Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulose 128, 178--194 (1964)

Aus dem Stiidt. Gesundheitsamt Stuttgart (Leiter: Med.-Direktor Dr. H~YF~AOL), Abt. Tuberkulosefiirsorge (Leiter: OMR Dr. NE~IANN)

Uber die Miiglichkeit, riickfallbegiinstigende Faktoren zu erkennen Von

GERIIARD NEUMANN

(Eingegangen am 9. Januar 1964)

I. Einleitung Mit Ri ickgang der Tuberkulose (Tbk) w~ichst das In teresse da ran , Gruppen

n i t e inem signif ikant hbheren Erk rankungs r i s iko yon weniger gef~hrdeten Per- sonenkreisen abzugrenzen. Der X V I I . In t e rna t iona le TuberkulosekongreB in Rom ha t diesem Prob lem einen halben KongreBtag gewidmet . Die yon WICKS bei dieser Gelegenhei t gebrach ten Zahlen sind in Tabel le 1 zusammenges te l l t . Die Morbidi t~t war 1962 durchweg niedr iger als im Durchschn i t t der J a h r e 1947 bis 1962. 1962 entfiel ferner eine ak t ive T b k auf 1920 K ra nke nha usa u fna hme n . Die

Tabelle 1. Gruppen erh6hten Risikos /iir Lungentbk (naeh WICKS)

Gruppe

Wohlfahrtsempfiinger . . . . . . . . . Strafgefangene . . . . . . . . . . . Erwaehsene Kontaktpersonen . . . . . Artiiberweisungen . . . . . . . . . . Selbstmelder . . . . . . . . . . . . Tuberkulinpositive Kinder . . . . . . Altersheiminsassen . . . . . . . . . . Friseure . . . . . . . . . . . . . . Besch~tftigte in Lebensmittelbetrieben EinsteUungsuntersuehungen . . . . . . RRU auf freiwilliger Basis . . . . . .

Zahl dcr RSntgemmtersuchungen

fiberhaupt pro entdeekte aktive Lungentbk

1947--1962 1962

2337 646 61393 6937 91387 4 537 80060 2945

450263 39599 24892 3851 21156 4011 34040 4677

232789 15466 334O06 22049

2412864 117148

1947--1962 1962

195 646 290 495 301 648 301 421 421 707 453 642 516 2006 774 668 970 1718

1113 2450 1915 3082

hSchste Wahrsche in l ichke i t erreichte aber mi t A b s t a n d die b e k a n n t e inak t ive Lungen tbk , k a m hier doch 1962 berei ts auf ]eden 72. Fa l l ein a k t l ve r Proze8. I n einer eigenen Unte r suchung wurden ffir 1959 hShere W e r t e e rmi t te l t , und zwar er l i t t jeder 34. Mann und iede 38. F rau , die wegen inak t ive r L u n g e n t b k in Uber- wachung s tand, einen Rfickfall zur ak t iven E rk rankungs fo rm, Inzwischen ist eine Angle ichung an die W e r t e yon WICKS eingetreten, denn 1962/63 wurde nu t noch jeder 51. Mann und jede 82. F r a u yon einem Rfickfal l betroffen. DA~KOV~ et al. geben fiir 1960--1962 eine Rfickfal lwahrseheinl ichkei t yon 3,9% ffir Miinner und 1,4% ffir F r a u e n an.

Trotz der re la t iv hohen Ri ickfa l lauss ichten bei i nak t ive r L u n g e n t b k erscheint es notwendig, auch hier nach besonders gef£hrdeten Personen zu suchen, und zwar deshalb, weft doeh nur eine Minderhei t yon 1 0 - - 4 0 % , mi t d ich tes tem W e f t um 25 %, in ihrem Leben ein Rezid iv erleiden wird. I n der P rax i s bedeu te t das,

Ober die MSglichkeit, riickfMlbegfinstigende Faktoren zu erkenn.en 179

dab yon den fund 12000 Personen, die in Stuttgart (640000 Einwohner) wegen inaktiver Lungentbk fiberwaeht werden, 9000 nur deshMb nieht entlassen werden kSnnen, well naeh dem derzeitigeu Stand des Wissens keine zuverl/~ssige Indivi- duMprognose gestellt werden kann. Eine Wahrscheinliehkeit yon 1:4, wie sir ftir einen l%/iekfM1 iiberhaupt anzusetzen ist, mug abet die Fortsetzung der L~ber- waehung anraten lassen. DaB die Verwirkliehung auf Sehwierigkeiten st6gt, worauf BLOS, QLrIST hinweist, gndert niehts an der grundsgtzliehen l%iehtigkeit dieser Forderung.

II. ~Iiiglichkeiten einer Abgrenzung yon Risikogruppen

Jede Abgrenzung yon Risikogrnppen set.zt sshon yore Begriffliehen her den Vergleich voraus. Das Vergleiehskollektiv mug dabei iu bestimmten Faktoren mit dem AusgangsmateriM /ibereinstimmen, da nut so sine Aussagem6gliehkeit besteht. Arbeiten, die nur yon der IIgufigkeit eines Merkmats unter Patienten mit igiiskfgllen ausgehen, ohne dies mit dem Vorkommen in einem anderen Kollektiv zu vergleiehen, sind kaum geeignet, ein verbindliehes Urteil iiber die wirkliehe Bedeutung des beobaehteten Faktors zu maehen. Die Seltenheit ver- gleichender Analysen mit mathematisch-statistiseher Auswertung ist Folge der nisht unerhebliehen methodisehen 8ehwierigkeiten.

Es ist weniger bedeutsam, ob die Auswertung retrospektiv erfolgt, d.h. ein- getretene gezidire zugrunde getegt werden, oder prospektiv, d.h. alas Auftreten yon Igiiekfgllen innerhalb einer best.immten Zeiteiuheit in einem definierten Kollektiv abgewartet wird. Brim prospektiven Verfahren k6nnen im Mlgemeinen die giiekf'glle mit der ganzen Gruppe vmgliohen werden, ein Vorgehen, wie es z.B. zur Beurteilung operativer Eingriffe oder sonstiger Behandlungsmethoden 6frets angewendet wird. Die lfiekenlose Erfassung ist bei einem gr61leren Aus- gangskollektiv sehwierig, einmal wegen der erhebliehen Flukt, uation der Bev61ke- rung, zum andern nimmt die Zahl der pro .Fall verf/igbaren Informationen mit der Gesamtgr613e des Kollektivs immer mehr ab, so dMt ffir einzelne 5IerkmMe nut' Teilkollektive zur Verf/igung stehen. Da stets damit gereehnet werden muB, da{~ die nieht ber/ieksichtigten Fglle nieht der fibrigen Gruppe entspreehen, sondern irgendeine A ustese darstellen, besitzen die Ergebnisse aus Teilkollektiveu nur eine beschrgnkte Beweiskraft. Ffir grol~e Kollektive sind vor Mlem einfaehe Merkmale gesignet., z.B. Gesehleeht, Lebensalter Dauer der Inaktivitgt, Dauer clef Er- krankung, Ausgangsbefuud. Eine entspreehende Untersuehung ergab ksine Unter- sehiede der Art, dat~ sir eine Abgrenzung eehter Risikogruppen gestatten w/irden (NEtr~iax~).

Eine in der soziologisehen Feldforsehung, abet aueh bei mediziniseh-epidemio- logisehen Untersuehungen der Angelsaehsen tibliehe Methode - - so wiesen z.B. STEWART et M. die h6here Leukgmiegefghrdung intrauterin strahtenexponierter Kinder auf diesem Weg naeh - - ist die Sehaffung einer ad hoe- Vergleiehsgruppe, die yon Auslesefehlern frei sein mul3. Die gefundenen Differenzen sind einer Signifikanzbereehnung zu unterwerfen.

Ein kleines Kollsktiv bietet in der gegel die Vorteile einer besseren Erfassung und gr6geren Vollstgndigkeit der Doknmentation. Es besteht der Nachteil, dM3, besonders bei weiterer Unterteilung, die Zahl der Fglle zu klein wird, um eine statist,iseh signifikante Aussage zu erlauben.

Bei~r. ]<lin, Tuherk. , .Bd. 128 13

180 GNI~tIXRD NEITMANN :

IlI. Bildung einer Vergleichsgruppe Nachdem die erwghnte frfihere Erhebung keinen sicheren Einitul3 yon Ge-

schlecht, ~Mter und Dauer der Inaktivit&t auf die R/ickfallwahrseheinlichkeit der in Uberwaehung stehenden Patienten mit inaktiver Lungentbk hat erkennen lassen (NEv~m'~-), wurde festgelegt, dag die giieldalte - - kiinftig Ms ,,Falle" (F) bezeichneg - - mit den ,,Kontrollen" (K) in folgenden Punkten iibereinstimmen mfissen: 1. Geschleeht, 2. Lebensalter (in 10-Jahres-Klassen), 3. Dauer der In- aktivit'~t (in vollendeten Jahren), 4. gleicher Stadtbezirk (am einen systematischen Fehler, insbesondere fiir soziologisehe Untersehiede, infolge ungleichmiiBiger Verteilung innerhalb der Stadt auszusehalten). Ffir 5 Manner und 5 Frauen konnten die K nieht ira gleichen Stadtbezirk aufgefunden werden; die Vergleiehs- m6glichkeit ist dadureh nieht beeintriiehtigt. Sehliefllich durften 5. die K kei.nen I~iiekfall aufweisen.

Sowohl fiir F als K wurden alle ~[erkmale art Hand der vorhandenen Unterlagen registriert. Ergiiazt wurden lediglieh einige iiul]ere Merkmale wie Familienstand, Beruf und Kostentr~ger. Von einer Unteredassung diidten die K sti~rker betroffen sein als die ]~', da bei einer Reakti- vierung die Zwisehenanamnese gen~uer erhoben und registrier~ wird Ms bei gleichbleibendem Befund, der Patient aueh eher geneigt ist, ausfiihrliehere Angaben zu machen.

[nsgesamt stehen sieh also zwei Kollektive gegeniiber, die in vier Faktoren iibereinstimmen, sieh hinsiehtlich des Merkmals ,,giiekfall" unterseheiden. Diffe- renzen, die sich bei den tibrigen erfagten Faktoren e~Neben, kgnnen, da ein systematiseher Fehler auszuschliegen ist, als saehlieh bedingt gelten.

Zur Signifikanzberechnung diente der z2-Test. Wahrseheinlichkeiten yon p<2. 0,05 sind dureh .Kursivschri/t hervorgehoben. Wenn im Tex~ nieht ~uf Wahrscheiifliehkeiten ein- gegtmgen wird, so sind sie> 0,05. Der jeweilige p-Wert fiir den Vergleich zwisehen Fund K, getrennt fiir ~[Emler. Frauen und das gtmze Kollektiv, ist in den Tabellen 7--31 enthMten.

IV. RiiekNlle In der Zeit vom I. 7. 1962 bis 30.6. 1963 wurden 201 best/~tigte Versehlechte-

rungen zu aktiver Tbk erfaSt, und zwar 127 bei Mannern und 74 bei Frauen. Nieht bertieksiehtigt werden wegen der anderen Problematik und der kleinen Zahl 8 mad 9 Verschleehte~ungen zu extrapulmonMer Tbk, ebenso 2 Riickf/i, iie bei M/idchen unter 10 Jahren und 1 bzw. 2 Rezidive zwischen 10 und 20 Jahren. Diese Altersgruppen sind (erfreulicherweise) nur in geringem Umfang vertreten, nehmen aber in vieler Hinsicht eine Sonderstellung ein. Ausgewertet wurden 179 Riiekf'&lle (117 bei MS, nnern, 62 bei Frauen).

1. Geschlechtsverteilung Ein Quotient yon annahernd 2:1 entsprieht den bei dec Tbk iiblichen Ver-

h'&ltnissen. Bei DA~-~ovX u. ST'~BLO n/ihert er sich mit 48:17 bereits dem Weft 3:1, den DANKov:i et al. mit 77 : 26 fast erreieht haben.

2. Altersverteilung (Tabeile 2) Die Gesamtverteilung ist unregelmai3ig (p<0,001). Bei den M/innern ist die

Klasse yon 50 bis tinter 60 weitaus am stgrksten besetzt, bei den Frauen die yon 40 bis miter 50, kaum weniger die yon 30 bis unter 40. Die Bevot-zugung des h6heren Altem bei den Mannern und des jfingeren bei den Frauen ist statistiseh einwandfrei zu sichern (p<O,O01). Die Aitersverteilung bei allen Uberwaehten mit inaktiver Tbk ist nieht bek~nnt. Wenn man unterstellQ dal3 sie sich gegen- iiber 1959 nieht prinzipiell ge/indetq; h~t, so w~re die Rfickfallqtlote bei den M/innern niedriger als erwartet unter 30, yon 40 bis unter 50 und yon 60 bis

Uber die 5ISgliehkeit, riickf~llbeg(instigende Faktoren zu erkennen 181

unter 70, h6her yon 50 bis un te r 60, bei den F rauen von 30 bis un te r 50 hSher, sonst immer niedriger. Diese Altersvertei lung weieht bei den Mgnnern yon der ab, die Da~KovX et al. beobaehte ten (yon 2 5 - 4 4 und tiber 65 t~iiekf/~tle in ca. 5?;;, yon 54--64 in ca. 3%) ab, wghrend sie beim weibliehen Gesehleeht fiber- e inst immt.

Tabelle 2. Alter bei F~illen und Kontrollen !

20 - -<30 3 0 - - < t 0 I 40--<5r

Gruppe Z 1 % ,Z 1 % ] Z % I

9 ] 7,7 2~ 20,5 16 13,7 9 I 15 18 29 19 31

Sa

50-- < 60 60-- < 70 70 + Summe

z % z % z % z %

46 39,3 14 12,0 8 6,8 117 (65,4) 9 15 2 a 5 s 62

5 ta0,7 la 17,a t79 I ~: 9:30:30 = p < 0,20

40: 40 = p < 0,05 50 : 50 = p < 0,001

Oesamtverteihmg p<0,001

3. Dauer der bzaktivit i i t (Tabelle ,2)

Bei knapp zwei Drit tel bes tand Inak t i v i t g t weniger als 5 Jahre, beim Rest 1/inger, davon bei 15%, also fast jedem sechsten Pat ienten , mehr als 10 Jahre,

Tabelle 3. Dauer der Inaktivltiit (in Jahreu) bei Fgillen uTut Kontrollen

0 - - < 2 2 - - < 5 5 - - < 1 0 10+ 0 - - < 5 5 + Gmlpoe

z % z ?4, z % z % z % z %

39 33,3 39 33,3 26 22,2 13 i I, t 78 66,7 39 33,3 15 24 19 31 14 23 14 23 34 55 28 45

Gesamtverteihmg: d: 9 = P < 0,30 < 5 : > 5 = / ) < 0 , 2 0

bei F rauen hgnfiger als bei Mgnnern. N i m m t ma n auch bier wieder an, die Ver- te i lung hinsiehtlieh der Dauer der Inak t iv i t g t habe sieh im Oesamtkollektiv seit 1959 nieht wesentlieh ver- sehoben, so entspreehen die ge- n a n n t e n R/iekfallquoten genau dem Anteil an der Gesamt- gruppe.

4. Ar t der Verschlechterung (Tabelle 4)

I n gut 30% erfolg~e die Ver- sehleehterung zu einer baeillgrea Tbk, in 5% zu einer fakul ta t iv ansteekenden, ira Rest zu einer akt iv gesehlossenen, diagnosti- ziert auf Grund von erfal3baren Vergnderungen Lm R6ntgenbild.

