Update operative Medizin 2016

JUNI 2016

Update Operative Medizin und minimal-invasive Mikrochirurgie

2 Update Operative Medizin und minimal-invasive Mikrochirurgie – Juni 2016 Update Operative Medizin und minimal-invasive Mikrochirurgie – Juni 2016 3

Update Operative Medizin und minimalinvasive Mikrochirurgie – dritte Ausgabe

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen

In der aktuellen Ausgabe unseres Magazins präsentieren wir Ihnen erneut neuste technologische Entwicklungen und be-handeln aktuelle Themen, die bei Ihnen und Ihren Patienten hoffentlich auf reges Interesse stossen werden. Es sei nochmal erwähnt, dass die Autoren bei weiter-führendem Informationsbedarf jederzeit kontaktiert werden können. Sie stehen dabei gerne Rede und Antwort.

Welche Themen beschäftigen uns in dieser Ausgabe?

Neben der spannenden Fragestellung, wann eine prophylaktische Mastektomie zu empfehlen ist («Jolie-Effekt»), stellen uns die Kollegen der Anästhesie modernste Videotechnik zur sicheren Intubation mit Teaching-Effekt und unsere orthopädischen Kollegen minimalinvasive Techniken zur operativen Behandlung chronischer Schmerzen im Mittelfussbereich bei Läsionen der plantaren Platte vor.

In der Traumatologie stellt die minimalinvasive Osteosynthese proximaler Humerusfrakturen mittels PHILOS-Platte den Gold-standard in unserem Haus dar. In einer prägnanten Darstellung sowie auf Originalaufnahmen aus dem OP präsentieren wir Ihnen nun auch in unserem Update-Magazin diese elegante Operations-methode. Die exzellente Zusammenarbeit mit unseren gastro-enterologischen Kollegen zeigt sich wiederum in Ihrem Artikel über endoskopisch anspruchsvolle, jedoch sicher durchführbare,

Vollwandresektionen mit gleichzeitigem Defektverschluss im Gastrointestinaltrakt ohne notwendige Narkose zum Wohle unse-rer gemeinsamen Patienten.

Ich bedanke mich herzlich bei unseren Autoren für die Bereit-stellung der Artikel und im besonderen bei Martina E. Wagner als neue Kommunikationsverantwortliche des Spital Limmattal für die Organisation und das ansprechende neue Layout dieser Ausgabe.

Mit den besten Grüssen

Spital Limmattal

Dr. med. Jörg GenstorferOberarzt Chirurgie / Redaktionsleiter


GYNÄKOLOGIE

Prophylaktische Mastektomie: für welche Patientinnen eine Option?

Der «Jolie-Effekt»: nach der prophylaktischen Mastektomie der be rühmten Schauspielerin häuften sich die Fragen der Patientin-nen und ihrer Angehörigen. «Bis zu zehn Mal mehr Anfragen als vor der prominenten OP», schrieb Spiegel online. Doch für welche Patientinnen stellt die prophylaktische Mastektomie überhaupt eine sinnvolle Option dar? Welchen Frauen sollten wir diesen radikalen Eingriff anbieten oder sogar empfehlen?

Sollte der gesunden Mutationsträgerin eine prophylaktische beidseitige Mastektomie angeboten werden?«My medical choice», nannte Angelina Jolie ihre Entscheidung zur prophylaktischen beidseitigen Mastektomie. Durch diesen Eingriff wird für eine gesunde Mutationsträgerin das Mammakarzinom-risiko um mehr als 95% gesenkt und in der Folge eine Senkung der brustkrebsspezifischen Letalität um 90% erreicht. Die grösste Studie zu dem Thema prophylaktische beidseitige Mastektomie wurde 2010 von Domchek et al. mit 2482 an BRCA-Mutation leidender Frauen aus den Jahren 1974 – 2008 veröffentlicht. Keine der 247 Frauen, die sich für eine prophylaktische Mastektomie

GYNÄKOLOGIE

entschied, erkrankte an einem Mammakarzinom, während 98 der 1372 Frauen ohne Mastektomie erkrankten.1) Insgesamt stellt die prophylaktische Mastektomie die grösste Risikoreduktion dar und sollte der gesunden Mutationsträgerin angeboten werden. Eine gute Alternative stellt für die gesunde Mutationsträgerin sicherlich die intensivierte Vorsorge im Sinne einer Sekundärprävention dar.

