Update der Diagnostik und der Therapie der Enuresissigup.ch/wordpress/wp-content/uploads/2019/04/2019... · 2019-04-16 · Mazen Zeino 7 Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern

Mazen Zeino 1

Universitätsklinik für Kinderchirurgie Bern

Universitätsklinik für Kinderchirurgie

Mazen Zeino, FEAPU

Update der Diagnostik und der Therapie der

Enuresis

Mazen Zeino 2


Einleitung Diagnostik Therapie

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Mazen Zeino 4


Herr Doktor -

mein Kind ist schon über

5 Jahre in Behandlung,

ich habe schon alles

probiert und es ist immer

noch nass.

Gibt es denn nichts

neues?


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Spektrum Urologie 1/2011

Mazen Zeino 6


Definition (ICCS 2006)

(update 2014) Austin et al, J Urol 2014, 191:1863-5

Enuresis intermittierende Harninkontinez im Schlaf in

mindestens 2 Nächten pro Monat nach dem 5. Lj.

unabhängig von der Tagessymptomatik

„Bettnässen“

• Monosymptomatisch MNE: ohne Tagessymptomatik

• nicht monosymptomatisch NMNE: mit Tagessymptomatik

• primär: war nie längere Zeit nachts trocken

• sekundär: war mindestens 6 Monate nachts trocken

• Enuresis diurna Kindliche Harninkontinenz am Tage

Neveus, JUrol 2006, 176, 314-324


Mazen Zeino 7



Prävalenz:

- im Alter von 5 Jahren nässen 15 bis 20% aller Kinder ein, zu Schulbeginn

7 bis 10 %. Bei einer mittleren spontanen Remissionsrate von 15 %

verbleiben noch 1 bis 2% Enuretiker postpubertär.

- Genetische bzw. familiäre Faktoren: Wenn ein Elternteil Bettnässer war,

liegt das Risiko der Enuresis des Kindes bei 43%. Waren beide Elternteile

betroffen, so erhöht sich das Risiko auf 77%.

- Epidemiologische und klinische Studien zeigen, dass 20 bis 40% der

Kinder mit Enuresis klinisch relevante psychische Störungen zeigen. Das

höchste Risiko dieser Störungen zeigen Kinder mit einer sekundären

Enuresis, die häufig seelische Ursachen hat.

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Mein Kind schläft

immer so tief…


Mazen Zeino 9


Einleitung

Pathogenese

Diagnostik Therapie

arousal failure

große

Nachtharnmenge

kleine

Blasenkapazität

Enuresis

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Einleitung

Pathogenese

Diagnostik Therapie

volle

Blase

Wacht das

Kind auf?

große

Nachtharnmenge

NYKTURIE

NEINJA

kleine

Blasenkapazität

ENURESIS

• ADH-Sekretionsstörung

• abnorme Trinkgewohnheiten

• Maturationshemmung des

Miktionsreflexes

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Einleitung

ADH-Sekretionsstörung

Diagnostik Therapie

Fehlt meinem Kind ein Hormon?

Wie findet man das heraus?

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Einleitung


Diagnostik Therapie

Urinproduktion

Plasma-ADH-

Spiegel

normale Urinproduktion

normaler zirkadianer Rhythmus

23 Uhr 6 Uhr

Urinproduktion

Enuretiker

Gesunde

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Einleitung


Diagnostik Therapie

• ADH ist messbar

aber

• pulsatil sezerniert

• Frequenz und Höhe der Pulse nicht bekannt

• ADH Messung in der Routine nicht sinnvoll und schwierig

• ADH-Mangel konnte bei Enuretikern nicht konstant

nachgewiesen werden

Enuresis = ADH-Mangel = Desmopressin-Therapie

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Einleitung

Entwicklung von Miktionsvolumen und Miktionsfrequenz

Diagnostik TherapieM

ikti

on

sh

äu

fig

keit

/Tag

Harn

vo

lum

en

/Mik

tio

n

Alter in Jahren1 5

20

15

6

200

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Einleitung

Maturation des Miktionsreflexes

Diagnostik Therapie

Großhirnrinde

pontines Miktionszentrum

II. Bogen

Segmente

S2–S4 Beckenboden

III. Bogen

Richtung des

Nervenimpulses

Neonatale koordinierte Blasen-

aktivität ist unter Kontrolle des

pontinen mesenzephalischen

Miktionszentrums

Zwischen dem 1. und 3.

Lebensjahr entwickeln sich

cortikale inhibitorische

Effekte auf das pontine

Zentrum

Mazen Zeino 16


Einleitung

Normale Kontrolle der Blasenentleerung –„reifes Miktionsmuster“

Diagnostik TherapieIn

travesik

ale

r

Dru

ck

Füllungsphase Entleerungs-

phase

BlasenfüllungErster

Harndrang

Normaler

Harndrang Blasenfüllung

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Enuresis

Einleitung

Pathogenese

Diagnostik Therapie

arousal failure

große

Nachtharnmenge

kleine

Blasenkapazität

psychologische

FaktorenObstipation

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Einleitung Therapie

1. Anamnese

2. Miktionsprotokoll

3. klinische Untersuchung

4. Harndiagnostik

5. Sonographie

6. Flow-EMG

7. Miktionszysturethrogramm

8. Nierenszintigraphie

9. Videotonometrie ...

Diagnostik

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1. Anamnese

a) Nächtliches Einnässen

b) Tagessymptomatik

c) Harnwegsinfekte

d) Obstipation

e) Psychologische Faktoren

f) Sozialanamnese

g) Familienanamnese


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1. Anamnese

a) Nächtliches Einnässen

• Wie oft pro Woche/Monat?

