ist der caritative Dienst für den Menschen

• als lebendiges Zeugnis der frohen

Botschaft Jesu

• in der Tradition der Orden.

Unser Auftrag

„Pflegeaspekte Thrombektonie“Pflegerische Interventionen bei neurologisch kritischen

Patienten am Beispiel der Thrombektomie

12.Mittelrhein Intensivpflegetag

Kurt Simon

Neurologische Intensivpflege

(Beispiel Thrombektomie)Inhalte

Pflegerische + medizinische Schwerpunkte

• Zeitlicher Ablauf / (Medizinische Intervention)

• Pflegerische / Therapeutische Interventionen

• Pflegeinterventionen / Schwerpunkte

• Therapeutische Interventionen (Logo-, Ergo- und

Physiotherapie)

• Überwachung und weitere pflegerische

Maßnahmen• Prophylaxen

• Pflegetherapieansätze

• Fazit

Neurologische IntensivpflegeBeispiele:

Pat. Intensiv

KKM / BHK

Oral intubiert

Weaning

(ASB / CPAP)

Ist dieser Patient „im

stabilen Zustand“?

Fallbeispiel: Neurolog. Intensivpflege

Fallbeispiel

13. Aug. 2017

75 jährige Pat. Gut. AZ. Betreutes

Wohnen

Vorerkr.: (bek. Vorhofflimmern/

Xarelto Therapie; COPD 2)

06.30 Uhr Pat geht ins Bad /

beobachtet.

07.00 Uhr Vorfinden mit

Hemiparese li + Aphasie –

Notruf Rettungsdienst

07.20 Uhr Rettungsdienst

07.45 Uhr Notaufnahme /

Stroke KKM (BHK)

Therapieverlauf

08.15 Uhr CTT / CT Angio

08.30 Uhr Entschluss + Durchführung einer

Thrombektomie (erfolgreich)

10.00 Uhr / Übernahme Int. (Int. Beatmet /

Kreislauf stabil)

14. August 2017:

09.00 Uhr Kontroll CCT

10.30 Uhr Extubation

12.00 Uhr Mobi, Bettkante

(keine Paresen; keine Schluckstörungen

14.00 Uhr Verlegung Stroke Unit

Entlassung/ Früh-Reha nach weiteren 6 Tagen

Neurologische Intensivpflege

Fallbeispiel

Ereignis Schlaganfall

- 13.04.2017 („Wake up Stroke ?“)

Thrombektomie

- 13.04.2017 (primär guter Erfolg, jedoch

ausgeprägter Infarkt)

- 13.04.2017 (Nacht)

- Anzeichen eines erhöhter Hirndruck

-Kontroll Notfall-CCT

-Verlegung Neurochirurgie

Kraniotomie / Neurochirurgie

• 14.04.2017

Rückverlegung Int. BHK 18.04

Verlegung Normalstation: nach weiteren 8 Tagen

Patient verstarb nach weiteren 4 Wochen auf der

neurologischen Normalstation

Notaufnahme Schlaganfall(zeitlicher Ablauf)

Notaufnahme: „Time is brain“ (Zeit bis Therapieentscheidung zeitl. begrenzt!)

Schnellstmögliche Diagnostik und Einleiten der Therapie

Enges Zusammenspiel von Medizin & Pflege („Notfallpflege“),

Diagnostik (Aufgaben Pflege)

Aufnahme Status

• Assistenz / Einleiten von Diagnostik und ggf. Therapie

• CTT; Labor; EKG;…

• Patientenbetreuung („Notfallsituation“)

• Pflegeanamnese / Dokumentation / Aufnahme ORGA

• Kreislaufüberwachung / Kontrolle

• Angehörigenbetreuung

• uvm.

Angio OP / Thrombektomie(zeitlicher Ablauf)

Therapie: Interventionelle Thrombektomie: (Vortrag Neuroradiologe Dr. Heber) Pflegeaufgaben:

Anästhesiepflege

• Narkoseeinleitung, Überwachung

• Notfallbereitschaft

• Schnellstmögliche Narkoseeinleitung + Narkoseführung

• Schnellstmögliche Stabilisierung

• Übergabe Intensiv

(Bild: nächste Folie Rö / Angio OP)

Übernahme des Patienten auf Intensiv „Angiotransport“ - Intensivstation

Vorbereitung Station / Bettplatz / Transporteinheit

• Vorabinformationen (Nach Möglichkeit schon Übergabe

von Notaufnahme/ Anästhesist)

• Pflegezustand; Angehörige; Hygienescreening (Einstufung)

• Bettplatzvorbereitung (Standard / Beatmungsplatz)

• Vorbereitung Transporteinheit

Übernahme des Pat. nach Thrombektomie

Übergabe (Übergabe Check / SOP )

Transport auf Station (Pflege / Arzt)

• Transport nach Möglichkeit unter Hämo-

dynamisch und pulmonaler Stabilität.

