LaborärztlicheArbeitsgemeinschaftfürDiagnostikundRationalisierung

Diagnostik vonMagen-/Darminfektionen

111855

Themenheft

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LADR Fachlabor und Laborgemeinschaft

Krankenhauslabor

Laborgemeinschaft

Der LADR-Verbund ist einer der größten und leis-Der LADR-Verbund ist einer der größten und leis-Der LADR-Verbund ist einer der größten und leis-tungsstärksten Zusammenschlüsse medizinischer tungsstärksten Zusammenschlüsse medizinischer tungsstärksten Zusammenschlüsse medizinischer Laboratorien Europas. In Deutschland arbeiten heuteLaboratorien Europas. In Deutschland arbeiten heuteLaboratorien Europas. In Deutschland arbeiten heute14 Laborarztpraxen und medizinische Versorgungs-14 Laborarztpraxen und medizinische Versorgungs-14 Laborarztpraxen und medizinische Versorgungs-zentren zusammen.Ein Team hochmotivierter Experten der medizinischenEin Team hochmotivierter Experten der medizinischenEin Team hochmotivierter Experten der medizinischenLabordiagnostik steht Ihnen im LADR-Verbund zurLabordiagnostik steht Ihnen im LADR-Verbund zurLabordiagnostik steht Ihnen im LADR-Verbund zurVerfügung. Mit über 30 Laborgemeinschaften werden Verfügung. Mit über 30 Laborgemeinschaften werden Verfügung. Mit über 30 Laborgemeinschaften werden mehr als 15.000 niedergelassene Ärzte versorgt. mehr als 15.000 niedergelassene Ärzte versorgt. mehr als 15.000 niedergelassene Ärzte versorgt. Fast 200 Krankenhäuser vertrauen ihre Analytik den Fast 200 Krankenhäuser vertrauen ihre Analytik den Fast 200 Krankenhäuser vertrauen ihre Analytik den LADR-Laboratorien an.LADR-Laboratorien an.LADR-Laboratorien an.

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Inhaltsverzeichnis

Infektiöse Enteritis 4Epidemiologie 4Präanalytik 5 Transport 5Diagnostik 6 Basisdiagnostik 6 ErweiterteDiagnostik 7Therapie 7Probengewinnung/HinweisefürPatienten 8

Infektionen mit Helicobacter pylori 8Epidemiologie 8Präanalytik 8Diagnostik 9 PatientenohneVorbehandlung 9 PatientenmitVorbehandlung 9Therapie 10

Literatur 10

Bestellung von Entnahme- und Versandmaterial bei Intermed Service 10

Titelfotos:links:EnterococcusfaecalisaufU�G-Agarrechts:SalmonellaEnteritidisaufXLD-Agar

4

Infektiöse Enteritis

Epidemiologie

DieakuteDiarrhöistmeisteineErkrankungmitinfektiöserUrsache.NachdenMeldedatendesRobert-Koch-Instituts(RKI)ausdemJahr2007lassensichüber90%derinDeutschlandregis-trierteninfektiösenEnteritidenaufnur4Erregerzurückführen:Noroviren(201.222Fälle),Campy-lobacter(66.125Fälle),Rotaviren(59.�65Fälle)undSalmonellen(55.406Fälle).Dieprozentu-alenUnterschiededesErregerspektrumsimKindes-undJugendaltersindhauptsächlichaufdiehoheInzidenzvonRotavirus-InfektionenindieserAltersgruppezurückzuführen.

Magen-Darminfektionen

1-99Jahre

50,�% 16,5% 14,8% 1�,8%

1-14Jahre

�1,7%8,�% �5,2% 16,8%

Nor

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EH

EC

relativeHäufigkeitder2007inDeutschlandnachgewiesenenEnteritiserregernachMeldedatendesRKI

AndereUrsachenderinfektiösenEnteritissindinDeutschlandvergleichsweiseselten(zusammenunter10%),einegezielteSuchenachdiesenErregern(enteropathogeneEscherichiacoli(E.coli),enterohämorrhagische E. coli, Vibrionen oder Parasiten) ergibt sich meistens aufgrund einereindeutigen (Reise-) Anamnese und durch differenzierte klinische Betrachtung. (Siehe KapitelDiagnostik,TabelleaufSeite6.)