Ist die brusterhaltende Therapie für die erkrankte Mutations-trägerin ausreichend?Die Frage nach dem ipsilateralen Risiko wird kontrovers diskutiert und die Studien zeigen keine einheitlichen Ergebnisse. Während einzelne Studien ein erhöhtes Risiko sowohl ipsilateraler als auch kontralateraler Rezidive beschrieben2), wurde in anderen Studien klar herausgestellt, dass kein Unterschied in der Anzahl ipsilater-aler Rezidive zwischen Mutationsträgerinnen und Frauen mit einem sporadischen Mammakarzinom besteht3). Gemeinsames Ergebnis der Studien ist, dass kein Überlebensvorteil durch die radikalere lokale Therapie zu erreichen ist4). Die brusterhaltende Therapie als mögliche gute Option für die erkrankte Mutations-trägerin ist vor allem der hohen Radiosensitivität BRCA-mutierter Zellen zu verdanken5). Sicherlich handelt es sich um eine Einzel-fall entscheidung und der Wunsch nach einer beidseitigen Mastek-tomie im Falle der Erkrankung ist unabhängig von der Studienlage nachvollziehbar und sollte daher auch mit der Patientin themati-siert werden.

Stellt die kontralaterale Mastektomie eine sinnvolle Option dar bei der erkrankten Mutationsträgerin?In einer im JCO 2009 erschienenen Studie wurden 2020 BRCA- Mutationsträgerinnen mit einem Mammakarzinom zwischen 1996 und 2008 untersucht. Das kumulative Risiko für ein kontra-laterales Karzinom lag nach 25 Jahren bei 47,4%. Das Risiko war bei Vorliegen einer BRCA1-Mutation sogar 1,6-fach erhöht gegen- über Patientinnen mit einer BRCA2-Mutation6). Vor allem ein Mammographie


junges Erkrankungsalter und das Vorliegen einer BRCA1-Mutation scheinen mit einem hohen Erkrankungsrisiko für die kontralaterale Seite einherzugehen. Die kontralaterale Masektomie, bzw. die beidseitige Mastektomie bei erkrankter BRCA-Mutationsträgerin sollte der Patientin im Hinblick auf das kontralaterale Risiko in jedem Fall angeboten werden. Aufgrund der vorliegenden Studien sind Erkrankungsalter und vorliegende Genmutation zu berück-sichtigen.

Ist die kontralaterale Mastektomie ohne Mutationsnachweis in Erwägung zu ziehen?Das Risiko für ein kontralaterales Karzinom beim familiären, nicht BRCA-assoziierten, Mammakarzinom ähnelt dem Sporadischen und hängt vom Ersterkrankungsalter ab. Die prophylaktische kontra-laterale Mastektomie stellt somit keine empfohlene Prävention für BRCA-negative Patientinnen dar.7, 8)

Dr. med. Rebekka Welter, Oberärztin Frauenklinik

References1) Domchek et al.: Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation

carriers with cancer risk and mortality. JAMA 2010; 304 (9): 967 – 9752) Garcia-Etienne et al.: Breast-conserving surgery in BRCA1/2 mutation carriers:

are we approaching an answer? Ann Surg Oncol 2009; 16 (12): 3380 – 33873) Kirova et al.: Is the breast-conserving treatment with radiotherapy appropriate in

BRCA 1/2 mutation carriers? Long-term results and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2010; 120 (1): 119 – 126

4) Pierce et al.: Local therapy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with operable breast cancer: comparison of breast conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat 2010; 121 (2): 389 – 398

5) Formenti et al.: BRCA 1/2 germline mutations: a marker for radioresistance or radiosensitivity? J Clin Oncol 2000; 18 (5): 1159 – 1160

6) Graeser et al.: Contralateral breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol 2009; 27 (35): 5887 – 5892

7) Rhiem et al.: Kontralaterales Mammakarzinom-Risiko bei BRCA1/2-negativen Patientinnen mit familiärer Hochrisikosituation. Senologie 2011; 8

8) Rhiem et al.: The risk of contralateral breast cancer in patients from BRCA1/2 negative high risk families as compared to patients from BRCA1 or BRCA2 positive families: a retrospective cohort study. Breast Cancer Res 2012; 14 (156)

