Versorgungskontinuität durch »Kooperative ... · saper e aude Hallesche Beiträge zu den Pflegewissenschaften Gesundheits- und Versorgungskontinuität durch »Kooperative Qualitätsentwicklung«

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udeHallesche Beiträge zu den

PflegewissenschaftenGesundheits- und

Versorgungskontinuität durch»Kooperative Qualitätsentwicklung«

und abgestimmtes Trajektmanagement

von Prof. Dr. Ulrike Höhmann

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� Herausgeber: Johann Behrens 2. Jahrgang

Redaktion & Gestaltung: Gero Langer ISSN 1610–7268 4

Vor der Veröffentlichung werden Beiträge im üblichen »peer review«-Verfahren auf ihre Publikationswürdigkeit hin begutachtet.Außer der anonymen Beurteilung der Publikationswürdigkeit geben die Gutachtenden in der Regel Anregungen für Verbesserungenan die Autorinnen und Autoren. Die Aufnahme der Anregungen wird nicht in einer zweiten Begutachtungsrunde geprüft. Daherkann nicht notwendigerweise davon ausgegangen werden, daß die publizierten Fassungen allen Anregungen der Gutachtenden ent-sprechen. Die Verantwortung für die publizierte Fassung liegt bei den Autorinnen und Autoren.Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Die Nutzung der Zeitschrift und der in ihrenthaltenen Beiträge ist insoweit frei, als nichtkommerziell handelnden Personen, Firmen, Einrichtungen etc. ein begrenztes Rechtauf nichtkommerzielle Nutzung und Vervielfältigung in analoger und digitaler Form eingeräumt wird. Das betrifft das Laden undSpeichern auf binäre Datenträger sowie das Ausdrucken und Kopieren auf Papier. Dabei obliegt dem Nutzer stets die vollständigeAngabe der Herkunft, bei elektronischer Nutzung auch die Sicherung dieser Bestimmungen.Es besteht – außer im Rahmen wissenschaftlicher und schulischer Veranstaltungen öffentlicher Träger – kein Recht auf Verbreitung.Es besteht kein Recht zur öffentlichen Wiedergabe. Das Verbot schließt das Bereithalten zum Abruf im Internet, die Verbreitung überNewsgroups und per Mailinglisten ein, soweit dies durch die Redaktion – oder durch den/die Urheber des betreffenden Beitrags –nicht ausdrücklich genehmigt wurde. Darüber hinausgehende Nutzungen und Verwertungen sind ohne Zustimmung des Urhebersunzulässig und strafbar.Eine Produktbezeichnung kann markenrechtlich geschützt sein, auch wenn bei ihrer Verwendung das Zeichen r© oder ein andererHinweis fehlen sollte. Die angegebenen Dosierungen sollten mit den Angaben der Produkthersteller verglichen werden. Für Angabenüber Dosierungen und Applikationsformen kann keine Gewähr übernommen werden.

Gesetzt mit LATEX 2ε in der Stempel Garamond

Redaktionsschluß: 24. Mai 2003

IMPRESSUM

Die »Halleschen Beiträge zur Gesundheits- und Pflegewissenschaft« werden herausgegeben von Prof. Dr. phil. habil. Johann BehrensRedaktion & Gestaltung: Dipl. Pflege- u. Gesundheitswiss. Gero LangerKontakt: Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg · Medizinische Fakultät · Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft ·German Center for Evidence-based Nursing · Magdeburger Straße 27 · 06112 Halle/Saale · DeutschlandTelefon 0345 – 557 4450 · Fax 0345 – 557 4471 · E-Mail [email protected] http://www.medizin.uni-halle.de/journal/ISSN 1610–7268

Alle Rechte vorbehalten.

c© 2002 Prof. Dr. Johann Behrens, Halle/Saale, Deutschland

mailto:[email protected]

http://www.medizin.uni-halle.de/journal/

AbstractThe study discusses a concept for health professionals to bridge the fragmented care of chronicallyill people who need different professions and institutions to manage their symptoms and lives.

Methodologically the concept development is based on a theoretical-empirical reanalysis of anaction research project, conducted in a region of Hessia, integrating 30 health care institutions.The empirical data are based on questionnaires (n=110) and expert interviews (n=37) with healthcare professionals. Additionally 12 case studies of patients are reanalysed and interpreted.

The results show two main reasons for the discontinuity of care of these long term patientswhich can be influenced by the professionals themselves:

1. The different professionals, especially when they work in several health care institutions,lack a common model which integrates care and cure demands of these patients.

2. The institutions have no concept of quality development which works over the barriers oftheir own organisation. But this is necessary, for the professionals have to systematicallynegotiate their particular views with the patients and the other professionals in charge ofthe patient to establish a seamless care.

Solutions for both problems are discussed and partly implemented during the action researchproject. Starting from those solutions and the reinterpreted empirical results two concepts forimplementation are theoretically systematised: 1. The concept of illness trajectories is modifiedas a common model of care, giving orientation to all health professionals, 2. the concept of»cooperative quality development«, integrating different professionals, patients and institutionsin one region is confirmed.

Schlagworte• Trajektarbeit bei Pflegebedürftigkeit

• Qualitätsentwicklung

• interprofessionelle Kooperation

• Versorgungskontinuität

• integrierte Versorgung

• trajectories in chronical illness

• quality development

• interprofessional cooperation

• continuity of care

• integrated health care

Über die AutorinAusbildung zur Krankenschwester; Studium der Soziologie, Psychologie, Politikwissenschaften;Forschungsprojekte in der Politikwissenschaft und Medizinsoziologie; Leiterin des Agnes-KarllInstitutes für Pflegeforschung des DBfK; seit 1997 Professorin an der Ev. Fachhochschule Darm-stadt im Fachbereich Pflege- und Gesundheitswissenschaften; wiss. Geschäftsführung des Hessi-schen Institutes für Pflegeforschung, Frankfurt.

Höhmann, U. (2002): Versorgungskontinuität durch »Kooperative Qualitätsentwicklung« und abgestimmtes Trajektmanagement

Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissenschaften, 2. Jahrgang, Heft 4Seite 1

Kurzreferat

Ziel der Arbeit ist, unterhalb notwendiger Strukturreformen im Gesundheitswesen, ak-teursbezogene Konzepte zur Unterstützung der dringend verbesserungswürdigen Ver-sorgungskontinuität für langzeitpflegebedürftige multimorbide Patienten weiterzuent-wickeln und zu diskutieren. Vor diesem Hintergrund werden zwei Ansatzpunkte fürihren Einsatz in Versorgungsketten präzisiert: erstens das Verfahren»Kooperative Qua-litätsentwicklung« zur Unterstützung von Abstimmungsprozessen der Gesundheitsver-sorger untereinander und mit den Betroffenen sowie zweitens das modifizierte TrajektKonzept als übergreifender fachinhaltlicher Orientierungsrahmen, der zentrale berufs-und einrichtungsübergreifende Aufgabenbereiche für die gemeinsame Ausrichtung derVersorgung langzeitpflegebedürftiger Patienten vorgibt. Methodisch liegt beiden Kon-zeptpräzisierungen eine theoretisch-empirische Reanalyse eines Aktionsforschungspro-jekts zugrunde, das darauf abzielte, berufs- und einrichtungsübergreifende Maßnahmenzur Verbesserung der Versorgungskontinuität für langzeitpflegebedürftige Patienten ineiner Region zu entwickeln. Beteiligt waren Vertreter aus ca. 30 Gesundheitseinrichtun-gen und Patienten einer Region Südhessens.

Die Arbeit systematisiert vor dem Hintergrund der Sekundäranalyse einer schriftli-chen Befragung regionaler Gesundheitsversorger (n=110), leitfadengestützten Experten-interviews (n=37) und der Neuinterpretation einer der 12 erhobenen Fallstudien die bei-den genannten, im Projekt bereits unter praktischer Zielsetzung partiell erprobten Kon-zepte.

Die Datenanalyse zeigt, daß unter akteursbezogener Perspektive berufs- und institutio-nenbedingte Brüche als Hauptursache für Kontinuitätsdefizite der Versorgung langzeit-pflegebedürftiger Patienten anzusehen sind. Perspektiveinschränkungen und enge Hand-lungsausrichtungen an institutionellen Schwerpunktaufträgen lassen die Gesamtsituati-on der Patienten aus dem Blick geraten. Generelle Abstimmungsdefizite, die mangelndeEinbeziehung der Patienten und eine weitgehend akutmedizinisch ausgerichtete Versor-gung kennzeichnen die Handlungspraxis der Professionellen. Sie äußern Normdruck,Normschwäche und Rollenunsicherheit in ihrer Versorgungspraxis gerade dann, wennes um Bewältigungserfordernisse komplexer Problemlagen dieser Patientengruppe geht.Fehlende institutionalisierte Informationskanäle und Unsicherheiten über bedeutsameInhalte, die berufsübergreifend zu kommunizieren sind, erschweren zudem gemeinsameSituationsdefinitionen.

Vor diesem Hintergrund unterstützt das Verfahren der»Kooperativen Qualitätsent-wicklung« mit seinem Kernstück der kooperativen Selbstqualifikation die Professionel-len, durch gegenseitigen Wissenserwerb und Perspektivabgleich untereinander und mitden Betroffenen, die eigenen Horizontgrenzen zu erweitern und abgestimmte Hand-lungsstrategien als ineinandergreifende Kettenglieder zu entwickeln.

Zur fachlichen Vermeidung von Versorgungsbrüchen wird das Trajekt Konzept alsübergreifender inhaltlicher Orientierungsrahmen für den Einsatz in Versorgungskettendiskutiert. Die dort formulierten Verlaufsstadien sowie die erforderlichen Bewältigungs-und Steuerungsarbeiten können als inhaltliche Maßstäbe zur Rekonstruktion von Versor-gungsbrüchen, zur Strukturierung von Informations- und Abstimmungsprozessen und



zur gemeinsamen Versorgungsplanung und -gestaltung genutzt werden. Der Blick wirddamit auf die Wechselwirkungen zwischen Rahmenbedingungen, Handlungsstrategienund der Gesundheitsentwicklung der Betroffenen gelenkt. Komplexe Zusammenhänge,die bei der Versorgung langzeitpflegebedürftiger Patienten berücksichtigt werden müs-sen, können erkannt und Aushandlungsprozessen zugänglich gemacht werden.

