Upload
phamkhanh
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Therapietreue in der oralen Krebstherapie: Prädiktion und Intervention
121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. 18. – 21. April 2015; Mannheim: Congress Center Rosengarten
Michael Kusch
Centrum für Integrierte Onkologie Köln Bonn
Klinik I für Innere Medizin
LebensWert e.V.
Schwerpunkt: Psychoonkologische Versorgungsforschung
Es bestehen keine Interessenkonflikte im Hinblick auf in diesem Vortrag genannte
pharmazeutische Produkt.
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 2
Begriffe/Konzepte: Adhärenz und Persistenz
Relevanz der Therapietreue in der „oralen Krebstherapie“
Der „adherence-survival link“: Besteht ein Zusammenhang zwischen Adhärenz und Überleben?
Prädiktoren der Therapietreue
Adhärenz & Persistenz in der „oralen Krebstherapie“
• Antihormontherapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer bei Bruskrebs)
• Tyrokinasehemmer (imatinib, nilotinib & dasatinib bei CML); (imatinib, bei GIST)
Erfassung der Therapietreue
Interventionen bei unzureichender Therapietreue
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015
Orale Krebstherapie
Orale Zytostatikatherapie
Orale Chemotherapie
Orale Hormontherapie
Medikamentöse Krebstherapie
Zielgerichtete Krebstherapie
Targeted Therapy
Antihormontherapie Personalisierte Medizin Antikrebsmittel
Individualisierte (maßgeschneiderte)
Krebstherapie
Krebstabletten
Genetische Krebstherapie
Antikrebspille
Adjuvant (endokrine) Krebstherapie 3
Jede Form der Krebstherapie, bei der ein Medikament oral eingenommen
wird, das erwiesenermaßen gezielt gegen die Krebserkrankung wirkt!
(und nicht z.B. gegen ihre Nebenwirkungen)
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015
Orale Krebstherapie
4
Krebstherapie, bei der ein Medikament oral eingenommen wird!
Vorteile:
Oral einzunehmende Medikamente …
gehen mit einer verbesserten Lebensqualität einher
können zuhause eingenommen werden,
beanspruchen kaum die Zeit des Patienten (z.B.
Klinikaufenthalte),
vermitteln dem Patienten die Erfahrung von Kontrolle über
seine Therapie,
gehen mit geringeren Kosten im stationären Gesundheits-
sektor einher,
machen manche Krebsarten zu einer „chronischen Krankheit“.
Herausforderungen:
Oral einzunehmende Medikamente …
erfordern von Patienten mehr Eigenverantwortung,
gehen mit einem erhöhten Risiko von Wechselwirkungen mit
anderen Arzneien oder Lebensmitteln einher,
gehen mit höheren Kosten im ambulanten Gesundheitssektor einher,
können ihre Wirkung aufgrund geringer Therapietreue verlieren,
Nicht-Verfügbarkeit (Rezept wird nicht eingelöst)
Nicht-Einnahme (Medikament wird z.B. vergessen)
Übermäßige Einnahme (zu viele Medikamente werden
eingenommen),
können zu einer „Verharmlosung“ der Krebserkrankung beitragen. Bassan et al., Eur J Cancer Care. 2014, 23(1):22-35;
McCue et al., Pharmacotherapy, 2014, 34 (5); 481-94;
Verbrugghe et al., Cancer Treat Rev. 2013 Oct;39(6):610-21
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 5
Durch das Medikament ist der Krebs auch nach zehn Jahren
bei weit über 80 Prozent der Patienten unter Kontrolle. Hallek, M (2011)
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 6
Orale Krebstherapie
Eine zu geringe Therapietreue ist der „einzige unabhängige
Vorhersagefaktor“ für den Verlust von zytogenetischem Ansprechen
Marin, D. et al. J Clin Oncol, 2010, 2381-2388
Ibraim, A.R. et al. Blood, 2011, 3733-3736
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 3 6 9 12 15 18 21
Ad
häre
nz
Monate
Adhärenz mit Imatinib
>90% (N= 64)
<90% (N= 23)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 3 6 9 12 15 18 21
Verl
ust
vo
n C
CyR
Monate
Verlust von zytogenetischem Ansprechen
>90% (N= 64)
<90% (N= 23)
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015
Orale Krebstherapie
7
Jede Form der Krebstherapie, bei der ein Medikament oral eingenommen wird,
das erwiesenermaßen gezielt gegen die Krebserkrankung wirkt!
