164

ZerstSrung der inneren Rindensehichten bei Kindern physiologisch ist, sotlte an dutch Trauma Gestorbenen festgestellt werden.

Das Resultat meiner Beobachtungen ist gering; die Nebennieren kSnnen bei Anenzephalie in allen Teflen morphologisch normal angelegt sein; das Mark ist in der Halfte der Fi~lle, wo tiberhaupt Nebennieren vorhanden sind, hyperplastisch und weir differenziert; doch findet man auch bei normalen 5Teugeborenen zuweilen eine ebenso weitgehende Differenzierung mit reiehlieher Ausbildung chromaffiner Zellen, wenn aueh nicht eine Hyperplasie. Der Lipoidgehalt der 51ebennieren- rinde bei Anenzephalie ist nicht beeinfluBt, jedenfalls nicht vermindert, soweit die Rinde iiberhaupt vorhanden. Das ganze Organ ist namlich stets verkleinert, und zwar auf Kosten der Reticularis und der inneren Teile der gona fasciculata; es handelt sich also seheinbar urn einen meist friihzeitigen Unterg'ang besonders der- jenigen Zonen der Rinde, welche naeh Angabe der hutoren in den ersten Lebens- jahren physiologiseh zugrunde gehen; dagegen reagiert die peripherisehe Zone der Rinde bei den Anenzephalen bis zur Geburt noeh als n e o g e n e , l i p o i d - r e i c h e Z o n e in vielen Fallen. In etwa der ttalfte der FaUe geht indes die ganze 5Tebenniere einseitig oder doppelseitig zugrunde.

Der ursi~ehliehe Zusammenhang mit der Gehirnmil~bildung ist noch nicht versti~ndlieh, doeh ist letztere primiir.

Literatur.

Armour 2. Elliot, Journ. ol Path. a. Bact. 15. 1911. -- Kawamura, Die Cholestearinverfettung. (Fischer,) Jena 1911. -- K e r n, D. reed. Wschr. 1911, Nr. 21. -- V e i t , Freiburg. Med. Ges. D. reed. Wsehr. 1912, S. 629. -- R. H e y e r , Ztsehr. f. Geb. u. Gym Bd. 57, S. 151. -- S t a r k e 1 u. W y g r z y n o w s k i, Jahresber. Anat. u. Entw. 1910, Bd. 16, Tell 3.

i

XII. Uber Nebennierenblutungen bei Seugeborenen.

(Aus dem Pathologisch-anatomischen Institut der Universit~t Kopenhagen.)

u

C h r i s t e n L u n d s g a a r d , II. Assistenten am Institute.

(Hierzu 4 Textfiguren.)

W~hrend die 51ebennierenblutungen bei Erwachsenen in der Regel nur eine gering[tigige Rolle spielen, kSnnen sie bisweilen bei 51eugeborenen so hochgradig sein, dab das Leben des Kindes direkt bedroht wird. Es liegen sehon in der alteren Literatur eine ganze Reihe hierhergeh(iriger Beobachtungen vor ~), und in der neueren Zeit hat u. a. D 5 r n e r in seiner Abhandlung in der ,Vierteljahrschrift

~) Die betreffende Literatur finder sich bei G. M a g n u s zusammengefaSt, auf dessen Ab- handlung ieh hinweise.

165

fiir gerichtliche Medizin und 5ffentliehes Sanitatswesen" Bd. 25 u. 26, 1903, 8 der- artige Fiille zusammengestellt. Eine iLhnliehe Reihe Untersuehungen findet sich bei G. M a g n u s, ,,Berl. klin. Woschr." Nr. 25, 1911.

Die folgenden 2 F~lle beanspruehen ein gewisses Interesse, tells wegen des ~mgewShnlieh grol3en Umfanges der Blutungen, teils und besonders weil die Faile in bezug auf die anatomischen Verhaltnisse und die Ausbreitungsweise der Blntungen Eigentiimlichkeiten darbieten, welche frtiher hie besproehen worden sind.

F a 11 1. Aus dem Geb.-Joumal, welches mir liebenswiirdigsterweise yon Oberakkoucheur Dr. E. H a u c h zur Verfiigung gestellt ~ r d e , sei tolgender Auszug mitgeteilt:

,,Die Mutter, eine unverheiratete zweite Gebiirende, deren Entbindung 5Iitte Oktober 1911 erwartet war, und die sieh wiihrend der Schwangersehaft sehr wohl beiunden butte, wurde am 2. Oktober 1911 um 5a/4 Uhr morgens in die hiesige Entbindungsanstalt aufgenommen. Abflul~ des Fruchtwassers am 1. Oktobcr 1911 um 6�89 Uhr morgens.