Mit dem Verfahren der»Kooperativen Qualitätsentwicklung« und einer Orientierungan den im Trajekt Konzept formulierten Zusammenhängen lassen sich die für die Pro-fessionellen mit Normdruck und Normschwäche verbundenen institutionenbezogenenund berufskonzeptionell bedingten Versorgungsbrüche von den Akteuren fachinhaltlichbearbeiten.

Weiterer Forschungs- und Entwicklungsbedarf zum Verfahren der »KooperativenQualitätsentwicklung« besteht besonders im Hinblick auf empirische Erkenntnisse zunotwendigen Verstetigungsbedingungen der eingeleiteten Veränderungen. Hinsichtlichdes Trajekt Konzeptes ist zur Herstellung von Rollensicherheit vor allem die Frage nachanschlußfähigen Aufgabenabgrenzungen und -beschreibungen der Berufsgruppen – be-sonders der Pflege – zu beantworten. Darüber hinaus ist die Einsatzmöglichkeit des Kon-zepts als Maßstab zur Beurteilung von Outcome und Effizienz von Versorgungskettenzu überprüfen.



InhaltsverzeichnisEinleitung 7

Teil A: Theoretische Neukonzeption des Ausgangsprojekts 12

1. Die Fragestellung der Arbeit 12

2. Die Ausgangsituation: Interaktionswirksame Bedingungsfaktoren für eine ab-gestimmte Versorgungspraxis 152.1. Versorgungserfordernisse langzeitpflegebdürftiger, chronisch Kranker . . 162.2. Strukturmerkmale des Gesundheitssystems als Handlungsrahmen für die

Professionellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.3. Abstimmungsbarrieren zwischen den Berufsgruppen . . . . . . . . . . . 272.4. Strukturen pflegebezogener Vernetzungsaktivitäten . . . . . . . . . . . . 37

2.4.1. Mittelbare Formen der Schnittstellenbewältigung: Delegation vonAufgaben an spezielle Koordinationsinstanzen . . . . . . . . . . . 38

2.4.2. Unmittelbare Formen der Schnittstellenbewältigung: Direkte For-men der Kooperation und Koordination . . . . . . . . . . . . . . 41

2.5. Schlußfolgerungen für ein akteursbezogenes Qualitätsprogramm zur För-dung einer abgestimmten Versorgungspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3. Die zentralen Konzepte der Arbeit 463.1. Ansätze zur Qualitätssicherung und -entwicklung . . . . . . . . . . . . . 47

3.1.1. Zur Handlungslogik monoprofessioneller Ansätze der Qualitäts-entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.1.2. Zur Handlungslogik (einzel)organisationsbezogener Ansätze derQualitätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2. »Kooperative Qualitätsentwicklung«als Ansatzpunkt zur Reintegrationdes Versorgungszusammenhangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.2.1. Qualitätsentwicklung in »lernenden Organisationen« . . . . . . . 543.2.2. Zusammenfassende Charakteristika des Ansatzes »Kooperative

Qualitätsentwicklung« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.3. Das Trajekt Modell in der theoretischen Diskussion . . . . . . . . . . . . 59

3.3.1. Verlaufskurvenphasen als analytische Dimensionen . . . . . . . . 683.3.2. Heuristischer Nutzen des Trajekt Modells für die Qualitätsent-

wicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Teil B: Sekundäranalyse der empirischen Befunde 79

4. Design des Ausgangsprojekts 794.1. Ziele der Qualitätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.2. Aktionsforschungsansatz zur »kooperativen Selbstqualifikation« . . . . . 814.3. Projektablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834.4. Das Projektfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85



4.5. Aufgaben und Zusammensetzung der Qualitätsgremien . . . . . . . . . . 86

5. Ergebnisse der Sekundäranalyse 905.1. Ausgangssituation vor Beginn der Qualitätsentwicklungsarbeiten . . . . 92

5.1.1. Ausgewählte Strukturmerkmale der Region . . . . . . . . . . . . 925.1.2. Informationserfordernisse und Kooperationsbarrieren der Profes-

sionellen: Ausgewählte Ergebnisse der schriftlichen Befragung . . 935.1.3. Informationserfordernisse und Kooperationsbarrieren der Profes-

sionellen: Ausgewählte Ergebnisse der Experteninterviews . . . . 995.1.4. Bedeutung der Befragungsergebnisse für die Konzeptentwicklung 108

5.2. Der Auftakt der Qualitätsentwicklungsarbeiten: Rekonstruktion einesVersorgungsverlaufs anhand des Trajekt Modells . . . . . . . . . . . . . . 1105.2.1. Methodische Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105.2.2. Der Versorgungsverlauf von Patientin P08 (Fallstudie: Frau C.) . 1125.2.3. Interpretation der Verlaufskurve von Patientin P08 . . . . . . . . 120

5.3. Praktische Initiativen zur Verbesserung der Versorgungskontinuität: Er-gebnisse der Qualitätsgremien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

5.4. Verstetigungsinitiativen zur Sicherung der Ergebnisse . . . . . . . . . . . 133

Teil C: Diskussion und Schlußfolgerungen: »Kooperative Qualitäts-entwicklung« und abgestimmtes Trajektmanagement als Beiträ-ge für eine verbesserte Versorgungskontinuität 136

6. Die Problemlösungskapazität der erarbeiteten Maßnahmen und die Reichwei-te »Kooperativer Qualitätsentwicklung« 136

7. Die Bedeutung des modifizierten Trajekt Konzepts für eine abgestimmte Ver-sorgungspraxis 1507.1. Zusammenfassung der empirischen Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . 1507.2. Das Trajekt Konzept als interprofessioneller Orientierungsrahmen . . . . 153

Literatur 168

Anhang 193

A. Exemplarischer Fragebogen zur Versorgungsstruktur (schriftliche Befra-gung: Ärzte) 194

B. Teilnehmer der Experteninterviews 206

C. Exemplarischer Leitfaden der Experteninterviews (Sozialarbeit) 207

D. Übersicht über die Patientenfallstudien 208



E. Ausgewählte Ergebnisse der schriftlichen Befragung 211

Abbildungsverzeichnis1. Stadien der Verlaufskurven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702. Zielsetzung und Aufgaben der Arbeitsgruppen zur Qualitätsförderung . 813. Hauptphasen des Projektablaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844. Vorgehen bei der Bildung von Arbeitsgruppen in den Modellregionen . . 875. Idealtypische Zusammensetzung der Qualitätszirkel . . . . . . . . . . . . 896. Idealtypische Zusammensetzung der Regionalen Qualitätskonferenzen . 897. Versorgungskette von Patientin P08 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138. Verlaufskurve von Patientin P08 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121



EinleitungVor dem Hintergrund der fragmentierten Struktur des Gesundheitssystems, aber auchder veränderten Anforderungen, die besonders über die demographische Entwicklungausgelöst werden, gewinnt eine bruchlose Versorgung langzeitpflegebedürftig chronischkranker Menschen zunehmend an Bedeutung. Angewiesen auf die Interventionen unter-schiedlicher Versorgungsanbieter ist diese Personengruppe der Gefahr der Über-, eherder Unter und Fehlversorgung ausgeliefert, sofern die professionellen Handlungen nichtnahtlos abgestimmt erbracht werden. Eine zentrale Abstimmungs- und Koordinations-barriere liegt darin, daß die zunehmend spezialisierten und differenzierten Gesundheits-dienste gerade dann, wenn sie mit den meist komplexen Problemlagen dieser Patienten1

konfrontiert sind, die Gesamtsituation der Betroffenen aus dem Blick verlieren. Nebenübergreifenden Strukturbedingungen des Gesundheitssystems verstärken fragmentierteHandlungsaufträge, unterschiedliche berufsfachliche Wissens- und Orientierungssyste-me und nicht zuletzt eine mangelnde aktive Einbeziehung der Patienten und ihrer Ange-hörigen in die Versorgungsplanung und -gestaltung dieses Defizit. Gerade bei Übergän-gen zwischen Versorgungseinrichtungen sind so Kontinuitätsbrüche vorprogrammiert.Die damit oft leichtfertig verschütteten Ressourcen, Gesundheits- und Rehabilitations-potentiale führen für die Betroffenen zu unnötiger Leidbelastung, vermeidbaren Gene-sungsverzögerungen oder gesundheitlichen Rückschlägen. Auf der Ebene des Gesund-heitssystems ergibt sich so das Erfordernis, die aneinandergereihten, aber nur selten in-einandergreifenden Leistungen der Einzelglieder von Versorgungsketten zu integrieren.

Angesichts der unterliegenden Komplexität der verschiedenen Bedingungsfaktorenvon Versorgungsbrüchen, bedarf es zum einen gesundheitspolitischer Strukturverände-rungen. Aktuelle, wenn auch zaghafte, gesetzliche Reformbestrebungen zur Förderungintegrierter Versorgungskonzepte und die Ermöglichung gemeinsamer Berufsausbildun-gen der Pflegeberufe können als Anhaltspunkte gelten, daß diese Problemlagen im politi-schen Diskurs erste Berücksichtigung finden.

Zum anderen sind unterhalb der Ebene großer Strukturreformen weitere Veränderun-gen erforderlich. Hierzu gehört nicht zuletzt eine prozeßorientierte, berufs- und einrich-tungsübergreifende Konzeption von Maßnahmen zur Qualitätsförderung, in die Betrof-fene weitmöglichst einzubeziehen sind. Diese Anforderung sprengt jedoch vorerst dieReichweite gängiger berufsgruppen- und (einzel) organisationsbezogener Qualitätsent-wicklungsansätze.

Bei der öffentlichen Diskussion um Vernetzung, Integrationsversorgung, care odercase mangement, Überleitungspflege oder anderen Modellen, die auf die Vermeidungvon Versorgungsbrüchen abzielen, stehen zur Zeit fast ausschließlich rechtliche, ökono-mische und verfahrenstechnische Modalitäten im Vordergrund. In Vergessenheit gerätdabei die Frage nach einem notwendigen übergreifenden Leitbild, das über die herrschen-de akutmedizinische Versorgungspraxis hinaus die komplexen Belange gerade multimor-

1Im folgenden Text habe ich mich zugunsten der besseren Lesbarkeit für die herkömmliche Schreibweiseentschieden, trotz der Tatsache, daß sowohl die hier betrachtete Patientengruppe als auch die Pflegen-den überwiegend weiblichen Geschlechts sind. Der Begriff des »Angehörigen« ist ebenfalls in seinerweiteren Bedeutung, als Bezugsperson aus dem primären sozialen Netz zu verstehen.



bider langzeitpflegebedürftiger Menschen systematisch in den Horizont professionellerGesundheitsversorgung rückt. Gemeint ist der Bedarf nach einem gemeinsamen Orien-tierungsrahmen zur Verständigung über Versorgungsziele, -prioritäten und -gestaltungim interprofessionellen Dialog ebenso wie mit den Betroffenen. Dieses Erfordernis ver-weist damit auf das Fehlen eines gesundheitspolitischen Leitbildes für den Umgang mitchronischen Erkrankungen und langfristiger Pflegebedürftigkeit, das als Teil eines Care-Paradigmas handlungswirksam und strukturprägend wird.

Die vorliegende Arbeit greift konkrete akteurszugängliche Komponenten der genann-ten Defizite auf. Sie beschäftigt sie sich schwerpunktmäßig mit zwei Ansatzpunktenzur Verbesserung der Versorgungskontinuität langzeitpflegebedürftiger Menschen. Zumeinen wird die Methode der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« als Ergänzung zuklassischen Qualitätsansätzen vorgestellt, mit der berufs- und einrichtungsübergreifend– unter Beteiligung der Betroffenen – Perspektivunterschiede bearbeitet und abgestimm-te Versorgungskonzepte entwickelt werden. Zum anderen wird das Trajekt Konzeptfür die Bearbeitung von Versorgungsbrüchen eingeführt und als ein möglicher berufs-und einrichtungsübergreifender inhaltlicher Orientierungsrahmen, der eine gemeinsameVerständigung der Professionellen ermöglicht, weiter ausformuliert und diskutiert. DieOrientierung an den im Trajekt Konzept aufgezeigten Zusammenhängen soll den Blickder Gesundheitsversorger systematisch auf die Kontexte und die prozeßhaften Konse-quenzen der einzelnen Interventionen lenken. Damit verbindet sich die Hoffnung, dieoftmals mit der Orientierung an einem akutmedizinischen Modell verbundene Horizon-teinschränkung der Professionellen zu erweitern sowie berufs- und einrichtungsübergrei-fende Abstimmungsprozesse zur Verbesserung der Versorgungskontinuität einleiten zukönnen.

Ausgangspunkt dieser Arbeit ist ein Forschungsprojekt, das auf die Entwicklung vonMaßnahmen zur Verbesserung der Versorgungskontinuität für langzeitpflegebedürftigePatienten abzielte (Höhmann et al. 1998)2. Das zentrale Ergebnis dieses Projektes be-stand darin, daß berufskonzeptionelle Perspektiveinschränkungen und die Orientierungder Professionellen an den engen ökonomischen Schwerpunktaufträgen ihrer Einrich-tungen in erheblichem Maße Versorgungsbrüche hervorrufen. Von diesem Befund aus-gehend, wurden im damaligen als Aktionsforschungsprojekt angelegten Modellversuchpraktische Verbesserungsmaßnahmen auf der Grundlage systematischer Perspektivab-gleiche der Professionellen und Betroffenen erarbeitet. Eine weitergehende konzeptio-nelle Klärung des Verfahrens der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« konnte jedochnoch nicht geleistet werden.

Ebenso wurde im damaligen Projekt ein isolierter Aspekt des Trajekt Modells erprobt.Anhand der modifizierten Verlaufskurvendimensionen wurden Versorgungsbrüche re-konstruiert und analysiert. Das Stadienmodell konnte jedoch weder systematisch in das

2Dieses Projekt wurde von 1996–1998 von Agnes Karll Institut für Pflegeforschung im Auftrag des Hes-sischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit unter Leitung und ver-antwortlichen Bearbeitung der Autorin durchgeführt, die auch für die konzeptionelle Ausrichtung desProjekts die Verantwortung übernimmt. Eine Besonderheit bestand seitens der Auftraggeber darin, zurVerbesserung der Versorgungskontinuität keine neuen Überleitungsinstanzen einzuführen.



Trajekt Konzept eingearbeitet noch mit dessen weiteren Komponenten in Verbindunggebracht werden.

So setzt sich die vorliegend Arbeit jetzt zum Ziel, die im Forschungsprojekt isolierterprobten Teilaspekte des Trajekt Modells und des Verfahrens »Kooperativer Qualitäts-entwicklung« jeweils in einen einheitlichen theoretischen Rahmen zu stellen. Zudem solldas Unterstützungspotential beider Konzepte für die Verbesserung der Versorgungskon-tinuität langzeitpflegebedürftiger Patienten aufgezeigt und kritisch diskutiert werden.Unter handlungsheoretischer Blickrichtung, greife ich dabei auf die Aufschlüsselungs-möglichkeiten von Interaktionskomponenten anhand des Situationsbegriffs von Dreit-zel zurück. Unter dieser Perspektive lassen sich diese beiden zentralen Konzepte derArbeit aufeinander beziehen: Die »Kooperative Qualitätsentwicklung« kann als ein Ver-fahren zur Förderung von Abstimmungsprozessen und Horizonterweiterung verstandenwerden und das Trajekt Model als gemeinsamer thematischer Orientierungsrahmen, derAnhaltspunkte für die in Abstimmungsprozessen und Versorgungsgestaltung zu berück-sichtigenden Inhalte liefert. Akteursbezogene Einflußgrößen und Veränderungspotentia-le der aktuellen Praxis können konkreter sichtbar gemacht, bearbeitet und diskutiert wer-den.

Methodisch orientiert sich die Arbeit an einer theoretisch-empirischen Reanalyse3 desAusgangsprojekts auf der Grundlage einer problembezogenen Aufarbeitung der Litera-tur. Dabei geht es mir vor allem um die Neukonzeption und Systematisierung des inter-pretativen Rahmens der damaligen Studie. Um jedoch die Angemessenheit und Problem-lösungskapazität sowohl des Verfahrens der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« alsauch des Trajekt Modells als interprofessionellem Orientierungsrahmen herausarbeitenund kritisch diskutieren zu können, werden die empirischen Daten gleichermaßen unterder konzeptionell präzisierten Fragestellung sekundäranalysiert und neu interpretiert.

Der Argumentationsgang der Arbeit gliedert sich in drei Teile:

1. Der erste Teil A (Kapitel 1, 2, 3) legt den Rahmen für die Neukonzeption undSystematisierung des theoretischen Zugangs der Reanalyse.

2. Der zweite Teil B (Kapitel 4, 5) stellt die zum Verständnis notwendigen Aspekte desursprünglichen Projektvorgehens dar (Kapitel 4) und zeigt für den Argumentati-onsgang notwendige ausgewählte Ergebnisse der Sekundäranalyse der empirischenProjektdaten auf (Kapitel 5).

3. Der dritte Teil C (Kapitel 6, 7) diskutiert vor dem Hintergrund theoretischer Über-legungen und empirischer Befunde den Beitrag der »Kooperativen Qualitätsent-wicklung« (Kapitel 6) und des Trajekt Modells (Kapitel 7) zur Verbesserung derVersorgungskontinuität langzeitpflegebedürftiger chronisch kranker Menschen.

Die inhaltlichen Schwerpunkte der einzelnen Kapitel und ihre Bezüge zum Forschungs-bericht des Ausgangsprojekts sehen wie folgt aus:

3Vgl. hierzu die Diskussion bei Schönbauer 1987, S.14-21, in der theoretische Konzeptentwicklungenund empirische Analyse systematisch aufeinander bezogen werden.



In Kapitel 1 wird das Situationskonzept als übergeordneter begrifflicher Analyserah-men skizziert. Es bietet die Grundlage für die Fragestellung der theoretisch-empirischenReanalyse des zugrundeliegenden Aktionsforschungsprojekts.

Das zweite Kapitel stellt die interaktionswirksamen Rahmenbedingungen dar, die denAkteuren eine abgestimmte Versorgungspraxis erschweren oder erleichtern. Es verweistdarüber hinaus ausgehend vom Pflegebereich auf die Vor- und Nachteile direkter undindirekter Vernetzungsaktivitäten. In den Argumentationsgang beziehe ich einige starküberarbeitete Passagen aus dem zugrundeliegenden Forschungsbericht ein: In das vor-liegende Kapitel 2.2, Passagen aus den dortigen Abschnitten 2.2.2 und 2.2.3; in das vor-liegende Kapitel 2.3, Passagen aus den dortigen Abschnitten 2.2.3 und 1.4 sowie in dasvorliegende Kapitel 2.4, Passagen aus dem dortigen Abschnitt 1.3.

Kapitel 3 beschäftigt sich mit den für die Arbeit zentralen konzeptionellen Grundla-gen: Der erste Abschnitt (3.1) zeichnet Charakteristika traditioneller Ansätze der Quali-tätsentwicklung nach. Im zweiten Abschnitt (3.2) wird das für Bearbeitung berufs- undeinrichtungsübergreifender Abstimmungsprozesse wesentliche Konzept der »Kooperati-ven Qualitätsentwicklung« vorgestellt. Dabei beruhen die Abschnitte 3.1, 3.2 und 3.2.2auf Systematisierungen der Argumentation aus Höhmann (2000, S. 82ff). In den Ab-schnitt 3.2.1 gehen überarbeite Teile des Kapitels 2.2.5 aus Höhmann et al. 1998 ein.

Der dritte Abschnitt des Kapitels (3.3) führt das Trajekt Konzept als gemeinsamesberufs- und einrichtungsübergreifendes Orientierungsmodell ein. Der Abschnitt 3.3.1erweitert das Kapitel 2.1.1 aus Höhmann et al. 1998 und ordnet es theoretisch ein.

Das vierte Kapitel beleuchtet die für das Verständnis der vorliegenden Sekundärana-lyse notwendigen Aspekte der Vorgehensweise und des Multimethodendesigns im Aus-gangsprojekt. Diese Darstellung stützt sich weitgehend auf die Abschnitte 2.2.5, 2.2.6und 3 des zugrundeliegenden Projekts (Höhmann et al. 1998).

Das fünfte Kapitel legt schrittweise zentrale Befunde der sekundäranalysierten Pro-jektdaten vor: Nach der Skizzierung einiger Grunddaten der Projektregion, beginnt dietheoriegeleitete Interpretation mit den Ergebnissen einer schriftlichen Befragung der Pro-fessionellen zu Projektbeginn (Kapitel 5.1.2). Zurückgegriffen wird auf bislang unveröf-fentlichte Daten, die unter dem Aspekt von thematisierten Informations- und Koopera-tionsbarrieren deskriptiv ausgewertet werden.

Ergänzend werden in Kapitel 5.1.3 Ergebnisse von qualitativen Experteninterviewsausgewertet, um weitergehende und präzisere Erkenntnisse zu den in der schriftlichenBefragung thematisierten Defizitbereichen zu sammeln. Ich beziehe hier Interviewma-terial ein, das teilweise unter unmittelbar handlungsbezogenen Blickwinkeln bereits inHöhmann et al. 1998 (Kap. 4.3) bearbeitet wurde. Kapitel 5.2 greift die theoretische Dis-kussion des Trajekt Konzepts anhand der Interpretation einer Fallstudie exemplarischauf. Das Datenmaterial der Fallstudie entstammt ebenfalls dem Projektbericht von Höh-mann et al. 1998 (Kap. 4.2.5). Die Fallgeschichte wird nun jedoch theoriegeleitet weiterge-hend interpretiert und in den vorliegenden Argumentationszusammenhang eingeordnet.

Die in Abschnitt 5.3 aufgeführten praktischen Maßnahmen, die im Projekt zur Ver-besserung der Versorgungskontinuität entwickelt wurden und die in Kapitel 5.4 skizzier-ten Verstetigungsbemühungen, die der neuen Praxis über das Projektende hinaus Dauer-haftigkeit verleihen sollten, werden zur Illustration skizziert, um im folgenden Kapitel



die praktische Reichweite des Verfahrens der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« an-schaulicher erörtern zu können.

Unter Bezug auf die empirischen Ergebnisse ziehen die beiden Schlußkapitel ein zu-sammenfassendes Fazit im Hinblick auf die Unterstützungskapazität der zwei zentralenKonzepte dieser Arbeit, der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« (Kapitel 6) und desTrajekt Modells (Kapitel 7) für die Verbesserung der Versorgungskontinuität langzeitpfle-gebedürftiger chronisch kranker Menschen. Den Begrenzungen der Konzepte werdenihre jeweiligen Potentiale für eine abgestimmte Versorgungspraxis gegenübergestellt.



Teil A: Theoretische Neukonzeption desAusgangsprojekts

1. Die Fragestellung der ArbeitAusgehend von dem Forschungsbericht, der dieser Arbeit zugrunde liegt (Höhmann et al.1998), wird das dort bearbeitete Thema hier in einen stringenteren theoretischen Rahmengestellt. Dazu beschreibe ich die zum Verständnis des Argumentationsgangs erforderli-chen Grundzüge der Studie (vgl. besonders Kap. 4); Einzelheiten werden unter Verweisauf die ausführlicheren Passagen in anderen Veröffentlichungen nur benannt und zugun-sten analytischer Klarheit nicht nochmals breit erörtert.

Die folgende Diskussion zur Förderung einer berufs- und einrichtungsübergreifendabgestimmten Versorgungspraxis für langzeitpflegebedürftige Menschen konzentriertsich vorwiegend auf solche Phänomenbereiche, die einem handlungstheoretischen An-satz zugänglich sind. Damit treten die Interaktionsprozesse der Professionellen und Be-troffenen in den Vordergrund der Betrachtung. Diese Interaktionen finden im Rahmensozialer Situationen statt und sind eingebettet in soziale Kontexte. Zur analytischen Bear-beitung dieses Sachverhalts bietet sich der Rückgriff auf den Situationsbegriff von Dreit-zel an, der diesen Zusammenhang klarstellt. So bezieht Dreitzel sein Situationsverständ-nis auf die Art und Weise, »in der dem handelnden Individuum die objektiven Bestim-mungen eines sozialen Beziehungsgefüges subjektiv gegeben sind« (1980, S. 75). Er kon-kretisiert vier Elemente einer sozialen Situation als »1. ein Subjekt, . . . das die Situationapperzipiert und eventuell handelnd gestaltet; 2. das Thema einer Situation als das in-tentionale Objekt der Interaktion, . . . Solche Situationsthemen können die Verrichtungeiner Arbeit, die Lösung eines Problems, die Bewältigung einer Aufgabe . . . sein. 3. DieGegebenheiten als alles das, was dem Subjekt einer Situation in dieser bewußt wird, alsoinsbesondere die räumlichen und zeitlichen Begrenzungen4, sowie die Interaktionspart-ner. 4. Ein Horizont, der die stets überschreitbare Grenze zwischen Gegebenheiten undNichtgegebenem bezeichnet« (1980, S. 75).

Die folgenden Erörterungen orientieren sich an diesem Situationsbegriff. Jedochkommt es mir an dieser Stelle nicht darauf an, die von Dreitzel genannten Situations-elemente im Lichte anderer Situationsverständnisse zu diskutieren5. Vielmehr soll seinBegriffsgerüst analytisch nutzbar gemacht werden für die Erörterung von einrichtungs-und berufsgruppenübergreifenden Qualitätsentwicklungsprozessen. Unter dieser Ziel-

4Unter der Fragestellung dieser Arbeit werden im folgenden hierzu ebenfalls die sozioökonomischenRahmenbedingungen gezählt, unter denen die Subjekte die Situation gestalten. Auch wenn dieserAspekt in der Definition nicht explizit auftaucht, ist er doch sinngemäß den situationalen Gegeben-heiten zuzurechnen.

5Zum Situationsbegriff und seiner Einordnung in die allgemeine (soziologische) Theorie werden seitlangem kontroverse Diskussionen geführt, die sich besonders am »Thomas Theorem« entzündet ha-ben (vgl. Merton 1964; Markowitz 1979; Bahrdt 1958, 1996; Vanberg 1988. Zur neuern Diskussion inDeutschland vgl. Etzrodt 2000; Esser 2000).



setzung steht im weiteren besonders ein Schwerpunkt des Dreitzelschen Situationsver-ständnisses im Vordergrund, nämlich die Notwendigkeit, eine »relative Einheit subjek-tiver Interpretationen einer objektiven Lage« (1980, S. 75) im Interaktionsprozeß her-stellen zu müssen. Dies ist nicht leicht. Denn um gemeinsame Situationsdefinitionenzu erreichen, in denen gemeinsame Themen verfolgt werden, müssen die an der Inter-aktion beteiligten, unter Umständen sehr unterschiedlichen Personen, ihre jeweiligen»Präferenzordnungen« der Gegebenheiten und Themen (1980, S.63) so miteinander aus-handeln, daß sich gemeinsame Verständigungs- und Orientierungsgrößen, wie Dreitzeles nennt, Relevanzbereiche, ergeben. Sozialisations-, Positions-, Funktionsunterschiedeund damit oft einhergehende divergierende Interessen und Horizonte erschweren dasHerstellen solcher gemeinsamen Relevanzbereiche (Dreitzel 1980, S. 108).

Die Aushandlung gemeinsamer Situationsdefinitionen gilt jedoch als eine notwendigeVoraussetzung für eine abgestimmte Versorgungspraxis. Im folgenden stehen die Aus-handlungsprozesse der Professionellen, die sie untereinander und mit den Betroffenenzu leisten haben. So erörtert diese Arbeit unter analytischer Perspektive vorrangig diefolgenden Konkretionen der einzelnen Situationselemente als zentrale Einflußgrößen füreine abgestimmte Versorgungspraxis:

Mit Blick auf die situationsgestaltenden Subjekte werden

• die chronisch kranken, langzeitpflegebedürftigen Menschen mit ihren komplexenGesundheitserfordernissen sowie

• die professionellen Akteure der Gesundheitsversorgung in ihrer jeweiligen berufs-und institutionenbezogenen Verankerung betrachtet.

Mit Blick auf die situationsbegrenzenden Gegebenheiten geht es um

• die strukturellen Gegebenheiten, die in den Einrichtungen des Gesundheitssystemsangelegt sind und als jeweils unterschiedlich bedeutsame Relevanzbereiche interak-tionswirksam werden.

Mit Blick auf die situationsrelevanten Themen steht die Frage nach

• einem den Subjekten gemeinsamen Orientierungskonzept zur inhaltlichen Bestim-mung und Gestaltung von Aushandlungsbereichen im Vordergrund.

Mit Blick auf die Situationshorizonte der Akteure werden besonders

• handlungsbedeutsame Perspektiveinschränkungen der Professionellen aufgezeigt,die sich für die Betroffenen als Versorgungsbrüche auswirken.

Anhand einer Gegenüberstellung der Perspektiven und Handlungsvollzüge der unter-schiedlichen professionellen Akteure sowie der Betroffenen werden Divergenzen in de-ren Themenwahl und interaktionsbedeutsamen Horizonten dargestellt und im Hinblickauf versorgungsbedeutsame Konsequenzen herausgearbeitet. Die strukturellen und orga-nisatorischen Gegebenheiten in den Einrichtungen des Gesundheitssystems werden hier,gemäß dem primär handlungstheoretischen Blickwinkel, als Kontextbedingungen (vgl.



z.B. Hinds et al. 1992) für Form und Inhalt der Interaktionen zwischen Professionellenund Patienten berücksichtigt.

Als gemeinsames Analysemodell zur Überprüfung des Gelingens von Abstimmungs-prozessen und zur Identifikation von Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Situati-onselementen, vor allem im Hinblick auf deren Begünstigung von Versorgungsbrüchen,wird das Trajekt Konzept in ursprünglicher Anlehnung an Glaser/Strauss und in weite-ren Modifikationen6 eingeführt (Kap. 3.3). Anschaulich wird dies in der Rekonstrukti-on einer exemplarischen Fallstudie, anhand derer berufs- und einrichtungsübergreifendeAbstimmungsprozesse unter Berücksichtigung der unterliegenden »Situationsgegeben-heiten« zurückverfolgt werden (Kap. 5.2).

Folgewirkungen gelungener und vor allem mißlungener Interaktionen und Interpreta-tionsleistungen werden herausgefiltert, Rückschlüsse auf resultierende Versorgungsbrü-che gezogen, Möglichkeiten und Grenzen einer abgestimmten Versorgungspraxis unterBerücksichtigung der Wechselwirkung von subjektiven und objektiven Einflußfaktorenerörtert, die unterschiedlichen Bedeutsamkeiten der Rahmenbedingungen für die jewei-ligen Akteure sowie neue Qualitätserfordernisse herausgearbeitet. Dieses rekonstruktiveVorgehen verfolgt das Ziel, die auf den ersten Blick meist unzugänglichen Strukturen desSituationshorizontes der beteiligten Akteure zu erschließen und zu benennen, oder, wieBahrdt (1996, S. 53) es ausdrückt, zur »Thematisierung des seinerzeit Unthematischen«beizutragen.

Eng damit verbunden ist die Frage nach der Bedeutung des Trajekt Konzepts als einegemeinsame Themenvorgabe für die situationsgestaltenden Subjekte. Diese Frage beziehtsich auf die inhaltlichen Implikationen, die die Orientierung an den Kategorien des Tra-jekt Modells für berufs- und einrichtungsübergreifende Abstimmungsprozesse nach sichzieht, aber auch für die konkrete Aushandlung und Koordination abgestimmter Interven-tionen der Professionellen untereinander und mit den Betroffenen /ihren Angehörigen(Kap. 5.2, 7).

Als mögliche Methode, die hier geforderten berufs- und einrichtungsübergreifendeninhaltlichen Ausrichtungs- und Abstimmungsprozesse zu etablieren, wird das im For-schungsprojekt entwickelte Programm der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« (vgl.Höhmann et al. 1998, Kap. 2.2.5, besonders Höhmann 2000) systematisiert und der hand-lungstheoretisch zugängliche Aspekt als konzeptionelle Grundlage für qualitätsbezoge-ne Lernprozesse erörtert. Kritisch beleuchtet wird die Problemlösungskapazität der da-mit verbundenen berufsgruppen- und einrichtungsübergreifenden Selbstqualifikations-prozesse, in denen die Professionellen sich befähigen, gemeinsame Situationsthemen aus-zuhandeln, ihre Typisierungen zu flexibilisieren, den Horizont der Situation zu öffnen,zu analysieren und eventuell zu überschreiten (vgl. Dreitzel 1980, S. 74), um so der Ge-fahr abstimmungsbedingter Versorgungsbrüche entgegenzuwirken.

Vor dem Hintergrund der vorgestellten Überlegungen verfolgt die Arbeit damit vierzentrale Leitfragen:

6Vgl. Glaser,Strauss 1968; Strauss, Glaser 1970; Corbin, Strauss 1991, 1993; Corbin 1994, 1998; Schütze1981; Riemann, Schütze 1991; Schütze 1995



1. Was sind interaktionsbedeutsame Rahmenbedingungen und darauf bezogene inter-essengeleitete Präferenzordnungen der Gegebenheiten und Themen für die an derVersorgung multimorbider pflegebedürftiger Menschen beteiligten Akteure (vgl.Kap. 2.1 – 2.4), welche Versorgungsdefizite ergeben sich für die Patienten (vgl. Kap5)?

2. Wie lassen sich vorwiegend akteursbedingte Versorgungsbrüche analytisch be-schreiben und welche Erfordernisse ergeben sich, um diesen entgegenzuwirken(vgl. Kap. 2.5, 5 auch 2.2, 3.2)?

3. Welche Möglichkeiten bietet der Ansatz »Kooperative Qualitätsentwicklung« alsBeitrag zur Minderung von Versorgungsbrüchen (vgl. Kap. 3.1, 3.2, 6)?

4. Welchen Beitrag leistet das Trajekt Modell als Analyse- und Orientierungsrahmenfür die Abstimmung der am Versorgungsprozeß beteiligten Professionellen?In Kategorien des Situationskonzepts von Dreitzel geht es dabei jeweils um dieMöglichkeit, trotz jeweils unterschiedlicher Relevanzbereiche, Horizonte zu über-schreiten, um abgestimmte Situationsdefinitionen herzustellen (vgl. Kap. 3.3, 7).

2. Die Ausgangsituation: InteraktionswirksameBedingungsfaktoren für eine abgestimmteVersorgungspraxis

Dieser Abschnitt skizziert zentrale interaktionswirksame Einflußgrößen, die auf unter-schiedlichen Ebenen für das Auftreten von Versorgungsbrüchen eine Rolle spielen. DieBerücksichtigung individualpsychologischer Verfaßtheiten der Akteure sowie tiefenpsy-chologisch begründbare Verarbeitungsformen von Situationen werden aus Komplexitäts-gründen vorerst ausgeklammert.

Der Bedürfnisartikulation der Betroffenen sowie der Skizzierung ihres spezifischenVersorgungsbedarfs7 (Kap. 2.1) werden Charakteristika des Gesundheitssystems als Er-möglichungsstruktur gegenübergestellt (Kap. 2.2). Der dritte Abschnitt (Kap. 2.3) be-leuchtet auf der Seite der professionellen Akteure Einflußfaktoren, die gemeinsame Ab-stimmungsprozesse und Situationsdefinitionen erschweren8. Unter Punkt 2.4 werden be-stehende Vernetzungsmodelle im Hinblick auf ihre Problemlösungskapazität untersuchtund Kapitel 2.5 schließt mit Konsequenzen für die Erfordernisse eines akteursbezogenenQualitätsprogramms zur Förderung einer nahtlosen Versorgungspraxis.

7Zur begrifflichen Differenzierung von Bedürfnissen und Bedarfen vgl. z. B. Meyer-Abich, Birnbacher1979; Fitzgerald 1997

8Zu weiteren Ausführungen vgl. Höhmann et al. 1998, Kap. 1.1.1.-1.1.4, 2.2.1, 2.2.3; Höhmann 2000



2.1. Versorgungserfordernisse langzeitpflegebdürftiger, chronischKranker

Es erscheint selbstverständlich und zunehmend proklamierter politischer Wille9, daßMaßnahmen zur Verbesserung der Versorgungskontinuität neben den subjektiven Qua-litätserwartungen auch die spezifischen Erfordernisse der Nutzer der entsprechendenGesundheitsleistungen in den Vordergrund stellen10.

Die besonderen inhaltlichen Qualitätserfordernisse für die Versorgung multimorbiderund langzeitpflegebedürftiger Menschen leiten sich dabei aus den häufig anzutreffendenGrundcharakteristika der Lebenssituation von chronisch kranken Menschen ab. Diesewurden grundlegend von Gerson und Strauss (1975) und aufbauend von Corbin undStrauss (1993) in ihren Forschungsstudien identifiziert und stellen die Betroffenen vorerhebliche Bewältigungsarbeit. Dazu gehören:

• die Langfristigkeit der Krankheitsverläufe und die damit einhergehenden Unsicher-heiten in fast allen Lebensbereichen für die Betroffenen,

• die Notwendigkeit zu einem oft aufwendigen und langwierigen Experimentierenmit Maßnahmen zur Linderung der wechselnden Symptome,

• die Gefahr der Überforderung personaler Unterstützungsnetze und damit einher-gehender sozialer Isolation,

• die Gefahr von Selbstwertproblemen und der Erosion des Selbstbildes.

• Diese Vielschichtigkeit der Problemlagen führt dazu, daß Betroffene meist paral-lel unterschiedliche Dienste und Professionelle in Anspruch nehmen müssen unddamit,

• oftmals verunsichernden Interpretations- und Autoritätskonflikten sowie diver-gierenden Handlungskonzepten der verschiedenen Professionellen und Kostenträ-gern ausgesetzt sind.

Für die Professionellen ergeben sich aus den hier skizzierten Bewältigungsaufgabenkomplexe inhaltliche Unterstützungsanforderungen mit phasenweise sehr unterschied-lichen physischen, psychischen und sozialen Schwerpunkten. Da die Lebenssituationdieser Patienten durch häufige Übergänge zwischen Berufsgruppen und Einrichtungengekennzeichnet ist, ergibt sich als ihre besondere Anforderung eine abgestimmte Konti-nuität von Versorgungsleistungen.

Gerade auf diesen Aspekt weisen seit Mitte der achtziger Jahre immer wieder Studienaus verschiedenen Fachgebieten hin. Sie fordern auf unterschiedlichen Ebenen verbes-serte Vernetzung, Koordination, Kooperation, Schnittstellenbewältigung, Abstimmung

9Vgl. Gesundheitsministerkonferenz 1999; Weltgesundheitsorganisation 1994; Überlegungen zu einemPatientenschutzgesetzes in Umsetzung von § 65 SGB V, dazu: Pflege Aktuell 2000

10Vgl. auch Badura 1995; Gerteis 1993; Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 1998; Höhmann, Si-preck 1995; Nowitz 1995; Regus 1990



oder Integration der Versorgungspfade. Unabhängig von der Terminologie und den un-terschiedlichen Schwerpunktsetzungen kommen alle zu dem Schluß, daß bei Fehlen vonintegrierten Gesundheitsleistungen gerade die zunehmende Gruppe der mulitmorbiden,langzeitpflegebedürftigen Menschen wertvolle Rehabilitationspotentiale verliert, sie undihre Angehörigen unnötige Leidbelastung ertragen müssen und nicht zuletzt volkswirt-schaftliche Ressourcen vergeudet werden (vgl. auch Kap. 2.4)11.

Aus Expertensicht scheint damit der Bedarf an abgestimmten Gesundheits- und Be-treuungsleistungen gerade für diese Gruppe unstrittig zu sein. Doch wie stehen die Be-troffenen selbst zu der Dringlichkeit dieser Forderung? Unter Berücksichtigung der be-kanntermaßen großen methodischen Schwierigkeiten bei der Erhebung von Patientener-wartungen, -wünschen, -bedürfnissen und -zufriedenheit12 beziehe ich mich auf Syste-matisierungen, die im Rahmen einer der größten Patientenbefragungsstudie erarbeitetwurden. Dort ist es mit einer komplexen Erhebungsmethodik gelungen, über die »Spit-ze des Eisbergs« hinausgehende Relevanzbereiche der Patienten weitgehend valide undverallgemeinerbar zu erfassen (vgl. Gerteis et al. 1993).

Demnach stehen für Patienten und ihre Angehörigen im Rahmen einer patientenorien-tierten Klinikversorgung folgende, zu sieben Dimensionen zusammengefaßte inhaltlicheAnforderungen im Mittelpunkt:

• Die Patienten wollen als Individuen gesehen werden, deren Würde, Wertüberzeu-gungen und Lebenskonzepte respektiert werden.

• Die Patienten erwarten eine integrierte, koordinierte Versorgung, bei der die un-terschiedlichen Professionellen und Einrichtungen ihre Interventionskonzepte ab-stimmen.

• Die Patienten erwarten Information, Kommunikation und Beratung bezüglich ih-res Gesundheitszustandes und der geplanten professionellen Maßnahmen.

• Die Patienten erwarten die Unterstützung ihres physischen Wohlbefindens, vorallem hinsichtlich einer sicheren Schmerzbekämpfung.

11Als exemplarische Arbeiten sind zu nennen: AOK Bundesverband 1995, Badura et al. 1987, 1995; Badu-ra 1993, 1994; Behrens 2000a; Birkefeld, Tesche 1997; Bleich 1995; Böhm 1985; Bohm, Schäder 1995;Brandt et al. 1992; Brandt 1993; Braun 1992; Deutsche Vereinigung für den Sozialdienst im Kranken-haus 1991; Diel, Rost 1991; Döhner et al. 1995; Domscheit, Wingenfeld 1996; Engelhardt, Herrmann1999; Ewers, Schaeffer 1999; Fack-Asmuth 1995; Feuerstein 1993, 1994; Francois-Kettner 1991; Garms-Homolová 1993, 1996; Göpfert-Divivier 1990, 1991, 1994, 1995; Grandjean 1995;Harms, Schwarz 1998;Höhmann et al. 1996, 1998; ISPO Institut 1995; Jacobs 1996; Joosten 1995; Kassenärztliche Bundesver-einigung 1995; Klie 1998; Kühnert et al. 1998; Kuratorium Deutsche Altershilfe 1992; Ministerium fürArbeit, Gesundheit und Sozialordnung Baden-Württemberg 1992; Liedtke 1995; Mc William, Sangster1994; Nottenkämper, Förster 1995; Schaeffer 1990, 1995; Schaeffer, Moers 1994; Schmidt-Ohlemann,Bastian 1994; Schweitzer 1998; Sommerfeld et al. 1992; Ulmer, Saller 1994; Thierau 1998; Verbraucher-Zentrale Hamburg 1997; Wendt 1993; Wissert 1993, 1999; Wissmann 1994; Zimborski 1992

12Z.B. : Aust 1994; Avis, Bond 1995; Aydelotte 1962; Biehal 1994; Carr-Hill 1992; Cohen et al. 1996;Delbanco 1996; Haase, Dierks, Schwartz 1995; Schwarzer 1990; Siegrist 1999; Williams 1994



• Die Patienten erwarten von den Professionellen emotionale Unterstützungsleistun-gen, besonders im Umgang mit eigenen Ängsten und Unsicherheiten und bei krank-heitsbedingten Notwendigkeiten zur Neuorientierung der eigenen Lebenskonzep-te.

• Die Patienten erwarten von den Professionellen, die eigene Familie und eigene Un-terstützungsnetze aktiv miteinzubeziehen.

• Die Patienten erwarten professionelle Unterstützung bei lebensbezogenen Über-gängen (transitions) im Hinblick auf emotionale und Planungsschwierigkeiten.

Deutlich wird, welch hohes Gewicht die Betroffenen auf eine gelungene Gestaltunggerade interaktionsintensiver Leistungen sowie auf die Einbindung und Einpassung derprofessionellen Unterstützung in die eigene Lebenssituation legen13. Für chronisch kran-ke, langzeitpflegebedürftige Patienten und deren Angehörige gewinnen damit vor allemsolche Qualitätserwartungen an Bedeutung, die sich auf eine erfolgreiche naht- und rei-bungslose Abstimmung von Interventionskonzepten unterschiedlicher Einrichtungenund Berufsgruppen beziehen und die bei lebensbezogenen Übergängen sowie gesund-heitlichen Statusveränderungen eine Rolle spielen. Gewünscht werden dann integrierteHandlungsstrategien, die gleichermaßen physische aber auch psychosoziale Unterstüt-zungsbedarfe berücksichtigen und die Lebenskonzepte sowie sozialen Netze der Betrof-fenen aktiv mit einbeziehen.

Mit diesen Ergebnissen stehen die von den Betroffenen artikulierten Hilfserwartungendurchaus im Einklang mit den von verschiedenen Experten geforderten Gestaltungserfor-dernissen der Unterstützungsleistungen des Gesundheitssystems.

Die Übereinstimmung in den Erkenntnissen und Forderungen von Experten und Be-troffenen erlaubt es, die Notwendigkeit einer auf die subjektiven und objektiven Erfor-dernisse der Lebenswelt der chronisch kranken und langzeitpflegebdürftigen Menschenabgestimmten Versorgungspraxis im weiteren als »objektives Situationserfordernis« auf-zufassen. Damit wird ein abgestimmtes Schnittstellenmanagement zum unhinterfragtenThema der Betroffenen und ihrer Angehörigen als der einen Seite der situationsbetei-ligten Subjekte. Diesen stehen die im folgenden Abschnitt skizzierten Merkmale desGesundheitssystems als Rahmenbedingungen und interaktionswirksame Elemente desSituationshorizontes der beteiligten Professionellen gegenüber.

2.2. Strukturmerkmale des Gesundheitssystems alsHandlungsrahmen für die Professionellen

Die Einrichtungen und Dienste des Gesundheitswesens lassen sich als weitgehend ver-säulte Subsysteme mit hoher Abhängigkeit vom sozioökonomischen, politischen aberauch kulturellen System beschreiben, deren oberste Zielvorgabe in der Heilung von

13Vgl. dazu das interessante Phänomen von »Ärzte Hoppern« als Patienten, die eben diesen Leistungenihrer Ärzte nur wenig Vertrauen entgegenbringen (vgl. Behrens 2000).



Krankheiten liegt14. Die Folgewirkungen knapper finanzieller Ressourcen, sich wandeln-de Gesundheitsvorstellungen sowie damit einhergehende Veränderungen der Aufgaben-und Zielbeschreibungen werden unter dem Druck, erfolgreiche Strategieanpassungen zuentwickeln an das Gesundheitssystem weiter delegiert (vgl. Voss 1993, Kap. 3)15. Fürdie aktuelle Strukturgestaltung und finanziell besonders unterstützte Funktionen las-sen sich politische Leitmaximen konstatieren, die weitgehend, einem akutmedizinischenParadigma folgend, isolierte Cure-Leistungen begünstigen16. Die zunehmend erforderli-che konzeptionelle Unterstützung darüber hinausgehender systematischer Gesundheits-und Versorgungsleistungen und deren nahtlose Verknüpfbarkeit mit Cure-Leistungen,geschieht – gerade an der Schnittstelle von Gesundheits- und Sozialsystem – besondersfür die wachsende Gruppe älterer multimorbider Menschen erst unzureichend. ZentraleHinderungsgründe werden im folgenden diskutiert.

Systemscharakteristika und ihre Bedeutung für VersorgungskontinuitätDen konstatierten Erfordernissen eines nahtlos Aufeinander-Bezogen-Seins von Versor-gungsleistungen steht ein Gesundheitssystem gegenüber, in dem die unterschiedlichenDienste eher nebeneinander als miteinander arbeiten17. Sichtbar wird diese Entwicklungauf zwei Ebenen:

1. in der fachgebietsbezogenen Spezialisierung der Gesundheitsberufe und -einrich-tungen im Hinblick auf die Versorgung von Patienten mit spezifischen Krankheits-bildern und Problemlagen (z.B. fachbezogene Aus- und Weiterbildungsgänge derGesundheitsberufe, die Etablierung spezialisierter Fachabteilungen und -kliniken,Facharztpraxen und Spezialpflegediensten) und

2. in der spezialisierten Ausdifferenzierung der Betreuungsangebote, bezogen auf dieArt und die Intensität der medizinisch-pflegerischen Versorgung (z.B. die klini-sche Differenzierung in Intensiv- und Allgemeinpflegestationen, die Differenzie-rung der Angebotsstruktur an professioneller Pflege in ambulante, teilstationäreund stationäre Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Lang- und der Kurzzeitbe-treuung).

Die Zergliederung der institutionellen und professionellen Zuständigkeiten ist zwarzum einen oft mit einer Steigerung der spezifischen Leistungsfähigkeit der einzelnen Teil-bereiche verbunden (Scheid, Greenly 1997), sie birgt jedoch als nicht intendierte Hand-lungsfolge gleichermaßen die Gefahr einer Fragmentierung des Versorgungsprozesses fürdie Betroffenen (Halfar 1987). Denn eine »gesellschaftlich institutionalisierte funktiona-le Spezialisierung meint immer tendenziell »exklusive Zuständigkeit«; sie meint damitauch mehr oder minder explizit »Unzuständigkeit« für die anderen Funktionsbereiche«

14Z.B. : Arnold 1993; Badura, Feuerstein 1994; Parsons 1958, 1978; Rohde 1962; Schmacke 1997; Voss1993

15Hier wird vorwiegend diese Seite der Wechselbeziehungen zwischen den gesellschaftlichen Teilsystemenbetrachtet. Die Rückwirkung, die von der Praxis auf soziale Definitionsvorgänge von Gesundheit undKrankheit ausgehen, werden z.T. in der Argumentation der Kapitel 3.3, 6, 7 berücksichtigt.