(und nicht gegen ihre Nebenwirkungen)
Trametinib EU-Zulassung am 30. Juni 2014
Olaparib EU-Zulassung am 18. Dezember 2014
L-Asparaginase; Pegaspargase Zulassungsantrag in der EU im Januar 2014
Dinutuximab Zulassungsantrag in der EU im Januar 2014
Dasiprotimut-T Zulassungsantrag in der EU im Januar 2014
Ceritinib Zulassungsantrag in der EU im April 2014
Lenvatinib Zulassungsantrag in der EU im September 2014
Cobimetinib Zulassungsantrag in der EU im September 2014
Nivolumab Zulassungsantrag in der EU im September 2014
Blinatumomab Zulassungsantrag in der EU im Oktober 2014
Necitumumab Zulassungsantrag in der EU im Dezember 2014
Imatinib 2001
Erlotinib 2003
Sunitinib 2006
Sorafenib 2006
Dasatinib 2006
Lapatinib 2008
Nilotinib 2008
Anxitinib
Bosutinib
Crizotinib
Gefitinib
Lapatinib
Pazopanib
Ruxolitinib
Vandatinib
Vemurafinib
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 8 Blaschke et al., 2012, Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2012;52:275-301.
Hohe “non-adherence” spätestens nach der Medikamentenzulassung!
(Hohneker et al., 2010)
Orale Krebstherapie
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 9
Orale Krebstherapie
“Drugs don’t work in patients
who don’t take them.”
C. Everett Koop, M.D.
Die Therapietreue ist der „einzige unabhängige Vorhersagefaktor“ für
den Verlust von zytogenetischem Ansprechen
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 10
(Neues) Paradigma der oralen Krebstherapie
Kusch, M (2012); Widmer et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 2020–2036
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 11 Cramer et al. Value Health, 2008, 11, 44-47
Begriffe/Konzepte: Adhärenz und Persistenz
Adhärenz (Compliance): Nimmt der Patient seine Medikamentendosen so ein, wie verordnet?
87 Dosen
120 Dosen Adhärenz = 72,5% Adhärenz-Kriterium = 90% Patient = non-adhärent
Persistenz: Führt der Patient seine orale Krebstherapie so lange durch, wie vorgesehen –
ohne eine relevante Unterbrechung („permissable gap“)?
Persistenz-Kriterium ≤ 30d ohne Medikation
70d = non-persistent)
30 Tage 30 Tage 30 Tage 30 Tage
Verordnung:
120 Dosen
1 x täglich
6 Tage 40 Tage 6 Tage
Zeitraum 1. d 120.d
Verordnung:
120 Dosen
1 x täglich
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 12
Erfassung der Adhärenz „Effekte der Messmethode“
Direkte Methoden
→ Serum-, Harnspiegel
→ Biologische Marker
→Beobachtung der Medikamenteneinnahme
Indirekte Methoden
→ Selbst-/Fremdbericht (z.B. Fragebogen)
→ Tablettenzählen
→ Elektronische Beobachtungssysteme
(MEMS, Medication Event Monitoring System)
→ Verordnungsdaten (z.B. eingelöste Rezepte)
Patientenberichte: 69,6% (53% - 97%)
Tablettenzählen: 83,5% (74% - 93%)
Breccia et al. / Cancer Letters 300 (2011) 115–12; McCue et al., Pharmacotherapy, 2014, 34(5), 481-494;
Mathes et al., Cancer Epidemiology 38 (2014) 214–226
Monitoring (MEMS): 88% (78% - 98%)
Serum-/Harnspiegel: 30% - 90%
Verordnungsdaten: 76% (60% - 93%)
qPCR Tests (DNA-Test): 86,3% bei ≤ 2 Tests
95,1% bei 3-4 Tests
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 13
Adhärenz und Persistenz
Kriterium für Adhärenz: Der Patient nimmt x% seiner Medikamentendosen so ein, wie verordnet!