5

Präanalytik

Zum Nachweis enteropathogener Erreger sollte eine Stuhlprobe während der akuten Erkran-kungsphase gewonnenwerden.Umeiner diskontinuierlichenErregerausscheidung zu begegnen,empfiehltsichdieEinsendungvondreiStuhlprobenandreiverschiedenenTagen.AnhandnureinereinzigenStuhlprobekönnenbakterielleErregeroderParasitenmanchmalnichtmitdererforder-lichenSicherheitausgeshlossenwerden.(HinweisezurProbengewinnungfindenSieaufSeite7.)

DieUntersuchungsmaterialiensindeindeutigmitdemNamenunddemGeburtsdatumdesPati-entenzukennzeichnen.GleichesgiltfürDatumundUhrzeitderProbenahmesowiedieKenn-zeichnungdereinsendendenPraxis.

Bitte nutzen Sie den Überweisungsschein auch um uns ggf. klinische Angaben mitzuteilen(ArtderDiarrhö:wässrigoderblutig;VerlaufderDiarrhö:Akutoderchronisch;geplanteoderdurchgeführte Antibiotikatherapie; Disposition/Immunschwäche; Auslandsanamnese; Enteri-tisausbruch).JemehrklinischeAngabenunsvorliegen,destogezielterkönnendie imLaborvorgehaltenenUntersuchungsverfahreneingesetztwerden.

FürGiardialambliaeignetsichnebenfrischemStuhlaucheinefrischentnommeneProbevonDuodenalsaft, um Vegetativformen (Trophozoiten) nachzuweisen. Parallel sollte eine Stuhl-probemittelsEnzymimmunoassayaufZystenuntersuchtwerden.

Transport

Stuhlprobensollten-sofernsienichtsofortinsLaborgebrachtwerdenkönnen-gekühltgela-gertundtransportiertwerden.BeiLagerung/Transport>24-48StundensolltenTransport-medienzumEinsatzkommen.

BestimmteUntersuchungen(z.B.MikroskopieaufVegetativformenvonLamblienoderAmöben,kulturelleAnzuchtvonShigellen)setzenzwingenddieUntersuchungeinesfrischen,nochkörper-warmenStuhlsvoraus,daansonstendieAussagekraftderUntersuchungerheblichleidet.

Präanalytik bei infektiöser EnteritisErreger Material/

EntnahmetechnikVolumen/Probenzahl

Transport/Lagerung Bemerkungen

BakterienSalmonellenShigellenCampylobacterYersinienpathogeneE.coli

StuhlineinsauberesGefäßabsetzen,ProbemittelsLöffelindasdafürvorgese-heneStuhlröhrchenübertragen

ca.haselnussgroßePortionbzw.1-2mLdünnflüssigesMaterial;sinnvollsindbiszu�konsekutiveProben

„einmalistkeinmal“

zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank

alternativzuNativstuhlkommenRektalab-strichemitAmies-Medium(TupferArt.-Nr.20�400)alsMaterialinBetracht

C.difficileToxintest unverzüglicherTransport,ansonstenLagerungbei-20°CimGefrierschrank

Vibrionen sofortigerTransport telefonischeVorankündi-gungerforderlich!

Viren zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank

Parasiten,Protozoen zügigerTransportinsLabor,ansonstenLagerungbei2-8°CimKühlschrank

Lamblien-NachweisauchausDudenalsaftmöglich

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Diagnostik

Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik bei infektiöser Enteritis umfasst Salmonellen / Shigellen, Campylobacter,Yersinien, Clostridium difficile sowie Noro- und Rotaviren. Je nach Stuhlbeschaffenheit (blutigvs.wässrig),Alter (0-�; 0-6 Jahre) undAnamnese (vorausgegangenerAufenthalt imKranken-haus/vorausgegangeneantimikrobielleTherapie)ergibtsichdieMöglichkeiteinerdifferenziertenAnforderung.