Übernahme auf der Intensivstation„Sofortmaßnahmen nach Übernahme“

- Monitoring

- Spez. „Neuromonitoring“

- Therapie: Stabilisierung + Therapiebeginn

- Weitere Aufnahmediagnostik(sofern noch nicht geschehen)

- Administration (Aufnahme)

Übernahme auf Station- „Sofortmaßnahmen“-

Monitoring• Fortfahren des begonnen Monitorings

• Ggf. Erweiterung des Monitorings, wenn noch nicht geschehen bzw. notwendig.

• Erweiterung des Zugang Management -sofern nötig.

Spez. „Neuromonitoring“• Pupillenkontrollen (Unmittelbar zu Beginn/

anschließend nach Anordnung bzw. Standard (z.B. stdl. Kontrollen))

• Neurolog. Konsil / Untersuchung: Visite

Übernahme auf Station- „Sofortmaßnahmen“-

Therapieansatz, Stabilisierung

• Fortführung der Beatmung (In der Regel bis zum nächsten Tag,

evtl. bei unkompliziertem Eingriff schon Weaning am Eingriffstag)

• Festlegung der Analgosedierungstiefe (RASS)

• Steuerung der Hämodynamik nach Vorgabe des

Neuroradiologen/ Neurologen / Anästhesisten

• Katecholaminmanagement / Antihypertensive Therapie

• Temperaturmanagement

• Korrekturen der ermittelten Laborparameter; BZ Management

• Einleiten der angeordneten Therapie

Weitere Aufnahmediagnostik (sofern noch nicht

geschehen)

• Z.B. Erweitertes Labor, Röntgen, EKG, etc.

Pflege / Interventionen nach den ersten 12 - 24 Stunden nach der Thrombektomie(Zeitlicher Ablauf)

- CCT Kontrolle(meistens unter Beatmung)

- Weaning (Entscheidung Extubationsversuch)

- Spez. Neurolog. Pflege / Therapie

(Ergo-; Physio-; Logotherapie-;…)

- Nach Extubation weitere Stabilisierung:

- Ziel: Verlegung auf Stroke Unit.

Pflege / Interventionen in den ersten „12 – 24“

Stunden nach der Thrombektomie (Zeitlicher Ablauf)

CTT Kontrolle: - Entscheidung des Weanings nach neurolog. Untersuchung und in der Regel

nach geplanter CCT Kontrolle (meistens unter Beatmung nach 12 – 24 Stunden)

• Beurteilung CCT Neurologe / Radiologe

Weaning:- Weaning (Entscheidung nach Weaningkriterien: Ziel Extubationsversuch)

Spez. Neurolog. Pflege / Therapie:- Anforderung / Durchführung von Ergo-; Physio-; Logotherapie (Therapeutisches

Konzept / „Neurologische Komplexbehandung“)

Pflege / Therapie Interventionen in den ersten 12 - 24

Stunden nach der Thrombektomie (Zeitlicher Ablauf)

Ziel Extubation:- Nach Extubation weitere Stabilisierung

• Pulmonal

• O2 Therapie; NIV; High Flow O2; Sekret Management

• Hämodynamisch

• Steuerung der Hämodynamik

• Temperaturmanagement

• Frühzeitiges Erkennen von TEMP↑ und Vermeiden von Anstiegen

• Neurologische Einschätzung und Beobachtung

• Stoffwechsel

• Ernährungsaufbau, BZ, …

Ziel Verlegung:Nach neurologischer und anästhesiologischer Abklärung frühestmögliche Verlegung auf

Stroke Unit.

Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden

(Weitere Therapieaspekte)

- Kreislaufstabilisierung / Konstante

- Gerinnungsmanagemet

- Pulmonale Stabilisierung (Beatmung / Weaning / Spontanatmung)

- Stoffwechselstabilisierung

- Neurologische Beobachtung

- Erfassung der Pflegeschwerpunkte

- Angehörigenbetreuung

Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden(weitere Therapieaspekte)

Kreislaufstabilisierung / Konstante:- Nach Festlegung der RR – Grenzen/ Soll . Steuerung mit Katecholaminen; Antihypertonika und oder Sedierung

Gerinnungsmanagemet:- Antikoagulation; Herparinisierung, z.B. spezielle Therapie bei Stentimplantation,…..

Pulmonale Stabilisierung: (Beatmung / Weaning / Spontanatmung)

- Analgosedierung nach RASS /Anordnung Einstellung / Beatmungsparameter

Stoffwechselstabilisierung: (BZ; Elyte; Nierenfunktion; Darmfunktion;…)

Pflege und Therapie in den ersten 24 Stunden(weitere Therapieaspekte)

Erfassung der Pflegeschwerpunkte

• Ernährung

• Allg. Pflegeaspekte: Prävention nosokomialer Infektionen, Haut, etc.

Angehörigenbetreuung

• Infogespräch Arzt / Pflege

• Vervollständigung der Pflegeanamnese

Neuorolog. Beobachtung.

• Pupillenkontrollen und Dokumentation

• Mehrfache neurolg. Visite / Untersuchung am Tag

(Kontrolle Angio-Punktionsstelle)

Problem: Erkennen von Blutungen bzw. Beginn eines erhöhten Hirndruckes unter Beatmung / Analgosedierung:

Sofortige Information Anästh.- Neurologe. → neurolog. Untersuchung→ in der Regel Kontroll-CT → Entscheidung weiterer Diagnostik bzw. Therapie

Neurologische BeobachtungEine postinterventionelle Blutung oder ein Anstieg des

Hirndruckes sind eine schwerwiegende Komplikationen

nach einer mechanischen interventionellen Thrombektomie

Zeichen des Hirndruckes (evtl. Blutung)

• Plötzliche beidseitige oder einseitige

Erweiterung der Pupillen (Ausgangsbefund!)

• Pupillenstörungen

• Bradykardie

• Blutdruckanstieg

*Zunehmende Bewusstseinsstörung

*Kopfschmerzen / Unruhe

*Übelkeit Erbrechen

*Atemregulationsstörungen

*Überstrecken des Rumpfes, Streckkrämpfe

* = Beim nicht analgosediertem Patienten

Therapeutisches Konzept(Therapeutische Interventionen)

Bei der Akutversorgung von neurologischen Intensivpatienten stehen in der

Intensivpflege häufig die „Vitalen Maßnahmen“ im Vordergrund. Um so wichtiger

ist es die speziellen neurologischen „Bedürfnisse“ des Pat nicht zu

vernachlässigen!

Physiotherapie / ErgotherapieAnforderung schon in den ersten 24 Stunden. Auch schon unter der Beatmung)

KG: Neuro-Komplexbehandlung

ERGO: motorisch-funktionelle

Behandlung (Neuro. Komplex)

• Frühmobilisation

• Atemtherapeutische

Maßnahmen

• Z.B. (Bobath, basale Stimmulation)

Therapeutisches Konzept(Therapeutische Interventionen)Eine der wesentlichen Pflege / Therapieschwerpunkte beim neurolog-ischen Intensivpatienten bestehen in der Diagnostik und Therapie von einer Dysphagie; Dysarthrie, und Aphasie!

Logopädische Behandlung:

Diagnostik – Abklärung

einer Aphasie, Dysarthrie,

Dysphagie.

Eine Anforderung der Logopädie /

Behandlung erfolgt in den ersten 24

Stunden

(bei Intubation kurze Abklärung im

Team)

PflegeaspekteErnährung

Prävention nosokomialer Infektionen („BUNDEL`s“)• Pneumonie

• Infektion (Gefäßkatheter)

• Harnwegsinfektion

• Etc.

Spez. Neurologische Pflege

Delir• Screening / Anamnese

• Depression

Sonstige Präventionen / Prophylaxe• Dekubitus, Kontraktur, Spastik,

• Thrombose

Angehörigenbetreuung

Prävention / Pflegeintervention

Pulmonal

- Intubation mit entsprechendem Tubus

- Sekretmanagement unter der Beatmung

- Intensivierte Mundpflege

Nach Extubation:

• Abklärung der Dysphagie/-arthrie (Logopädie)

• Beobachtung / Monitoring der Beatmung

• Atemgasanpassung (z.B. O2 Therapie; High Flow; NIV, ...)

• Frühmobilisation

• Atemtherapeutische Maßnahmen

• CPAP; IPPB; Manuelle Therapie; Cough assist;…

(Bilder, Abb: Firmenbilder: 1. „My Arrow „/ Fisher & Paykel; 2. „Cough assist“ / Respironic)

1

2

Prävention / Pflegeintervention

- Kreislaufstabilität• RR Management

• Katecholaminmanagement• Patientensicherheit

• Int. Standard / RKI Empfehlungen, DIVI Stand.; Expertenempfehlungen

-Temperaturmanagement

-Stoffwechselmanagement: (BZ, Elyte, …)

- Delirmanagement• Screenig (ISDS)

• Lärmmanagement / Schlafmanagement

• Frühmobilisation

• Angehörigenintegration / Angehörigenbetreuung

• Prophylaxe „Post Stroke Depression“

- „Angehörigenmanagement“• Besuchszeiten; Einbeziehen Pflege; Aufklärung

(Bild Firmenbild: „SOUNDEAR II 2/ SoudEar A/S)

Prävention / Pflegeintervention

Ernährung:

• Frühe enterale Ernährung (innerhalb der ersten 24 Stunden)

• Screening des Ernährungszustandes (z.B. NRS1)• In der Regel enterale SK Ernährung (Beispiel: Kontinuierliche

Pumpenapplikation - Steigerung nach Klinik) Vor geplanter Extubation ca. 4 h. keine Ernährung

• Nach der Extubation Abklärung der Dysphagie / Dysarthrie • – Sofern keine Kontraindikation, Aufbau der Ernährung.

• Monitoring der Ernährung (Kalorienbilanz)

• Weiteres Ernährungsmonitoring / Schluckmonitoring• Cave: Aspirationspneumonie

*( Abb. Bild: Ernährungspumpe APPLIX Smart / Fresenius)

1) NRS: Nutrical RISK Screening

Prävention / Pflegeintervention

Spezielle neurologische Therapie / Pflege:

- Förderung der gestörten Motorik

- Mobilisation, aktivierende Pflege (z.B. Bobath),…

- Minderung des spastischen Muskeltonus- Lagerung/ Dehnlagerungen, Hautreize, basale Stimulation,

- Steigerung des schlaffen Muskeltonus- Lokale Reize, Dehnung, …

Festlegen und Durchführung der entsprechenden Maßnahmen im therapeutischen Team.

Weitere Präventionen /

PflegeinterventionenPrävention nosokomialer Infektionen / Komplikationen („BUNDEL“)

Allgemein / Sonstige:• Sedierungssteuerung / nach RASS / Anordnung

• Ermittlung der Sedierungstiefe (Problem Neurologie)

• Steuerung der Sedierung

• Sedierungsfenster; neurolog. Untersuchung

• Tubus mit subglotischer Absaugung

• Subglotische Absaugung (manuell; maschinell)

• Intensivierte Mundpflege („Antiseptika“)

• Systempflege

• Bewegung / Mobilisation /Oberkörperhochlagerung nach Absprache

• Bewegung im Bett

• Frühmobilisation / Therapeutisches Team

• Ganzkörperpflege (Präventive antiseptische Waschung)

Pflege ThrombektomieBei nicht „erfolgreicher“ Thrombektomie , schweren Verlauf(Infarkt)

bzw. Komplikationen:

-Pulmonale Stabilisierung: Fortführung der Beatmung / Hirndruckprophylaxe / Weaning/ bzw. Tracheotomie

- Kreislaufstabilisierung / Einstellung Blutdruck

Stoffwechselstabilisierung

- Fortführen / Intensivieren der therapeutischen Konzepte

Anstreben der Verlegung bei Stabilisierung : z.B. Direkte Verlegung von der Intensiv in die Früh-Reha (z.B. dauerbeatmet)

Entscheidung der weiteren Therapie / Therapieoptionen

Komplikationen: (z.B. Blutung; Hirndruck, erneuter Infarkt)

Konsil / Verlegung Neurochirurgie; Pallkiativmedizin

Fallbesprechungen: ggf. Therapielimitierung

Spezielle DokumentationAuf einer reinen „neurologischen“ Intensivstation ist eine spezielle

neurologische Pflegeverlaufsdokumentation selten. Gefordert

jedoch die Dokumentation der Neurologischen

Komplexbehandlung! (Arzt; Therapeut; Pflege)

Standard Pflege Doku.: (Sturzrisiko, Dekubitus; Mangelernährung,…)

Gefordert jedoch auf den Stroke Unit:

-NIH Schlaganfall Skala* (NIH-SS)

Erfassung neurolog. Defizite („Schlaganfallschwere“)

-Barthel Index

Erfassung der basalen ATL`s - Wichtig für die Rehabilitation

* National Institute Health Strike Skale

Fazit:Pflege (Fachpflege) ist bei neuen Therapien mannigfaltig

vertreten und bringt sich mit all ihren Spezifitäten und Fähigkeiten ein.

(Beispiel: Notfallpflege; Strokepflege; Intensivpflege; Anästhesiepflege;…)

Eine erfolgreiche Versorgung von kritisch kranken neurolog. Pat. erfordert zwingend eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von vielen Abteilungen.

Gut gesteuerte Prozesse erhöhen die Erfolgschancen der Genesung für den Patienten Pflege übernimmt häufig hierbei die Koordination

Das Einbringen von pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen ist unabdingbar in neuen Therapieverfahren.

(Natürlich auch bei fest etablierten Therapieverfahren)