Die ~ultere Untersuchufig der Mutter bei der Aufnahme bot nicht Besonderes dar. Beeken- ma~e natiirlich. Herzton in der r. Seite deutlieh. TemPeratur 39,2. Die Sehleimhaut des 8ehlundes etwas gerStet. Es wird Steilibeinlage II. mit Rfieken nach vorne diagnostiziert. Der Sitz beweg- lieh im Beckenausgang. Um 5 ~ Uhr naehmittags wird Herableitung des r. Fultes vorgenommem Die Wehen hiernaeh gut. HerztSne fortw~ihrend gut. Am 2. Oktober 1911 um 6 Uhr naehmittags wird das Kind leicht bis zur Schulter geboren. Wegen" langsamer Nabelsehnurpulsation wird um 6 ~ U h r ArmlSsung und Austreibung des Kopfes gemaeht. Das Kind nieht asphykgseh. S c h u 1 t z e - sche Schwingungen waren nieht notwendig.

D a s K i n d. Am 2. Oktober 1911 Gewicht 3800 g, Li~nge 53 era, Kopfma~e natiirlich (Gewieht am 6. Oktober 3550 g, am 8. Oktober 3350 g, am 10. Oktober 3200 g, am 12. Oktober :~100 g).

8. Oktober 1911. Das Kind ist w~thrend des letzten Tages stark iklerisch geworden, ist mat t und schl~ia'ig, sonstiges Betinden gut. Temperatur 37,4.

10. Oktober 1911. Das Kind noeh immer stark i k t e r i s e h und matt ; ist heute morgen kollabiert, hat sieh abet sparer wieder etwas erholt; schli~ft nieht, sehreit nieht, liegt ganz ruhig, mitnnter Zuekungen in den Gliedern. H a r n: kSmige Zylinder in grol~er Menge, starke Albumen- reaktion.

11. Oktober 1911. Das Kind wird stets mehr gelb und sehwaeh, sehreit ab und zu laut ant. Zuekungen in den Armen und Beinen.

12. Oktober 1911. Zustand unveriindert. 13. Oktober 1911. Hat nichts getrunken. Ikterus unvergndert. Keine Kritmpfe. Um

Uhr morgens NMtus. S e k t i o n wurde am 13. Oktober 1911 im Pathologisch-anatomisehen Insti tut der Univer-

sitiit vorgenommen. Die I t a u t augerordentlieh stark ikteriseh ~) gefi~rbt. Keine iiuBeren Deformit~iten. Die

H a 1 s o r g a n e natiirlieh. P 1 e u r a e bieten niehts Pathologisehes dar. Die Lungen sind hellfarbig, mi~gig stark ikteriseh, fiberall lufthaltig. Keine Zeiehen von Pneumo~fie. Die N a b e 1 - s c h n u r bietet nichts Pathologisehes dar, speziell keine Zeiehen yon Syphilis. B a u e h o r g a n e: Im Cavum peritonaei finder man unmittelbar unter dem r. Leberli~ppehen ein kleines Blutgefinnsel, iibrigens keirL freier Blutergu6 in die Peritonealkavit~tt. Keine Peritonitis. Den beiden Nebcn- nieren entspreehend finden sich zwei etwa htihnereigrofie, fluktuierende geschwalstiihnliehe Bil-

1) G. M a g n u s leg~ diesem Verhfiltnis eine gewisse Bedeatung bei, und zwar als ein Teil der ,,Pigmentverschiebung", welche yon B i t t o r f als ein Symptom einer Nebemlieren- erkrankung aufgefagt wird (s. M a g n u s).

166

dungen, K o 1 o n und die )f i 1 z sind mit diesen Inturaeszenzen verwaehsen, 15sen sieh jedoeh ]eieht ab.

Eine n~here Untersuehung ergibt, dab sich auch die Nieren beiderseits yon den Intumeszenzen ablSsen lassen. Bei Herausnahme der Organe platzt die reehtseitige Intumeszenz und Blur strSmt in reiehlieher Menge heraus. Die U r e t e r e n verlaufen natiirlich, niche erweitert. Keine MJl~- bildung der Gallenwege. G e n i t a 1 i a bieten norraale Verhgltnisse dar.

5Taeh Fixation (in K a i s e r 1 i n g scher Fliissigkeit) werden die Bauehorgane einer n~heren Untersuehung unterworfen. Es wird ein irontaler Sehnitt dureh die Abdominalorgane gelegt (siehe Textfig. 1), wodurch zwisehen Leber und ~Niere beiderseits zwei ovale hiihnereigroBe ln- tumeszenzen zum u kommen; die linke etwas mehr l~inglieh gebaut als die rechte. Die Farbe der Sehni~tfigehen ist rS~lich braun, ziemlich gleichartig und koaguliertem Blute ~thnlieh. An dem l~ande entlang sieht man einen sehmalen Streifen (etwa 2 ram breit) yon hellerem Gewebe

Fig. J. Photographisehe Wiedergabe der Organe ira Fall 1. Die ~Nieren und Nebeimieren sind dutch einen frontalen Schnitt geteilL Das Bild stellt die Hinterseite der vorderen Hiilfte dar.