BasisdiagnostikunderweiterteDiagnostikbeiinfektiöserEnteritis

Erreger

Klinik

Salm

onellen/S

higellen

Cam

pylobacter

Yersinien

C.difficile

(Toxin)

Noro-/R

ota-viren

EH

EC

EP

EC

Vibrionen

Parasiten

WässrigeDiarrhö

X

X

BlutigeDiarrhö X

Kinder<�Jahre X X X

Kinder�-6Jahre X X

Reiserückkehrer X X

Krankenhaus/Antibiose X

---Basisdiagnostik--- ---ErweiterteDiagnostik---

Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinienstellen die häufigsten bakteriellen Enteritiserreger dar,währendNorovirendiehäufigstenviralenErregersind.AnhanddiesesErregerspektrumskönnenindermikro-biologischen Stuhldiagnostik über 90 % aller durchmeldepflichtigeErregerverursachtenEnteritidennach-gewiesenwerden.

Clostridiumdifficile:NacheinerAntibiotikabehandlungoderimZusammenhangmiteinemKrankenhausaufenthalttretenbeivielenPatientenMagen-Darm-Beschwerdenauf,dievonleichtemDurchfallbiszulebensbedrohlicherpseudomembranöserKolitisreichen.AktuelleStudienlegennah,dassauchimambulantenUmfeldvermehrtmitdiesemErregerzurechnenist.

Viren:Von ihrerSymptomatikherverlaufendieenteralenInfektionendurchNoro-,Adeno-,Astro-undRotavirenrelativgleichartig,meistmiteiner2-�-tägigenwässrigenDiarrhö,diemitÜbelkeit,Fieber,ErbrechenundabdominellenSchmerzeneinhergehenkann.BeiKindernundälterenPersonenkanngelegentlicheinestationäreAufnahmeerforderlichsein.Mischinfekti-onenmitenteropathogenenBakterienkönnenvorkommen.

Clostridiumdifficile:NacheinerAntibiotikabehandlungoderimZusammenhangmiteinemKrankenhausaufenthalttretenbeivielenPatientenMagen-Darm-Beschwerdenauf,dievonleichtemDurchfallbiszulebensbedrohlicherpseudomembranöserKolitisreichen.AktuelleStudienlegen

Yersiniaspp.aufYersinia-Agar(CIN

)

7

Erweiterte Diagnostik

SolltendarüberhinausHinweiseaufeinenderselteneranzu-treffendenErregerbestehen,empfiehltessichdieseimSinneeinererweitertenDiagnostikgezieltanzufordern.

Vibrio cholerae:DieCholeraäußert sich im typischenFall mit massiven wässrigen Durchfällen, die binnenwenigerStundendenTodinfolgeDehydratationherbei-führen. Die Cholera ist heute noch in einigen GebietenAsiensundAfrikasmitsehrschlechterWasserhygieneanzu-treffen.AuchinSüdamerikawurdenEpidemienbeschrieben.(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in derTabelleaufSeite5.)

DarmpathogeneE.coli:EnteropathogeneE.coli(EPEC)rufenDiarrhöenimKleinkindesalter(bis�Jahre)hervor.BeidieserAltersgruppelohntessichgezieltdanachzusuchen.EnterohämorrhagischeE.coli(EHEC)verursa-chenbeimBetroffenenoftmalsblutigtingierteDurch-fälle, meist verbunden mit Bauchkrämpfen, Übelkeit,ErbrechenundFieber.NacheinemsymptomfreienInter-vallkann,insbesonderebeiKindernunter6Jahren,älterenMenschen und abwehrgeschwächten Personen ein hämoly-tisch-urämischesSyndrom(HUS)auftreten.

Parasiten(Protozoen):DieProtozoen(z.B.Giardialamblia,Entamoebahistolyticau.a.)habenalsKrankheitserreger inMitteleuropa zunehmendanBedeutunggewonnen.Die Infektionensind inderMehrzahlderFälle importiert.EinzusätzlicherFaktor istdurchdiegewachseneVerbreitungimmunsupprimierterPatientengegeben.

Therapie

DiemeistenDiarrhöenbakterielleroderviralerUrsachesind in ihremVerlaufselbstlimitierend,einekausaleantimikrobielleTherapieistdaherinderRegelnichterforderlich,oderbeiVirusinfek-tionennichtverfügbar.VielfachwirddurcheineantimikrobielleTherapiedieDauerderErreger-AusscheidungsogarnochhinausgezögertoderbeienterohämorrhagischenE.coli(EHEC)dieToxin-Ausschüttungvermehrt induziert.AusnahmsweisekommtbeibestimmtenIndikationendennocheineTherapieinBetracht(siheTabelle).BeimNachweisvonParasiten(Protozoen)werdendiezurVerfügungstehendenTherapieoptionenimBefundkommentarmitgeteilt.

