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springermedizin.de/ eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im

Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements

– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: kundenservice@springermedizin.de

Gynäkologe 2012 · 45:467–475DOI 10.1007/s00129-011-2990-0© Springer-Verlag 2012

U. de Vries1 · K. Reif2 · F. Petermann1

1 Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen, Bremen2 Abteilung Interdisziplinäre Alterns- und Pflegeforschung,

Institut für Public Health und Pflegeforschung, Universität Bremen, Bremen

Tumorbedingte FatiguePsychosoziale Hilfen

ZusammenfassungBei der tumorbedingten Fatigue handelt es sich um ein subjektives Gefühl von scheinbar un-beeinflussbarer körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Erschöpfung, das im Rahmen einer Krebserkrankung oder -behandlung auftritt. Tumorbedingte Fatigue kommt in allen Phasen der Krebstherapie vor und kann sich lange über die eigentliche medizinische Behand-lung hinaus erstrecken. Die Lebensqualität, das psychische Wohlbefinden sowie die Teilha-be am Alltagsleben und die berufliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind in aller Regel erheblich eingeschränkt. Zu den derzeitigen psychosozialen Angeboten mit starker bis hin-reichender Evidenz zählen körperliches Training, kognitiv-behaviorale Maßnahmen, Akti-vitätssteigerung, Entspannungsverfahren und Psychoedukation bzw. Patientenschulung. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die derzeit angebotenen psychosozialen Maß-nahmen und Hilfen zur Umsetzung.

SchlüsselwörterOnkologie · Krebs · Fatigue · Psychosoziale Hilfen · Psychoonkologie

CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

Übernahme aus Onkologe (2011)17: 853–860

RedaktionT. Dimpfl, KasselW. Janni, DüsseldorfR. Kreienberg, UlmN. Maass, Aachen O. Ortmann, RegensburgT. Strowitzki, HeidelbergK. Vetter, Berlin R. Zimmermann, Zürich

467Der Gynäkologe 6 · 2012  | 

CME

Tumorbedingte Fatigue ist ein dauerhaftes, subjektives Gefühl von körperlicher, emotio-naler und/oder kognitiver Erschöpfung, das im Rahmen einer Krebserkrankung oder -be-handlung auftritt. Die psychosozialen Belastungen der Fatigue umfassen Einschränkungen der körperlichen Aktivität, der Lebensqualität, der Emotionalität sowie des kognitiven und beruflichen Leistungsvermögens. Nach angemessener, u. a. durch Fragebögen unterstütz-ter Diagnostik kommen neben pharmakologischen insbesondere nichtpharmakologische Therapieangebote, wie kognitive Verhaltenstherapie und Patientenschulung, in Betracht. Im vorliegenden Beitrag wird ein Überblick über diese nichtpharmakologischen Therapie-optionen und ihre praktische Umsetzung bei tumorbedingter Fatigue gegeben.

Die Krebserkrankung und ihre Behandlung, etwa Chemo-, Strahlen- und/oder Hormontherapie, stel-len für die Betroffenen in der Regel eine enorme physische und psychische Belastung dar und füh-ren zu einem erheblichen Leistungsknick und Einbußen in der Lebensqualität. Ein weit verbreite-tes Problem ist dabei die tumorbedingte Fatigue [9, 18]. Krebspatienten klagen in allen Phasen der Krebserkrankung und -behandlung und selbst noch Jahre nach Abschluss der Therapie oder in Re-missionsphasen über diese unerklärliche und zermürbende Erschöpfung [2, 26].

Etwa 60–100% der Patienten mit unterschiedlicher Krebsdiagnose und verschiedenen Behand-lungsmodi weisen tumorbedingte Fatigue auf; während der Krebsbehandlung klagen 41% unter einer schweren Form (>7 Punkte auf einer 11-Punkte-Likert-Skala, mit 0: keine Fatigue und 10: extreme Fatigue). Darüber hinaus berichten 81% über dauerhafte Fatigue, davon 17–38% noch 6 Monate nach Abschluss der Behandlung [1, 21].

Tumorbedingte Fatigue ist ein Zustand, der durch das subjektive Gefühl anhaltender und über-wältigender Erschöpfung gekennzeichnet ist und die Fähigkeit zur körperlichen und geistigen Arbeit enorm herabsetzt. Ihre Merkmale sind schwer abgrenzbar; im Allgemeinen ist die Erschöpfung der Fatiguepatienten jedoch von jener gesunder Personen deutlich zu unterscheiden, insbesondere, da die tumorbedingte Fatigue nicht durch Ruhe und Schlaf gemildert werden kann [7, 8].

Es wird heute davon ausgegangen, dass ihrer Entstehung ein  multidimensionales Ursachenge-füge zugrunde liegt. Spezifische Ursachen sind bislang nicht hinreichend bekannt, daher muss an-genommen werden, dass sowohl physiologische als auch psychische bzw. psychosoziale Bedingun-gen für ihre Genese eine Rolle spielen.

Tumorbedingte Fatigue und Folgebelastungen

Die Folgebelastungen der tumorbedingten Fatigue sind erheblich (. Abb. 1) und betreffen alle Le-bensbereiche und -funktionen des Patienten. Sie umfassen neben körperlichen Einschränkungen, wie etwa körperliche Schwäche oder Muskelabbau, eine Reihe von psychosozialen Belastungen, die aus Sicht des Patienten häufig schwerwiegender sind als die erlebten Nebenwirkungen der Krebsbe-handlung [27].

Krebspatienten klagen in allen Pha-sen der Erkrankung, selbst noch Jahre nach Abschluss der Therapie, über eine unerklärliche und zermür-bende Erschöpfung

Die tumorbedingte Fatigue kann nicht durch Ruhe und Schlaf gemil-dert werden 

Aus Sicht des Patienten sind die psy-chosozialen Belastungen im Rah-men der Fatigue häufig schwerwie-gender als die erlebten Nebenwir-kungen der Krebsbehandlung 

Cancer-related fatigue. Psychosocial support

AbstractCancer-related fatigue is a subjective sensation of uncontrollable physical, emotional and/or cognitive tiredness and weakness, which occurs in the context of cancer or cancer-treatment. Cancer- related fatigue occurs at all stages of cancer treatment and can persist long after medical treatment. It profoundly affects patients’ quality of life and limits their personal, social, and occupational lives. Cancer- related fatigue is also associated with significant levels of distress, and it imposes financial burdens by limiting a patient’s ability to work. Current psychosocial interventions with strong or sufficient evidence include physical training, cognitive-behavioral training, relaxation techniques, psychoeducation and patient education. This article gives an overview of currently available psycho-social interventions and information on their implementation.

KeywordsOncology · Cancer · Fatigue · Psychosocial support systems · Psychooncology

468 |  Der Gynäkologe 6 · 2012

CME

Generell ist das Erscheinungsbild der tumorbedingten Fatigue sehr variabel; so können physi-sche oder mentale Probleme zusammen oder isoliert auftreten. Es scheint jedoch keinen direkten Zusammenhang dafür zu geben, ob und wie stark sich diese Komponenten gegenseitig beeinflussen [21].  Emotionale Belastungen äußern sich in depressiver Verstimmung bis zu klinisch manifester Depression und Angst.  Motivationale Probleme umfassen Hoffnungslosigkeit und negative Lebens-einstellung. Auf  kognitiver Ebene beklagen die Patienten insbesondere Konzentrationsschwierigkei-ten und Probleme, sich an etwas zu erinnern. Im  sozialen Bereich treten Schwierigkeiten in der Frei-zeitgestaltung auf, bei der Verrichtung der Alltagsaktivitäten, beim Knüpfen und Aufrechterhalten von Sozialkontakten und der Ausübung der Berufstätigkeit [8, 10, 27].

In einer Studie mit 379 an Krebs erkrankten Patienten vor und nach Chemotherapie gaben nahe-zu alle Patienten an, dass die Fatigue sie daran hindere, ein normales Leben zu führen, und 88% be-klagten eine komplette Umgestaltung der Alltagsroutinen [8]. Von den 301 befragten Patienten be-schrieben 81% einen erheblichen Leistungsknick und 79% ein erhöhtes Schlafbedürfnis sowie eine um durchschnittlich 2,8 h längere Schlafdauer. Patienten mit Fatigue beklagten nach Crawford u. Ga-brilove [7] erhebliche Probleme bei Tätigkeiten, die vor der Erkrankung ohne Mühe erledigt werden konnten, wie etwa Kochen, Hausputz, Heben oder Körperpflege. Brown u. Kroenke [3] untersuch-ten die Prävalenz und möglichen Zusammenhänge zwischen tumorbedingter Fatigue und Depres-sion bzw. Angst; ihre Daten umfassten insgesamt 12.103 Patienten (59 Studien). Dabei war in 51 Stu-dien  Depression signifikant mit Fatigue assoziiert. Das Ausmaß der Korrelation bzw. die Stärke des Zusammenhangs war mit durchschnittlich 0,56 beachtlich.

Die ökonomischen Belastungen der tumorbedingten Fatigue sind beträchtlich, da ein nicht un-erheblicher Teil der Patienten ihren Beruf aufgrund der physischen und psychischen Erschöpfung nicht mehr oder nicht mehr in gewohntem Maße ausüben kann. Der  volkswirtschaftliche Verlust erstreckt sich vielfach auch auf die Angehörigen, von denen nicht wenige selbst ihre Arbeitszeit ver-ringern, um die Betroffenen unterstützen zu können. Oft ist die Einstellung einer Haushaltshilfe er-forderlich. Curt et al. [8] berichteten, dass von den 177 untersuchten Patienten mit tumorbedingter Fatigue 77% mindestens 1 Tag pro Monat krank waren, 75% ihren Arbeitsplatz wechselten, aufgaben

Die Fatigue hat sehr häufig eine komplette Umgestaltung der  Alltagsroutinen zur Folge

Die ökonomischen Belastungen der tumorbedingten Fatigue sind  beträchtlich

Belastungen durch die Belastungen durch dieKrebserkrankung Krebsbehandlung

TumorbedingteFatigue

Psychosoziale Belastungen durchdie Erkrankung und Behandlung

Depression

Angst

Schmerzen

Schlafprobleme

Prognoseängste

Verringerte Selbstwirksamkeit

Konzentrationsschwierigkeiten

Beziehungsprobleme

Beru�iche ProblemeAbb. 1 7 Multiple Belastungen bei

tumorbedingter Fatigue. (Mod. nach [19])

469Der Gynäkologe 6 · 2012  | 

CME

oder sich beruflich verändern mussten. Im Vergleich gaben mehr Männer als Frauen ihren Beruf aufgrund der Fatigue ganz auf (43% vs. 24%).

