Tiefbissbehandlung bei Heranwachsenden.Dr. Bill Kottemann, DDS, MS.

Tiefbissbehandlung bei Heranwachsenden.Dr. Bill Kottemann, DDS, MS.

Bekanntermaßen sind nicht alle Fälle mit tiefem Overbite im Frontzahnbereich gleich. Bevor über die Mechanik und den Behandlungsplan entschieden wird, müssen Patientenfaktoren wie Alter, skelettaler Typ, Lachlinie und Ausmaß des Engstands betrachtet werden. Wenn bei einem Patienten beispielsweise ein dentaler Tiefbiss vorliegt, beim Lächeln aber dennoch übermäßig viel Zahnfleisch sichtbar ist, würde das Behandlungsziel darin bestehen, beim Nivellieren des Zahnbogens die oberen Frontzähne stärker zu intrudieren als die unteren Frontzähne. Besteht beim Patienten eine dentale Klasse-II-Malokklusion, sind die Auswirkungen von Klasse-II-Elastics auf die Frontzähne zu berücksichtigen. Auf diese typischen Problempunkte wird in der vorliegenden Arbeit eingegangen.

Gegenstand dieser Arbeit ist eine vergleichende Gegenüberstellung der Behandlungsansätze bei zwei heranwachsenden Patienten mit Tiefbiss und jeweils unterschiedlichen skelettalen und ästhetischen Gegebenheiten. Außerdem sind Tipps für die Festlegung von ClinCheck-Behandlungsplänen enthalten; insbesondere kommt dabei die Anwendung der klinischen Innovationen von InvisalignG5 für die Tiefbissbehandlung zur Sprache.

Zunächst geht es um GB. Der Junge ist 13 Jahre und sechs Monate alt; bei ihm liegt eine mittelschwere Klasse-II-Malokklusion vor, die von einem tiefen Overbite und übermäßiger Exposition der maxillären Gingiva begleitet ist.

Behandlungsziele und Behandlungsansatz.

• Um die Exposition der maxillären Gingiva zu verringern und den Tiefbiss zu korrigieren, sollen die Zahnbögen nivelliert werden, indem bei den oberen Frontzähnen eine stärkere Intrusion erfolgt als bei den unteren Frontzähnen.

• Damit am Ende eine ideale Frontzahnführung erreicht wird, soll bei den oberen Schneidezähnen für angemessenen Torque gesorgt werden.

• Für die Disokklusion der Seitenzähne sowie zur Unterstützung der Schneidezahnintrusion im Oberkiefer durch stärkere intrusive Kräfte bei den oberen mittleren Schneidezähnen als bei den unteren Schneidezähnen kommen Precision Bite Ramps an den oberen mittleren Schneidezähnen zum Einsatz.

• Zunächst wird prokliniert, dann intrudiert; anschließend erfolgt je nach Notwendigkeit eine Retraktion an der Längsachse des

Fallpräsentation 1: patient GB.

Zahns. Durch den Druck direkt an der Zahnlängsachse werden alle Kräfte aus dem Aligner in einen rein intrusiven Vektor geleitet – dadurch wird die Intrusion erheblich effizienter.

• Um die erforderliche A-P-Korrektur zu erhalten, die zu einer vollständigen Klasse-I-Okklusion führt, wird die Verwendung von Klasse-II-Elastics eingeplant.

Klinische befunde.

• Klasse II, Division 1.

• Leichter Engstand.

• Tiefbiss mit Exposition der maxillären Gingiva.

• Gutes Wachstumspotenzial.

Festlegung des ClinCheck-behandlungsplans zum erreichen der behandlungsziele.

1. Angabe der Intrusion im Ober- und Unterkiefer.

Zur Verbesserung der Tiefbisssituation wird im Behandlungsformular bei Frage 6 eine Intrusion sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer angegeben.

Abbildung 1. Auswahl der Intrusion für Ober- und Unterkiefer.

Durch diese Auswahl im Behandlungsformular kommen zusätzliche Aligner-Funktionen – die sogenannten Pressure Areas für eine effizientere Intrusion der Frontzähne – zum Einsatz; außerdem wird zur Unterstützung der Aligner-Retention automatisch die Platzierung von SmartForce® Deep Bite Attachments an Prämolaren ausgelöst. Die intrusiven Aligner-Kräfte an den Schneidezähnen erzeugen extrusive Kräfte an den Seitenzähnen – damit entsteht eine Tendenz zur Ablösung der Aligner. Die Deep Bite Attachments an den Prämolaren halten die Aligner fest auf den Zähnen.

