Vanessa Doege, Susanne Martini

Krankenhäuser auf dem Weg in den Wettbewerb

GABLER EDITION WISSENSCHAFT

Vanessa Doege, Susanne Martini

Krankenhäuser auf dem Weg in den WettbewerbDer Implementierungsprozess der Diagnosis Related Groups

Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Hans-Gerd Ridder

GABLER EDITION WISSENSCHAFT

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1. Auflage 2008

Alle Rechte vorbehalten© Gabler | GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2008

Lektorat: Frauke Schindler / Britta Göhrisch-Radmacher

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Umschlaggestaltung: Regine Zimmer, Dipl.-Designerin, Frankfurt/MainGedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem PapierPrinted in Germany

ISBN 978-3-8349-1405-7

Dissertation Universität Hannover, 2008

Geleitwort

Seit der Gesundheitsreform aus dem Jahre 2000 werden Diagnosis Related Groups (DRGs) in deutschen Krankenhäusern sukzessive eingeführt. Dies bewirkt einen Wechsel von der Kos-tendeckung zu einem leistungsorientierten Vergütungssystem. Krankenhäuser erhalten nun-mehr für medizinische „Fälle“ Pauschalen. Damit soll zum einen die angestrebte Leistungs-orientierung unterstützt werden, zum andern soll dies mehr Wettbewerb auf dem medizini-schen Sektor ermöglichen. Im Hinblick auf die Kostenseite wird ein Anreiz gesetzt, die Fall-pauschale durch effiziente Behandlungsmethoden zu unterschreiten, im Hinblick auf den Wettbewerb wird ein Anreiz gesetzt, sich auf diejenigen Fälle zu spezialisieren, die aufgrund der Kernkompetenzen des Krankenhauses hohe „Gewinne“ erlauben. Dieses System der Fall-pauschalen ist international weit verbreitet und der Forschungsstand breit gefächert. Frau Doege und Frau Martini zeigen in ihrer Studie auf, dass zwar allgemein die Wandelprozesse in Krankenhäusern, insbesondere bei Innovationen, untersucht wurden, bei den DRGs domi-niert allerdings die Forschung zu Funktionen und Wirkungen von Fallpauschalen. Die damit bestehende Forschungslücke ist evident. Wenig erforscht sind Einflussfaktoren auf den Imp-lementierungsprozess von DRGs. Die Konzentration auf Funktionen und Wirkungen hat bis-lang wenig Transparenz bei Ablauf, Phasen, Erfolg und Misserfolg von solchen Implementie-rungsprozessen erzielt, was angesichts der erheblichen Umwälzungsprozesse in Krankenhäu-sern mehr als erstaunlich ist.

Auf einer reichhaltigen Datenbasis von teilnehmender Beobachtung, Dokumentenanalyse und Interviews wird in dieser Arbeit der Einführungsprozess von DRGs in einem Krankenhaus-verbund empirisch erhoben und theoretisch analysiert. Sehr sorgfältig werden die differenzier-ten Erwartungen der im Krankenhaus arbeitenden Berufsgruppen identifiziert, und es werden Einflussgrößen herausgearbeitet, die den Implementierungsprozess und damit verbundene Wirkungen verstehen helfen. Auf diese Weise werden erfolgreiche und weniger erfolgreiche Implementierungsprozesse rekonstruiert.

Für die Wissenschaft stellt die vorliegende Studie eine sehr interessante Weiterentwicklung der Erkenntnisse zu Wandelprozessen in Krankenhäusern dar und wird die Diskussion inner-halb der Forschung bereichern. Ich empfehle diese Arbeit aber auch denjenigen, die sich mit der Einführung von DRGs praktisch beschäftigen. Die vorliegende Arbeit demonstriert sehr eindrucksvoll, wie trotz eklatanter Ressourcenlücken und struktureller Nachteile komplexe Veränderungen durch engagierte Manager, Ärzte und Pflegepersonal bewältigt werden.

Hannover, im Oktober 2008 Prof. Dr. Hans-Gerd Ridder

Vorwort

Die vorliegende Arbeit hat gezeigt, dass die wissenschaftliche Analyse der Entstehung dyna-mischer Fähigkeiten im Kontext der DRG-Implementierung selbst eine dynamische Fähigkeit erfordert. Auch hier haben die Kategorien „Entwicklungspfad“, „Implementierungsressour-cen“ und „Prozesse“ maßgeblichen Einfluss auf den Erfolg der Dissertation genommen.

Im Hinblick auf den „Entwicklungspfad“ haben uns das gemeinsame Studium der Wirt-schaftswissenschaften an der Gottfried Wilhelm Leibniz Universität Hannover, damit verbun-dene Hausarbeiten und Seminare sowie die gemeinschaftliche Diplomarbeit darin bestärkt, auch die Promotion im erprobten Team zu bearbeiten. Hierin lag ein zentraler Erfolgsfaktor, da wir in einem stetigen Diskussionsprozess durch unsere unterschiedlichen Perspektiven entscheidende Fragen stellen aber auch beantworten konnten. Immer wieder hat unser Dialog zu einer Weiterentwicklung der Arbeit und insbesondere in schwierigeren Phasen zu neuen Ideen und Wegen geführt.

Als „Implementierungsressourcen“ lassen sich zahlreiche Personen identifizieren, die einen wesentlichen Beitrag zu dem positiven Verlauf der Promotion geleistet haben. Bei ihnen möchten wir uns an dieser Stelle ganz herzlich bedanken.

Unser größter Dank gilt unserem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Hans-Gerd Ridder, der uns stets gefördert hat und es uns durch zahlreiche konstruktive Diskussionen ermöglicht hat, den Dis-sertationsprozess zu bewältigen. Dank seiner Unterstützung hat die Auseinandersetzung mit theoretischen, methodischen und empirischen Fragestellungen sehr viel Spaß gemacht, sodass sich bei uns eine große Begeisterung für die Forschung entwickelt hat. Des Weiteren geht ein Dankeschön an Herrn Prof. Breitner für die Übernahme des Zweitgutachtens.

Die Durchführung einer empirischen Untersuchung ist ohne Unterstützung von Externen kaum möglich. Aus diesem Grund möchten wir uns bei den Verantwortlichen und Mitarbei-tern des untersuchten Klinikverbundes dafür bedanken, dass sie uns Zugang gewährt und uns im Rahmen der Datenerhebung zur Verfügung standen.

Ein herzliches Dankeschön gilt unseren Kollegen des Instituts für Personal und Arbeit Dr. Hans-Jürgen Bruns, Dr. Christina Hoon, Dr. Jeong Lee, Stefan Brünn, Alina McCandless, Erk Piening, Miriam Pfingstmann, Christina Linke sowie Dr. Sven Neumann und Fabian Spier. Mit ihnen konnten wir uns im Rahmen zahlreicher Kolloquien aber auch informell austau-schen und wertvolle Hinweise erlangen. Besonderer Dank gilt hier Christina Linke, an die wir uns jederzeit mit organisatorischen Fragestellungen wenden konnten sowie Alina McCand-less, die uns durch ihre Expertise in der englischen Sprache geholfen hat.

Auch unseren Freunden, die uns während der Promotion begleitet und uns auf unterschied-lichste Weise unterstützt haben, sei an dieser Stelle gedankt.

VIII Vorwort

Schließlich möchten wir unseren Eltern und unseren Familien danken, die mit sehr viel Ge-duld immer an uns und den erfolgreichen Abschluss der Promotion geglaubt haben. Unseren Eltern sei diese Arbeit in großer Liebe und Dankbarkeit gewidmet.

Mit Blick auf die letzte Kategorie „Prozesse“ haben wir erfahren, dass eine wissenschaftliche Untersuchung ein Prozess ist, der ein hohes Maß an Koordination und Lernen erfordert, um das Verfasste in ein abgeschlossenes Werk zu transformieren. Dieses ist uns durch die be-schriebenen Ausprägungen der Kategorien „Entwicklungspfad“ und „Implementierungsres-sourcen“ gelungen, sodass wir im Verlauf des Promotionsprozesses selbst eine dynamische Fähigkeit entwickelt haben. Diese wird uns zukünftig helfen, uns neuen Herausforderungen mit Begeisterung und Konsequenz zu stellen und sie zu meistern, schließlich müssen auch wir wettbewerbsfähig sein und bleiben.

Hannover, im Oktober 2008 Vanessa Doege und Susanne Martini

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis................................................................................................................... IX Abkürzungsverzeichnis.........................................................................................................XV Abbildungsverzeichnis ...................................................................................................... XVII Tabellenverzeichnis............................................................................................................. XIX Management summary ....................................................................................................... XXI

1 Einleitung ............................................................................................................... 1

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Untersuchung............................................... 1 1.2 Gang der Untersuchung......................................................................................... 10

2 Zunehmender Wettbewerb im Krankenhaussektor durch die Implementierung der DRG-basierten Vergütung ............................................ 13

2.1 Grundlagen und Charakteristika des Krankenhaussektors .................................... 13 2.1.1 Formale Merkmale von Krankenhäusern .............................................................. 2.1.1.1 Träger und Rechtsformen von Krankenhäusern.................................................... 14 2.1.1.2 Krankenhaustypen ................................................................................................. 17 2.1.2 Organisationsstruktur von Krankenhäusern .......................................................... 18 2.1.2.1 Traditionelle Berufsgruppen im Krankenhaus ...................................................... 19 2.1.2.2 Das Krankenhausdirektorium................................................................................ 20 2.2 Stand der Vergütungsreform deutscher Krankenhäuser: Die Implementierung

der DRG-basierten Vergütung............................................................................... 22 2.2.1 Entwicklung der Krankenhausvergütung in Deutschland ..................................... 22 2.2.1.1 Prämisse der Kostendeckung................................................................................. 22 2.2.1.2 Prämisse der leistungsgerechten Vergütung.......................................................... 24 2.2.2 Die Gesundheitsreform 2000 mit der Einführung der DRG-basierten

Vergütung.............................................................................................................. 26 2.2.2.1 Diagnosis Related Groups – Ein Patientenklassifikationssystem ......................... 27 2.2.2.1.1 DRG-Fallgruppen als Produkte eines Krankenhauses .......................................... 28 2.2.2.1.2 Dokumentation und Kodierung als Grundlagen der Zuordnung einer DRG-

Fallgruppe zu einem Patientenfall ......................................................................... 30 2.2.2.1.3 Effiziente und effektive Erstellung der DRG-Fallgruppen als Produkte eines

Krankenhauses....................................................................................................... 34 2.2.2.1.4 Spezialisierung auf rentable Kern-DRGs als zukünftige strategische

Herausforderung.................................................................................................... 36 2.2.2.2 Das Vergütungssystem auf Basis der DRGs ......................................................... 36 2.2.2.3 Der Einführungszeitplan der DRG-basierten Vergütung in Deutschland.. ........... 39

14

X Inhaltsverzeichnis

2.3 Zwischenfazit: Wettbewerbsfähigkeit von Kranken-häusern als Konsequenz der Einführung der DRG-basierten Vergütung ..................................................... 42

3 Wandel im Krankenhaus: Literaturanalyse..................................................... 47

3.1 Wandelprozesse im Krankenhaus ......................................................................... 50 3.1.1 Wandelprozesse als Reaktion auf Veränderungen der Krankenhausumwelt ....... 50 3.1.2 Führung in Wandelprozessen ................................................................................ 55 3.2 Wandel im Krankenhaus durch die Implementierung von Innovationen.............. 58 3.2.1 Partieller Wandel durch die Implementierung von Innovationen ......................... 59 3.2.2 Komplexer Wandel durch die Implementierung von Innovationen...................... 65 3.2.3 Prozessdynamiken von Implementierungsprozessen ............................................ 74 3.3 Wandel im Krankenhaus durch die Implementierung der DRG-basierten

Vergütung.............................................................................................................. 78 3.3.1 Funktionsweise der DRG-Systematik ................................................................... 78 3.3.2 Effekte der DRG-Implementierung....................................................................... 80 3.3.3 Implementierung der DRG-basierten Vergütung auf Krankenhausebene ........... 93 3.4 Zwischenfazit: Der Implementierungsprozess der DRG-basierten Vergütung..... 97

4 Resource Based View und Dynamic Capability Approach als Theorieperspektive ........................................................................................... 101

4.1 Strategisch relevante Ressourcen und Dynamische Fähigkeiten als theoretischer Erklärungsansatz............................................................................ 102

4.1.1 Identifikation strategisch relevanter Ressourcen als Quelle von Wettbewerbsvorteilen.......................................................................................... 102

4.1.2 Erschließung strategisch relevanter Ressourcen durch produktive Fähigkeiten . 108 4.1.3 Identifikation und Entstehung dynamischer Fähigkeiten als Quelle von

Wettbewerbsvorteilen.......................................................................................... 112 4.1.3.1 Dynamische Fähigkeiten als Quelle von Wettbewerbsvorteilen in

dynamischen Märkten ......................................................................................... 112 4.1.3.2 Dimensionen dynamischer Fähigkeiten .............................................................. 114 4.1.3.3 Entwicklung dynamischer Fähigkeiten ............................................................... 119 4.2 Konzeptioneller Bezugsrahmen der Untersuchung ............................................ 124 4.3 Objektspezifische Operationalisierung der theoretischen Kategorien ................ 130 4.3.1 Der Entwicklungspfad als Ausgangspunkt der DRG-Implementierung ............. 132 4.3.1.1 ‚Allgemeine Wandlungsbereitschaft’ von Krankenhäusern................................ 132 4.3.1.2 ‚Medizinische Fachrichtung’ von Krankenhäusern ............................................ 134 4.3.2 Implementierungsressourcen als Investition in die DRG-Implementierung....... 135 4.3.2.1 ‚Finanzielle Ressourcen’ für die Implementierung der DRG-basierten

Vergütung............................................................................................................ 1354.3.2.2 ‚Schlüsselpersonen’ bei der Implementierung der DRG-basierten Vergütung... 136

Inhaltsverzeichnis XI

4.3.3 Koordinationsprozesse zur Steuerung der DRG-Implementierung..................... 137 4.3.3.1 ‚Hierarchie’ bei der Koordination der DRG-Implementierung........................... 138 4.3.3.2 ‚Steuerungsinstrumente’ zur Koordination der DRG-Implementierung............. 138 4.3.3.3 ‚Informationssysteme’ zur Koordination der DRG-Implementierung................ 139 4.3.4 Lernprozesse im Rahmen der DRG-Implementierung........................................ 140 4.3.4.1 ‚Wissensgenerierung’ als erster Lernmechanismus der DRG-

Implementierung ................................................................................................. 140 4.3.4.2 ‚Wissensverbreitung’ als zweiter Lernmechanismus der DRG-

Implementierung ................................................................................................. 141 4.3.4.3 ‚Wissenskodifizierung’ als dritter Lernmechanismus der DRG-

Implementierung ................................................................................................. 142 4.3.5 Rekonfigurationsprozesse im Rahmen der DRG-Implementierung ................... 143 4.3.5.1 ‚Rekonfiguration des Kodierprozesses’ .............................................................. 143 4.3.5.2 ‚Rekonfiguration des Patientenbehandlungsprozesses’ ...................................... 144 4.3.5.3 ‚Rekonfiguration des Behandlungsspektrums’ ................................................... 145 4.4 Zwiscenfazit: Entwicklung dynamischer Fähigkeiten als Basis der Wett-

bewerbsfähigkeit von Krankenhäusern ............................................................... 145

5 Forschungsdesign der Untersuchung .............................................................. 151

5.1 Forschungsstrategie der Untersuchung: Die Fallstudie....................................... 152 5.2 Untersuchungsobjekt der Fallstudie: Ein Klinikverbund in Niedersachsen........ 154 5.3 Spezifisches Design der Fallstudie: Multiple Fallstudie mit eingebetteten

Analyseeinheiten ................................................................................................. 156 5.4 Datenerhebung: Triangulation von Datenquellen ............................................... 161 5.5 Datenanalyse: Iterative Sequenzen...................................................................... 167 5.5.1 Erste Sequenz der Datenanalyse: Dokumentenanalyse....................................... 167 5.5.2 Zweite Sequenz der Datenanalyse: Analyse der teilnehmenden Beobachtungen168 5.5.3 Dritte Sequenz der Datenanalyse: Interviewanalyse ........................................... 169 5.6 Systematik der Dateninterpretation ..................................................................... 171 5.7 Zwischenfazit ...................................................................................................... 173

6 Implementierungskontext: Phasenmodell der DRG-Implementierung....... 175

6.1 Phase 1: „Strukturen der DRG-Implementierung schaffen“ ............................... 176 6.1.1 Die DRG-Lenkungsgruppe als Träger der DRG-Implementierung .................... 178 6.1.2 Das Medizinische Leistungscontrolling als Stabsabteilung für die DRG-

Implementierung ................................................................................................. 184 6.1.3 DRG-Beauftragte als Kommunikationsstruktur zwischen der DRG-LG und

den Kliniken ........................................................................................................ 1876.2 Phase 2: „Abrechnungsfähigkeit herstellen“....................................................... 189 6.2.1 Die Entwicklung einer DRG-Kodiersystematik.................................................. 191

XII Inhaltsverzeichnis

6.2.2 Maßnahmen zur Informationsverbreitung........................................................... 195 6.2.3 Die Entwicklung eines Leistungsberichts ........................................................... 200 6.2.4 DRG-Bonus als Anreizsystem............................................................................. 201 6.2.5 Umgang mit „Problemkliniken“.......................................................................... 205 6.2.6 Einsatz von Dokumentationsassistenten ............................................................. 207 6.3 Phase 3: „Behandlungskosten senken“................................................................ 208 6.4 Zwischenfazit: Einheitlicher Implementierungskontext der DRG-Implementierung

für die Kliniken ................................................................................................... 211

7 Kategoriengestützter Fallvergleich der DRG-Implementierungs-prozesse Superiorer und Inferiorer Kodierer ................................................................ 213

7.1 Empirische befunde: Entwicklungspfad.............................................................. 214 7.1.1 ‚Allgemeine Wandlungsbereitschaft’.................................................................. 215 7.1.1.1 Positive Wandlungsbereitschaft Superiorer Kodierer ......................................... 217 7.1.1.2 Negative Wandlungsbereitschaft Inferiorer Kodierer ......................................... 224 7.1.1.3 Administrative versus medizinische Wandlungsbereitschaft.............................. 231 7.1.2 ‚Medizinische Fachrichtung’............................................................................... 235 7.1.2.1 Chirurgische Fachrichtungen Superiorer Kodierer ............................................. 236 7.1.2.2 Internistische Fachrichtungen Inferiorer Kodierer .............................................. 238 7.1.2.3 Vorteile chirurgischer Fachrichtungen bei der DRG-Kodierung ........................ 241 7.1.3 Der administrative Entwicklungspfad von Kliniken als zentraler

Einflussfaktor der DRG-Implementierung.......................................................... 242 7.2 Empirische Befunde: Implementierungsressourcen............................................ 243 7.2.1 ‚Finanzielle Ressourcen’ ..................................................................................... 244 7.2.1.1 Ressourcenmangel Superiorer und Inferiorer Kodierer ...................................... 245 7.2.1.2 Investition in ärztliche Ressourcen Superiorer Kodierer .................................... 252 7.2.1.3 Investition in externe Kodierkräfte Inferiorer Kodierer ...................................... 256 7.2.1.4 Unterschiedliche Reaktionen Superiorer und Inferiorer Kodierer auf den

Ressourcenmangel............................................................................................... 260 7.2.2 ‚Schlüsselpersonen’............................................................................................. 264 7.2.2.1 DRG-Beauftragte als Schlüsselpersonen Superiorer und Inferiorer Kodierer .... 265 7.2.2.2 Positive Einflussnahme der DRG-Beauftragten Superiorer Kodierer................. 266 7.2.2.3 Fehlende Einflussnahme der DRG-Beauftragten Inferiorer Kodierer ................ 269 7.2.2.4 Ursachen der unterschiedlichen Einflussnahme der DRG-Beauftragten

Superiorer und Inferiorer Kodierer...................................................................... 270 7.2.3 Implementierungsressourcen als strategisch relevante Ressourcen? .................. 271 7.3 Empirische Befunde: Koordinationsprozesse ..................................................... 273 7.3.1 ‚Hierarchie’ ......................................................................................................... 274 7.3.1.1 Kritik Superiorer und Inferiorer Kodierer an der Direktoriumskoordination ..... 275 7.3.1.2 Positive Koordination der DRG-Implementierung durch flache Hierarchie

Superiorer Kodierer............................................................................................. 281

Inhaltsverzeichnis XIII

7.3.1.3 Negative Koordination der DRG-Implementierung durch starke Hierarchie Inferiorer Kodierer .............................................................................................. 285

7.3.1.4 Einfluss der Hierarchie auf die Koordination der DRG-Implementierung ......... 289 7.3.2 ‚Steuerungsinstrumente’...................................................................................... 292 7.3.2.1 Forderung nach Anreizsystemen Superiorer und Inferiorer Kodierer zur

Steuerung der DRG-Implementierung ................................................................ 293 7.3.2.2 Kritik Superiorer Kodierer an fehlendem Sanktionssystem................................ 295 7.3.2.3 Kritik Inferiorer Kodierer an durchgeführten Sanktionen................................... 297 7.3.2.4 Notwendigkeit von Steuerungsinstrumenten im DRG-

Implementierungsprozess.................................................................................... 302 7.3.3 ‚Informationssysteme’......................................................................................... 304 7.3.3.1 Positive Bewertung des Leistungsberichts durch Superiore Kodierer ................ 305 7.3.3.2 Kritik Inferiorer Kodierer am Leistungsbericht .................................................. 306 7.3.3.3 Unterschiedliche Wirkung der Transparenz von Informationssystemen… ........ 309 7.3.4 Einfluss von Koordinationsprozessen auf die DRG-Implementierung............... 310 7.4 Empirische Befunde: Lernprozesse..................................................................... 312 7.4.1 ‚Wissensgenerierung’.......................................................................................... 312 7.4.1.1 Nutzung der Informationsquellen des Klinikverbundes durch Superiore und

Inferiore Kodierer................................................................................................ 313 7.4.1.2 Aktive Wissensgenerierung Superiorer Kodierer................................................ 316 7.4.1.3 Passive Wissensgenerierung Inferiorer Kodierer ................................................ 319 7.4.1.4 Ursachen unterschiedlicher Wissensgenerierung................................................ 320 7.4.2 ‚Wissensverbreitung’........................................................................................... 322 7.4.2.1 Informelle Wissensverbreitung Superiorer und Inferiorer Kodierer ................... 323 7.4.2.2 Formelle Wissensverbreitung Superiorer Kodierer............................................. 323 7.4.2.3 Formelle versus informelle Wissensverbreitung................................................. 324 7.4.3 ‚Wissenskodifizierung’ ....................................................................................... 325 7.4.3.1 Hitlisten zur Wissenskodifizierung Superiorer und Inferiorer Kodierer............. 325 7.4.3.2 Kodifizierung faktischen DRG-Wissens ............................................................. 326 7.4.4 Faktische versus prozessuale Lernprozesse ........................................................ 327 7.5 Empirische Befunde: Rekonfigurationsprozesse................................................. 328 7.5.1 ‚Rekonfiguration des Kodierprozesses’ .............................................................. 328 7.5.1.1 Identische Rekonfiguration des Kodierprozesse Superiorer und Inferiorer

Kodierer............................................................................................................... 329 7.5.1.2 Positive Bewertung der Rekonfiguration des Kodierprozesses Superiorer

Kodiere ................................................................................................................ 331 7.5.1.3 Realistische versus Scheinimplementierung der DRG-Kodierung ..................... 332 7.5.2 ‚Rekonfiguration des Patientenbehandlungsprozesses’ ...................................... 332 7.5.2.1 Einsatz von Clinical Pathways Superiorer Kodierer ........................................... 333 7.5.2.2 Ablehnung von Clinical Pathways bei Inferioren Kodierern .............................. 336

X V Inhaltsverzeichnis

7.5.2.3 Einsatz von Clinical Pathways zur Rekonfiguration des Patientenbehandlungsprozesses?......................................................................... 341

7.5.3 ‚Rekonfiguration des Behandlungsspektrums’ ................................................... 343 7.5.3.1 Spezialisierungstendenzen Superiorer Kodierer ................................................. 344 7.5.3.2 Ablehnung der Spezialisierung bei Inferioren Kodierern ................................... 345

7.5.3.3 Rekonfiguration des Behandlungsspektrums durch Spezialisierung auf rentable DRGs? ................................................................................................... 346

7.5.4 Rekonfigurationsprozesse zur Herausbildung dynamischer Fähigkeiten ........... 347 7.6 Zwischenfazit: Bearbeitung der Forschungsfrage............................................... 348

8 Fazit: Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse............................... 357

8.1 Beitrag der Untersuchungsergebnisse zur Bearbeitung der Forschungsfrage..... 357 8.2 Beitrag der Untersuchungsergebnisse zur bestehenden Forschung .................... 374 8.2.1 Beitrag zur empirischen Krankenhausforschung ................................................ 374 8.2.2 Beitrag zur DCA- und RBV-Forschung.............................................................. 377 8.2.3 Praktische Implikationen für die Krankenhauspraxis ......................................... 380 8.3 Schlussbetrachtung.............................................................................................. 383 Literaturverzeichnis............................................................................................................. 385 Anhang .................................................................................................................................. 41

I

1

Abkürzungsverzeichnis

AN-DRGs Australian National Diagnosis Related Groups Anm. d. Verf. Anmerkung der Verfasser AP-DRGs All Patient Diagnosis Related Groups AR–DRGs Australian-Refined Diagnosis Related Groups Aufl. Auflage CC Comorbidity and Complexity CEO Chief Executive Officer D 1-267 Dokument 1-267 DCA Dynamic Capability Approach DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DRGs Diagnosis Related Groups DRG-LG DRG-Lenkungsgruppe EDV Elektronische Datenverarbeitung f&w Führen und Wirtschaften im Krankenhaus G-DRGs German Diagnosis Related Groups gGmbH gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung GKV Gesetzliche Krankenversicherung GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung Hrsg. Herausgeber I 1-39 Interview 1-39 ICD International Codes of Diagnosis i.d.R. in der Regel IK 1 - IK 3 Inferiore Kodierer 1-3 INEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus IT Informationstechnologie KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz MDC Major Diagnostic Category MLC Medizinisches Leistungscontrolling OPS Operationsschlüsselkatalog PPS Prospective Payment System RBV Resource Based View SGB Sozialgesetzbuch SK 1 – SK 3 Superiore Kodierer 1-3 TB 1-17 Teilnehmende Beobachtung 1-17 TQM Total Quality Management

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Krankenhausdaten 1991-2005 ................................................................ 16 Abbildung 2: Die mehrdimensionale Organisationsstruktur von Krankenhäusern....... 18 Abbildung 3: Das duale System der Krankenhausfinanzierung.................................... 23 Abbildung 4: Abrechnung nach Tagespauschalen ....................................................... .25 Abbildung 5: Entwicklung der DRG-Fallgruppen 2003-2007...................................... 29 Abbildung 6: Zuordnung von einer der 1082 DRG-Fallgruppen zu einem Patientenfall............................................................................................. 31 Abbildung 7: Entwicklung der Basis-DRGs 2003-2007............................................... 32 Abbildung 8: Entwicklung der Schweregraddifferenzierungen 2003-2007.................. 34 Abbildung 9: Teilprozesse der Leistungserstellung im Krankenhaus........................... 35 Abbildung 10: Ermittlung der Vergütung des Krankenhauses ...................................... .37 Abbildung 11: Beispielberechnung von Fallpauschalen ................................................ .38 Abbildung 12: Der Einführungszeitplan der DRG-basierten Vergütung in Deutschland............................................................................................ .40 Abbildung 13: Ordnungsschema der Literaturanalyse .................................................... 48 Abbildung 14: Verknüpfungslogik des DCA................................................................ 115 Abbildung 15: Konzeptioneller Bezugsrahmen der Untersuchung............................... 125 Abbildung 16: Hierarchie der Forschungsfragen .......................................................... 131 Abbildung 17: Forschungsdesign der Untersuchung .................................................... 152 Abbildung 18: Aufbau des Klinikverbundes................................................................. 155 Abbildung 19 DRG-Kodierung und Medizinischer Fallabschluss .............................. 158 Abbildung 20: Grenzwert offener Fälle zur Bestimmung der Kodierleistung .............. 159 Abbildung 21: Sechs Kliniken als eingebettete Analyseeinheiten. ............................... 161 Abbildung 22: Triangulation der Daten ........................................................................ 162 Abbildung 23: Zeitstrahl der Datenerhebung................................................................ 166 Abbildung 24: Phasenmodell der DRG-Implementierung............................................ 176 Abbildung 25: Phase 1: Strukturen der DRG-Implementierung ................................... 177 Abbildung 26: Zusammensetzung der DRG-Lenkungsgruppe ..................................... 181 Abbildung 27: Kommunikationsstruktur der DRG-Beauftragten ................................. 188 Abbildung 28: Phase 2: Implementierungsmaßnahmen................................................ 190 Abbildung 29: Zieldreieck der DRG-Kodierung........................................................... 192 Abbildung 30: Phase 3: Prozessoptmierung durch Clinical Pathways.......................... 209 Abbildung 31: Theoretischer Bezugsrahmen mit objektspezifischen Subkategorien... 214 Abbildung 32: DRG-Kodierprozess entlang des Behandlungsprozesses...................... 331 Abbildung 33: Überblick über die idiosynkratischen und gemeinsamen Muster Superiorer und Inferiorer Kodierer ....................................................... 350

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gesamtüberblick Literatursegmente, Forschungsfelder und Problemfelder der internationalen Literatur zu Wandel im Krankenhaus ............................... 49

Tabelle 2: Übersicht der Studien zu Wandelprozessen als Reaktion auf

Veränderungen der Krankenhausumwelt ......................................................... 51

Tabelle 3: Übersicht der Studien zu Führung in Wandelprozessen .................................. 55

Tabelle 4: Übersicht der Studien zu partiellem Wandel durch die Implementierung von Innovationen..................................................................................................... 60

Tabelle 5: Übersicht der Studien zu komplexem Wandel durch die Implementierung von Innovationen.............................................................................................. 66

Tabelle 6: Übersicht der Studien zu Prozessdynamiken von Implementierungsprozessen ............................................................................. 75

Tabelle 7: Übersicht der Studien zu der Funktionsweise der DRGs................................. 79

Tabelle 8: Übersicht der Studien zu den Effekten der DRGs............................................ 81

Tabelle 9: Übersicht der Studien zu der Implementierung der DRG-basierten Vergütung......................................................................................................... 93

Tabelle 10: Terminologien des Fähigkeiten-Begriffs ....................................................... 110

Tabelle 11: Definitionen dynamischer Fähigkeiten .......................................................... 113

Tabelle 12: Übersicht der Forschungsfrage, Leitfragen und spezifischen Leitfragen ...... 149

Tabelle 13: Überschreitung des Grenzwertes offener Fälle Superiorer Kodierer und Inferiorer Kodierer 01/2003 - 06/2004........................................................... 160

Tabelle 14: Interviewpartner auf Ebene des Klinikverbundes .......................................... 164

Tabelle 15: Interviewpartner auf Ebene der sechs Kliniken ............................................. 165

Tabelle 16: Evaluation von Problemkliniken.................................................................... 206

Tabelle 17: Muster zu der Subkategorie ‚Allgemeine Wandlungsbereitschaft’ ............... 216

Tabelle 18: Muster zu der Subkategorie ‚Medizinische Fachrichtung’ ............................ 236

Tabelle 19: Muster zu der Subkategorie ‚Finanzielle Ressourcen’................................... 244

Tabelle 20: Höhe der gewährten DRG-Boni..................................................................... 249

Tabelle 21: Muster zu der Subkategorie‚Schlüsselpersonen’ ........................................... 265

Tabelle 22: Muster zu der Subkategorie ‚Hierarchie’ ....................................................... 274

Tabelle 23: Muster zu der Subkategorie ‚Steuerungsinstrumente’ ................................... 293

XX Tabellenverzeichnis

Tabelle 24: Muster zu der Subkategorie‚Informationssysteme’ ....................................... 304

Tabelle 25: Muster zu der Subkategorie ‚Wissensgenerierung’ ....................................... 312

Tabelle 26: Muster zu der Subkategorie ‚Wissensverbreitung’ ........................................ 323

Tabelle 27: Muster zu der Subkategorie ‚Wissenskodifizierung’ ..................................... 325

Tabelle 28: Muster zu der Subkategorie ‚Rekonfiguration des Kodierprozesses’ ............ 329

Tabelle 29: Muster zu der Subkategorie ‚Rekonfiguration des Patientenbehandlungs-prozesses......................................................................................................... 333

Tabelle 30: Muster zu der Subkategorie ‚Rekonfiguration des Behandlungsspektrums’ . 344

Tabelle 31: Literaturspiegelung der Ergebnisse der theoretischen Kategorie Entwicklungspfad........................................................................................... 362

Tabelle 32: Literaturspiegelung der Ergebnisse der theoretischen KategorieImplementierungsressourcen .......................................................................... 365

Tabelle 33: Literaturspiegelung der Ergebnisse der theoretischen Kategorie

Koordinationsprozesse.................................................................................... 368

Tabelle 34: Literaturspiegelung der Ergebnisse der theoretischen KategorieLernprozesse ................................................................................................... 370

Tabelle 35: Literaturspiegelung der Ergebnisse der theoretischen Kategorie

Rekonfigurationsprozesse............................................................................... 373

Management summary

Ausgangspunkt der vorliegenden Untersuchung ist die Einführung der DRG-basierten Vergü-tung in Krankenhäusern durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000. Die DRGs stellen eine Abkehr von dem traditionellen Vergütungssystem nach Tagespauschalen dar. Die Vergü-tung nach Tagespauschalen enthielt wirtschaftliche und ressourcenorientierte Fehlanreize, die keinen ökonomischen Einsatz der Ressourcen im Krankenhaus erforderten. Mit der Vergü-tung nach DRGs wirkt der Gesetzgeber den Fehlsteuerungen entgegen und kehrt die Vergü-tungslogik um. Die DRG-basierte Vergütung orientiert sich nicht mehr an den Behandlungs-tagen der Patienten, sondern an einer DRG-Fallgruppe als Behandlungsfall.

Für jeden Behandlungsfall erhalten die Krankenhäuser eine einheitliche Pauschale, unabhän-gig der Dauer der Behandlung und erbrachter Einzelleistungen. Ziel dieser Vergütungslogik ist die ökonomische Betriebsführung im Krankenhaus. Der Gesetzgeber plant, den Kranken-haussektor um Krankenhäuser zu bereinigen, die dieser Ökonomisierung nicht gerecht wer-den. In der Konsequenz soll ein Krankenhausmarkt entstehen, in dem Krankenhäuser erstma-lig im Wettbewerb um die knappen finanziellen Ressourcen des Gesundheitswesens stehen (vgl. Seidel/Kwem 2005, 13). Vor diesem Hintergrund können drei neue Anforderungen der DRG-basierten Vergütung für die Krankenhäuser identifiziert werden (vgl. Roeder/Schick 2001, 500; Seidel-Kwem 2005, 10f; Borges/Schmidt 2002, 102; von Eiff 2003, 30; Wenzel et al. 2002, 55):

� Entwicklung von administrativen Prozessen der DRG-Kodierung. Während bislang die reine Dokumentation des Aufnahme- und Entlassungstages eines Patienten ausreichend war, erfordert die DRG-basierte Vergütung umfangreiche Dokumentations- und Kodier-leistungen der Ärzte im Rahmen der DRG-Kodierung. Diese umfasst die vollständige Do-kumentation und Kodierung aller relevanten Patientendaten, wie Hauptdiagnose, Neben-diagnosen, Prozeduren sowie demographischen Angaben eines Patientenfalls (vgl. Wolff 2003, 1f). Eine unzureichende Dokumentation und Kodierung der Patientendaten führt zu einer fehlerhaften Abbildung und der falschen Zuordnung zu einer DRG-Fallgruppe, wor-aus Erlöseinbußen resultieren (vgl. Schmitz et al. 2000, 51; Stiller et al. 2001, 197; Roeder et al. 2002a). Vor diesem Hintergrund muss der neue administrative Prozess der DRG-Kodierung eine hohe Kodierqualität gewährleisten und so die angemessene Vergütung ei-ner DRG-Fallgruppe und damit die Basis der Erlössicherung eines Krankenhauses sicher-stellen (vgl. Neubauer 2001, 323; Stiller et al. 2001, 197; Lütkes/Kribben 2000, 1553; Roeder et al. 2002a, 117).

� Reorganisation des originären Patientenbehandlungsprozesses. Im Rahmen der DRG-basierten Vergütung wird eine unwirtschaftliche Patientenbehandlung mit langen Ver-weildauern und ungerechtfertigtem Ressourcenverbrauch nicht mehr vergütet (vgl. Beske 2000, 303). Das Verständnis der Leistungserstellung im Krankenhaus als zweistufiger Produktionsprozess nach Fetter (1999) legt zur Anpassung und Optimierung eine prozess-orientierte Perspektive der Patientenbehandlung nahe. Ansatzpunkte der Prozessoptimie-

XXII Management summary

rung sind zum einen der effiziente Einsatz von kostengünstigen Ressourcen bei der Her-stellung von Zwischenprodukten (vgl. Muller 1993, 297). Zum anderen sind die Zwi-schenprodukte bei der Behandlung der DRG-Fallgruppen als Endprodukte effektiv zu kombinieren. Eine DRG-Fallgruppe kann kostengünstiger erbracht werden, wenn unnöti-ge Untersuchungen oder Leistungen unterlassen werden (vgl. Hindle/Lenz 2001, 136; Chulis 1991, 174). Im Idealfall führen die Prozessoptimierung und Kostensenkung zu der Unterschreitung der Fallpauschale und somit zur Erwirtschaftung von Gewinnen.

� Gelingt es Krankenhäusern auf Basis der DRG-Kodierung und der Prozessoptimierung wettbewerbsfähig zu werden, rücken in einem nächsten Schritt wettbewerbsstrategischeAspekte in den Vordergrund. Krankenhäuser müssen sich unter medizinischen und öko-nomischen Gesichtspunkten auf rentable Kern-DRGs spezialisieren, um erste Wettbe-werbsvorteile gegenüber anderen Krankenhäusern aufbauen zu können.

Damit wird als Problem der Krankenhäuser offensichtlich, dass sie sich innerhalb kurzer Zeit wandeln müssen, um Wettbewerbsfähigkeit herzustellen und damit ihre Existenz in dem neu-en Krankenhausmarkt langfristig zu sichern.

Die Überprüfung der Literatur, inwiefern im Hinblick auf diese Herausforderungen bereits ein empirischer Forschungsstand existiert, an dem sich die vorliegende Untersuchung konzepti-onell und empirisch orientieren kann, zeigt, dass es umfangreiche Literatur zu Wandelphäno-menen in Krankenhäusern gibt, die zu einer Schärfung des Problembereichs beiträgt. Die A-nalyse der drei Literatursegmente Wandel im Krankenhaus, Wandel durch die Implementie-rung von Innovationen und Wandel im Krankenhaus durch die Implementierung der DRG-basierten Vergütung impliziert die folgenden drei Schlussfolgerungen

� Der Druck einer externen Umweltveränderung sowie die Zielsetzung der Krankenhaus-führung entscheiden darüber, wie tiefgreifend sich Wandel im Krankenhaus vollzieht.

� Unabhängig der Tiefe des Wandels bestimmt der Implementierungsprozess einer Innova-tion über den Erfolg des Wandels. Nicht einzelne Einflussfaktoren, sondern deren dyna-misches Zusammenspiel im Zeitverlauf determinieren den Erfolg der Implementierung ei-ner Innovation und damit den Wandel. Der Implementierungsprozess umfasst komplexe Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge und Interaktionen verschiedener Einflussfaktoren und entscheidet damit darüber, inwiefern Wandel erfolgreich umgesetzt werden kann.

� Zu dem Implementierungsprozess der DRG-basierten Vergütung liegen keine empiri-schen Ergebnisse vor. Studien dieses Literatursegments konzentrieren sich auf die Unter-suchung der Funktionsweise und der Effekte der DRGs und vernachlässigen die Prozess-perspektive der DRG-Implementierung. Auch wenn Autoren die Implementierung der DRGs betrachten, greifen sie lediglich einzelne Faktoren heraus, wie beispielsweise die Integration der DRGs in das Management oder das DRG-Wissen, um deren Einfluss auf den Erfolg der DRG-Implementierung zu untersuchen. Die gesamthafte Betrachtung von Faktoren im DRG-Implementierungsprozess und deren dynamische Interaktion im Ver-lauf der Implementierung lassen sich hingegen nicht finden. So ist der Implementierungs-

Management summary XXIII

prozess der DRG-basierten Vergütung mit seinen Faktoren und Dynamiken als For-schungslücke der aktuellen empirischen Befundlage begründet. Die daraus abgeleitete Forschungsfrage der vorliegenden Untersuchung fragt dementsprechend danach, wie und warum es Krankenhäusern in ihrem DRG-Implementierungsprozess gelingt, Erlöse zu si-chern und Kosten zu senken, um wettbewerbsfähig zu werden.

Zur Bearbeitung der Problemfelder wurde eine theoretische Perspektive gewählt, die einer-seits auf den Aufbau der Wettbewerbsfähigkeit von Organisationen fokussiert (insbesondere Barney 1986; 1991; 1992) und andererseits Fähigkeiten modelliert, die den Einsatz strategisch relevanter Ressourcen sicherstellen (vgl. Teece et al 1997). Dieser Dynamic Capability Ap-proach (DCA) erklärt Einflussgrößen des Implementierungsprozesses insbesondere über die Kategorien Pfad, „asset position“, Koordinations-, Lern- und Rekonfigurationsprozesse. In der theoretischen Konzeptarbeit wird deshalb ein theoretischer Erklärungsbeitrag angestrebt, wie Krankenhäuser in ihrem DRG-Implementierungsprozess dynamische Fähigkeiten entwi-ckeln und damit ihre Wettbewerbsfähigkeit herstellen. Auf der Basis des Resource Based View (RBV) wird die Annahme formuliert, dass Krankenhäuser strategisch relevante Res-sourcen aufweisen müssen, um im DRG-Implementierungsprozess wettbewerbsfähig zu sein. Auf der Basis des DCA werden die dynamischen Elemente modelliert, die einen Erklärungs-beitrag zum Verständnis des DRG-Implementierungsprozesses ausweisen. Der daraus resul-tierende theoretische Bezugsrahmen vereint die ressourcen- und prozessorientierte Perspek-tive des RBV und DCA und wird in folgende Analysekategorien überführt:

� Die Kategorie Entwicklungspfad fokussiert auf die historische Entwicklungsgeschichte eines Krankenhauses. Diese nimmt nicht nur Einfluss auf gegenwärtige Strukturen und Prozesse, sondern determiniert auch deren zukünftige Entwicklung.

� Der Kategorie Implementierungsressourcen liegt das Verständnis zugrunde, dass mit Blick auf die Implementierung von Innovationen der Bestand strategisch relevanter Res-sourcen nicht ausreichend ist. Vielmehr sind bestehende Ressourcen weiterzuentwickeln bzw. andere Ressourcen zu beschaffen, um den neuen Anforderungen einer Innovation ge-recht zu werden.

� Koordinationsprozesse als dritte Kategorie des Bezugsrahmens beeinflussen die Effizienz und Effektivität der Leistungsfähigkeit von Krankenhäusern. Als feststehende Routinen werden sie vorwiegend als statisch charakterisiert, so dass sie in Situationen dynamischen Wandels hinderlich sein können.

� Die Kategorie Lernprozesse wird in der Literatur als wichtige Dimension der Entwicklung dynamischer Fähigkeiten hervorgehoben. Lernprozesse bergen das Potential, Koordinati-onsprozesse an neue Rahmenbedingungen anzupassen und auch andere Routinen eines Krankenhauses aufzubrechen und so neue Muster der Zusammenarbeit zu ermöglichen.

� Rekonfigurationsprozesse weisen als transformative Komponente die höchste Dynamik auf. Hier werden faktische Veränderungen von Ressourcen und Fähigkeiten vollzogen, so

XXIV Management summary

dass hier die eigentliche Herausbildung dynamischer Fähigkeiten verankert ist.

Die Untersuchung wurde in einem kommunalen Klinikverbund in Niedersachen durchge-führt. Es wurden sechs Kliniken als Untersuchungsfälle ausgewählt, die im Implementie-rungskontext der zentralen DRG-Implementierung auf Ebene des Klinikverbundes eingebettet sind. Auf Basis von Kodierparametern konnten zwei Fallgruppen identifiziert werden. Zum einen die drei Kliniken mit der höchsten Kodierqualität des Klinikverbundes (Superiore Ko-dierer) sowie zum anderen die drei Kliniken mit der geringsten Kodierqualität (Inferiore Ko-dierer). Durch die Gegenüberstellung von Superioren und Inferioren Kodierern konnten Ein-flussgrößen und Wirkungen im DRG-Implementierungsprozess empirisch kontrastiert und theoretisch interpretiert werden.

Durch die Untersuchung der Implementierungsprozesse der beiden Fallgruppen entlang der theoretischen Kategorien lässt sich die Frage beantworten, wie und warum Superiore und In-feriorer Kodierer in ihrem DRG-Implementierungsprozess die dynamische Fähigkeit der DRG-Kodierung herausgebildet und dadurch ihre Wettbewerbsfähigkeit hergestellt haben bzw. ihnen dieses nicht gelungen ist. Neben einem Beitrag zur theoretischen Forschung lassen sich folgende Kernergebnisse der Untersuchung zusammenfassen:

Ärzte als Protagonisten des Wandels

Die Literatur kommt übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass Ärzte mit Widerständen auf die Implementierung der DRGs als administrative Innovation reagieren (vgl. Degeling 1994; Braithwaite/Hindle 1998; Crawford/Fottler 1985; Provan 1987; Lee et al. 1996; Mersha 1985;Stoelwinder/Abernethy 1989; Coombs et al. 1992; Ash et al. 2000). Die Ergebnisse der Studie zeigen ein differenzierteres Bild. So lässt sich der Zusammenhang zwischen einer positiven Einschätzung der Effekte einer Innovation und der positiven Bewertung dieser Innovation bei Superioren Kodierer finden (vgl. Lee et al. 1996; Counte et al. 1983; Lauer et al. 2000). Die Akzeptanz Superiorer Kodierer basiert auf dem antizipierten Potential der DRGs, Verweil-dauern und Behandlungskosten zu senken sowie die Behandlungsqualität zu erhöhen. Insbe-sondere junge Chefärzte sind administrativen Innovationen gegenüber aufgeschlossen und unterstützen die Implementierung der DRGs durch einen innovativen und ökonomisch orien-tierten Führungsstil (vgl. auch Young et al. 2001; Dent et al. 2004; Kraus 1998). Sie weisen eine eher geringe emotionale Bindung an bestehende Verhaltensweisen und Routinen der Kli-niken auf und unterstützen Veränderungsprozesse stärker als ältere Chefärzte, die über eine jahrzehntelange Einbindung in ihre Kliniken verfügen. Auch die in der Literatur festgestellte Machtausweitung der Ärzte durch die Integration ökonomischer Aufgabenbereiche wird durch die Ergebnisse dieser Studie bekräftigt (vgl. Thorne 2002; Llewellyn 2001; Dent 1995; Lee 1996). Ärzte Superiorer Kodierer eignen sich im Rahmen der DRG-Implementierung gezielt ökonomisches Wissen, Sprache, Denkweise und Konzepte an, um ihren Einfluss auf Entscheidungen und Strategien ihrer Kliniken auszuweiten. Auch wenn sie sich weiterhin im Kern als Mediziner charakterisieren, begreifen sie sich durch die Übernahme der ökonomi-schen Verantwortung als medizinische Manager, die gezielt in die wirtschaftliche Steuerung der Kliniken eingreifen können.

Management summary XXV

Ressourcenmangel versus Ressourcenmobilisation

Die Krankenhausforschung verweist mit Blick auf die Implementierung von Innovationen auf den Ressourcenmangel in Krankenhäusern, der sich negativ auf Implementierungsprozesse auswirkt (vgl. Debrah 1994; Antioch et al. 2001; Huq/Martin 2000; Badrick/Preston 2001; McNulty/Ferlie 2002; Brown/Jones 1998; Mitev/Kerkham 2001; Klein et al. 2001; Pear-son/Macintosh 2001; Denis et al. 1991; Denis et al. 2001; Linder 1992; Walston et al. 2001; Lauer et al. 2000; Shortell et al. 1994; Choo/Chea 2000; Bryson/Bromiley 1993; Barley 1986; Ash et al. 2000). Obwohl auch in der vorliegenden Untersuchung ein umfassender Ressour-cenmangel identifiziert wurde, bestätigen nicht alle Kliniken den in der Literatur dokumen-tierten negativen Einfluss auf den Implementierungsprozess der DRG-basierten Vergütung. Vielmehr konnte am Beispiel Superiorer Kodierer gezeigt werden, wie Kliniken den Ressour-cenmangel durch Eigeninitiative kompensieren. Trotz des bestehenden Personalmangels in-vestieren Superiore Kodierer in interne ärztliche Personalressourcen für die DRG-Implementierung. Sie stellen Ärzte aus dem bestehenden Personalstamm frei, die sich halb-tags mit der DRG-Implementierung befassen und schaffen für die DRG-Beauftragten ihrer Kliniken Freiräume für die Teilnahme an den DRG-LG-Sitzungen und DRG-Schulungen. Auch die gestiegene Bedeutung der IT-Technologie für den Implementierungsprozess wird durch interne Freistellungen berücksichtigt.

Ärzte als Kodierer versus externe Kodierkräfte

Es ist nach wie vor umstritten, ob die Kodierqualität durch Ärzte oder durch qualifizierte Ko-dierer sichergestellt wird (vgl. Coffey 1999; Hindle et al. 1998; Stevens et al. 1998). Insofern zeigen sich in unserer Studie interessante Gegensätze. Hier stellen nur Inferiore Kodierer ex-terne Kodierkräfte für die DRG-Kodierung ein und weisen defizitäre Kodierparameter aus. Die Daten haben gezeigt, dass in diesen Kliniken eine Integration der Kodierkräfte in die Routinen und Abläufe der Kliniken ausbleibt und sie nicht über die notwendigen medizini-schen Kenntnisse zur detaillierten DRG-Kodierung verfügen.

Superiore Kodierer fühlen sich aufgrund ihrer ökonomischen Orientierung und ihrer positiven Bewertung der DRGs der administrativen Tätigkeit der DRG-Kodierung verpflichtet. Ihre medizinischen Kenntnisse sowie ihre Integration in die Klinikorganisation und –abläufe er-möglichen ihnen eine detaillierte Übersetzung der medizinischen Behandlung in abrechenbare DRG-Kodes. In der Folge stellen bei Superioren Kodierern die Ärzte selbst die Erlöse ihrer Kliniken sicher und übernehmen damit die ökonomische Verantwortung für ihre Kliniken. Damit lässt sich als Ergebnis festhalten, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung Ärzte effekti-vere Kodierer darstellen als externe Kodierkräfte. Es lässt sich jedoch die Tendenz ableiten, dass Kodierkräfte im weiteren Verlauf der DRG-Implementierung zunehmend an Bedeutung gewinnen werden. Durch die erhöhte Standardisierung des DRG-Kodierprozesses könnte eine sukzessive Übertragung der DRG-Kodierung an qualifizierte externe Kodierkräfte möglich werden.

Management summary XXVI

Grenzen der Einflussnahme von Schlüsselpersonen

Im Gegensatz zu dem in der Krankenhausforschung dokumentierten positiven Einfluss von Schlüsselpersonen auf den Verlauf von Implementierungsprozessen, zeigt die vorliegende Untersuchung am Beispiel Inferiorer Kodierer Grenzen der Einflussnahme (vgl. Linder 1992; McNulty/Ferlie 2002; Antioch et al. 2001; Lambowitz 1999; Narine/Persaud 2003; Ash et al. 2000; Paré et al. 1997; Paré 2002; Schermerhorn 1981; Choo/Chea 2000). Hier sind die Wi-derstände der Ärzte gegenüber den DRGs als administrative Innovation so tief im ärztlichen Denken verankert, dass auch die hierarchisch einflussreichen und akzeptierten DRG-Beauftragten als Schlüsselpersonen der DRG-Implementierung keinen Einfluss entfalten kön-nen. Das von diesen Ärzten angestrebte Ziel der hohen Behandlungsqualität kollidiert in ihrer Wahrnehmung zu stark mit dem Ziel der DRG-Implementierung, die Effizienz der Patienten-behandlung zu steigern und damit die Kosten zu senken. Verstärkt wird die mangelnde Ein-flussnahme der Schlüsselpersonen durch das hierarchische Rollenverständnis. Der von diesen DRG-Beauftragten ausgeübte Druck bei der DRG-Kodierung forciert die bereits vorhandene Ablehnung der Ärzte gegenüber der DRG-basierten Vergütung.

Zentrale Lenkungsgruppe mit dezentralen Informationsagenten als effektive Struktur der DRG-Implementierung

Implementierungsprozesse - wie in dem untersuchten Klinikverbund – stellen eine Balance zwischen zentralen und dezentralen Strukturen dar. Der Klinikverbund organisierte den Imp-lementierungsprozess durch eine zentrale Lenkungsgruppe. Die Verknüpfung zwischen der Lenkungsgruppe und den dezentralen Einheiten wurde im untersuchten Klinikverbund über dezentrale Informationsagenten hergestellt. Ärzte stellen die einflussreichste Berufsgruppe des Krankenhauses und dominieren die Lenkungsgruppe. Als Informationsagenten unterstüt-zen sie auch die Verbreitung und Akzeptanz der Informationen und Entscheidungen der Len-kungsgruppe in den Kliniken.

Unterschiedliche Implementierungsstrategien in Abhängigkeit von der Zielgruppe

Akzeptanz und Ablehnung lassen sich auf Voreinstellung und medizinische Sozialisations-muster zurückführen. Die Ablehnung Inferiorer Kodierer konnte auf die starke medizinisch geprägte Wertvorstellung zurückgeführt werden. Im Wesentlichen wurde von Inferioren Ko-dierern der administrativ-ökonomische Aspekt der DRG-Implementierung wahrgenommen und die medizinischen Implikationen vernachlässigt. In der Analyse der Kommunikationsstra-tegie zeigt sich, dass die Betonung des ökonomischen Aspektes in der Implementierungsstra-tegie diese Ablehnung eher verstärkt. Dies wird auch in der Annahme von Informationsange-boten offensichtlich, die als wenig zielgruppenspezifisch wahrgenommen wurden.

Management summary XXVII

Kommunikation und Information zwischen Führung und Basis

Vielfach wurde die Steuerung des Implementierungsprozesses „aus dem Hintergrund“, kriti-siert. Die als unzureichend wahrgenommene Offenlegung und Kommunikation der finanziel-len Restriktionen hat diese Kritik an den Implementierungsmaßnahmen verstärkt. Häufig konnten die Akteure die Implementierungsleistung der Krankenhausführung nicht erkennen und zuordnen bzw. den Handlungsspielraum der Krankenhausführung realistisch einschätzen. Als Resultat haben die untersuchten Kliniken die von der Krankenhausführung ergriffenen Implementierungsmaßnahmen nicht als Unterstützung ihres dezentralen DRG-Implementierungsprozesses wahrgenommen und honoriert. Besonders die leistungsabhängige finanzielle Unterstützung (DRG-Bonus) wurde von den Kliniken nicht als Unterstützung des Direktoriums verstanden, sondern im Hinblick auf Höhe und Einführungszeitpunkt kritisiert.

Anreizsysteme zur Honorierung persönlicher Leistung

Ein weiteres Ergebnis der Untersuchung liegt in dem Einsatz von Anreizsystemen in Imple-mentierungsprozessen, die einen direkten und persönlich wahrnehmbaren Vorteil für die be-troffenen Akteure beinhalten. Anreize motivieren Akteure zu der Übernahme zusätzlicher Aufgaben im Rahmen von Implementierungsprozessen, wenn sie auf Akteursebene einen i-dentifizierbaren Vorteil enthalten, wie beispielsweise eine leistungsgerechte Sondervergütung für die Kodierleistung der Ärzte. Dementsprechend hat der im Klinikverbund realisierte An-reiz (DRG-Bonus) nicht die gewünschte Wirkung entfalten können, da er den Kliniken zuge-ordnet wurde. Als Stellenbonus, der sich im Klinikbudget verliert und nicht für den einzelnen Arzt wahrnehmbar ist, hat der DRG-Bonus nicht die Motivation der Akteure freigesetzt, son-dern vielmehr ihre Demotivation gefördert.

Insgesamt weisen die Ergebnisse der Untersuchung hohe Relevanz für Veränderungsprozesse im Krankenhaus auf. Die identifizierten Einflussfaktoren und deren Dynamiken im Zeitver-lauf stellen einen ersten Ansatzpunkt dar, die Implementierung von Innovationen in Kranken-häusern erfolgreich zu gestalten. Angesichts der anhaltenden Veränderungsdynamik im Kran-kenhaussektor können Krankenhausmanager aus der vorliegenden Untersuchung zahlreiche Erkenntnisse insbesondere im Hinblick auf „weiche Faktoren“ wie die Wandlungsbereitschaftvon Ärzten gewinnen.

1 Einleitung

Die vorliegende Untersuchung thematisiert den Aufbau der Wettbewerbsfähigkeit von Kran-kenhäusern im Rahmen der Einführung der DRG-basierten Vergütung. Nachdem sich Kran-kenhäuser durch die Vergütung nach Tagespauschalen bislang in einer wettbewerbsfreien Umwelt bewegt haben, bedeutet die Vergütung nach Fallpauschalen einen Paradigmenwech-sel. Krankenhäuser werden vor die Herausforderung gestellt, einen umfangreichen Wandel-prozess ihrer Prozesse und Strukturen zu realisieren, um sich in dem neuen Krankenhaus-markt zu positionieren. Betrachtet man die internationale DRG-Forschung, existieren bislang nur wenige Untersuchungen zum Implementierungsprozess der DRG-basierten Vergütung als Basis der Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern. Dies stellt das Thema der vorliegenden Untersuchung dar, in deren Problemstellung und Zielsetzung das Kapitel 1.1 einführt. Im An-schluss wird der Gang der Untersuchung in seiner Grundordnung vorgestellt (Kapitel 1.2).

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Untersuchung

Kennzeichnend für den Krankenhaussektor ist, dass sich Krankenhäuser bis zur Gesundheits-reform 2000 durch den ordnungspolitischen Rahmen und das System der Krankenhausvergü-tung in einer wettbewerbsfreien Umwelt bewegten, in der ihre Existenz stets gesichert war. Mit Blick auf den ordnungspolitischen Rahmen ist in der Krankenhausplanung festgeschrie-ben, dass die Bundesländer die Verantwortung für die wirtschaftliche Sicherung der Kran-kenhäuser tragen, um die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten (vgl. Bruckenberger 1998, 1ff). Die gesetzliche Grundlage für die Krankenhausplanung der Länder ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie landeseigene Krankenhausgesetze. In der Krankenhausplanung werden neben dem Standort eines Krankenhauses insbesondere die Bet-tenkapazität nach medizinischen Fachrichtungen sowie die Funktionseinheiten eines Kran-kenhauses definiert. Die Länder haben demnach ein Entscheidungsrecht über die Zulassung eines Krankenhauses bei der Versorgung stationärer Patienten. Die konkrete wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist im §8 des SGB V verankert, in dem die Krankenkassen zur Erstattung der Behandlungskosten der im Krankenhausplan gelisteten Krankenhäuser ver-pflichtet sind. Entsprechend werden unwirtschaftliche Krankenhäuser mit vorgehaltenen Bet-tenüberkapazitäten von der Solidargemeinschaft der Versicherten mitfinanziert. Damit stellt die Krankenhausplanung mit der Prämisse der Kostendeckung die Existenz der Krankenhäu-ser sicher, unabhängig von ihrer Wirtschaftlichkeit.

Die Systematik der Krankenhausvergütung basierte vor der Einführung der DRGs auf Tages-pauschalen (vgl. Lüngen/Lauterbach 2002b, 421f; Quirin 2005, 69; Frese et al. 2004, 737). In jährlichen Pflegesatzverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen wurden für die vereinbarten Leistungen die Kosten pro Tag auf Basis der ausgehandelten Budgets errechnet. Diese stellten die Krankenhäuser den Krankenkassen als Tagespauschale für jeden Tag einer stationären Behandlung in Rechnung. Ein Tag mit einer mehrstündigen Operation wurde hierbei ebenso hoch vergütet wie der Entlassungstag eines Patienten. Die Tagespau-

2 1. Einleitung

schale wurde lediglich mit Blick auf die medizinischen Fachrichtungen unterschieden, da für jede Abteilung eine individuelle Tagespauschale ermittelt wurde, der Abteilungspflegesatz. Zusätzlich zu diesem Abteilungspflegesatz wurde der Basispflegesatz abgerechnet, ein kran-kenhauseinheitlicher Betrag für Hotelleistungen wie Verpflegung und Verwaltung. Allerdings hat die Vergütung nach Tagespauschalen zu Fehlsteuerungen geführt, die eine unwirtschaft-liche Betriebsführung der Krankenhäuser unterstützt hat. So weist Deutschland im Jahr 2000 im internationalen Vergleich neben langen Verweildauern der Patienten auffallend hohe Kos-ten des Krankenhaussektors auf (vgl. Vogel/Möws 2000, 648).

Die Gesundheitsreform 2000 hat den Krankenhaussektor durch die Einführung der DRG-basierten Vergütung erstmalig mit einem Wettbewerbsgedanken um die knappen finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen durchdrungen (vgl. Roeder/Schick 2001, 500; Seidel-Kwem 2005, 10f; Pföhler 2004, 34; Borges-Schmidt 2002, 102; Wenzel et al. 2002, 55). Ziel des Gesetzgebers war es, den Fehlentwicklungen der Vergütung nach Tagespauschalen entge-genzusteuern und unwirtschaftliche Krankenhäuser zu schließen. Die Ablösung des bestehen-den Vergütungssystems nach Tagespauschalen durch ein durchgängig leistungsorientiertes Vergütungssystem auf der Basis von Fallpauschalen soll die wirtschaftliche Betriebsführung im Krankenhaus fördern. Nach dem DRG-basierten Vergütungssystem werden Patientenfälle nicht mehr mit tagesgleichen Pflegesätzen vergütet, sondern mit einer gesetzlich festgelegten DRG-Fallpauschale. Die Behandlung eines gleichen Patientenfalls wird demgemäß erstmalig in verschiedenen Krankenhäusern in gleicher Höhe vergütet. Im Gegensatz zu der vorherigen Abrechnung nach Tagespauschalen und dem Prinzip der Kostendeckung verfolgt die DRG-basierte Vergütung damit die Prämisse der Leistungsorientierung. Ziel ist eine ökonomische Betriebsführung im Krankenhaus, die zu der Senkung von Behandlungskosten und der Ver-kürzung von Verweildauern führen soll. Krankenhäuser, denen dies gelingt, können erstmalig Gewinne erwirtschaften. Gleichermaßen müssen Krankenhäuser Verluste aus einer defizitären Betriebsführung selbst tragen. Damit hängt die Existenz der Krankenhäuser durch den Verlust der Liquiditätsgarantie angesichts der DRG-basierten Vergütung erstmalig von ihrem wirt-schaftlichen Erfolg ab (vgl. Frese et al. 2004, 741f). Der Gesetzgeber plant, den Kranken-haussektor um Krankenhäuser zu bereinigen, die dieser Ökonomisierung nicht nachkommen.

In der Folge entsteht ein Markt, in dem Krankenhäuser erstmalig im Wettbewerb um die knappen finanziellen Ressourcen des Gesundheitswesens stehen (vgl. Seidel/Kwem 2005, 13). Damit liegt die übergeordnete Herausforderung der Einführung der DRG-basierten Vergütung für die Krankenhäuser darin, wettbewerbsfähig zu werden. Diese Wettbewerbsfä-higkeit erfordert eine Konzentration auf zwei neue ökonomische Perspektiven, die Kosten- und Erlösperspektive eines Behandlungsfalls. In einem nächsten Schritt ist es notwendig, dass Krankenhäuser auf dieser Basis strategische Optionen mit Blick auf ihr Behandlungs-spektrum entwickeln, um so erste Wettbewerbsvorteile aufzubauen.

Die Erlösperspektive lenkt den Blick auf die Definition der DRG-Fallgruppen eines Kranken-hauses. War bislang die Dauer der Behandlung eines Patientenfalls in Form von Behandlungs-tagen die Basis der Vergütung nach Tagespauschalen, werden nun die DRG-Fallgruppen mit

1. Einleitung 3

Fallpauschalen vergütet. Nur die fallgerechte Definition der DRG-Fallgruppen ermöglicht die Rechnungsstellung an die Krankenkassen und stellt damit die Basis der Erlössicherung eines Krankenhauses dar.

Die Kostenperspektive betrachtet die effiziente und effektive Erstellung einer DRG-Fallgruppe. Während die Vergütung nach Tagespauschalen zu einer künstlichen Ausweitung der Verweildauern und einem ungerechtfertigten Einsatz von Ressourcen geführt hat, erfor-dert die Vergütung nach Fallpauschalen einen unter ökonomischen Gesichtspunkten gerecht-fertigten Ressourceneinsatz. Patienten sollen nur noch so lange wie notwendig im Kranken-haus verweilen und keine Leistungen über das zur Behandlung erforderliche Mindestmaß hin-aus erhalten. Gelingt es Krankenhäusern, auf Basis ihrer Erlössicherung und Kostensenkung wettbewerbsfähig zu werden, rücken in einem nächsten Schritt wettbewerbsstrategische As-pekte in den Vordergrund.

Die strategische Perspektive wird damit erst im späteren Verlauf der DRG-Implementierung an Relevanz gewinnen. Sie impliziert die strategische Betrachtung des Behandlungsspektrums eines Krankenhauses im Lichte der DRG-basierten Vergütung. Das optimale DRG-Portfolio eines Krankenhauses basiert auf der medizinischen Expertise und den Kernkompetenzen eines Krankenhauses. Sind bei diesen DRGs eine leistungsgerechte Vergütung sowie geringe Be-handlungskosten sichergestellt, können Krankenhäuser auf dieser Basis erste Wettbewerbs-vorteile gegenüber anderen Krankenhäusern aufbauen.

Vor diesem Hintergrund lassen sich durch die Einführung der DRG-basierten Vergütung zent-rale Konsequenzen für Krankenhäuser ableiten, die einen umfangreichen Wandel ihrer Pro-zesse und Strukturen erfordern (vgl. Roeder/Schick 2001, 500; Seidel-Kwem 2005, 10f; Bor-ges/Schmidt 2002, 102; von Eiff 2003, 30; Wenzel et al. 2002, 55):

(1) Aus der Erlösperspektive der DRGs folgt, dass Krankenhäuser einen DRG-Kodierprozess entwickeln müssen, um die fallgerechte Abbildung der DRG-Fallgruppen zu gewährleis-ten. Während bislang die reine Dokumentation des Aufnahme- und Entlassungstages eines Patienten ausreichend war, erfordert die DRG-basierte Vergütung umfangreiche Doku-mentations- und Kodierleistungen der Ärzte im Rahmen der DRG-Kodierung. Genauer, ist die vollständige Dokumentation und Kodierung aller relevanten Patientendaten, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren sowie demographische Angaben eines Pati-entenfalls notwendig (vgl. Wolff 2003, 1f). Eine unzureichende Dokumentation und Ko-dierung der relevanten Patientendaten führt zu einer fehlerhaften Abbildung und Zuord-nung eines Patientenfalls zu einer DRG-Fallgruppe mit der Konsequenz von Erlöseinbu-ßen (vgl. Schmitz et al. 2000, 51; Stiller et al. 2001, 197; Roeder et al. 2002a).

(2) Aus der Kostenperspektive der DRGs folgt, dass Krankenhäuser eine effiziente und effek-tive Leistungserstellung im Krankenhaus sicherstellen müssen. Dies erfordert eine Reor-ganisation des originären Patientenbehandlungsprozesses. Im Rahmen der DRG-basierten Vergütung wird eine unwirtschaftliche Patientenbehandlung mit langen Ver-weildauern und ungerechtfertigtem Ressourcenverbrauch nicht mehr vergütet (vgl. Beske 2000, 303). Folglich müssen bestehende Routinen der Patientenbehandlung aufgebrochen

4 1. Einleitung

und optimiert werden. Ansatzpunkte der Prozessoptimierung sind zum einen der effiziente Einsatz notwendiger kostengünstiger Ressourcen sowie deren effektive Kombination. Ei-ne DRG-Fallgruppe kann kostengünstiger erbracht werden, wenn unnötige Untersuchun-gen oder Leistungen unterlassen werden (vgl. Hindle/Lenz 2001, 136; Chulis 1991, 174). Nur durch die effiziente und effektive Leistungserstellung mit Hilfe der Prozessoptimie-rung können Krankenhäuser ihre Behandlungskosten insgesamt senken und kostende-ckend im Rahmen der DRG-Fallpauschalen arbeiten. Im Idealfall führen Kostensenkun-gen zu der Unterschreitung der Fallpauschale und der Erwirtschaftung von Gewinnen.

(3) Durch die sich daran anschließende strategische Perspektive der DRGs lässt sich als dritte Konsequenz der DRG-basierten Vergütung eine Spezialisierung auf Kern-DRGs festhal-ten. Als Kern-DRGs werden die Fallgruppen verstanden, die unter medizinischen Ge-sichtspunkten eine Kernkompetenz des Krankenhauses darstellen und unter ökonomischen Gesichtspunkten ertragreich sind.

Angesichts dieser Konsequenzen wird offensichtlich, dass die DRG-basierte Vergütung im Vergleich zu dem bisherigen Vergütungssystem nach Tagespauschalen einen Paradigmen-wechsel für deutsche Krankenhäuser darstellt, der einen umfassenden Wandelprozess ihrer Strukturen und Prozesse erforderlich macht. Hier liegt der Ansatzpunkt der vorliegenden Ar-beit, die untersucht, wie Krankenhäuser ihre Wettbewerbsfähigkeit herstellen und den dafür notwendigen Wandel interner Prozesse und Strukturen vollziehen.

Mit Blick auf die Wandlungsfähigkeit von Krankenhäusern dokumentiert die Krankenhaus-forschung die folgenden zentralen Ergebnisse:

Ein erstes Literatursegment, welches Veränderungen der externen Umwelt als Auslöser von Wandelprozessen im Krankenhaus interpretiert, zeigt, dass die Tiefe von Wandelprozessen von dem Druck der Umweltveränderung sowie der Zielsetzung der Krankenhausführung abhängt (vgl. Boeker/Goodstein 1991; Cook et al. 1983; Carter 1990; Kimberly/Zajac 1985). Ein starker und anhaltender Veränderungsdruck, beispielsweise durch eine veränderte Geset-zeslage, löst einen tiefgreifenderen Wandel auf allen Ebenen der Krankenhausorganisation aus als schwächerer und kurzfristiger Druck. Strebt die Krankenhausführung durch Wandel die Aufrechterhaltung der Legitimität an, wird dem Wandelprozess eine nur untergeordnete Bedeutung eingeräumt. In der Folge findet in diesen Krankenhäusern oberflächlicher Wandel statt, bei dem Prozesse und Strukturen der Krankenhausorganisation nur marginal tangiert werden. Verfolgt die Krankenhausführung mit dem Wandel dahingegen das Ziel der Effi-zienzsteigerung, erhält der Wandelprozess oberste Priorität. Resultat ist ein tiefgreifender Wandel der Krankenhausorganisation, der neben der Reorganisation bestehender Strukturen und Prozesse auch neue Strukturen und Prozesse erfordert.

Ein weiteres Literatursegment untersucht Wandelprozesse im Krankenhaus durch die Imple-mentierung von Innovationen, die partiellen oder komplexen Wandel auslösen. Hier liegt die zentrale Erkenntnis der Studien darin, dass der Implementierungsprozess einer Innovation - unabhängig der Tiefe des Wandelprozesses - über den Erfolg des Wandels bestimmt (vgl. Edmondson et al. 2001; Paré 2002; Payton/Ginsberg 2001; Savitz et al. 2000; Bry-

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son/Bromiley 1993; Walston et al. 2000). Nicht einzelne Einflussfaktoren, sondern deren Zu-sammenspiel im Zeitverlauf beeinflussen die Implementierung einer Innovation. Es existieren komplexe Ursache-Wirkungszusammenhänge und Interaktionen verschiedener Einflussfakto-ren. Darüber hinaus wirken Faktoren nicht statisch zu einem Implementierungszeitpunkt, vielmehr erfolgt eine dynamische Einflussnahme im Implementierungsverlauf. Damit ent-scheidet der gesamte Implementierungsprozess einer Innovation darüber, inwiefern Wandel erfolgreich umgesetzt werden kann.

Als ein zentraler Einflussfaktor werden in den Studien zu partiellem und komplexem Wandel finanzielle Ressourcen identifiziert, die im Implementierungsprozess darüber entscheiden, wie viele und welche Implementierungsmaßnahmen realisiert werden können. Hier dokumen-tieren Studien einen erheblichen Ressourcenmangel in Krankenhäusern, der notwendige In-vestitionen in zusätzliche Personal- und IT-Ressourcen im Rahmen von Implementierungs-prozessen einschränkt (vgl. Brown/Jones 1998; Mitev/Kerkham 2001; Klein et al. 2001; Mc-Nulty/Ferlie 2002; Denis et al. 1991; 2001). Die Unterstützung des Managements wird in der Krankenhausforschung als ein weiterer wichtiger Einflussfaktor im Implementierungsprozess beschrieben. Nur wenn das Management der Implementierung einer Innovation höchste Prio-rität einräumt, sie unterstützt und fördert, schafft es ein positives Implementierungsklima, welches sich nachhaltig auf den Implementierungserfolg auswirkt. Weist das Management eine zu große Distanz zu den betroffenen Akteuren auf, wirkt sich die fehlende psychologi-sche Sicherheit negativ auf die Bereitschaft der Akteure aus, den Wandel zu unterstützen. Auch die Partizipation der Ärzte ist im Verlauf von Implementierungsprozessen ein zentraler Einflussfaktor. Die frühzeitige und andauernde Unterstützung der Ärzte als Entscheidungsträ-ger im Krankenhaus fördert die erfolgreiche Implementierung einer Innovation. Um die Ärzte für eine Innovation zu gewinnen, müssen sie in Entscheidungsprozesse integriert und an deren Umsetzung beteiligt werden. Plattform solch einer Ärztepartizipation stellen Projektteams dar, in denen Ärzten eine verantwortungsvolle Position übertragen werden muss, um sie so zu der Unterstützung der Implementierung einer Innovation zu motivieren.

Ein drittes Literatursegment untersucht Wandelprozesse im Krankenhaus, die durch die Ein-führung der DRG-basierten Vergütung bedingt sind. Zentrale Erkenntnis dieser Studien ist, dass keine empirischen Ergebnisse zu dem Implementierungsprozess der DRG-basierten Ver-gütung mit seinen Einflussfaktoren und deren Interaktion im Zeitverlauf vorliegen. Betrachtet man die internationale DRG-Forschung, so wird deutlich, dass die Studien zu Wandelprozes-sen durch die DRG-basierte Vergütung im Kern auf eine Inhalts- und Ergebnisperspektive fokussieren. Die Beiträge konzentrieren sich zum einen auf die Funktionsweise der DRG-Systematik. Hier stehen die Definition der Parameter sowie die Beschreibung der Funktions-weise des DRG-Patientenklassifikationssystems sowie des darauf basierenden Vergütungssys-tems im Mittelpunkt (vgl. Fetter 1985; 1999; Fetter/Freeman 1986; Hindle 2001; Duckett 1998; 1999; 2000). Ferner werden vergleichende Untersuchungen von unterschiedlichen Pati-entenklassifikationssystemen und Vergütungssystemen durchgeführt (vgl. Fischer 2000; Pal-mer/Reid 2001; Turner/Short 1999). Zum anderen fokussiert die internationale DRG-Forschung auf Effekte der DRG-basierten Vergütung. Hier sind unter anderem Verweildau-

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erverkürzungen (vgl. Coffey 1999; Fitzgerald et al. 1987; 1988), Veränderungen der Behand-lungsqualität (vgl. Chua/Preston 1994; Chulis 1991), die Entwicklung der Kosten unter DRGs (vgl. Rosko/Broyles 1987; Xiao et al. 2000) sowie die gesteigerte Bedeutung der DRG-Kodierung Gegenstand von Studien (vgl. Hindle et al. 1998; Stevens et al. 1998).

Im Gegensatz zu der Inhalts- und Ergebnisperspektive liegen nur wenige Studien zum DRG-Implementierungsprozess vor, dessen Analyse zur Erklärung des Implementierungserfolgs notwendig ist. Vereinzelte Autoren untersuchen zwar die Implementierung der DRGs, greifen sich hier jedoch einzelne Faktoren, wie beispielsweise die Integration der DRGs in das Mana-gement oder das DRG-Wissen heraus, um deren Einfluss auf den Erfolg der DRG-Implementierung zu untersuchen. Die gesamthafte Betrachtung von Einflussfaktoren im DRG-Implementierungsprozess sowie deren dynamische Interaktion im Verlauf der Imple-mentierung lassen sich in der DRG-Forschung nicht finden. Demnach bleibt offen, welche Faktoren im Implementierungsprozess der DRGs Einfluss nehmen, wie sich deren Einfluss-nahme im Zeitverlauf entwickelt und wie die Faktoren interagieren. In Anbetracht der Kon-zentration der DRG-Forschung auf Funktionsweise und Effekte der DRGs, der mangelnden Berücksichtigung der Bedeutung des DRG-Implementierungsprozesses und der daraus resul-tierenden offenen Fragen, lässt sich hier eine Forschungslücke begründen. Aus der aktuellen empirischen Befundlage geht zwingend hervor, dass mit Blick auf den Implementierungspro-zess der DRG-basierten Vergütung mit seinen Einflussfaktoren und Dynamiken Forschungs-bedarf besteht.

Hier setzt die vorliegende Untersuchung an. Gemäß der herausgearbeiteten Problemstellung mit der Frage nach der Entwicklung der Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern und dem DRG-Implementierungsprozess als Forschungslücke wird untersucht, wie und warum es Krankenhäusern in ihrem DRG-Implementierungsprozess gelingt, Erlöse zu sichern und Kos-ten zu senken, um wettbewerbsfähig zu werden.

Zur theoretischen Bearbeitung der Forschungsfrage ziehen wir den Resource Based View (RBV) und den Dynamic Capability Approach (DCA) heran. Beide theoretischen Ansätze werden zur Analyse der Wettbewerbsfähigkeit von Organisationen aus einer internen Per-spektive eingesetzt. Krankenhäuser müssen aus Perspektive des RBV eine optimale Allokati-on der Ressourcen sicherstellen und aus Sicht des DCA dynamische Fähigkeiten aufbauen, um wettbewerbsfähig zu sein. Die Grundidee des RBV besteht darin, dass Organisationen als Bündel von Ressourcen zu interpretieren sind und Wettbewerbsvorteile erzielen können, wenn sie über strategisch relevante Ressourcen im Sinne von Stärken einer Organisation verfügen (vgl. Barney 1986; 1991; 1992; Penrose 1959; 1980; Wernerfelt 1984). Ressourcen, die wertvoll, selten, nicht-imitierbar sowie organisational eingebunden sind, werden als stra-tegisch relevante Ressourcen einer Organisation charakterisiert. Allerdings ist der reine Besitz strategisch relevanter Ressourcen nicht ausreichend, sondern der Einsatz der Ressourcen mit Hilfe produktiver Fähigkeiten entscheidet über die Wettbewerbsfähigkeit von Organisatio-nen. Amit/Shoemaker (1993) konkretisieren, dass Wettbewerbsvorteile durch strategische Werte („strategic assets“) erlangt werden, die in den strategisch relevanten Ressourcen und