Perforiertes Thoraxtrauma

Prof. H. Rupprecht

Chirurgische Klinik I

7. Nürnberger Adventssymposium, 8.- 9.12. 2017

Allgemeines

Im Gegensatz zu anderen Länder ( USA, Südafrika)

sind penetrierende Thoraxtraumen bei uns (noch) eher die Ausnahme (4-5%).

Vergleich: Trauma Unit Kapstadt 2000 Schuss - verletzungen pro Jahr

„Früher“

Überwiegend Jagd-, und Arbeitsunfälle, sehr selten kriminelle Aktionen.

Gerüststurz –

Eisenstange

„Heute“

Stetige Zunahme der Gewalt, u.a. durch Terror !

Eifersuchtsdrama

Thoraxzerreissung

Fehleinschätzung des Traumas

Kleine Eintrittswunde bedeutet nicht kleine Verletzung !

Kleiner Einschuss supramamillär

Komplett destruierter Lungenlappen

Fehleinschätzung des Traumas

Nur Inspektion der Eintrittspforte ? Übersehen der größeren Austrittswunde !

Einschuss Ausschuss

Fehleinschätzung –Trauma

• Die Eintrittswunde sagt nichts aus über die Lage des Projektils („Querschläger“!)

Einschuss – Hals

Problem: „Querschläger“

mehrere Blutungsquellen

Querschnittslähmung

Zwerchfelldurchschuss

In die Leber Zerfetzte Milz Wirbelkörper-

zertrümmerung

„Tödliches Duo“

Spannungspneumothorax

Blutungsschock

Spannungspneu - Klassische Zeichen

Zyanose Halsvenenstauung

Schock

Cave: Bewußtseinstrübung

= auch Zeichen des

schweren Volumenmangels

Wann fehlen klassische Spannungspneu- Zeichen ? (TED)

Hypothermie

Hyperkapnie

Hypoxie

Blutungsschock

zusätzliches SHT

Nur eine Antwort ist richtig

Cave: Keine Spannungspneuzeichen !

Bei massiver Blutung

Erschwert durch (übersehene)

kleine Eintrittswunde od. scheinbar

schwere Verletzung

„Unklarer“ Schock

Volumenzufuhr

O2-Sättigung O2-Zufuhr

ggf. Beatmung

Trotzdem zunehmende

Verschlechterung ?!

Plötzlich Herzstillstand !

Herzdruckmassage sinnlos !

„Herzverlagerung“

Merke !

Prinzipiell benötigt jedes penetrierende Thoraxtrauma eine Pleuradrainage ! Auf alle Fälle, wenn neben den „klassischen“ (Spannungs)pneu-Zeichen folgende Symptome vorliegen:

Bluthusten

Dyspnoe

Hautemphysem

Atemgeräusch od.

Atemfrequenz

Notwendige Beatmung

(z.B. Polytrauma)

Hämoptyse nach Messerstich

Rupprecht H. Handbuch der Thorax-Traumatologie

2007

Achtung

Bei entsprechender Symptomatik und notwendiger Intubation, muss vor dieser der Thorax entlastet werden

(Drain), ansonsten droht Kammerflimmern !

Hautemphysem nach Intubation

Vitale Maßnahme

Bei drohender Dekompensation u. widrigen äußeren Umständen genügt vorerst die digitale Pleuraeröffnung ohne Drainage.

Rettung aus Kampfgebiet

Punktion = insuffizient !

Hämatothorax : Koagel okkludieren die Kanüle !

Alternativmaßnahme

„Sucking wound“

AP - Beutel

Blutstillungsmaßnahmen

• Großlumige Drainage(n), d.h. 28 Ch. „Selbsttamponade“ der Lunge.

• „Permissive Hypotension“ (nur beim isolierten Thoraxtrauma); RR systol. ~ 80 – 90 mm Hg

„Pop the clot“

Blutstillungsmaßnahmen

Fremdkörper belassen ! „Blutexplosion“

Blutstillungsmaßnahmen

Schrot-Einschuss

Tamponade

Tamponade immer zusätzlich

Drainage , sonst iatrogener

Spannungspneu ! Rupprecht H. et al. GMS 2017

Blutstillungsmaßnahmen

Großzügige Indikation zur

Intubation + Narkose (Ketanest S®)

Pathophysiologie:

Schmerz Tachykardie rasches

„Leerpumpen“ und Abspülen von

gefäßabdichtenden Blutkoageln.

Tranexamsäure (Cyclokapron®):

1g / 10 min.

Sonderfall: Herzverletzung

• Spannungspneu-Zeichen nehmen trotz Drainage(n) zu und/oder volumenresistenter Schock !

Frontaler Schrotschuss – Drainagen „Cardiac box“

Präfinale Maßnahme

Subxyphoidale Perikardpunktion Notfall-Thorakotomie

Rupprecht H. in: Handbuch der Thorax-Traumatologie 2007

Rupprecht H. in: Expertise Thoraxchirurgie 2015

Bradykardie !

Transport

• Engmaschiges Monitoring (Pulsoxymetrie, 12-Kanal-Ekg, Kapnometrie, RR in 2 min.-Intervall etc.).

• Wärmeerhalt (Hypothermie Koagulopathie); Vakuummatratze

• Zielklinik mit entsprechender Logistik vorverständigen !

Trauma-Team

„O negativ“ „Sandwich-Technik“

Vakuummatratze: Wirbel-

säulenfraktur

Schockraum

Laufende Reanimation – volumenresistenter Schock (v.a. mit Fremdkörper !).

Nur Sonografie (Abdomen, Lunge, Perikard) sofort Thorakotomie

Thorakotomie-Technik

Laterale Thorakotomie

„Clemshell-Thorakotomie“

Rupprecht H. in: Expertise Thoraxchirurgie 2015

Operative Taktik – Blutungskontrolle

• Digitale Kompression des Lungenhilus und Abklemmen

• Stets Perikardiotomie: Tamponadentlastung, direkte Herzdruckmassage, Kompression einer Myokardläsion

Rupprecht H. et al. Eur Surg. 2016

Blutungskontrolle

Blasenkatheter li. Ventrikel Durchgreifende Myokardnaht

Tamponade der Pleurahöhle Atypische Lungenresektion

Exemplarische Fälle

Rupprecht H. in: Handbuch

der Thorax-Traumatologie 2007

FALL 2

45-Magnum; > 1200 Joule;

v= 370 m / sec

1 Jahr postop. Rupprecht H. et al. Eur Surg 2016

Einschuss linker Ventrikel

Zusammenfassung

Selbst schwere penetrierende

Thoraxtraumata können überlebt

werden; entscheidend ist die

aggressive, bereits präklinische

Bekämpfung der beiden „Haupt-Killer“

Spannungspneumothorax und Schock.

Die großlumige Pleuradrainage ist

dabei das wichtigste Notfallinstrument.

Huber-Wagner S. et al., Resuscitation 2007

Leigh-Smith S. et al., Emerg Med J 2005

Rupprecht H., Expertise Thoraxchirurgie 2015

Rupprecht H., Eur Surg 2016

In memoriam: Denton Cooley. Texas Heart Institute,

Houston. 1922 - 2016