UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Traumatologische Erstverorgung von Unfallverletzten

O. Al-Sadi

• Seltener Notarzteinsatz (

Über 50% versterben innerhalb der ersten Stunde nach Trauma

0

20

40

60

80

100

120

140

160 32.5%

23.9%

7.7%

16.8%

11.1%

8.0%

[n]

Todeszeitpunkt

Eigenschutz

Stabilisierung der Vitalparameter

Transport in Traumazentrum

• Kein linearer Zusammenhang zwischen Länge der

Rettungszeit und Klinik-Letalität

• Vernachlässigbarer Effekt der Dauer der

Rettungszeit auf das Überleben

Neues Verständnis der „golden period of trauma“,

wobei die Anpassung der präklinischen Maßnahmen

an das individuelle Verletzungsmuster und die

Gegebenheiten am Notfallort im Gegensatz zur

Rettungszeit im Vordergrund stehen

Golden period of trauma

Merkblatt „Technisch-medizinische Rettung nach Verkehrsunfällen“. vfdb Richtlinie 06/01

Technische Rettung

I Eingeklemmte Person

Person, die ganz oder teilweise zwischen Gegenständen eingeklemmt ist und

sich nicht selbst befreien kann.

I Patientengerechte Rettung

anhand des Verletzungsmusters „maßgeschneidert“ Rettung.

Die Entscheidung über den Rettungsmodus wird in Absprache zwischen

Rettungsdienst und Feuerwehr getroffen. Aus dieser Definition ergeben sich

drei mögliche Rettungsmodi:

1. Sofortrettung vital bedrohter Patient

2. Schnelle Rettung Zeitfenster 20-30 Min.

3. Schonende Rettung Zeitfenster >30 Min.

Vermeidbare Todesfälle Berlin 2010

0

50

100

150

200

250

Nicht

vermeidbar

(n=224)

Potentiell

vermeidbar

(n=26)

Definitiv

vermeidbar

(n=14)

[n]

5%10%

85%

5,3% (14 Patienten, 11 Präklinik):• 4 x isolierter Spannungspneumothorax• 2 x externe Blutungen A. femoralis

Definitiv vermeidbare Todesfälle

I Für 10–15% aller unfallbedingten Krankenhausaufnahmen werden

Thoraxtraumen verantwortlich gemacht. Anteil von Rippenbrüchen ca.

7%.

I Bei Polytraumatisierung steigt die Inzidenz von Thoraxverletzungen

auf etwa 50%.

I Der Verletzungsmechanismus ist überwiegend durch stumpfe

Gewalteinwirkung verursacht, in bis zu 70% durch Verkehrsunfälle.

Penetrierende Thoraxverletzungen machen ca. 8% aus.

Hintergrund Pneumothorax

Quellen:

• Ziegler DW, Agarwal NN (1994) The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 37(6):975–979

• El-Menyar A, Latifi R, AbdulRahman H, Zarour A, Tuma M, Parchani A, Peralta R, Al Thani H (2013). Age and traumatic chest injury: a 3-year

observational study. Eur J Trauma Emerg Surg 39:397–403

• Sales JR, Ellis TJ, Gillard J, Ham B, Mayberry JC (2008) Biomechanical testing of a novel, minimally invasive rib fracture plating system. J

Trauma 64(5):1270–1274

• Galan G, Peñalver JC, París F, Caffarena JM Jr, Blasco E, Borro JM, García-Zarza A, Padilla J, Pastor J, Tarrazona V (1992) Blunt chest

injuries in 1696

I Das schwere Thoraxtrauma führt überdurchschnittlich häufig zu einer

ausgeprägten respiratorischen Insuffizienz (31%) oder ist mit einem

Kreislaufversagen (26%) vergesellschaftet.

I Die Sterblichkeit bei signifikantem Thoraxtrauma liegt bei etwa 10%.

I Mit zunehmender Schwere des Thoraxtraumas steigt die Letalität und

betragt bei einem AIS von 5 Punkten im Mittel um 30%.

