Update Onkologie: HNO - mcall-gmbh.de · Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis . T-Stadium . T1 auf Nasopharynx begrenzt oder

Update Onkologie: HNO

Michael Herzog Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, Kopf- und Hals-Chirurgie

Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus

24. Februar 2017 | Seite 1 BB Krebskongress 2017

| Seite 2

Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Sonstige Innovationen


BB Krebskongress 2017 24. Februar 2017

| Seite 3

Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Sonstige Innovationen



| Seite 4

Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen – TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Innovationen



| Seite 5

Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen – TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) – reichlich Innovationen



| Seite 6

Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen – TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) – reichlich Innovationen - ja



| Seite 7

TNM-Klassifikation Version 8 Publiziert Dezember 2016 Gültig ab 01.01.2017 www.uicc.org Änderungen für Kopf-Hals-Malignome



| Seite 8

TNM-Klassifikation Version 8 Oropharynx-Karzinome Nasopharynx-Karzinome



| Seite 9

Oropharynx-Karzinome



p16 - p16 + Keine Änderung des T-Stadiums

N-Stadium pathologisch pN0 kein LK pN1 1 – 4 LKs pN2 > 5 LKs

N-Stadium klinisch cN0 kein LK cN1 unilaterale LKs < 6cm cN2 kontralaterale oder bilaterale LKs < 6cm cN3 LK > 6cm

N-Stadien: klinisch + pathologisch N0 kein LK N1 1 unilateraler LK < 3cm N2a 1 unilateraler LK > 3cm - < 6cm N2b multiple ipsilaterale LKs < 6cm N2c multiple bilaterale LKs < 6cm N3 LK > 6cm

UICC Klinisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1,N2 M0 Stadium III T1-T4 N3 M0 T4 Any N M0 Stadium IV Any T Any N M1

UICC Pathologisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1 M0 Stadium III T3,T4 N2 M0 Stadium IV Any T Any N M1

UICC Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1-3N2 M0 T4a N0-N2 M0 Stadium IVB jedes T N3 M0 T4b jedes N M0 Stadium IVC jedes T jedes N M1

| Seite 10

Oropharynx-Karzinome



p16 - p16 + Keine Änderung des T-Stadiums

N-Stadium pathologisch pN0 kein LK pN1 1 – 4 LKs pN2 > 5 LKs

N-Stadium klinisch cN0 kein LK cN1 unilaterale LKs < 6cm cN2 kontralaterale oder bilaterale LKs < 6cm cN3 LK > 6cm

N-Stadien: klinisch + pathologisch N0 kein LK N1 1 unilateraler LK < 3cm N2a 1 unilateraler LK > 3cm - < 6cm N2b multiple ipsilaterale LKs < 6cm N2c multiple bilaterale LKs < 6cm N3 LK > 6cm

UICC Klinisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1,N2 M0 Stadium III T1-T4 N3 M0 T4 Any N M0 Stadium IV Any T Any N M1

UICC Pathologisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1 M0 Stadium III T3,T4 N2 M0 Stadium IV Any T Any N M1

UICC Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1-3N2 M0 T4a N0-N2 M0 Stadium IVB jedes T N3 M0 T4b jedes N M0 Stadium IVC jedes T jedes N M1

Stadium IV erst mit M1

p16-Bestimmung bei allen Oropharynx-Karzinomen nötig

| Seite 11



Nasopharynx-Karzinome

T Stadium T1 Unverändert T2 Ausbreitung in Parapharyngeal-Raum u/o Infiltration mediales Pterygoid, laterales Pterygoid, u/o prävertebrale Muskeln T3 Ausbreitung in knöcherne Schädelbasis, Halswirbel, pterygoid u/o NNH T4 Ausbreitung nach intracranial u/ Beteiligung Hirnnerven, Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis

T-Stadium T1 auf Nasopharynx begrenzt oder mit Ausbreitung auf Oropharynx u/o Nasenhöhle T2 Parapharyngeale Ausbreitung T3 Infiltration Knochenstrukturen der Schädelbasis u/ Nasennebenhöhle T4 Intrakranielle Infiltration, u/o Hirnnerven, Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Spatium masticatorium, Augenhöhle

N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o bilat. Metastase(n), retropharyngealer LK < 6cm, kranial Supragrube N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial Supragrube N3a LK> 6cm N3b in Supragrube

N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o unilateral oder bilat. Metastase(n) in retropharyngealen LKs < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N3 LK(s)> 6cm u/o caudal der caudalen Grenze des Cricoids