GYNÄKOLOGIE ANÄSTHESIE

Laryngoskopie und Videolaryngoskopie zur endotrachealen Intubation

Die endotracheale Intubation stellt eine der Kernaufgaben des Anästhesisten dar und dient der Sicherung des Atemweges und ermöglicht die invasive Beatmung des Patienten. Gleichzeitig birgt sie eine Reihe möglicher Komplikationen mit potentiell lebensbedrohlichen Folgen. Die folgenschwersten davon sind die unerkannte ösophageale Fehlintubation und die Traumatisierung des Larynx mit anschliessender Schwellung und Unmöglichkeit der Beatmung und Intubation (sog. «cannot intubate, cannot ven-tilate»-Situation).Seit gut 70 Jahren wird zur Intubation mehrheitlich die direkte Laryngoskopie mit dem gebogenen Laryngoskop nach Macintosh verwendet, mit welchem sich in geübter Hand Erfolgsraten von über 99% erreichen lassen1). Die Hauptschwierigkeit stellt dabei die Visualisierung des Larynx dar. Seit einigen Jahren werden deswegen Laryngoskope mit eingebauter Kamera, sogenannte Videolaryngoskope, ein zunehmend wichtigeres Hilfsmittel zur Beherrschung von Intubationsschwierigkeiten2). Damit lässt sich auch bei schwierigen anatomischen Verhältnissen, wie zum Bei-spiel einer versteiften Halswirbelsäule, der Larynx darstellen, so-dass der Endotrachealtubus unter Sicht eingeführt werden kann.Seit fünf Jahren wird am Spital Limmattal ein Videolaryngoskop, als primäre Intubationstechnik bei erwarteten schwierigen Atem-wegsverhältnissen sowie als Notfallplan bei fehlge-schlagener konventioneller Intubation, zur Ausbildung von unerfahrenem Anäs-thesiepersonal verwendet. Dieses Vorgehen wird auch durch die neusten Guide-lines bekräftigt3).Die Verwendung als Hilfs-mittel zur Ausbildung macht Sinn, da nach neueren

Endotracheale Intubation mit dem Videolaranygoskop (Bild veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der

Patientin)


ANÄSTHESIE

Studien ein guter Lerntransfer vom Video-laryngoskop zum konventionellen Laryngoskop zu erwarten ist4). Gleichzeitig kann durch die steilere Lernkurve im Vergleich zur klassischen Laryngoskopie und die gute Möglichkeit der Supervision am Bildschirm die Patiente-nsicherheit optimiert werden. So kommt es beispielsweise dank der guten Visualisierung des Larynx äusserst selten zur ösophagealen Fehlintubation, was ansonsten bei Anfängern ein häufi ges Problem darstellt. Diese Vorteile dürfen aber nicht zur Annahme verleiten, dass die Videolaryngoskopie von anästhesiologisch

unerfahrenen Personen alleine durchgeführt werden könnte. Verschiedene Studien zeigen klar die hohe Rate an Fehlschlägen, oftmals trotz guter Darstellbarkeit der Glottis, da sich der Endo-trachealtubus häufi g nicht in die Trachea vorschieben lässt. Ein kontinuierliches Training und genügend hohe Fallzahlen stellen auch hier unabdingbare Voraussetzungen für eine qualitativ hoch-stehende Patientenbetreuung dar.

med. prakt. Lukas Wolf, Oberarzt Anästhesie

References1) P. Niforopoulou, I. Pantazopoulos, T. Demestiha, E. Koudouna und T. Xanthos,

„Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the litera-ture“ Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1050–1061.

2) D. W. Healy, O. Maties, D. Hovord and S. Kheterpal, „A systematic review of the role of videolaryngoscopy in successful orotracheal intubation“ BMC Anesthesiol, 12:32 Dec 2012.

3) C. Frerk, V. S. Mitchell, A. F. McNarry, C. Mendonca, R. Bhagrath, A. Patel, E. P. O’Sullivan, N. M. Woodall und I. Ahmad, „Diffi cult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated diffi cult intubation in adults“ British Journal of Anaes-thesia, 2015 1-22.

4) L. E. Wolf, J. A. Aguirre, C. Vogt, C. Keller, A. Borgeat und H. R. Bruppacher, „Transfer of skills and comparison of performance between King Vision® video laryngoscope and Macintosh blade after an AHA Airway Management Course – a prospective ran-domized cadaver study“ Unpublished.