Quellen:

• Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D (2000) Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of

preclinical and clinical management. AG Polytrauma ofof DGU. Unfallchirurg 103: 355–363

• Kulshrestha P, Munshi I, Wait R (2004) Profile of chest trauma in a level I trauma center. J Trauma 57: 576–581

I Schwere isolierte Thorax- und Abdominalverletzungen sind selten ->

häufig zusätzlich SHT, Wirbelsäulenverletzungen,

Beckenverletzungen, multiple Knochenbrüche

I Im Thorax sind lebenswichte Organe und Gefäße beherbergt -> bis zu

25% aller poly-traumatisierten Patienten versterben an einem

schweren Thoraxtrauma obwohl bis zu 90% mittels Anlage einer

einfachen Saugdrainage erfolgreich behandelt werden könnten!

Problematik

Quellen:

• Ziegler DW, Agarwal NN (1994) The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 37(6):975–979

• El-Menyar A, Latifi R, AbdulRahman H, Zarour A, Tuma M, Parchani A, Peralta R, Al Thani H (2013). Age and traumatic chest injury: a 3-

year observational study. Eur J Trauma Emerg Surg 39:397–403

• Müller C, Hatz R (2005) Strategien in Diagnostik und Therapie des Thoraxtraumas. Viszeralchirurgie 40(6):368–373

• Wanek S, Mayberry JC (2004) Blunt thoracic trauma:flail chest, pulmonary contusion, and blast injury.Crit Care Clin 20:71–81

• Lafferty PM, Anavian J, Will RE, Cole PA (2011) Operative treatment of chest wall injuries: indications, technique, and

Übersicht Verletzungsmuster

• Sternum-Fx

• Rippen-Fx

• Wirbelsäule-Fx

• Lunge/Pleura

Pneumothorax,

Hämatothorax, Bronchus-

verletzung, ARDS

• Herz/ Gefäße (Aorta)

Kontusion, Ruptur/ Läsion

Unfallchirurg 2006 · 109:777–785 DOI 10.1007/s00113-006-1149-

7

Online publiziert: 29. August 2006 © Springer Medizin Verlag

2006

Schweres Thoraxtrauma

I Inzidenz 56% am UKD

I 23,5% werden fälschlich als leichtes Thoraxtrauma eingeschätzt

I 13,3% der schweren Thoraxtraumen werden übersehen

Bardenheuer Unfallchirurg. 2000 May;103(5):355-63

Vital bedrohliche Verletzungen

Atemwegsverlegung Hypoxie

Spannungspneumothorax Hypoxie

Einflussstauung

Offener Pneumothorax Hypoventilation

Instabiler Thorax Hypoventilation

Hämatothorax Schock

Perikardtamponade Einflussstauung

Aortenverletzung Schock

Symptome

- Hautemphysem

- thorakale Schmerzen

- Dyspnoe

- Tachypnoe

- Hämoptoe

- Angst, Vernichtungsgefühl

- motorische Unruhe

- retrosternale Schmerzen

- Heiserkeit

Thoraxtrauma

klinische Untersuchung:

Inspektion

Hautverletzung, Abschürfung,

Prellmarke, Hautemphysem

Palpation

Deformität, Krepitation,

Instabilität Brustkorb/Becken

Perkussion

Auskultation

Merke:

Pneumothorax - einseitig abgeschwächtes oder fehlende Atemgerausch (Cave:

korrekte Tubuslage) hypertympanitischer Klopfschall in Kombination mit thorakalen

Schmerzen und Dyspnoe

Spezifität und der positive pradiktive Wert des einseitig abgeschwächten Atem-

geräusches liegen bei etwa 97%, d. h. dass im positiven Falle mit großer

Wahrscheinlichkeit ein Pneumothorax (oder ein Hämatothorax) vorliegt!

Unfallchirurg 2006 · 109:777–785 DOI

10.1007/s00113-006-1149-7

Online publiziert: 29. August 2006 ©

Springer Medizin Verlag 2006

Weichteilemphysem!

Pneumothorax

Hämatothorax

Hämato-Pneumothorax

Chylothorax

Diagnostik

Prä-Klinik:

- klinische Untersuchung !!!!!!