• Früh/mehrfach: überaktive Blase

• Spät: Nachtharnmenge

b) Tagessymptomatik

• Urge, Haltemanöver, Inkontinenz (überaktive Blase)

• Unterbrochener Harnstrahl, Mitpressen

(Beckenbodenzwicken, etc.)

Tagessymptomatik zuerst behandeln!

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1. Anamnese

c) Harnwegsinfekte

d) Obstipation

• Seltene Defäkation

• Harte Stuhlkonsistenz

• Schmerzhafte Defäkation

Obstipation

Behandlung der Obstipation senkt die

Blasen-Überaktivität


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1. Anamnese

e) Psychologische Faktoren

Ursache der (sek.) Enuresis, z.B.

• Geburt eines Geschwisterchens

• Trennung der Eltern

• Tod eines Angehörigen

Folge der Enuresis:

• Reduziertes Selbstwertgefühl

Was war zuerst, die Henne oder das Ei?


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1. Anamnese

f) Sozialanamnese

g) Familienanamnese


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• Wann wird getrunken?

• Spontanharnmengen

• Nachtharnmenge

Tipps

• Abwiegen der Windel

statt nachts aufwecken

• Zuvor 1 Woche „zum

Spaß“ in den

Harnbecher urinieren

2. Miktionsprotokoll (48 Stunden)

Nicolas B. , 5 Jahre


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2. Miktionsprotokoll Beurteilung (nach ICCS 2006, update 2014)

• Max. Spontanharnmenge ( = Estimated bladder capacity – EBC)

normal [Alter x 30 ml + 30 ml]

5 Jahre [ 5 x 30 ml + 30 ml] = 180 ml

• Miktionsfrequenz gesteigert: ≥ 8 Miktionen pro Tag

erniedrigt: ≤ 3 Miktionen pro Tag

• Nachtharnmenge gesteigert >130% der EBC 5 J > 234 ml


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3. Körperliche Untersuchung

• Neurologische Beeinträchtigung

• Stigmata einer Bogenschlussanomalie

• Stuhlknollen im Abdomen palpabel

• Genitale (z.B. Meatusstenose…)

4. Harnuntersuchung


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5. Ultraschall


Restharnbildung

normal < 5 ml

pathologisch >20 ml

Verdickte Blasenwand

> 5 mm?

• Überaktive Blase

• Infravesikale Obstruktion

• Entzündung

5,7 mm8,7 mm

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5. Ultraschall


Stuhlgefülltes Rektum (> 30-35mm?)

• Obstipation

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MNE Enuresis =

Ultraschall-

Normalbefunde


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Mädchen 12 Jahre alt, nie trocken tags-/nachtsüber,

langjährige Behandlung wegen Enuresis, keine HWIs

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1. Anamnese



4. Harndiagnostik

5. Sonographie

6. Flow-EMG

7. Miktionszysturethrogramm

8. Nierenszintigraphie

9. Videotonometrie

10. MRI ...

Nur bei auffälliger

Basisdiagnostik und

spezieller

Fragestellung!

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TherapieEinleitung Diagnostik

Hypnose Psychotherapie

Moxentherapie

Akupunktur Chiropraktik

FaradisationOsteopathie

Homoöpathie

Hippotherapie

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Complementary and miscellaneous interventions…

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2)

15 randomisierte kontrollierte Studien

1389 Kinder, davon 703 komplementär behandelt

Qualität aller Studien war schlecht

• Hypnose besser als Imipramin 1 Studie

• Psychotherapie besser als Alarm 1 Studie

• Akupunktur besser als Schein-Akupunktur 1 Studie

• Aktive Chiropraktik besser als Schein-Chiropraktik 1 Studie

• Faradisation (TENS) und Diät: keine verlässlichen Ergebnisse ?

• Homöopathie und Chirurgie: keine Daten 0 Studien


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Muss man überhaupt

behandeln?


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Möchte das Kind,

dass die Enuresis

behandelt wird?


Ohne, dass das Kind selbst motiviert ist, ist jegliche Therapie

zum Scheitern verurteilt.

Die Motivation der Eltern reicht alleine nicht aus!

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Allgemeine urotherapeutische Verhaltensmaßnahmen:

- Die Haupttrinkmenge zwischen dem Morgen und dem mittleren Nachmittag

Die durchschnittliche Haupttrinkmenge: 30 ml/kg KG/Tag.

