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Tägliches Therapiemonitoring im Rahmen der stationären Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen – ein Fallbericht

Markus Dold1, Annemarie Unger1, Ulrike Demal1, Gerhard Lenz1, Günter Schiepek2 und Martin Aigner1

1Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich 2Institut für Synergetik und Psychotherapieforschung, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich

Eingelangt am 7. August 2009, angenommen am 24. August 2009

Daily therapy monitoring during inpatient treat-ment of obsessive-compulsive disorder – a case report

Summary: The present case report examines an Internet-based therapy process monitoring method, the Synergetic Navigation System (SNS), in the case of a 23-year-old male patient diagnosed as having an obsessive-compulsive disorder, subtype washing/contamination fear, who used the SNS to complete a questionnaire comprising 46 items daily during a seven-week in-patient behavioural therapy. It could be shown that using the time-series analysis methods implemented in the SNS enables a good portrayal of the entire therapy process online, and it is possible to record the phases (phases of critical instability) which are in the long term a pre-condition for a positive outcome of the therapy with a reduced symptom burden.

Keywords: Psychotherapy, obsessive compulsive disorder, therapy process monitoring, quality management, nonlinear therapy

Zusammenfassung: In dem vorliegenden Einzelfallbericht wird eine internetbasierte Methode des Monitorings psycho-therapeutischer Veränderungsprozesse, das Synergetic Navi-gation System (SNS), an einem 23-jährigen männlichen Pati-enten mit der Diagnose einer Zwangsstörung untersucht, der

im Rahmen einer siebenwöchigen stationären Verhaltensthe-rapie täglich einen 46-Items umfassenden Fragebogen mittels SNS ausgefüllt hat. Es kann aufgezeigt werden, dass durch die SNS-Zeitreihenanalyse der gesamte Therapieverlauf online gut abgebildet werden kann und Phasen erfasst werden kön-nen (Phasen kritischer Instabilität), welche die Voraussetzung für eine langfristige Symptomverbesserung sind.

Schlüsselwörter: Psychotherapie, Zwangsstörung, Therapie-prozessmonitoring, Qualitätssicherung, nichtlinearer Thera-pieverlauf

Einleitung

Zur besseren Untersuchung von Psychotherapieprozes-sen hat sich im Qualitätsmanagement das kontinuierliche Monitoring des Therapieverlaufes als sinnvolles Mittel her-auskristallisiert. Mehrere Studien konnten beweisen, dass durch das Therapie-Prozess-Monitoring und das damit ver-bundene Feedback an die Therapeuten das Therapieergebnis deutlich verbessert werden kann [1]. Im vorliegenden Fallbe-richt wird eine Monitoring-Methode eingesetzt, die den The-rapieverlauf täglich – und damit zeitlich wesentlich engma-schiger als in vorangegangenen Studien [1] – erfasst. Dabei handelt es sich um das internetbasierte Synergetic Navigation System (SNS), das auf dem theoretischen Konstrukt der Syn-ergetik, der disziplinübergreifenden Theorie der Selbstorgani-sation nichtlinearer Systeme beruht [2]. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Psychotherapieverläufe neben li-nearen auch nicht-lineare Qualitäten aufweisen [3, 4]. Vor dem Hintergrund der Synergetik wird Psychotherapie als eine Kaskade von Phasenübergängen zwischen verschiedenen Ko-gnitions-Emotions-Verhaltensmustern (KEV-Mustern) defi-niert. Solch ein Muster stellt ein rigides Muster der Wahrneh-mung, des Denkens, der Emotionalität und des Verhaltens

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psychiatrie & psychotherapie

Psychiatr Psychother (2009) 3/4: 110–113DOI 10.1007/s11326-009-0060-6© Springer-Verlag 2009Printed in Austria

Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Aigner, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich, E-Mail: martin.aigner@meduniwien.ac.at

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dar. Dabei regt die Psychotherapie einen Phasenübergang an, indem sie das zu verändernde (alte) KEV-Muster destabili-siert, um so die Voraussetzung für einen Phasenübergang in ein neues Muster zu schaffen. Diese Destabilisierung wird de-finiert als Phase kritischer Instabilität und kann mit Hilfe des Synergetic Navigation Systems identifiziert werden.