TNM 7 TNM 8

| Seite 12



Nasopharynx-Karzinome

T Stadium T1 Unverändert T2 Ausbreitung in Parapharyngeal-Raum u/o Infiltration mediales Pterygoid, laterales Pterygoid, u/o prävertebrale Muskeln T3 Ausbreitung in knöcherne Schädelbasis, Halswirbel, Pterygoid u/o NNH T4 Ausbreitung nach intracranial u/ Beteiligung Hirnnerven, Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis

T-Stadium T1 auf Nasopharynx begrenzt oder mit Ausbreitung auf Oropharynx u/o Nasenhöhle T2 Parapharyngeale Ausbreitung T3 Infiltration Knochenstrukturen der Schädelbasis u/ Nasennebenhöhle T4 Intrakranielle Infiltration, u/o Hirnnerven, Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Spatium masticatorium, Augenhöhle

N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o bilat. Metastase(n), retropharyngealer LK < 6cm, kranial Supragrube N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial Supragrube N3a LK> 6cm N3b in Supragrube

N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o unilateral oder bilat. Metastase(n) in retropharyngealen LKs < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N3 LK(s)> 6cm u/o caudal der caudalen Grenze des Cricoids

TNM 7 TNM 8

Anatomische Dimensionen präziser

| Seite 13

Studien



März 2016

| Seite 14

Hintergrund: Prim. RCHT als alternative Therapieoption zur Operation bei PEC im Kopf-Hals-Bereich Problematik: N-Status bleibt nach RCHT unklar (N+ vs. N-) Konventionelle Bildgebung nicht ausreichend Aus durchgeführten Neck dissections nach vorangegangener RCHTca. 40% N- bei

initial N+ Möglichkeit PET-CT kann post-therapeutische positive cervikale LKs erkennen Fragestellung: Unterscheidet sich das Überleben bei Patienten mit geplanter ND vs. PET-CT Kontrolle



Studiendesign 2002 – 2007, Multicenter in Großbritannien, 564 Patienten Kontrollgruppe (ND vor oder nach RCHT) Therapiegruppe (RCHT + 12 Wo post PET-CT – dann Verlauf bei N- oder ND bei N+)

6. März 2017 | Seite 15


6. März 2017 | Seite 16


Ergebnisse Gleich 2-Jahreüberlebensraten für alle Gruppen

Fazit: Bei PEC im Kopf-Hals-Bereich kann nach prim. RCHT eine PET-CT-

Untersuchung eine Neck dissection vermeiden helfen Bei positivem PET-CT Neck dissection empfohlen PET-CT ist nicht schlechter als Neck dissection in der Verlaufsphase PET-CT ist billiger als OP (Kostenersparnis 1850,- Euro pro Patient)

Schritt in Richtung Zulassung des PET-CTs als Diagnostikmethode

bei PEC im Kopf-Hals-Bereich

6. März 2017 | Seite 17


| Seite 18

Implantation of an Artificial Larynx after Total Laryngectomy

Debry C, Vrana NE, Dupret-Bories A. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):97-98.



Sonstige Innovationen

Laryngektomie Therapieoption bei T3/4 Hypopharynx-/Larynx-Karzinomen Funktionelle Einschränkung

− Verlust der laryngeal generierte Stimme − Orale Ernährung meist uneingeschränkt möglich − Respiration über Tracheostoma − Stigmatisierung durch Tracheostoma

− Favorisierte Therapieoption in Europa und Asien vs. Angloamerika

| Seite 19



| Seite 20


Laryngektomie


| Seite 21


Laryngektomie Resektionsareal


| Seite 22


Laryngektomie Tracheostoma Respiration


| Seite 23


Laryngektomie Neopharynx Orale Ernährung


| Seite 24


Laryngektomie Anatomische

Trennenung von Luft- und Speisewegen

Keine funktionelle Trennung durch Larynxtätigkeit mehr


| Seite 25


Laryngektomie Stimmrehabilitation Nicht auf

herkömmlichen Weg möglich, da kein pulmonaler Luftstrohm zur Induktion von Schwingungen wegen getrennter Luft- und Speiseweg


| Seite 26


Laryngektomie Bisherige

Stimmrehabilitation Stimmprothese


| Seite 27


Laryngektomie Bisherige

Stimmrehabilitation Ruktus


| Seite 28


Larynxersatz Ziel Wiederherstellung der

funktionelle Trennung zwischen Luft- und Speisewegen ?


| Seite 29


Larynxersatz Ziel Wiederherstellung der

funktionelle Trennung zwischen Luft- und Speisewegen

− Stimmrehabilitation − Respiration − Aspirationsschutz − Idealerweise

Tracheostomaverschluß


| Seite 30


Larynxersatz Geschichte des

Larynxersatzes > 100 Jahre alt

− Apparativ, artifiziell − Autolog, rekonstruktiv

?