Diagnostik

Die Ätiologie der tumorbedingten Fatigue ist komplex und multidimensional. Die Beiträge der zahlreichen biopsy-chosozialen Einflussfaktoren sind derzeit noch kaum sys-tematisch analysiert [25]. Dies mag der Grund dafür sein, dass die tumorbedingte Fatigue häufig unerkannt bleibt und unterbehandelt wird bzw. unbehandelt bleibt. Auf In-itiative der Fatigue Coalition wurden 1998 zwar erstmals diagnostische Kriterien für die Internationale Klassifika-tion der Krankheiten (ICD-10: „International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision“) formuliert [6, 24], diese sind jedoch bislang im ICD-10 noch nicht berücksichtigt.

Die Diagnostik der tumorbedingten Fatigue stützt sich vorwiegend auf die Symptombeschrei-bung und -bewertung des Patienten. Unterstützend liegen hierzu mittlerweile international verbrei-tete  Fragebögen unterschiedlicher Form (Ratingskalen, uni- oder multidimensionale Verfahren) sowie  diagnostische Interviews vor, die sich in ihrer Form durch das ihnen zugrunde liegende Fa-tigueverständnis unterscheiden und jeweils mit Vor- und Nachteilen behaftet sind (Übersicht aller Verfahren vgl. [12, 14]).

Das  National Comprehensive Cancer Network der USA definierte Versorgungsstandards, nach denen Fatigue bei allen Krebspatienten in jedem Krankheitsstadium während und nach der Behand-lung mittels Screening erfasst und nach Leitlinien behandelt werden soll [20]. Zum Screening der Pa-tienten kann eine numerische Skala von 0 (keine Fatigue) bis 10 (stärkste vorstellbare Fatigue) ver-wendet werden. Bei Werten ≥7 hat Fatigue dramatische Funktionseinschränkungen im Alltag zur Folge. Damit ist die Skala zu einer schnellen pragmatischen Einschätzung des Schweregrads von Fa-tigue und den Auswirkungen im Alltag geeignet.

In der stetig aktualisierten Leitlinie zur tumorbedingten Fatigue des National Comprehensive Cancer Network [20] werden eine Reihe von evidenzgeprüften pharmakologischen und nichtphar-makologischen Interventionen empfohlen.

Medikamentöse Therapieverfahren

Für eine ursachenspezifische Pharmakotherapie der chronischen Fatigue kommen eine kurzfristi-ge Therapie von  Schlafstörungen und die Behandlung einer bestehenden Anämie in Frage [15].

Die Fatiguetherapie mit Psychostimulanzien wird derzeit in Deutschland in Studien erprobt. Die in einer Metaanalyse von Minton et al. [15] berücksichtigten Studien befassten sich mit dem

Einfluss von Erythropoetin, Psychostimulanzien, Antidepressiva und Steroiden auf den Verlauf der tumorbedingten Fatigue. In 2 Studien wurde die Wirksamkeit von Methylphenidat getestet [5], in nur einer davon ließen sich signifikante Verbesserungen der tumorbedingten Fatigue nachweisen. Die Wirksamkeit der Gabe von Erythropoetin ist weitaus besser belegt [13]. Es scheint die Situation bei anämischen Patienten [Hb<12 g/dl (Hb: Hämoglobin)] bessern zu können. Jedoch erklärt eine vorliegende Anämie das Syndrom der tumorbedingten Fatigue nicht vollständig. Lediglich 20% der Verbesserungen bei einem höheren Ausgangs-Hb-Wert konnten durch die Gabe von Erythropoetin erklärt werden [13]. Für die chemotherapieassoziierten Anämien wiesen Studienergebnisse auf eine möglicherweise erhöhte Mortalität bzw. ein verkürztes progressionsfreies Intervall hinsichtlich der Tumorerkrankung hin, wenn Patienten mit Erythropoetin behandelt worden waren [15].

Der Einsatz von Steroiden und Antidepressiva konnte Studien zufolge bislang keine signifikanten Verbesserungen der tumorbedingten Fatigue herbeiführen.

Nichtmedikamentöse Therapieoptionen

Hierunter fallen die Steigerung der körperlichen Aktivität und psychosoziale Interventionen (. Tab. 1). Programme zur Steigerung der physischen Aktivität sind professionell angeleitet oder

Die tumorbedingte Fatigue bleibt häufig unerkannt und wird unter- bzw. gar nicht behandelt 

Die Diagnostik der tumorbedingten Fatigue stützt sich vorwiegend auf die Symptombeschreibung und -be-wertung des Patienten

Zum Screening der Patienten kann eine numerische Skala von 0 (keine Fatigue) bis 10 (stärkste vorstellbare Fatigue) verwendet werden

Erythropoetin scheint die Fatigue bei anämischen Patienten bessern zu können mit jedoch evtl. negati-ven Auswirkungen bezüglich der Mortalität

Tab. 1 Nichtmedikamentöse Therapie-optionen bei tumorbedingter Fatigue

1 Körperliches Training

2 Spezifische Interventionen, z. B. Verhaltenstherapie, Behandlung von Schlafstörungen

3 Schulung und Beratung von Patienten und Angehörigen bezüglich Formen und Dauer der Fatigue

4 Allgemeine Strategien, z. B. energie- erhaltende, arbeitserleichternde Maßnahmen, Tagesstrukturierung, Delegierung von Pflichten

470 |  Der Gynäkologe 6 · 2012

CME

werden ohne Anleitung vom Patienten zu Hause durchgeführt. Beim Angebot an psychosozialen Ver-fahren kommen psychotherapeutische Verfahren (z. B. kognitive Verhaltenstherapie), psychologische Einzelmaßnahmen (Stress-, Problemlöse- und Copingtrainings), Psychoedukation unterschiedlicher Methodik sowie bibliografische Ansätze zum Einsatz (vgl. [31]). Zu Maßnahmen zur Ernährungsbe-ratung liegen derzeit keine verlässlichen Studien vor [22, 28, 30].

Steigerung der körperlichen Aktivität

Körperliche Aktivität, insbesondere wird hier ein  moderater Ausdauersport empfohlen, hat in ers-ter Linie das Ziel, die Muskulatur aufzubauen und die allgemeine Fitness zu verbessern.

In einer systematischen Übersicht von de Vries et al. [28] über die Effektivität körperlicher Aktivi-tät bei Fatiguepatienten wurden 14 Studien mit einer Stichprobengröße von 14–155 Patienten identi-fiziert. Die Mehrzahl der Studien untersuchte Patientengruppen während bzw. kurz nach Abschluss der Behandlung (Strahlen- oder Chemotherapie; maximal 3 Monate später). Zur Klassifikation der Krankheitsschwere wurden Brustkrebspatientinnen vorwiegend im Stadium 0–III, in einer Studie auch mit metastasierendem  Brustkrebs, erfasst. In 9 Studien wurden Bewegungsprogramme unter professioneller Anleitung, in 6 Studien Programme ohne Supervision untersucht. Die untersuchten Interventionen unterschieden sich wesentlich in der Zielsetzung (aerobes Ausdauertraining, Kraft-training), Form (Walking, Gymnastik, Schwimmen, Fahrradfahren, Ergometer), Intensität und Dau-er. Bis auf eine Ausnahme beeinflussten alle untersuchten Programme die Ausprägung der tumorbe-dingten Fatigue positiv. In 2 Studien [16, 17] zeichnete sich zudem eine positive Relation zwischen Trainingsdauer und Einfluss auf die tumorbedingte Fatigue ab.

Die genannten Studienmerkmale weisen jedoch auf grundlegende methodische Probleme hin, die eine abschließende Beurteilung der Effektivität körperlicher Aktivität bei Patienten mit tumor-bedingter Fatigue erschwert. Die Mehrzahl der Studien beschäftigte sich mit Brustkrebspatientinnen, was Aussagen über Effekte von Bewegungsprogrammen auf andere Patientengruppen und Krebsar-ten erschwert. Weiterhin ließ sich zwar die tumorbedingte Fatigue in den meisten Studien signifikant verbessern, es bleibt häufig aber unklar, ob diese Verbesserung klinisch bedeutsam war oder nicht. Aufgrund fehlender Angaben in den Studiendokumentationen ist auch nicht zu beurteilen, in wel-chem Maße die untersuchten Patienten zu Beginn der Studie unter tumorbedingter Fatigue litten. So wurde etwa in der Studie von Windsor et al. [32] in der Interventionsgruppe keine Verschlechterung der Fatigue erzielt. Unklar bleibt insbesondere bei den Bewegungsprogrammen, die die Patienten zu Hause ohne Anleitung durchführten, ob die Patienten das Programm vorgabengemäß absolvierten.

Zusammenfassend kann die Steigerung der körperlichen Aktivität im Rahmen von modera-tem Ausdauersport oder Krafttraining als viel versprechender Ansatz zur Behandlung der tumor-bedingten Fatigue angesehen werden [20]. Die Mechanismen der Aktivitätssteigerung verbessern die körperliche Fitness und steigern die Leistungsfähigkeit und Stimmung. Unklar bleibt jedoch die genaue  Dosis-Wirkungs-Beziehung, d. h. die Passung zwischen Krebsart, Krankheitsstadium und Intensität des Sportprogramms. Denkbar sind 2 Szenarien: Entweder ist das Sportprogramm nicht intensiv genug und der Patient profitiert nicht oder das Programm ist zu intensiv und wirkt sich so-gar negativ auf die Erschöpfung aus.

Psychosoziale Interventionen

Möglichkeiten und LiteraturdatenDie im oben genannten Übersichtsartikel von de Vries et al. [28] untersuchten Interventionen um-fassten Gruppen- oder Einzelsettings, kognitive Verhaltenstherapie, Stressmanagement, Problem-lösetraining, Förderung der Copingstrategien, Psychoedukation, Einzelberatung (persönlich oder telefonisch), Entspannungstraining und Bibliotherapie (Selbsthilfemanuale). Häufig wurde eine Kombination dieser Maßnahmen untersucht. Die Techniken unterschieden sich deutlich in Art und Intensität (z. B. 3 bis 10 Kontakte).

In der Studie von Brown et al. [4] wurde mit einer strukturierten Patientenedukation (8 Sitzungen über 4 Wochen) während der Strahlentherapie eine Verbesserung der tumorbedingten Fatigue bei den Patienten der unbehandelten Kontrollgruppe, nicht jedoch in der Interventionsgruppe erzielt. Die Autoren schlossen aus ihren Ergebnissen, dass eine Psychoedukation im Stadium der Akutbe-

Als nichtmedikamentöse Maßnah-men kommen die Steigerung der körperlichen Aktivität und psycho-soziale Interventionen in Frage

Körperliche Aktivität hat in erster Li-nie das Ziel, die Muskulatur aufzu-bauen und die allgemeine Fitness zu verbessern

Bewegungsprogramme können unter professioneller Anleitung oder ohne Supervision zu Hause durchgeführt werden 

Die Steigerung der körperlichen Ak-tivität kann als viel versprechen-der Ansatz zur Behandlung der tu-morbedingten Fatigue angesehen werden

Eine Psychoedukation im  Stadium der Akutbehandlung hat eher   kontraproduktive Effekte

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handlung sogar kontraproduktiv ist, da sie die ohnehin schon heftigen psychischen Belastungen der Strahlentherapie durch eine Fokussierung der Thematik noch verstärkt.

In der Studie von Jacobsen et al. [11] erhielten die Patienten entweder ein professionelles Stress-management – inklusive Entspannungstraining – oder ein Video zu diesem Thema. Im Vergleich zur Kontrollgruppe konnte unter diesen Bedingungen eine Verbesserung der tumorbedingten Fati-gue nur bei den Patienten erzielt werden, die kein professionelles Programm absolvierten. Dieses Er-gebnis kann auf 2 Aspekte hinweisen: Die professionelle Intervention war extrem kurz und verdich-tet und wurde zudem in zeitlicher Nähe zum Beginn der Chemotherapie abgehalten. Im Vergleich dazu hatten die Patienten, die die Materialien zuhause bearbeiten konnten, mehr Zeit, die gelernten Maßnahmen umzusetzen und sich mit der Thematik auseinanderzusetzen. Unter ökonomischen Ge-sichtspunkten ist dieses Ergebnis relevant, da die (Personal-)Kosten für ein professionelles Stresstrai-ning erheblich höher sind als die, die für Patientenmaterialien zu veranschlagen wären.

Es erwies sich als sinnvoll, Patienten und Angehörige bereits im Vorfeld über die tumorbedingte Fatigue zu informieren [20]. Dabei sollte betont werden, dass die Entwicklung dieses Syndroms während der Therapie eher wahrscheinlich ist und dass die Fatigue kein Zeichen dafür ist, dass die Therapie nicht wirkt oder die Erkrankung ungünstig verläuft.

Psychosoziale Maßnahmen umfassen des Weiteren mehr oder weniger strukturierte psychologi-sche Unterstützung, Psychoedukation (reine Informationsvermittlung) bis hin zu strukturierten psy-chotherapeutischen Verfahren. Bis auf eine Ausnahme konnten alle Verfahren die tumorbedingte Fatigue bei den untersuchten Patientengruppen signifikant verbessern. Jedoch bleiben, wie auch bei den Maßnahmen zu Steigerung der körperlichen Aktivität, viele Fragen hinsichtlich der differenziel-len Wirksamkeit unbeantwortet, etwa welche Maßnahmen präventiv wirksam sind. Weiterhin fehlen Studien, die den Einfluss multimodaler Therapieverfahren erfassen.

PatientenschulungFür Patienten nach Abschluss der Tumortherapie stehen v. a. allgemeine Strategien zur Förderung des Selbstmanagements im Vordergrund. Diesbezüglich erwiesen sich z. B. Patientenschulungen (mit strukturierten Programmen einschließlich Informationsvermittlung und Training von Bewäl-tigungsmöglichkeiten) bei Patienten mit chronischen Erkrankungen (z. B. Asthma oder Diabetes) als sehr effektiv.

In der Praxis liegt derzeit ein umfassendes evidenzbasiertes Schulungsangebot für tumorbeding-te Fatigue vor [23, 29], das FIBS (Fatigue individuell bewältigen – ein Selbstmanagementprogramm), welches nach Abschluss der Tumortherapie zum Einsatz kommt. Es besteht aus 6 Sitzungen und ist für den ambulanten Sektor konzipiert (. Tab. 2).

Mit einem zuhause vom Patienten selbst erlernten – im Gegensatz zum professionell vermittelten – Stress-management kann die tumorbe-dingte Fatigue verbessert werden

Patienten und Angehörige sollten bereits im Vorfeld über tumorbe-dingte Fatigue informiert werden

Für Patienten nach Abschluss der Tumortherapie stehen v. a. allge-meine Strategien zur Förderung des Selbstmanagements im Vorder-grund

FIBS ist ein evidenzbasiertes und  effektives Schulungsprogramm für Patienten nach Therapieabschluss.

Tab. 2 Themen und Ziele des Schulungsprogramms FIBS. (Nach [29])

Modul Themen und Ziele Charakteristika

0 Allgemeine Trainerhinweise Didaktisch-methodische Hinweise zur Durchführung der Schulung

1 Formen der Fatigue Die Patienten lernen anhand ihrer eigenen Symptomatik die physischen, kognitiven und emotionalen Formen der Fatigue kennen.

2 Ursachen und Behandlung der Fatigue

Die Patienten haben die Möglichkeit, sich über ihre Krankheitskonzepte auszutauschen. Diesen werden die bisher bekannten Ursachen der Fatigue als biopsychosoziales Ursachenmodell gegenübergestellt. Behandlungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der Evidenz werden vorgestellt und diskutiert.

3 Zeit- und Energiemanagement

Es werden Möglichkeiten einer optimierten Tagesstrukturierung vor- gestellt und diskutiert. Dabei ist eine Balance zwischen Unter- und Über-forderung anzustreben und schrittweise das Aktivitätsniveau zu steigern.

4 Gesunder Schlaf und Genuss

Die Patienten lernen, wie ein günstiger Schlaf-Wach-Rhythmus entwickelt werden kann. Der zweite Teil beinhaltet ein Genusstraining auf der Grundlage positiver Selbstverstärkung.

5 Bewusster Umgang mit Gefühlen

Die Patienten lernen Strategien zur Beeinflussung negativer und zur Aktivierung positiver Emotionen.

6 Individuelle Alltagsgestaltung

Verstetigung des Gelernten und Umsetzung in den Alltag – es werden individuell mögliche Barrieren und die jeweiligen Ressourcen identifiziert.

FIBS Fatigue individuell bewältigen – ein Selbstmanagementprogramm

472 |  Der Gynäkologe 6 · 2012

CME

Als Methoden werden Vortrag, Gruppendiskussion, Einzelarbeit und Verhaltenstraining (mit Hilfe von Übungen) eingesetzt. Als Medien werden Overheadfolien, Arbeitsblätter, Flipchart und Metaplankarten verwendet. Die Patienten erhalten ein Energietagebuch, verschiedene Arbeitsblätter, Sportbroschüren mit einer Übungs-DVD und Zusammenfassungen der Sitzungen.

Das Programm soll die selbsterlebte Fatigue abbauen und die Alltagsgestaltung verbessern. Die grundlegenden Strategien und Techniken sind verhaltenstherapeutisch orientiert und so angelegt, dass sie auf der kognitiven, der emotionalen und der Verhaltensebene wirken können. Darüber hin-aus finden die individuellen Ziele der Patienten Berücksichtigung.

Die Schulung kann von Ärzten, Psychoonkologen oder von Angehörigen der Gesundheitsfach-berufe (pflegerische und therapeutische Berufe wie Gesundheits- und Krankenpfleger oder Physio-therapeuten) durchgeführt werden. Voraussetzung ist in jedem Fall die Teilnahme an einem ent-sprechenden Train-the-Trainer-Seminar, in dem das Vorgehen konzeptuell und praxisnah vermit-telt wird.

Weitere Maßnahmen, Rolle der Arzt-Patienten-BeziehungNeben umfassenden Patientenschulungen können dem Patienten in der ärztlichen Praxis ausgewähl-te Angebote unterbreitet werden. In einigen Fällen ist es hilfreich, wenn dieser sich selbst beobach-tet, etwa unter Zuhilfenahme eines  Fatiguetagebuchs oder -kalenders. Zusätzlich können präven-tive Maßnahmen empfohlen werden, z. B. Möglichkeiten der energiesparenden Alltagsgestaltung, Tagesstrukturierung, Delegation von Aufgaben in der Familie, aktive Entspannung und Gestaltung der Pausen. Hier sind  Selbstbeobachtungsstrategien zur Ermittlung der Pflichten oder Tageszei-ten mit hohem Energieverbrauch hilfreich. Nicht zuletzt wird deutlich, dass auch eine gute Arzt-Pa-tienten-Kommunikation zentral ist, um die tumorbedingte Fatigue frühzeitig zu erkennen und die psychosozialen Folgen zu verringern.

Fazit für die Praxis

Bei der tumorbedingten Fatigue sind psychosoziale Belastungen eher die Regel. Zu deren Behand-lung stehen eine Reihe von psychosozialen Maßnahmen zur Verfügung. Sie umfassenF  Erkennen und Thematisieren der Fatigue im möglichst frühen Stadium der Krebserkrankung,F  Angebot an psychosozialer Unterstützung, Verhaltenstherapie,F  Optimierung der Arzt-Patienten-KommunikationF  Stärkung des Selbsthilfepotenzials, ggf. durch Teilnahme an Patientenschulungen,F  Förderung energiesparender Alltagsgestaltung, Tagesstrukturierung, Delegation von Aufgaben, 

aktive Entspannung mit Hilfe von Selbstbeobachtungsstrategien (Fatiguetagebuch).

Korrespondenzadresse

Dr. U. de VriesZentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation, Universität Bremen,Grazer Straße 6, 28359 Bremenudevries@uni-bremen.de

Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

Die FIBS-Schulung kann von Ärz-ten, Psychoonkologen oder Ange-hörigen der Gesundheitsfachberufe nach obligatorischer Absolvierung eines Train-the-Trainer-Seminars durchgeführt werden

Die gute Arzt-Patienten-Kommu-nikation spielt eine zentrale Rolle bei der Erkennung und Behandlung von Fatigue 

1. Barton-Burke M (2006) Cancer-rela-ted fatigue and sleep disturbances. Further research on the prevalence of these two symptoms in long-term cancer survivors can inform educati-on, policy, and clinical practice. Am J Nurs 106:72–77

2. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA et al (2006) Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 106:751–758

3. Brown MS, Kroenke MD (2009) Can-cer-related fatigue and its associati-ons with depression and anxiety: a systematic review. Psychosomatics 50:440–447

4. Brown P, Clark MM, Atherton P et al (2006) Will improvement in quali-ty of life (QOL) impact fatigue in pa-tients receiving radiation therapy for advanced cancer? Am J Clin Oncol 29:52–58

473Der Gynäkologe 6 · 2012  | 

CME

5. Bruera E, Valero V, Driver L et al (2006) Patient-controlled methyl-phenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 24:2073–2078

6. Cella D, Davis K, Breitbart, Curt G (2001) The fatigue C. Cancer-rela-ted fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin On-col 19:3385–3391

7. Crawford J, Gabrilove JL (2000) The-rapeutic options for anemia and fa-tigue. Medscape, New York, http://oncology.medscape.com/, Zugriff 01.06.2011

8. Curt GA, Breitbart W, Cella D et al (2000) Impact of cancer-related fati-gue on the lives of patients: new fin-dings from the Fatigue Coalition. On-cologist 5:353–360

9. Hickok JT, Morrow GR, Roscoe JA et al (2005) Occurrence, severity, and longitudinal course of twelve com-mon symptoms in 1129 consecut-ive patients during radiotherapy for cancer. J Pain Symptom Manage 30:433–442

10. Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Mose-ley CD et al (2007) Cancer-related fa-tigue: The scale of the problem. On-cologist 12:4–10

11. Jacobsen PB, Meade CD, Stein KD et al (2002) Efficacy and costs of two forms of stress management training for cancer patients undergoing che-motherapy. J Clin Oncol 20:2851–2862

12. Jean-Pierre P, Figueroa-Moseley CD, Kohli S et al (2007) Assessment of cancer-related fatigue: implications for clinical diagnosis and treatment. Oncologist 12:11–21

13. Jones M, Schenkel B, Just J, Fallow-field L (2004) Epoetin alfa improves quality of life in patients with cancer. Cancer 101:1720–1732

14. Minton O, Stone P (2009) A system-atic review of the scales used for the measurement of cancer-related fati-gue (CRF). Ann Oncol 20:17–25

15. Minton O, Richardson A, Sharpe M et al (2008) A systematic review and meta-analysis of the pharmacologi-cal treatment of cancer-related fa-tigue. J Natl Cancer Inst 100:1155–1166

16. Mock V, Frangakis C, Davidson NE et al (2005) Exercise manages fatigue during breast cancer treatment: a randomized controlled trial. Psycho-oncology 14:464–477

17. Mock V, Pickett M, Ropka ME et al (2001) Fatigue and quality of life out-comes of exercise during cancer tre-atment. Cancer Pract 9:119–127

18. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT et al (2002) Fatigue associated with cancer and its treatment. Support Care Cancer 10:389–398

19. Mustian KM, Morrow GR, Carroll JK et al (2007) Integrative nonpharmaco-logic behavioral interventions for the management of cancer-related fati-gue. Oncologist 12:52–67

20. National Comprehensive Cancer Net-work (NCCN) (2011) Clinical practi-ce guidelines in oncology. Cancer re-lated fatigue. NCCN, Fort Washing-ton, http://www.nccn.org, Zugriff 10.06.2011

21. Prue G, Rankin J, Allen J et al (2006) Cancer-related fatigue: a critical ap-praisal. Eur J Cancer 42:846–863

22. Reif K, Vries U de, Petermann F, Gör-res S (2010) Chronische Fatigue bei Krebspatienten. Med Klin 105:779–786

23. Reif K, Vries U de, Petermann F, Gör-res S (2011) Wege aus der Erschöp-fung. Ratgeber zur tumorbedingten Fatigue. Huber, Bern Stuttgart Toron-to

24. Ruffer JU (2006) Fatigue – Diagnos-tik, klinische Implikationen und The-rapie. Onkologe 12:36–41

25. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP et al (2007) Mechanisms of cancer-related fatigue. Oncologist 12:22–34

26. Serveas P, Gielissen M, Verhagen S, Bleijenberg G (2007) The course of severe fatigue in disease-free breast-cancer patients: a longitudinal study. Psychooncology 16:787–795

27. Stone P, Richards M, A’Hern R, Har-dy J (2000) A study to investigate the prevalence, severity and correlates of fatigue among patients with cancer in comparison with a control group of volunteers without cancer. Ann Oncol 11:561–567

28. Vries U de, Reif K, Stuhldreher N et al (2009) Tumorbedingte Fatigue. Z Ge-sundheitspsychol 17:170–184

29. De Vries U de, Reif K, Petermann F, Görres S (2011) Fatigue individuell bewältigen (FIBS). Huber, Bern Stutt-gart Toronto

30. Wanchai A, Armer JM, Stewart BR (2011) Nonpharmacologic supporti-ve strategies to promote quality of li-fe in patients experiencing cancer-related fatigue: a systematic review. Clin J Oncol Nurs 15:203–214

31. Weis J (2003) Die Bedeutung der Psy-choonkologie in der Supportivthera-pie. Onkologe 9:539–543

32. Windsor PM, Nicol KF, Potter J (2004) A randomized, controlled trial of ae-robic exercise for treatment-rela-ted fatigue in men receiving radical external beam radiotherapy for lo-calized prostate carcinoma. Cancer 101:550–557

CME.springer.de wird zur e.Akademie

Die e.Akademie von Springer Medizin ist die Weiterent-wicklung von CME.springer.de und bietet Ihnen ein noch umfassenderes und moderneres Fortbildungsangebot: Mehr als 1500 Fortbildungsmodule, neue e.Learningforma-te und multimediale Elemente machen Ihre Fortbildung und das Sammeln von CME-Punkten noch flexibler und komfortabler.

e.CME: Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen in der e.Akade-mie nach wie vor alle zertifizierten Fortbildungsbeiträge Ihrer Zeitschrift als e.CME zur Verfügung. Darüber hinaus haben Sie künftig die Möglichkeit, Beiträge Ihrer Zeitschrift, deren Zertifi-zierungszeitraum abgelaufen ist, weiterhin für Ihre Fortbildung und persönlichen Wissenscheck zu nutzen.