Brito et al. BMC Cancer 2014, 14:397; Hershman et al. Breast Cancer Res Treat. 2011, 126(2): 529–537.
Marin, D. et al. J Clin Oncol, 2010, 2381-2388; Jabbour et al., Am. J. Hematol. 2012, 87:687–691
Antihormontherapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer bei Bruskrebs)
Eine Patientin gilt als adhärent, wenn sie ≥ 80% der verordneten Medikamente einnimmt!
Eine Patient gilt als adhärent, wenn er ≥ 85 bzw. ≥ 90% der verordneten Medikamente einnimmt!
Therapie mit Tyrokinasehemmern (imatinib, nilotinib & dasatinib bei CML); (imatinib, bei GIST)
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 14
Kriterium für Persistenz: Der Patient führt seine orale Krebstherapie für x d/m/j durch, ohne dass der
Patient für x Tage kein Medikament einnimmt (bei Tablettenzählen) bzw. ohne
Medikamentenverfügbarkeit ist (bei Versorgungsdaten, eingelöste Rezepten)!
Antihormontherapie
Non-Persistenz: Tage ohne Medikamenteneinnahme 90d (zwischen zwei Verordnungen 180d)
Non-Persistenz: Tage ohne Medikamenteneinnahme von 30d, 60d, 90d
Therapie mit Tyrokinasehemmern
Behandlungsdauer: unklar; manche Pat. bis 10 Jahre (Traer & Deininger, Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, Vol. 10, Suppl. 1, S20-S26, 2010)
Behandlungsdauer: 5 Jahre / 10 Jahre
Adhärenz und Persistenz
Chang et al., BMC Health Serv Res. 2012 Oct 16;12:359.; Kalmanti et al., Leukemia. 2015 Feb 13; Partridge et al., J Clin Oncol. 2003 Feb
15;21(4):602-6. Trivedi et al., J Manag Care Pharm. 2014 Oct;20(10):1006-15; Wigertz et al., Breast Cancer Res Treat (2012) 133:367–373
(Gray RG, aTTom Collaborative Group. J Clin Oncol 2013;31)
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 15
Adhärenz und Persistenz
2002 - 2015
Mittlere Adhärenz (26 Studien, N = 55.638): 79%
o bei Brustkrebs (9 Studien, N = 46.766): 82%
o bei CML (+GIST) (16 Studien, N = 8.545): 77%
Non-adhärente Patienten:
o bei Brustkrebs (< 80%): 23%-31%
o bei CML (< 80%): 18%-31%
(< 85%): 27%-37%
(< 90%): 31%
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 16
Adhärenz und Persistenz
2002 - 2015
Non-persistente Patienten: Tage ohne Medikation
o bei Brustkrebs (90d): 10%-14%
o bei CML (30d): bis 34%
(60d): bis 17%
(90d): bis 8,6%
→ ca. 40% der Patienten gehen verloren!
→ ca. 20% reduzierte Adhärenz!
→ bis 30% der Patienten mit zu geringer Medikation!
→ bis 30% der Patienten mit erheblicher Zeitspannen ohne Medikation!