| Seite 31


Künstlicher Larynx: Sudeck, 1910 Stimmfistel nach Staffieri, 1973

Larynxersatz


| Seite 32


Jejunumsiphon n. Ehrenberger, Modifikation n. Remmert, 1984

Stimmfistel n. Maier und Weidenbauer, 1994

Laryngoplastik n. Hagen, 1990

Larynxersatz


| Seite 33


Larynxersatz Problematik Körpereigene Transplantate

Anatomische Veränderungen − post-operativ − post-radiogen Kein sicherer Aspirationsschutz Erschwerte Stimmgebung Keine sicheren Atemwege


| Seite 34


Larynxersatz Problematik

„Die Geschichte der Stimmrehabilitation / des Larynxersatzes war und ist immer noch eine Gratwanderung zwischen Phonation und Aspiration.“


| Seite 35


Larynxersatz Anforderungen − Sicherer Aspirationsschutz − Suffiziente Atmung − Suffiziente Phonation

− Gute Materialverträglichkeit − Anatomisch stabil

?


| Seite 36


PROTIP MEDICAL 8 Place de l'Hôpital

67000 STRASBOURG, FRANCE Tel : +33 3 88 10 01 40


| Seite 37


Christian Debry, M.D., Ph.D. Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France N. Engin Vrana, Ph.D. INSERM Unité 1121, Strasbourg, France Agnès Dupret-Bories, M.D., Ph.D. Institut Claudius Regaud, Toulouse, France

Implantation of an Artificial Laerynx after Total Laryngectomy

Debry C, Vrana NE, Dupret-Bories A. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):97-98.


| Seite 38


Erste Publikation 10/2013 Seitdem mehrere Patienten implantiert

Aktuelle Publikation 01/2017


| Seite 39


Fallbericht 56-jähriger Patient Laryngektomie mit Implantation 2015

Follow-up 16 Monate − Zufriedenstellende Stimmfunktion − Keine Aspiration − Tracheostomaverschluss möglich (auf Patientenwunsch noch nicht erfolgt)


| Seite 40


Schritt 1

Implantation des künstlichen Larynx im Rahmen der Laryngektomie

Noch kein funktionelles Implantat − Ventil noch nicht freiliegend − Silikonschutz tracheal gegen

Granulationen


| Seite 41


Schritt 1

Orale Kostaufnahme 3 Wochen post-OP Adjuvante Radiatio


| Seite 42


Schritt 1

Orale Kostaufnahme 3 Wochen post-OP Adjuvante Radiatio

Videobeispiel aus Publikation Schluckfunktion


| Seite 43


Schritt 2

Transorale Implantation Ventilaufsatz Entfernung des trachealen

Silikonschutzes


| Seite 44


Schritt 2

Transorale Implantation Ventilaufsatz Entfernung des trachealen

Silikonschutzes (4 Mo post-OP)

Videobeispiel aus Publikation Schluckfunktion


| Seite 45


Theoretische Zielsetzung Orale Kostaufnahme


| Seite 46


Theoretische Zielsetzung Stimmgebung über Ventil


| Seite 47


Theoretische Zielsetzung Atmung über Ventil


| Seite 48

Realer Status Noch vorhandenes Tracheostoma und

Trachealkanüle − gemäß Publikation auf Wunsch des

Patienten − Keine nennenswerte, bedrohliche

Aspiration − Suffiziente Phonation und Atmung

(Video in Publikation)


| Seite 49



| Seite 50


Kritische Zusammenfassung

Contra − Fallbericht (n=1) − Bei genauer Betrachtung des Breischlucks

geringer Bolusübertritt in Ventil ohne Aspiration − Implantationen seit 2013 − Keine Anzahl von implantierten Patienten in

Publikation − Keine Komplikationen


| Seite 51



Pro − Würdigung der innovativen Technik durch

hochrangige Publikation (auch wenn „nur“ „Correspondence“)

− Langes Follow-Up (16 Monate) − Keine beschriebenen Materialunversträglichkeiten


| Seite 52



Ausblick − Erstmalig stabile anatomische Situation nach OP

und Radiatio an funktionell entscheidender Lokalisation (Ventil)

− Material scheint gut verträglich − Modifikationen des Produkts werden sicherlich

folgen − Kriterien zur Patientenselektion noch zu

definieren

− InEK: NUB1-Status seit 2015


Vielen Dank!

Michael Herzog Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, Kopf- und Hals-Chirurgie

Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus

| Seite 53 BB Krebskongress 2017 24. Februar 2017

Documents

Update Onkologie: HNO - mcall-gmbh.de · Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis . T-Stadium . T1 auf Nasopharynx begrenzt oder