Für die vorliegende Einzelfallstudie wurde ein Patient mit einer Zwangsstörung ausgewählt, weil es bei dieser Stö-rung zum vorherrschenden KEV-Muster, welches die Zwang-haftigkeit repräsentiert, kaum eine Alternative gibt [2]. Es be-steht also eine hohe Stabilität und Rigidität, so dass Phasenübergänge gut beobachtbar sind.

Fallbeschreibung

Untersucht wurde der Psychotherapieverlauf eines 23-jährigen männlichen Patienten mit der Diagnose einer Zwangsstörung (ICD 10: F 42.2 [5]), vorwiegend Waschzwang, während einer 7-wöchigen stationären multimodalen Verhal-tenstherapie mit dem Schwerpunkt auf Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement [6]. Vor der Aufnahme verfügte er über keine Erfahrung mit stationärer Psychotherapie und er-hielt auf eigenen Wunsch hin keine Medikation. Ein kraniales MRT zeigte keine pathologischen Auffälligkeiten. Bei der Auf-nahme wurde ein Y-BOCS-Wert [7] von 40 ermittelt, was einer

Abb. 1: Rohdatenverlauf der 7 Subskalen (Faktoren) des TPB-OCD. Die x-Achse stellt in Tagen die SNS-Ausfülldauer dar. Die einzelnen Faktoren sind immer positiv gepolt, d. h. je höher der Zahlenwert, desto positiver wird z. B. das Stationsklima (Faktor 2) oder die Beziehung zu den Therapeuten (Faktor 3) bewertet. Hohe Zahlenwerte im 7. Faktor (Symptomatik) implizieren somit eine hohe Symptombelastung.

Abb. 2: Verlauf der Komplexität der 7 Subskalen des TPB-OCD (Breite des Zeitfensters: 7 Messpunkte). Zusätzlich ist das 5%-Konfidenzinter-vall der jeweiligen Subskala eingezeichnet (hellblaue Linie). Überschreitet die Linie der Komplexität das Konfidenzintervall, so trägt der entsprechende Faktor zur Phase der kritischen Instabilität bei.

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schweren Ausprägung der Zwangssymp-tomatik entspricht.

Zum Therapiemonitoring mittels des SNS füllte der Patient täglich eine speziell für Zwangsstörungen entwor-fene Variante des Therapieprozessbo-gens (TPB-OCD [2]) mit 46 Items aus, die in 7 Subskalen eingeteilt werden: (1) The-rapeutische Fortschritte / Zuversicht / Selbstwirksamkeit, (2) Klima / Atmo-sphäre auf der Station, (3) Beziehungs-qualität / Offenheit / Vertrauen zu den Therapeuten, (4) Dysphorische Affektivi-tät / Innenorientierung, (5) Motivation, (6) Intensität der Problembearbeitung, (7) Problembelastung / Symptombelas-tung.

Die Beantwortung der Items, die auf dem Computer in Form einer 7-stufi-gen Likert-Skala oder einer visuellen Analogskala präsentiert werden, bezieht sich auf den jeweils abgelaufenen Tag und erfolgt dementsprechend abends [8, 9]. Der Patient begann bereits drei Wo-chen vor der stationären Aufnahme mit dem Ausfüllen des TPB-OCD.

Abbildung 1 zeigt den Verlauf der Rohdaten der 7 Subskalen des TPB-OCD über den Zeitraum des Ausfüllens.

Abbildung 2 illustriert den Verlauf der Komplexität in den 7 Subskalen. Ein stark verändertes Antwortverhalten des

Abb. 3: Das Komplexitäts-Resonanz-Diagramm stellt in übersichtlicher Form dar, wann jedes der 46 Items bezüglich seiner Komplexität ein Signifikanzniveau von 5 % (hellgraues Kästchen), 2,5 % (dunkelgraues Kästchen) bzw. 1 % (schwarzes Kästchen) überschreitet. Die einzelnen Items sind nach ihrer Zugehörigkeit zu den 7 Subskalen angeordnet. In einem Summationshistogramm im oberen Teil wird das Überschreiten der Signifikanzgrenze der einzelnen Items aufsummiert. Wenn dieses Histogramm wiederum das 5 %-Signifikanzni-veau überschreitet, sind die mathematischen Kriterien für eine Phase kritischer Instabilität erfüllt, was bei diesem Patienten zwischen dem 43. und 50. Ausfülltag der Fall war.

Abb. 4: Parallele Darstellung der Y-BOCS und der Gesamtkomplexität

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Patienten in der täglichen Selbsteinschätzung mittels SNS geht mit einer erhöhten dynamischen Komplexität einher, welche mathematisch als Multiplikation der Intensität der Fluktuationen und der Verteilung der Messwerte über ein Zeitfenster von 7 Tagen definiert wird [2].

Im Komplexitäts-Resonanz-Diagramm (Abb. 3) erkennt man deutlich, dass die Fluktuationen nach der stationären Aufnahme ein bestimmtes Schema widerspiegeln: Zuerst war die Subskala 2 (Klima auf der Station) mit einzelnen Items be-troffen, dann vermehrt die Subskala 3 (Beziehungsqualität zu den Therapeuten) und danach die anderen Subskalen. Die Phase der kritischen Instabilität stand in direktem zeitlichen Zusammenhang mit der vermehrten Durchführung von Ex-positionsübungen. Dass der Faktor Symptombelastung am wenigsten zur Entstehung der Instabilitätsphase beiträgt, deckt sich mit dem Verlauf der Y-BOCS, die wöchentlich zur Erfassung des Schweregrades der Zwangssymptomatik erho-ben wurde (Abb. 4).

Während die Phase der kritischen Instabilität (identifi-zierbar durch das Maximum der Kurve der Gesamtkomplexi-tät) noch im Bereich ausgeprägter Symptomatik (Y-BOCS: 40) lag, kam es unmittelbar danach zu einer Symptomverbesse-rung mit sinkenden Werten in den Y-BOCS-Erhebungen. Auch der Vergleich der Komplexität der einzelnen 7 Subska-len des TPB-OCD stützt diese Beobachtung: Im Zeitrahmen des Phasenüberganges begann die Komplexität der Subskala Symptombelastung erst dann zu steigen, als die Komplexität der Mehrheit der anderen Subskalen bereits im Absinken be-griffen war (Abb. 2). Offenbar reagierte die Symptomatik erst mit einer Zeitverzögerung auf die Instabilitätsphase. Abbil-dung 4 veranschaulicht weiter, dass die Instabilitätsphase bei diesem Patienten die Voraussetzung der leichten Reduktion der Y-BOCS war.

Zum Zeitpunkt der Phase kritischer Instabilität gab der Patient an, dass er sehr aggressiv sei, Einschlafstörungen und unruhige Träume habe. Seine Stimmung ändere sich von ei-ner Minute zur anderen und er fühle sich besonders aufgeregt und angespannt, was er auf die Therapie und besonders auf die jetzt verstärkten Expositionsübungen zurückführte.

Diskussion

Ein wichtiges Ergebnis der Kasuistik ist die Tatsache, dass sich mittels der Zeitreihenanalyse des SNS der gesamte Therapieverlauf ohne gravierende Zeitverzögerung online mitverfolgen lässt.

Das Monitoring einer Psychotherapie ist einerseits nützlich für die Therapieforschung, weil der Therapieverlauf besser untersucht werden kann und genau identifiziert wer-den kann, welche therapeutische Intervention zu welchem Zeitpunkt welchen Effekt am Patienten hervorruft. Anderer-seits ist es nützlich für den v. a. klinisch tätigen Psychothera-peuten, weil er durch das regelmäßige Feedback seine Thera-pie auf die speziellen Bedürfnisse des Patienten abstimmen kann.

Das tägliche Ausfüllen eines Fragebogens über mehrere Wochen erfordert die Notwendigkeit der ausreichenden Mo-

tivation der teilnehmenden Patienten. Da sich diese in der psychotherapeutischen Routineversorgung oft als problema-tisch darstellt, ergibt sich eine Limitierung für den routinemä-ßigen Einsatz des SNS bei einem nicht-selektierten Patienten-kollektiv.

Bemerkenswert ist die Tatsache, dass in der Phase der kritischen Instabilität die Zwangssymptomatik auf einem ho-hen Niveau blieb, während unmittelbar nach der Instabili-tätsphase ein Absinken der Symptomatik zu beobachten war. Dieses kann vor dem theoretischen Hintergrund der Synerge-tik erklärt werden: Die Zeitreihenanalyse des TPB-OCD iden-tifiziert einen Phasenübergang durch eine verstärkte Instabi-lität des alten, zu verändernden KEV-Musters. Diese Destabilisierung geht offenbar mit einer so starken Verunsi-cherung des Patienten einher, dass diese sich in einer hohen Symptombelastung manifestiert. Der eigentliche Phasen-übergang in ein neues, verändertes KEV-Muster, das durch eine geringere Zwanghaftigkeit charakterisiert ist, findet zwar im zeitlichen Umfeld dieser Phase kritischer Instabilität statt, aber offenbar mit einer Zeitverzögerung. Dieses erklärt das beginnende Absinken der Zwangssymptomatik einige Tage nach der Instabilitätsphase.

Danksagung

Dieses Projekt wurde finanziert durch den Jubiläums-fond der Österreichischen Nationalbank (Projektnummer: 11931) n

InteressenkonfliktEs bestehen keine Interessenkonflikte der Autoren.

Literatur(1) Lambert MJ. Presidential address: what have we learned from a de-

cade of research aimed at improving psychotherapy outcome in rou-tine care. Psychother Res, 17: 1-14, 2007.

(2) Haken H, Schiepek G. Synergetik in der Psychologie. Selbstorganisa-tion verstehen und gestalten. Göttingen, Hogrefe, 2006.

(3) Hayes AM, Laurenceau JP, Feldman G, et al. Change is not always linear: The study of nonlinear and discontinuous patterns of change in psychotherapy. Clin Psychol Rev, 27: 715-723, 2007.

(4) Schiepek G, Perlitz V. Self-organization in clinical psychology. In: Mey-ers RA (ed) Encyclopedia of Complexity and Systems Science. Hei-delberg, New York, Springer. DOI 10.1007/978-0-387-30440-3_472, 2009 e-published.

(5) WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien/Weltgesundheitsorganisation, 1. Aufl. [Hrsg von Dilling H, Mombour W, Schmidt MH, Schulte-Mark-wort E]. Bern Göttingen Toronto Seattle, Verlag Hans Huber, 1994.

(6) Aigner M, Demal U, Zitterl W, et al. Verhaltenstherapeutische Grup-pentherapie für Zwangsstörungen. Verhaltenstherapie, 14: 7-14, 2004.

(7) Hand I, Büttner-Westphal H. Die Yale-Brown obsessive-compulsive Scale (Y-BOCS). Ein halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung des Schweregrades von Denk- und Handlungszwängen. Verhaltens-therapie, 1: 223-225, 1991.

(8) Maurer G, Aichhorn W, Leeb W, et al. Real-Time Monitoring in der Psychotherapie. Methodologie und kasuistische Illustration. Neuro-psychiatr, in Druck.

(9) Tominschek I, Schiepek G, Mehl C, et al. Real-Time-Monitoring in der Behandlung von Zwangsstörungen: Technologie und Fallbei-spiel. Verhaltenstherapie, 18: 146-152, 2008.

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