Expositionstherapie bei Zwangsstörungen:

.

Bewährte Vorgehensweisen und hilfreiche Therapiestrategien

SGZ Jahrestagung 20113.12.2011

Dr. phil. Aba Delsignore & Dr. med. Steffi Weidt

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Expositionsmethoden in der KVT Seite 2

Lernziele

• Wie bereite ich eine Exposition

mit einem Patient vor? Was muss ich

im voraus beachten?

• Wie führe ich sie durch?

• Was für gibt es für Stolpersteine?

Expositionsmethoden in der KVT Seite 3

Vorbereitung der Exposition

• Muss in einem gesamten Therapiekonzept eingebettet sein!• Alles, was Sie über Exposition wissen, soll Ihr Patient auch

erfahren

-> detaillierte Verhaltensanalysen

-> Aufrechterhaltungsmodell

-> Hypothesen über die Funktionalität des Zwangs / Hintergrundprobleme

Expositionsmethoden in der KVT Seite 4

Verhaltensanalyse bei Zwang (Bsp.)

-+ +

Stimuli Organismus KonsequenzenReaktion

Expositionsmethoden in der KVT Seite 526.04.23

Vorbereitung Exposition – Aufrechterhaltung Zwang

Aufdringlicher

Gedanke

Bedeutung

Gefühl

Neutralisieren

-++

Händewaschen

Vermeidung vorher: Tür mit Taschentuch öffnen

Berühren eines TürgriffsGedanke: dieser ist

„verschmutzt“

Durch die Bakterien könnten andere

gefährdet werden. Das ist gefährlich.

Wenn ich keine Vorsichtsmassnahme

ergreife, trage ich den Schmutz überall

mit hin.

Angst, Hilflosigkeit,

Ekel,

Expositionsmethoden in der KVT Seite 6

Angstverlauf bei Zwang

26.04.23

0

2

4

6

8

10

Expositionsmethoden in der KVT Seite 7

Rituale bei Zwang (R)

• Kontrollieren• Waschen• „wiedergutmachen“• Vermeidung, mit zwangsauslösenden Situationen/Objekten in

Kontakt zu kommen• …

-> Exposition mit Reaktionsmanagement (! „not just right“ anders)

Expositionsmethoden in der KVT Seite 8

Sicherheitsverhalten bei Zwang (R)

• Rückversicherung (alles richtig gemacht? Gefahreinschätzung?)

• Anwesenheit/Begleitung anderer• Nachrichten werden nicht gelesen/gehört• Bestimmte Themen (z.B. Krankheiten) werden vermieden• Entscheidungen nur nach Rücksprache• Kognitive Vermeidung

-> vor und während der Exposition darauf achten!

Expositionsmethoden in der KVT Seite 926.04.23

Vorbereitung Expo- Hierarchie

• Einschätzung des Schwierigkeitsgrades einer Situation• Einteilung von 0-100, 0-10• Zwangshandlungen (auch mentale Rituale) genau erfassen• Es wird mit einer mittelschweren Übung begonnen, dann

Steigerung zu höheren Schwierigkeitsgraden Der Patient entscheidet mit welcher Übung er konkret anfangen will.

Sie entwickeln Ideen mit ihm dazu.

• 3 x 3 Stunden in 1 Woche Nicht immer möglich aber anzustreben

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1026.04.23

Erstellen einer Hierarchie

Bsp: Zwangsgedanken jemanden zu verletzten wenn Messer benutzt wird.

100 Messer in die Hand nehmen und denken „damit könnte ich xy verletzen“

90 Messer in die Hand nehmen

80 Messer vor sich liegend betrachten in Reichweite

70 Messer vor sich liegend ausser Reichweite

60 Messer im Zimmer liegend weiter weg aber sichtbar

50 Messer im Zimmer für Pat nicht sichtbar, hält sich im Zimmer auf

51 Pat betritt Zimmer und weiss wo Messer ist, sieht es nicht

10 Pat betritt Zimmer, weiss nicht wo Messer ist, es ist aber eines im Zimmer

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1126.04.23

Vorbereitung Exposition

• Erste Expositionen gemeinsamOft ausserhalb des Therapiezimmers

• Die Behandlung fokussiert auf die Zwangssymptomatik

• Vermeidung verhindert korrigierende Erfahrungen und Veränderung von Fehlinterpretationen / dysfunktionalen Kognitionen

•z.B. wenn Therapeutin gegangen kann ich ja wieder aufräumen, Händewaschen, kontrollieren usw.

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1226.04.23

Exposition bei Zwang: Wirkprinzipien

• Habituation der Angst/Anspannung/Unbehagen/Ekel/ Unvollständigkeit … -> Erfahrung, dass die unangenehmen Gefühle auch ohne Rituale oder Vermeidung abnehmen

• Umgang mit Restrisiko/Unvollständigkeit wird gelernt

• Distanzierung vom Zwang (aktive Rolle)

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1326.04.23

Vorbereitung Exposition

•Konfrontation mit den zwangsauslösenden SituationenReaktionsmanagement: Kein Vermeidungsverhalten, Gefühle und Gedanken

zulassen, Körperreaktionen und äussere Realität beobachten und beschreiben

•Expositions-Dauer entsprechend Verlauf der SymptomeErleben der Anspannung (geht zurück ohne Flucht)Genügend Zeit einplanen

•Patient trifft Entscheidungen immer selbst, ob er „Risiken“ eingeht

•„Ich muss“ versus „Ich will“

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1426.04.23

In der Exposition

•Schon vorher fragen was der Pat nach der Expo machen will Z.B. Kontrollzwang zu Hause

- Nicht sobald die Therapeutin weg ist wieder hineingehen

Selbstbelohnung!

•Aktiv erfragen ob Pat. kognitiv vermeidet•Gedanken / Gefühle aktiv erfragen

Einschätzen lassen von 0-100

•Stopp erst wenn Anspannung (oder anderes Gefühl) mind. 50 % nachgelassen hat

Restanspannung normal

•Pat für erreichtest loben

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1526.04.23

Durchführung Exposition- VideoBsp.

Diskussion in Kleingruppen:

welche der vorgestellten Prinzipien werden beobachtet?

Ähnliche Situationen aus der Praxis bekannt?

Expositionsmethoden in der KVT Seite 1626.04.23

Gruppenübung Expo-durchführen – 15 Minuten

Kontrollzwang- Raum verlassen und Tür

verschliessen

Kontaminationszwang- Boden berühren + KEINE

Hände waschen

Expositionsmethoden in der KVT Seite 17

Exposition in vivo- Selbstexposition

• Ev. Video zur besseren Wahrnehmung der Fortschritte

• Weitere Übungen im konkreten Alltag sind notwendig!

• Ziel = Selbständigkeit• Gemeinsame Vorbereitung/Auswertung• Ev. Einbezug Angehörige (!)

Expositionsmethoden in der KVT Seite 18

Exposition in vivo-Aufrechterhaltung

• Weitere Selbstexpositionen• Rückmeldung an den Therapeuten

(Zeitpunkte vereinbaren, z.B. nach 2 Wochen/1Mt., Follow-up Sitzung)

• Information über „Rückschritte“• Ev. Abschiedsritual (falls nicht schon

geschehen)

Expositionsmethoden in der KVT Seite 19

Mögliche Schwierigkeiten bei der Vorbereitung und Durchführung von Expositionen

• Der Patient lässt sich nicht auf die Exposition ein

• Die Angst/Anspannung steigt weniger als erwartet

• Die Angst/Anspannung steigt mehr als erwartet -> der Patient will abbrechen

• Die Angst/Anspannung nimmt zu langsam ab und der Therapeut muss gehen

Expositionsmethoden in der KVT Seite 2026.04.23

Zusammenfassung: wichtige Prinzipien

•Dauer der Exposition So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve

•Kleine Schritte Angsthierarchie

•Herausforderung Nicht zu einfach…

•Reaktionsmanagement Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben Bekannte Gefühle während der Exposition -> Hinweise auf mögliche

Auslösebedingungen/Funktionalität

•Wiederholungen Transfer in den Alltag