Darüber hinaus habe ich im ClinCheck-Behandlungsplan eine Überkorrektur des Tiefbisses angelegt. Meiner Erfahrung nach ist der klinische Overbite am Ende der Behandlung in der Regel zwei Millimeter tiefer als im ClinCheck-Behandlungsplan angegeben. Ich habe deshalb im Behandlungsplan eine

Intrusion der Frontzähne zwei Millimeter über das Ideal hinaus vorgesehen, damit beim Patienten letztlich das richtige Ausmaß an Intrusion erreicht wird. Um dem Techniker zu verdeutlichen, dass ich oben mehr Intrusion wünsche als unten, habe ich in einer Anmerkung darum gebeten, den Overbite bei den 1ern auf 0,5 Millimeter und bei den 2ern auf 0,0 Millimeter einzustellen, indem 60 Prozent der Intrusion auf die oberen Frontzähne und 40 Prozent der Intrusion auf die unteren Frontzähne verteilt werden. Bei diesem Patienten ist das Festlegen eines minimalen Overbites auch sehr wichtig, um der Tendenz einer Vertiefung des Bisses beim Tragen der Klasse-II-Elastics entgegenzuwirken.

2. Hinzufügung von Precision Bite Ramps zum Ausnutzen der Bisskräfte.

Für diesen Fall habe ich auch die neuen Precision Bite Ramps angefordert. Sie sollten an den mittleren Schneidezähnen angebracht werden:

Abbildung 2. Nur bestimmten Schneidezähnen hinzugefügte Precision Bite Ramps.

Abbildung 3. Die Abbildung zeigt, wie Precision Bite Ramps aus lingualer Perspektive aussehen könnten. Beachten Sie, dass die Platzierung der Bite Ramps an den mittleren Schneidezähnen die Platzierung der Pressure Areas außer Kraft setzt, da es nicht möglich ist, beide Elemente gleichzeitig unterzubringen.

Durch den Einsatz der Precision Bite Ramps an den oberen Schneidezähnen sorge ich für die notwendige unterschiedliche Intrusion. Die Pressure Areas machen die Intrusion effizienter. Wegen der Gingiva-Exposition möchte ich bei diesem Fall aber erreichen, dass die oberen mittleren Schneidezähne stärker intrudiert werden als die unteren Schneidezähne. Die Precision Bite Ramps bringen mehr Druck direkt auf diesen Bereich – dabei wirken die okklusalen Kräfte des Patienten zusätzlich zu den eigentlichen Aligner-Kräften.

3. Überkorrektur zum Erreichen des idealen Torques am Behandlungsende.

Wenn die Schneidezähne bei Patienten nach lingual gekippt sind, beträgt der Torque nach meiner Erfahrung am Ende meist zehn Grad weniger als im ClinCheck-Behandlungsplan prognostiziert. Dies ist ähnlich wie bei festen Apparaturen, wo der Torque durch die Brackets nicht immer vollständig umgesetzt wird. Ich habe deshalb den Techniker über die besonderen Anweisungen im Behandlungsformular gebeten, den labialen Kronentorque bei den oberen 1ern um zehn Grad über das Ideal hinaus einzustellen. So ist bei den oberen Schneidezähnen für angemessenen Torque gesorgt – eine übermäßige Frontzahnführung und ein möglicher offener Biss im Seitenzahnbereich werden vermieden.

4. Anwendung von Klasse-II-Elastics zum Korrigieren des Overjets und Behandeln der A-P-Diskrepanz.

Klasse-II-Elastics bewirken bei den oberen Schneidezähnen neben der Extrusion tendenziell eine Kippung nach lingual. Glücklicherweise ist diese Nebenwirkung hier erheblich weniger schwerwiegend als bei festen Apparaturen; zurückzuführen ist das auf die okklusale Abdeckung der Aligner sowie auf den festeren Sitz der Aligner an den labialen und lingualen Flächen der Zähne. Durch die Anforderung eines erhöhten labialen Kronentorques und eines minimalen Overbites im ClinCheck-Behandlungsplan erhalte ich am Ende der Behandlung den idealen Torque und Overbite.

Abbildung 4. Beachten Sie den minimalen Overbite im ClinCheck-Behandlungsplan.

Abbildung 5. Beachten Sie die Überkorrektur des labialen Kronentorques bei den oberen Schneidezähnen.

Sehen wir uns nun zum Vergleich mit dem Patienten GB den Behandlungsplan eines zweiten Patienten an.

Der zweite Patient ist ein 13-jähriger Junge mit Klasse-I-Malokklusion. Außerdem liegt bei ihm ein mäßig tiefer Overbite vor, und bei den Frontzähnen beider Zahnbögen ist Lückenstand zu verzeichnen.

Klinische befunde.

• Klasse I.

• Tiefbiss; keine Gingiva-Exposition.

• Leichter Lückenstand.

• Gutes Wachstumspotenzial.

Fallpräsentation 2: patient RW.

Sehen wir uns zunächst an, welche Unterschiede bei der Festlegung des ClinCheck-Behandlungsplans für RW im Vergleich zum ersten Patienten auftreten.

1. Gleichmäßige Intrusion der oberen und unteren Frontzähne.

Beim ersten Patienten war aufgrund der übermäßigen Gingiva-Exposition eine zusätzliche Intrusion der oberen Schneidezähne erforderlich. Zur Unterstützung dieser Intrusion kamen Bite Ramps an den Frontzähnen zum Einsatz. Da die Intrusion der oberen und auch der unteren Frontzähne vorgesehen ist, werden – wie schon beim ersten Patienten – automatisch Attachments für eine Retention eingesetzt. Außerdem werden automatisch die Pressure Areas platziert. Damit werden die intrusiven Kräfte der Aligner auf die Zahnlängsachse umgeleitet, sodass ein effizienterer Kraftvektor entsteht.

