E. HAAS: Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 297

Behandlungserfolges verwendet, der um so deu~licher ausfiillb, je frfiher mi~ dem Hometraining begonnen wurde.

Natiirlieh lassen sieh di~gnostisehe und therapeutische Mal~nahmen aueh im Kindes~lter ambulart~ vornehmen, werm das Kind bei gfiastigen Verkehrsbedin- gungen -- wie in der Stad~ -- mehrfach und im ausgeruhtem Zustand vorgestellt werden kann. In sehwierigeren F~llen und ffir bestimmte MaBaahmen sollte und kann man aber auf eine station~re Diagnostik und FSrderung nicht verzichten, da diese erwiesenermaBen der optimale Weg ist, wie im Refer~t breit ausgeffihrt wurde.

Die so dringead nSbigen orgamsa~orischen Umstellungen fiir die p~do~udiolo- gische FSrderuag des h5rgest5rten Kindes werden um so schneller and besser mSglich seia, je eager dcr Otoaudiologe mit dem H5rp~d~gogen zusammenarbeitet. Doch sollten die ersten Mal~aahmen in einem Zcntrum eingeleitet werden, welches voade r jeweiligen spgteren Sehulform uaabh~ngig ist. Den verantwortlichen st~atliehea Stellen mag noch einmal n~hegelegt seia, die praktisehen Folgeruagen zum Wohle der hSrgestSrten Kinder mSgliehst rasch zu verwirkliehen.

C. Hauptvortrag I

18. E. HAAS-)~ainz: Versorgung von Defekten im Gesichts-Hals- Bereich mit gestielten Lappen und freien Transplantaten (~ i t 15 Tex~- abbildungen in 49 Einzeldarstellungen)

Die plastische Chh'urgie an Kopf und Hals hat in den letzten Jahr- zehnten durch die zunehmende Zahl der Betriebs- und Verkehrsunfglle einen ungewShnlichen Aufsehwung genommen. Daneben wurden der rekonstruktiven Chirurgie dureh die gesteigerte Radikali t~t der opera- riven Geschwulstbehandlung neue Impulse vermittelt , wie umgekehrt aber auch die Tumorchirurgie aus dan verbesserteu ~Sglichkeiten der Defektversorgung Gewinn zieht. Denn nur die Beherrschung der not- wendigen plastischen Mal~nahmen macht Konzessionen an die sp~tere Wiederherstellung auf Kosten der erforderliehen Radikali t~t iiberflfissig.

Zum plastisehen Ersatz yon Defekten im Gesichts-Itals-Bereich stehen uns grundss drei MSgliehkeiten zur Verffigung: die Nahlappen- plastik, die Fernlappeuplastik und die freie Gewebetranspl~nt~tion.

Neben den jeweiligen Ern~hrungsverhgltnissen sind funktionelle und kosmetische Gesichtspunkte sowie die dem Defekt zugrundeliegende Ursache bei der Wahl zwischen gestielten Lappen und freien Transplan- ta teu yon Bedeutung. W~hrend n/~mlich bei der Versorgung traum~tisch entstandener I taut - und Weichteildefekte, mi t Ausnahme der Pf~hlungs- und Bil3verletzungen, grundsi~tzlich ein pr imer plastischer Wund- versehlul~ dureh Zusammenziehen der sparsam exeidierten Wundr~nder oder dureh ein Verfahren der Nahlappenplast ik angestrebt werden soll, ist im Hinblick auf die erforderliche Nachbeobaehtung eine sofortige Defektdeckung dutch Rotations-, Verschiebe- oder Sehwenkl~ppen im

298 E. HAAS:

Rahmen der Tumorchirurgie nur in begriindeten Ausnuhmef~llen, wie beispielsweise beim Lid- oder Lippenersatz, gerechtfertigt. Damit soll

a

~ber nicht der Selbstheilung solcher Wundgebiete das Wort geredet wer- den. Zur Prims resul- tierender Resektionsfl/~chen ist viel- mehr die Anwendung yon freien Transplantaten zu empfehlen, wo- durch einerseits die Wundsitu~tion nicht verschleiert und d~mit der not- wendigen Kontrolle entzogen wird, andererseits aber ein Leitprinzip der modernen Wiederherstellungsehirur- gie, namlich die Vermeidung granu- lierender Wundflichen, gewahrt bleibt.

Zwei Beispiele sollea die unterschied- liche Ausg~ngssituation ver~nschaulichen, der sich der Operateur bei der primgr ehirurgischer~ Behandhmg yon UnfMlfolgen einerseits und bei der Defektversorgung

b n~ch 1VIalignomoperatiormn andererseits Abb. 1. a Sehugver le tzung des 3s mit Zertrtimmerung der :Kieferh6hlenvorder- gegeaiibergestellt sieht. Die erste Abbildung una -hinterwand. b Ergebnis n~ch l)rim~rer (Abb. 1 a) zeigg eine Schul~verletzung des

Wundversorgung Mit telgesiehtes mit Zertriimmerung der KieferhShlenvorder- und -hin~erwand.

Dutch sofortige Defektversorgung konnte ein kosmetisch und funktionell befrie- digendes I~esultat erzielt werderL (Abb. lb).

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 299

I)~s Prinzip der Prim~repithelisation vo~ Resektionsfl~chen n~ch ~ l ignom- operation durch freie Hauttransplantation macht die Abb.2 deutlich. I)er nach Entfernung eines Basalzellencarcinoms der Nase resultierende Weichteildefekt

b

c d

Abb. 2. a Basalzel lencarcinom der ~ a s e . Der nach der Tumorexc is ion resul t iercnde Defek t (b) w~rde m i t e inem Spa l thau t t r ansp l an t a t gedeck t (c). d Zus t and nach 6 Wochcn

Arch. Ohr.-, Has.- , u. Kehlk.-~[ei lk. , :Bd. 180 (Xongre2berich~ 1962) 2 0

300 E. HAAs:

(Abb.2b) wurde mit einem Spalthautlappen, dem die Aufgabe eines Epithel- verbandes zukommt, gedeckt (Abb.2c). Die Abb.2d zeigt das Ergebnis 6 Wochen nach der ttautverpflanzung,

Wenden wir uns nachfolgend den verschiedenen M5g]ichkeiten der Defektversorgung im Gesichts-Hals-Bereich im einzelnen zu, so wgre zungchst die Nahlappenplastik zu erSrtern. Nahlappen aus der unmittel- baren Defektumgebung haben zwar eine ern/~hrende Basis, d .h . einen LappenfuB, genau genommen jedoch keinen Stiel. Meist ist deshalb nur eine Sitzung notwendig, um durch Verschiebung oder Drehung den De- fekt zu deckeR. Infolge ihrer yon Anbeginn an guten Vascularisation sind Rotations- und Versehiebc]appen zur Versorgung selbst schlecht ern/ihr- ter Wundgebicte, wie sie beispielsweise nach Excision ciner l~adionekrose resultieren, geeignet. Dartiber hinaus gews die Nahlappenplastik eine weitgchendc ]Jbereinstimmung der ersctzten Defektregion mit den angrenzenden Hautpartien. Eingeengt wird ihre Anwendung im Gesicht hingegen durch die begrenzte MSglichkeit ausreichender Material- besehaffung sowie dutch zuss Narbenbildung an sichtbarer Stelle.

Zu den Verfahren der Nah]appenplastik geh6rt nebcn der yon Bvxow 1856 angegebcnen Lappenverschiebung in seitlicher Richtung die V-Y- Plastik naeh DIE~FW~BACH, die unter andcrem beim Ausgleich des Nasen- fliigelhochstandes und bei der Korrektur narbiger Lippenverziehungen Verwendung findet.

Eine andere Form der Nahlappenplastik stellt der Lappenaustausch im Sinne der Z-Plastik dar, die vorziiglich zur Beseitigung linearerNarben- kontrakturen geeignet ist (vgl. Abb. 3), yon GLA~I~G~R aber auch zur Behandlung des infolge zirlcul~irer Narbenbildung resultierenden engen Tracheostomas empfohlen wurde.

Schlieglich seien noch die Rotationslappen erwghnt, die speziell bei der Versorgung yon Lippen- und Wangendefektcn eine bevorzugtere An- wendung als bisher verdienen. Das Prinzip dieser urspriinglich yon v. I~RE und v. BLASKOVICS fiir den Lidhautersatz ausgearbeiteten IIautverschie- bung in Bogenform ist aus Abb. 4 ersichtlich.

Im Gegensatz zu den vorerwghnten Methoden der Nahlappenplastik ist bei den gestielten, in der weiteren Defektumgebung gebildeten Nah- lappen eine zweite Sitzung zur Durchtrennung und Rtickverlagerung des ern/~hrenden Lappcnstie]es notwendig. Ein bevorzugtes Anwendungs- gebiet dieser Form der Lappenplastik im Gesichtsbereich ist der Nasen- ersatz unter Verwendung yon Stirnhaut (vgl. Abb. 5).

t Iandelt es sieh um grSgere Defekte, zu deren Deckung ein Verfahren der Nahlappenplastik nicht ausreichend ist, dann mug das notwendige Ersatzgewebe yon einer entfernt gelegenen KSrloerstelle herangeschafft werden. W/~hrend man friiher Fernlappen mit offcnen Wundfl/~chen ver- wendete, kommen heute loraktisch nur noch Lappenbildungen mit einer

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 301

allseitig geschlossenen Hautdecke in Betracht. Die Vorz/ige dieser auf FILATOW (1916), GASrz~ (1917) und G~LI~s (1920) zurfiekgehenden

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09

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Rundstielplastik sind in erster Linie in der verminderten Infektions- gefahr, einer nur geringen Schrumpfungstendenz des Lappenmaterials

20*

302 E. HAAS :

sowie in der guten Wander- und Transportf/ihigkeit der zudem gegen Torsion und Knickung weitgehend unempfindlichen Lappen zu erblicken.

a b

Abb. 4. a Tierfellnaevus in der Schl~fenregion. b Defektdeckung dutch Rofationsplastik

Abb.5. a Partieller ~asendefekt. b Schnittffit~'ung zur Bildung eines Skalplappens nach CONVERSE. C Lap]pen in situ; Stirnhautdefekt mit einem retroam-icul~iren u und Kopfhautdefekt mit Spalthaut gedeckt, d Zustand nach Abtren- hung und l~iickver]agerung des Lap- penstieles, e Ergebnis nach Implan- tation eines Profilgerfistes aus Paladon

Versorgung yon Defekten im Gesichts-ttals-Bereich 303

Zur Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich bietet sich als Entnahmes~elle in erster Linie die benachbarte Thoraxregion an. Auch die Flankenhau~ ist hinsichtlich ihrer Beschaffenhei~ zum Gesichtshaut-

b c

d e A b b . 5 b - - e

304 E. HAAs:

ersatz geeignet, wahrend die blasse Haut des Oberarmes weniger emp- fehlenswert ist.Ffir das Gelingen einer Rundstielplastik ist die individuelle Ausbildung der stets mit zu umschneidenden subcutanen Fettgewebs- schicht insofern yon Bedeutung, als bei ungenfigender Ausbildung des Fettpolsters und zu grol~er Lappenbreite ein Hohlraum mit der Gefahr intramuraler Hamatombildung und dann mSglicher Lappennekrose resultiert. Umgekehrt empfiehlt sich bei sehr stark ausgebildetem Fett- polster -- ohne bier naher auf technische Einzelheiten eingehen zu wollen -- eine yon auSen nach innen konvergierende Schnittfiihrung, wodurch die Hautbreite des umschnittenen Rundstiellappens grSiter wird als diejenige des subeutanen FettgewebskSrpers (STSG~). Der Lappen- innendruck wird dadurch verringert, der venSse Abflui~ gewahrleistet und damit einer ErnahrungsstSrung im Lappen vorgebeugt.

In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, da$ als Ursaehe einer Lappennekrose -- last man die arteriellen DurchblutungsstSrungen bei den sogenannten Arterienlappen auSer Betracht -- meist eine auf dem Boden nerval bedingter Weitstellung des Venengeflechtes und erhShter Gerinnungsneigung zustande kommende venSse Stase mit nachfolgender Thrombose anzuschuldigen ist. Naeh den Untersuehungen yon WroTH kann diese Gefahr einer intravasalen Thrombose dutch lokale Heparin- applikation weitgehend gebannt werden. Zur F5rderung der Zirkulation in den tonuslosen, weiten Gefaf~en sind in erster Linie mechanische Ma$- nahmen, wie sinnvolle Lagemng und Anwendung pneumatiseher Druek- impulse, geeignet, wahrend eine Hyperamiebehandlung vermittels Be- strahlung, Watteverbanden oder Injektion gefaBerweiternder Medika- mente sehr umstritten ist.

Wenn aueh die Rundstielplastik ein ausgezeichnetes und manchmal das einzig mSgliche Verfahren zur Defektdeckung darstellt, so sollte man im Hinbliek auf den damit verbundenen erhebliehen Zeitaufwand und unter Beriieksichtigung der keineswegs ~dealen Ubereinstimmung zwisehen de rmi t einem Fernlappen plastiseh versorgten Defektregion und ihrer Umgebung diese Form der Lappenplastik auf die Falle be- sehranken, in denen keine andere, einfachere LSsung zum Ziele fiihrt.

Den bisher besprochenen gestielten Lappenplastiken steht die freie Hauttransplantation gegeniiber, deren Gelingen yon einigen Voraus- setzungen abhangig ist. Das flit die Bedeckung mit einem Transplantat vorgesehene Wundgebiet sol1 gut vaseularisiert, infektionsfrei und blut- troeken sein. Absolute Ruhigstellung und eine mal~ige Kompression des sehonend zu behandelnden Transplantates unterstfitzen dessen Einheilung, die nicht zuletzt yon der Dicke des entnommenen Itautlappens abhangt und bei reinen Epidermistransplantaten am sichersten gewahrleistet ist.

Diese in ihrer heute gebrauchliehsten Form auf OLLIm~ (1872) und THIEaSCH (1874) zuriickgehende Art der Hautverpflanzung ergibt aller-

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 305

dings kosmetisch und funktionell wenig gute Resultate, so dag ihre An- wendung im Gesichts-Hals-Bereich weitgehend aufgegeben wurde. Um- gekehrt verh/~lt es sich mit den Vollhautlappen naeh WOLFE-K~AuSE, die zwar im Aussehen und ira funktionellen Verhalten weitgehend der an Ort und Stelle gewachsenen Haut gleiehen, aber zuverl~ssig nur auf frisch bereiteten, gut durchbluteten Wundfl~chen anwaehsen. Der aus Epider- mis und Corium bestehende Spalthautlappen sehlie61ieh, dessen Anwen- dung in Deutschland auf GOItRBANDT und in den USA auf BLAn~ u. BROWN (1929) zurfiekgeht, vereinigt in sich bis zu einem gewissen Grade die Vorteile des Epidermislappens hinsiehtlich Sehnelligkeit und Sicher- heir der Einheflung mit denen des Vollhautlappens betreffs Aussehen, geringer Sehrumpfungstendenz und guter funktioneller Beansprueh- barkeit, ohne jedoeh deren Naehteile zu besitzen.

Die Vorzugsstellung der Spalthauttransplantate erkl~rt sich aus den Inkorporationsvorg/~ngen bei einer freien Hauttransplantat ion und aus der feingewebliehen Struktur des Integmnents. Die Ern~hrung eines Transplantates wird ngmlieh naeh den Untersuchungen yon DAws w~h- rend der ersten 24--48 Std dutch Diffusion yon Wundsekreten gew/~hr- leistet (sogenannter Plasmakreislauf). Dann sprossen naeh leukoeytgrer Aufl6sung des Fibrinnetzes yon der Wundfl~che her Capfllaren in das Transplantat tin, treten in Kontak t mit den Gef~6en des Hau~lappens und leiten damit den Ansehlug an den allgemeinen Blutkreislauf tin. W~hrend nun an der Wundfl/~che eines Vollhautlappens nur relativ wenige angeschnittene Gefs freiliegen, erSffnet der bei der Spalt- hauttransplantation dureh das Corinm gefiihrte AblSsungsschnitt das dort gelegene Ateriolen- und Venulensystem, wodureh das Einwachsen yon Gef/tgsprossen aus dem Pflanzungsort in das Transplantat erleieh- tort wird. Auf der anderen Seite verhindern die elastisehen Fasern der Corinmsehieht eine s~/~rkere Schrumpfung des Spalthautlappens und machen ihn somit -- wit aus einem Vergleieh der Abb. 6 und 7 ersiehtlich ist -- in funktioneller und kosmetiseher Beziehung dem Vollhauttrans- plantar /~hnlieh. A]lerdings gehngt die Entnahme groBer Spalthaut- transplantate in der erforderliehen gleichm~6igen Dieke (etwa 1 - 1 , 5 ram) nur mit einem Dermatom. Wir verwenden das y o n SCHU(JI-IARDT an- gegebene Modell, das /~hnlieh dem Vaeutom (naeh BARKER) naeh dem Prinzip der Saugwirkung funktioniert.

In vieler Hinsicht mit der freien I-Iautverpflanzung nieht vergleieh- bar, aber in diesem Znsammenhang doeh erw/~hnenswert, ist die yon KONIG (i902) angegebene Methode der kombinierten tIaut-Knorpel- Transplantation aus der Ohrmusehel. Dieses vorzugsweise f/Jr Nasen- und Liddefekte geeignete Verfahren (vgl. Abb. 8) konnte sich wegen der Un- sieherheit der Einheilung, die yon JosEPg noeh mit 50o/0 angegeben wurde und yon TgAUNEI~ auf etwa 30~ gesch/~tzt wird, zun/~ehst nieht

306 E. HAAS :

recht einbfirgern. Es erfreut sich aber in neuerer Zeit insbesondere bei anglo-amerikanischen und franz6sischen Autoren als ,,composite graft"

a b

Abb.6. a Tierfellnaevus im Bereich yon Stirn, :Nase und Oberlid. b Ergebnis nach Transplanta t ion retroauricul~tr eninommener Vol lhaut

a b Abb. 7. a Tierfel lnaevus der Stirn. b Ergebnis der S!oal thaut transplantat ion

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 3 0 7

bzw. ,,greffe libre compos6e" zunehmender Beliebtheit. Der die Methode belastende Unsicherhei~sfaktor wird durch die zu erzielenden guten kos- me~isehen und fnnktionellen Resul~ate sowie dureh das Fehlen s*Srender

a b

c d Abb. 8. a Basa l iom des Nasenflfigels. Der nach Tumoren t f e rnung resul t ierende Defek t (b) wurde m t i

e inem , ,composite g r a f t " geschlossen (c). d Zus t and nach 6 Wochen

308 E. HAAS:

Entnahmedefekte ausgeglichen und konnte dartiber hinaus durch einc verbesserte Operations- und Verbandstechnik giinstig beeinflul3t werden.

Da das Aufnahmelager ffir ein Haut-Knorpel-Transplantat nieht grol3 genug ist, um eine ausreichende Plasmazirkulation innerhalb weniger Stundcn in Gang zu bringen, andererseits aber das Einsprossen der Capillaren erst naeh einigen Tagen einsetzt, mul~ sich die Einheilung eines solchen Transplantates zwangsl~ufig yon den Inkorporations- vorgs bei der freien t tauttransplantat ion unterscheiden. Naeh den Untersuehungen yon McLAIIGI~LI~, ]~ALLANTYNE U. Mitarb. werden die Capillaren des ,,composite graft" dutch die Knorpeleinlage offengehalten und kSnnen so in direkten Kontakt mit den Capillargef~l~en der Defekt- r~nder treten.

Aus diesen Beobachtungen ergibt sich einma] die Notwendigkeit einer besonders sehonendcn Entnahme der Ohrmuscheltransplantate, die bei der Einlagerung in den Nasenfifigelrand nicht breiter als 1,5 cm sein sollten. Ferner ist ffir eine exakte postoperative Ruhigstellung zu sorgen, zumal das Transplantat selbst -- ira Gegensatz zu anderen frei ver- pflanzten Haut t ransplantaten -- nieht dureh einen Druckverband adaptiert werden darf.

Den Lappenplastiken und den Verfahren der freien Hauttransplanta- tion ist die Wiederherste]lung einer versehrten IIautdeeke gemeinsam. Demgegeniiber dienen die nachfolgend zu erSrtcrnden plastischen Mall nahmen dem Ersatz subcutaner Weiehteile bzw. der Rekonstruktion fehlender oder nur ungenfigend ausgebildeter Skeletpartien.

Bei der freien Uberpflanzung yon Fettgewebe sollte grunds~tzlich die angrenzende Dermaschicht mittransplantiert werden, da anderenfalls eine nahezu vSltige l~esorption (80--850/0) des Transplantates zu erwarten ist. Aber auch bei der Derma-Fett transplantation mul3 mit einem naeh- tr~glichen Gewebesehwund yon 30--500/0 gerechnet werden, woraus sich die Notwendigkeit einer vorsorglichen l~lbei'korrektur ergibt. Wesentlieh gfinstigere Resultate sind dureh die 1944 yon SCI~VCI~AI~DT angegebene gestielte Fett transplantat ion zu erzielen, die allerdings -- wie jede Rund- stielplastik -- mit einer grSl3eren Zahl yon Einzelsitzungen belastet ist. Der Ersatz subcutanen Fettgewebes dutch Implantat ion des auf Poly- vinyl-A]kohol-Basis aufgebauten Kunststoffes Ivalon, der in tier p]a- stischen Chh-urgie vorzugsweise in ciner schaumgummis Ver- arbeitungsform -- dem sogenannten Ivalon-Schwamm -- Verwendung findet, macht zwar zus~tzliche Entnahmeoperationen iiberflfissig, fiihrt aber nach den Erfahrungen yon REHI~MA~N ebenfalls zu einer st~rkeren postoperativen Volumenabnahme (etwa 20--30~ die durch Schrump- lung des in die Maschen des Schwammgeriistes eingewaehsenen Granula- tionsgewebes zu erklgren ist.

Versorgung von Defekten im Gesichts-H~ls-Bereich 309

Die Indikation zur Einpflanzung formgebender Stiitzelemcnte im Gesiehts-Kiefer-Bereieh reieht yon der Bescitigung angeborener und er- worbener Formfehler (z. B. Sattelnase) fiber die Deekung kleinerer De- fekte des KieferkSrpers, der Orbitalbegrenzung und der Stirn bis zum vSlligen Ersatz groBcr Teile des Gesichtsseh~dels. Die schwierigste Frage hicrbei ist ohne Zweifcl die naeh dcm geeignetsten Implantationsmaterial.