C-MAC® Videolaryngoskop (KARL STORZ, Tuttlingen, Deutschland)

ORTHOPÄDIE

Plantar plate repair

Die Ruptur der plantaren Platte am MTP-Gelenk der Kleinzehen gehört zu den Differentialdiagnosen der Metatarsalgien. Eine chronische Überlastung im Bereich der MTP-Gelenke kann zu einer Schädigung der plantaren Platte führen. Diese zeigt sich in unterschiedlicher Ausprägung als Partial- oder Totalruptur (Abb. 1). Auch traumabedingt kann eine Ruptur der plantaren Platte resultieren. In einer Kadaverstudie1) konnte bei 20 Patienten mit entsprechenden Zehenfehlstellungen in 80% der Fälle eine Läsion der plantaren Platte gefunden werden.

Abbildung 1: MRT-Anatomie mit Ruptur in der plantaren Platte


ORTHOPÄDIE

Fadenenden von plantar nach dorsal durchgezogen. Jetzt wird das Köpfchen in die gewünschte Korrekturposition gebracht und endgültig fi xiert. Schliesslich kann nun durch Zug an den Fade-nenden die plantare Platte an die Basis der Grundphalanx plantar reponiert, die Fadenenden dorsal verknotet und damit ist die plantare Platte rekonstruiert werden.

2011 veröffentlichten Weil et al.3) eine retrospektive Studie mit den Kurzzeitergebnissen (Durchschnittlich 22,5 Monate, Range

Abbildung 3: a Weil-Osteotomie, b Anschlingen der plantaren Platte, c nach Refi xation

a

b c

ORTHOPÄDIE

Klinisch imponiert eine Fehl-stellung der Zehe im MTP-Gelenk mit (Sub-)Luxation nach dorsal oder Deviation nach lateral bzw. medial (Abb. 2). Die Köpfchen der Metatarsalia sind stark schmerz-haft auf punktuellen Druck von plantar. Die Fehlstellungen können auch plötzlich auftreten. Partial-rupturen sind häufi g persistierend schmerzhaft. Nach einer Totalrup-tur kann der Schmerz auch regre-dient sein. Die Diagnostik erfolgt klinisch und radiologisch (konven-tionelles Röntgen, ggf. MRT oder Sonografi e).

Seit wenigen Jahren bietet sich zur operativen Therapie eine neue Technik2), bei der sowohl eine Korrektur an der distalen Metatar-sale wie auch der plantaren Platte über einen dorsalen Zugang möglich ist, an.

Dabei erfolgt ein dorsaler Zugang zum MTP-Gelenk. Zunächst wird

eine Köpfchen-Osteotomie nach Weil durchgeführt, das Köpfchen nach proximal verschoben und vorübergehend fi xiert. Nun kann von dorsal die plantare Platte beurteilt und weiter dargestellt werden. Mittels speziellen Shuttle- Instrumenten können (ähnlich der arthroskopischen Rotatoren manschetten rekonstruktion) Fäden durch die plantare Platte gefädelt (Abb. 3 a–c) werden. Über zwei Knochenkanäle in der Basis der Grundphalanx werden die

Abbildung 2: klinisches Bild mit Zehenabweichung (oben), Normalbefund (unten)


CHIRURGIE

Proximale Humerus Plattenosteosynthese(PHILOS) via minimal-invasivem Zugang

Proximale Humerusfrakturen sind die dritt-häufi gsten Knochen-brüche des Erwachsenen. Sie sind mit dem zunehmendem Alter sowie der Osteoporose assoziiert und kommen mit einer Inzidenz von 400/100‘000 Einwohner gehäuft bei über 70-jährigen Frauen vor (fünf bis sechs mal häufi ger als in der Gesamtbevölkerung).

Man unterscheidet nicht-dislozierte Frakturen, welche konser-vativ durch Ruhigstellung und Physiotherapie behandelt werden, von dislozierten proximalen Humerusfrakturen. Bereits 1951 entwickelte Charles S. Neer eine Humerus-Endoprothese zur Versorgung von komplexen Humeruskopffrakturen.1) Die endo-prothetische Versorgung mittels Neer-II-Endoprothese, einer in mehreren Generationen verbesserten Weiterentwicklung, war bis Ende der neunziger Jahre die primäre Operationsmethode.