AntimikrobielleTherapiebeiinfektiöserEnteritis(nachStille,2005)

Erreger Indikation Antibiotikum Alternative

Enteritis-Salmonellen

Immunsuppr.(Lymphome,AIDS,Leber-Cirrhose),>65Jahre

Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg

Shigellen möglichstfrühzeitig Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg

Campylobacter nurbeischweremVerlauf Clarithromycin2x250mg Ciprofloxacin2x500mg

Yersinien injedemFallratsam Ciprofloxacin2x500mg Cotrimoxazol2x960mg

EHEC Nein! --- ---

BittebeachtenSieinjedemFalldieDosierungs-undAnwendungempfehlungenderHersteller!

(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der

vallkann,insbesonderebeiKindernunter6Jahren,älterenMenschen und abwehrgeschwächten Personen ein hämoly-

E.coliaufUrin-�G/BlutCNAAgar

SolltendarüberhinausHinweiseaufeinenderselteneranzu-

AsiensundAfrikasmitsehrschlechterWasserhygieneanzu-treffen.AuchinSüdamerikawurdenEpidemienbeschrieben.(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der(Beachten Sie die besonderen Transportbedingungen in der

VibriocholeraeaufTCBS-Agar

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Probengewinnung / Hinweise für Patienten

DerStuhlsollteineinesaubere,vonDesinfektionsmittelrückständenfreieBettpfanneodereinanderesgeeignetesGefäß(z.B.saubererMargarinebecher)abgesetztwerden.GegebenenfallskannaucheinStuhlauffangpapierbenutztwerden(IntermedArt.-Nr.102518).

SchematischeDarstellungderBenutzungdesStuhlauffangpapiers

DerStuhlsolltenichtmitUrininBerührungkommen.MitdemLöffeldesStuhlversandröhr-chens (z.B.StuhlröhrchenmitLöffelundContainer,IntermedArt.-Nr.10�505)werdenca.�-5mLbzw. ein ca.haselnussgroßesStückStuhl indasRöhrchenüberführt,welchesdannfestverschlossenwird.Eventuellvorhandeneschleimige,eitrige,blutigeoderauffälligeAnteiledesStuhlsolltenmiteingesandtwerden,dadarindieursächlichenErregeroftmalsinerhöhterKonzentrationzufindensind.

Infektion mit Helicobacter pylori

Epidemiolgie

HelicobacterpyloriisteinspiralförmigesBakterium,dashauptsächlichdieMagenschleimhautdesMenschenbesiedelt.Weltweitsindvermutlichüber50%derBevölkerungmitH.pyloriinfiziert.DieErkrankungverläuftmeistasymptomatisch.Etwa90%derchronischenGastritidensowiefast100%derUlceraduodeniund70-80%derUlceraventriculiwerdendurchH.pyloriverursacht.H. pylori-Infektionen können zu Adenokarzinomen des Magens und MALT-Lymphomen führen.H. pylori wurde von derWHO alsKarzinogen 1. Klasse, also in die höchsteKrebsrisikoklasse,eingestuft.

Präanalytik

EineÜbersichtüberdiePräanalytikunddiediagnostischenVerfahrenzumNachweisvonHelico-bacterpylorisindinderTabelle4dargestellt.

BiopsateausdemMagenzurAnzuchtundResistenzbestimmungvonHelicobacterpylorisolltenineinemspeziellenTransportmedium(ProbenahmesetHelicobacter,Port-A-GermPylori,IntermedArt.-Nr.105055)verschicktwerden.

9

Diagnostik

Patienten ohne Vorbehandlung

DieDiagnostikbeinichtmitAntibiotikavorbehandeltenPatientenerfolgtinderRegeldurchH.pylori-Nachweis im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung durch Urease-Schnelltest undBakterioskopie.EineKulturmitAntibiogrammistmeistnichterforderlich.DieEradikationskon-trollekannmitnichtinvasivenTestsdurchgeführtwerden(1�C-AtemtestoderAntigen-NachweisimStuhl).