Abbildung 6. Behandlungsformular zeigt Frontzahnintrusion im Ober- und Unterkiefer, die zur Behandlung des Tiefbisses gewählt wurde.

Festlegung des ClinCheck -Behandlungsplans.

Beim zweiten Patienten besteht keine Notwendigkeit einer stärkeren Intrusion der oberen Schneidezähne, deshalb habe ich hier keine Bite Ramps verschrieben.

Abbildung 7. Keine Bite Ramps angezeigt.

Abbildung 8. Beachten Sie, dass Pressure Areas nicht in der 3D-Ansicht des ClinCheck-Behandlungsplans angezeigt werden. Sie können jedoch in der Behandlungsübersicht angezeigt werden.

2. Einstellung des Overbites.

Bei beiden Patienten habe ich um Einstellung des Overbites auf 0,5 Millimeter bei den 1ern gebeten; wie erwähnt unter der Annahme, dass eine Überkorrektur des Overbites im Behandlungsplan am Ende zu einem idealen Ergebnis führt.

3. Keine Anforderung einer Prämolarenextrusion.

Ich habe bei beiden Patienten keine Prämolarenextrusion angefordert, da der Winkel der Unterkieferebene bei beiden normal war und das Zahnfleisch beim Lächeln im normalen bzw. leicht übermäßigen Umfang sichtbar wurde. Wenn bei einem der Patienten eine stärkere Öffnung des Bisses erforderlich gewesen wäre oder wenn obere Schneidezähne beim Lächeln verdeckt geblieben wären, hätte ich die Extrusion der Prämolaren angefordert, um den Biss ein wenig mehr zu öffnen und hoffentlich das untere Gesicht zu verlängern.

Retention.Bei beiden Patienten erfolgte eine Retention mit Vivera®-Retainern. Diese habe ich über den ClinCheck-Behandlungsplan anfertigen lassen und dabei nur eine geringe Überkorrektur vorgesehen. (In der Regel verwende ich eine Stufe Überkorrektur.) Beim zweiten Patienten wurden beispielsweise insgesamt 24 Aligner mit drei Stufen der Überkorrektur verwendet. Seine Vivera-Retainer kamen ab Stufe 22 zum Einsatz. So dient der Retainer gleich als aktives Instrument, mit dem die Zähne an ihrer im ClinCheck-Behandlungsplan vorgesehenen Position gehalten werden. Bei diesem Patienten wird der ursprüngliche Tiefbiss beim minimalen Overbite von 0,5 Millimeter fixiert. Ich habe festgestellt, dass die langfristige Stabilität der Behandlung sehr erhöht wird, wenn alle Zähne durch einen Retainer in der vorgesehenen Relation gehalten werden.

Abbildung 9. OÜberkorrektur des Overbites in der letzten Behandlungsphase.

Auch der Schneidezahntorque sollte beim zweiten Patienten genau wie beim ersten Patienten überkorrigiert werden, damit am Ende der Behandlung ein guter Interinzisalwinkel erreicht wird:

Abbildung 10. Torque-Bewegung des Schneidezahns zeigt Überkorrektur im ClinCheck-Behandlungsplan.

Phase 1

Phase 1

Phase 24

Phase 24

Dr. Bill Kottemann.

Dr. Bill Kottemann ist seit 2007 Invisalign Elite Advantage Provider und behandelt seit dem Jahr 2000 Invisalign-Patienten in seiner Privatpraxis in Minneapolis-St. Paul (Minnesota). Er besuchte die University of Iowa College of Dentistry und anschließend die University of Minnesota, wo er eine Facharztausbildung im Fach Kieferothopädie absolvierte. Dr. Kottemann ist Diplomat des American Board of Orthodontics und besitzt zwei Patente für kieferorthopädische Drähte, die bei ästhetischen Behandlungen eingesetzt werden. Er praktiziert seit 1978 im Raum Minneapolis-St. Paul, wo er derzeit mit seinen beiden Söhnen zusammenarbeitet.

Fazit.Bei der Behandlungsplanung für einen Heranwachsenden mit tiefem Overbite ist es wichtig, den skelettalen Typ, die Lachlinie, den Schneidezahntorque und die Overbite-Stärke festzustellen. Danach kann eine angemessene Mechanik für Zahnbewegungen angewendet werden. Die G5-Neuerungen lassen sich dann nach Bedarf einsetzen. So wird eine präzise Anwendung der Kräfte für die Frontzahnintrusion erreicht, und präzise platzierte Kräfte für die Seitenzahnextrusion sind nicht nur erzielbar, sondern auch prognostizierbar.

Offenlegung.

Dr. Kottemann hat für seine Präsentation ein Honorar von Align erhalten. Die in dieser Präsentation zum Ausdruck gebrachten Aussagen, Ansichten und Meinungen geben die Auffassungen des Verfassers wieder; sie entsprechen nicht notwendigerweise den von Align Technology, Inc. vertretenen Ansichten und Meinungen.

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