- Zwei Stunden vor dem zu Bettgehen nicht mehr oder nur sehr wenig trinken.

- Blasenentleerung möglichst alle 2 bis 3 Stunden. Doppelte Miktion vor dem

Schlafengehen.

- Miktion im Sitzen und bei entspanntem Beckenboden.

- Das Weglassen der Windel kann die Weckschwelle senken.

- Die Behandlung der Obstipation zeigte in einer unkontrollierten Studie einen anti-

enuretischen Effekt.

- Durch die allgemeinen Maßnahmen werden 15 bis 20% der Bettnässer

trocken.


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arousal failure

große

Nachtharnmenge

kleine

Blasenkapazität

Enuresis


Mazen Zeino 38


Senkung der

Weckschwelle

Reduktion der

Nachtharnmenge

Steigerung der

Blasenkapazität

Enuresis


Mazen Zeino 39


Reduktion der

Nachtharnmenge


Mazen Zeino 40


am Vormittag viel trinken am Abend wenig trinken

Nicht gleichzeitig

Gas geben (= abends trinken)

und bremsen (= Desmopressin)


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Desmopressin - pharmakologische Antidiurese

• Tablette (Minirin®, Nocutil®)

• Schmelztablette (Minirin Melt®)

• Beste Indikation: große Nachtharnmenge

• Wirkt nur in der Nacht nach Einnahme

• Beginn: aufsteigende Dosistitration (z.B. in wöchentlichen Abständen)

• Bis 60-70% werden unter Therapie ganz trocken

• Behandlung ist symptomatisch, nicht kurativ

• Bei Trockenheit: Halbierung der Dosis in monatlichen Abständen

• Bei fehlendem Effekt: Änderung des Therapieregimes

1 h vor dem Schlafengehen


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Cave: Flüssigkeitsintoxikation/Hyponatriämie

Symptome

• Gewichtszunahme

• Kopfschmerzen, Erbrechen, Krämpfe


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Steigerung der

Blasenkapazität

Enuresis


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Anticholinergika

• Oxybutynin (z.B. Ditropan® 5 mg Tbl.) ab 5 Jahren TD: 0,3 mg/kg (2 ED)

• Tolterodin (Detrusitol® 1 mg Tbl) keine Zulassung 2 x tgl. 1 mg

• Trospium (Inkontan® 15 mg Tbl) ab 12 Jahren 2 x tgl. 7,5 mg

• Propiverin (Mictonetten 5 mg Tbl) zugelassen für Kinder (aus Deutschland)

• Gemeinsam mit Halteübungen verwenden

• Morgens und abends verabreichen

• Anti-enuretischer Effekt allein ist gering

• Kombination mit Desmopressin oft erfolgreich (66% weniger nasse

Nächte bei Desmopressin-Monother.-Versagern) Pediatrics. 2008 Nov;122(5):1027-32

• Cave ZNS-Nebenwirkungen von Oxybutynin:

Verhaltensänderungen, Müdigkeit, Unruhe, Konzentrationsstörungen


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Senkung der

Weckschwelle


Enuresis

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Windel Weglassen erster Schritt, keine Daten

Nächtliches Wecken vorübergehende Option

Alarmtherapie evidenzbasiert

Metaanalyse aus 56 random. Studien

• 2/3 innerhalb von 3-6 Monaten ganz trocken

• Kurative Therapieform

• 2/3 der effektiv Behandelten haben keine Nykturie


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Alarmtherapie

Sinnvoll bei

• motiviertem Kind und kooperativem Umfeld !!

• ab ca. 7 Jahre

• kleiner Blasenkapazität

• häufige Enuresis (mehrfach pro Woche, aber

möglichst nicht mehrfach pro Nacht, dann ggf.

Kombination mit Desmopressin)


Mazen Zeino 49


Alarmtherapie

Praktische Tipps

• moderne Systeme verwenden

• Alarmgeber außer Reichweite aufstellen

• beim Alarm das Kind anfangs wecken, ggf.

vorab Codewort vereinbaren

• zur Toilette gehen


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Klinische Psychologie

Wertvoll…

• zur Förderung der Motivation

• zur Lösung von familiären

Konflikten im Zusammenhang mit

der Enuresis

• bei psychologischen Auslösern

(Trennung der Eltern, etc.)


Mazen Zeino 51



Mazen Zeino 52


Zusammenfassung Diagnostik

Ziele der Diagnostik

• Die obligate Basisabklärung umfasst

1. Anamnese



4. Harndiagnostik

5. Sonographie

Enuresis

arousal failure

große

Nachtharnmenge

kleine

Blasenkapazität

• Abgrenzung von „Differenzialdiagnosen“

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Senkung der

Weckschwelle

Reduktion der

Nachtharnmenge

Steigerung der

Blasenkapazität

Enuresis

Zusammenfassung Therapie

• Windel

weglassen

• Alarmsystem

• Obstipation

behandeln

• Halteübungen

• Anticholinergika

• Vormittags mehr,

abends weniger

trinken

• Desmopressin

• Motiviertes Kind

• Ab 5 Jahre

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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