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 4,5-5
Ad
häre
nz (
%)
Adhärenz bei Antihormontherapie
Partridge et al., 2003, N = 2.378
Makkula et aql., 2012, N = 417
Hershman et al., 2011; N = 8.769
Nekhlyudov et al., 2011; N = 2.207
Makubate et a., 2013; N = 4.619
Weaver et al., 2013; N = 857
Lash et al., 2006; N = 462
Mittel
Adhärenz und Persistenz
2002 - 2015
Rückgang der Adhärenz im Therapieverlauf
Adhärenz im 5. Jahr
41% –72% Murphy et al., 2012
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 4,5-5
Pers
iste
nz (
%)
Persistenz bei Antihormontherapie
Xu et al., 2010; N = 117
Brito et al., 2014; N = 5.861
Hershman et al., 2011; 8.769
Nekhlyudov et al., 2011; N = 2.207
Kern et al., 2014; N = 1.531
McCowan et al., 2013; N = 1.633
Barron et al., 2007; N = 2.816
Mittel
Jahre
Adhärenz und Persistenz
2002 - 2015
Rückgang der Persistenz im Therapieverlauf
Persistenz im 5. Jahr
31–73% Murphy et al., 2012
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 19 http://www.eutos.org/content/path_to_cure/documents/research/e123/infoboxContent228/EUTOS_BLT_backgrndr_160708.pdf
Rückgang der Adhärenz/Persistenz bei CML/GIST-Patienten in Therapie mit imatinib
von 100% auf 23% in 13 Monaten (Tsang et al., 2006)
- Persistenz in der Versorgungswirklichkeit bei imatinib -
Adhärenz und Persistenz
2002 - 2015
Persistenz
≥ 18 Monate = 38.7%
≥ 5 Jahre = 7,7%
Chang et al., 2012
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 20
„adherence-survival link“ Lin et al., Cancer Prev Res. 2011 4(9):1360-5
Antihormontherapie
1 Studie: kein Zusammenhang zwischen Adhärenz/Persistenz und Überleben
• Weaver et al. Am J Clin Oncol. 2013, 36(2), 181–187.
5 Studien: Zusammenhang zwischen Adhärenz und Überleben
• McCowan et al. Br J Cancer. 2008, 99(11), 1763 – 1768.
• Hershman et al. Breast Cancer Res Treat. 2011, 126(2):529-37..
• Xu et al., Breast Cancer Res Treat. 2012, 136:495–502
• Makubate, et al. Br J Cancer. 2013, 108(7):1515-24
• Hsieh et al., PLoS One. 2014, 21;9(2):e87027
Höheres 5-10 Jahresüberleben bei Patientinnen mit
→ adhärenter Medikation (≥70%/≥80%),
→ längerer Zeitdauer (>2–3 Jahre) der adhärenten Medikation
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 21
„adherence-survival link“ Lin et al., Cancer Prev Res. 2011 4(9):1360-5
Therapie mit Tyrokinasehemmern
8 Studien: Adhärenz und Therapieansprechen (zytogenetische oder molekulare Reakion)
3 Studien: Non-Adhärenz bzw. Unterbrechung der Medikation und Überleben • Ganesan et al., Am J Hematol. 2011, 86(6):471-4.
• Wu et al., Curr Med Res Opin. 2010, 26(1):61-9;
• Chen et al., Int J Clin Pharm 2014, 36:172–181;
• Noens et al., Blood. 2009, 113(22):5401-11.
• Marin et al., J Clin Oncol 2010, 28:2381-2388.
• Ganesan et al., Am J Hematol. 2011, 86(6):471-4.
• Ibrahim et al., Blood. 2011, 117(14):3733-6.
• Yood et al., Curr Med Res Opin. 2012, 28(2):213-9.
• de Almeida et al., Acta Haematol. 2013;130(1):16-22.
• Chen et al., Int J Clin Pharm 2014, 36:172–181
• Cantú-Rodríguez et al., Hematology. 2015 Mar;20(2):72-6.
Therapieansprechen bzw. Überleben bei
→ adhärenter Medikation (≥85%/≥90%),
→ unklar bzgl. der Dauer der Einnahme
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 22
Prädiktoren geringer
Adhärenz und Persistenz
17
patientenbezogene Faktoren
20
therapiebezogene Faktoren
6 System-Faktoren
Reviews:
Bassan et al., Eur J Cancer Care. 2014 23(1):22-35;
Efficace et al., Leuk Res. 2013, 37(2):206-13;
McCue et al., Pharmacotherapy, 2014, 34 (5);
Mathes et al., Cancer Epidemiology 38 (2014) 214–226;
Puts et al., Ann Oncol. 2014, 25(3):564-77;
Van Liew et al., J Cancer Surviv. 2014 Sep;8(3):521-31;
Verbrugghe et al., Cancer Treat Rev. 2013 Oct;39(6):610-21.
