeren

Abteilungen auf zweierlei Art benachteiligt sind. Zum einen auf Grund der hohen Fix-

341 Vgl. Fleßa (2007b), 544. 342 Vgl. Fleßa (2007b), 545 f. 343 Vgl. Fleßa (2007b), 546 ff. 228

kostenbelastung kleinerer Einheiten, welches nur ein Problem von Kleinbetrieben

bzw. -abteilungen ist. Zum anderen haben kleine Abteilungen mit geringem Einfluss

auf die Zahl der Aufnahmen gegenüber großen Abteilungen den Nachteil, dass sie

ineffizient bei gleichem Personalschlüssel sind. Beide Nachteile sind unter Umstän-

den auch durch bestes Management nicht auszugleichen, so dass dieses Problem

der geringen Größe für das DRG-System immanent ist.344

4.2.3 Systemimmanente Ursachen

Die vorliegenden Ergebnisse aus 4.1.2 zeigen, dass eine deutliche Unterfinanzierung

der Kinderheilkunde im Vergleich zu den Sollkosten des InEK für die DRG E77C vor-

liegt. Es ist anzunehmen, dass für andere DRGs ähnliche Probleme in der Kinder-

heilkunde auftreten und die Unterfinanzierung systemimmanent sein kann.345 Der

Grund hiefür liegt primär in der Kalkulationsmethodik des InEK. Sie besagt, dass alle

Krankenhäuser, die in der Lage sind, nach dem jeweils aktuellen Kalkulationshand-

buch für Fallkosten Kostendaten zu liefern, dieses auch tun sollen.346 Leider wird bei

der Kalkulation der einzelnen DRG nicht unterschieden, ob ein Klinikum, das zu ei-

nem Großteil erwachsene Patienten behandelt, die Daten beigesteuert hat oder ein

Klinikum der Kinderheilkunde. Von beiden Institutionen sind aber auf Grund der un-

terschiedlichen Personalstruktur gänzlich andere Kostendaten zu erwarten. So zei-

gen Studien der OECD und der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz sowie der Bun-

desarbeitsgemeinschaft Kind und Krankenhaus (BAKuK), dass innerhalb eines

durchschnittlichen Akutkrankenhauses der Quotient einer Pflegekraft pro Patienten-

bett zwischen 0,74347 und 0,75 liegt.348 In einer Klinik der Kinderheilkunde liegt dieser

Quotient jedoch im Durchschnitt bei 1,33, in Greifswald bei 1,21.349 Dies zeigt, dass

die Personalkosten für die Betreuung eines pädiatrischen Patienten allein auf Basis

der Personalstruktur schon um einiges höher liegen müssen, als bei der Behandlung

eines erwachsenen Patienten.

344 Vgl. Fleßa (2007b), 548; Fleßa (2005), S. 301 f. 345 Vgl. Clade (2005), S. 2600; Rabbata (2004), S.761. 346 Vgl. Billing et al. (2004), S. 133; Thiexe et al. (2004), S. 863 ff. 347 Vgl. Weber (2007), S. 474; Bölt (2006), S. 288 ff. 348Vgl. OECD (2006); Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz (2004), S. 86 f. 349 Vgl. Andler et. al (2007), S. 164; BAKuK (2007); Universitätsklinikum Greifswald (2007), S. 66 f. 229

Ein weiterer Grund gegen die einheitliche Kalkulationsmethodik des InEK ist die

erhöhte Pflegeintensität der pädiatrischen Patienten. Innerhalb der Fallkostenkalkula-

tion des InEK äußert sich diese in der Anzahl der PPR-Minuten. Vergleicht man nun

die angefallen PPR-Minuten der Erwachsenheilkunde im Greifswalder Universitäts-

klinikum mit denen der Kinderheilkunde so zeigt sich, dass der durchschnittliche

Erwachsenenfall der E77C 65% weniger Pflegezeit (105 PPR-Minuten pro Behand-

lungstag) in Anspruch genommen hat. Abbildung 148 zeigt die PPR-Minutenwerte

der während der Zeitmessstudie betrachteten pädiatrischen Patienten im Vergleich

zum Durchschnittswert der Kinderheilkunde (ØK) bzw. Erwachsenenheilkunde (ØE).

050

100150200250300350400

9 10 11 22 26 26 28 31 33 53 54 Ø K Ø EPatientenalter [Monate], Durchschnittlicher Fall eines Kindes

und eines Erwachsenen im Jahre 2006

Dur

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PR-M

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en]

Abbildung 148: Aufstellung der PPR-Minuten pro Behandlungstag der E77C Quelle: Eigene Erhebung

Die große Differenz der durchschnittlichen PPR-Minutenwerte zeigt sich noch deutli-

cher in der Berechnung der Ist-Fallkosten der E77C für den Pflegedienst in Greifs-

wald im Jahre 2006. Pro Behandlungstag kostet der durchschnittliche pädiatrische

Patient auf Grund seiner höheren Pflegeintensität 66,44€ mehr als der vergleichbare

Fall eines durchschnittlichen erwachsenen Patienten (Tabelle 17). Die Kosten des

durchschnittlichen pädiatrischen Patienten übersteigen die des erwachsenen um

178,07%.

230

Fall Ø PPR-Minuten pro Tag

Kosten Pflegedienst pro Stunde

Ist-Kosten pro Tag

Ø pädiatrischer Patient in Greifswald 292 21,32€ 103,75€

Ø erwachsener Patient in Greifswald 105 21,32€ 37,31€

Differenz 187 0 66,44€

Tabelle 17: Vergleich der Ist-Kosten der E77C für den Pflegedienst pro Tag Quelle: Eigene Erhebung

Im Hinblick auf die Ist-Fallkosten der Behandlung der E77C für den Pflegedienst sieht

man in Tabelle 18, dass die durchschnittliche VWD eines erwachsenen Patienten

kürzer ist als die eines pädiatrischen. Dies führt neben den höheren Pflegekosten pro

Tag dazu, dass bei einer durchschnittlichen Behandlung die Differenz zwischen ei-

nem pädiatrischen Patienten und einem Erwachsenen 430,33 € beträgt.

Fall Kosten pro Tag Ø VWD Ist-Fallkosten

Ø pädiatrischer Patient in Greifswald 103,75€ 6,23 Tage 646,36€

Ø erwachsener Patient in Greifswald 37,31€ 5,79 Tage 216,03€

Differenz 430,33€

Tabelle 18: Vergleich der Ist-Fallkosten der E77C für den Pflegedienstes Quelle: Eigene Erhebung

Die unterschiedliche Verteilung der angefallenen PPR-Minuten pro Fall zeigt sich

insbesondere in Abbildung 149. Basis der Abbildung sind alle im Jahre 2006 im Uni-

versitätsklinikum Greifswald behandelten Fälle der E77C (416 Fälle). Die einzelnen

Klassen der Abbildung 149 haben eine Breite von 150 PPR-Minuten, d.h. die Klasse

1 verläuft von 0 bis 150 PPR-Minuten, die Klasse 2 von 150 bis 300 PPR-Minuten bis

hin zur Klasse 50 von 7.350 bis 7.500 PPR-Minuten.

Separat betrachtet hat die Gruppe der erwachsenen Fälle (76 Fälle) einen Homoge-

nitätskoeffizienten von 66% und die der pädiatrischen Fälle (340 Fälle gesamt) von

79%. Fasst man beide Gruppen in einer Klasse zusammen, so hat diese Stichprobe

einen Homogenitätsgrad von nur 58%. D.h., die Streuung ist zu groß, um sie nach

den Regeln des InEK in eine DRG einzugruppieren. Wichtiger als der Wert von nur

58% wiegt jedoch die Tatsache, dass beide Gruppen für sich selbst betrachtet einen

höheren Homogenitätskoeffizienten haben und deshalb eine separate Betrachtung

bzw. Vergütung wünschenswert wäre.

231

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 … 40 … 44 … 48 … 50

Klassen

real

tive

Häu

figke

it

Erwachsene Kinder

Abbildung 149: Streuung der Fälle der E77C am Universitätsklinikum Greifswald Quelle: Eigene Erhebung

Auf Basis der höheren Pflegeintensität der pädiatrischen Fälle im Vergleich zu den

erwachsenen Fällen ist auf Grund der höheren PPR-Minuten und der längeren Ver-

weildauer zu erwarten, dass die pädiatrischen und erwachsenen Fälle statistisch un-

abhängig voneinander sind. Eine notwendige Folge wäre dementsprechend die se-

parate Vergütung der einzelnen Fälle in differenzierten DRGs.

Eine Analyse mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben ergibt, dass es sich

eindeutig um zwei von einander unabhängige Stichproben handelt. Die Wahrschein-

lichkeit für die Ablehnung der Hypothese (die Stichproben sind unabhängig vonein-

ander) beläuft sich auf ungefähr 0,012%. Dieser Wert liegt deutlich unter der Grenze

von 5% (zweiseitiges Signifikanzniveau) und bestätigt somit die Unabhängigkeit der

beiden Stichproben voneinander.350 Für die Berechnung innerhalb der DRG-

Kalkulation müsste dies zur Folge haben, dass erwachsene und pädiatrische Fälle

getrennt von einander kalkuliert und vergütet werden müssten.

Im Hinblick auf die Vergütung des G-DRG-Systems kann somit festgehalten werden,

dass die Unterfinanzierung der Kinderheilkunde auf Basis der unzureichenden Kalku-

lationssystematik überwiegend systemimmanent ist. Die Kostenstrukturen der pädiat-

rischen Normalstation sind, auf Grund des deutlich höheren zeitlichen und personel-

350 Vgl. Backhaus et al. (2006), S. 76 ff; Brosius (2004), S. 464 ff.

232

len Aufwandes für pädiatrische Patienten, nicht mit denen der Erwachsenenheilkun-

de vergleichbar. Die vergleichsweise geringe Anzahl der pädiatrischen Fälle im Ver-

gleich zu den erwachsenen Fällen führt in der Kalkulationssystematik des InEK zu

einer Unterrepräsentierung der Kinderheilkunde. Die einheitliche Kalkulation des I-

nEK ohne Berücksichtigung der Besonderheiten der Pädiatrie hat somit eine system-

immanente Unterfinanzierung zur Folge.

4.3 Lösungsansatz 4.3.1 Prozessoptimierung

Eine Möglichkeit zur Lösung der Unterfinanzierung der Kinderheilkunde besteht dar-

in, die aktuellen Prozesshemmnisse zu beseitigen. Dies bedeutet im Einzelnen, dass

erstens die Tätigkeit des Arztbriefes von einer Schreibkraft übernommen wird, zwei-

tens die räumlichen Strukturen der Station Pirquet im Sinne der Abbildung 147 ange-

passt und drittens die Funktionsbereiche und Pflegestationen der Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendmedizin auf Grund der unnötig langen Wegezeiten neu ange-

ordnet werden. Das Einsparpotenzial dieser Prozessoptimierung beläuft sich gemäß

obiger Rechnungen pro Behandlungsfall für den ärztlichen Dienst auf 19,43€

(12,77% der Unterdeckung des ärztlichen Dienstes) und für den Pflegedienst auf

19,39€ (12,55% der Unterdeckung des Pflegedienstes). Somit könnte die Unterfinan-

zierung des ärztlichen Dienstes von 59,38% auf 46,61% und die des Pflegedienstes

von 24,39% auf 11,84% gemindert werden. Das Einsparpotenzial reicht jedoch nicht

aus, um die Unterfinanzierung auszugleichen. Darüber hinaus muss bedacht werden,

dass mit einer Umsetzung der Prozessoptimierungsmöglichkeiten Kosten einherge-

hen (bspw. Umstrukturierung der Station, Neuanordnung der Funktionsbereich und

Abteilungen), die ihrerseits amortisiert werden müssen.

In der Fachliteratur zum Thema Prozessoptimierung im Krankenhaus lässt sich all-

gemein feststellen, dass zwar von einem hohen Einsparpotenzial gesprochen wird,

sich dieses jedoch in erster Linie auf patientenferne Funktionsabteilungen wie Be-

schaffung oder Logistik bezieht.351 Das Modell von Greiling und Schulten über gene-

relle Nutzeneffekte im Krankenhaus zeigt bspw., dass eine Optimierung unter Be-

rücksichtigung patientennaher Tätigkeiten maximal ein Einsparpotenzial von 20%

351 Vgl. Jakobs-Schäfer (2007), S. 591 ff; Kriegel (2007), S. 599 ff; Wahn/Haupt/Helff (2007), S. 562 ff. 233

über alle Bereiche des Krankenhauses ermöglicht.352 Für die Kinderheilkunde bedeu-

tet dies, dass die Istkosten des Personals auch unter bestmöglichen Voraussetzun-

gen (Optimierung aller Strukturen des Klinikums) nicht gedeckt werden können. Für

das Erhebungsjahr 2006 würde allein eine Unterdeckung der E77C bezogen auf die

Personalkosten der Kinderheilkunde von 68.394,40€ bei einer VWD von 6,23 Tagen

und von 83.427,84€ bei einer VWD von 7,6 Tagen bestehen bleiben.

Zusammenfassend ist erkenntlich, dass mittels einer Prozessoptimierung die Abläufe

innerhalb der Kinderklinik gestrafft und verbessert werden können. Das aufgezeigte

Verbesserungspotenzial reicht jedoch nicht aus, um die Unterfinanzierung auszuglei-

chen.

4.3.2 Möglichkeit der Schließung

Innerhalb einer offenen Diskussion über Lösungsansätze ist es unabdingbar, die

Möglichkeit einer eventuellen Schließung der Greifswalder Klinik und Poliklinik für

Kinder- und Jugendmedizin zu betrachten. Da die Klinik ohne Quersubventionen (Zu-

schüsse aus anderen Bereichen des Universitätsklinikums) nicht eigenständig le-

bensfähig ist, wäre die Schließung der Klinik auf Grund ihres negativen Betriebser-

gebnisses eine betriebswirtschaftlich logische Schlussfolgerung.

Eine Aufgabe des Standorts Greifswald hätte jedoch zur Folge, dass es im Nordos-

ten des Bundeslandes Mecklenburg-Vorpommern zu einer möglichen Unterversor-

gung im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin käme. Das Gebiet, dass durch die

Kinderklinik der Universität Greifswald mit Leistungen der Schwerpunkt- bzw. Maxi-

malversorgung versorgt wird, erstreckt sich auf die Kreise Nordvorpommern, Rügen,

Ostvorpommern sowie nördliche Teile der Kreise Demmin und Uecker-Randow.

Abbildung 150 zeigt das 16.000 km2 große Versorgungsgebiet der Kinderklinik in

Greifswald. Die Grenzen des Versorgungsgebietes sind an Hand der Verkehrswege

ausgerichtet. Die Planbetten der Kinderheilkunde in Greifswald wurden bewusst

weggelassen, um dem Betrachter zu zeigen, wie gering die Anzahl der Planbetten für

Kinderheilkunde bei Schließung der Greifswalder Kinderklinik für das 16.000 km2

große Versorgungsgebiet wäre.

352 Vgl. Greiling/Schulten (2007), S. 42 f; Greiling/Kramer (2006), S. 44 ff. 234

#

Anzahl der Planbetten für Kinderheilkunde im Krankenhaus der Schwerpunkt-/ Maximalversorgung Anzahl der Planbetten für Kinderheilkunde im Krankenhaus der Grund-/Regelversorgung

#

66

80

58

24 24

19 22 27

17

33

20

22

10

25

Rostock Greifswald

Neubrandenburg

Schwerin

Maßstab 1:2,25 Millionen

Abbildung 150: Versorgungsgebiet Greifswalder Kinderklinik Quelle: Basierend auf Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern (2004), S. 27.

Bei einer Schließung der Kinderklinik in Greifswald wäre die Bevölkerung gezwungen

auf andere Kliniken auszuweichen. Dies bedeutet im Flächenland Mecklenburg-

Vorpommern deutlich längere Fahrtzeiten zum nächsten Krankenhaus für Kinder-

und Jugendmedizin.353 Die Hin- und Rückfahrt innerhalb eines Tages zum nächstge-

legenen Kinderklinikum (Rostock bzw. Neubrandenburg) wäre mit öffentlichen Ver-

kehrsmitteln für die Bewohner der Inseln Rügen oder Usedom nicht mehr möglich. Im

Einzelnen bedeutet der Wegfall des Standorts Greifswald für die Bevölkerung der

Insel Rügen, dass diese statt durchschnittlich 61km zum Maximalversorger in Greifs-

wald dann durchschnittlich 132km zur nächstgelegen Fachabteilung für Kinderheil-

kunde nach Rostock fahren müsste. Die Bevölkerung der Insel Usedom hätte im

Vergleich zur Fahrt nach Greifswald eine durchschnittlich 46km längere Wegstreckte

(im Durchschnitt 105km statt 59km) nach Neubrandenburg zurückzulegen.

353 Vgl. Fleßa et al. (2007), S. S.406. 235

Eine weitere Konsequenz der Schließung des Standorts Greifswald besteht darin,

dass die Kinderkliniken in Wolgast, Karlsburg (nur für Kinderdiabetes ausgestattet),

Stralsund und auf Rügen für die Versorgung der Kreise Nordvorpommern, Rügen,

Ostvorpommern sowie nördliche Teile der Kreise Demmin, Mecklenburg-Strelitz und

Uecker-Randow allein verantwortlich sind (Abbildung 150). Ihre Abteilungen der Kin-

derheilkunde sind aber mit insgesamt 102 Planbetten zu klein, um dem erhöhten zu-

sätzlichen Bedarf von über 4.500 stationären Fällen durch den Wegfall der 107 Plan-

betten in Greifswald gerecht zu werden.354 Die Folgen für die Kliniken sind Überbele-

gung, Einbußen der Behandlungsqualität und Überforderung des Klinikpersonals.

Des Weiteren ist aus dem Bereich der Wirtschaftsgeographie das Phänomen des

Distanzreibungseffekts bekannt. Dieses besagt, dass je länger eine Wegstreckte für

eine Transaktion (bspw. Krankenhausbehandlung) ist, desto geringer ist die Transak-

tionshäufigkeit (Abbildung 151).355

Transaktionen

Distanz gering

gering

hoch

hoch

Abbildung 151: Distanzreibungseffekt Quelle: Fleßa (2007a), S. 52.

Im Fall der Gesundheitsversorgung bedeutet dies, dass es Situationen gibt, in der

Menschen krank bleiben bzw. sich ihr Gesundheitszustand erst stark verschlechtern

muss, bevor sie eine Krankenhausdienstleistung auf Grund der zu überwindenden

Distanz in Anspruch nehmen.356 Die Konsequenz hieraus wäre, dass der allgemeine

Gesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen im Nordosten des Bundeslandes

354 Vgl. Universitätsklinikum Greifswald (2006), S. 12. 355 Vgl. Fleßa (2007a), S. 52 f; Fleßa (2007c), S. 50 f. 356 Vgl. Fleßa (2007a), S. 53; Fleßa (2007c), S. 52. 236

Mecklenburg-Vorpommern sinkt, da Präventionsangebote und Leistungen der Grund-

bzw. Regelversorgung nicht mehr in vollem Maße aus Kapazitäts- bzw. Distanzgrün-

den genutzt werden. Dies hätte gleichzeitig zur Folge, dass es zu einem erhöhten

Bedarf an Leistungen der Schwerpunkt- bzw. Maximalversorgung kommt, da die Pa-

tienten sich erst ins Krankenhaus begeben, wenn ihnen ihr Gesundheitszustand kei-

ne andere Wahl lässt.

Neben den Auswirkungen auf die stationäre Versorgung von pädiatrischen Patienten

hätte eine Aufgabe des Standorts Greifswald auch weitreichende negative Folgen für

die Versorgung von Notfällen, die Rettungszeiten und die damit verbundene Mortali-

tät von Patienten der Kinderheilkunde. Insbesondere wirken sich die größeren Dis-

tanzen und damit längeren Rettungszeiten negativ auf die Wiedergenesung bzw.

Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten aus. Die reine Flugzeit eines Rettungs-

hubschraubers (Rettungsgeschwindigkeit von 270 km/h) verlängert sich mit dem

Wegfall der Fachabteilung für Kinderheilkunde in Greifswald für die Insel Rügen um

durchschnittlich 31 Minuten und für die Insel Usedom um durchschnittlich 26 Minu-

ten. Diese Verlängerung der Rettungszeit kann zum einen schwerwiegende Folgen

für die zu rettenden pädiatrischen Patienten haben. Zum anderen müssten die Struk-

turen des Rettungswesens im Nordosten Mecklenburg-Vorpommerns darauf ange-

passt werden.

Zusammenfassend erkennt man, dass die Schließung der Klinik und Poliklinik für

Kinder- und Jugendmedizin nur eine theoretische Möglichkeit ist. Die Folgen einer

Schließung für die Versorgung der Bevölkerung im Nordosten Mecklenburg-

Vorpommerns sind so gravierend, dass dies keine Alternative darstellt. Dieser Lö-

sungsansatz muss deshalb verworfen werden.

4.3.3 Splitting

Die dritte Lösungsalternative ist das Splitting. Ziel der Gesundheitsreform 2000 war

es, für die stationären Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientier-

tes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen.357 Dementsprechend lässt

sich im Zuge der vollständigen Finanzierung der Krankenhausleistungen in Deutsch-

357 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; Stiller/Elsner-Ehring/Leititis (2001), S. 197. 237

land nach dem G-DRG-System eine kostendeckende Entlohnung der erbrachten

Leistungen im Bereich der Kinderheilkunde nur mittels einer gesonderten Entgeltung

bewerkstelligen.358 Eine Lösung für dieses Problem könnte nach Meinung vieler Inte-

ressenverbände das Alterssplitting darstellen.359 Für die DRG E77C wird vom InEK

im DRG-Katalog 2008 ein solches Splitting für Kinder unter einem Jahr vorgenom-

men. Dies ist zunächst einmal zu begrüßen. Jedoch stellen sich hierbei zwei Fragen:

Erstens reicht ein Splitting für die unter Einjährigen in dieser DRG wirklich aus? Zwei-

tens sind die pädiatrischen Patienten über einem Jahr wirklich hinsichtlich ihrer Ver-

gütung als äquivalent zu den Fällen der Erwachsenenheilkunde zu sehen?

Abbildung 152 zeigt, dass die Patienten der E77C in Greifswald unter einem Jahr

zwar zu den Patienten mit einer sehr hohen Pflegeintensität gehören, jedoch ist die-

se nicht so ausgeprägt, dass allein dadurch für diese Patienten ein gesondertes

Splitting zu begründen wäre. Es lassen sich in der Abbildung 152 weitere Altersklas-

sen (1, 2, 3, 4, 5 und 6) ausmachen, die einen ähnlich hohen bzw. einen höheren

durchschnittlichen Bedarf an Pflegeleistungen haben.

050

100

150200

250300

350400

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Patientenalter [Lebensjahre]

Mitt

elw

ert d

er P

flege

zeit

je

Alte

rskl

asse

[PPR

-Min

uten

]

Abbildung 152: Analyse der Pflegezeit je Altersklasse (Kinderklinik Greifswald) Quelle: Eigene Erhebung

358 Vgl. Breßlein/Heimig/Möcks (2000), S. 980 ff; Rochell/Roeder (2000a), S. 262 f. 359 Vgl. Hillienhof (2006), S. 3178; GKinD (2005a), S. 609 f; Stoschek (2004), S. 7; Rabbata (2004), S.

761; Bundesverband Herzkranke Kinder e.V. (2003); Schneider (2003a); Breithard/Steinbeck (2001), S. 166.

238

Eine separate Vergütung der unter Einjährigen auf Basis der Intensität der Leistun-

gen lässt sich an Hand der beobachteten Grundgesamtheit von 340 Fällen im Jahre

2006 an der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin nicht nachvollziehen.

Die Lösung des Problems der Unterfinanzierung ist somit nicht in der Trennung einer

einzelnen Altersklasse zu sehen. Vielmehr zeigt Abbildung 149, dass alle Fälle der

Kinderheilkunde auf Grund ihrer höheren Pflegeintensität nicht mit den Fällen der

Erwachsenenheilkunde vergleichbar sind. Die in Greifswald ermittelten Stichproben

sind nach dem t-Test unabhängig voneinander (siehe Kapitel 4.2.3). Die Trennung

der Vergütung der erwachsenen und pädiatrischen Fälle in zwei DRGs ist somit eine

logische Konsequenz, die allein mit der unterschiedlichen Intensität der Behandlung

zwischen erwachsenen und pädiatrischen Fällen zu begründen ist. Eine folgerichtige

Vergütung für die Fälle der Kinderheilkunde kann somit nur ausschließlich auf Basis

der Kostendaten der Kinderheilkunde resultieren.

Um zu gewährleisten, dass die neue Finanzierung der Kinderheilkunde so verursa-

chungsgerecht wie möglich erfolgt, kommt dem Splittingkriterium eine entscheidende

Rolle zu. Es stellt sich nun die Frage bis zu welchem Alter ein Fall der Kinderheil-

kunde bzw. ab wann ein Fall der Erwachsenheilkunde zuzuordnen ist. Betrachtet

man sich das G-DRG-System, seine Entstehung, die erhobenen DRG-Daten des

Jahres 2006 und die Kalkulationsvorschriften zur Berechnung der Fallkosten, so

kommt man zur Erkenntnis, dass ein Splittingkriterium das Alter von sechzehn Jah-

ren sein kann. Dies hat dreierlei Gründe. Erstens werden im australischen DRG-

System (Grundlage des G-DRG-Systems) nur Patienten über sechzehn Jahren ver-

gütet, da laut dem AR-DRG-System Patienten unter dieser Grenze zu heterogen für

eine einheitliche Vergütung sind.360 Die Vergütung der Fälle Kinderheilkunde (Patien-

ten < 16 Jahre) findet nach dem AR-DRG-System im Gegensatz zum G-DRG-

System über Sonderentgelte bzw. Zuschläge für Fachabteilungen der Kinderheilkun-

de statt.361 Zweitens ergibt sich das Splittingkriterium für Patienten bis sechzehn Jah-

ren aus der PPR. Diese teilt die Patienten nach ihrer Pflegeintensität in verschiedene

Klassen ein. In der PPR ist das Alter ein Indikator für die Pflegeintensität eines Pati-

enten. Die PPR sieht vor, dass es eine Altersstufe für erwachsene Patienten über

sechzehn Jahren und drei mit Zeitzuschlägen ausgestattete Altersstufen für pädiatri-

360 Vgl. Lutterbuesem (2005); InEK (2002b). 361 Vgl. Lutterbuesem (2005). 239

sche Patienten unter sechzehn Jahren gibt.362 Begründet wird dies mit der erhöhten

Pflegeintensität der Patienten bis sechzehn Jahre. Diese Sichtweise der PPR ist von

besonderer Bedeutung, da die PPR-Minuten als Verrechnungsgröße in der DRG-

Kalkulation zur Berechnung der Personalkosten für den Pflegedienst verwendet wer-

den.363 Der dritte Grund für eine Trennung der erwachsenen und pädiatrischen Pati-

enten auf Grund eines Altersschwellenwertes größer sechzehn Jahre ergibt sich aus

den DRG-Daten des Universitätsklinikums Greifswald im Jahre 2006. Abbildung 153

zeigt eindeutig, dass die Patienten über sechzehn Jahre einen deutlich niedrigeren

Bedarf als die Patienten bis sechzehn Jahre haben.

Abschließend kann festgehalten werden, dass eine sinnvolle Trennung der Vergü-

tung der Kinderheilkunde von der Erwachsenenheilkunde mittels eines Alterssplitting

bei einem Patientenalter von sechzehn Jahren erfolgen sollte.

Abbildung 153: PPR-Minuten je Altersklasse im Universitätsklinikum Greifswald Quelle: Eigene Erhebung

Die Berechnung der Kostendaten eigens für pädiatrische Patienten mittels des Al-

terssplittings für Patienten unter sechzehn Jahren würde das geschilderte Missver-

hältnis bzgl. der pflegeintensiven pädiatrischen Patienten und der weniger pflegein-

tensiven erwachsenen Patienten beheben und zu einer kostendeckenden Vergütung

der Leistungen in der Kinderheilkunde beitragen. Die Trennung der Berechnungen

362 Vgl. Fischer (2002), S. 245 f; Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 34 ff; Robra/Müller (1992), S. 43 ff. 363 Vgl. InEK (2007), S. 132 ff. 240

wäre sicherlich auch im Sinne des Erfinders des DRG-Systems Robert Barclay Fet-

ter, trägt diese doch zu mehr Transparenz des stationären Leistungsgeschehens

bei.364 Darüber hinaus ermöglicht die separate Betrachtung der Kinderheilkunde Ana-

lysen bzgl. der Effizienz und Effektivität. Eine Folge davon könnte die Steigerung der

Qualität der Leistungen sein. 365

364 Vgl. Fleßa (2007a), S. 142; Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370 ff; Loskamp (2006), S. 3 f; Mühl-

bauer/Eichhorn/Wenzel (2002), S. 17; Fetter (1991), S. 6 ff. 365 Vgl. Loskamp (2006), S. 3; TC Health Administration (2001), S. 4; Rochell/Roeder (2000a), S. 262. 241

5 Resümee und Ausblick

Die Studie zur systemimmanenten Unterfinanzierung von DRGs in der Kinderheil-

kunde an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald ergab, dass die Kosten der

Kinderheilkunde durch die pauschale Vergütung von pädiatrischen und erwachsenen

Patienten auf Grund des DRG-Systems nicht gedeckt werden. Die Leistungen der

Behandlung des ärztlichen Dienstes in der Pädiatrie sind zu 59,38% und die des

Pflegedienstes zu 24,39% unterfinanziert. Die Unterfinanzierung beruht zum einen

auf dem deutlich höheren personellen Aufwand des ärztlichen Dienstes und Pflege-

dienstes bei der Betreuung eines pädiatrischen Patienten und zum anderen auf den

längeren Verweildauern und den höheren Behandlungszeiten der pädiatrischen Pati-

enten. Insbesondere im Hinblick auf die Pflegeintensität ist die Differenz zwischen

erwachsenen und pädiatrischen Patienten so groß, dass diese beiden Patienten-

gruppen signifikant unabhängig voneinander sind. Aus diesem Grund sind die pädiat-

rischen Fälle in gesonderte Behandlungsfallgruppen zu kodieren. Die separate Grup-

pierung der pädiatrischen Fälle führt einerseits zu einer Lösung des Missverhältnis-

ses bzgl. der Pflegeintensität von pädiatrischen und erwachsenen Patienten inner-

halb der jetzigen DRGs und andererseits zu einer wahrscheinlich kostendeckenden

Vergütung der Leistungen in der Kinderheilkunde. In der Zeitmessstudie wurde deut-

lich, dass als Kodierungskriterium für eine pädiatrische DRG nur das Patientenalter

auf Grund seiner positiven Korrelation zum Pflegebedarf in Frage kommt. Ein geeig-

neter Altersschwellenwert ist das sechzehnte Lebensjahr. Patienten bis zu diesem

Alter haben im Gegensatz zu älteren Patienten einen erhöhten Pflegebedarf, der sich

sowohl empirisch durch die Ergebnisse der Zeitmessstudie als auch auf Basis der

Kalkulationsregelungen der PPR nachweisen lässt.

In dieser Arbeit wurde gezeigt, dass die Leistungen der Kinderheilkunde der Ernst-

Moritz-Arndt-Universität Greifswald bezogen auf die E77C unterfinanziert sind. Eine

separate Vergütung der pädiatrischen Fälle mittels einer eigenen pädiatrischen DRG

für Patienten bis sechzehn Jahre würde dieses Problem lösen und die an das G-

DRG-System gestellten Kriterien erfüllen. Leider war es auf Grund beschränkter Ka-

pazitäten nicht möglich, eine Studie über alle Krankheitsbilder der Kinderheilkunde

durchzuführen. Eine solche Studie wäre jedoch sinnvoll, um die Auswirkungen der

fehlerhaften DRG-Vergütung für die Kinderheilkunde exakt zu beschreiben. Aller-

242

dings ist hierbei auch die Frage erlaubt, wie viel Wirtschaftlichkeit im Vergleich zum

Aufwand der Datenerhebung gerechtfertigt ist. Der zeitliche Aufwand zur Erhebung

des Leistungsgeschehens an elf Patienten einer DRG mit insgesamt 5.251 einzelnen

Tätigkeitsvorgängen belief sich auf 952 Arbeitsstunden. Eine größere Studie über

mehrere DRGs würde dementsprechend ein Vielfaches der Zeiten und Kosten verur-

sachen. Es wäre wünschenswert, die erforderlichen Daten schneller und kostengüns-

tiger im Zuge des Behandlungsprozesses aufzuzeichnen.

Hierzu gibt es verschiedene Möglichkeiten. Bei der Methode der Selbstaufschreibung

erfolgt die Dokumentation von durchgeführten Tätigkeiten und den dafür benötigten

Zeiten durch die am Arbeitsablauf beteiligten Personen.366 Sie schätzen am Ende

einer Tätigkeit die hierfür benötigte Zeit und dokumentieren diese.367 Die Methode ist

aber sehr stark von der ausführenden Kraft abhängig und in ihren Ergebnissen leicht

beeinflussbar. In einer wissenschaftlichen Untersuchung ist diese daher nur einge-

schränkt verwertbar.368

Eine weitere Methode ist die Zeiterfassung mit Hilfe von elektronischen Zeitmess-

und Registriergeräten, so dass der Zusatzaufwand für das Personal möglichst gering

bleibt.369 Eine Möglichkeit ist ein Handheld-PC, der von jedem Mitarbeiter ständig

mitgeführt wird. Neben der Dokumentation der Tätigkeit, z.B. im Pflegedokumentati-

onsmodul, können auch die Tätigkeitsdauern durch Anklicken zu Beginn und Ende

einer Tätigkeit elektronisch gemessen und dokumentiert werden.370 Die Daten der

Handhelds werden per Schnittstelle an das Krankenhausinformationssystem übertra-

gen und ausgewertet.371 Alternativ können Terminals (Mini-PCs) an jedem Ort der

Leistungserbringung (z.B. in jedem Krankenzimmer) angebracht werden. Die Daten-

sicherheit wird durch Authentifizierung mit Hilfe von Chipkarte und/oder PIN gewähr-

leistet.372 Diese Art der Zeiterfassung ist weniger stark beeinflussbar, jedoch schre-

cken die hohen Kosten für eine Implementierung und Schulung des Personals ab.373

Aus Gesprächen mit der Firma ClinicCoach war zu entnehmen, dass ein solches

366 Vgl. Scholz (2006); Adlinger (1998), S. 11; REFA (1992), S. 80 ff. 367 Vgl. Wischniewski et. al (2007), S.164ff; Bühner (2004), S. 39; Adlinger (1998), S. 11. 368 Vgl. Bokranz/Karsten (2003), S. 376 f; Pernul/Unland (2003), S. 30. 369 Vgl. Schnell (2005), S. 11 f; Trill (2001), S. 18 ff. 370 Vgl. Kern/Conrad (2006); Mülling (2006), S. 3 f. 371 Vgl. Becker/Meise (2005), S. 90; Busse (2005), S. 180; Trill (2001), S. 18 ff. 372 Vgl. Mülling (2006), S. 2 ff; Kern/Henner (2005), S. 1233 f. 373 Vgl. Mülling (2006), S. 5 f; Schnell (2005), S. 16 f. 243

System für die Kinderklinik Greifswald Anschaffungskosten in Höhe von etwa

700.000€ und Schulungskosten von durchschnittlich 500€ pro Teilnehmer verursa-

chen würde. Darüber hinaus empfindet das Personal den zusätzlichen Aufwand für

die Eingabe meist als sehr belastend. Es wäre somit erstrebenswert, dass zumindest

die Tätigkeitsdauern automatisch erfasst würden. Beispielsweise könnte ein Mitarbei-

ter einen Sender bei sich tragen, der zu einem Empfangsgerät am Krankenbett kor-

respondiert.374 So würden Beginn und Ende eines Patientenkontaktes automatisch

registriert, und zwar auch dann, wenn der Mitarbeiter beispielsweise in höchster Eile

(z.B. Notfall) am Patienten tätig ist und keine Zeit mehr für die Anmeldung im System

hat.375 Das System hat jedoch den Nachteil, dass der Patientenkontakt außerhalb

seines Bettes (z.B. im Badezimmer) nicht erfasst wird.376 Außerdem besteht insbe-

sondere in der Kinderklinik, wo die relativ kleinen Betten nahe beieinander stehen,

die Gefahr der Falsch- oder Doppelzuweisung von Personal zu Patientenkontak-

ten.377 Darüber hinaus wäre ein das ganze Krankenhaus umfassendes elektronisches

Registrierungssystem sehr kostenintensiv. 378 Allein für die Kinderklinik in Greifswald

würden nach Gesprächen mit Herrn Langkafel 800.000€ ohne Schulungen für SAP®

RFID anfallen. Des Weiteren ist bei der Implementierung eines solchen Systems

darauf zu achten, dass alle Funktionsbereiche miteinander vernetzt werden. D.h. es

müssen Lösungen gefunden werden, wie die separaten Softwareprogramme der ein-

zelnen Funktionsbereiche auf eine einheitliche Basis gebracht werden können, so

dass ein freier Datenzugriff und Datenaustausch zwischen den einzelnen Funktions-

bereichen gewährleistet ist. Dies stellt eine der größten Herausforderungen bei der

Implementierung eines neuen Systems dar.

Somit stellt sich erneut die Frage, wie viel Präzision in der Zeitaufzeichnung und Kos-

tenrechnung wirklich notwendig ist. Jedoch deuten die hier gezeigten Ergebnisse

darauf hin, dass eine Studie über die Tätigkeitsdauern, Tätigkeitshäufigkeiten und die

Falleinzelkosten einer DRG es dem Krankenhausmanagement ermöglicht, Entschei-

dungen über Verweildauern, Leistungsprogramme und tragbare Gemeinkostenantei-

le evidenzbasiert zu treffen.

374 Vgl. Kern/Conrad (2006); Mülling (2006), S. 3 f; Schnell (2005), S. 11 f. 375 Vgl. Mülling (2006), S. 1; Kern/Henner (2005), S. 1233 f; Schnell (2005), S. 3. 376 Vgl. Koch/Deiters (2007), S. 198 ff; Mülling (2006), S. 5 f. 377 Vgl. Mülling (2006), S. 5 f; Schnell (2005), S. 16 f 378 Vgl. Koch/Deiters (2007), S. 197 ff; Mülling (2006), S. 5 f; Schnell (2005), S. 16 f. 244

Es wäre wünschenswert, wenn die Studie zur „systemimmanenten Unterfinanzierung

von DRGs ohne Alterssplitting in der Kinderheilkunde“ mit ihrem empirischen Nach-

weis der systemimmanenten Unterfinanzierung einen Anstoß zu einer detaillierten

Studie über die Kinderheilkunde sein könnte. Insbesondere der Gesetzgeber bzw.

das InEK sollte Interesse an einer größeren und detaillierteren Studie haben. In den

nächsten zehn Jahren wird auf Grund der fortschreitenden Privatisierung des deut-

schen Krankenhausmarktes und dem damit weiter steigenden Wettbewerb unter den

Krankenhäusern der Gesetzgeber nicht umhin kommen, sich dem hier gezeigten Fi-

nanzierungsproblem der Kinderheilkunde anzunehmen. Es wäre grob fahrlässig, sich

diesem Problem in Zeiten der Debatte über die Verwendung des G-DRG-Systems

als Festpreis- oder Höchstpreis-System nicht zu widmen. Der Gesetzgeber hat die

Verpflichtung, eine flächendeckende Versorgung für die Bevölkerung auch im Be-

reich der Kinderheilkunde zu gewährleisten. Die drohende Reduzierung der Abtei-

lungen der Pädiatrie als Folge der Unterfinanzierung und die damit einhergehende

Unterversorgung in der Zukunft sollten den Gesetzgeber entsprechend alarmieren.

Er ist somit gefordert, die systemimmanente Unterfinanzierung der Kinderheilkunde

mittels klarer Regelungen für eine kostendeckende und leistungsbezogene Vergü-

tung zu beenden, damit zukünftig im Sinne des §17b des KHGs ein durchgängiges,

leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem für Krankenhausleis-

tungen in Deutschland existiert.379

379 Vgl. Tuschen/Braun/Rau (2007), S. 370; Rau/Schnürer (2000), S. 46; Rochell/Roeder (2000a), S.

261; Rochell/Roeder (2000b), S. 349; Roeder/Rochell/Scheld (2000), S. 689. 245

Anhang Anhang 1: Hauptgruppen der MDCs

MDC Erste Stelle

der DRG

Titel der Hauptdiagnose

01 B Erkrankungen und Störungen des Nervensystems

02 C Erkrankungen und Störungen der Augen

03 D Erkrankungen und Störungen der Ohren, der Nase, der Mundhöhle und des Halses

04 E Erkrankungen und Störungen der Atmungsorgane

05 F Erkrankungen und Störungen des Kreislaufsystems

06 G Erkrankungen und Störungen des Verdauungsapparates

07 H Erkrankungen und Störungen der Leber, des Gallentraktes und der Bauch-speicheldrüse

08 I Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparats und des Bindegewe-bes

09 J Erkrankungen und Störungen der Haut, der Unterhaut und der Brustdrüse

10 K Erkrankungen und Störungen der endokrinen Drüsen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

11 L Erkrankungen und Störungen der Niere und der ableitenden Harnwege

12 M Erkrankungen und Störungen der männlichen Genitalorgane

13 N Erkrankungen und Störungen der weiblichen Genitalorgane

14 O Zustände, Erkrankungen und Störungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, der Entbindung und dem Wochenbett

15 P Zustände, Erkrankungen und Störungen des Neugeborenen und der Perina-talperiode

16 Q Erkrankungen und Störungen des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems

17 R Tumorerkrankungen (Hämatologische und solide Neubildungen)

18 S Infektionen und parasitäre Erkrankungen

19 T Psychische Erkrankungen und Störungen

20 U, V Alkohol- und Drogenmissbrauch, Alkohol-/Drogeninduzierte organische Psy-chosen

21A W Polytrauma

21B X Verletzungen, Vergiftungen und toxische Arzneiwirkungen

22 Y Verbrennungen

23 Z Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Kontakte mit dem Gesundheitswesen

Quelle: In Anlehnung an Fleßa (2007a), S. 146.

246

Anhang 2: Klinikleitung

247

248

Quelle: Eigene Darstellung

249

Anhang 3: Ethik-Kommission

250

251

252

253

Quelle: Eigene Darstellung

254

Anhang 4: Betriebsrat

255

256

257

258

Quelle: Eigene Darstellung

259

Anhang 5: Einverständniserklärung

Quelle: Eigene Darstellung

260

Anhang 6: Erhebungsbogen Version 1.0

261

262

Quelle: Eigene Darstellung

263

Anhang 7: Erhebungsbogen Version 2.0

264

265

Quelle: Eigene Darstellung

266

Anhang 8: Eingruppierungsmöglichkeiten erwachsener Patienten nach PPR

Allgemeine PflegeSpeziellePflege

A1Grund-

leistungen

A2ErweiterteLeistungen

A3BesondereLeistungen

S1Grund-

leistungenA 1 / S 1 A 2 / S 1 A 3 / S 1

S2ErweiterteLeistungen

A 1 / S 2 A 2 / S 2 A 3 / S 2

S3BesondereLeistungen

A 1 / S 3 A 2 / S 3 A 3 / S 3

Quelle: Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 29.

267

Anhang 9: Altersklassen nach PPR in der Kinderheilkunde

Früh-/Neugeborene/Säuglinge Kleinkinder Schulkinder/

Jugendliche

Frühgeborene

bis 37. Schwangerschafts-woche unter 2.500 Gramm

Kranke Neugeborene

bis zum 28. Lebenstag

Säuglinge

bis zum 12. Lebensmonat

ab dem 13. Lebensmonat

bis zum 5. Lebensjahr

Schulkinder

ab dem 6. Lebensjahr

Jugendliche

bis zum 17. Lebensjahr

Quelle: In Anlehnung an Brand (1993), S. 26.

268

Anhang 10: Eingruppierungsmöglichkeiten pädiatrischer Patienten nach PPR

Patienten-gruppe

Minuten-wert

Patienten-gruppe

Minuten-wert

Patienten-gruppe

Minuten-wert

KA 1-F/KS 1 113 KA 2-F/KS 1 149 KA 3-F/KS 1 236KA 1-K/KS 1 118 KA 2-K/KS 1 153 KA 3-K/KS 1 230KA 1-J/KS 1 54 KA 2-J/KS 1 116 KA 3-J/KS 1 188KA 1-F/ KS 2 162 KA 2-F/KS 2 198 KA 3-F/KS 2 285KA 1-K/KS 2 167 KA 2-K/KS 2 202 KA 3-K/KS 2 279KA 1-J/KS 2 103 KA 2-J/KS 2 165 KA 3-J/KS 2 237KA 1-F/KS 3 238 KA 2-F/KS 3 274 KA 3-F/KS 3 361KA 1-K/KS 3 243 KA 2-K/KS 3 278 KA 3-K/KS 3 355KA 1-J/KS 3 179 KA 2-J/KS 3 241 KA 3-J/KS 3 313

F = Früh-/Neugeborene/SäuglingeK = KleinkinderJ = Schulkinder/Jugendliche

KS = Kinder Spezielle PflegeKA = Kinder Allgemeine Pflege

Quelle: In Anlehnung an Zerbe/Heisterkamp (1995), S. 20

269

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Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und oh-

ne fremde Hilfe verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel verwen-

det habe.

Insbesondere versichere ich, dass ich alle wörtlichen und sinngemäßen Übernahmen

aus anderen Werken als solche kenntlich gemacht habe.

Greifswald, 20. März 2008 _________________

René Herrmann

304

Lebenslauf

René Herrmann Mörikestraße 37

89150 Laichingen

E-Mail: r.-herrmann@web.de

Tel.: (+49) 0163/3543489

Persönliches Geburtsdatum: 05. April 1977

Geburtsort: Weilburg an der Lahn

Familienstand: ledig

Aktuelle Berufstätigkeit Seit 04/2005 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Allgemeine Betriebs-

wirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement; Prof. Dr. Steffen Fleßa

09/2003 – 03/2005 Dozent am Berufsförderungswerk Würzburg in Veitshöchheim.

Studium 04/1998 – 08/2003 Studium an der Universität Mannheim

Abschluss: Diplom-Kaufmann mit dem Prädikat gut

Wehrdienst 07/1997 – 03/1998 3./Fallschirmjägerbataillon 261, Lebach

Schule 07/1994 – 06/1997 Peter-Paul-Cahensly-Schule, Limburg

(berufliches Gymnasium, Fachrichtung Wirtschaft)

Abschluss: Abitur (Note 2,2)

Ehrenämter Seit 05/2005 Vorstandsmitglied der IHK-Prüfungskommission Gesundheitswirt-

schaft (IHK Neubrandenburg). Verantwortlich für die Bereiche Control-

ling, Finanzierung und Buchhaltung.

Seit 05/2004 Vorsitzender des Prüfungsausschusses der IHK Würzburg-

Schweinfurt für das Berufsbild des Kaufmann im Gesundheitswesen.

Greifswald, 20. März 2008

René Herrmann 305