Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und ... · der Nachfolge von Prof. Beda Stadler aufgeteilt in die Dienstleistungslabors einerseits und die Lehre, ... – Atopische

Universitätsklinik für Rheumatologie,Immunologie und AllergologieZwei-Jahresbericht 2013/2014

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort 3

Organigramm 4

Allergologie und Immunologie 5

Mitarbeitende Dezember 2014 6

Urtikaria 7

Arthritiden 8

Vaskulitiden 9

Belimumab (Benlysta®) 11

Systemsklerose 12

Osteo-Immunologie 13

BAI-Reha-Programm 15

Pflegeberatung 18

Patientensicherheit 19

Qualität Pflege Rheumatologie (QPR) 20

Experimentelle immunologische Grundlagenforschung 22

Statistik 24

Publikationen 25

Adressen 30

3

Vorwort

Liebe Leser

Sie haben einen Zwei-Jahresbericht vorliegen, der retrospektiv aber auch prospektiv die wichtigsten

Ereignisse unserer Universitätsklinik zusammenfasst. Das Inselspital, aber auch die Universitätsklinik

für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie (RIA) sind in einer Erneuerungsphase, die Zusatz-

belastung, aber auch Chance bedeutet. Die wesentlichsten Veränderungen gab es in den Bereichen

Allergologie und Immunologie.

Prof. Werner Pichler, langjähriger Leiter der Allergologie und erfolgreicher Forscher mit inter-

nationaler Reputation emeritierte im Frühjahr 2014 (Seite 5). Unser Antrag auf eine ausser-

ordentliche Professur für Allergologie wurde durch die Fakultät und die Universität genehmigt.

Wir hoffen, dass die Stelle im laufenden Jahr besetzt werden wird.

Betreffend Immunologie wurde das international bekannte Institut für Immunologie im Rahmen

der Nachfolge von Prof. Beda Stadler aufgeteilt in die Dienstleistungslabors einerseits und die Lehre,

Entwicklung und Forschung andererseits. Während die Dienstleistungslabors in die zentralen Labora-

torien integriert wurden, kamen die Lehre, Entwicklung und Forschung als Bereich Immunologie

in die RIA. Prof. Martin Bachmann wurde als Nachfolger von Prof. Beda Stadler gewählt (Seite 5).

Neben Lehr- und Forschungstätigkeit wird er den Aufbau des interdisziplinären Comprehensive

Immuno-Center (CIC) mitgestalten.

Das Zusammenführen der Klinischen Immunologie – welche in den Themen Autoimmuner-

krankungen und Immundefekten durch die Fachbereiche Allergologie und Rheumatologie bereits

abgedeckt sind – mit der Grundlagenimmunologie des Instituts für Immunologie führte zu einer

Änderung des Namens unserer Universitätsklinik und einer Adaptierung des Organigramms (Seite 4).

Die Zeilen, die Sie eben gelesen haben, beinhalten eine Antwort auf die wiederkehrende Frage:

Was haben Rheumatologie und Allergologie für Gemeinsamkeiten? Weshalb sind Fachdisziplinen,

die Patienten/-innen unterschiedlichster Krankheiten behandeln in derselben Klinik?

Die moderne Rheumatologie beschäftigt sich nicht nur mit muskulo-skelettalen Problemen, sondern

gleichermassen mit Krankheiten des Immunsystems. Mit den sogenannten Biologika wurden neue

hochwirksame Therapien entwickelt. Zwecks Qualitätssicherung werden heute nationale und

internationale Patientenregister geführt. Der Facharzt Allergologie beschäftigt sich traditionsgebun-

den mit Fragestellungen der klinischen Immunologie (siehe Facharzttitel «Allergologie und Klinische

Immunologie»). Damit überlappen sich die Tätigkeiten von Allergologen und Rheumatologen im

äusserst dynamischen Fachbereich der Klinischen Immunologie. Methodisch und thematisch ergeben

sich auch in der Grundlagenforschung sehr viele Gemeinsamkeiten. Anlässlich von wöchentlichen

«Progress-Reports» wird das Know-how gegenseitig genutzt.

Der Jahresbericht informiert ferner über die wichtigsten Leistungsträger und Ansprechpersonen,

gefolgt von kurzen Tätigkeitsberichten einiger Mitarbeiter. Es folgt eine Liste der Arbeiten, die

in hochrangigen Journalen in den letzten fünf Jahren publiziert wurden. Schliesslich schlagen wir

Ihnen vor, sich von Zeit zu Zeit über Neuigkeiten via unsere Homepage zu informieren. Sie können

über www.ria.insel.ch direkt auf die drei Fachbereiche zugreifen.

Und nun wünsche ich Ihnen eine informative Lektüre,

Prof. Peter M. Villiger, Klinikdirektor und Chefarzt

Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie (RIA)Organigramm

Ergotherapie

Psychologie

F. Heigl

B. Hertli, O. Fluri

S. Adler

F. Förger

D. Aeberli*

AdoleszentenRheumatologie

Schwangerschafts-Rheumatologie

Osteologie-Osteoimmunologie

MuskuloskelettalerSchmerzS. Reichenbach*

Labor Bachmann

Labor Yerly

Labor Kuchen

Labor Trüeb

Labor Eggel

PoliklinikRheumatologie Tagesklinik

M. Seitz* D. Aeberli*

P. Villiger*, S. Adler

Bettenstation

B. Möller*

A. Helbling*, L. Jörg

RheumatologieKlinische Immunologie

ImmunologieForschung und Entwicklung

AllergologieKlinische Immunologie

Sozialdienst

B. Winteler

Kinderrheumatologie

I. Bolt S. Bachmann

Chronische Urtikaria

Primäre ImmundefekteAntikörpermangel

Hymenopterengift-Allergie

Medikamenten-Allergie

HereditäreAngioödeme

P. Villiger*

Ch. Mermod*

Klinikleitung

ErweiterteKlinikleitung

Direktor

Leitung Pflegedienst

F. WehrleDir.-Sekretariat

Physiotherapie

Allerg. Imm. Poli(AIP)

A. Helbling*, L. Jörg

Themenschwerpunkte Themenschwerpunkte

Assoziierte Professionen

* Mitglieder Klinikleitung

M. Bachmann*, M. Vogel*P. Villiger*, M. Seitz*

4

Organigramm

Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie (RIA)

5

Allergologie und Immunologie

Martin Bachmann wurde als Nachfolger von Prof. Beda Stadler zum ordentlichen

Professor für Immunologie ernannt. Er hat an der ETH Zürich Zellbiologie studiert

und bei Hans Hengartner und Rolf Zinkernagel als Immunologe promoviert. Danach

arbeitete er zwei Jahre als Postdoc im Labor von Pam Ohashi an der University of

Toronto, Kanada, bevor er an das «Basel Institut für Immunologie» wechselte.

Bis 2012 war Martin Bachmann Chief Scientific Officer bei Cytos Biotechnology AG

in Schlieren. Danach wurde er Gastprofessor an der Universität Zürich und assoziier-

ter Professor für Immunologie an der University of Oxford, England, sowie For-

schungsdirektor des Krebszentrums in Doha, Qatar. Im Zentrum seiner Forschung

steht die Entwicklung und klinische Testung neuartiger Impfstoffe, beispielsweise

gegen arterielle Hypertonie oder gegen die Alzheimer-Erkrankung.

Martin Bachmann ist Autor von über 240 wissenschaftlichen Publikationen, welche

über 20 000 mal zitiert wurden und hat mehr als 40 Patente eingereicht.

Für die Immunologie

Peter M. Villiger

Im April 2014 ist Prof. Dr. Werner Joseph Pichler emeritiert. Er war über 30 Jahre

lang Leiter der Allergologisch-Immunologischen Poliklinik (AIP) und ein Aushänge-

schild der Berner und der Schweizer Allergologie. Er hat sich insbesondere einen

Namen auf dem Gebiet der Medikamentenallergie erarbeitet. Dank seiner For-

schung, die er in den letzten Jahren zusammen mit Dr. Daniel Yerly und Team

erfolgreich umsetzte, wurde die Allergologie Bern als eines der führenden Zentren

auf dem Gebiet der Medikamentenallergie weltweit anerkannt. Der wichtigste

Forschungsbeitrag von Prof. Pichler war die Entwicklung eines neuen Konzeptes

über die Interaktion zwischen Medikamenten und Zellen des adaptiven Immunsy-

stems. Das sogenannte p-i-Konzept (pharmaceutical interaction with immune

receptors) beschreibt, wie Medikamente durch direkte Bindung an Immunrezep-

toren eine T-Zell-Reaktion auslösen können. Es ergänzt die herkömmliche Haptene/

Pro-Haptene-Hypothese.

Nach der Emeritierung von Prof. Pichler war vorgesehen, dass seine Assistentin,

Frau Franziska Mitton, per Januar 2015 die Aufgaben der Direktionsassistentin

RIA übernehmen würde. Sie starb aber völlig unerwartet am 27.12.2014 an einem

Herzversagen. Wir werden Frau Mitton als sprachgewandte, umsichtige, loyale,

belastbare Arbeitskraft mit grossem Organisationstalent in Erinnerung behalten.

Für die AIP

Arthur Helbling

Aufgaben und Dienstleistungen

Die RIA besteht aus folgenden Abteilungen:

– Bettenstation – Tagesklinik – Poliklinik für Rheumatologie und klinische Immunologie– Allergologisch-Immunologische Poliklinik (AIP)

Krankheitsbilder der Rheumatologie und klinischen Immunologie

– Entzündliche und degenerative Gelenk- und Wirbelsäulen- erkrankungen– Entzündliche Bindegewebserkrankungen (z.B. systemischer Lupus Erythematodes, Systemsklerose, CREST-Syndrom, Sjögrensyndrom)– Entzündliche Gefässerkrankungen (z.B. Morbus Wegener, Morbus Behçet, Riesenzellenarteritis, ANCA assoziierte Vaskulitiden)– Muskelerkrankungen (z.B. Polymyositis, Polymyalgia)– Entzündliche Knochenerkrankungen, Osteoporose– Schmerzerkrankungen, inklusive Rückenschmerz, CRPS (Algodystrophie; Morbus Sudeck), Fibromyalgie

Diagnostische u. therapeutische Techniken der Rheumatologie

– Punktionen von Gelenken, Sehnenscheiden, Bursen– Analyse von Gelenkflüssigkeit (Synovia)– Ultraschalldiagnostik, ultraschallgezielte Injektionen– Durchleuchtungsgesteuerte (BV) Schmerzbehandlungen– Messungen von Knochendichte und Knochengeometrie (DXA und periphere quantitative CT [pQCT])– Nagelfalz-Kapillarmikroskopie

Interdisziplinäre Veranstaltungen/weitere Dienstleistungen

– Mütterzentrum: Schwangerschaftsrheumatologie, Reproduktionsimmunologie, Sprechstunde mit Frauenklinik– Adoleszentenrheumatologie (sog. Transitionssprechstunde)– Kinderrheumatologie – Interdisziplinäre klinisch-immunologische Fallbesprechungen– Interprofessionelles Schmerzteam der Bettenstation– Interdisziplinäre ambulante Schmerzsprechstunde – Ambulantes Rehabilitationsprogramm (BAI-Reha) für Patienten mit chronischen muskulo-skelettalen Schmerzen– Spezialangebote für Patienten mit Systemsklerose, z.B. Haut- und Schleimhautberatung, Kälteschutzberatung

Allergologisch-immunologische Poliklinik

Abklärung, Prävention und Behandlung von:

– Allergien der Luftwege (Asthma, Heuschnupfen, Hausstaub-Milben, Tiere)– Berufsallergien (Bäcker, Floristinnen, Landschafts- Ingenieure)– Exogen allergische Alveolitis– Atopische Dermatitis (Neurodermitis)– Medikamentenallergien und Intoleranzreaktionen– Nahrungsmittelallergien– Bienen- und Wespenstichallergie (zusammen mit Zieglerspital)– Latexallergie– Asthma und Allergie in der Schwangerschaft– Nasenpolyposis – Infektanfälligkeiten– Immundefekt- und Autoimmunerkrankungen– Spezifische Immuntherapie– Ambulante Immunglobulinsubstitution bei Antikörper- mangelzuständen– Pädiatrische Allergologie (zusammen mit Kinderklinik)

MitarbeiterInnen Dezember 2014

(jeweils in Vollzeiteinheiten)

Akademiker 34 Pflegende 23

MPA und diagn.- therap. Berufe 9

Sekretariate 12 Klinikleitung

Direktor und Chefarzt Prof. Peter M. VilligerChefarzt-Stv. Prof. Michael SeitzChefarzt-Stv. Prof. Werner Pichler (bis 4/14)

Pflegedienstleitung Christa MermodKlinikmanagerin Mechthild HimmelrichDirektionsassistentin Franziska MittonLeitende Aerzte PD Daniel Aeberli Prof. Arthur Helbling Prof. Burkhard Möller PD Stephan Reichenbach

OberärztInnen

Rheumatologie Dr. Sabine Adler Dr. Gion Caliezi Dr. Diana Dan PD Frauke Förger Dr. Stefan Kuchen Dr. Felix WermelingerAllergologie Dr. Michael Fricker Dr. Oliver Hausmann Dr. Lukas Jörg Dr. Benno Schnyder

Schwerpunktverantwortliche 2014

AerzteVaskulitiden und Konnektivitiden Prof. Peter M. Villiger Prof. Michael Seitz Dr. Sabine AdlerArthritiden (RA, PsA) Prof. Burkhard MöllerSystemsklerose (EUSTAR) Dr. Diana DanOsteologie/Osteoimmunologie PD Daniel AeberliSchwangerschaftsimmunologie PD Frauke FörgerAdoleszentenrheumatologie Dr. Sabine AdlerSchmerzboard Dr. Gion CalieziPulmonal arterielle Hypertonie Dr. Diana DanUltraschall Dr. Gion CalieziBV Interventionen Dr. Gion Caliezi Prof. Peter M. VilligerKlinische Psychologie Barbara HelblingKlinische Epidemiologie PD Stephan ReichenbachMuskulo-skelettaler Schmerz PD Stephan ReichenbachArzneimittelallergien Dr. Benno Schnyder Nahrungsmittelallergien Prof. Arthur HelblingImmundefekte Prof. Arthur HelblingChronische Urtikaria Dr. Lukas Jörg

Leitende Health ProfessionalsPhysiotherapie Balz WintelerErgotherapie Franziska HeiglSozialberatung Stefan BachmannPflegeexpertinnen Pia Schärer Huber Agnes Kocher

Klinikstatistik 2014

Stationärer Bereich

Bettenstation Hospitalisierte Patienten 720Hospitalisationstage 4465Anzahl Tagesklinikpatienten 3064Konsilien Rheumatologie 222

Ambulanter Bereich

Sprechstunden (Anzahl Konsultationen)Rheumatologie 9930Allergologie Insel 7422Allergologie Ziegler 3381

RheumatologieSynoviaanalysen 2688Ultraschall 2475BV 288DXA 293pQCT 294Kapillarmikroskopie 140

AllergologieHautteste 4624Spezifische Immuntherapien 1180I.v.-Immunglobulintherapie 588Inflammometrie (FeNO) 1141Lungenfunktionsmessung (Spirometrie) 1391Unspezifische Bronchoprovokationen 26Spezifische Bronchoprovokationen 20

Preise

– Dr. Deepak Balani: Grundlagen-Forschungspreis der Swiss Bone Mineral Society (SBMS)

– Prof. Dr. Burkhard Möller: Forschungspreis der SGR 2014 (Warnery Stiftung)

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OberärztInnen








Ambulanter Bereich




Preise























OberärztInnen








Ambulanter Bereich




Preise























OberärztInnen








Ambulanter Bereich




Preise




6

Mitarbeitende Dezember 2014

7

Neue Behandlungsmöglichkeiten bei chronisch spontaner Urtikaria

Die Urtikaria ist eine Gruppe von Erkrankungen, welche sich mit juckenden Hautrötungen, Quad-

deln und juckenden Schwellungen (Angioödemen) bemerkbar macht. Am häufigsten kommen akute

Formen vor, welche bereits nach Stunden oder wenigen Tagen spontan oder nach Behandlung

wieder abklingen (Lebenszeitprävalenz von 8–20%). Dagegen ist die chronische Form (Auftreten

der Hauterscheinungen länger als 6 Wochen) nicht nur eine Crux für die Betroffenen, weil die

Lebensqualität häufig stark eingeschränkt ist, sondern eine therapeutische Herausforderung. Frauen,

tendenziell eher übergewichtige und vor allem im mittleren Altern, sind häufiger von einer Urtikaria

betroffen als Männer. Meist kann kein unmittelbarer Auslöser für die Urtikaria gefunden werden.

Der Krankheitsverlauf ist nicht vorhersehbar. Schübe und Phasen mit einer geringeren Krankheits-

aktivität wechseln sich meist ab.

Zwar klingt auch die chronische Urtikaria über die Zeit gesehen oft spontan ab. Allerdings dauert sie

in rund 10% der Fälle über 5 Jahre an. Die Behandlung ist in der Regel rein symptomatisch, als erste

und wichtigste Massnahme werden orale Antihistaminika eingesetzt. Trotzdem lässt sich mit diesen

Medikamenten nicht immer eine Kontrolle der Urtikaria erreichen. Deshalb wird in schweren Fällen

eine Comedikation z.B. mit Leukotrien-Antagonisten, H2-Rezeptorenblocker oder Ciclosporin

versucht.

In den letzten Jahren haben wir in der Allergologisch-Immunologischen Poliklinik bei chronischer

Urtikaria vermehrt den Anti-IgE Antikörper Omalizumab (Xolair) eingesetzt, ein Medikament, das

seit einigen Jahren zur Behandlung eines schweren allergischen Asthma zugelassen ist. Die monatli-

chen Injektionen führen bei einem grossen Teil der Behandelten zu einem vollständigen Verschwin-

den der Urtikaria. Omalizumab ist gut verträglich – es gehört zu den Biologics mit den niedrigsten

Nebenwirkungsraten. Es handelt sich jedoch nicht um eine kurative Behandlung, meist ist eine

Behandlung über Monate nötig.

Bis heute ist der Wirkungsmechanismus von Omalizumab bei Urticaria nicht eindeutig geklärt. Es ist

bekannt, dass Omalizumab freies IgE bindet, was zu einer Verminderung von Oberflächenrezeptoren

(FcεR1) auf basophilen Granulozyten und Mastzellen führt. Ein Forschungsprojekt von uns will den

Wirkmechanismus von Omalizumab aufschlüsseln. Mittels einer doppelblinden randomisierten

Studie haben wir in den letzten 2 Jahren 30 Patienten mit schwerer Urtikaria mit Omalizumab

behandelt und diverse Analysen durchgeführt. Die Studie ist inzwischen in der Endphase und wir

sind zuversichtlich, damit diese schlecht erforschte Krankheit besser zu verstehen.

Für das Allergologie-Team

Lukas Jörg

8

Arthritiden

Das Jahr 2013 begann mit der Einladung an das Karolinska Institutet nach Stockholm zu einem

internationalen Koordinationsmeeting zwecks Etablierung von prospektiven Kohortenstudien mit

Personen, die ein statistisch erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis haben.

Dies ist ein langfristig angelegtes Projekt, das Fragen der Kausalität der RA durch die genaue Beo-

bachtung der zeitlichen Abfolge von Ereignissen und Befunden von Gesunden bis zur Entwicklung

einer RA zu beantworten verspricht. Die Rekrutierung für dieses wichtige Projekt wird am Inselspital

Bern aktiv weiter betrieben. Bislang sind 111 der insgesamt gut 1100 Probanden am Zentrum des

Inselspitals rekrutiert worden und mit jährlichen Fragebögen unter Beobachtung.

Durch Analyse von Datensätzen der nationalen RA-Kohorte im Swiss Clinical Quality Management

(SCQM) zur Anämie als einem wiederentdeckten unabhängigen Prädiktor von Erosivität bei der RA,

als auch mit der renalen Sicherheit der antirheumatischen Medikation trotz zum Teil recht intensivem

Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika konnten zwei Originalarbeiten in den Annals of the

Rheumatic Diseases publiziert werden (siehe Publikationen Seite 26).

Mit Mitteln aus dem Warnery-Forschungspreis 2014 der Schweizerischen Gesellschaft SGR konnte

im rheumatologischen Forschungslabor (Dr. Stefan Kuchen) in Kooperation mit dem Forschungs-

labor Knochenbiologie (Prof. Dr. Willy Hofstetter) ein Projekt zur Identifizierung von Eisen und

anderen Anämiefaktoren auf die Osteoklastendifferenzierung aus myeloiden humanen Zellinien

begonnen werden.

Sehr erfreulich gestaltete sich die Zusammenarbeit mit der Selbsthilfeorganisation Rheuma-Liga, die

2013 mit dem Schwerpunktthema «schmerzende Hände» u.a. für den Themenbereich‚ rheumatoide

Arthritis (RA)‘ PR-mässig sehr aktiv war. Hieraus resultierten auch 2 Fernsehauftritte (Lueg zu Dine

Händ: http://www.srf.ch/player/tv/gesundheit-heute/video/lueg-zu-dine-haend?id=e635d799-

df46-466d-9252-992973eff3de; und http://www.srf.ch/gesundheit/koerper/rheumatoide-

arthritis-attacke-des-immunsystems).

Das modulare Patientenschulungsprogramm der Rheuma-Liga zum Thema RA wurde 2x mit je

12 Stunden mit Vertreterinnen der Ergotherapie, Pflege und Physiotherapie in Zusammenarbeit

mit der Rheuma-Liga Bern am Inselspital durchgeführt.

Für das Arthritis-Team

Burkard Möller

9

Vaskulitiden

Bezüglich der Vaskulitiden laufen derzeit 3 klinische Forschungsprojekte:

1. GCA (Giant Cell Arteritis/Riesenzellarteriitis):

Bei der GCA Studie handelt es sich um eine doppel-blind randomisierte Phase 2 Studie über die

Wirksamkeit des IL-6 Hemmers Tocilizumab bei Patienten/Innen mit einer Grossgefässvaskulitis/

GCA. Das Studiendesign basiert auf unserer Publikation von anfangs 2011, welche als erste die

eindrückliche Wirkung einer IL-6 Blockade bei Grossgefässvaskulitiden belegte und an Kongressen

Aufsehen erregte (Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-6 blockade. A case

series. Seitz M, Reichenbach S, Bonel HM, Adler S, Wermelinger F, Villiger PM. Swiss Med Wkly.

2011 Jan 17;141). Die Rekrutierung konnte im 2014 abgeschlossen werden. Die Ergebnisse werden

in der zweiten Jahreshälfte 2015 ausgewertet.

2. MR-Angiographie bei Grossgefässvaskulitis

Im Rahmen einer Dissertation untersuchen wir gemeinsam mit den Kollegen der Radiologie die

diagnostische Wertigkeit der Kontrastmittel-verstärkten Angiographie zur Diagnose einer Gross-

gefässvaskulitis. Diesbezüglich gibt es bislang nur wenige Untersuchungen weltweit. Das bereits

hier in Kollaboration von Radiologie und Rheumatologie entwickelte und etablierte Protokoll wird

anhand von derzeit 76 Patienten/Innen ausgewertet. Wir konnten zeigen, dass der Goldstandard

anscheinend wechselt von der bislang propagierten Biopsie der Temporalarterie hin zur Kombination

aus klinischer Einschätzung und Gadolinium-gestützer MR-Angiographie. Die Daten wurden 2014

auf den Kongressen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und dem American College of

Rheumatology in Boston vorgestellt und diskutiert.

Thorakale Grossgefässvakulitis:Wandenhancement und Wandödemder thorakalen Aorta 10 Minutennach Gabe von Gadolinium in derT1-gewichteten MR Sequenz

Takayasuarteriitis:

Stenosen und aneurysmatische

Erweiterungen in Carotiden

und A. subclavia links

10

3. Prävalenz des Morbus Behçet in der Schweiz

Der M. Behçet beschäftigt uns seit mehreren Jahren, klinisch wie auch wissenschaftlich (näheres siehe

pub-med). Im 2012 wurde die Zusammenarbeit mit Prof. Ina Kötter, welche in Deutschland eine

grosse Kohorte von Behçet Patienten betreut, etabliert. Mit deutschen und französischen Kollegen,

welcher ihrerseits bereits Prävalenz- und Inzidenzstudien durchgeführt haben, wurde die Durchfüh-

rung einer Studie in der Schweiz geplant und von uns initiiert. Wir gehen davon aus, dass wir dadurch

verkannte Fälle identifizieren werden. Neben Rheumatologen wurden Kollegen der Disziplinen

Dermatologie, Angiologie, HNO, Gynäkologie und Ophthalmologie zur Mitarbeit eingeladen. Die

Auswertung der eigenen Patienten/innen zeigt eine unerwartet hohe Prävalenz von 5–6 /100 000

mit einem 50%-igen Anteil an Menschen mit Migrationshintergrund. Insgesamt konnten wir in

dieser Analyse einen hohen Prozentsatz an schweren Manifestationen feststellen. Wir gehen davon

aus, dass Menschen mit weniger schweren Manifestationen noch zu der beschriebenen Prävalenz

dazukommen werden.

Für das Vaskulitis-Team

Sabine Adler

Daten zur weltweit erfasstenPrävalenz des M. Behçet ausA. Mahr (2014, Rev. Med. Int) – für die Schweiz ca. 5–6 /100 000

11

Belimumab (Benlysta®): Das erste zugelassene Biologikum zurTherapie des Systemischen Lupus Erythematodes (SLE)

Der Systemische Lupus Erythematodes (SLE) ist eine Autoantikörper-assoziierte entzündliche

systemische Autoimmunerkrankung unklarer Ursache, die nahezu alle Organe des Körpers befallen

und schädigen kann. Belimumab (Benlysta®) ist das weltweit erste Biologikum mit Target-spezifischer

Wirkung zur Therapie des SLE und wurde 2012 in der Schweiz zugelassen. Die Voraussetzungen für

eine Kostenübernahme durch die Krankkasse ist das Vorliegen einer signifikanten Krankheitsaktivi-

tät, der Nachweis von SLE-spezifischen Autoantikörpern sowie eine Begleittherapie mit Glukokorti-

koiden, Antimalaria-Mittel und/oder anderen konventionellen Immunsuppressiva. Beim Medika-

ment handelt es sich um einen monoklonalen, voll humanisierten Antikörper der den Entzündungs-

botenstoff BLyS/BAFF («B Lymphocyte Stimulator», «B cell-activating factor belonging to the TNF

family») bindet und damit dessen Wirkung blockiert. Sowohl im Tiermodell wie auch im Menschen

wurde nachgewiesen, dass BLyS/BAFF ein wichtiger Aktivierungs- und Überlebensfaktor für

B Lymphozyten darstellt und möglicherweise durch Stimulation von autoreaktiven B-Zellen in der

Pathogenese des SLE eine wichtige Rolle spielt. Belimumab wird monatlich als Infusion in einer

Dosierung von 10 mg pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht.

Seit August 2012 haben wir 17 Patientinnen und einen Patienten im Alter von 18–65 Jahren mit

Benlysta® behandelt. Insgesamt wurden an unserer Klinik bis Ende 2014 etwas mehr als 250

Benlysta®-Infusionen verabreicht. Schwerwiegende Infusionsreaktionen, die einen Abbruch der

Therapie bedingt hätte, sind bisher keine aufgetreten. Bei einer Patientin musste die Therapie wegen

wiederholten Infekten, bei vier weiteren Patientinnen wegen ungenügender Wirkung oder erneuter

Zunahme der Krankheitsaktivität unter der Therapie gestoppt resp. abgebrochen werden. Bei einer

Patientin bei der die Therapie an unserer Klinik begonnen wurde wird diese nun seit einiger Zeit

wohnortnahe weitergeführt. Bei allen zur Zeit mit Benlysta® behandelten PatientInnen hat sich

unter der Therapie der Krankheitsverlauf günstig entwickelt und bei den meisten konnte die Begleit-

medikation signifikant reduziert werden.

Kennzahlen zur Therapie von SLE PatientInnen mit Belimumab (Benlysta®) an

unserer Klinik (August 2012 bis Ende Dezember 2014):

Total behandelte Patienten 18

Frauen 17

Männer 1

Alter bei Beginn der Therapie 18– 65 Jahre (Durchschnitt 43 Jahre)

Therapieabbrüche

wegen rezidivierenden Infekten 1

wegen ungenügender Wirkung 4

Wechsel Behandlungszentrum 1

Anzahl Infusionen seit 08/12 256

Durchschnittliche Behandlungsdauer

Alle PatientInnen 14.8 Monate (Range 1–29 Monate)

PatientInnen ohne Therapieabbruch 15.7 Monate (Range 1–29 Monate)

PatientInnen mit Therapieabbruch 12.6 Monate (Range 8–21 Monate)

Schwere Infusionsreaktionen Keine

Für das Konnektivitis-Team

Stefan Kuchen, Michael Seitz

12

Systemsklerose

EUSTAR-Kohorte

Vor ca 10 Jahren wurde eine europaweite Kohorte über Systemsklerose ins Leben gerufen, genannt

EUSTAR (Eular Scleroderma Trial and Research). Diese dient der prospektiven Erfassung wichtiger

Krankheitsparameter und hilft diagnostische und therapeutische Erkenntnisse zu gewinnen. Der

Dateneinschluss geschieht anonymisiert und mit dem schriftlichen Einverständnis der PatientInnen.

Die Untersuchung entspricht dem heute gültigen internationalen Standard zur Verlaufsbeobachtung

der SSc und umfasst eine 30-minutige jährliche Kontrolle (Anamnese, klinische Untersuchung, Labor

und je nach Verlauf weitere Untersuchungen). Separat gibt es noch die Möglichkeit, auch 1x jährlich

einer Blutprobe zuzustimmen, welche für spätere Bestimmungen eingefroren wird.

Bis Ende 2014 wurden von den etwa 150 Systemsklerose-PatientInnen, welche in unserer Klinik

betreut werden, 78 in die EUSTAR-Kohorte eingeschlossen.

Spezifische Betreuung der Patienten

Diese erfolgt durch ein Team, welches sich auf die Behandlung und Beratung von Menschen mit

Systemsklerose spezialisiert hat. Das Team setzt sich aus verschiedenen Berufsgruppen zusammen:

Ärzte, Pflege, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten.

Meistens geschehen die initiale Evaluation und Beratung bei der Diagnosestellung im Rahmen einer

Kurzhospitalisation. Nebst diagnostischer Massnahmen (wie z.B. Lungenfunktion, Echokardiogra-

phie, HRCT der Lunge, Oesophagus-Kinematographie, Gastroskopie etc) findet auch eine krank-

heitsspezifische Therapie statt. Die letztere betrifft eine medikamentöse Behandlung je nach Organ-

befall, aber auch eine nicht-medikamentöse Therapie in folgenden Bereichen: die Pflege der Haut

und Schleimhäute (durch das Pflegeteam), die Ernährung (mit Hilfe des Ernährungsberatungteams)

und das Vorbeugen und die Behandlung von Kontrakturen (durch Physio- und Ergotherapeuten).

Zudem wird eine alltagsorientierte Beratung im Umgang mit dem Raynaud-Syndrom angeboten.

Die ambulante Betreuung durch die verschiedenen Berufsgruppen wird den individuellen Bedürfnis-

sen der Patienten angepasst.

Ausserdem werden schwierige Fälle von Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH), einer

gefürchteten Komplikation der Systemsklerose, im Rahmen der interdisziplinären PAH-Sprechstunde

regelmässig diskutiert.

Eine Spätproblematik der Systemsklerose ist die Malnutrition. Durch den Darmbefall wird die

Motilität und die Resorption zunehmend beeinträchtigt. In Zusammenarbeit mit den Ernährungs-

fachleuten um Zeno Stanga haben wir bereits vor Jahren begonnen, Betroffene mittels parenteraler

Heimernährung zu therapieren. Die sehr positiven Resultate, vor allem auch was die Lebensqualität

betrifft, wurden kürzlich im Scand Journal of Rheumatology publiziert.

Für das Systemsklerose-Team

Diana Dan

13

Osteo-Immunologie

Die Beobachtung der späten 90-er Jahre, dass Immunzellen, insbesondere Lymphozyten, den Kno-

chenabbau fördern indem sie die Formation, Reifung und Aktivierung von Osteoklasten (Knochen

abbauenden Zellen) induzieren, führte zum Terminus «Osteoimmunologie». Erstmals wurde eine

enge Interaktion zwischen Zellen des angeborenen und adaptiven Immunsystems einerseits und

Zellen des Knochens (Osteoblasten, Osteoklasten und Osteozyten) andererseits beschrieben. Diese

Erkenntnis wurde in den letzten Jahren bestätigt. Es folgte eine Intensivierung dieses neuen For-

schungszweiges, insbesondere bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen.

Erosive oder osteoblastische Veränderungen werden durch Lymphozyten-vermittelte Enzündungs-

mediatoren verursacht. Entzündungsprozessen z.B. bei rheumatoider Arthritis (RA) erhöhen z.B. die

Expression von RANKL (Receptor activating nuclear factor kappa-B Ligand) und hemmen die OPG

(Osteoprotegerin) -Synthese, sodass das RANKL/OPG-Verhältnis ansteigt, was einen Knochenverlust

begünstigt. Pro- inflammatorischen Zytokine wie TNF, IL-1, IL-6 oder auch IL-17 üben ihrerseits eine

Osteoklasten-fördernde Wirkung aus. Eine unmittelbare Folge der Kenntnis der pathogenetischen

Bedeutung von RANKL für die Knochenresorption und daraus resultierenden Osteoporoseentstehung

war die Entwicklung eines monoklonalen anti-RANKL Antikörpers anfangs 2000, welcher seit ein

paar Jahren für die Osteoporosetherapie in Form von Denusomab klinisch zur Verfügung steht.

Wechselwirkung von T-Lymphozyten auf die Formation, Reifung und Aktivierung von Osteoklasten und Osteoblasten. Während die «Stimulation» von Osteoklasten zu Knochenabbau und Erosionen führen, kommt es unter vermehrter osteoblastärer Aktivität zur Ankylose (Versteifung) der Wirbelsäule.Proinflammatorische Zytokine wie TNF, IL-1 oder IL-6 aktivieren den Abbauund Hemmen den Knochenaufbau.

Aeberli; Skeleton, Inflammatory Diseases of, Encyclopedia of Human Biology (3rd Edition) 2014

Die Bedeutung von TNF bei der durch Osteoklasten-vermittelten Knochenresorption wird in

klinischen Untersuchungen bei RA und der ankylosierenden Spondylitis (AS) deutlich. Die TNF-

Hemmung wirkt der entzündungsvermittelten Veränderung des Knochenstoffwechsels entgegen,

beispielsweise durch die Induktion von OPG (Osteoprotegerin), die gleichzeitige Hemmung von

RANKL und die Hemmung über den TNF-Rezeptor. Die verminderten TNF Spiegel führen zu einer

verminderten Osteoklastenaktivierung und damit einer Hemmung der radiologisch fassbaren

erosiven Knochenveränderungen (gelegentlich sogar zu Füllung von Knochendefekten).

Metatarsophalangealgelenk (MTP) V links mit erosiven Veränderungen bei bekannter Rheumatoiden Arthritis. VorBeginn und fünf Jahre unter anti-TNF Therapie rechts.

TNF interferiert im weiteren auch im Wnt-Signaling (kanonischer Weg). Das Protein Dick-kopf-1 (DKK-1) ist knochenkatabol. Durch seine Hemmung kann also die Knochen-neubildung begünstig werden. Da TNF die DKK-1 Produktion fördert kann durch eine TNF-Hemmung der Knochenabbau gebremst werden. Umgekehrt ist die Knochenneubildung akzentuiert, falls DKK-1 fehlt. Dieser Mechanismus spielt beispielweise bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) eine Rolle, mit dem Resultat einer Ankylose der Wirbelsäule.

Ziel eines derzeit laufenden SNF- Grundlagenforschungsprojektes an unserer Klinik ist es, den Einfluss von TNF auf die Rekrutierung und Wanderung von Osteoklastenvorläuferzellen aus dem Knochenmark in das entzündete Gelenk zu studieren und die Wanderung wie auch Ausdifferenzierung dieser Vorläuferzellen in Gelenknähe (murines Arthritismodell) unter einer anti-TNF-Therapie genauer zu analysieren.

In anderen Drittmittel finanzierten klinisch-osteologischen Forschungsprojekten wird der Einfluss von Entzündung und Glucocorticoiden auf die Knochengeometrie entzündlich rheumatischer Erkrankungen untersucht.

Für das Osteologie-Team

Daniel Aeberli

20092004

Metatarsophalangealgelenk (MTP) V links mit erosiven Veränderungen bei bekannter Rheumatoiden Arthritis. VorBeginn und fünf Jahre unter anti-TNF Therapie rechts.

TNF interferiert im weiteren auch im Wnt-Signaling (kanonischer Weg). Das Protein Dick-kopf-1 (DKK-1) ist knochenkatabol. Durch seine Hemmung kann also die Knochen-neubildung begünstig werden. Da TNF die DKK-1 Produktion fördert kann durch eine TNF-Hemmung der Knochenabbau gebremst werden. Umgekehrt ist die Knochenneubildung akzentuiert, falls DKK-1 fehlt. Dieser Mechanismus spielt beispielweise bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) eine Rolle, mit dem Resultat einer Ankylose der Wirbelsäule.

Ziel eines derzeit laufenden SNF- Grundlagenforschungsprojektes an unserer Klinik ist es, den Einfluss von TNF auf die Rekrutierung und Wanderung von Osteoklastenvorläuferzellen aus dem Knochenmark in das entzündete Gelenk zu studieren und die Wanderung wie auch Ausdifferenzierung dieser Vorläuferzellen in Gelenknähe (murines Arthritismodell) unter einer anti-TNF-Therapie genauer zu analysieren.

In anderen Drittmittel finanzierten klinisch-osteologischen Forschungsprojekten wird der Einfluss von Entzündung und Glucocorticoiden auf die Knochengeometrie entzündlich rheumatischer Erkrankungen untersucht.


Daniel Aeberli

20092004

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Metatarsophalangealgelenk (MTP) V links miterosiven Veränderungen bei bekannter Rheumatoiden Arthritis. Vor Beginn und fünf Jahre unter anti-TNF Therapie rechts.

TNF interferiert im weiteren auch im Wnt-Signaling (kanonischer Weg). Das Protein Dickkopf-1

(DKK-1) ist knochenkatabol. Durch seine Hemmung kann also die Knochenneubildung begünstigt

werden. Da TNF die DKK-1 Produktion fördert kann durch eine TNF-Hemmung der Knochenabbau

gebremst werden. Umgekehrt ist die Knochenneubildung akzentuiert, falls DKK-1 fehlt. Dieser

Mechanismus spielt beispielweise bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) eine Rolle, mit dem

Resultat einer Ankylose der Wirbelsäule.

Ziel eines derzeit laufenden SNF-Grundlagenforschungsprojektes an unserer Klinik ist es, den Einfluss

von TNF auf die Rekrutierung und Wanderung von Osteoklastenvorläuferzellen aus dem Knochen-

mark in das entzündete Gelenk zu studieren und die Wanderung wie auch Ausdifferenzierung dieser

Vorläuferzellen in Gelenknähe (murines Arthritismodell) unter einer anti-TNF-Therapie genauer zu

analysieren.

In anderen Drittmittel finanzierten klinisch-osteologischen Forschungsprojekten wird der Einfluss

von Entzündung und Glucocorticoiden auf die Knochengeometrie entzündlich rheumatischer

Erkrankungen untersucht.


Daniel Aeberli

BAI-Reha-Programm für Patienten mit chronischen muskulo-skelettalen Schmerzen(BAI-Rehab = Berner-Ambulante-Interprofessionelle Rehabilitation)Im Februar 2013 hat die RIA im Rahmen eines Innovationsprojektes mit einem ambulanten interpro-fessionellen Reha-Programm gestartet. Ziele des Programms sind ein Verständnis über Schmerz-wahrnehmung und Schmerzverarbeitung, das Erlernen von Copingstrategien, Erlernen einer Stress-regulation, die kardio-vaskuläre und muskuläre Rekonditionierung und als Folge davon eine Verbes-serung der körperlichen Belastbarkeit, der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit.

Das zwölf Wochen dauernde Programm ist in drei Hauptphasen aufgeteilt:

1. Intensivphase/Woche 1-4Zielbesprechungen, Gruppentherapien in Physiotherapie (Medizinische Trainingstherapie/MTT, Kör-perwahrnehmung, Bad, Nordic Walking), Psychologie, Ergotherapie (Tipps und Tricks für einen akti-ven Alltag, Ergonomie, Kochgruppe) und Einzelsitzungen mit dem ärztlichen Dienst, Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologie und der Sozialberatung.

2. Vertiefungsphase/Woche 5-8Einzeltermine individuell mit den jeweiligen Berufsgruppen je nach Bedarf, Kontrolle des Heimpro-gramms und weiterführen der MTT.Eine teilweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit ist in Absprache mit dem BAI-Team ab Wo-che 5 möglich und in der Regel sinnvoll. Ergotherapeutische Arbeitsplatzberatung vor Ort.

3. StabilisierungsphaseEinzeltermine individuell mit den jeweiligen Berufsgruppen je nach Bedarf, Kontrolle des Heimpro-gramms und weiterführen der MTT.Nach Möglichkeit langsame Steigerung der Arbeitsfähigkeit.

Nach einer kurz-stationären Abklärung, welche ein strukturiertes Assessment mittels validierter In-strumente durch die verschiedenen involvierten Professionen beinhaltet, wird in einer interdisziplinä-ren / interprofessionellen Team-Besprechung die Indikation für das Programm besprochen. Bei positi-vem Entscheid werden die Patienten in das Programm aufgenommen. Für den Einschluss werden folgende Aspekte berücksichtigt.

• Subakute oder chronische Schmerzproblematik ohne dominante psychiatrische Krankheiten• Motivation zur Teilnahme am Programm• Interdisziplinäres Agreement über ein wesentliches Rehabilitationspotential • Fehlende (geringe) Friktionen mit einem bestehenden Arbeitsverhältnis oder laufenden Versi-

cherungsverfahren• Ausreichende Deutschkenntnis

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BAI-Reha-Programm für Patienten mit chronischen muskulo-skelettalen Schmerzen (BAI-Rehab = Berner-Ambulante-Inter-professionelle Rehabilitation)

Im Februar 2013 hat die RIA im Rahmen eines Innovationsprojektes mit einem ambulanten inter-

professionellen Reha-Programm gestartet. Ziele des Programms sind ein Verständnis über

Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung, das Erlernen von Copingstrategien, Erlernen

einer Stressregulation, die kardio-vaskuläre und muskuläre Rekonditionierung und als Folge davon

eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit.

Das zwölf Wochen dauernde Programm ist in drei Hauptphasen aufgeteilt:

1. Intensivphase/Woche 1–4

Zielbesprechungen, Gruppentherapien in Physiotherapie (Medizinische Trainingstherapie/MTT, Körperwahrnehmung, Bad, Nordic Walking), Psychologie, Ergotherapie (Tipps und Tricks für einen aktiven Alltag, Ergonomie, Kochgruppe) und Einzelsitzungen mit dem ärztlichen Dienst, Physio-therapie, Ergotherapie, Psychologie und der Sozialberatung.

2. Vertiefungsphase/Woche 5–8

Einzeltermine individuell mit den jeweiligen Berufsgruppen je nach Bedarf, Kontrolle des Heim-programms und weiterführen der MTT.Eine teilweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit ist in Absprache mit dem BAI-Team ab Woche 5 möglich und in der Regel sinnvoll. Ergotherapeutische Arbeitsplatzberatung vor Ort.

3. Stabilisierungsphase

Einzeltermine individuell mit den jeweiligen Berufsgruppen je nach Bedarf, Kontrolle des Heim-programms und weiterführen der MTT. Nach Möglichkeit langsame Steigerung der Arbeitsfähigkeit.

Nach einer kurz-stationären Abklärung, welche ein strukturiertes Assessment mittels validierter Instrumente durch die verschiedenen involvierten Professionen beinhaltet, wird in einer interdiszi-plinären/interprofessionellen Team-Besprechung die Indikation für das Programm besprochen.Bei positivem Entscheid werden die Patienten in das Programm aufgenommen. Für den Einschluss werden folgende Aspekte berücksichtigt.

• Subakute oder chronische Schmerzproblematik ohne dominante psychiatrische Krankheiten• Motivation zur Teilnahme am Programm• Interdisziplinäres Agreement über ein wesentliches Rehabilitationspotential • Fehlende (geringe) Friktionen mit einem bestehenden Arbeitsverhältnis oder laufenden Versicherungsverfahren• Ausreichende Deutschkenntnis

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Beim Start des Programms wird mit den Teilnehmenden eine Zielvereinbarung verfasst, die sich auf dem bio-psychosozialen Modell der ICF1 aufbaut, und es wird ein individualisierter Therapie-Plan er-stellt.

Im 2013 wurden total 54 Teilnehmer in Gruppen von 4-6 Personen therapiert. Im 2014 konnte die Teilnehmerzahl auf 65 gesteigert werden. Ende Jahr wurde die Gruppengrösse auf 7 Personen er-höht. Die Wirkung des Programms wird mittels definierten Assessments regelmäßig geprüft. Bis Ende des laufenden Jahres werden wir die ersten Zweijahresdaten publizieren.

Hier ein paar provisorische Resultate der Ergo- und der Physiotherapie:

Ergotherapie• PRISM (Pictural Representation of Illness and Self Measure):

Misst den Leidensdruck• COPM (Canadian Occupational Performance Measure)

Misst Veränderungen in der subjektiv wahrgenommenen Fähigkeit, alltagsrelevante Tätigkeitenauszuführen (Performanz) und die Zufriedenheit damit.

n 97 86 78 35

• AMPS Assessment of Motor and Process Skills:Misst anhand standardisierter Beobachtung Veränderungen in den motorischen und prozessbezo-genen Fertigkeiten bei der Durchführung von bekannten Alltagsaktivitäten hinsichtlich Anstren-gung, Effizienz, Sicherheit und Hilfebedarf.

PhysiotherapieFolgende Assessments angewandt:• Anzahl Schmerzbereiche• Schmerzintensität mittels NRS (Numeric Rating Scale)

1 World Health Organization Geneva (2005). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

n 97 86 78 35

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1 World Health Organization Geneva (2005). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit.

Beim Start des Programms wird mit den Teilnehmenden eine Zielvereinbarung verfasst, die sich auf

dem bio-psychosozialen Modell der ICF1 aufbaut, und es wird ein individualisierter Therapie-Plan

erstellt.

Im 2013 wurden total 54 Teilnehmer in Gruppen von 4–6 Personen therapiert. Im 2014 konnte

die Teilnehmerzahl auf 65 gesteigert werden. Ende Jahr wurde die Gruppengrösse auf 7 Personen

erhöht. Die Wirkung des Programms wird mittels definierten Assessments regelmäßig geprüft. Bis

Ende des laufenden Jahres werden wir die ersten Zweijahresdaten publizieren.

Hier ein paar provisorische Resultate der Ergo- und der Physiotherapie:

Ergotherapie

• PRISM (Pictural Representation of Illness and Self Measure): Misst den Leidensdruck

• COPM (Canadian Occupational Performance Measure): Misst Veränderungen in der subjektiv

wahrgenommenen Fähigkeit, alltagsrelevante Tätigkeiten auszuführen (Performanz) und die

Zufriedenheit damit

• AMPS Assessment of Motor and Process Skills:

Misst anhand standardisierter Beobachtung Veränderungen in den motorischen und prozess-

bezogenen Fertigkeiten bei der Durchführung von bekannten Alltagsaktivitäten hinsichtlich

Anstrengung, Effizienz, Sicherheit und Hilfebedarf

Physiotherapie

Folgende Assessments angewandt:

• Anzahl Schmerzbereiche

• Schmerzintensität mittels NRS (Numeric Rating Scale)

• CSQ-D (Coping Strategies Questionnaire): Misst, welche Copingstrategien der Patient anwendet

• Behinderungsfragebogen je nach betroffener Körperregion: RMDQ (Roland and Morris Disability

Questionnaire), für Rücken; NASS(cervical) für Nacken; LEFS (Lower Extremity Functional Scale

für untere Extremität; DASH (Disability of Arm, Shoulder, Hand) für obere Extremität

• PACT (Performance Assessment and Capacitiy Test):

Der Patient schätzt anhand von Bildern seine körperliche Leistungsfähigkeit ein (0 worst –200 best)

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• CSQ-D (Coping Strategies Questionnaire): Misst, welche Copingstrategien der Patient anwendet. • Behinderungsfragebogen je nach betroffener Körperregion: RMDQ (Roland and Morris Disability

Questionnaire), für Rücken; NASS(cervical) für Nacken; LEFS (Lower Extremity Functional Scale für untere Extremität; DASH (Disability of Arm, Shoulder, Hand) für obere Extremität.

Bsp. RMDQ (0 best, 24 worst):

• PACT (Performance Assessment and Capacitiy Test): Der Patient schätzt anhand von Bildern seine körperliche Leistungsfähigkeit ein. (0 worst - 200 best)

Die TeilnehmerInnen des Programms gebeten werden gebeten, einen persönlichen Erfahrungsbericht zu verfassen. Hier eine Zusammenfassung dieser Berichte: Die Patienten erlebten die klaren Struktu-ren des Programms als sehr positiv. Sie schätzten die Zielorientierung und die Vielseitigkeit des Pro-gramms. Emotional und physisch waren sie gefordert, da sie oft an ihre körperlichen und psychischen Grenzen kamen. Sie hatten die Gelegenheit über ihre Bedürfnisse und Gefühle zu sprechen; Emotio-nen hatten Platz. Das Betreuungsteam erlebten sie als kompetent, verständnisvoll und geduldig.

Durch die zielorientierte Arbeit wurde Wissen in Bezug auf die Alltagsprobleme in den Bereichen Be-wegung und Haushaltführung vermittelt. Das Erlernen von Entspannungstechniken half, mit dem Schmerz umzugehen. Der Schmerz bekam eine andere Bedeutung.

Das Arbeiten in der Gruppe löste eine unterstützende Gruppendynamik aus. Alle Teilnehmer hatten bereits eine langjährige Leidensgeschichte. Durch den gegenseitigen Erfahrungsaustausch konnten Tipps und Tricks weitergegeben werden.

Fazit:Das Programm fängt eine oft als „schwierig“ bezeichnete Patientengruppe auf. Wir bieten diesen Per-sonen ein interprofessionelles Programm, das auf der heutige verfügbaren wissenschaftlichen Evi-denz aufbaut. Unsere ersten Auswertungen zeigen eine deutliche Verbesserung des Gesundheitszu-standes der Teilnehmenden durch das Programm, eine Entwicklung die sich sogar über 1 Jahr noch weiter verbessert.

0

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vor Prog n.1 Mt n.3Mtn n.6Mtn n.12Mtn

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RMDQ

RMDQ

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Die TeilnehmerInnen des Programms werden gebeten, einen persönlichen Erfahrungsbericht zu

verfassen. Hier eine Zusammenfassung dieser Berichte: Die Patienten erlebten die klaren Strukturen

des Programms als sehr positiv. Sie schätzten die Zielorientierung und die Vielseitigkeit des Pro-

gramms. Emotional und physisch waren sie gefordert, da sie oft an ihre körperlichen und psychischen

Grenzen kamen. Sie hatten die Gelegenheit über ihre Bedürfnisse und Gefühle zu sprechen; Emoti-

onen hatten Platz. Das Betreuungsteam erlebten sie als kompetent, verständnisvoll und geduldig.

Durch die zielorientierte Arbeit wurde Wissen in Bezug auf die Alltagsprobleme in den Bereichen

Bewegung und Haushaltführung vermittelt. Das Erlernen von Entspannungstechniken half, mit dem

Schmerz umzugehen. Der Schmerz bekam eine andere Bedeutung.

Das Arbeiten in der Gruppe löste eine unterstützende Gruppendynamik aus. Alle Teilnehmer hatten

bereits eine langjährige Leidensgeschichte. Durch den gegenseitigen Erfahrungsaustausch konnten

Tipps und Tricks weitergegeben werden.

Fazit:

Das Programm fängt eine oft als «schwierig» bezeichnete Patientengruppe auf. Wir bieten diesen

Personen ein interprofessionelles Programm, das auf der heutige verfügbaren wissenschaftlichen

Evidenz aufbaut. Unsere ersten Auswertungen zeigen eine deutliche Verbesserung des Gesundheits-

zustandes der Teilnehmenden durch das Programm, eine Entwicklung die sich sogar über 1 Jahr noch

weiter verbessert.

Für das BAI-Team

Pia Schärer Huber, Franziska Heigl,

Balz Winteler, Colette Widmer Leu,

Gion Caliezi, Peter Villiger

Bsp. RMDQ (0 best, 24 worst)

Inselspital, Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie, CH-3010 BernPflegeexpertin: Agnes Kocher, Tel. 031 632 31 71, Fax 031 632 80 18, [email protected] , www.rheumabern.ch

P f legeber a tung

Die Pflegeberatung zur Haut- und Schleimhautpflege bei rheumatischen Erkrankungen ist in

der Klinik etabliert. Die Anzahl Einzelberatungen konnte seit 2012 gesteigert werden, obwohl

die Anzahl an Sicca-Patienten relativ stabil blieb. Die Systemsklerose (SSc)-Beratungen

haben zugenommen im Vergleich zum 2012. Alle ambulanten Beratungen können seit

anfangs 2013 über Tarmed abgerechnet werden.

Total Beratungen

Sicca-Beratungen

Beratung von SSc-Betroffenen

Ambulante Beratungen

Gruppen-schulungen

Schriftliche/Telefonische Beratung

Beratung durch APN*

2011 26 21 12 Nicht erhoben 2 0 Nicht erhoben


2013 143 89 43 73 0 4 852014 142 95 44 72 1 7 81* APN steht für Advanced Practice Nurse (=Pflegeexpertin MScN)

Weitere Neuerungen im BeratungsteamIm Mai 2014 wurde Christine Gfeller pensioniert. Mit der Einführung von Sandra Witschi und

Sabine Bucher konnten wir unser Team wieder vervollständigen. Aktuell sind folgende

spezialisierte Pflegefachfrauen als Beraterinnen tätig: Katharina Winkler, Sandra Witschi,

Stefania Rosato, Sabine Bucher und Agnes Kocher (APN).

Zusammenarbeit mit USZDie Zusammenarbeit mit der Rheumatologie des Universitätsspitals Zürich konnte in den

letzten zwei Jahre intensiviert werden. Es haben zwei halbtägige Treffen stattgefunden – in

Bern und in Zürich. Gemeinsam haben wir uns zum Ziel gesetzt, eine Richtlinie mit evidenz-

basierten Empfehlungen für die Rolle der Pflegefachpersonen beim Management von

digitalen Ulzera bei Systemsklerose sowie eine Patientenbroschüre zu verfassen. Die

Patientenbroschüre zu „Wunden bei Erkrankungen des Bindegewebes“ wird voraussichtlich

anfangs 2015 druckreif sein.

Evaluation


P f legeber a tung

Die Pflegeberatung zur Haut- und Schleimhautpflege bei rheumatischen Erkrankungen ist in

der Klinik etabliert. Die Anzahl Einzelberatungen konnte seit 2012 gesteigert werden, obwohl

die Anzahl an Sicca-Patienten relativ stabil blieb. Die Systemsklerose (SSc)-Beratungen

haben zugenommen im Vergleich zum 2012. Alle ambulanten Beratungen können seit

anfangs 2013 über Tarmed abgerechnet werden.

Total Beratungen

Sicca-Beratungen

Beratung von SSc-Betroffenen

Ambulante Beratungen

Gruppen-schulungen

Schriftliche/Telefonische Beratung

Beratung durch APN*



2013 143 89 43 73 0 4 852014 142 95 44 72 1 7 81* APN steht für Advanced Practice Nurse (=Pflegeexpertin MScN)

Weitere Neuerungen im BeratungsteamIm Mai 2014 wurde Christine Gfeller pensioniert. Mit der Einführung von Sandra Witschi und

Sabine Bucher konnten wir unser Team wieder vervollständigen. Aktuell sind folgende

spezialisierte Pflegefachfrauen als Beraterinnen tätig: Katharina Winkler, Sandra Witschi,

Stefania Rosato, Sabine Bucher und Agnes Kocher (APN).

Zusammenarbeit mit USZDie Zusammenarbeit mit der Rheumatologie des Universitätsspitals Zürich konnte in den

letzten zwei Jahre intensiviert werden. Es haben zwei halbtägige Treffen stattgefunden – in

Bern und in Zürich. Gemeinsam haben wir uns zum Ziel gesetzt, eine Richtlinie mit evidenz-

basierten Empfehlungen für die Rolle der Pflegefachpersonen beim Management von

digitalen Ulzera bei Systemsklerose sowie eine Patientenbroschüre zu verfassen. Die

Patientenbroschüre zu „Wunden bei Erkrankungen des Bindegewebes“ wird voraussichtlich

anfangs 2015 druckreif sein.

Evaluation

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Pflegeberatung

Weitere Neuerungen im Beratungsteam

Im Mai 2014 wurde Christine Gfeller pensioniert. Mit der Einführung von Sandra Witschi und Sabine

Bucher konnten wir unser Team wieder vervollständigen. Aktuell sind folgende spezialisierte Pflege-

fachfrauen als Beraterinnen tätig: Katharina Winkler, Sandra Witschi, Stefania Rosato, Sabine Bucher

und Agnes Kocher (APN).

Zusammenarbeit mit USZ

Die Zusammenarbeit mit der Rheumatologie des Universitätsspitals Zürich konnte in den letzten zwei

Jahre intensiviert werden. Es haben zwei halbtägige Treffen stattgefunden – in Bern und in Zürich.

Gemeinsam haben wir uns zum Ziel gesetzt, eine Richtlinie mit evidenz-basierten Empfehlungen für

die Rolle der Pflegefachpersonen beim Management von digitalen Ulzera bei Systemsklerose sowie

eine Patientenbroschüre zu verfassen. Die Patientenbroschüre zu «Wunden bei Erkrankungen des

Bindegewebes» wird voraussichtlich anfangs 2015 druckreif sein.

Evaluation

Die Datensammlung für die Evaluation des Patienten- und Angehörigenedukationsprogramms zu

Haut- und Schleimhautpflege bei Systemsklerose wurde verlängert und läuft noch bis Ende Oktober

2015. Ein entsprechendes Gesuch bei der kantonalen Ethikkommission wurde bewilligt.

Für das Pflege-Team

Agnes Kocher

Die Pflegeberatung zur Haut- und Schleimhautpflege bei rheumatischen Erkrankungen ist in der

Klinik etabliert. Die Anzahl Einzelberatungen konnte seit 2012 gesteigert werden, obwohl die Anzahl

an Sicca-Patienten relativ stabil blieb. Die Systemsklerose (SSc)-Beratungen haben zugenommen

im Vergleich zum 2012. Alle ambulanten Beratungen können seit anfangs 2013 über Tarmed

abgerechnet werden.

PatientensicherheitFehlervermeidung durch Einbeziehung von Patienten und Angehörigen (fepa)Ergänzend zur Erfassung von kritischen Ereignissen (EBKE) wurde im Rahmen der Patientensicher-heit seit dem 1. Dezember 2014 im stationären Bereich die Fehlervermeidung durch den Einbezug von Patienten und Angehörigen eingeführt. Die Mitarbeiter wurden durch die Fachstelle Qualität ge-schult. Die Patienten/Angehörigen werden gleichzeitig mit der Instruktion über das Patientenarmband informiert.

Für das Pflege-TeamPia Schärer Huber

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Patientensicherheit

Fehlervermeidung durch Einbeziehung von Patienten und Angehörigen (fepa)

Ergänzend zur Erfassung von kritischen Ereignissen (EBKE) wurde im Rahmen der Patientensicher-

heit seit dem 1. Dezember 2014 im stationären Bereich die Fehlervermeidung durch den Einbezug

von Patienten und Angehörigen eingeführt. Die Mitarbeiter wurden durch die Fachstelle Qualität

geschult. Die Patienten/Angehörigen werden gleichzeitig mit der Instruktion über das Patienten-

armband informiert.


Pia Schärer Huber


Qua l i tä t P f l ege Rheumatol og i e (QPR)

Einführung des ObstipationskonzeptesIm 2013 konnte im QPR-Zirkel ein Obstipationskonzept für die Klinik für RIA erarbeitet und eingeführt werden mit dem Ziel, alle Pflegenden im Erkennen und Behandeln der Obstipationbesser zu befähigen. Im Rahmen einer obligatorischen Weiterbildung wurden alle Pflegenden zu folgenden Themen geschult:

Erfassen und dokumentieren einer Obstipationsgefahr bzw. bestehenden Obstipation- Standardisierte Anamnese-Fragen- Körperliche Untersuchung (Clinical Assessment) des Magen-Darm-Trakts mit

Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation- Beschreiben der subjektiven und objektiven Befunde- Pflegediagnose stellen

Nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapie- Mobilisation und Ernährung- Abgabe von Laxantien: Stufenschema der Obstipationsbehandlung mit definiertem

eigenständigem Bereich. Die grün markierten Laxantien dürfen von Pflegenden der Universitätsklinik für RIA verordnet und dem Patienten abgegeben werden.

Stufe 1 (oral)

Duphalac® Sirup(max. 20ml/d, morgens)oder Transipeg® Sachet(max. 2 Sachet/d, morgens)(Osmotisches Laxans)oderLaxoberon® Tr.(max. 20 Tr./d, abends)oderValverde® Sirup(max. 20ml/d, abends)(Darmstimulantien)

Stufe 2 (oral)

Duphalac® Sirup(max. 20ml/d, morgens)oder Transipeg® Sachet(max. 2 Sachet/d, morgens)(Osmotisches Laxans)undLaxoberon® Tr.(max. 20 Tr./d, abends)oderValverde® Sirup(max. 20ml/d, abends)(Darmstimulantien)

Stufe 3

Duphalac® Sirup(max. 20ml/d, morgens)oder Transipeg® Sachet(max. 2 Sachet/d, morgens)(Osmotisches Laxans)undLaxoberon® Tr.(max. 20 Tr./d, abends)oderValverde® Sirup(max. 20ml/d, abends)(Darmstimulantien)undBulboid® Supp.(max. 1 Supp./d)(Gleitmittel)

Stufe 4

Medikamentöse Massnahmen Stufe 3 und

Rizinus, Erythromycin,

Amidotrizoe-

essigsäure

Nichtmedikamentöse Massnahmen: Einläufe (Macrogol)

Klinische Beurteilung

des Rektums durch

den Arzt

manuelle Ausräumung

(in Linksseitenlage)

CAVE: Blutungen!

Diagnostische AbklärungoderNaloxon® HCL Lös oral

(max. 10 – 20 ml)(Opioidantagonist)

undNaloxon® HCL Lös oral(max. 10 – 20 ml)(Opioidantagonist)



Stufenschema der Obstipationsbehandlung nach Wirz (2009), angepasst durch A. Kocher (2013).

20

Qualität Pflege Rheumatologie (QPR)

Einführung des Obstipationskonzeptes

Im 2013 konnte im QPR-Zirkel ein Obstipationskonzept für die Klinik für RIA erarbeitet und ein-

geführt werden mit dem Ziel, alle Pflegenden im Erkennen und Behandeln der Obstipation besser

zu befähigen. Im Rahmen einer obligatorischen Weiterbildung wurden alle Pflegenden zu folgenden

Themen geschult:

Erfassen und dokumentieren einer Obstipationsgefahr bzw. bestehenden Obstipation

– Standardisierte Anamnese-Fragen

– Körperliche Untersuchung (Clinical Assessment) des Magen-Darm-Trakts mit Inspektion,

Auskultation, Perkussion und Palpation

– Beschreiben der subjektiven und objektiven Befunde

– Pflegediagnose stellen

Nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapie

– Mobilisation und Ernährung

– Abgabe von Laxantien: Stufenschema der Obstipationsbehandlung mit definiertem eigenstän-

digem Bereich. Die grün markierten Laxantien dürfen von Pflegenden der Universitätsklinik für

RIA verordnet und dem Patienten abgegeben werden.

Stufenschema der Obstipationsbehandlung nach Wirz (2009), angepasst durch A. Kocher (2013).

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Das Obstipationskonzept ist auch in andern Kliniken des Inselspitals auf Interesse gestossen; in der

Universitätsklinik für Neurochirurgie ist das Konzept in einer adaptierten Version eingeführt worden.

Einführung des Clinical Assessments der Lunge

Im 2014 wurden alle Pflegenden der Bettenstation und Tagesklinik im Clinical Assessment (CA) der

Lunge geschult. Die Schulung wurde von der Pflegeexpertin MScN und drei Mitarbeiterinnen mit

BScN Abschluss geplant und durchgeführt, welche das Clinical Assessment in ihrem Studium er-

lernten. Der Fokus des CAs wurde auf Untersuchungstechniken der Lunge gelegt, welche in Notfall-

situationen oder bei ärztlicher Abwesenheit von Nutzen sind für die Pflegenden.

Zudem wurde die Patientenvorstellung nach ISBAR (Identifikation, Situation, Background, Assess-

ment, Recommendation) eingeführt, welche eine systematische Kommunikation in dringlichen

Situationen fördert. Mit ISBAR steht den Pflegenden ein einfach strukturiertes und vielfach benutztes

Kommunikationsformat zur Verfügung, z.B. bei einer Übergabe eines Patienten von einer Pflege-

fachperson zu einer anderen oder um Ärzte wegen eines Problems zu rufen.

Nach der Schulung hatte die Mehrheit der Pflegenden ihr Wissen erweitert und fühlte sich befähigt:

– in einer Notfallsituation die wichtigsten Informationen systematisch zu kommunizieren

– die körperliche Untersuchung der Lunge durchzuführen

– ein physiologisches von einem pathologischen Lungengeräusch zu unterscheiden

– einem Patienten mit Lungenproblemen die richtigen Anamnese-Fragen zu stellen

– bei einem Patienten mit Lungenproblemen eine zutreffende Pflegediagnose zu stellen

– in der Beschreibung von Lungenbeschwerden (medizinische Terminologie).

Evaluation und Konsolidierung des Wissens

Die Umsetzung des Obstipationskonzepts auf der Bettenstation wird zukünftig alle 6 Monate

evaluiert: subjektive Einschätzung des Wissens der Pflegenden mittels Fragebogen sowie Dokumen-

tenanalyse.

Im 2015 soll das Wissen zum CA des Abdomens und der Lunge im Rahmen von theoretischen und

praktischen/klinischen Weiterbildungen à jour gehalten werden. Neue Mitarbeiter werden im

Rahmen des Einführungskonzeptes der Klinik systematisch in das Clinical Assessment eingeführt.


Agnes Kocher

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Experimentelle immunologische Grundlagenforschung im Labor für experimentelle Rheumatologie: Immunregulatorische Funktion der small nucleolar RNA 104 (Snord104)

«Small nucleolar RNAs» (snoRNA) sind nicht kodierende, 100–150 Nukleotid lange RNA Moleküle,

die vorwiegend in bestimmten Zellkernkompartimenten, den sogenannten Nukleolen, zu finden

sind und chemische Modifikation anderer RNA Moleküle katalysieren. Bis heute wurden einige

hundert verschiedene snoRNA im Genom des Menschen und der Maus gefunden.

Wir haben im Rahmen einer Studie entdeckt, dass ein Teil der small nucleolar RNA 104 (Snord104)

sowohl in menschlichen wie auch in murinen Zellen zu kleineren RNA Fragmenten von 20–30

Nukleotiden prozessiert wird. Diese kleinen RNA Fragmente üben möglicherweise eine microRNA

Funktion aus und beeinflussen dadurch die Expression bestimmter Gene. Um die Funktion der

Snord104 und deren RNA Fragmente zu untersuchen haben wir Snord104-defiziente Mäuse

(Snord104-/-) generiert. Im Vergleich zu Snord104-kompetenten Entzündungszellen zeigen

Snord104-defiziente Entzündungszellen eine deutlich erhöhte Empfindlichkeit auf die Stimulation

von Immunrezeptoren. Passend dazu sind gewisse Aktivierungsmarker auf Snord104-defizienten

Zellen stärker exprimiert als auf Snord104-kompetenten Zellen (siehe Abbildung). Im Weiteren

entwickeln Snord104-/- Mäuse innerhalb einiger Monate nach Geburt eine Milz- und Lymphkno-

tenvergrösserung (siehe Abbildung). Diese bisher nicht publizierten Beobachtungen und Befunde

weisen darauf hin, dass die Snord104 eine wichtige immunregulatorische Funktion ausübt.

Unsere bisher erhobenen Daten geben Anlass zu folgenden Hypothesen die im Labor untersucht

werden:

– Die murine und humane Snord104 wird durch die microRNA-Maschinerie prozessiert und die

daraus resultierenden RNA Fragmente üben eine microRNA Funktion aus

– Die Snord104-kodierte microRNA wirkt als Regulator des NF-kB-vermittelten Immunrezeptor-

Signaling

– Die Regulation des NF-kB vermittelten Immunrezeptor-Signaling erfolgt am ehesten durch Inter-

aktion mit einem NF-kB Bindungspartner

– Eine Fehlregulation in der Expression oder Funktion von Snord104 führt zur ungenügenden oder

überschiessenden Aktivierung von Entzündungszellen

– Eine deregulierte Expression oder Funktion von Snord104 kann zur Entstehung oder Aufrecht-

erhaltung einer pathologischen Immunreaktion führen

Das Ziel des Forschungsprojektes ist die Aufklärung der molekularen Mechanismen und funktio-

nellen Konsequenzen der Regulation und Deregulation des Immunrezeptor-Signaling durch

Snord104. Die daraus resultierenden Kenntnisse führen zu einem besseren Verständnis der Regu-

lation des Immunrezeptor-Signaling und eröffnen damit neue therapeutische Ansätze und Inter-

ventionsmöglichkeiten.

Finanzielle Unterstützung

– Career Integration Grant der europäischen Forschungskommision

– Forschungsgrant des Inselspitals/Universitätsspitals Bern für Nachwuchsforschende

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Für das Forschungsteam

Stefan Kuchen, Sandra Gsponer,

Simone Ritz

Abbildung: Phänotyp von Snord104-defizienten MäusenSnord104-defiziente Mäuse (-/-) zeigen im Alter von ca. 6 Monaten eine Splenomegalie (oben links)mit erhöhter Frequenz von Germinal Center B Zellen (Density Blots oben rechts, rote Kreise) sowie erhöhter Frequenz von CD62L+CD44+/- memory CD4+ T-Zellen (Density Blots unten, rote Kreise) resp. verminderter Frequenz von CD62L-CD44+ naiven CD4+ T-Zellen (Density Blots unten, blaue Kreise) bei allgemeinerhöhter Expression von CD95 sowohl auf B- wie auch auf T-Zellen (Histogramme). Die heterozygoten Mäuse zeigen für alle Eigenschaften einen intermediären Phänotyp als Zeichen einer Haploinsuffizienz.

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Statistik

Klinik 2013 2014


Bettenstation

Hospitalisierte Patienten 623 720

Hospitalisationstage 4671 4465

Anzahl Tagesklinikpatienten 2852 3064

Konsilien Rheumatologie 262 222

Konsilien Allergologie 39

Ambulanter Bereich

Sprechstunden (Anzahl Konsultationen)

Rheumatologie 7969 9930

Allergologie Insel 6953 7422

Allergologie Ziegler 3381

Rheumatologie

Synoviaanalysen 2539 2688

Ultraschalle 2337 2475

BV 254 288

DEXA 247 293

pQCT 294

Kapillarmikroskopien 140 140

Allergologie

Hautteste 3960 4624

Spezifische Immuntherapien 1257 1180

I.v.-Immunglobulintherapien 461 588

Inflammometrien (FeNO) 1141

Lymphozytentransformationsteste 628

Unspezifische Bronchoprovokationen 30 26

Spezifische Bronchoprovokationen 26 20

NIOX 1078

Lungenfunktionsmessungen (Spirometrien) 1171 1391

Preise 2013 2014

Dr. Natascha Wuillemin: Dr. Deepak Balani:

Klaus Kalveram Preis des Ärzteverbandes Grundlagen-Forschungspreis

deutscher Allergologen der Swiss Bone Mineral

2013 Society (SBMS)

Dr. Natascha Wuillemin: Prof. Dr. Burkhard Möller:

Pfizer Forschungspreis (Klinische Immunologie) Forschungspreis der SGR

2013 2014 (Warnery Stiftung)

25

Publikationen

Author(s), Title and Journal Reference:

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30

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Adressen

31

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Polikliniktrakt-2, Geschoss D

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Schwangerschaftsrheumatologie

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Transitions- (Adoleszenten-) Rheumatologie

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www.ria.insel.ch

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www.allergiebern.ch

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Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und ... · der Nachfolge von Prof. Beda Stadler aufgeteilt in die Dienstleistungslabors einerseits und die Lehre, ... – Atopische