- EKG (3-/12-Ableitung), RR-Messung

- Pulsoxymeter

Klinik:

- Röntgen / CT Thorax mit iv. KM

- Sonographie

- Bronchoskopie

- transösophagelae Herzecho

- Labor (kardiale Parameter)

- Sauerstoffgabe (8-10 l)

bei Atemnot -> Oberkörperhochlagerung

bei Schock -> Schocklagerung

- i.v.-Zugang

- Wunden steril abdecken

Achtung

Aufgrund der atemdepressiven Nebenwirkungen, wenn möglich

keine Sedierung

Häufig Begleitverletzungen!

penetrierende Gegenstände nie entfernen!

Jeder Pneumothorax kann plötzlich in einen Spannungspneumothorax

übergehen!

Sofortmaßnahmen

Intubation?

Einfluss der präklinischen Intubation beim schweren Thoraxtrauma

auf die Mortalität

Frühintubation 35,4%

Spätintubation 51,6%

Punktionssysteme

Barefoot-Methode

file://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/64/Kit_de_Cricothyro%C3%AFdotomie.JPG

1. Klinisch hochverdächtiger oder gesicherter

Spannungspneumothorax

2. Pneumothorax mit respiratorischer Insuffizienz

3. Beatmungserfordernis (z. B.Polytrauma)

4. lange Transportzeiten

5. Lufttransport

Indikation Thoraxdrainage

Thorax-Saug-Drainage

I Lungenparenchym

I Leber

I Subcutan

Komplikationsrate bis zu 25%

Komplikationsrate 12% für

Notfallintubation (Oesophagus)

Fehllagen Thoraxdrainagen

Quellen:

• Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P et al. (1998) Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical

system:a multicenter study.Ann Emerg Med 32:454–460

• Adnet F, Lapostolle F,Ricard-Hibon A,Carli P, Goldstein P (2001) Intubating trauma patients before reaching hospital – revisited.Crit Care

5:290–291

• Gayer G,Rozenman J, Hoffmann C et al. (2000) CT diagnosis of malpositioned chest tubes.Br J Radiol 73:786–790

• Hesselink DA,Van Der Klooster JM, Bac EH et al. (2001) Cardiac tamponade secondary to chest tube placement.Eur J Emerg Med. 8:237–

239

• Peters S,Wolter D, Schultz JH (1996) Gefahren und Risiken der am Unfallort gelegten Thoraxdrainagen. Unfallchirurg 99:953–957

Offene Thoraxverletzung

29

Hypoxämie

Hypovolämie

Hypo-/ Hyperkaliämie

Hypothermie

Herzbeuteltamponade

Intoxikation

Thrombembolie

Spannungspneumothorax

4 x H HITS

CAVE: Ausschluss einer inneren Ursache Unfallhergang, Vorerkrankungen, Ausweis, Pacer, Narben, Medikamente, etc.

Herz – Kreislaufstillstand beim Trauma

Potenziell reversible Ursachen

Trauma Reanimation

Penetrierende Verletzung innerhalb der Cardiac Box und

Epigastrium !!!!

Gestaute Halsvenen, leise Herztöne, Niedervoltage, Tachykardie,

Hypotonie, PEA

Perikardtamponade

Perikardiozentese

Präklinik - Blutstillung

Präklinik - Blutstillung

Reduktion des intrapelvinen Volumens!Reduktion des intrapelvinen

Volumens!

Wie lege ich eine Beckenschlinge an?

Wichtig: Zwischen Beckenschaufel und Trochanter major femoris

Bottlang M (2002) Emergent Management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression (JBJS)

Anlage T-POD

T-POD®

(Pyng Medical Richmond/Kanada)

Anlage T-POD

Anlage T-POD

Anlage T-POD

Präklinik - Volumensubstitution

„Damage Control Resuscitation“

Präklinik - Volumensubstitution

Keine Berücksichtigung kolloidaler

Infusionslösungen

Traumatische Koagulopathie

Run TreatFachkompetenz

Verletzungsgrad

Klinik-Entfernung

Penetrierendes

Trauma

Entscheidungshilfen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit