Vergütung in der Logopädie, Ergo- und Physiotherapie

Studiengang IGM, 3. Semester

01.12.2016

Linda Cording, Logopädin, M.Sc. Health Sciences

Inhalt

Heilmittel

Heilmittelerbringer

Verordnung von Heilmittel

Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste

Heilmittelumsätze/-leistungen

Verdienst Heilmittelerbringer

Verdienst vs. Kosten

Heilmittel

Anspruch auf Behandlung und

Kostenerstattung

durch die

gesetzlichen (§ 32 SGB V)

und privaten

Krankenversicherungen

Heilmittel

Ergo-therapie

Logo-pädie

Podo-logie

Physio-therapie

Heilmittel

Heilmittelerbringer

(Statistisches Bundesamt 2016)

Wer bestimmt über Notwendigkeit eines Heilmittels?

Verordnung durch Vertragsärztin/-arzt (Heilmittelrichtline § 3 Absatz 3)

Vergewissert sich über Zustand der/des Betroffenen

Dokumentiert diesen

Ist erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert ist bereits aus der laufenden Behandlung bekannt

Verordnung durch Krankenhausärztin/-arzt im Rahmen des Entlassmanagements (G-BA 2016)

Wann wird ein Heilmittel verordnet?

Konkretisierung der Heilmittel in Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

notwendig, um ➢ Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder

Krankheitsbeschwerden zu lindern,

➢ eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

➢ einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder

➢ Pflegebedürftigkeit zu vermeiden bzw. zu vermindern.

(§ 3 Heilmittelrichtlinie)

Wann wird ein Heilmittel verordnet?

Ein Anspruch auf Verordnung von Heilmitteln besteht jedoch nicht, wenn

➢ die Heilmittel der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Absatz 1 Satz 1 SGB V),

➢ nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind (§ 12 Absatz 1 SGB V),

➢ von geringem oder umstrittenen therapeutischem Nutzen

➢ oder geringem Abgabepreis sind (§ 34 Absatz 4 Satz 1 SGB V)

(§ 3 Heilmittelrichtlinie)

Beispiel – Was ist verordningsfähig?

Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit einem konkreten

Verordnungswunsch in die Praxis kommen. Doch bestimmte

Maßnahmen sind von der Verordnung ausgeschlossen.

Welche der aufgeführten Maßnahmen sind grundsätzlich

verordnungsfähig? Mehrere Antworten können richtig sein.

a) Bindegewebsmassage

b) Fußreflexzonenmassage

c) Hippotherapie

d) Inhalationstherapie

e) Traktion

f) Eurythmisches Tanzen

Beispiel

Was ist verordnungsfähig?Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit einem konkreten Verordnungswunsch in die Praxis kommen. Doch bestimmte Maßnahmen sind von der Verordnung ausgeschlossen. Der Heilmittelkatalog gibt vor, welche Heilmittel verordnungsfähig sind.Welche der aufgeführten Maßnahmen sind grundsätzlich verordnungsfähig? Mehrere Antworten können richtig sein.a) Bindegewebsmassageb) Fußreflexzonenmassagec) Hippotherapied) Inhalationstherapiee) Traktionf) Eurythmisches Tanzen

a, d und e. Die Fußreflexzonenmassage, die Hippotherapie und das Eurythmische Tanzen sind laut Anlage des Heilmittelkatalogs nicht verordnungsfähig, weil ihr therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Der Heilmittelkatalog (§ 4 der Heilmittelrichtlinie)

Heilmittelkatalog (Teil der Heilmittelrichtlinie) regelt

Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind,

o Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst

o Zuordnung von Leitsymptomatiken und Therapiezielen

Art der verordnungsfähigen Heilmittel

Besonderheit Physiotherapie: Durchführung und Abrechnung bestimmter Maßnahmen nur nach abgeschlossener zertifizierter Weiterbildung (z.B. Manuelle Lymphdrainage, Chirogymnastik, Gerätegestützte Krankengymnastik, Manuelle Therapie)

Heilmittelkatalog(§ 4 der Heilmittelrichtlinie)

Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe

Vorgabe der Gesamtverordnungsmenge für jede Diagnosegruppe

Erst- und Folgeverordnungen (Regelfall):

Physiotherapie bis zu 6 Einheiten

Logopädie und Ergotherapie bis zu 10 Einheiten

Voraussetzung für Folgeverordnung: Wiedervorstellung bei/m behandelnder/n Ärztin/Arzt, Berücksichtigung des Therapieverlaufes und zwischenzeitlicher Befunde

Verordnungen außerhalb des Regelfalls:

besondere Begründung mit prognostischer Einschätzung, Genehmigung durch Krankenkasse

Auszug aus Heilmittelkatalog

Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste

(Grosch 2015a)

Rahmenempfehlungen

Bundesebene

was ist ein Heilmittel?

wer darf es erbringen?

welche Maßnahmen zur Fortbildung und

Qualitätssicherung sind verpflichtend?

wie soll die Zusammenarbeit mit dem verordnenden

Vertragsarzt erfolgen?

welche Vorgaben gibt es für die Vergütung?

Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste

(Grosch 2015a)

Rahmenverträge

Landesebene

richten sich nach den Rahmenempfehlungen zur

Heilmittelversorgung

regeln die Einzelheiten der Versorgung, u.a.

rechtlichen Voraussetzungen für Praxiszulassung

Leistungserbringung

Behandlungsdurchführung

Abrechnung

Rahmenverträge

Ärztliche Verordnung: Prüfpflicht für Therapeuten

Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität (formal und inhaltlich)

sämtliche Angaben müsse den Heilmittelrichtlinien (HMR) und dem Heilmittelkatalog (HMK) entsprechen

Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse nur bei Vorliegen einer gültigen Verordnung

GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes:

• Ab 01.08.2016: verpflichtende Nutzung einer von der KBV zugelassenen Praxissoftware für Vertragsärzte zur Verordnung von Heilmitteln → Vermeidung künftiger Regresse gegenüber Heilmittelerbringern aufgrund falsch ausgestellter Rezepte

Abrechnung mit den Kassen: Gründe für nicht Bezahlung von Rezepten

Musterrezept PT

1 Krankenkassendaten, Patientendaten,

2 Physiotherapie-Praxisdaten für Abrechnung

3 Verordnung im Regelfall: Erstverordnung, Folgeverordnung

4 Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Mit ärztlicher Begründung UND Rezeptvorlage vor Behandlung bei Primärkassen

5 Hausbesuch

6 Gruppentherapie

7 Behandlungsbeginn spätestens am: Ohne Eintrag Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen

8 Therapiebericht

9 Verordnungsmenge

10 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

11 Anzahl pro Woche

12 Indikationsschlüssel

13 Diagnose und Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde

14 Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele

15 Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles

.

17 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

18 Empfangsbestätigung

19 Angaben zur Durchführung der Therapie

20 Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

Rahmenverträge

Preisverhandlungen und Festlegung der Vergütungslisten variieren

bundesweit je nach Bundesland, Krankenkasse und Berufsverband

Verband der Ersatzkassen (vdek): Vergütung getrennt nach alten und

neuen Bundesländern

AOK oder BKK: vereinbaren Vergütung zwischen ihren

Landesverbänden und Berufsverbänden (Länderebene)

Ausnahme Physiotherapie Niedersachsen: jeweils eigene,

unterschiedliche Vergütungsvereinbarungen zwischen den

Krankenkassen und den verschiedenen Berufsverbänden (ZVK, IFK,

VPT, VDB) (Grosch 2015b)

Vergütungsliste Logopädie

Vergütungsvereinbarung gem. § 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab 01.02.2016 (Hamburg)

Vergütungsliste Logopädie

Vergütungsvereinbarung gem. § 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab 01.02.2016 (Brandenburg)

Vergütungsliste Physiotherapie

Alte Bundesländer

Vergütungsvereinbarung gem. § 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab 01.03.2016

Neue Bundesländer

Vergütungsliste Ergotherapie

Alte Bundesländer

Vergütungsvereinbarung gem. § 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab 01.10.2015

Neue Bundesländer

Heilmittelumsätze (Januar-Juni 2016)

Physio-therapie

Ergo-therapie

Logo-pädie Heilmittel gesamt

Bruttoum-satz

in Tsd. € (Bund)

Jan –Jun 2016

2.267.812 472.354 342.989 3.173.157

(GKV Heilmittel-Informationssystem 2016)

Die 15 umsatzstärksten Heilmittelleistungen

Im Zeitraum Januar bis Juni 2016 (GKV-Heilmittel-Informationssystem 2016)

Heilmittelverordnungen und -umsätze nach Altersgruppen

Im Zeitraum Januar bis Juni 2016 (GKV-Heilmittel-Informationssystem 2016)

Entwicklung der Ausgaben für Heilmittel insgesamt 2011-2015

GKV-Spitzenverband 2016

Verdienst Logopädie

Datenbasis: 458 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

Verdienst Physiotherapie

Datenbasis: 3399 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

Verdienst Ergotherapie

Datenbasis: 1227 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

Vergütung Heilmittelerbringer

Vergütung in der freien Praxis vs. öffentlichem Dienst

Vergütung nach Tarif ca. 40 % höher (Physiotherapie)

Einkommenssteigerung bedingt möglich durch einnahmeorientierte

Ausgabenpolitik

Bindung an Grundlohnsumme (Einnahmen aller Mitglieder der

Krankenkassen je Mitglied)

Veränderungsrate der Grundlohnsumme legt nach § 71 Abs. 3 SGB V

die gesetzliche Höchstgrenze für die Vergütungserhöhungen im

Heilmittelbereich fest

Entsprechende Erhöhung in den Verhandlungen der Verbände mit den

KK häufig nicht erreicht

(Bund vereinter Therapeuten (BvT) Lopez 2016)

Vergütung vs. Kosten

nahezu gleichbleibende Vergütungssätze der Gesetzlichen

Krankenversicherungen

Unberücksichtigt: Inflationsrate und steigende Energiekosten

Gefahr real sinkender Löhne

Maßnahmen zur Schließung der Deckungslücke

(Betz 2014)

Diskussion

Leistungsgerechte Vergütung - Entkoppelung von der

Grundlohnsumme

‚auf Probe‘ (s. Gesetzentwurf zur Stärkung der Heil- und

Hilfsmittelversorgung BMG 2016)

Verhandlungen der Berufsverbände entscheidend

Abhängigkeitssituation von ärztlichen Verordnungen

Budgetierung

Direktzugang (aktuell Diskussion Blankoverordnung Physiotherapie)

Entsprechendes Ausbildungsniveau

Mehr Autonomie = höhere Vergütung???

Quellen

▪ Betz, B. (2014). Praxis-Management für Physiotherapeuten Ergotherapeuten und Logopäden. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.

▪ Lopez, D. (2016). Stellungnahme des Bund vereinter Therapeuten e.V. zum GKV-Positionspapier. Verfügbar unter: http://bund-vereinter-therapeuten.de/stellungnahme-zum-gkv-positionspapier-2/.

▪ Gemeinsamer Bundesausschuss. (2016). Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Heilmittel-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements vom 17.12.2015. Verfügbar unter: https://www.g- ba.de/informationen/ beschluesse/2448/.

▪ GKV-Heilmittel-Informationssystem. (2016). Heilmittel-Schnellinformation nach § 84 Abs. 5 i.V. m. Abs. 8 SGB V. Bundesbericht Januar bis Juni 2016. Verfügbar unter: http://www.gkv-heilmittel.de/fuer_vertragsaerzte/his_berichte/his_berichte.jsp.

▪ GKV-Spitzenverband. 2016. GKV-Kennzahlen. Leistungsausgaben insgesamt. Entwicklung von 2011-2015. Verfügbar unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/presse/zahlen_und_grafiken/gkv_kennzahlen/gkv_kennzahlen.jsp#lightbox.

▪ Grosch, Martha. (2015a). Vergütung von Heilmitteln. Ein langer Weg: von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste. pt_Fachzeitschrift für Physiotherapeuten 2015; 2.

▪ Grosch, Martha. (2015b). »Vergütungslandschaft« Physiotherapie. pt_Fachzeitschrift für Physiotherapeuten 2015; 2.

Quellen

▪ PersonalMarkt. n.d. Logopäde Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: https://www.gehaltsvergleich.com/gehalt/Logopaede-Logopaedin.

▪ PersonalMarkt. n.d. Ergotherapeut Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: https://www.gehaltsvergleich.com/gehalt/Ergotherapeut-Ergotherapeutin.

▪ PersonalMarkt. n.d. Physiotherapie Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: https://www.gehaltsvergleich.com/gehalt/Physiotherapeut-Physiotherapeutin.

▪ Statistisches Bundesamt. n.d. Anzahl der Beschäftigten im Bereich nichtärztlicher Therapie und Heilkunde in Deutschland nach Funktion im Jahr 2014 (in 1.000). Statista. Zugriff am 1. Dezember 2016. Verfügbar unter https://de.statista.com/statistik/daten/studie/461554/umfrage/beschaeftigte-im-bereich-nichtaerztlicher-therapie-und-heilkunde-nach-funktion/.

▪ Verband der Ersatzkassen. (2016). Rahmenverträge und Vergütungslisten bei Heilmitteln. Verfügbar unter https://www.vdek.com/vertragspartner/heilmittel/rahmenvertrag.html.

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