16Z.B.: Arnold 1993; Badura 1993; Dreßler 2000; Schmacke 199717Z.B.: Badura, Feuerstein 1993; Mayntz, Rosewitz 1988; Schaeffer, Moers 1994,1995



(Tyrell 1978, S. 183, zit. n. Voss 1993, S. 116). Die geltenden Finanzierungsregelungen för-dern diesen Prozeß der Verselbständigung »funktionaler Teilsysteme« des Gesundheits-wesens, in dessen Folge der geforderten Abstimmung professioneller Interventionen oftversäulte Handlungsrationalitäten entgegenstehen, in denen die Gesamtsituation der Pa-tienten aus dem Blickfeld gerät18.

Vor dem Hintergrund zweckwidriger Spezialisierungseffekte im Gesundheitssystemidentifiziert Feuerstein (1993) fünf systembedingte, nur analytisch zu trennende Ebenendes Versorgungszusammenhangs, die es zu reintegrieren gilt, soll für langfristig pflege-bedürftige Menschen Kontinuität im Umgang mit ihren komplexen physischen und psy-chosozialen Versorgungserfordernissen erreicht werden:

• Auf der Ebene des sachlichen Zusammenhangs wird darauf verwiesen, daß Dif-ferenzierung und Spezialisierung im Gesundheitssystem zu einer künstlichenEntflechtung eigentlich zusammenhängender Versorgungsleistungen führen, al-so zum Beispiel der akutmedizinischen Versorgung und der darauf bezogenenrehabilitativen Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung. Patienten sinddurch unterschiedliche Beurteilungsmaßstäbe und Anforderungen oftmals irritiert,Complianceprobleme und nicht zuletzt ein ineffektiver Einsatz von pflegerisch-medizinischen Ressourcen sind vorprogrammiert.

• Die Ebene des zeitlichen Zusammenhangs bezieht sich auf Verdichtungen und Brü-che der Betreuung. Eine zu frühe, überfordernde Einleitung von Rehabilitations-maßnahmen bedeutet einen ebenso uneffektiven Ressourceneinsatz wie zu früheEntlassungen, die oft gerade aufgrund des aktuellen Kostendrucks in den Kranken-häusern zustande kommen. Ebenso bekannt sind andererseits zu lange Wartezeitenauf Anschlußbehandlungen, in denen kostbare Rehabilitationspotentiale verlorengehen19.

• Die Ebene des personellen Zusammenhangs wird beeinträchtigt durch professionel-le Spezialisierung und Arbeitsteilung, aber auch durch die Finanzierungssystemeder Einrichtungen. Der häufige Wechsel von Betreuungspersonen bedeutet für dieBetroffenen, daß sie sich immer wieder auf unterschiedliche therapeutische Heran-gehensweisen einstellen müssen. Eine langfristig vertraute, kontinuierlich an denindividuellen Gewohnheiten, Leistungsgrenzen und Problemlagen der Patientenorientierte Versorgung ist zur Zeit kaum realisierbar.

• Auf der Ebene des institutionellen Versorgungszusammenhangs kommen Tenden-zen zur Verselbständigung des Leistungsangebotes und der Leistungserbringungzum Tragen. Spezialisierte Einrichtungen orientieren sich, besonders unter Wett-bewerbsbedingungen, an ihrer jeweiligen Partialökonomie, ihrem dominanten Be-triebsziel und fördern damit einen oftmals engen Handlunghorizont in ihrer jewei-ligen Institution. Maßgeblich für Inhalte und Ablauf von Versorgungsleistungen

18Vgl. Arnold 1993; Badura 1994; Feuerstein 1994; Eichhorn 1993; Kauss 1998; Mayntz 1988; Mayntz,Rosewitz 1988; Schott 1993

19Z.B.: Badura et al. 1987; Garms-Homolová, Schaeffer 1990; Joosten 1995; Lough 1996



sind gewöhnlich die besonderen Finanzierungsregelungen und der davon ausge-hende Normdruck auf die Handlungsrationalität der Professionellen (z.B. Scheid,Greenly 1997). Komplexe, den Schwerpunktauftrag einer Einrichtung sprengen-de Betreuungs- und Behandlungserfordernisse langzeitpflegebedürftiger Patienten-gruppen geraten systematisch an den Rand institutionalisierter Handlungsabläu-fe. Für Patienten kann dies beispielsweise bedeuten, daß bestimmte notwendigeTherapie-, Trainings- oder Pflegemaßnahmen nicht durchgeführt werden, wenndiese entsprechende Budgetvorgaben oder pauschalierte Entgeltvereinbarungenüber die Gebühr belasten.

• Brüche im konzeptionellen Versorgungszusammenhang beziehen sich auf unter-schiedliche Orientierungsmuster und Handlungsbezüge der Professionellen undbegünstigen damit die Herausbildung »spezifischer Werte, Normen, Sinnbezüge,und Zielsysteme« des professionellen Handelns (Feuerstein 1994, S.212). Unter-schiedliche professionelle Deutungen des Krankheitsgeschehens und resultierendePrioritätensetzungen können zu teilweise sogar widersprüchlichen Handlungsan-weisungen führen und den Betroffenen vollends verwirren. Feuerstein (1993, S. 51)kennzeichnet sich daraus ergebende Leitbildunterschiede treffend als »strategischeBlockade für die Entwicklung und Durchsetzung optimierter Versorgungskonzep-te durch das Nebeneinander konkurrierender Orientierungen«.

Besonders mit der institutionellen und konzeptionellen Ebene des Versorgungszusam-menhangs wird die Genese und Bedeutsamkeit divergierender Relevanzbereiche und Ho-rizonte der Berufsgruppen angesprochen. Zudem ergeben sich gerade aus diesen beidenEbenen des Versorgungszusammenhangs besondere Rollenanforderungen an die profes-sionellen Akteure: Zum einen werden sie durch enge institutionelle Schwerpunktaufträgeund durch spezifische Orientierungsmuster der jeweils eigenen Bezugsgruppen unter er-heblichen Normdruck gestellt. Abgefordert werden ihnen im Alltag möglichst eingepaß-te Handlungsstrategien, die Horizontverengungen begünstigen. Zum anderen müssendie Professionellen gerade bei berufs- und einrichtungsübergreifenden Kontakten Rolle-nunsicherheit und Normschwäche bewältigen. Diese bezieht sich vorwiegend auf Unsi-cherheiten über die Relevanzbereiche, Horizonte und Handlungsstrategien der jeweilsanderen Kooperationspartner. Die Normschwäche ergibt sich sowohl aus mangelndemWissen über die Handlungsgrundlagen der fremden Einrichtungen und Berufsgruppenals auch aus einem fehlenden gemeinsamen inhaltlichen Orientierungsrahmen für denUmgang mit langzeitpflegebedürftigen, multimorbiden Menschen, der über eine akut-medizinische Blickrichtung hinausgeht. Rollenunsicherheit ergibt sich – vorrangig fürdie nicht-ärztlichen Berufsgruppen – aus der bislang über die »negotiated order« undrechtlichen Normierungen unzureichende inhaltliche Klärung und Versprachlichung dereigenen Aufgabenbereiche in übergreifenden Kooperationszusammenhängen.

Eine mögliche »Reintegration« des Versorgungszusammenhangs erfordert damit so-wohl übergreifende Strukturveränderungen als auch veränderte Kooperationsmuster aufder Grundlage gemeinsamer Handlungskonzepte, die die Horizonte des akutmedizini-schen Paradigmas überschreiten.



Rechtliche NormierungenAls weitere Rahmenbedingung auf der Ebene des Gesundheitssystems sind die im Be-rufsrecht der unterschiedlichen Professionen formulierten gesetzlichen Regelungen zurGesundheitsversorgung und die im Sozialrecht verankerten Verpflichtungen und Finan-zierungsgrundsätze zu berücksichtigen.20 Zusammenfassend läßt sich konstatieren, daßes den aktuellen gesetzlichen Regelungen mit ihrer weitgehend sektoren-, einrichtungs-und berufsgruppenspezifischen Perspektive nur unzureichend gelingt, eine integrierteVersorgungspraxis strukturell zu stützen. Übergreifend impliziert allein die allgemeinsteVerpflichtung zur zeit- und bürgernahen Vorhaltung aufeinander abgestimmter Dienstenach § 17 Sozialgesetzbuch I (SGB) Koordinations- und Integrationsanforderungen andie unterschiedlichen Teilsysteme.

Für die Kliniken bedeutet die geforderte Öffnung als »Gesundheitszentrum« und diedamit verbundene neue Grenzziehung zwischen ambulanter und stationärer ärztlicherVersorgung eine zentrale Zukunftsaufgabe. Unter der Maßgabe des Abbaus von Fehl-belegungen und einer erhöhten Durchlässigkeit ambulanter und stationärer ärztlicherLeistungen werden in § 112 Krankenversicherungsgesetz (SGB V) basale klinikübergrei-fende Abstimmungsvorgänge gefordert. Maßnahmen für einen nahtlosen Übergang vonder Klinik zu Rehabilitation und Pflege sind durch Versorgungsverträge zu spezifizieren.Der § 137 SGB V schließt zwar sektor- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssiche-rungsmaßnahmen ein, ist in seiner faktischen Wirkung aber eher auf klinikinterne Akti-vitäten gerichtet (Klie 1998, S. 153). Unter funktionalen Gesichtspunkten richtet sich dieGestaltung dieser Aktivitäten weniger an inhaltlichen, patientenbezogenen Versorgungs-bedeutungen aus, als vielmehr an einrichtungsökonomischen Nutzenerwägungen.

Ähnlich ist die Wirkung der Normierung der gemeinsamen Verantwortung aller ander Pflege Beteiligten aus § 80 SGB XI zu werten (Klie 1995, 1998, S. 156). Auch in derAusarbeitung dieser Programmatik durch die »Gemeinsamen Maßstäbe und Grundsät-ze der Spitzenverbände« werden kaum Maßgaben für Einrichtungen oder Angehörigeverschiedener Berufsgruppen zur inhaltlichen Abstimmung von Versorgungsleistungenformuliert, sieht man von der Verpflichtung stationärer Pflegeeinrichtungen zur Durch-führung einer eingehenden Beratung vor Heimeintritt und der globalen Verpflichtungzur Abstimmung medizinischer und pflegerischer Leistungen ab. Es ist auch zweifelhaft,ob das aktuell vorbereitete Pflegequalitätssicherungsgesetz hier entscheidende Konkre-tisierungen benennen wird, zumal damit vorrangig nur eine Berufsgruppe des Gesund-heitswesens, die Pflege, angesprochen sein wird.