7 Der direkte Weg zur e.Akademie unterspringermedizin.de/eAkademie

Nutzer von e.Med, dem Springer Medizin Online-Paket, profi-tieren vom vollen Leistungsumfang der e.Akademie: Mehr als 1500 e.CMEs aus den wichtigsten medizinischen Fachgebieten werden ergänzt durch die neuen e.Learningformate e.Tutorial und e.Tutorial plus.

Das e.Tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, be-sondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbil-dungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten.

Das e.Tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experten-interviews und weiterführende Informationen. CME-Fragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle.

7 Weitere Informationen zum e.Med-Komplettpaket und Gratis-Testangebot unter springermedizin.de/eMed

474 |  Der Gynäkologe 6 · 2012

D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eakademie

 ?In welchen Phasen der Krebserkrankung und -behandlung kann tumorbedingte Fatigue auftreten?

Ausschließlich im akuten Krankheitsstadium

In allen Phasen, jedoch nicht mehr nach Abschluss der Therapie

Nur innerhalb der ersten Wochen nach Abschluss der Therapie

In allen Phasen, auch Jahre nach Abschluss der Therapie

Lediglich kurz vor Beginn der Krebserkrankung

 ?Welche kognitiven Folgebelastungen der tumorbedingten Fatigue werden am häufigsten beklagt?

Verschlechterung des Sprachverständnisses

Intelligenzminderung Verminderte Problemlösefähigkeit Konzentrationsprobleme Verschlechterung des Orientierungssinns

 ?Welche Aussagen zur tumorbedingten Fatigue sind zutreffend?

Tumorbedingte Fatigue hat keinen Ein-fluss auf die physische und psychische Leistungsfähigkeit der Betroffenen.

Tumorbedingte Fatigue lässt sich in der Regel durch Erholungsmaßnahmen mildern.

Die tumorbedingte Fatigue wird von den Patienten weniger schwerwiegend als andere Nebenwirkungen der Krebserkrankungen eingeschätzt.

Das Erscheinungsbild der tumorbedingten Fatigue umfasst lediglich mentale Erschöpfung.

Die Erschöpfung bei tumorbedingter Fatigue unterscheidet sich von jener gesunder Personen.

 ?Zu Ihnen kommt ein 40-jähriger Patient mit Prostatakrebs in der Vorgeschichte. Sie stellen eine tumorbedingte Fatigue fest. Welche Verhaltensweisen raten Sie ihm?

Abzuwarten Sich mehr Aufgaben zu suchen Sich körperlich zu aktivieren Sich mehr zu schonen Seine Schlafdauer um 1 h zu erhöhen

 ?Folgende Aussagen bezüglich der  Diagnostik der tumorbedingten  Fatigue  treffen nicht zu:

Das Anamnesegespräch kann durch den Einsatz von Fatiguefragebögen ergänzt werden.

Als Erhebungsinstrumente liegen Rating-skalen, uni- oder multidimensionale Ver-fahren sowie diagnostische Interviews vor.

Die Diagnostik der tumorbedingten Fatigue basiert ausschließlich auf Fragebogendaten.

Bei der Diagnostik der tumorbedingten Fatigue spielt die subjektive Einschätzung des Patienten eine entscheidende Rolle.

Fragebögen zur Erfassung der Fatigue können als Screeninginstrumente eingesetzt werden.

 ?Zum Zusammenhang zwischen tumor-bedingter Fatigue und psychischer Be-lastung sind folgende Aussagen richtig:

Die Mehrzahl der Patienten mit tumorbedingter Fatigue gibt kein erhöhtes Schlafbedürfnis an.

Tumorbedingte Fatigue und Depression stehen in keinem Zusammenhang.

Die berufliche Leistungsfähigkeit wird durch die tumorbedingte Fatigue nicht beeinträchtigt.

Die tumorbedingte Fatigue stellt nur für wenige Patienten eine Belastung dar.

Im Vergleich zu anderen Nebenwirkungen der Krebserkrankung stellt die tumorbedingte Fatigue das am meisten belastende Symptom dar.

 ?Die Variabilität der tumorbedingten  Fatigue bedeutet nicht:

Physische und psychische (mentale) Er-schöpfung können gemeinsam auftreten.

Beim Patienten steht die physische Erschöpfung im Vordergrund.

Beim Patienten steht die psychische (mentale) Erschöpfung im Vordergrund.

Es können keine Aussagen zum Zusammen-hang zwischen physischer und psychischer Erschöpfung gemacht werden.

Physische und psychische Erschöpfung schließen sich gegenseitig aus.

 ?Als nichtmedikamentöse Therapie-optionen bei tumorbedingter Fatigue sind nicht evidenzbasiert:

Kognitive Verhaltenstherapie Körperliches Training Patientenschulung Allgemeine Strategien, z. B. Tagesstruktu-

rierung, arbeitserleichternde Maßnahmen Ernährungsberatung

 ?Die Ursache der Fatigue ist … multidimensional. eine Depression. eine Angststörung. eine neurologische Erkrankung. eine Kombination von Stress und Depression.

 ?Das Schulungsprogramm FIBS beinhal-tet folgende Module:

Richtig kommunizieren mit Fatigue Stress und Fatigue Zeit- und Energiemanagement Fatigue und Beruf Fatigue und Familie

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate  auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

475Der Gynäkologe 6 · 2012  | 

CME-Fragebogen  Bitte beachten Sie: F Teilnahme nur online unter:

springermedizin.de/eAkademieF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden on-

line individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich..

kostenfreie Teilnahme am e.CME für Zeitschriftenabonnenten