Die Verwendnng alloplastiseher Stoffe wird yon uns in Ubereinstim- mung mit der Mehrzahl der Autoren auf Ausnahmef~lle beschr~nkt. Dem anf~nglichcn Vorteil der leichten Materialgewinnnng unter Wegfall zu- s~tzlicher Entnahmeoperationen stehen n~mlieh erhebliche Nachteile gegenfiber. Denn biologisch betrachtet wird jedes aueh noch so ,,reizlos" einheilende alloplastische Implantat yon einer FremdkSrpermembran umscheidet, also extrakorporiert, und kann deshalb jederzeit, auch noch nach Jahrzehnten, ausgestoBen werden. Hinzu kommt das Problem einer m6gliehen, naeh Jahren sich manifestierenden Krebsbildung. Aus zeit- lichen Grfinden kann hierauf nicht naher eingegangen werden. Es sei jedoch der Hinweis auf die interessanten tiercxperimentellen Unter- .suchungen yon I~OTttDUI~FT gestattet, nach denen es als eindeutig erwiesen anzusehcn ist, da{3 ffir die Cancerogenese die chemische Be- schaffenheit des implantierten anorganischen oder organisehen Materials yon untergeordneter Bedeutung ist. Wcsentlich dagegen sind Form nnd F1/~ehengrSI]c des FremdkSrperimplantates. Fiir die ehirurgische Praxis empfiehlt sich naeh diesen tierexperimentellen Beobachtungen Zurfick- haltung insbesondere bei der Verwendung grol]fl~ehiger Fremdk6rper, w~hrend kleinere FremdkSrper, perforierte Folien und Platten sowie porSse Gewebe und F~den ohne diesbez/igliche Gef~hrdung implantiert werden k6nnen (OETTEL).

Von den autoplastisehen Materialien zeiehnet sich das Knorpel- gcwebe durch seine nutritive Anspruehstosigkeit und biologisehc Trhg- heir aus. Da bei frischcr autologer ~berpflanzung die Knorpelzellen zum grolten Tail fiberleben nnd kein nennenswerter Volumensehwund ein- tritt, bietet das Knorpeltransplantat anch bei Einlagerung in ein ersatz- sehwaehes Empf~ngerbett gfinstige Voraussetzungen fiir einen befriedi- genden Dauererfolg. ttierzu ist allerdings auch die Berficksichtigung der dem Rippenknorpel eigenen Distorsionstendenz notwendig. Dutch ent- sprechende Schnittf/ihrung bei der Spanpr~paration -- yon GIBSO~ ,,balanced cross-section" genannt -- wird die Formbest~ndigkeit der Knorpeltransplantate angestrebt.

Bei der Er6rterung der Knochenverpflanzung mull zun~ehst ein- gestanden werden, dab keineswegs alle damit znsammenh~ngenden Probleme gel6st sind. Ohne anf die zeitweise sehr divergierenden An- sehauungen fiber das Schieksal transplantierten Knoehengewebes, die mit den Namen OnLine, MARCttAI~D, BAI~TIt~ AXHAUSEN, LEXER, LE-

310 E. ttAAS:

VA~D~, P~Eg u. a. verbunden sind, n~her eingehen zu k6nnen, seien: doch einige praktisch bedeutsame Gesichtspunkte herausgestellt.

Nach LEx~g unterscheiden wir ein ersatzstarkes und ein ersatz- sehwaehes Transplantatlager. In dem ersatzstarken Lager finder das Transplantat guten KnochenansehluB, und die osteogenetischen Krgfte gehen sowohl yore Knochengewebe des Lagers als auch yon dem in Resorption und Umbau iibergehenden Transplantat aus. Im ersatz- sehwachen Weichteillager hingegen sind diese Vorggnge fast aussehlieB- lich auf den Pfignzling besehrgnkt. Beschleunigt wird der Einheilungs- und Umbauprozel~ dureh das Periost des Lagers, wghrend die Rolle des mitverpflanzten Transplantatperiostes naeh wie vor umstritten ist (BOI~KLE DE LA CAMP).

Das autoplastische Knoehentransplantat ist nach den VerSffent- ]iehungen eines wirklieh unfibersehbaren Schrffttums homologen nnd heterologen Pfl~nzlingen fiberlegen. Diese aueh heute noeh giiltige Auf- fassung wird yon BO~;LE DE LA CAMS mit der Annahme begriindet, dal3 die nut im frisch verpflanzten antoplastisehen Knoehen am Leben bleibenden Zellen den Vorgang der Indnktion beschleunigen and inten- sivieren. Wenn trotzdem nach anderen Wegen zur Knoehendefekt- deekung gesueht wurde, dann in erster Linie zur Vermeidung der den Patienten oft belastenden zusi~tzliehen Entnahmeoperation.

So haben MAATZ und BAUERMEISTEI~ vor einigen Jahren den Ge- danken der Knoehenmaeeration wieder aufgegriffen. Dank einer neu- artigen Maeerationsteehnik besitzt das in der Literatur als ,,Kie]er Knochenspan" bekannt gewordene heterologe Knoehentransplantat die Fs die Knochenbildung des Empf~ngers in einem bisher nieht bekannten Mal3e anzuregen. Im ersatzstarken Lager also diirfte der ,,Kieler Span" dem frisehen Autotransplantat gleiehwertig sein. Liegen hingegen schlechte Lagerverh~ltnisse vor, so ist das frisch verpflanzte autoplastische Knochentransplantat das bei weitem fiberlegene, da kon- servierter Knochen, gleiehgfiltig ob auto-, homoio- oder heteroplastiseh verpflanzt, nicht die F~higkeit besitzt, aus eigenen Kr~ften Knochen- zellen zu bflden.

Unter Beriicksichtigung dieser Gesichtspunkte haben wir den ,,Kieler Span" gelegentlich mit ~xttem Erfolg verwendet, kSnnen jedoeh bisher noch kein absehliel~endes Urteil abgeben (vgl. Abb. 9).

Nach diesen grunds~ttzliehen Ausfiihrungen sollen nachfolgend einige spezielle Fragen der Defektversorgung im Gesichtsbereieh besprochen werden, wobei wit uns im Rahmen dieser Abhandlung auf die Lippen- und Wangendefekte beschr~tnken mSchten.

Wie wit an anderer Stelle schon ausgefiihrt haben, befiirworten wir eine primir ehirurgische Behandlung maligner Gesiehtshauttumoren, wenn diese nach Art, Sitz nnd GrSl3e der Geschwulst erfolgverspreehend

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Itals-Bereich 311

ers,cheint. Die schon eingangs aufgestellte Forderung, mit dem Beginn grSl3erer wiederherstellender Eingriffe zu warten, bis die Wahrscheinlich- keit eines Rezidivs relativ geriag ist, 1/iBt sich jedoch nur bei Defekten yon funktionell nicht sehr bedeutsamen Gesichtsteilen (z. B. der Nase and der Ohrmuschel) erffillen. Die durch Tumoroperation entstandenen Lippen- and Liddefekte hingegen erfordern aus funktionellen Grfinden

a b

Abb. 9. a Alte Jochbogenimpressionsfraktm'. b Ergebnis 2 Jahre nach Implantation eines heterologen Knochentransplantates (,,Kieler Span")

und ohne Riicksicht auf eine eventuelle Rezidivbildung einen m6glichst friihzeitigen plastischen Ersatz, der zweckm~l~igerweise ira unmittel- baren Anschlul3 an die Geschwulstexcision durchgefiihrt wird.

WKhrend Substanzverluste bis zu einem Drittel der LJppenbreite durch schichtweisen VerschluB des herzfSrmig zu gestMtenden Defektes ausgeglichen werden kSnnen (DI]~FF]S~]~AO~), erfordern grSBere Defekte plastische MaBnahmen.

Zur Versorgung ausgedehnter medianer Lippendefekte bei erhaltenem Lippenwinkel hat sich uns eine yon G ~ z ~ angegebene Methode gut bew~thrt. Das physiologisch begriindete Prinzip des Verfahrens besteht darin, durch Ausnutzung der Dehnungsfiihigkeit des Lippengewebes die Muskelstfimpfe des Orbicularis otis zu vereinigen und damit den ftir die Mundfmzktion wichtigen RingmuskelschluB wiederherzustellen (vgl. Abb. 10).

312 E. t t~s:

Lippendefekte, zu deren Deckung d~s fibriggebliebene Lippengewebe nieht ausreiehf, die andererseits aber fiir eine Wangenversehiebeplastik

,&

N &

o

g~

(naeh B~r~ow oder DI~F~N~o~I/V. B~C.~tNN) noeh nieht in Frage kommen, k6nnen vermitt~els eines Drehlappens aus der anderen Lippe gesehlossen werden. Bet~rifft der Substanzverlust den lateralen Lippenteil

V e r s o r g u n g y o n D e f e k t e n i m G e s i c h t s - t t a l s - B e r e i c h 3 1 3

und wird durch die Lappendrehung gleichzeitig ein neuer Mundwinkel gebildet, d~nn spricht man yon dem Operationsverfahren nach ESrLA~-

Abb.~i . a Wangencareinom, auf die OberliPpe iibergreifend. Der nach der Tumorexcision resul- tierende Oberlippendefekt (b) wurde unter ~eubi ldtmg des 5iundwinkels nach ES~ANDniR geschlos- sen und der Wangendefekt naundhShlenwKrts durch Schleimhautverschiebung und aul3en dutch eine

Rotationsplast ik ausgeglichen (c). d Zustand nach 3 ~[onaten

314 E. HAAs:

Ds, R (vgl. Abb. 11), wghrend der auf solche Weise durchgefiihrte Ver- schluB medianer Lippendefekte als Abbg-Plastik (vgl. Abb. 12) Eingang

o

j ~

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in die Literatur gefunden hat. Die Ern~thrung der Drehlappen wird dureh die A. orbicularis oris gews deren Verlauf nahe der Lippen- schleimhaut und in HShe der Lippenrotgrenze eine optimale S~ie]ung der

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Ha]s-Bereich 315

Lappen gestattet. Zur Vermeidung yon Querspannungen nach Eindrehen des Abbd-Lappens empfiehlt es sich, den Lappen nicht genau dem Defekt

~ b

c d

Abb. 13. a Basalzel lencarcinom der Wange , a u f das Un~erlid t ibergreifend, b Zus tand nach Tumorexcis ion. c Defek tdeckung durch Wangenro ta t ion . d Zus tand 6 Monate nach der P l a s t ik

Arch. Ohr.-, :Nas.-, u. Kehlk . -Hei lk . , Bd. 180 (Kongrel~bericht 1962) 21

316 E. HAAS:

gegenfiber zu umschneiden, sondern ihn etwas seitlich zu versetzen (GELBX~). Die Durchtrennung des Lappenstiels ist nach e~wa 3 Wochen

a b

c d

Abb. 14. a Oberkiefer-Wangen-Defekt nach Ent fe rnung eines in die Weichteile durchgebrochenen Oberkiefercarcinoms. b Rundst ie l lappen im lateralen Defektbereich eingeheilt , ~V[undwinkel re- konstruiert , c Dutch Einhei lung des vorher gespaltenen Lappenendes wurde der Defekt - - auch mundhShlenw~rts epithelisiert - - geschlossen, d Zus~and nach Verarbei tung des Lappenmater ia ls

Versorgung yon Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 317

mSglich. SC~VCEA~D~ riit jedoch ihn mindestens 4 - -5 Wochen zu be= lassen, um damit einer mSglichen Atrophie vorzubeugen. Das Ergebnis

b

Abb. 15. a Ausgedehn te r Tierfc l lnaevus . b Der nach Excis ion des W a n g e n n a e v u s resul t ie rende D e f e k t wurde mit e inem Verschiebelappen gedeckt , c E r s a t z des N a e v u s i m ~rasenbereich du tch ein suprac lavi - cui~res Vol lhau t t r ansp lan ta t . d Zus t and nach Ex- cision der ~ a e v u s t e i l e i m Bereich Yon 0ber l ippe un4 L ide r und anschl ie0ender D e f e k t v e r s o r g u n g durch

re t roaur icul i i re u

c d

der Abb~-Plastik ist nieht nut in kosmetischer I-Iinsich~ g~nstig, sondern befriedigt aueh in funktioneller Beziehung: neben der Wiederkehr yon

21"

318 E. HAAs:

Schmerz-, Beriihrungs- und Temperaturempfinden ist - - wie elektromyo- graphische Untersuehungen zeigten - - auch mit einer Reinnervation in dem transplantierten Muskelteil zu rechnen.

~hnlieh den postoperativen Lippendefekten sollten auch die nach MMignomoperationen resultierenden Liddefekte - - wie sehon erwKhnt-- aus funktionel]en Griinden mSgliehst in gleieher Sitzung p]astisch ver- sorgt werden. Die Abb. 13 zeigt ein auf das Unterlid fibergreffendes Basalze]lencarcinom der Wange and die sofortige Defektdeckung ent- sprechend dem Prinzip der Wangenrotat ion naeh EssEx.

Der anzustrebende frfihzeitige Ausgleieh yon Lippen- und Wangen- defekten ist zumeist an die MSgliehkeit einer Nahlappenplast ik gebunden und deshalb bei Defekten grSBeren Ausmages oft nicht durchffihrbar. So erforderte der VersehluB des in Abb. 14 dargestellten ausgedehnten 0berkiefer-Wangen-Lippen-Defektes, der dutch Entfernung eines in die Weiehteile durchgebrochenen Oberkiefercareinoms entstanden war, die Heransehaffung yon Material yon einer entfernt gelegenen KSrperstelle in Form einer Rollappenplastik.

DaB darfiber hinans die Kombinat ion versehiedener Verfahren der Defektdeckung gelegentlieh notwendig ist, veranschaulieht der ent- stellende Tierfellnaevus der Abb. 15, dessen Enffernnng neben einer Wangenversehiebeplastik aueh die Verwendnng freier I-Iauttransplantate erforderte.

Es war meine Absieht, einige mir wesentlich erseheinende Gesiehts- punkte bei Durehf/ihrung rekonstruktiver Operationen im Gesiehts- tIals-Bereieh aufzuzeigen. Infolge der zeitliehen Besehr~nkung mugten jedoeh viele Fragen often bleiben. Insbesondere konnte ich auf die Mig- erfolge and Fehlsehl/~ge, die wohl keinem plastiseh t/~tigen Chirurgen erspart bleiben, nur am Rande hinweisen. Unter diesem Eindruek des Unvermeidliehen haben die Worte P. L. F~IEDERICHS, mit denene r vor mehr als 60 Jahren seine Einstellnng zur operativen Wundversorgung umrig, aktuelle Bedeutung:

,,Wer den Muth besitzt, beizeiten dem grSgeren Erfolge zu entsagen, der wird mit dem kleineren, wenigstens dem totalen Migerfolge aus dem Wege gehen."

Literatur AXHAVS]~r, G. : Die histol, u. klinischen Gesetze der freien Osteoplastik, auf Grund

yon Tierversuchert. Langenbecks Arch. klin. Chir. 88, 23 (1908). Axaavs]~g, G. : Ist die klassische Osteoblastenlehre bei der freien Knoehentrans-

plantatioIt unhaltbar geworder~? Chh~arg 4, 163 (1951). BALLANTYNE, D. n., and J . M. CONVERSE: Vascul~rization of composite auricular

grafts transplaatated to the chorioallantois of the chick embryo. Plast. reconstr. Surg. 22, 373 (1958).

]3ARSKY, A. J. : Filatov and the tubed pediele. Plast. reconstr. Surg. 24, 456 (1959). B~w~, A.: zit. nach K. Se~ceaa~I)w: Plastisehe Operationea im Mund-Kiefer-

bereich. Mfinchen u. Berlin 1959.

Versorgung yon Defekten im Gesiehts-Hals-Bereieh 319

BATTL]~, l~. J. V., and T. S. J. PATTERSON: The surgical treatment of basal-celled carcinoma. Brit. J. plast. Surg. 18, 118 (1960).

BAUER~EIST]~lC, A.: Zur unterschiedliehen Gewebefreundiichkeit verschiedener Knochentransp]antate. Langenbeeks Arch. klin. Chir. 292, 828 (1959).

B~,CKEU, O. J. : Extented applications of free composite grafts. Trans. Amer. Acad. OphthM. Otolaryng. 64, 649 (1960).

BECKER, W., u. E. HAAS: Plastische Gesichtschirurgie und Ha]s-Nasen-Ohren- hei]kunde. Dtsch. mad. Wschr. 85, 1869 (1960).

B]~T~IANN, W.: Ober die Technik bei Rundstie]einpflanzungen. 0st. Z. Stomat. 57, 118 (1960).

B]~TZ~L, F., u. H. SC]~LLn~G: ])ber die Biologic, Konservierung und Verpflanzung yon Knorpelgewebe. Zbl. Chir. 85, 1170 (1960).

BLAIR, V. P., and J. B. BuowN: Use and uses of large split-skin grafts of inter- mediate thickness. Su N. Gynec. 0bstet. 49, 82 (1929).

BLASKOVXCS, L. v., u. A. I f ~ E r ~ : Der Rundstiellappen in der Wiederherstellungs- chirurgie des Gesichts-Kieferbereiches. Leipzig 1944.

BLoo~, S. M. : The problem of implants in rhinoplasty. A.M.A. Arch. 0tolaryng. 71, 778 (1960).

Buv~s, v.: I-Iandbuch d. prakt. Chirurgie, Bd. II . Stuttgart: Enke 1921. Bi~Kr~E DE LA C~VLe, IL: Betrachtungen fiber die Knochenverpflanzung. IVied.

Welt Nr. 3, 139 (1960). BVFF, It. U. : ~ber die freien I-Iauttransplantationen. Praxis 37, 611 (1948). BUFF, It. U.: Die plastische Chirurgie in der Behandlmag der Hauttumoren des

Gesiehts. PraMs 48, 286 (1959). CONL~Y, J. J . : The use of regional flaps in head and neck surgery. Ann. Otol.

(St. Louis) 69, 1223 (1960). CONVEUSE, J. M. : Reconstruction of the nasolabial area by composite graft from the

eoneha. Plast. reconstr. Surg. 5, 247 (1950). CONV~USE, J. M.: Technique of bone grafting for contour restoration of the face.

Plast. reeonstr. Surg. 14, 332 (1954). Co~v~usE, J. M. : Reconstruction of the nose by the scalping flap technique. Surg.

Clin. N. Amer. 89, 335 (1959). COmZEUSE, J. M., and R. M. C~BELL: Bone grafts in surgery of the face. Surg.

Clin. N. Amer. 1954, 357. DAVE~POUT, G., and F. D. B E U ~ D : Improving the take of composite grafts.

Plast. reeonstr. Surg. 2(~, 175 (1959). DAwDsoz% M. : A study of the fate of autogenous cartilage grafts. Laryngoscope

(St. Louis) 69, 1259 (1959). DAws, J. S., u. H. F. TuAv~: zit. nach K. SCHUC~DT: Plastische Operationen

im Mund-Kieferbereich. Miinchen u. Berlin 1959. D~G~A~, R. O. : The use of iliae bone in the repair of facial and craniM defects.

Plast. reeonstr. Surg. 6, 179 (1950). DUFOVU~E~TEL, C. : t~@aration de l'afle d u n e z par greffe libra do pavillon de

l'oreille. J. Chit. (Paris) 67, 485 (1951). DUFOUU~E~TE~, C., et R. MOUL~r: Chirurgie plastique. Paris: Flammarion 1959. Du~ws, A. : Greffes de peau totale. Ann. Chit. plast. 5, 263 (1960). DWOUACEK, H. : Defektplastiken in strahlengeschgdigter Haut. Wien. klin. }Vsehr.

1957, 291. Ess~u, J. F. S.: Die Rotation der Wange. Leipzig: Vogel 1918. FA_-~UlOZ, R. T.: Cancer of the head and neck: primary and reconstructive surgery.

A.M.A. Arch. Otolaryng. 70, 271 (1959). FmI, F. A., and W. L. MOOR~t~ jr.: The median forehead flap. Indications and

limitations. Plast. reconstr. Surg. 24, 163 (1959).

320 E. HAAS:

FgIED~ICH, P. L.: zit. nach K. SCHVO]t~DT: Plastisehe Operationen im Niund- Kieferbereich. ~iinchen n. Berlin 1959.

GA•ZER, I~.: Die Bildung yon langgestielten Stranglappen bei Gesichtsplastik. BerL klin. Wschr. 54, 1095 (1917).

GA~ZER, H.: Die plastische Wiederherstellung verlorengegangener Teile nach SchuBverletzungen des Gesiehtes und Gesiehtssehs Dtsch. Kieferehir. 7, 417 (1940).

GA~z]~g, H. : Deekuug groBer Defekte des Gesiehts dutch plastisehe Operationen. HNO (Berl.) 6, 32 (1956).

G~LB~, H. : Das ,,Schfisselgesicht". Langenbecks Arch. klin. Chir. 286, 1 (1957). GELBXE, I-I.: Abbe-Plastik, Technik und MSgliehkeiten. Langenbeeks Arch. klin.

Chit. 289, 669 (1958). GIBSOn, T.: Cartilage grafts. Bull. See. int. Chir. 18, 553 (1959). GBsoN, T., and W. B. D~ws: The distorsion of autogenous cartilage grafts: its

cause and prevention. Brit. J. plast. Surg. 10, 257 (1958). G~LI~S, H., and ~ . MmL~]): The principles and art of plastic surgery. I I Vol.

Boston, Toronto: Little, Brown and Comp. 1957. GI~EI~GEI~, J. : Der Rundstiellappen zum Verschlul~ grol~er Pharyaxdefekte naeh

Larynxexstirpation. Mschr. Ohrenheilk. 94, 91 (1960). GLA~EGER, J. : Die ,,Z-Plastik" zur Behandlung des engen oder zur Sehrumpfung

neigenden Traeheostomas nach Laryagektomie. Msehr. Ohrenheilk. 95, 172 (1961).

G ~ I ~ Q ~ , J. : Die plastische Korrektur des Stirnreliefs naeh Riedelscher Radikal- operation. Wien. klin. Wsehr. 78, 61 (1961).

Go~D~L, 1%.: Paladon als Implantat und Stiitzmaterial in der Gesiehtschirurgie. HiRe (Berl.) 1, 89 (1948).

GO~mBA~I)T,E.: Homoio-und Hetero-Alloplastik. Langenbeeks Arch. klin. Chir. 279, 14, 82 (1954).

GOm~B~)T, E. : Plastisehe Chirurgie mit besonderer Beriieksiehtigung der Haut- plastiken und Transplantationen. Dtseh. reed. J. 1954, 357.

G~m~o~, J. L.: Les homogreffes de cartilage en chirurgie faeiale reconstructive. Ann. Chit. plast. 3, 207 (1958).

G ~ , G.: ~Tber Methoden, Ergebnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Lippen- und Wangenplastik. Wiss. Z. Univ. Halle, Math.-Nat. u 751 (1957).

G ~ , G., u. E. R ] ~ c ~ B ~ C ~ : Asthetische Chirurgie im Kiefer-Gesichtsbereieh. Wiss. Z. Univ. Halle, ~ath . -~at . X/4, 691 (1961).

G i ~ . ~ T , G.: Kunststoffe zu Implantationszweeken. Dtseh. zaha~rztl. Z. 4, 311 (1949).

HAAS, E.: Nasenersatzplastik im Greisenalter. Z. Laryng. Rhinol. 40, 31 (1961). HAAs, E.: Plastiseher Ersatz yon Haut- und Weiehteildefekten im Gesiehts-

Halsbereieh. Z. Laryag. 1%hinol. 40, 123 (1961). HAAS, E.: ~ehler und Gefahren bei der korrektiven ~hinopla~tik. Z. Laryng.

1%hinol. 40, 224 (1961). HAAS, E. : Klinik und Therapie der Gesichtshautearei~ome. Z. Laryag. t~hiaol. 41,

260 (1962). HA~COCK, D. M.: The repair of facial defects resulting from surgery for locally

advanced buccal carcinoma. Plast. reeonstr. Surg. 20, 117 (1957). H~L~, W.: ~5glichkeiten und Grenzen der plastischen und kosmetisohen Chirurgie.

Therapiewoehe 5, 592 (1955). Ho~R, 0 . : Aesthetisehe Faktoren in der Tumorchirurgie des Gesichts-Kiefer-

bereiehes. Fortschr. Kiefer- u. Gesiehtsehir. 7, 194 (1961).

Versorgamg von Defekten im Gesichts-Hals-Bereich 321

H O F ~ A ~ , K. : Konservierung yon Knorpel ffir plastische Operationen im Hals-, Nasen-Ohrengebiet. HNO (Berl.) 6, 183 (1957).

I - IoI~s , E.M.: Immediate repair of injuries of face and jaws. Laryngoscope (St. Louis) 71, 1007 (1961).

Homo, C.A.: Beispiele der Deckung yon Gesiehtsdefekten nach Lupus trod Carcinom. Fortschr. Kiefer- u. Gesichtschir. 1, 247 (1955).

I ~ E , J. v.: Lidplastik. Budapest 1928. J]~TZSCH, R.: Kunststoffe in der Wiederherstellungs-Chirurgie des Sch~dels.

Langenbecks Arch. klin. Chit. 291, 303 (1959). Jo]~A~so~, B.: Rekonstruktion yon parietalen Gesichtsdefekten nach radikal-

operiertem Carcinoma sinus maxillaris. Fortschr. Kiefer- u. Gesichtschir. 8, 289 (1957).

Jos~I'H, J.: Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst Mammaplastik. Leipzig: Kabitzch 1931.

K]~I~N~A~, D. A., and A. H. M. LITTLEWOOD: Experience in the use of arterial flaps about the face. Plast. reconstr. Surg. 28, 207 (1961).

K I ~ , C. L., and J. D. D~sPl~Z: Effects of local hypothermia oa pedicle flap tissue. Plast. reconstr. Surg. 25, 349 (1960).

K6mo, F. : Zur Deckung yon Defekten der Nasenfliigel. BeE. klin. Wschr. 7, 137 (1902).

KRAUSE, F.: ~ber die Transplantation grol~er, ungestielter tlautlappen. Ges.- Chit. 22, 46 (1893).

Kl~I~Olm, K.: Die freie Hauttransplantation in tier p]astischen Chirurgie unter besonderer Beriicksichtigung des Epidermis-Cutis-Lappens. IVied. Kosmetik 7, 172 (1958).

KI~i~oEI~, D.W.: Grunds~tzliches zur Durchfiihrung yon Paladonplastiken im NNH.-Gebiet. Mschr. Ohrenheilk. 83, 380, 384 (1949).

LEYAI~D:ER, G.: zit. nach K. SO]tlrCHAlCOT: Plastische 0perationen im Mund- Kieferbereich. Mfinchen u. Berlin 1959.

LEX~IL E.: Zwanzig Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. Langen- becks Arch. klin. Chir. 188, 251 (1925).

L~xl~lr E. : Die gesamte Wiederherstellungschirurgie. Leipzig: J. A. Barth 1931. L~wls, G. K. : Skin flaps in reconstruction of head and neck, following excision of

malignant lesions. Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng. 64, 660 (1960). LIM~EI~OEI~, S. : Hautplastiken zur Behebung yon Hautcarcinomen im Gesicht und

an der Sch~deldecke. Aesthet. Med. 11, 84 (1962). MAATZ, 1~., U. A. BAU:ERNIEISTER: Wesen und Anwendung des Kieler Knochenspans.

Med. Pharmaz. Mitteil. B. Braun, Melsungen, H. 97, 2117 (1961). MAlCC~A~D: zit. nach K. SOmlO~AI~DT: Plastische Operationen im lVIund-

Kieferbereich. Miinchen u. Berlin 1959. MAnlNO, H. : The levelling effect of Z-plastics on lineal scars of the face. Brit. J.

plast. Surg. 12, 34 (1959). ~Lkl~QUIST, B., and G.J . HAm~ISON: A new method of utilizing homografts.

A.M.A. Arch. Otolaryng. 73, 528 (1961). MAY, It.: Verfeinerungen in Lippentransplantationen. Langenbecks Arch. klin.

Chir. 286, 23 (1957). MAw, H.: Gesichtsplastiken naeh Krebsbehandlung. Langeabecks Arch. klin. Chir.

289, 500 (1958). NIAY, H. : Narbellkorrekturen im Gesicht. Fortschr. Kiefer- u. Gesichtschir. 7, 33

(1961). NIoLAvol~I~r: Composite ear grafts arid their blood supply. Brit. J. plast.

Surg. 7, 274 (1954).

322 E. HAAS:

]~ETrNERT, H.: Asthetische und funktionelle Gesiehtspunkte bei der Behandlung des Lippenrotcarcinoms. Fortschr. Kiefcr- u. Gesichtschir. 7, 200 (1961).

MEYER, R. : Rekonstruktion der lqasenflfigel mit zusammengesetztem Ohrmuschel- transplantat. Mschr. Ohrenheilk. 89, 27 (1955).

MowLE~, 1%.: Bone and cartilage transplants. Their use and behaviour. Brit. J. Surg. 29, 182 (1941).

NOTnDURS% It.: ]~ber die SarkomauslSsung durch l%emdkSrperimplantation bei Ratten in Abhs yon der Form des Implantates. Naturwissenschaften 42, 100 (1955).

OEE~D~LLnOFS, It. : Der Rundstiellappen im Dienste verschiedener Ersatzplastiken. Chirurg 20, 229 (1949).

OET~EL, It.: Gesundheitsgefghrdung durch Verwendung yon Xunststoffen in der Chirurgie. Voter. anl. d. Unfallmed. Tag. d. Landesverb. Rheialand/Westfi d. gewerb. Berufsgen., Essen, 10./ll. Nov. 1959, Dortmund.

0r,LIER, L.: Greffes cutan~cs. Bull. Acad. nat. m~d. 1, 243 (1872). 0PPENnE1WIER, B.S., E.T. 0PPENtIEII~EI%, J. DANISHEFSKXZ, A.P. STOUT and

F. P. Emic]~: Further studies of polymers as carcinogenic agents in animals. Cancer Res. 15, 333 (1955).

PAnG~T% E. C.: Calibrated intermediate skin grafts. Surg. Gyaec. Obstet. 69, 779 (1939).

PEE~, L. A. : Loss of weight and volume in human fat grafts. With postulation of a "cell survival theory". Plast. reconstr. Surg. 5, 217 (1950).

PEE~, L. A. : Cartilage grafting. Brit. J. plast. Surg. 7, 250 (1954). PEru% L. A.: The neglected free fat graft. Plast. reconstr. Surg. 18, 233 (1956). I~AG~ELn, A. : Reconstruction of dishface deformity by bone grafts. Amer. J. Surg.

95, 323 (1958). I~EES, Tm D. : The transfer of free composite grafts of skin and fat: a clinical study.

Plast. reconstr. Surg. 25, 556 (1960). R E n ~ , A.: Ivalon-Implantation in der Gesichtschirurgie. Langenbeeks Arch.

klin. Chir. 292, 860 (1959). ROSSATTI, B.: Revascularisation and phagocytosis in free fat autografts. An ex-

perimental study. Brit. J. plast. Surg. 13, 35 (1960). SA~VE~EnO-ROSSELLI, G.: Der Gebrauch yon gestielten Lappen aus der Gesichts-

haut unter Vermeidung stSrender Narbenbildungen. Fortschr. Kiefer- u. Gesichtschir. 7, 23 (1961).

SCH2~FER, P. : Die Dicke yon Hauttransplantaten als Bedingung fiir die erfolgreiche Anheilung bei freier autoplastischer Transplantation. Virchows Arch. path. Anat. 317, 484 (1949).

ScnXrE~, P. : Zur Pathophysiologie der freien Hautverpflanzung. Aesthet. Med. 11, 52 (1962).

SCnLEG]~L, D. : Heteroplastischc Knochentransplantation unter CortisoneinfluB im Tierversuch. Langenbecks Arch. klin. Chir. 291, 338 (1959).

ScmvgD, E.: Grundsatzliches zur Deckung yon Defekten nach Operation maligner Tumoren im Gesichts-Kieferbereich. Fortsehr. Kiefer- u. Gesichtsehir. 3, 272 (1957).

Scm~]), E., u. W. W I n ~ E R : ~ber die Haut-Knorpeltransplantation aus der Ohrmuschel und ihre funktionelle und aesthetische Bedeutung bei der Deckung yon Gcsichtsdefekten. Fortscbr. Kiefer- u. Gesichtsehir. 7, 48 (1961).

SCnRUDD~, J.: Zur SpEtversorgung yon Unfalffolgen im Kiefer- und Gesichts- bereich. Aesthet. l~Ied. 9, 219 (1960).

SCnUC]~A~nT, K.: Der Rundstiellappen in der Wiederherstellungschirurgie des Gesichts-Kieferbereichs. Leipzig: Thieme 1944.

Versorgung yon Defekten im Gesiehts-Hals-Bereieh 323

SCHUCHARDT, K.: Ein neuer Apparat zur Entnahme von Hauttransplantaten. Chirurg 24, 46 (1953).

Sc~ucnA~D~r, K. : Hautersatz im Gesieht mit gestielten Lappen und freien Trans- plantaten. Langenbecks Arch. klin. Chit. 289, 490 (1958).

SCnVCn~DT, K.: Plastische Operationen im Gesichts-Kieferbereieh. Therapie- woehe 8, 432 (1958).

ScncCn~mDT, K.: Plastische Operationen im Mund-Kieferbereich. Miinehen u. Berlin: Urban & Schwarzenberg 1959.

SCnVC~DT, K.: Grundsiitzliches zum Thema ,,Aesthetische Faktoren in der p]astischen Chirurgie des Gesichts-Kieferbereiches". Fortsehr. Kiefer- u. Gesichtsehir. 7, 1 (196t).

SCHUC~DT, K., u. E. KnffGER: Der Ersatz des subkutanen Fettgewebes i m Gesicht durch freie und gestielte Transplantation yon Fettgewebe und Im- plantation yon Ivalon. Fortsehr. Kiefer- u. Gesichtschir. 7, 55 (1961).

SC~WARTz, A.W., and J .B . ERIcH: Experimental study of polyvinylformM (Ivalon) sponge as a substitute for tissue. Plast. reconstr. Surg. 25, 1 (1960).

SEEMEN, H. v. : Grundziige der chirurgischen Entfernung der malignen Tumoren. Fortsehr. Kiefer- u. Gesichtschir. 3, 48 (1957).

SMITh, J. W. : Clinical experiences with the vermilion bordered lip flap. Plast. reconstr. Surg. 27, 527 (1961).

STEISS, Cn. F. : Utilization of the tube pedicle in the reconstruction of facial defects. Plast. reeonstr. Surg. 4, 545 (1949).

STELL1VIAC~, ~:~. : Beispiele funktioneller und aesthetischer Fehler der Wiederherstel- ]nngsehirurgie des Gesichtes. Fortschr. Kiefer- u. Gesichtsehir. 7, 225 (1961).

STELZgER, F. : Eine neue Technik fiir asepbische, gestielte Haugtappentransplan- ration. Chirurg 4, 229 (1950).

STENSTRO~, ST. : A new form of direct flap procedure. Plast. reconstr. Surg. 11,291 (1953).

ST6GER, If. : Zur Teehnik der Rundstiellappenbildung. Z. Stomat. 46, 197 (1949). TmERSCn, K. : Uber die feineren anatomischen Vergnderungen bei Aufheilung yon

Haut auf Granulationen. Langenbecks Arch. tdin. Chit. 17, 318 (1874). Tgo~rsoN, N. : The subcutaneous dermis graft. Plast. reconstr. Surg. 26, 1 (1960). Tgo~rso~, N., and A. C. POLLARD: ~otorfunktion in Abb6 flaps: A histochemieal

study of motor reinnervation in transplanted muscle tissue of the lips in man. Brit. J. plast. Surg. 14, 66 (1961).

TRAUNER, l~. : Korrekturen yon Formfetflern im Mittelgesieht. Langenbeeks Arch. klin. Chir. 297, 52 (1961).

T~AV~E~, R.: Die Implantat ion yon autoplastisehem, homSoplastischem und alloplastisehem Material am Gesichtssch~del zu aesthetisehen und funktionellea Zwecken. Fortschr. Kiefer- u. Gesiehtschir. 7, 40 (1961).

WEBSTEn, J. P. : The early history of the tubed pedicle flap. Surg. Clin. N. Amer. 89, 261 (1959).

WEbSTEr, 1%. C., R. J. COFFEr and 1%. E. KELLE~ER: Total and partial reconstruc- tion of the lower lip with innervated muscle-bearing flaps. Plast. reccnstr. Surg. 25, 360 (1960).

WI~Kr~E~, E. : Ifautersatz durch gestielte Lappenplastik und freie Hauttransplan- tation. Wien, Bonn, Bern: Maudrich 1959.

WIdTh, F. : Die Ursaehe yon ZirkulationsstSrungen bei Lappenplastiken und dereu Behandinng. Langenbecks Arch. klin. Chit. 288, 237 (1958).

WI~T~, F. : Die Verwendung yon Knorpel (autogen und homogen) in der Gesiehts- chirurgie. Langenbecks Arch. klin. Chir. 292, 836 (1959).

WOLFE, J. 1%. : A new method of performing plastic operations. Brit. reed. J. 1875, 360.