~/~ natiirlicher GrS~e.

und ~tdlenweise, besonders an derr. Seite grauweifie, ver~stdte Ziige, die, yon bier ausgehend, in die Blu~ung hineinreichen. Besonders deutlieh ~ritt dieser Randstreifen an der 1. Seite hervor lind umgibt das ganze It~matom als eine Htille, nur an kiirzeren Strecken an der lateralen Seite unterbrochen. Hier ist das Blur (lurch die Hiille hel'ausgetreten. Die Hi~matome sind ~Ton einer straramen Bindegewebskapsel umgeben, die zugleich die Nieren umsehliel~t. Sowohl in der Leber als aueh - - und besonders - - in den Nieren sieht man, da~ sieh die Inturaeszenzen hineingepre~t und iNisehen gebildet haben; die ~Nieren sind etwas naeh unten getrieben (siehe den Yerla~ff dez Gefi~l~e an der Textfig. 1) und (etwa 80 ~ am eine sagittale Achse gedreht, so dai~ die laterden Fliichen ungeii~hr strikte nach unten sehen. Nach oben finden sieh in den beiden 1Nieren schalen'- fSrmige Ver~iefungen, die um die unteren Pole der Hs hinaufgewSlbt, x, on denselben abet deutlieh abgegrenzt sind. iYoeh deutlieher t14tt dieses beim ~Ierausdissekieren der Niere her~zor. Im Ansehlul~ zu dieser i~u6eren Deformit~t der I~ieren ist Pelvis zusaramengedriiekt und die normale gegenseitige Anordnung der Kortikalis und der i~[edullarsubstunz ist somit veri~ndert. Die Zatfl der Pyramiden auf der Schnit.tfli~che ist herabgesetz~. Nut die untere derselben ist norraal gebaut. 1Nach oben abet sieht man 2 hiss3 l~ngliehe deforrae Pyramiden. Die ~Nierengef~ifie ziehen

167:

in einem Bogen um den unteren Polder Intumeszenzen heroin, der: Ureter kommt in einer sch~'fen Kriimmung aus dem Nierenbecken heraus (dab eine Passage itir den Ham vorhanden gewesen ist, geht aus dem klinischen Jommal hervor) ~). Die Neber~fieren sind fiberhanpt als solche hicht nachzuweisen, weft sie beiderseits - - wie oben beschrieben - - teilweise von tier Blutung zerspreng~ sind, und teilweise als kortikale ttiillen um die Hamatome sieh voriinden. Die wahre Nierenkapsl ist leicht ablSsbar und erst~eekt sieh zwisehen dem Hiimatom und der konkaven Oberfl~ehe der Niere. Es unterliegt somit keinem Zweifel, dab die Bintung anBerhalb der Niere ihren Sitz hat.

Die m i k r o s k o p i s c h e Untersuchung zeigt das Bild einer zienflich f r i s e h e n B 1 u t u n g ohne jedes Zeiehen zur Organisation. WeiBe und rote Blu~kSrperehen sind wohl- konserviert and gut li~rbbar. Am Rande entlang erstreekt sich der oben besproehene Streifen yon anseheinend normalem Nebennierengewebe (Kortikalis). Man bemerkt jedoch nirgends alle drei Schichten yon Kortikalis, indem die Zona retieularis vS1]ig z~lgrundegegangen ist, meistens gemeinsam mit den tieferen Schiehten yon Zona fascicalata.

Sob~ld man einige ~illimeter in das Hiimatom hineinkommt, wird wesent]ieh Blur beob- achtet. Bei starker Abblendung ergibt sieh jedoeh, dab aueh bier Gewebe vorhanden gewesen ist, dessert Zellea und Struktar nicht deutlieh zu erkennen sind. GroBe Streeken des Gesichtsfeldes sind nur yon Blur erfii]lt. Es werden nirgends ]~indegewebssepten, grSBere Ge~i~Be noeh Thrombea oder Bakterien beobaehtet. Bei W e i g e r t scher Elastlnfi~rbung werden nm" hie und da ver- einzelte Reste yon wahrscheinlieh den Ge~iiBen angeh6rigen elastischen Fasern nachgewiesen. Obgleich an einem gewShnlichen (H~matoxylin-Eosin) Farbpr~qoarat deutliche Spuren yon Fibrin wahrzunehmen sind, ergibt eine W e i g e r t sche Fibrlnf~rbnng jedoch nur negatives Resultat;

F a 1 i 2. Das Pr~parat rfihrt yon dem Museum der Geburtsabteilungen des ,,Rigshospitals" her und ist mir liebenswfirdigst ~on dem Prof. Dr. L e o p o 1 d ~[ e y e r iiberlassen worden. N~there Auskfinfte fiber die Gebttrt sind nicht vorhanden, da das Ydnd nicht in der Entbindangs- anstalt geboren wurde. Die Erliiuterungen besetlr~nken sich aui das folgende: Die Entbindnng ha t mittels Zange stattgefunden, das Kind wurde scheintot geboren, undes gelang nicht, dv:rch S c h u 1 t z e sche Schwingungen es ins Leben zuriickzumfen. Die Organe wtlrden ausgenommen und im l~Iuseum aufgestellt.

An einem nahezu sagittalen Schnitte dureh die r. Seite des Abdomens (siehe Textfig. 2) sieh~ man, dab die - - am kaum die H~lfte vergTSBe'rte - - r. Nebenniere yon einer Bintung durchsetzt ist, die das ganze Organ einnimmt. In der Mitre ist wghrend der PrEparation ein Tell des Bintes herausgefallen, so dab sich ein etwa mandelkerngroBer ttohlraum gebfldet hat. Die Konturen der Nebenniere treten deutlich hervor, und an derselben enflang wird ein sehmaler (etwa I mm breiter) S~reifen yon hellerem Gewebe siehtbax, das sieh mikroskopisch als Nebemfierengewebe (Xortikalis) erzeigt. Die Blutung hat die Nebenniere gesprengt und ist in das umgebende Binde- gewebe hinausgetreten, so dab ein 2 bis 3 mm breiter Blutstreifen zwisehen der Nebenniere, tier Leber trod dem Diaphmgma beobaehtet wird. Die Bintung reicht ferner naeh unten und umgibt die ganze ~iere mit einer an der vorderen Seite metu" wie 1 em breiten tttille. Die 5Tiere seheint etwas nach unten gesehoben~, ihre Form ist jedoeh vSUig nattirlieh. Es werden 6 - - oder Teile yon 6 - - Pyramiden beobaehtet, deren Form niehts Abnormes darbietet. In einem einzelnen

~) In mehreren Pyramiden land sieh inner- and auBerhatb der Zellen eine betr~chtliche l~[enge gelbbrauaes, amorphes Pigment, das alffi~nglich fiir ein tIarns~tmeinfarkt angesehen wurde; da es abet bei wiederholter Formolbehandiung keine ii~lderung veniet, wh-d die Annahme am wahrscheinlichsten sein, dal~ es sich hier um eine Anhiiuiung yon Gallenpigment handle. ]~ine ganz ittmliche Beobachtung ist yon F i e d 1 e r und ~l a t e 1" n a gemaeht worden. Letzterer schreibt: ,,Vielleieht handelt es sieh um eehtes Blutzerfallspigment, es w~ire aber auch daran zu denken, daft die in den Sammelkan~lchen d~r Nieren gefundenen K~irnchen mit der Erkrankung und den in den Kreislauf gel~ng~en Nebennierenprodukten in einem anderen Zusammenhange stehen k5nnten".

168

derselben kommt ein streifenfOrmiger Blutergufi vor. Man sieht, da6 die B]utung in den Hilus hine!ngedrungen ist und Pelvis kompl~mier~ hat.

Unter einem genommen, ist das gegenscitige Verh~iltnis der Niere und Nebenniere - - was die Lagerung betrifft -- vSllig natiirlich; sie sind von einel" Blutanhiiulung umgeben; deren Form am ehesten oval ist, deren Abgrenzung ]edoch keine gleichm~l~ige ist. Um diesen Blutsee findet sich eine ganz diinne Bindegewebsabgrenzung, die offenbar yon der Fascia transversalis gebfldet wird, welche nach hinten ein Blatt an jeder Seite der Niere abgibt. An der vorderen Seite wird

diese Kapsel yon Perltoni~um pa- rietale verst~irkt (die Kapsel ist hier im u zu der im ersten Falle vorge~undenen ganz diinn).

Die m i k r o s k o p i s c h e Untersuehung ergibt ein ganz i~hnilches Bild wie der Fall 1. weder Bakterien noch Tlu-ombosen sind naehzuweisen.

Die beiden Falle bean- spruchen das Interesse nicht nur in kasuistischer Bezie- hung - - wegen der St~irke und Ausbreitung derB]utungen--~ sondern hauptsiichlich - - wie es aus den Besehreibungen und den beigefiigten Photo- grammen hervorgeht -- , weil unter diesen beiden Blutungen ein stark auffallender Unter- schied in bezug auf ihr Ver- hifltnis zu den Nieren besteht.

Im F a 11 2 streekt sich die Blutung um die Niere herum, deren Gestalt normal ist. Die etwas vergrSl~erte

Fig. 2. Photographische Au~nahme der Niere und Neben- Nebenniere liegt in ihrer nor- mere des Falles 2. Ein nahezu sagi~taler Sehnitt is~ dul-Ch

die rechte Seite gelegt. :,/3 natiirlieher GrSl~e. malen Lage als eine Kappe fiber die Niere.

Im F a 11 1 ist das Verhi~ltnis ein ganz anderes. Hier entspricht die Form der Blutung derjenigen eines Ovoids, um dessen unteren Pol die Niere als eiIle

Sehale gelagert ist.

F a 11 2 liil~t sich sehr leicht deuten. Es ist hier wahrscheinlich dutch eine rein mechaniseh wirkende Ursache (schwierige Geburt, ein dutch S c h u 1 t z e sche Sehwingungen bedingtes Trauma)eine Hi~morrhagie in der Nebenniere entstanden. Das Parenehym der Nebenniere ist hierdurch im wesentliehen zugrundegegangen. Die im ganzen etwas vergrSl~erte Nebenniere ist dem Drucke ausgewichen, und

169

die Blutung hat sieh wie aus der Abbildung hervorgehf, retroperitonaatw~rts nach unten um die Niere verbreitet.

Die Erklarung ist im Fall 1 dagegen welt schwieriger. Es li~gt sich meiner Meinung nach nicht ohne weiteres denken, dai~ eine einfache Nebennierenblutung statt (wie im Falle 2) die Nebenniere zu versprengen und sich in das umgebende Gewebe hinauszuverbreiten, innerhalb des Organes verbleiben wiirde, um letzteres um mehr wie das vierdoppelte zu vergrSgern und in ein so verhiiltnismi~Ng festes nnd leicht verschiebbares Organ, wie die Niere schlieglieh ist, eine Nische zu bilden. Wird aber ein solcher Prozeg vorausgesetzt, so seheint es mir ganz unbestreitbar, dag in einer ~iere, deren Gestalt im Verlaufe efniger Stunden oder jedenfalls einiger Tage eine so betraehtliehe Veriinderung erlitten hat, Kom- pressionsphanomene i m Parenchym zu erwarten waren. Bei mikroskopischer Untersuchung sind abet auch nicht die geringsten Zeiehen yon Kompression nach- zuweisen. Kein zerdriiekter Kapselraum; die Kanalchen und Blutge~a~e scheinen v@ig nattirlich (tier durch die Formveranderung der Niere bedingte gekriimmte Verlauf ausgenommen).

Naeh diesem Befunde ist es unmSglich anzunehmen, dag die Defiguration der Niere durch eine akute oder blo~ einigermagen sehnell entstandene Kom- pression hervorgerufen wi~re.

Es unterliegt indessen keinem Zweifel, da~ die Blutung der Nebenniere magig frisch sein mug, well keine Andentung yon Organisation naehzuweisen ist, und sowohl wei~e als rote Blntk~irperchen wohl erhalten sind. Die ~Nebennierenblutung mu6 demnaeh akut oder jedenfalls schnell entstanden sein, die Defiguration der Niere ist dagegen dm'eh eine langsam wirkende Ursaehe bedingt, also kann die Formveranderung der 5Tiere nicht yore iqitmatome herrtihren, es sei denn, dag in den Nebennieren bei h'eugeborenen besonders sehlechte Koagulations- und Organi- sationsbedingungen voAanden sind, was jedoch eine lose und ganz hypothetisehe Annahme ist.

Wie lii,gt sieh denn das eigenttimliche Verhii,ltnis der Nere erkl~iren ? Eine Durehsieht der Literatur ergibt, dag die Aufmerksamkeit ant diesen

Punkt hie vorher geriehtet war. Das Verhalten der Nieren bei Nebennierenhamor- rhagien wird so gut Me gar nieht erwahnt. Man mug daher im wesentliehen aus den Abbildungen, die leider sehr sparsam vorhanden sind, seine Sehli~sse ziehen. Es trifft sieh abet nnn so, dag die beiden Abbildungen bei D 5 r n e r eben das sehSnste Supplement zu den in dieser 5Iitteilung besehriebenen zwei FNlen liefern. Textfig. 3 u. 4 entspreehen meinen F/tllen i und 2. Sowohl 3 als 4 sind als gewShn- liehe Blutungen besehrieben (Textfig. 3 ist eine Wiedergabe des yon P h i 1 i p mitgeteilten Falles yon Nebennierenblutung bei Neugeborenen). Der mikro- skopisehen Untersuehung gemag sind beide F~lle yon akuter Natur, ziemlieh friseh, ohne Zeiehen von Organisation. Leider ist keine mikroskopisehe Unter- suehung der Nere in diesen beiden Fallen vorgenommen worden.

Es ist aber anger allem Zweifel, dag man in friiheren Zeiten ohne weiteres

170

die Ansieht gehegt hat, dall die Nierendeformitgt yon der akuten Blutung vet-' ursacht war. Wie sehon erwghnt, scheint mir diese Annahrae entschieden nicht haltbar:

Dera g~zen Aussehen sowie der Beschreibung der Textfig. 3 geragl~ fiihle ieh raieh zu der Annahme bereehtigt, dal~ es sich ura einen rait raeinera eigenen Fall 1 analogen Fall handelt. Auf gleieher Weise entsprieht die Textfig. 4 ganz und gar raeinem Fall 2. Dal~ die Blutung im Falle D 5 r n e r s die Niere nieht gesprengt hat, und sieh in das uragebende Gewebe nieht ausgebreitet hat, beruht nur auf einen quantitativen, nieht au{ einen prinzipiellen Unterschied *).

Wir,sind sorait zwei verschiedenen Typen yon BTebenniere~blutung gegentiber- gestellt. Ira ersteren ist die Forra der Niere normal, ira le~,zteren hat diese eine

N = sNiere, Nns = Nebennierensubstanz, N = Niere, Nnbl = Nebennieren- vNns = versprengte Nebennierensubs~anz, bltttung.

B1 = Blutung. Fig. 4. Fall D 51- n e r s. F!g. 3. Fall P h i l i p s (nach DSrner).

Defiguration erlitten, and zwar eine solehe, die die Blutung altein nicht hervor- gerufen haben kann. Es kSnnen aber bekanntlich durch langsara wirkende Ursachell Deformitgten in der ~iere entstehen, die durch ihren Mangd an Koinpressions- phgnomenen ira Parenchym gekennzeiehnet werden. So finder~ wit de z. B. bei ehronisch entstandenen Hych'onephrosen sowie bei embryonalen Geschwulst- bildungen in den Nieren. Ira letzteren Fall unterliegt die Niere bisweilen einer Formver~nderung, die rait derjenigen in raeinera Fall 1 (siehe die Abbilduagen bei 1{ u u s) und in dera Fall D ~ r n e r s eine ganz iiberrasehende s hat. Wit sehen uns daher zu der Annahrae genStigt, dal~ bei R, ebennierenhgraatomen, deren Form dem Typus I entspricht, eine (kongenitale) Formanoraalie der Neben- niere vorhanden gewesen ist, welehe die Defig~tration der Niere bedingt hat. Eine derartige angeborene VergrSl~erung wird zugleich daran sehuld sein, daft die Neben-

1) Der Abbildung gem~B gehS~fi der yon H e n g g e (1904) mitgeteilte Fall deYselbel~ Xategorie an.

i71

niere w~hrend der Geburt einer traumatisehen Verletzung ausgesetzt ist, die ihrer- seits ' eine Blutung herbeifiihrt.

Die Art dieser angeborenen Formanomalie wird dutch die in dieser 1VIitteilung besehriebenen F~lle nicht erlautert, da die mikroskopische Untersuchung keine Anhaltspunkte in irgend bestimmter Riehtung geben konnte. Auch babe ich in der Literatur nirgends Auskiinfte gefunden, welche dieses Verhaltnis naher auf- kl~ren konnten. EsistjedochdieAnnahmevoneinereinfachent~ongenitalenHyper- plasie der ]~indensubstanz absolut verwerflich. Denn erstens tritt eine solehe Hyper- plasie nut in Verbindung mit pr~tmaturem Waehstum oder mit Pseudoherma- phroditismus ( R 5 s s 1 e , G 1 y n n ) auf. hTur in einem Fall ( B r u e h a n o w ) ist dieses premature Wachstum nieht naehgewiesen worden, es lies sich aber bier nicht sicher entseheiden, inwieweit es sieh tats~chlich um eine kongenitale Anomalie handelte (das Kind war 14 Monate alt). Zweitens ist sowohl die Form der Niere als diejenige der Nebenniere in den Fallen, wo dieses Verh~ltnis erw~hnt wird, vOllig normal gewesen ( M a r c h a n d , F i b i g e r ).

Es liel~e sich demn~ehst auch eine l~onyenitale Markhyperplasie als Ursache der Formveranderung denken. Einfache Markhyperplasien sind u. a. yon P h i 1 - p o t beschrieben worden. V i r e h o w erwahnt in seiner Oeschwulstlehre einen Tumor im 1Yebenuierenmark. K i] s t e r schildert einen doppelseitigen malignen Tumor im 1Yebennierenmark bei einem 14 Woehen alten Kin@. Soweit mir bekannt ist, ]iegen in den Fallen, wo Tumorbildung im Nebennierenmark besehrieben worden ist, ]eider keine Auskfinfte ~iber die Form der Niere und Nebenniere vor. Es wfirde z. B. yon grSl]tem Interesse gewesen sein, fiber das Formverh~ltuis der Niere in dem yon S u z u k i beschriebenen Marktumor bei einer 62 j~hrigen Frau, etwas Naheres zu wissen. Der Tumor war yon Kugelgestalt, der Diameter betrug t0 cm. Bemerkenswert ist es, da~ im Zentrum des Tumors Zerfall und Blutung vorgefunden wurde: ,,es hatte sich bier ein I-I~matom gebildet". H e r d e teilt eillen Fall yon zystischem Paragangliom bei einer 62 j~hrigen Frau mit, bei dem der kugelfSrmige Tumor sieh nisehenartig in die Leber hineingeprel~t hatte, w~hrend die Form der Niere unberiihrt sehien.

In der mir zug~ngliehen Literatur fiber Tumoren, Zysten und H~mor- rhagien in den Nebennieren (grSl]tenteils bei V e c c h i und N o w i c k i zitiert) wird eine Deformit~t der ~*iere nur in ganz vereinzelten F~llen besprochen. Es wird in keinem dieser Falle angegeben, dal~ die VergrSl~erung der h~eben - niere akut entwickelt war.

Da~ bei Blutungen in den 7Nebennieren Neugeborener eine primare Ver- grSl~erung dieses Organs vorliegen kann, ist sehon frilher von M a t e r n a ver- mutet women, iN a t e r n a hat im Jahre 1910 zwei Falle yon Nebennierenblutung bei Neugeborenen untersucht, und in einem derselben eine Vermehrung der Adrenalinmenge im Blute nachgewiesen. Es hat ihn dieses Ph~nomen zu der Vermutung geftihrt, dab eine Nebennierenhyperplasie (Markhyperplasie) vor- handen gewesen sein kSnnte. Aus den Abbildungen und Besehreibungen dieses

172

Falles geht hervor, dal~ auch eine Deformitat der beiden Nieren hier vorliegt, die mit der von mir beschriebenen tibereinstimmt, obgleich die Veranderung der einen Niere nu r sehr wenig ausgesprochen iS~. Es entspricht dieser Fall also dem meinigen Fall 1 und dem D 6 r n e r schen Fall a (Textfig. 3 bei mir). �9

Der zweite, yon M a t e r n a mitgeteilte Fall beansprucht geringeres Interesse, teils weil Verfasser die Form der Niere nicht erwahnt und eine VergrSl]erung derselben infolgedessen sich wohl schwerlich vermuten lal]t, teils weil in diesem Fall keine Hyperadrenalinamie nachzuweisen gewesen ist. Es lal~t sich daher die Blutung dieses Falles am ehesten in meine Gruppe II einreihen.

Meiner Ansicht nach lassen die in dieser Mitteilung angeftihrten Anschauungen sich folgenderma~en z u s a m m e n f a s s e n:

Aus den hier mitgeteilten zwei Fallen sowie aus ahnlichen in der Literatur vorliegenden Beobachtungen ( P h i l i p , D S r n e r , M a t e r n a ) geht hervor, da6 be i Neugeborenen akute Nebennierenblutungen vorkommen, die nach der Form der Niere in zwei Kat%'orien eingeteilt werden kSnnen.

In der e r s t e n G r u p p e finder man eine Niere yon natiirlicher Form. Die Blutung hat hier die Nebenniere m~fiig stark dilatiert und gesprengt, um danach in das umgebende lockere Gewebe sowie um die Niere herum sich auszu- breiten, ohne die Gestalt der letztere~l zu beeinfiussen.

In der z w e i t e n G r u p p e finder man eine deforme Niere. die den unteren Pol eines grol~en Nebennierenh~imatoms schalenfSrmig umgibt. Die Deformation der Niere hat in diesen Fa]len eine Ahnlichkeit mit den bei embryonalen Nieren- geschwtilsten beobachteten Formveranderungen des Nierengewebes (siehe die Abbildungen bei M u u s). Durch mikroskopische Untersuchung werden keine besonders hervortretenden histologischen Ver~tnderungen nachgewiesen, die ab- norme Verlau~srichtung der Kan~lchen, die yon der Deformation der Niere not- wendigerweise bedingt werden mu]~, ausgenommen.

Wahrend im erstgenannten Fall die B]utung zweifelsohne in einer normalen iNebenniere entstanden ist und sich yon dieser ausgebreitet haben mul~, ist es wegen des makro- und mikroskopischen Befundes der Niere in den zuletztgenannten Fallen notwendig anzunehmen, dal~ sich die Blutung hier in einer schon vorher vergrSl~erten ~Tebenniere entwickelt haben mul~. Die wahrend der embryonalen Entwicklung der Nebenniere und der N iere entstandene VergrSl~erung hat all- m~hlich die Form der letzteren geandert.

Inwieweit nun die VergrSl~erung durch eine einfache Gewebshyperplasie oder durch embryonale zystische Prozesse hervorgerflfen sein mSge, l~l~t sich nicht feststellen.

L i t e r a t u r . B i t t o r ~, Beitr~ge znr Pathologie de~ INebenniel"en. D. Arch. ~. klin. ~[ed. 1910. - -

B r u c h a n o w . Ztschr. f. Heilk. Bd. 20 (zitiert nach G 1 y n n). - - D 5 r a e r , Vier tel jahrschr . ~. gerichtl. ~[ed. u. 5ffentl. Sani t~tsw. Bd. 26, 1903. - - F i b i g e 1", Beitr~ge zur Kenn tn i s des weibl ichen Scheinzwi t te r tums. Vi rch . Arch. Bd. 181, 1905. - - F i e d 1 e r . Arch. d. tteilk. 1870. - -

173

(51 y n n , The adrenal cortex, its rests and tumors etc. (nebst Literatur). The quarterly Journ. of Ned. 1912, Vol. 5, no. 18. - - H e n g g e , Niineh. reed. Wschr. 1904, S. 2134. - - H e r d e , Zur Lehre der Paragangliome der Nebenniere. Arch. f. k]in. Chir. Bd. 97, H. 4. - - K fi s t e r . [~ber Gliome der Nebennierem Vireh. Arch. Bd. 180, 1905. - - M a g n u s , Nebennierenblutungen bei Neugeborenen (nebst Literatur). Berl. klin. Wsehr. Bd. 25, 1911. - - ~{ a r c h a n d , Bei- tr~ige zur Kenntnis der normalen and pathologisehen Anatomie der Gld. earotiea und der Neben- nieren. Festsehr. f. R. Virehow I, 1891. - - ~[ a t e r n a , Autoadrenalinintoxikationen bei beider- seitiger Nebennierenblutung. Ziegl. Beitr. 1910. - - 5I u n s , t iber embryonale Nischgeschwiilste der Niere. Virch. Arch. Bd. 155, 1899. - - N o w i c k i , Zur Kenntnis der Nebennierenzysten. Vireh. Arch. Bd. 207, 1912. - - P h i 1 i p , Mtinch. med. Wschr. 1902, S. 1140. - - P h i 1 p o t , The Quarterly Journ. of Med. 1909--1910 (zitert naeh G I y n n). - - R 5 s s 1 e , Beitr~ge zur Pathologie der Nebermieren. l~Iiineh, reed. Wschr, 1910, S. 1380. - - S u z u k i , Uber einen chromaffinen Tumor dos Nebennierenmarks. Berl. klin. Wsehr. 1909, Bd. 36. - - d e V e e e h i , Uber einen Fall doppelseitiger Nebennierenzysten. Virch. Arch. Bd. 200, 1910.

XIII. Untersuehungen fiber die Infektionswege der Tuberkulose.

(Aus dem Pathologisehen Inst i tute zu Berlin.)

Van

Prof. Dr. H. B e i t z k e in Lausanne, ehemals Prosektor am Institute.

Die vorliegenden Untersuehungen wurden zu einer Zeit begonnen (1908), als der Streit um die Infektionswege tier Tuberkulose besonders lebhaft war. Ver- sehiedene Umstgnde verzSgerten den Gang der Arbeit, und hier in Lausanne wurde mir ihre Fortsetzung leider nahezu unmSglieh. Gleiehwohl glaube ieh mit den bereits erzielten Ergebnissen eine Ltieke in der Forsehung tiber die Infektionswege der Tuberkulose ausfiillen zu kSnnen, und ieh teile sie daher mit, wiewohl das Interesse an der Frage in den letzten Jahren etwas naehgelassen hat.

Bekanntlieh hat sieh der Streit haupts~tehlieh durum gedreht, ob die tuberku- 10se Infektion dureh Deglutition oder dureh Aspiration die h~ufigere und wiehtigere sei. Ieh unterlasse es, die einsehlggige Literatur in extenso zu zitieren, da es eine Anzahl ausfiihrlieher Zusammenstellungen gibt; die hier in Betraeht kommenden Arbeiten sind in meinem Referat in Lubarseh-Ostertags Ergebnissen Bd. 14, I, S. 306--330 zusammenh~ngend besproehen worden. Es ist dureh Tierversuehe versehiedentlieh festgestellt, dal3 verftitterte Tuberkelbazitlen sieh naeh einer Reihe yon Stunden im Nut und in den inneren Organen, also aueh in den Lungen, finden kSnnen. Daraus sehliel3en die Anhanger des Deglutitionsweges, an ihrer Spitze C a 1 m e t t e 2, dal3 die Tuberkulose immer auf intestinalem Wege ein- dringt, und dal~ man diesen Weg selbst dann annehmen darf, wenn die Lungen und Bronehi~ldrtisen anatomiseh allein erkrankt sind; denn die Tuberkelbazillen seien imstande, yore Intestinaltrakt aus dutch dessert Wand, Lymphdrtisen, Lymphgefgl~e

1) Ausgeftih~ mit Hilfe der Griffin Bose-Stiftung. Das Hauptergebnis der Arbeit wurde bereits auf der 15. Tagung der Deutschen Pathologischen Gesellsehaft zu Stral~burg knrz mitgeteil t .