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Trends in der Hämatologie/Onkologie: „Eine neue Ära beginnt“
Prof. Dr. med. Andreas MackensenMedizinische Klinik 5- Hämatologie & Internistische Onkologie
Trends in der Hämatologie/Onkologie: „Eine neue Ära beginnt“
Immunonkologie und zell-basierte Immuntherapien CAR T-Zellen bei Leukämien & Lymphomen Immun-Checkpoint Antikörper beim Lungenkarzinom
Multiple Kombinationstherapien in der Hämatologie/Onkologie am Beispiel des multiplen Myeloms
2
Erworbene Charakteristika von Tumorzellen (hallmarks of cancer)
Hanahan and Weinberg, Cell, Vol. 100, 57–70, January 7, 2000
VEGF/VEGF-R Blocker
(z.B. Bevacizumab, Thalidomid)
ChemotherapieStrahlentherapie
Rezeptor- u. Kinase-Inhibitoren
(z.B. Imatinib, Cetuximab)
Weitere Charakteristika von Tumorzellen (hallmarks of cancer)
4
Hanahan and Weinberg, Cell 144, March 4, 2011
Krebserkrankungen stellen für das Immunsystem eine Herausforderung dar
Krebszellen können der Immun-abwehr jedoch entkommen, indem sie sich tarnen oder das Immun-system hemmen
Ziel einer Krebsbehandlung ist es, das Immunsystem gezielt gegen Krebszellen „scharf“ zu stellen
Krebszellen sind veränderte, körpereigene Zellen
Das Immunsystem eines Gesunden ist in der Regel in der Lage, Krebszellen trotzdem als „fremd“ zu erkennen und zu vernichten
T-Zelle
Getarnte KrebszelleKrebszelle
T-Zelle
Therapeutische Ansätze zur Überwindung der Immuntoleranz gegenüber Tumoren
6from MV Maus et al., Blood 123: 2625-2635, 2014
Aktive Immuntherapie
Passive Immuntherapie
Immunstimulierende Hormone(Zytokine)
Krebsimpfung
PD-1
CTLA-4
Zell-basierte Immuntherapiemit CAR T-Zellen
Krebszelle
Checkpoint Antiköper(Lösen der Bremsen des Immunsystems)
7
Was sind CAR T-Zellen?
Tumorspezifität durch RezeptorgentherapieCAR= chimäre Antigen-Rezeptoren
8
T-Zelle
„Signaldomäne“
Antikörper
Antigen erkennende
Domäne
CAR
Antigen
TumorzelleCD28, CD137
CD3ζT-Zelle
Dr. Zelig EshharWeizmann Institute
CAR T-Cell Therapy: Underlying Principles
9
Majors. EHA 2018. Abstr PS1156.Lim. Cell. 2017;168:724.Sadelain. Nat Rev Cancer. 2003;3:35. Brentjens. Nat Med. 2003;9:279.Park. ASH 2015. Abstr 682.
10
CAR T-Zellen:Wie wirksam ist die Therapie?
ELIANA: Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with R/R B-ALL
11Maude. NEJM. 2018;378:439
International, open-label, single-arm phase II study (N = 92) Patients aged 3-21 yrs with relapsed or
refractory B-cell ALL Patients underwent lymphodepletion
with fludarabine + cyclophosphamide followed by single-dose tisagenlecleucel
At baseline: median number of prior therapies, 3; prior allogeneic SCT, 46%; median BM blast count at time of treatment, 74%
ORR at 3 mos: 81%
Outcome, % Mo 6 Mo 12OS 90 76
Event-free survival 73 50
Neelapu SS, et al. NEJM 2017 Dec 28;377(26):2531-2544
CD19 CAR T-Zell-Therapie beim hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphom
13
CAR T-Zellen:Nebenwirkungen und Risiken
Nebenwirkung der CAR T-Zell-Therapie„Cytokine-Release Syndrom“ (CRS)
14Neelapu SS, et al. Nat Rev Clin Oncol 2018 Jan;15(1):47-62
Nebenwirkung der CAR T-Zell-Therapie:Neurotoxizität
15Neelapu SS, et al. Nat Rev Clin Oncol 2018 Jan;15(1):47-62
(Mini-mental status exam)
Beispiel: 34 Jahre alte Patientin mit B-Zell-Lymphom
Zytokin-Release und NeurotoxizitätTherapiemöglichkeiten
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Tocilizumab (IL-6 Rezeptorblockade)8 mg/kg (≥30 kg) i.v. (1 h), max. 800 mgWiederholungsdosis möglich (nach 12-24 h)Indiziert v.a. bei CRS (Grad °2-4) & CRS-assoziierter ZNS-Tox.Wirkung bei ZNS-Tox weniger gut belegt
Dexamethason0.2-0.5 mg/kg (max. 10 mg) alle 6 h1. Wahl bei Grad 3-4 ZNS-ToxizitätCAVE: Bei CRS allein oft nicht ausreichend wirksam,hemmt CAR T-Zell-Wirkung
Aktueller Zulassungsstatus
Tisagenlecleucel (Kymriah®): mit CD19+ refraktärer/ rezidivierter B-ALL bis zu einem Alter
von 25 Lebensjahren mit CD19+ rezidiviertem oder refraktärem DLBCL oder
transformiertem follikulärem Lymphom nach zwei oder mehr Linien einer systemischen Therapie und ohne (aktuelle) Option auf eine allogene Stammzelltransplantation
Axicabtagen-Ciloleucel (Yesacarta®) Rezidiviertes/refraktäres DLBCL Primäres mediastinales großzelliges B-Zell-Lymphom
(PMBCL), nach zwei oder mehr Linien systemischer Therapie.
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Was kosten die zugelassenen CAR T-Zellen
Tisagenlecleucel (Kymriah®): 275.000 € ohne MwSt NUB-Status 1
Axicabtagen-Ciloleucel (Yesacarta®) 324.000 € NUB-Status 1
Zusatzaufwand 15.000 € Leukapherese 0 €
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Trends in der Hämatologie/Onkologie: „Eine neue Ära beginnt“
Immunonkologie und zell-basierte Immuntherapien CAR T-Zellen bei Leukämien & Lymphomen Immun-Checkpoint Antikörper beim Lungenkarzinom
Multiple Kombinationstherapien in der Hämatologie/Onkologie am Beispiel des multiplen Myeloms
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Wirkungsmechanismus von Checkpoint-Inhibitoren
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NivolumabPembrolizumab
AtezolizumabAvelumab
modifiziert B. Melosky et al. Clin Oncol.34: 1676-88, 2016
Langzeit-Überleben von Pat. mit fortgeschrittenenKrebserkrankungen nach Immuntherapie
21
Pooled results from doses of 1 mg/kg, 3 mg/kg, and 10 mg/kg nivolumab.1. Schadendorf D et al. J Clin Oncol. 2015;33(17):1889-1894. 2. Hodi FS et al. Oral presentation at AACR 2016. CT001. 3. Gettinger S et al. J Thorac Oncol. 2018;36(17):1675-1684. 4. McDermott DF et al. Oral presentation at ASCO 2016. 4507.
Immuncheckpoint-Inhibitoren – Zulassungen
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Überblick der aktuellen Therapiestandardsbeim nicht-kleinzelligen Lungen-Ca
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Zielgerichtete TherapieImmuntherapie ± Chemotherapie
Supportive Therapie
Stadium IV oderRezidiv
Stadium I Operation (Radiatio wenn inoperabel)
Stadium II Operation + adjuvante Chemotherapie
Definitive Radio-Chemotherapie ±konsolidiernde ImmuntherapieStadium III
PACIFIC-Studie: Gesamtüberleben mitDurvalumab nach 3 Jahren
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3-Yr OS Update Median OS, Mos(95% CI)
Durvalumab(n = 476)
NR (38.4-NR)
Placebo (n = 237)
29.1 (22.1-35.1)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Prob
abili
ty o
f OS
1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 4539 42 48 51 54Mos Since Randomization
Patients at Risk, nDurvalumab 476 464 431 415 385 364 343 319 298 289 274 263 205 132 73 33 7 0Placebo 237 220 199 179 171 156 143 133 123 116 107 99 79 49 25 13 5 1
57%66%
83%
75%
55%44%
00
HR: 0.69 (95% CI: 0.55-0.86)*Median f/u: 33.3 mos
Gray. ASCO 2019. Abstract 8526. Antonia. N Engl J Med. 2018;379:2342.
Algorithmus für die Primärtherapie des nicht-kleinzelligen Lungen-Ca
25
Onkopedia NSCLC Leitlinien 10/2019
KEYNOTE-189: 1st line Pembrolizumab + Chemo vs Placebo + Chemo beim Nicht-Platte NSCLC
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Algorithmus für die Primärtherapie des metastasierten nicht-kleinzelligen Lungen-Ca
27
Onkopedia NSCLC Leitlinien 10/2019
Immunonkologie – Chancen und Limitationen
Meilenstein i. d. Krebsbehandlung signifikant höheres krankheitsfreies und Gesamt-Überleben in vielen
Tumorentitäten Langzeitüberleben (Heilung?) bei fortgeschrittener TU-Erkrankung möglich Häufig gut verträglich
Aber…. Maximal 20-40% (beim Melanom bis zu 50%) der Patienten profitieren
von Immunonkologika z.T. schwere Nebenwirkungen Hohe Kosten (30-40.000 € Jahrestherapiekosten)Perspektiven: Frühere Therapielinien (adjuvant/neoadjuvant) Kombinationen (Chemo, Bestrahlung, Ziel-gerichtete Therapien etc.) Biomarker
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Arzneimittelwirkstoffe mit den höchsten Umsatz-steigerungen bei BARMER-Vers. v. 2017-2018
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BARMER Arzneimittelreport 2019
Trends in der Hämatologie/Onkologie: „Eine neue Ära beginnt“
Immunonkologie und zell-basierte Immuntherapien CAR T-Zellen bei Leukämien & Lymphomen Immun-Checkpoint Antikörper beim Lungenkarzinom
Multiple Kombinationstherapien in der Hämatologie/Onkologie am Beispiel des multiplen Myeloms
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Erstlinientherapie des Multiplen Myeloms:Therapieprinzip Patienten < 65J.
Fortschritte in der der Therapie des multiplen Myeloms
Übe
rlebe
n (%
)
20 40 60 80 100 120 1400Monate
1971-19761977-19821983-19881989-19941994-20002001-2006
Gesamtüberleben nach Diagnosestellung
0
20
40
60
80
100
Kumar SK, et al. Blood. 2008;111:2516-2520
HD-Melphalan + auto PBSCT
Neue Substanzen(Revlimid, Bortezomib)
How to Make the Best Choice for Myeloma Therapy
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Other options: Kd, PomD, clinical trial (!)Continue with triplet combinations with ≥ 1 new agent at
each relapse
Arzneimittelwirkstoffe mit den höchsten Umsatz-steigerungen bei BARMER-Vers. v. 2017-2018
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BARMER Arzneimittelreport 2019
Neue Therapien
Ziele: Heilung vormals nicht heilbarer Erkrankungen Lebensverlängerung (chronische Erkrankung) Bessere Verträglichkeit, bessere LebensqualitätRisiken: Dauertherapien Kostenexplosion
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Danke !