BeiPatientenunter45JahremitDyspepsie,beiwelchenkeinUlcus-VerdachtbestehtundwelchekeineAlarmsymptome(Blutungen,Gewichtsverlust,etc.)aufweisen,isteineendoskopischeUnter-suchungnichtzwingenderforderlich.HierkanneineH.pylori-InfektiondurchdieSerologie,denAtemtestoderdenAntigen-NachweisimStuhldiagnostiziertwerden.EineKontrolledesTherapie-erfolgessollteauchbeidieserPatientengruppeangestrebtwerden.

Patienten mit Vorbehandlung

DasZielderDiagnostikbeidieserPatientengruppeistdieErregerkultivierungundResistenztes-tung,dalautaktuellenStudienergebnissenderGruppe„ResiNet“,bereitsnachdemerstenThera-pieversuchmitderSelektionvonclarithromycin-undmetronidazolresistentenH.pylori-Stämmenzurechnenist.MehrfacheVorbehandlunglässtdieResistenzrateaufbiszu70%ansteigen

Indikationen und präanalytische Faktoren bei Helicobacter pylori Nachweisverfahren Indikation Untersuchungsmaterial Einflussgrößen

Kultur ResistenztestungbeiTherapieversagen BiopsatimPortagermPylori-Transportmedium(Art.-Nr.:105055),ungekühlt

2-�WochenvorderUnter-suchungsolltenAntibiotikabzw.Protonenpumpenhemmerabgesetztwerden

Antigennachweis im Stuhl

ErfolgskontrollenachEradikationstherapieAusschlusseinerReinfektionbeieinergastroduodenoskopischgesi-chertenUlcus-duodeni-ErkrankungbeiKindernmitbegründetemVerdachtaufeineUlkus-ErkrankungbeiklinischemVerdachtalsindividu-elleGesundheitsleistung

-

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-

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erbsengroßePortionStuhl,ungekühlt

Stuhlprobennahmedarffrühstens2WochennachAbsetzenvonProtonenpum-peninhibitorenoderWismut-präparatenbzw.4WochennachAbsetzenvonAntibiotikaerfolgen

13C Harnstoff-Atemtest ErfolgskontrollenachEradikationstherapieAusschlusseinerReinfektionbeieinergastroduodenoskopischgesi-chertenUlcus-duodeni-ErkrankungbeiKindernmitbegründetemVerdachtaufeineUlkus-ErkrankungbeiklinischemVerdachtalsindividu-elleGesundheitsleistung

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RezeptpflichtigenTestkitmitRöhrchen(PZN6�18967,nichtmitBeuteln)ausderApothekeoderHarnstoff-kapselnseparatrezeptierenundHelicobacterpyloriAtemtestset(Art.-Nr.:105056)anfordern

Untersuchungdarffrühstens2WochennachAbsetzenvonProtonenpumpeninhibitorenoderWismutpräparatenbzw.4WochennachAbsetzenvonAntibiotikaerfolgen.BeiUlkus-Blutungsindfalsch-negativeErgebnissemöglich.

Serologie (Nachweis von IgA- und IgG)

beiklinischemVerdachtbeiImmungesundenDieAnwendungdiesesTestszurEradikationskontrolleistdurchmöglicheAntikörperpersistenzeingeschränkt.

-

-

mindestens1mLSerum wirdnichtdurchProtonen-pumpeninhibitoren-Medi-kationsowiedurchfort-geschritteneAtrophiederMagenschleimhautbeeinflusst

Molekulargenetische Diagnostik (Erregernachweis und Resistenzbestimmung)

WenneinkonventionellerNachweisundSensibilitätstestungnichtmehrmöglichsind(z.B.beiKontaminationoderzulangenTransportzeiten)

BiopsatimPortagerm-Pylori-Transportmedium(Art.-Nr.:105055),ungekühlt

10

Therapie

DieIndikationenzurDurchführungeinerEradikationstherapiemitstarkemEmpfehlungsgrad(nachErgebnissenMaastricht-�-Konferenz2005)sind:

MagenulcusMALT-LymphomAtrophischeGastritisZustandnachResektioneinesMagenkarzinomsPatientenmiterstgradigenVerwandtenmitMagenkarzinomPatientenwunsch(nachausführlicherBeratungeinesArztes)

EinniedrigererEvidenzgradfürdieNotwendigkeiteinerTherapiebestehtbei:

H.-pylori-positivefunktionelleDyspepsieNSAR-Einnahme

FürdieTherapiederH.pylori-InfektionwerdenamhäufigstenfolgendeVariantenverwendet:

„FranzösischeTripeltherapie“(Protonenpumpen-Inhibitor,AmoxicillinundClarithromycin)„ItalienischeTripeltherapie“(Protonenpumpen-Inhibitor,Clarithromycin,Metronidazol)

BeiTherapieversagernkommenalternativCiprofloxacin,Rifabutin,TetracyclinundWismutprä-parate inFrage.NachAntibiotika-Resistenzbestimmung von angezüchteten H.-pylori-Stämmenwerden in den Laborbefunden mögliche Therapie-Schemata (nach Empfehlung des NationalenReferenzzentrumsfürHelicobacter)mitgeteilt.

Literatur

CasparyW.F.,M.Kist,J.Stein:InfektiologiedesGastrointestinaltraktes.Klinik,DiagnostikundTherapie.2006.SpringerVerlag.

MalfertheinerP.,F.MegraudandC.O’Morain.2005.TheMaastricht�ConsensusReport:Guidelines for themanagementofHelicobacterpylori infection.Businessbriefing: europeangastroenterologyreview.

Kistetal.:Qualitätsstandardsindermikrobiologisch-infektiologischenDiagnostik.InfektionendesDarmes.Heft9,2000

Stille:Antibiotikatherapie.KlinikundPraxisderantinfektiösenBehandlung.11.Auflage2005.SchattauerVerlagStuttgart,NewYork

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11

Notizen

LaborärztlicheArbeitsgemeinschaftfürDiagnostikundRationalisierungLauenburgerStraße67•21502Geesthacht•Telefon04152848-190•Telefax04152848-490

E-Mail:marketing@ladr.de•Internet:www.ladr.de

Fachlaboratorien der LADR

080

414D

DL

Baden-Baden LADRGmbHMedizinischesVersorgungszentrumBaden-Baden ÄrztlicheLeitung:Dr.med.RenateRöck,Dr.med.DietmarLöbel LangeStraße65,765�0Baden-Baden,Telefon072212117-0,Fax-77

Berlin PraxisfürLaboratoriumsmedizinPeterWollenberg Alt-Moabit91a,10559Berlin,Telefon0�048526-100,Fax-275

Braunschweig LADRGmbHMedizinischesVersorgungszentrumBraunschweig ÄrztlicheLeitungLabormedizin:PeterR.John AlteSalzdahlumerStraße20�,�8124Braunschweig,Telefon05�1�1076-100,Fax-111

Bremen LADRGmbHMedizinischesVersorgungszentrumBremen ÄrztlicheLeitung:Prof.Dr.med.MariamKlouche, Prof.Dr.med.GregorRothe,Dr.med.MartinSandkamp Friedrich-Karl-Str.22,28205Bremen,Telefon04214�07-�00,Fax-199

Büdelsdorf LADRGmbHMVZDr.Kramer&Kollegen,ZweigpraxisBüdelsdorf ÄrztlicheLeitung:Dr.med.PeterWrigge Hollerstraße47,24782Büdelsdorf,Telefon04��170820-20,Fax-22

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Hannover LADRGmbHMedizinischesVersorgungszentrumHannover ÄrztlicheLeitung:Dr.med.MadjidEmami,Dr.med.NorbertSloot Scharnhorststraße15,�0175Hannover,Telefon0511901�6-11,Fax-19

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Kyritz MedizinischesLaboratoriumDr.ManfredHaßfeld PerlebergerStraße��,16866Kyritz,Telefon0��971895-0,Fax-22

Leer LADRGmbHMVZHannover,BetriebsstätteLaborLeer ÄrztlicheLeitung:Dr.med.ErichSchott Augustenstraße74,26789Leer,Telefon0491454590,Fax04914726

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Recklinghausen LADRMedizinischesVersorgungszentrumDres.Bachg,Haselhorst&Kollegen –Dortmund Recklinghausen–DortmundGbR BerghäuserStraße295,45659Recklinghausen,Telefon02�61�000-0,Fax02�61722-88

Betriebsstätten: Dortmund:Rosental2�,441�5Dortmund,Telefon02�1557212-0,Fax-21 Gelsenkirchen:Ahstr.2-4,45897Gelsenkirchen,Telefon0209206882,Fax02092�7�4