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 23
Gater et al. Leukemia
Research 36 (2012)
817– 825
36 Faktoren
Treatment preference, adherence and outcomes in
patients with cancer: literature review and
development of a theoretical model. Shingler SL, Bennett BM, Cramer JA, Towse A, Twelves C, Lloyd AJ.
Curr Med Res Opin. 2014 Nov;30(11):2329-41
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 24
Theoretisches Erklärungsmodell
adhärenten Verhaltens in der
oralen Krebstherapie
Treatment preference, adherence and outcomes in
patients with cancer: literature review and development
of a theoretical model.
Shingler SL, et al., Curr Med Res Opin. 2014 Nov;30(11):2329-41
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 25
Adhärenz-Förderung
Einnahmeprotokolle, Tagebücher
Mathes et al., Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 102–108; McCue et al., Pharmacotherapy, 2014, 34 (5); 481-94;
Schneider et al., Semin Oncol Nurs. 2011 May ; 27(2): 133–141.
x Tage Medikamentenbox (Pillendose )
Einnahmekalender
Erinnerungshilfen
Mobilphonanrufe
Uhren-Timer
Elektronische Tablettenspender
(elektronische Monitoring Systeme)
Arzt-Patient-Beziehung/Kommunikation
Patientenunterstützung
Patientenschulung
Symptommanagement
Patientenberatung
Motivational Interviewing
Selbst-Management-Programme
Beratungsprogramme
Beratungsprogramme durch
Pharmazeuten oder Pflegepersonal
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 26
Adhärenz-Förderung
in der oralen Krebstherapie
u.a. Mathes et al., Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 102–108
Autor Studie Patienten Dauer Intervention Tumor Medikation Adhärenz (%) Effekt
N IG KG*
1 Khandelwal et al., 2012 Cohorten 754 6 Mo. Management-
programm
Solode Tumore Sorafenib,
Sunitinib,
Erolitinib
44,8 41,5 Tendenz für IG
2 Levine et al., 1987;
Richardson et al., 1987
non RTC 114 6 Mo. Edukation
3 IV Gruppen
Hämatolog. Prednison 32,7-
59,5
21,9-31,2 Tendenz für IG
3 Macintosh et al., 2007 cross-over
RTC
42 42d Instruktion Solide Tumore Capecitabin 81 86 Tendenz für KG
4 Moon et al., 2012 non RTC 104 3 J. Beratung CML Imatinib 96,5 96,6 -
5 Simons et al., 2011 non RTC 48 bis 138d Pharmazeutische
Betreuung
Colorectal,
Brust
Capecitabin 97,9 90.5 Tendenz für IG
6 Teschida et al., 2012 Cohorten 928 1 J. Pharmazeutisches
Programm
Solide Tumore keine Angaben 65,7 58 sig.
7 Ziller et al., 2013 3-group RTC 181 12 Mo. Information und
Erinnerungshilfen
Brustkrebs Aromatase-
hemmer
62,7-
64,7
48 sig.
* zumeist keine Intervention
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 27
National study of chronic disease self-management:
6-month and 12-month findings among cancer survivors and
non-cancer survivors. Salvatore AL, Ahn S, Jiang L, Lorig K, Ory MG.
Psychooncology. 2015 Apr 14.
doi: 10.1002/pon.3783. [Epub ahead of print]
At 12 months,
medication compliance also improved significantly.
Adhärenz-Förderung
- zukünftige Entwicklungen –
Interventionsformen mit mehreren Komponenten
Problembewältigung
Gesundheitsförderung
Medikamentenmanagement
Kommunikationsstrategien – mit Angehörigen und Professionellen
Krankheitsverständnis-Gesundheitskompetenz
Therapietreue in der oralen Krebstherapie
MK | 20.04.2015 28
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit