Dr. Steffen GassDermatologische Gemeinschaftspraxis Dr. Oblinger & Dr. Gass, Günzburg

Atopische Dermatitis –Update zu neuen Therapien

SADE.DUP.19.05.1329a

Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell

Gudat, W., & Nürnberg, W. (2010). Der Hautarzt, 61(4), 310–316. https://doi.org/10.1007/s00105-009-1864-4 | Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682. | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

PsycheStressUmwelt

Familie

Hauttrockenheit

Allergien

Ernährung

Klima

Genetik

Hauterkrankung

Auslösefaktoren

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75. | Bildmaterial von pixabay und Shutterstock

Allergien

Nahrungsmittel

Beruf

Psyche

Pflegemittel

Stress

Kosmetika

Kleidung

Hobbies

Waschmittel

Schwitzen

Klima

Wärme

Infekte

Therapiemöglichkeiten

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682; Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

• Hautpflege• Lichttherapie• Meidung von Irritationen• Kortison (topisch, systemisch)• Calcineurininhibitoren (topisch)• Ciclosporin• Biologika

• Entspannungsverfahren• Psychotherapie• Verhaltenstraining• Antiallergika• Ernährungsberatung• Gerbemittel• Bäder

Kontextfaktoren

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682; Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75. | Bildmaterial von pixabay

Partner-schaft

Wohnsituation(Wohnraummenge, Indoor-Allergene, Umweltsituation, Lärm)

Pollen-flug

Arbeitsplatzsituation(Allergene, Mobbing, Überforderung)

Mangelnde Therapiemöglichkeit(Zeit, Ort)

Sozialsituation(Vereinsamung)

Wann ist ein Patient denn nun „Kandidat für Systemtherapie“?

Hat der Patient mittelschwere bis schwere atopische Dermatitis?

Definiert durch Schwere/Ausmaß der Läsionen und/oder signifikantem Einfluss auf die Lebensqualität (inklusive soziale, emotionale, schulische, professionlleFunktionsfähigkeit).

Wurde eine adäquate Patientenaufklärung durchgeführt?

• Vermeidung / Erkennen von Triggerfaktoren

• Wichtigkeit der Therapieadhärenz• Optimierung der topischen

Therapie (Über-/Unterdosierung)• Steroidphobie• Strukturierte

Neurodermitisschulung

Wurden alternative Diganosen in Betracht gezogen?

• Wurden Infektionen behandelt?• Bakteriell• Viral • Pilze

• Wurde Patch-Test (Kontaktallergien) in Betrachtgezogen?

• Ist eine allergologische/ pneumologische Konsultationnötig um Allergie-/ Asthmatherapie zu optimieren?

Wurde eine intensive topischeTherapie ausprobiert?

Angemessene Mengen mittel- bishochpotenter topischerantientzündlicher Therapeutika für 1-4 Wochen mit anschließenderProaktiver Therapie. Wet wraps / soak and seal in Betracht ziehen.

Simpson, Eric L., et al. (2017) JAAD https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.06.042

Hat der Patient trotz intensiver topischer Therapie weiterhin mittelschwere bis schwere AD/ eingeschränkte Lebensqualität?

Bei geeigneten Patienten ggf. Phototherapie in Betracht ziehen.

Systemische Therapie

Auswahl des Medikaments abhängigu.a. von Fertilität, Begleiterkrankungen(Nierenfunktionsstörung, Diabetes, Alkoholabusus), Alter, Patientenwunsch.

Ist Phototherapie nicht erfolgreich/ ungeeignet/ nicht verfügbar?

Wann ist ein Patient denn nun „Kandidat für Systemtherapie“?

Simpson, Eric L., et al. (2017) JAAD https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.06.042

Was heißt dies in der Praxis?

Hat der Patient eine entsprechende Diagnose (Schweregrad SCORAD, EASI, DLQI)

Haben adäquate Vortherapien stattgefunden (inklusive Schulung?)

Sind Komorbiditäten wie Allergien, Kontaktallergien, Infektionen detektiert und ausreichend behandelt

Gibt es patientenimmanente Gründe für eine Systemtherapie bzw. gegen eine andere Therapie wie z.B. UV (Juckreiz, Beruf, andere Kontextfaktoren)

Ist der Patient auf Grund sonstiger Befund geeignet für Systemtherapie (besonders geeignet, nicht geeignet), z.B. Komorbidität

Beachtung verordnungsspezifischer Regularien

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

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Checkliste Systemtherapie

Beispiel für eine sichere Dokumentation

• Patient mit einer seit 15 Jahren bestehenden Neurodermitis, seit 10 Jahren nicht hauterscheinungsfrei, bisher UV Therapie und topische Steroide mit nur mässigem Erfolg, Calcineurininhibitoren gelegentlich, bisher 2x Reha-Aufenthalt mit Schulung.

• Hohe Belastung durch den Juckreiz, Schlafstörung, Partnerprobleme auf Grund von Juckreiz und Einschränkung bei der Freizeitgestaltung, berufliche Probleme auf Grund von Konzentrationsstörung bedingt durch Juckreiz und Schlafmangel.

Welche zugelassenen Systemtherapien stehen zur Verfügung?

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

Steroide Cyclosporin A Dupilumab

Steroide

• Indikation nur für eine kurzfristige Intervention um akute Exazerbationen zu kupieren

• Vorher Ausschluss florider Infektionen• Magenschutz• Überwachung RR und Diabetes• Bei längerer Gabe Ausschleichschema notwendig

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

Cyclosporin A

• Für die systemische Therapie der Neurodermitis zugelassen• Ausschluss von relevanten Infektionen erforderlich da deutliche

Immunsuppression• Kontrolle RR und Nierensituation zwingend erforderlich• Gewichtsadaptierte Verordnung• Keine langfristige Therapieoption (Empfehlung laut Leitlinie 3-6

Monate, in Ausnahmefällen bis zu 2 Jahre)

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

Dupilumab

• Zulassung als First-Line Therapie• Durch das IQWIG aber beträchtlicher Zusatznutzen dokumentiert,

daher ist Dupilumab ein wirtschaftliches Therapeutikum im Sinne des Normgebers

• Hauptnebenwirkung ist die Konjunktivitis• Vorherige Untersuchung durch Augenarzt ist aber nicht notwendig• Gute Dokumentation der Therapieentscheidung wichtig (s.o.)

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

Randomisierte, doppelblinde, Plazebo-kontrollierte, ParallelgruppenPhase 3 StudiemitDupilumabbeiErwachsenenmitmittelschwererbisschwereratopischerDermatitis

*600 mg Dupilumab-Initialdosis, die Plazebogruppen erhielten entsprechend 2 Plazebo InjektionenSimpson EL et al. N Engl J Med 2016;375:2335–2348 | Simpson EL et al. Presented at the 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology (AAD 2019); Washington, DC, USA; March 1–5, 2019 (Abstract No 10198)

Anteil der Patienten die unter Monotherapie mindestens einen der folgenden Endpunkte erreichen

(EASI-50, DLQI Verbesserung ≥4 Punkte, Juckreizreduktion ≥ 3 Punkte); Simpson EL et al. N Engl J Med 2016;375:2335–2348. | Simpson EL et al. Presented at the 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology (AAD 2019); Washington, DC, USA; March 1–5, 2019 (Abstract No 10198)

• EASI50 und/oder

• DLQI-Verbesserung ≥ 4 Punkte und/oder

• Juckreiz NRS Verbesserung ≥ 3 Punkte und/oder

Gepoolte Sicherheitsdaten der SOLO 1 und SOLO 2 Studien

aEin Suizid während der Behandlung und ein Todesfall aufgrund von Komplikationen in Folge eines Status asthmaticus, 2 Monate nach Behandlungsende. bMedDRA System Organ Class; cMedDRA High Level Term; dMedDRA Preferred Term. AE, adverse event; MedDRA, Medical Dictionary for Regulatory Activities; SAE, serious adverse event; Ferrandiz C et al. (2017) Oral Presentation and Astract (2314) at the annual congress of the Euopean Academy of Dermatology and Venerology (EADV), Geneva, Switzerland

Keine Systemtherapie ist auch keine Lösung

Wollenberg, A., et al. (2018). JEADV 32(5), 657–682 | Werfel, T., et al. (2016). JDDG14(1), e1–e75.

Patienten mit Neurodermitis leiden schwer unter der Erkrankung und dem damit verbundenen Juckreiz.

Systemtherapien sind geeignet, dem Patienten schnell und unter überschaubarem Risiko Linderung zu verschaffen.

Diese wirksamen Therapien einem Patienten vorzuenthalten ist medizinisch und ethisch sehr zu hinterfragen.

In der Dermatologie wurden für eine Vielzahl von Indikationen Systemtherapien entwickelt (Psoriasis, Neurodermitis, Lupus, Handekzem, Akne, Akne inversa, Urtikaria…) diese gehören somit zur Kernkompetenz eines modernen Dermatologen.

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