Tabelle 4. Art der Verschlechterung I I Ial Ib ~" lc a

~ruppo Z % Z % Z %

C~ 42 35,9 5 i,3 70 59,8 16 26 4 6 42 68

.ss I a..,4 9 I !112 gesamtverteilung : ~ : 9 = p< 0,50. * Ans~ckungsfghige Lungentbk mit TB-Nach-

weis. -~ Ansteckungsfghige Lungentbk ohne TB-Naeh-

weis. Akt.iv geschlossene Lungentbk.

Diese Rela t ion yon ansteekenden zu nieht- ansteekenden Formen entspr ieht den al lgemeinen Verh/iltnissen in der Bundes- republik, wtthrend in der CSI~ 83 % (DA~-KOV:~ U. STS~BLO) bzw. 80 % (DA.~KOVX et al.) der R~ickfglle bakteriologLseh bestgt igt werden, i 3 '

1 8 2 G E R K A N D N E U M A N N :

5. Behandbtng nach Verschlechterung (Tabelle 5)

Knapp die H/~lfte aller Patienten (60 M/inner und 27 Frauen) gingen ins Heft- veffahren (HV). Fast ebensoviel, 84, wurden ambulant dureh niedergelassene Lungenfaeh/~rzte behandelt, nur 6 durch ihren Hausarzt ; 2 Kranke lehnten jede Behandlung ab. Von dan 58 baeiU~ren Prozessen kamen 43 (74%) in s~ation/ire

Tabelle 5. Behandlung nach Verschlechterung

Alle I

:.~ruppe

S~

Z , ?5 Z % Z % Z 5 Z % Z %

43,6 (81) ii 60 51,3 51 5 4,3 1 0,9 30 71 l I ' 26

84 146,91 6 3,~ 1 ,11~317a ] 131 22 Gesamtverteilung. alle 3 ~ : ~ = p < 0,50

[a

I-I ~ I s ~,rzt K.eillc

z 1 % z %

1 2 0 0 0 0 1 (6)

,,71 1 1,7

: ~ = p< 0,50 (HV : nieht HV)

Behandlung, 13 blieben beim Facharzt, 1 beim Hausarzt , 1 Patientin verweigerte aus religi6sen Gr/inden jede Behandlung auger h/iuslieher Liegekur. Eine Ein- weisungsquote yon 74 % bei ansteckenden Formen kann bei Rfiekf/~tlen noeh als befriedigend angesehen werden. In der arnbutanten Behandlung ist die Forderung.

Tabell 6. Arbeit.sfiihigkeit nach Verschlechterung

G r u p p e I I V

Z %

61) 51,3 27 44

sa s7 ~s,6

[~eIlto a,,ll. ~ Af. a

I

15 I 12,8 12 10,3 30 25,6 2 I 3 17 27 16 26

1719 ,5 29 16,2

diese dutch niede~Nelassene Lungenfach/irzte durch- ftihren zu lassen, prak- tiseh verwirklicht.

6. A rbeit,s[iihig1:eit nach Ve.r,~chlechterung (Tabetle 6)

Bei 30 Ms und ,~.u. ~ : ~ - p< 0,05 16 Frauen waren die

1 ~rbeit~unf~thig. -~ arbeitsf~hig. Vers so wenig

sehwerwiegend, dab Fortsetzung der Arbeit gestat.tet werden konnte. Of%n- siehtlieh war hier das Ziel systematischer Koatrolten erreieht, die Versehleehte- rung in einem sehr friihen, keine einsehneidenden Maftnahmen erfordernden Stadium zu erfa~sen.

Y. ger~leich Fiille : Kontrollen

1. SozioSko~omische Faktoren

a) Familie.n,~tand (Tabelle 7). Geschiedene M~nner stellen in Heilst/itten ein besouderes Problem dar. Hier stehen 8 F 3 K gegeniiber; der Untersehied ist nieht sigaifikant (p<0,20). Auffallenderweise befinden sich unter den F slgni- fikant mehr verheir~tete Frauen als unter den K (p<O,01), umgekehrt bei den M~tnnern weniger (p < 0,05).

b) Ber~e[ (Tabelle 8). Die naheliegende Vermutung, die erhShte gtickfall- aeigung verheirateter Frauen sei eine Folge der vielfach diskutierten Doppel- belastung yon Beruf und t{~ushalt, trifft nicht zu: der Anteil der nieht berufs- t~tigen Hausfrauen ist unter den F mit 29 deutlich hSher als unter den K mit 19,

{J'ber die M6glichkeit, riickfallbegiinstigende Faktoren zu erkennen 183

Tabelle 7. Famil.ienstand

Gcuppe

F

K

Lcdig g %

d 90 17,1! <0,50 :; 10 I6 <0 , I0

Sa 30 16,8 < 0,70

15 12,8 18 29

iF:K~

GrupDe

K

Arbeiter

631 a,s <o,ao la 21 1-o,7o

86 76 42,5 <0,30

,S 54 46,2 11 18 }5 I :36,3 ]

Akttdemiker: F: K = p < 0,20.

Geschiedon Vcrheicntet Verwitwet I . . . . . . . .

z

8 6

14 a 6

% p~

6,8 < 0,20 10 = 1,00

7,8., < 0,30

, 2,6 10

/ , ] . . . .

86 '73 ,5 39 63

[ 125 ! 6o18 99 84,6 23 37

68,2

Tabelle 8. Beru/

Angostelite

Z % [ p

18 15,4 <0,05 12 19 < 0,0,~ 30 16,8 <0,0l

I p~ Z {

< 0,05 3 2,6 <0,01 71 11 < 0,80 10 5,6

0 0 15 24

<0,10 < 0,10 < 0,30

,'31 26,5 22 35 .561 29,6 1

tlansfr~mcn Akade - ]:~ent- Sor*stige mikes IteM"

0 0 - - 3 2,6 25 21,4 8 6,8 29 47 <0,10 1 2 5 8 2 3 29t" 16,2 - - 4 2,2 ao 16,8 10 5,6

--01 0 s 6,s 16 la,7 8 6,s 19 31 0 0 8 13 2 3

io ! ,%6

wenn auch die Differenz mit einem p < 0 , 1 0 noeh nicht gesichert ist. Unt.er den K befinden sich mehc Angestellte (p<O,O0l), mehr Akademiker ,and, demenb sprechend, weniger Personen mit k6rperlieher Arbeit und gentner . Insgesamt weisen die K eine etwas gfinstigere Sozialstruktur auf als (tie F.

c) Re~te und Tuber~uloaehil/e (Ta- belle 9). Untec den IF sind mehr Mgnner, unter den K mehr Frauen TbkdIilfe

] ( ' ~ V l l p p e . . . . . . .

Rentenbezieher. In beiden G r u p p m z %

bezog je 1 Pat ient Hilfe zum Lebens- ~K-- l unterha! t im g a b m e n der ~ber - F d 1 0,9 gangszeit. ~ 0 0

~ .. Sa 1 0,6 d) Koste~.trager (Tabelle 10). Die ,~ 1 0,9

Verteilung auf die einzelnm). Kosten- ~ 0 0 trSger: Landesversieherungsanstalt (LVA), Bundesversieherungsanstalt ffir

Tabellc 9. Tuberk~do~ehil/e u~ul Rente Rente

z %

25 21,4 5 8

30 16,8 . ~

s la ! 13,4

< 0,20 < 0,50 < 0,5t)

Angestellte (BfA), Landeswohlfahr tsverband (LWV), Versorgungsamt (VA) und sons~ige (Deutsche Bundesbahn, Selbstzahter) entspricht einer reinen Zufalls- verteilung.

e) Ausl~inder; kein/ester Wohn~'itz (Tabetle 11). Aus dem Ausland s tammten 3 F u n d 5 K, jeder aus einem anderen europ~isehen Land. Dem ein.en F ohne festen Wohnsitz (ofW) steht keine echte K gegen/iber, da solche Pat ienten nicht regelmggig fiberwaeht werden k6nnen.

/) Begiir~stigende Faktoren (Tabelle 12). Hierher werden gereehnet: zusgtz- tiehe Exposition, vorausgegangene Operation, Badekur, Cortisonbehandlung,

184 GERHARD NEUM'~NN :

Tabelle 10. Koster~tr&der

LVA BfA L'WV VA Sonstige Gruppc i i % I -

-* 62,4 26 22,2 F ~ 39 23 37

s~ ~4,2 J 49 I 27,4 ~ ~ 545 ] 30 ...... 25,6

K ' ~ . 48 ] 25 40 I s~ 52,5 I 5~ 30,7

Gesamtverteilung: ~ p < 0,70, ~ p< 0,70

73 24 97

--gU 30 94

,1

s 1 6 , s i 5 8 : 1 3 [ 7 , 3 (ohne VA) Sa

7 6,0 0 0 7 3,9

i 6 3,4

p< 0,95.

,3

11 8,9 7,7 3

11 I 6,1

ung/instige WohnverhSltnissc, Alkoholabusus, Staubexposit ion, seeli~che und be- rufliche Belastung. Solehe Angaben linden sich bei 24 F u n d t 5 K ; die Signifikanz

der Differenz betrggt p < 0 , 2 0 . Es Tabellc 11. Ausliiader / ohne /esten Wohnsitz

O,f, VV. ~. Ausl~ndcr ] o.f. XV. Kt AusliLadcr

, o I : , t o l o ,,

ist mSglich, dab die sehr kleinen absoluten Zahlen ffir die einzelnen Untergruppen das Erkennen eines tatss vorhandenen Einflusses verschleiern. Wenn man die zus/itz- lithe Exposi t ion auBer Betrach~ l~gt, so sind bei den M/~nnern mit

17 gegen 6 soviel mehr Faktoren vorhanden, da[] eine gewisse statistische Siche- rung gegebet~ ist (p<O,02). Bei den Frauen bleibt mit 3 gegen 2 der Zufalls- charakter erhalten. I m Gesamtkollektiv ist mit 20 gegea S die gleiche Sicherung wie bei den MSnnern vorhanden.

Grill)lie

y ? Sa

Keine

z 1%

98 83,8 57 92

155 86,6

Tabelle 12. Begiinsthjemle .Faktoren

Vorhandcu Ex- posi -

Z % p tior~

1.~ 16,2 <01~, 2

24 13,4 <0,2( 4

3

A1- Ope- B~de- ko- r~- kur tAon hol

1 1 3 0 0 0 1 1 3

0 0 1 0 1 0

Staub- Cor- beruf : tison

2 I 0 0

2 I

0 0 0 0

Bela- [ Bun- Son- s t ung ~ ker ~ stigc~

1 6 2 2 0 1 3 6 3

0 o 3 1 0 0

3

--i ~ ' 1o7 '01,4!:0' s,6' K I. ~ 57 92 5 s

: Berufllch und )ersSn]ich, 2 und sonstige schlechte WohnverhSltnisse; F: K = p < 0,20.

g) Krankheitseinsicht (Tabelle 13). Legt man das bisher gezeigte Verhalten der Pat ienten zugrunde, wie es sich in Kttrubbriichen, Befolgen /~rztlicher An- wetsungen, Einhal ten der Kont ro l l e : manifestiert, so finder sich kein Unterschied zwischen F und K.

2. Begleitkrankheiten, Schwangerscha]t Ube:Taschenderweise sind Begleitkrankheiten (Tabelle 14) nur bei 54 F, abet

65 K registriert. Auch in den wichtigsten Gruppen gibt es keine verwertbaren Unterschiede : Diabetes 4 : 4, Magen-Darmerkrankungen 9 : 7, Bronchit is 10 : 13, sonstige Lungenerkrankungen 4 : 24.

13ber die M6gtichkeit, riickfMlbegiinstigende Faktoren zu erkennen 185

Ganz ghnlich ist das Ergebnis bei der Graviditiit (Tabelie 15). Innerhalb der letzten 12 Monate vor der letz~en Untersuchung bestand bei 4 F u n d 2 K eine Schwangersehaft; die Differenz muB als zufgllig gelten. Bezieht man die Zahl der Oraviditgten nur auf die Zahl der Frauen unter 45 Jahren (es besteht zwischen F und K 1)bereinsfimmnng nut innerhalb der 10-Jahres-Klasse), so finder sich eine gelation yon 4:38 bei d e n F und yon 2:35 bei den K 3 mi t e inem p---0,50. F 2

S~

3. Ar t der Erkranku.nff __ ~2 K :2

a) Bi.sherige Dauer (Tabel le 16). ] Sa Wie nach den Auswah lp r inz ip i en , in

Tabelle 13. Krankheit.seinsicht

L, I 'nppe V o r h a n d c n

z %

109 61

170

110 60

17o i 95,0

1 z t 93,2 8 98 1

95,0 9

94,0 7 97 2

9

Fohlen

% ] P

6,8 < 0,80 2 < 0,70

5,0 = 1,00

6,0 3

5,0

diesem Fall der gleichen Dauer der InaktivitSt, zu erwarten, unterseheiden sich F u n d K hinsichtlieh der gesamten bekannten Krankheitsdauer niche wesentlich vone inander . E ine m i n d e s t e n s 20 jghr ige K r a n k h e i t s d a u e r is t bci 11,7% der

F und 15,6 % der K anzu t re f fen . Bei den M/ innern wurden m e h r F , bei den F r a u e n

m e h r K erst.mals d u t c h eine R g U er fag t .

(Arttppo

4 1" ?

Sa

5

[ Keine

z %

77 65,8 48 77

125 [ 69,8

66 56,4 48 77

T~bdle 14. Befleiterkrankungen

V o r h ~ n d e n D i a b e - M a g c n - D a r m - Z ] % p t e s e rk ran l , zungcn

40 34,2 < 0,20 2 8 14 23 = 1,(t0 2 1

54 30,2 <0 ,70 4 9

51 43,6 4 6 14 23 0 1

65 136,31 7

gll l lgel l* ]3ronchi - erkr~ul-

t.is k~.mgen

9 4 t 0

10 4

12 i6 1 8

24

S o n s t i g e E r k r a l t - k l m g e n

17 i0

27

13 4

17

Tabelle I5. Graviditiit

Alle

G r u p p e noin I j a

F 58 94 4 6 0,50 K 60 97 2 , !

20 b i s unter 45

n e i n ] j~

z % z 1% ~ ~ v

I 38 90 4 10 ~ 0,50 35 95 1 2 5"

Tabelle 16. Bisherige Dauer der Erkrankung (in Jahren)

0 - - < 2 2 - - < 5 5 - - < 10 1 0 - - 2 0 20 --- G r u p p e

I Sa Gesamtverteihng F : K = ~ p < 0,80, 9 P < 0,70, Sa p <

7 [ 6,0

8 16,s

34 29,1

_ _ 48 I 26,8 _ _ b3o, s

52 129,1

25 121,4 15 124

49 I 27,4

z %

Ii10 18,6

Y 1- ,7 T - r. ,s

13 21

I~RU-F~IIe

z % t P

33 28,2 < 0,10 1 ! 23 }<o,5o 47 26,3 i < O, aO

17,--gl 18 29 t 39 21,8 [

0,50.

186 GER~IARD NEUSL~NN :

b) Ausganft.sbe/und (Tabelle 17). Bei den Mgnnern waren wesentlich mehr K als F m i t einem anfangs bacillgren Prozeg erkrankt (p<O,O1), bei den Frauen dagegen mehr F. Beriicksichtigt man jedoch die spgtere Entwicklung zu an-

Gmlppe

#

_ _ Sa

K

Z % )J

21 17,9 <0,01 12 19 < 0,50

33 18,4 <0,05

d~ 41 35,0 9 15

5ol27,91 Aktive ext.rapulmonale Tbk.

ib

7 3,9

0 0 1 2

Tabelle 17. Ausqangsbe/und

Ic

z % p

4I 35,0 <0 ,70 36 58 < 0,80

!77143,0 <0 ,70

i37 ! 31,6 [34 ;55

71 39,7 I inaktive Lungentbk.

Id ~

z 1%

2 1 1 , 7 0 0

2 i , I

1 0,9 0 0

I Ia ~

Z % / P

47 40,2 <0 ,20 13 21 ~0 ,30

60 33,5 ~0 ,50

36 30,8 18 29

3o,~ i

Smlstige Z %

0 0 0 0

0 0

2 1,7 0 0

2 1,1

Gruppe

K

Z

# 45 ~2 19

S~ 64

18

Sa 69

%

38,5 31

35,8

43,6 29

I 38,5

Tabelle 18. B~

Ib Ie

Z % Z

5 4,3 34 2 3 33

7 3,9 67

1 0,9 32 4 6 25

2 , s l ~7

:unde iiberhaupt

% z

29,1 2 53 0

37,4 2

27,3 0 40 0

31,8 ] 0

Id I Ia

% Z I %

1,7 31 t 0 8 13

1,1 39 21,8

0 33 28,2 0 15 24

0 4s I Gesamtverteilung F: K = ~ p < 0,50, (~ p < 0,30, Sa p < 0,70.

26,5

I 26,8

Tabdle 19. E xtrapulmonale Tuberk+do,se als Begleiterkrankunff

K e i n e V o r h a n d o n GIq'~PI)~' Z t % P Z t % I ( ' 1 ) ' t t 3 ~ I ' U ~ S ~

I

i10 ] 94,0 ~0 ,S0 7 6,0 1 0 1 0 1 4 3 F ~2 61 ] 98 <0 ,50 1 2 0 0 1 0 0 0

Sa 171 95,5 ~0 ,80 8 4,5 1 0 2 0 1 4

111 94,9 6 5,1 I 1 0 0 1 3 ~ 59 95 3 5 1 0 0 0 0 2

170 I 95,0 9 I 5; 5 1 Knochen und Gelenke~ 2 Periphere Lymphknotem a Haut. ~ ~[eningitis.

Urogenital. ~ Sonstige Organe.

steckenden und aktiven Tuberkulosen (Tabelle 18), so verschwinden diese Unter- schiede. Im ganzen ist bei etwas mehr K als F das aktive Stadium nicht erfagt worden, abet alle Differenzen bewegen sich im Bereich der Zufaltsschwankungen.

c) Komplikationen durch extrapulmonale Tbk (Tabelle 19). Nur in 4,5 und 5% war das Vorliegen einer extrapulmonalen Tbk bekannt. Bei der kleinen Gesamt- zaht ergibt eine weitere Unterteilung nach Organbefall keine neuen Gesiehtspunkte.

d) Familiiire Belastu~g (TabMle 20). Bei den F i s t die Quote der bekannten famili~ren Bela.stm~g ffir Mgnner und Frauen praktisch gleich hoch, w/ihrend

{~ber die 5[6glichkeit, rfickfatlbegiinstigcnde Faktoren zu erkennen 187

bei den K wie fiblich die Angaben bei F rauen hgufiger sind. Dementsprechend ist a.uch der Untersehied zwischen F u n d K bei den Mgnnern statistiseh bedeutsam (p<O,05), er wird sogar sicher (p<O,01), wenn man nur die Belas tung durch engere Verwandte heranzieht. Fiir F rauen besteht aueh dann kein Untersehied zwischen F u n d K.

G r u p p c

6 ~

F ?

K '~

8a

F e h l e n d

z % z

Tabelle 20. Familiiire Belaatung

V o r h a n d e n V a - M u t - t e r t c r % I) ~)'

31,6 <0,05 <0,01 32 ~0,70 < 0,70 31,8 <0,101 <0,10

16,2 : 35

80 68,4 37 42 68 20

122 68,2 57

98 83,8 19 40 65 22

138 177, 1 1 / = ffir vorhandene Belastung ohne ,,Sonstige",

7 7 4 2

11 9

2 0 5 2

El- Ehe- t e r ~ i g a t t e

1 2 1 1

2 3

1 1 1 1

Ge- K i n - Sou- s c h w i s t e r dec s t igo

l I 6 3 4 5 3

15 I I 6

9 1 5 2 3 8

i i 4 13

Tabelle 21. J,'riihere R'iick/d:lle

G r u p p e

F

K

K e i n e

z %

92 78,6 ~.~ 49 79

Sa 14t 78,8

96 82,t _ 48 77

1 i44 18o,4 i Ffir Ia/b~

Vorha, ntic li

Z % ~

25 21,4 ~0,50 13 21 < 0,90 38 21 ,2 ~0,70

21 17,9 14 23

t 2 3 4 ~

I8 4 11 1

29 5

t8 3 13 t

2 1 1 0

3 1

0 0 0 0

N a c h

9 I 0 24 3 5 0 1 t 0

6 9 0 5 ~ o

< 0,90 < 0,80

e) Friihere Riick/~lle (T~belle21). Bei den Mgnnern habcn F mehr und sohwerere l~fickfgt|e durohgemacht,, wfihrend bei den F rauen die K geringgradig iiberwiegen. Die Oesamtvfickfallquote yon 21,2 und 19,6 % ist niedriger Ms frfiher festgest.ellt (23 % ; N E u : v . ~ ) .

4. Frghere Beha'ndh~ng a) Stations Heilve@~hrer~ (Tabelle 22). 69,8% der F u n d 62,0% der K habea

bereits ein HV durchgeffihrt, ein Ausdruok dessen, dab es sich beim fiberw'achten Personenkreis tun bedeutsame Befunde handel t bzw. gchandelt hat.

Koi l l s GrullPO ,

i

35 !29,9 F ~ 1 9 i 3 1

-g : i: 0,0 43 3<8

K 40

Tabelle 22. Zahl der !

D u r o h ~ ff ih :t

1 1 Z ] % p

m

!

82 70,1 <0,50[ 47 43 69 <0,30 ] 27

125 69,8 <0,20 74

74 63,2 42 37 60 21

62,0 t

~riiheren Heih.er/ahren

'2 3 1

20 6 4 12 2 2 32 8 6

17 7 4 8 7 0

5 6 7

2 1 1 0 0 0 2 1 1

1 1 1 0 1 0

S ~ 2 § 8

1%I " 1 !35 29,9 <0,95 0 16 26 <0,70 1 ~51 28,5 <70,70

1 3 2 27,3 0 16 26

1 148 f2 ,s

188 GEI~KARD NEUMAN~ :

b) Eingri//e (Tabelle 23). E in Eingriff i s t in der Anamnese erw~hnt bei 24 F und 38 K. En tsche idend ffir dieses Verh~ltnis is t die grol3e Zahl frfiherer Pneumo- t ho rax t r age r un te r den K (14:24). Resek t ionen sind m i t 3 und 4 ver t re ten . Die h6here Zahl yon Eingriffen bei den K is t fi ir das ganze Ko l t ek t i v sehwaeh gesichert ( p < 0,05).

c) Chemotherapie (Tabelle 24). Von Ausnahmen abgesehen s tehen nu t Aussagen fiber die Therapie w/ihrend der s ta t ion~ren Behand lung zur Vefffigung. Die K sind dadurch etwas benaehtei l ig t , weft sie weniger H V aufweisen als die

Tabelle 23. Vorausgegangene Eingr.i//e Kr Ausgcfiihrt

Gruppe

F 8a

Z %

102 87,2 53 85

155 86,6

92 78,6 49 79

Z % ~J

15 12,8 <0,10 9 15 < 0,50

24 13,4 ~0,05 25 21,4 13 21

Pneu - l~eu- Pla - I I t O - lXlO-

thorax lyse stik

7 3 2 5 1 0

12 4 2

14 2 4 10 1 1

5

P h r e n i - t~ e , ~ k - e l l s t i o n

1 2 1 1 2 3

0 3 0 1

~011 * s t i g ( '

0 1

1

2 o 2

Gruppc

_ _ S a

K "2

Tabelle 24. Friihere Chemotherapfe

Z~hl dcr Pr~iparatc - Keine Angabcx~ Z ] % Z

I

59 ] 50,4:58 35 ] 56 27 94 52,5 85

68 58,1 49 41 66 21

109160,91 70

Durchgefiihrt

% p 1

49,6 <0,30 14 44 < 0,30 7 47,5 <0,20 21

41,9 8 34 1 39,1

2 3

17 20 9 10

26 30

14 15 13 5

1

8

12 2

27 I 201 14

7 < 0,50 < 0,70 < 0.70

p" flit 3 + 4 Prgparate, p'" fiir Streptomycin (SM).

INH

48 21 69

4O 17

PAS SM

35 21 24 10 59 31

28 30 11 13

39 143 I

< 0,01 < 0,10 < 0,01

F. Fe rne r mud auf den Charak te r der Mindestwerte der hier geb rach ten Zahlen au fmerksam gemaeht werden. Eine Chemotherapie wurde durchgeff ihr t bei 85 F und 70 K. N u r ein P r ~ p a r a t h a t t e n 21 F und 9 K erhat ten,2 P r~pa ra t e 26 und 27, 3 oder 4 38 und 34. Ganz often ist,, in welchem Umfang die ve ro rdne ten Medikamente genommen wurden. N u r 31 F (gegen 43 K) ha t t en S t r ep tomyc in erhal ten; dieser Untersch ied is t s ta t i s t i seh gesieher t (p<O,01). Wenn nur 69 yon 85 F u n d 57 yon 70 K I N E erhiel ten, so meist deshalb , weft die Chemotherapie vor Einf i ihrung des I N H erfolgte.

5. Be/und und Verschlechterung a) Lokalisation des inaktiven Be]uncles (Tabelte 25). E i n Ri ickfal l geh t h~ufiger

aus 1. yon Oberfeldprozessen (OF) t iberhaupt (p(O,O01), 2. yon doppetse i t igen OF-Prozessen (p< 0,01), se l tener 1. yon Prozessen, die mehrere Bereiche betreffen ( p < 0,05), 2. yon isol ier ten Mit tel- und/oder Unter fe ldprozessen (MF, UF) (p<O,01), 3. yon Folgezus t~nden nach Pleur i t i s exsuda t iva ohne e rkennbare

Uber die MSglichkeit, riickfallbegiinstigende Fakeoren zu erkennen 189

Tabelle 25. Lokalisation des inaktiven Be/~tutes

OF

Uruppe oinseitig beidof seits

4 51 43,6 45138,5 9 34 55 23 37 ?

s5147,5 - 2 - 40 34,21o3

c ,? 34 55 ,,,lo t6

p' f(ir MF + UF.

sonstige alle

) 14]12,0 110 94,0 <0,01 I ] 2 58 94 < 0,05

15 8,4 168 c3,9 .<0,001 21 I7,9 94 80,3 1

6 lO 50 S1 I 27 115,1 1143179,91

5IF UF

z 1% z % p'

3 I 2,6 1 0,9 I

31 5 0 0 <<0,02 0,20

6 3,4 1 0,6 <0 ,0 t

- - 1 o s,6 3 i61 6 10 1 2 t

4 1 ,2i'

Pleura

Z I % 'p

3 2,6 < 0,05 1 2 < O,1C 4 2,2 <0,01

i0 8,6 5 8

int.rapulmonale Herde ( p < 0,01). Pieuravergndcrungen als Nebenbefund fanden sieh seltener unter F als K (35:47). Von den Prozessen, die nicht nu t auf das (oder die) OF beschrgnkt sind (15 F, 27 K) wurden 2 und 9 nie s ta t iongr behan- delt (p<0,20) , 3 und 17 nie medikament.6s ( p < 0,05), nut 5 und 8 jemals mit St reptomycin ( p < 0,10).

b) Ausdehnung des inak:tiren Be/~ndes (Tabelle 26). Bei Anwendung der Diagnostic Standards der National Tuberculosis Association der USA ergibt sich bei den minimMen Prozessen praktisch kein Unterschied (61:63), bei den mggig fortgeschrit tenen (=mgf~ig) ein leichtes {)berwiegen der F (111:99), bei den

Tabelle 26. Ausdehnung des inaktiver~ Beiu,ules

G r n p p o

3 F

s~

M i n i m a l !

32 27,3 [ < 0,50 29 47 < 0,50 61 34,1 < 0,90 39 33,3 24 39 63 las,~

79 32

111

66 33

M~gig

67,5 < 0,10 52 < 0,90 62,o ~o,20 56,4 53 55,3 I

\Vei~

Z %

3 2,6 0 0 3 1,7 2 1,7 0 () 2 1,1

P

< 0,70 =1,00 < 0,70

P l e u r ~

Z %

3 2,6 1 2 4 2,2

10 8,6 5 8

8,4

F, ~: 9 = minimM p < 0,01, mgi~ig p < 0,20, Pleura p < 0,70.

writ forggeschrittenen ( = writ) ann/ihernde Gleichheit (3:2), dagegen mehr iso- lierte Pleuraprozesse bei den K (4:15, p < 0,01). Unter den F waren bei den Frauen signifikant mehr ndnimMe Prozesse vorhanden als bei den Mgnnern ( p < 0,01). --- Die t~tickfglle naeh isolierter Pleuritis exsudativa ereigneten sieh einmM im 1., zweimal ira 3. und einmat im 4. J a h r der Inakt ivi tgt . Von den Kontrol len mit friiherer Pleurit is befanden sich 2 im i., 3 im 2 , 1 im 3 , 3 im 4., 2 im 7., 2 im 8. und 1 im 9. und 10. J a h r der Inakt iv i tg t .

c) A~tsdehnu~g des B@zndes nach Ver.schlechterur~g (Tabelle 27). Nach der Verschlechterung wurden nur noch 40 gegen urspr/inglich 61 Prozesse als minimal beurteil t (p (p~O,02), daf/ir 131 star t I l l als mgBig and 8 start 3 ats weir fort- geschritten. Die Differenz zwisehen den Gesehlechtern ist im wesentlichen un~-er'andert.

190 ~ERHAI~D NEU~M~NN :

Tabelle 27. Aus&hnung des Be/.tt~ea nach Verschlechterung

3'igBig Welt t) fiir Ver~nderung yon Gruppc

F 4 9

Minimal

z ] %

20 17,1 20 32

Sa

l Z j,, %

91 77,8 40 65

Z %

6 5,1 2 3

minimal m/t6ig welt

< 0,10 < 0,10 ~0,30 ~0,10 < 0,20 < 0,20

2 ] <0,05 <0,20

~: ~ = minimal p~O,02, mgl3ig T< 0,10, weir p < 0,70.

d) Lokalisation der Verschlechterung (Tabelle 28). Wenigs tens 7 yon 8 Ver- schlechterungen ereigneten sich im Bereich der a l ten Vergnderungen. Neuherd- bi ldurlgen auf der Gegenseite ohne gleichzeit iges g e z i d i v in loco wurden nicht beobachte t .

Tabelle 28. Lokalisation der Ve~wchlechterun~j

In l o e o Ipsilateral Gt'upt)e

Z % z %

F ~ 99 84,6 13 11,1 50 81 8 13

s~ 149 1831~ Gosamtvertmlun~ 9 = P< 0,80.

Kontralaterai Kombination allc in loco I

z I % z % z %

0 I 0 5 4,3 103 88,0 0 I 0 4 6 54 87 0 ] 0 I 9 5,0 I 157 t 87,7

e) Intervall zwi.schen den beiden Ietzten U~der.~uchungen (Tabelte 29). F werden s ignif ikant lagufiger ( p < 0 , 0 1 ) kurzfr i s t ig kon t ro l l i e r t als K. Bei le tz te ren tiber- s te igt das In t e rva l l 6fter die Jahresgrenze . Der ta t sgehl iche A b s t a n d kann bei Pa t i en ten , die in fach'~t~ztlicher l~?berwachung stehen, kfirzer sein, da bei den in Jahres f r i s t ei~lgeholten Ber ieh ten Zwisehenua te rsuehungen n ich t immer erwghnt werden. 26 F u n d 25 K hiel ten die vorgesehenen Abs tgnde n ich t ei~l und muBten wiederhol t aufgeforder t werden.

Tabelle 29. Intervall zwi,~chen den beiden letzlen Unter.s~echungen

Gcuptm

5lonato

0 - - < 6 6 - - < 12

40 34,2 28 45 68 38,0

28 23,9 12 19 40 I 22,3

% p Z %

<0,10 44 37,6 < 0,01 21 34 < 0,0l 65 36,3

12 und% mehr Z Nicht%erschienenp

Z

33 13 46

56 47,9 33 26 42 24

28,2 21 25,7

28,2 39

I s2 [ 45,s ] 57 la l ,8

P

= 1,00 16 13,7 < 0,90 0,05 10 16 < 0,70

~0,20 26 14,5 < 0,90

17 14,5 8 "13

/) Stelle der vorletzten Untersuchung (Tabelle 30). 1 2 4 F (69,3%) und 1 0 4 K (59 , I%) wurden im Gesundhe i t samt un t e r such t (p<0,05), 50 und 63 durch niedergelassene Lungelffachgrzte , 5 und 12 du tch sonst ige Stel len ( In ternis ten , g6n tgenotogen , VA). F r a u e n werden hiiufiger im Gesundhe i t s amt als beim F a c h a r z t kontrol l ier t .

(~ber (lie M6glichkeit, riicMallbegiinstigende Faktoren zu erkennea 191

T~belle 30. Ort der letzten Kontrolle vor Verschlechteruug (F) bzw. vorletzten Kontrolle (K)

Oruppe Gesundhe i t samt Lungonfacharz t Sonstige

Z % V

c~ 78 66,7 < 0,30 46 74 < 0,05

_ _ _ Sa 124 69,3 < 0,05

.~ 70 59,s 34 55

z %

38 32,5 12 19 50 27,9

39 33,3 24 39 63 35,2

v Z

< 0,90 1 < 0,02 4 < 0,20 5

8 4

% p

0,9 < 0,02 6 = 1,00 2,8 < 0,10

6,8 6

g) Stelle der Feststelluuff der Verschlechterung bzw. letzten KontrolIe (Ta- belle 3l) . Bei den F ging der Ante i l des Gesundhe i t samtes yon 12'4 auf 109 zurfiek, s t ieg daffir bei den K yon 10'4 auf 1 i0 an. Lnngenfaeh/ i rz te un te r sueh ten jetzt, 57 stat.t 50 F u n d gle iehble ibend 63 K, sonstige Stel len I3 stat.t 5 F u n d 6 s t a r t 12 K. Die Kons tanz der Be t reuung is t erw/ihnenswerg. - - Bei t0 Pa t i en ten , die zule tz t im Gesundhei tsamt. kont ro l l i e r t wurden, s tel l te ein Lungenfaeharz t , bei 7 wei teren eine sonstige Stel le die Versehleehterung fest. Von den 50 in lungenfaeh~rzt l ieher Be t reuung s tehenden Pat iengen wurde bei '46 die Ver/ inderung dureh den Lungenfaeharz t , bei 3 yon sonst igen Stetlen und bei einem veto Ge- sundhe i t samt e rkannt . Meistens waren aku te Ersehe inungen mi t Zwang zu so- fort igen Magnahmen (Krankenhause inweisung) AnlaB zum Weehsel der Unter- suehungsstel le .

Tabelle 31. Oft der Fe.st.stellung der Verschlechte.rung (F) bzw. der letzten Kontrolle (K)

Gesuadhcitsa ,mt Lm~geafaeh~u'zt Sonst ige

Gvuppe Z % p ~3' ,Z % [ p p ' J Z % J p p '

67 57,3 <0,50 <0,20 42 35,9 <0,80 <0,70 8 6,8 <0,20 <0,02 F ~? 42 68 <0,30 <0,50 15 24 <0,20 <0,70 5 8 <0,50 <0,70

Sa 109 60,9 <0,95 <0,10 57131,8 ~0,50 <0.50 13 7,3 ~0,10 < o . I 0 . . . . . . . . . I " . - �9

74 ~:~,2 40 1a4,2 i ~ * 23137 5

110 l al,51 63135,2 I 2)' = ;n~ersehied in der Untersuchungsste]/e zwlsehen ]etzeer Kontrolle und Fesgstellung

der Versehlechterung. Gesamtverteilung voNegzte:le~zge Untersuehuag bei K: .~p< 0,50, '~ p ~ 0,90, Sa p < 0,50.

VI. Bespreehuug

1. Allgemeines

DaB ein bes t immter F a k t o r fiir das Eintve~en eines Folgeereignisses verant.- wortl ieh ist, kann exak~ nu t exper imente l l bewiesen werden, was f(ir das g i iekfa l l - p roblem bei tier mensehl iehen L u n g e n t b k ausseheidet . Wenn ein bes t immges Ph/inomen immer m i t einem t~fieldall ve rbnnden w/ire, bei g le iehble ibendem Befund immer fehlen wiirde, so w i r e tier Beweis ebenso sehl/issig. Solche Be- d ingungen sind fiir die T b k n ieh t bekannt . F / i t alle F a k t o r e n is~ deshalb nur eine s ta t i s t i sehe Aussage m6gtieh; sie k6nnen gleieh h~tffig, 6fter oder sel tener fin zeit l iehen Zusammenhang mi t e inem g e z i d i v angetroffen werden. E in Sehlug

192 G ~ D N ~ : ~ a ~ r :

auf vorhandene oder fehlende Kausalitgt ist nut mit gr61~ter Vorsicht erlaubt, denn selbst die h6ehste statistische Sieherung der Differenz besagt niehts in kausaler Itinsieht. Trotzdem ist die statistische Aussage f/Jr die Praxis insofern yon Weft, als man Faktoren mit h/~ufigem Auftreten besondere Beaehtung schenken wird, andere dagegen eher vernachl/~ssigen darf.

2. Faktoren ohne er]cennbaren Ein/lu/3 au] die Riiclc]allhiiu/igkeit

Ohne Einfiug auf das tliickfMlgeschehen d/irften mit grSBter Wahrscheinlich- keit sein: Bezug yon Tbk.Hilfe oder t~ente (V. 1. c), Kostentrs (V. 1.d). Her- kunft aus dem Ausland, ohne Iesten Wohnsitz (V. 1. e), fehlende Krankheitsein- sicht (V.i.g), Begleitkr~nkheiten (V.2), Gravidit'~t (V.2), bisherige Dauer der Erkrankung (V.3.a), Ausgangsbefund uad Schwere des Befundes iiberhaupt (V. 3. b), extratmlmon~le Tbk als Komplikation (V. 3. e), frfihere Rfickf/ille (V. 3. e), Zahl der vorausgegangenen I-Iei|verfahren (V.4.a), Ausdehnung des inaktiven Befundes (V. 5.b), Einhatten der Untersuchungsintervalle (V.5.e). Dieser Stand- punkt ist dahingehend zu verstehen, dal3 solche Faktoren gieich hiiufig mit wie ohne Riickfs anzutreffen sind, ihr Vorhandensein also keine prognostischen Schliisse zul~13t.

3. Fakto,ren mit mSglichem Ein]b~fl

Hier stimmen statistische Auswertlmg - - schwache oder eindeutige Signi- fikanz ~ und klinische Erfahrung nicht fiberein. So wird man weder die vermin- derte R/ickfallneigung der verheirateten MSnner noch die vermehrte der ver- heirateten Frauen (V. 1.a) fiberbewer~en. Angesichts der im ganzen noch grol3en absoluten Zahl yon Angestellten mit einem l~fickfall hiift auch deren statistisch niedrigeres Risiko (V. 1. b) praktisch nicht welter. Der schwerere Ausgangsbefund bei den m/~nnlichen K wird dutch die MSglichkeit sp~terer Verschiechterungen kompensiert (V.3.b). Vorausgegangene Eingriffe sind zwar bei F settener als bei K (V.4. b), trotzdem wird m~n wegen der oft fehlenden Chemotherapie nicht ~uf die Kontrolie nach vorausgegangener Pneumothoraxbehandlung oder Tho- rakoplastik verzichten wol[en, und fiir Resektionen ergibt sich ohnehin kein Unter- schied. Unwichtig dtirfte ~uch die Ls des Intervalls zwischen den Nachunt.er- suchungen (V.5.e) und die fiberwachende Stelle seia (V.5. f u n d g).

4. Falctoren mit wahrscheinlichem Ein/lufi

0b die sog. begfinstigenden Faktoren (V.l . f)wirkl ich yon Bedeutuug sind oder nicht, mag hingestellt bleiben, st0ielt hier doch Abgrenzung und Definition eine wichtige Rolle. Mit Sicherheit spielen sie ffir das Gros der Rfickfiitle keinc Rolle, allenfalls fiir eine Minderheit.

Die famili/ire Bel~stung (V.3.d) erlaubt bei Frauen keine Differenzierung, dagegen w~rcl man gut tun, Mgnner mit einer Belastung durctl enge F~unilien- angehbrige besonders sorgfgltig zu/iberw~ehen.

Auch eine lege artis durohgef/ihrte Chemotherapie bietet keine Garantie gegen einen t~fictdall (V. 4. c). Dem Streptomycin kommt vielleicht desh~ib eine Schliis- selstetlung zu, well allein hier die Gewghr gegeben ist, dal~ diese Therapie auch wirklich durchgeffihrt wurde, wt~s yon keinem anderen Pr/iparat sicher isto

Uber die M6glichkeit, rfiokf~llbegiinstigende ]~aktoren zu erkennen 193

Die grSgere giiekfallh/~ufigkeit yon OF-Prozessen im Vergleich zu M_F- und UF.Prozessen sowie isolierten Folgezust~nden naeh Pteuritis exsudativa (V.5. a) erscheint einleuehtend. Aueh das ist nur dahingehend zu interpretieren, dab man den O F-Befunden sehr genau nachgehen mui3, bei Sch~ecigkeiten in der LTber- waehung sonst eher resignieren darf. Nicht zu erwarten war das gute Abschneiden ausgedehnter Befunde. Vielleicht stellen die fiberhaupt inaktivierten Prozesse eine giinstige Auslese dar, die dann auch stabi] bleiben. Das geringe Risiko nach Pleuraerkrankungen wn'd Anlafi zu einer ]~berpriifung der bisherigen L?ber- waehungspra~s sehl. Aueh unter den erw~hnten, nicht in die Enqu4te ein- bezogenen Versehlechterungen ztu" extrapulmonalen Tbk finder sieh kein Pleuriti- ker, ebensowenig unter den Kindern und Jugendliehen.

Wenn a.lle Patienten mit inaktiver Lungentbk naeh fiinfj.ghriger Inaktivitgt aus der Uberwaehung entlassen werden, so wird jede 3. Versehlechterung nicht als solehe erkannt und kommt, sofern keine Spontanheitung eintritt, als Wieder- erfassung erneut in Evidenz. Besehr'gnkt man sieh dagegen ohne zeittiehe Be- grenzung auf die Kontrolle der vorhandenen Vergnderungen, z.B. dttrch Teilauf- nahmen, so entgeht einem nut jede 8. Versehleehtemng; der Fehler ist also wesentlieh geringer.

Naeh der fr/iheren und dieser Untersuehung besteht nur wenig I-Ioffnung, dureh teieht erkennbare Faktoren zu einer echten Individualprognose zu gelangen, um Fglle mit einer vermehrten Rfiekfallgefghrdung aussondern zu k6nnen. Noch nieht gen/igend geklgrt ist die Beacha[/enheit der Restherde, ihre Ausdehnung hilft, wie bier gezeigt wurde, nieht entseheidend welter. Ganz often ist die Bedeu- tung immunbiotogiseher Reaktionen und serolo~sch edagbarer Faktoren,

Beim gegenwgrtigen Stand der Kenntnis erseheint es noeh nicht mSglieh, auf die Kontrotle bestimmter Personengruppen bei den inaktiven Lungentuberkulosen verziehten zu diiden, es gibt also kein klares Entweder - - Oder. Die gefundenen Differenzen erlauben ein gewisses Mehr - - oder Weniger, abet grunds/~tzlieh bleibt die ()berwaehung des ganzen Kollektivs der inaktiven Lungentuberkulosen, isoiierte Reste der Prim'arperiode ausgesehlossen, weiter ers~rebenswert.

Z usam In cn~ssurig

Nach allgemeiner ErSrterung der ~[6glicilkeit, rfickfaltbegfinstigende Faktoren ermittein zu k6nn.en, wird fiber eine eigene retrospektive Untersuchung mit einer ad hoe gebitdeten Vergleiei}sgruppe gleiehen Gesehteehts, gleichen Aiters,gleicher Dauer der Inaktivit~t und, mit geringen Ausnahmen, gleicher Wolmgegend nach entspreehender Signifikanzberechnung der Unterschiede berichtet. Es erscheint nieht m6glieh, in der Gruppe der inaktiven Lungentuberkulosen echte Risiko- gruppen abzugrenzen~ Besondere Beachtung bedfirfen anseheinend ~I/~nner mit famili/~rer Belastung dureh enge Verwandte, ungeniigende Chemotherapie, ins- besondece ohne Streptomycin, trod Lokalisation in den Segmenten 1--3. Alle iibrigen untersuehten Faktoren: Familienstand, Beruf, Bezug yon gen te oder Tuberkulosehilfe, Kostentr~ger, Herkunft aus dem Ausland oder fehlender fester Wohnsitz, sog. begiinstigende Faktoren, mangelnde Krankheitseinsicht, Begleit- krankheiten, Sehwangerschaft, bisherige Dauer der Erkrankung, Ausgangsbefund bzw. Sehwere des aktiven Prozesses tiberhaupt, Komplikation durch extra- pulmonate Tbk, fr0here Rfickf'glle, durchgefiihrte stat[on~re Heitverfahren,

194 GERHARD NEU-~IANN : Uber die MSglichkeit, rtickf~llbegiinstigende P~ktoreu zu erkennen

vorausgegangene EingTiffe, Ausdehnung des inak t iven Befundes nach den Dia- gnost ic S tandards , In t e rva l l zwisehen den be iden le tz ten Untersuohungen, Nieht- e inhal ten der vorgeaehenen Abs tgnde , Stelle de r Kontxol le lassen keine ver- b indt ichen 8chliisse ~uf die l~t ickf~llneigung zu.

Anmerkung: Das Ergebnis dieser Untersuchung mlrde auszu~weise auf der Herbsttagamg der ~heinisch-Westfillschen Tuberkulose-Gesellschaft am 9. l l. 1963 in Dtisseldorf vor- getragen.

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Georg Thieme 1962. STEW.~T, A., J. WEBB, I). Grr~ES, and D. I-IEw':TT: L~ncet 19;~6II, 477. Tuberkuloseja~hrbuch [961. Berlin-G6ttingen-Heidelberg: Springer 1963. ~,VIcKs, C. A. : XVII. Iuternat. Tuberk.-Kongr, Rom 24.--28.9. 1962. XVII. Internat. Tuberk.-Kongr., Panel X, P~om 24.--28, 9. 1963. Excerpta reed. (Amst.),

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OMP~ Dr. G. Nav,',t<~-, 7000 Stuttgart 1, Schickhardtstr. 35