Um die Jahrtausendwende wurde zunehmend eine anatomische Rekonstruktion des Humeruskopfes angestrebt. Nach der Klee-

Abbildung 1: Deltoido-pektoraler Zugang

Abbildung 2: Minimalinvasiver Deltoid-Split-Zugang

ORTHOPÄDIE

11–33 Monate) nach obengenannter Operation an 15 Füssen (13 Patienten). 85% zeigten eine verbesserte Funktion, 77% waren zufrieden oder sehr zufrieden. Der Schmerz-Score (VAS) ver-besserte sich signifi kant von durchschnittlich 7,3 präoperativ auf durchschnittlich 1,7 postoperativ. Weitere auch längerfristige Untersuchungen mit höheren Fallzahlen sind bisher nicht veröf-fentlicht.

Dr. med. Simon Pankonin, Oberarzt Orthopädie

References1) Coughlin M, Schutt SA, Hirose CB, et al. Metatarsophalangeal joint pathology

in crossover second toe deformity: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2012; 33(2):133–140.

2) Weil L Jr, Sung W, Weil L Sr, et al. Corrections of second MTP joint instability using Weil osteotomy and dorsal approach plantar plate repair: a new technique. Tech Foot Ankle Sur. 2011 March; 10(1):33–39.

3) Weil L Jr, Sung W, Weil L Sr, et al. Anatomic plantar plate repair using the Weil metatarsal osteotomy approach. Foot Ankle Spec. 2011 Jun; 4(3):145–50.

4) Weil L Jr and Klein E. Current concepts in plantar plate repair. Podiatry Today. 2012 April; 25(4).


CHIRURGIE

Über einen Schnitt über dem Musculus deltoideus (Abb. 2) wird direkt auf die Fraktur eingegangen, womit im Vergleich zum deltoido-pektoralen Zugang eine bessere Fraktureinsicht gege-ben ist. Nach Reposition über die Rotatorenmanschette wird die PHILOS®-Platte mit Zielbügelaufsatz eingebracht (Abb. 3). Über den Zielbügel können nun perkutan Schrauben, initial zur Repo-sition der Fraktur sowie anschliessend zur Fixation der Platte am Humerus, eingebracht werden.

Je nach Frakturmorphologie und -Stabilität ist nach der Operation eine früh-funktionelle Nachbehandlung unter intensiver physio-therapeutischer Begleitung für mindestens sechs Wochen ange-zeigt mit regelmässigen klinischen und radiologischen Verlaufs-kontrollen.

Aus den eigenen Erfahrungswerten postulieren wir rund 10% bessere Resultate in der funktionellen Beurteilung. Zudem ist unsere Hypothese, dass die Osteosynthesematerialenfernungs-Rate bei minimal-invasiven Zugängen um 20% tiefer ist als bei deltoideo-pektoralen Zugängen. Da in der medizinischen Fach-literatur noch Daten zur Unterscheidung beziehungsweise zu Langzeitergebnissen fehlen, werden aktuell in einer am Spital Limmattal laufenden Studie beide Zugangsarten miteinander verglichen.

med. prakt. Philipp Pfäffl i, Assistenzarzt ChirurgieDr. med. Arby Babians, Stv. Leitender Arzt Chirurgie

References1) Fortbildung Orthopädie, Traumatologie - J. Jerosch, J. Heisel, A.B. Imhoff; 20032) Minimal Invasive PHILOS®-Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Fractures –

Y. Acklin, R. Jenni, M. Walliser, C. Sommer; Eur J Trauma Emerg Surg 2009

Bildmaterial: Wo nicht anders vermerkt aus eigenen Quellen

Abbildung 3: Einbringen mittels Ziel bügel an der PHILOS-Platte© Synthes Technique Guide

Abbildung 4: PHILOS-Plattenosteo-synthe

Abbildung 5: Resultat 6 Monate postoperativ

CHIRURGIE

blattplatte, gefolgt von verschiedenen Trends und Techniken (Spickdrahtosteosynthese, Zuggurtungsosteosynthese, Doppel- Drittelrohrplatteosteosynthese), setzte sich die sogenannte PHILOS® (Proximal Humerus Internal Locking System) -Platten-osteosynthese durch. Die PHILOS®-Platte wird traditionell durch den deltoido-pektoralen Zugang (Abb. 1) am Humerus angebracht. Dieser Zugang ist mit einem grossem Weichteilschaden und einer potentiellen Beeinträchtigung der Blutversorgung assoziiert. Seit Ende der Nullerjahre wird deshalb auch ein Deltoid-Split Zugang beschrieben, welcher eine minimalinvasive Plattenfi xation (MIPO) erlaubt.2) Im Gegensatz zur offenen Methode führt die minimalin-vasive Technik zu einer kleineren Wundfl äche, weniger Schmer-zen postoperativ sowie zu einem kosmetisch ansprechenderen Resultat. Seit 2011 wird der minimalinvasive Zugang regelmässig am Spital Limmattal angewandt.


GASTROENTEROLOGIE

keiner aufwändigen chirurgischen Organresektion bedürfen wie beispielsweise bei GIST, NET (Fallbericht und Abb.2), Granular-zelltumoren oder Melanom-Metastasen.

Ein drittes Problemgebiet für die endoskopische Befund-Kom-plett entfernung stellt eine ausgeprägte Narbenbildung nach vorausgegangener Teilpolypektomie, bzw. bei Narben-Adenom-rezidiven, dar (Fallbericht und Abb.3).

Die für diese Situationen notwendigen endoskopischen Voll - wand- Resektionstechniken haben sich bislang aus dem experi-mentellen Bereich klinisch nicht durchsetzen können, mit einer

Fallbericht 2:72jähriger Patient; Koloskopie zur Abklärung PET-CT-positiver Colonbefund bei Melanom (retrospektiv: intraabdominelle Melanomfilia neben C.descendens). Zufallsbefund submuköser Rektum-Tumor (10 mm) ca. 2 cm proximal der Linea dentata, in EUS mit V.a. Infiltration L.musc.propria. Unproblematische FTRD; histologisch Rektumkarzinoid (NET) pT1 G1 R0 [low risk]. Unauffälliger Langzeit- Verlauf.

Abb.2a–d (a: NET Rektum; b: Einziehen mit Greifer in FTRD-Kappe; c: nach Resektion; d: Narbe nach 9 Monaten)

a b c d

GASTROENTEROLOGIE

Die endoskopische Polypektomie, die Mukosaresektion sowie die en-bloc Befundentfernung mittels submukosaler Dissektions-techniken (ESD) sind etablierte Methoden zur Adenom- bzw. Frühkarzinom-Therapie im GI-Trakt.

Aus onkologischer Sicht ist eine endoskopische Komplett-Entfer-nung von Frühkarzinomen des GIT in jedem Fall erstrebenswert (oder anzustreben)1), aber nicht immer umsetzbar (Fallbericht und Abb.1).

Grenzen dieser Verfahren liegen darüber hinaus bei nichtepitheli-alen GI-Tumoren mit Ursprung oder Infiltration der Lamina muscularis propria2), die im Fall einer Low-risk-Situation noch

FTRD: eine neue Methode zur endoskopischen Vollwandresektion im Gastrointestinaltrak

Fallbericht 1:78jährige Patientin; EMR eines breitbasigen, 15 mm grossen Polypen im Colon descendens; Histologie: entartetes Adenom (T1-Karzinom G1, L0, fraglich R1). 7 Tage später APC- Markierung der Resektionsstelle und Nachresektion mit FTRD System; die Abtragungsstelle wurde voll ständig en-bloc entfernt. Histologisch Vollwandresektat ohne Residual-Karzinomnachweis, damit low-risk Situation und keine zusätzliche chirurgische Therapie notwendig.

Abb.1a–d (a: Resektionsstelle; b: Sicht mit FTRD Aufsatz; c: nach Resektion; d: Resektat)

a b c d


Ausnahme: das FTRD System (FTRD = Full Thickness Resection Device, Abb.4).

Aufbauend auf dem OTSC (Over-The-Scope-Clip) wurde vom Tübinger Unternehmen OVESCO in Zusammenarbeit mit der Endoskopie-Abteilung der Universität Tübingen ein neuartiges Clip-Schlingen-System auf einer der Koloskop-Gerätespitze aufsteckbaren Plastikkappe entwickelt, mit deren Hilfe erstmals mit einem flexiblen Endoskop eine sichere Vollwandresektion im GI-Trakt realisiert werden kann.

Das FTRD-System ist im Vergleich zum OTSC-Set mit einem speziell geformten Nitinol-Clip ausgestattet, der mit zusätzlichen Spikes eine noch höhere Sicherheit des Verschlusses bietet (Abb. 4b). Die mit einem grösseren Hohlvolumen gestaltete FTRD- Kappe kann mit üblichen Koloskopen kombiniert werden.

In der Spitze der Kappe ist bereits eine entfaltete Schlinge integ-riert, mit der später der in die Kappe eingezogene Befund voll-wandreseziert wird.

Die Schlinge wird innerhalb einer Plastikumhüllung an der Aus-senseite des Geräteschafts entlanggeführt (Abb.3c + 4) und in üblicher Weise wie bei einer Polypektomie eingesetzt.

Abb. 4a, b (a: FTRD-System mit Plastik-Aufsetzkappe inkl. Clip und elektrischer Schlinge, die ex- tern am Koloskop in Plastikhülle entlang geführt wird; b: für FTRD speziell angefertigter OTS-Clip)

a b

GASTROENTEROLOGIE

Fallbericht 3:72jähriger Patient; auswärts 3x EMR eines Rektumadenoms; Histo: schwergradige Dysplasien, partiell Übergang in Adenokarzinom. Anfang 2010 Vorstellung Uni-klinik Tübingen mit erneutem Lokalrezidiv zur operativen Therapie (Abb. 3a). ESD wegen Vernarbungen nicht möglich. In EUS keine perirektalen Lymphadenopathien. Unproblematische FTRD (statt TEM) unter Propofol-Sedierung + single shot Antibiose. Histologisch Entfernung eines Narben-Adenoms im Gesunden. 1 Tag stationärer Aufenthalt. 15 Wochen später Clip spontan abgegangen mit stabiler Narbenbildung (Abb. 3f). Im Verlauf von 2 Jahren makroskopisch und histologisch kein Anhalt für ein Lokalrezidiv.

Abb. 3a–f (a: Narben-Rezidiv-Adenom [Pfeile] im Rektum; b: Greifen des Befundes / FTRD Aufsatz; c: Greifer zieht Befund in FTRD-Kappe bei invertiertem Gerät / neben Koloskop elektrische Schlinge innerhalb der Schutzhülle; d: nach Resektion; e: Kontrastmittel-Prallfüllung Rektum nach FTRD; f: Narbe nach 4 Monaten)

a

d e f

b c

GASTROENTEROLOGIE


dingt-komplett in die FTRD-Kappe einbringbar ist. Daher liegt der Schwerpunkt der FTRD-Anwendung derzeit bei Befunden im Colon4, 5).

Indikationen� T1-Karzinome (low-risk), inklusive Nachresektion nach

R1-/Rx- Abtragung� subepitheliale Tumoren, vorallem bei V.a. Infiltration tiefer

Wandschichten� Adenome an schwieriger Lokalisation (z.B. neben Divertikel)� Resektion von non-lifting-(Rezidiv-)Adenomen� diagnostische Vollwandresektion, z.B. bei V.a. Aganglionose

Vorteile� Intervention unter Sedierung; keine Intubationsnarkose

erforderlich� bei onkologischer low-risk-Situation Vermeidung einer OP

möglich� Verhinderung der Kontamination der Bauchhöhle durch

Clip-Verschluss vor Exzision� en-bloc-Resektion für suffiziente pathologische Aufarbeitung� dynamischer Clipverschluss: Sicherheit ist einer chirurgischen

Naht vergleichbar� kein erhöhter Personal- und kein gesonderter Geräte-Bedarf

GASTROENTEROLOGIE

FazitDer Artikel beschreibt ein neuentwickeltes endoskopisches Verfahren zur Vollwandresektion, welches 2015 erstmals auch im Spital Limmattal bei einem Patienten mit Rektumkarzinoid erfolgreich zur Anwendung kam. Mit dem FTRD-System sind erstmals praktikable, flexibel-endos kopische Vollwandresektionen mit sicherem, clipbasiertem Hohlorganverschluss im GI-Trakt realisierbar.

FTRD – Arbeitsschritte1. Vorspiegeln mit einem Routine-Koloskop, ggf. Darmreinigung

und Markierung des Befundes wie vor ESD. Die Markierung ist auch bei leicht erkennbaren Befunden empfehlenswert, da mit aufgesetzter FTRD-Kappe, bzw. während des Einziehens des Befunds in die Kappe der Überblick meist eingeschränkt ist. Weiterhin kann abschliessend das Resektat bzgl. der Vollstän-digkeit der Resektion in den Randbereichen besser beurteilt werden.

2. Befundeinstellung mit dem FTRD-System, grosszügiges Ein-ziehen des Befunds in die Kappe möglichst mit Greifer (oder Anchor, Fa. OVESCO) und nur zurückhaltende Verwendung von Dauer-Sog, um das unbeabsichtigte Mithineinsaugen dahinter-liegender Organe zu vermeiden.

3. Lösen des FTRD-Clips (via Handrad, vergleichbar einer Gummi-bandligatur): damit wird gewährleistet, dass zu allen Zeitpunk-ten der Vollwandresektion ein Wandverschluss vorliegt. Die unvermeidliche Perforation wird also noch vor ihrer Entstehung bereits unterhalb des Befunds verschlossen, womit eine Kon-tamination der Bauchhöhle vermieden werden kann.

4. Unmittelbar nach Lösen des FTRD-Clips sofortiges Schliessen der Schlinge und Abtrennen des Befunds. Entfernung des Endoskops einschliesslich Befundbergung innerhalb der Kappe.

Das FTRD-System kam klinisch erstmals 2010 im Rektum zum Einsatz3) (siehe auch Fallbericht 3). Mittlerweile sind bei meh-reren Patienten rektale FTRD-Anwendungen erfolgt (s. Fallbe-richt 2), allerdings ist hier anatomiebedingt oft kein Vollwandre-sektat in der Kappe nachweisbar, sondern Teile der äusseren Rektumwand verbleiben meist im Clip (Abb.2c) und müssen aus diesem für die histologische Aufarbeitung entfernt werden, da die Rektumwand innerhalb ihrer äusseren Hüllfaszien nur be-

GASTROENTEROLOGIE


Ärztliches Departement I/ Operative Kliniken [email protected]

Dr. med. Jörg GenstorferOberarzt Chirurgie/ Redaktionsleiter [email protected]

Dr. med. Arby Babians Stv. Leitender Arzt Chirurgie [email protected]

Dr. med. Thomas Kratt Stv. Leitender Arzt Gastroenterologie [email protected]

Dr. med. Marcos Oberacher Oberarzt Gastroenterologie [email protected]

Dr. med. Simon Pankonin Oberarzt Orthopädie [email protected]

med. prakt. Philipp Pfäffli Assistenzarzt Chirurgie [email protected]

Dr. med. Rebekka Welter Oberärztin Frauenklinik [email protected]

med. prakt. Lukas Wolf Oberarzt Anästhesie [email protected]

Kontakte für weiterführende Informationen

Limitierungen� Zulassungsbeschränkung bislang auf colorektale Befunde � Sichtverhältnisse während FTRD v.a. bei Rest-Stuhlverschmut-

zung eingeschränkt � empfohlene entfernbare Befundgrössen bis max. 2,5cm � Befunde im proximalen Kolon mit aufgezogenem FTRD-System

gelegentlich schwer erreichbar � eingeschränkte Anwendbarkeit im Rektum

Dr. med.Thomas Kratt, Stv. Leitender Arzt GastroenterologieDr. med.Marcos Oberacher, Oberarzt Gastroenterologie

Dr. med.Branislav Risti, Co-Chefarzt Medizinische Klinik

References1) Schlag C, Wilhelm D, Feussner H, Meining A et al. EndoResect study: endoscopic

full-thickness resection of gastric subepithelial tumors. Endoscopy 2013; 45: 4-112) Sarker S, Kyanam Kabir Baig KR, Mönkemüller K et al. Over-the-scope clip-assisted

method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2014; 46(9): 758-61

3) Kratt T, v.Renteln D, Königsrainer A et al. ERD versus TEM: Erste Erfahrungen mit ei-nem neuartigen Clip-Schlinge-System zur flexiblen, transanalen Vollwandresektion im Colorektum. Z Gastroenterol 2010; 48: 889-90

4) Schmidt A, Bauerfeind P, Gubler C, Damm M, Bauder M, Caca K. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum with a novel over-the-scope device: first experience. Endoscopy 2015 Aug; 47(8): 719-25

5) Valli PV, Kaufmann M, Vrugt B, Bauerfeind P (2014) Endoscopic resection of a diverti-culum-arisen colonic adenoma using a full thickness resection device. Gastroentero-logy. 2014 Nov; 147(5): 969-71

GASTROENTEROLOGIE

«Update operative Medizin und minimal-invasive Mikrochirurgie» richtet sich an niedergelassene Ärztinnen und Ärzte und erscheint in regelmässigen Abständen. Rückmeldungen nehmen wir gerne entgegen.

Diese Ausgabe ist auch auf unsere Website abrufbar unter:www.spital-limmattal.ch/update-operative-medizin

Spital LimmattalÄrztliches Departement I/Operative KlinikenUrdorferstrasse 100CH-8952 SchlierenTelefon +41 44 733 21 26Fax +41 44 733 24 [email protected]

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