Allerdings steht die Gesundheits- und Sozialpolitik schon aus volkswirtschaftlichenErwägungen vor der Aufgabe, integrierte Versorgungskonzepte strukturell zu fördern.Programmatische Ansatzpunkte dazu sind im Beschluß der Gesundheitsministerkonfe-renz vom 9./10.6.1999 zu finden. Dort werden Anforderungen formuliert, die im Sin-ne von »Zielvereinbarungen« (S. 1) auf mehr »Patientenorientierung« und ein »sekto-renübergreifendes Qualitätsmanagement« auch unter patientenorientierten inhaltlichenAspekten hin wirken sollen. Solange diese Beschlüsse jedoch nicht einhergehen mit struk-turell veränderten Rechtsnormen und Finanzierungsanreizen für die Anbieter von Ge-

20Einzeldarstellungen finden sich in Höhmann et al. 1998, Kap. 1.2.



sundheitsleistungen ist Zweifel an der realpolitischen Bedeutung solcher Erklärungenangebracht. Zudem haben die jüngsten Erörterungen um die Einführung sektorenüber-greifender Abrechnungsformen für einzelne Gesundheitsleistungen die mangelnde poli-tische Durchsetzbarkeit solcher Vorschläge eindrücklich gezeigt.

Ein kleiner Schritt in Richtung übergreifender Regelungen ist vom neuen § 140 SGBV zu erhoffen, der unter dem Begriff der »Integrationsversorgung« erstmalig die Netz-werkbildung unterschiedlicher Gesundheitsdienste fordert. Hieraus ergibt sich jedochvorerst ein besonderer Anreiz zu technisch verdateten, ärztlichen Netzwerken und Pra-xisgemeinschaften.21 Die Beteiligung weiterer Berufsgruppen wird zur Zeit eher zöger-lich eingeschätzt (Müller 2000), es sei denn, es handelt sich um die Befriedigung des (vor-wiegend pflegebezogenen) Nachsorgebedarfs zur Verkürzung der Liegezeiten in Klini-ken (z.B. Köninger 2000).

Die in diesem Zusammenhang in Deutschland eingeleitete Debatte um »managedcare«- Modelle steckt zur Zeit noch in Kinderschuhen und hat vorwiegend noch expe-rimentellen Charakter. Als vorläufiges Profil der bundesdeutschen Auseinandersetzungist jedoch beobachtbar, daß auch hier noch unter dem Primat domäneorientierter be-triebswirtschaftlicher Kalküle gedacht wird22 mit der Konsequenz, multimorbide lang-zeitpflegebedürftige Menschen stärker aus den Leistungssystemen auszugliedern23. Be-fürchtet werden in diesem Zusammenhang faktische Leistungsrationierungen, über diekein klarer gesellschaftlicher Konsens hergestellt wurde. Diese Gefahr besteht um somehr, als die Institutionen des Gesundheitssystems »sich nicht mehr als im weitestenSinne staatlich bezuschußte und beauftragte Marktversorger begreifen können, sondernsich als professionelle, konkurrenzwirtschaftlichen Mechanismen ausgesetzte Dienstlei-stungsunternehmen zu begreifen haben« (Brewing 1995, S. 422). Wie vielfach diskutiert,können dieser Entwicklung durchaus auch spezifische qualitätsfördernde Potentiale inne-wohnen, in der Praxis richten jedoch unvorbereitet unter Druck geratene Einrichtungenihre Handlungsrationalität häufig einseitig am Ziel des eigenen Selbsterhaltes aus (Scott,Meyer 1994; Walgenbach 1995).

Ungleiche Interessenlagen der EinrichtungenUnter den skizzierten Bedingungen treten ganz naturwüchsig die unterschiedlichen Ab-stimmungsinteressen der Einrichtungen und Berufsgruppen des Gesundheitssystems zuTage und bestimmen deren Kooperationsbereitschaft.

Auch wenn – gerade unter sich wandelnden ökonomischen Rahmenbedingungen – pa-tientenbezogene Kooperations- und Koordinationsabsprachen zwischen den Einrichtun-gen des Gesundheitssystems immer wieder als Instrumente zur Bewältigung von Struk-turproblemen beschrieben werden (Gronemann 1988), ist davon auszugehen, daß eindurch äußere Vorgaben erzwungener Lernprozeß nicht bei allen Berufsgruppen und In-

21Vgl. z.B. Programm und Veröffentlichungen zum Kongreß »Gesundheitsnetz 2000«, Heidelberg,5./6.Mai 2000

22Z.B. : Arnold, Lauterbach, Preuß 1997; Behrens 2000; Eichhorn 1997; Ewers 1996; Ewers, Schaeffer2000; Knieps 1996, 1998; Kondratowitz 1998, Schönbach 1998

23Z.B. : Deppe 1998; Ewers, Schaeffer 2000; Feuerstein, Kuhlmann 1998; Güntert 1998; Kühn 1996, 1997,2000;



stitutionen auf ähnliche Interessenlagen oder gar den gleichen Handlungsbedarf trifft.Ein zentraler Motivationsfaktor liegt in der jeweiligen Einschätzung der Bedeutsam-keit der durch Abstimmung und Kooperation gewonnenen »Ressourcen« für Überlebenund Identitätswahrung der eigenen Institution. Die ungleichen Bedeutsamkeitseinschät-zungen der »Gewinne« und der daraus jeweils abgeleitete Veränderungsdruck zur Öff-nung alltäglich routinierter Handlungsabschottung können unter Verweis auf resource-dependency-Modelle auf der Grundlage langfristig angelegter Asymmetrien zwischenden Einrichtungen und Berufsgruppen beleuchtet werden (vgl. Sofaer 1994).

Institutionelle Interessenasymmetrien der Kooperations- und Austauschbereitschaftwerden bei der Versorgung langzeitpflegebedürftiger multimorbider Menschen beson-ders handlungswirksam. Als medizinisch oftmals »austherapiert« gilt dieser Personen-kreis mit seinen umfangreichen Unterstützungserfordernissen und episodenweise auchhohem akutmedizinischen Versorgungsbedarf als weitgehend unattraktiver Kunde desGesundheitssystems, der jedoch mit seinen komplexen Problemlagen auf die nahtloseVerknüpfung von Gesundheits- und Sozialsystem angewiesen ist. Um die unterschiedli-chen Nutzenerwartungen der Einrichtungen im Hinblick auf eine verbesserte Koopera-tion bei der Versorgung dieser Patientengruppe vor allem auf der Ebene der institutionel-len Brüche näher zu beleuchten, werden kurz die Prinzipien der zentralen Handlungs-grundlagen der beteiligten Einrichtungen skizziert.

Die Neudefinition des Krankenhauses als Gesundheitszentrum und die Einführungpauschalierter Entgeltsysteme setzen die Kliniken unter Druck, die im Vorfeld und imAnschluß an eine stationäre Behandlung erforderlichen externen Leistungen mit der ei-genen Versorgungspraxis abzustimmen. Dazu müssen traditionelle Arbeitsteilungen undOrganisationsprinzipien sowohl innerhalb des Systems als auch an den Systemgrenzen(z.B. beim ambulanten Operieren, Pflegeüberleitung) überwunden und neue, betriebs-wirtschaftlich lukrative Felder entdeckt werden. Die eingeleitete Veränderungsrichtunggibt den medizinischen Leistungen des Krankenhauses hohe funktionale Dominanz beigleichzeitigem Druck, meist unter engen ökonomischen Vorgaben, neue Formen der Ko-operation und Grenzziehung mit ambulant tätigen Akteuren zu finden.

In der Konsequenz wird diese politisch induzierte Entwicklungsrichtung des Kranken-hauses die Handlungsrationalitäten und Konzepte der einzelnen Berufsgruppen wiederstärker in eine Richtung drängen, die dazu beiträgt, »Diagnose und Therapie in ein natur-wissenschaftliches Problem zu verwandeln« und die Patientenpflege wie eine »Industrie-produktion aufzuziehen« (vgl. Voss 1993, S.148). Auch die unterschiedlichen Versuchein der Pflege, bezugspflegerische Arbeitsabläufe einzuführen (z.B. Büssing, Barkhausen1997; v. Engelhardt, Herrmann 1997, 1999) können diese generelle Entwicklungsrichtungkaum aufheben. Vor dem Hintergrund einer angestrebten Liegezeitverkürzung wird lang-fristige Pflegebedürftigkeit eher zu einem Störfaktor, dessen »Wegdelegieren« von derklassischen Kliniksozialarbeit zunehmend jedoch auch von Pflege erwartet wird. Dennvorrangiges Ziel der Schnittstellengestaltung nach außen bleibt, den für die Einrichtungdominanten Handlungsauftrag der Medizin unter ökonomischen Gesichtspunkten weit-gehend reibungslos sicherzustellen. Unter oftmals vorrangig partialökonomischer Inter-essenlage wird nach außen die qualitätssichernde Funktion von Überleitungsaktivitätenfür die »Durchlässigkeit« der Klinikarbeit hochgehalten. Intern stehen die entsprechen-



den Mitarbeiter jedoch zuweilen unter erheblichem »Normdruck schneller Entlassun-gen«, um ihre betriebswirtschaftliche Regulierungsfunktion auch einlösen zu können.Während gerade die Pflegeberufe solche neuen Verantwortungsbereiche eher bereitwil-lig unter dem Blickwinkel des Autonomiezuwachses annehmen, fühlen sich vor allemerfahrene Kliniksozialarbeiter, gerade wenn sie »gute Arbeit« leisten, oft nur als Erfül-lungsgehilfen blinder Sachzwänge (Metzger 1995; Thierau 1997, 1998).

Ein weiteres Dilemma solcher Überleitungsstellen besteht oft darin, daß dieses Auf-gabenfeld und die damit notwendig verbundene Informationszulieferung seitens andererKlinikmitarbeiter, gerade im ärztlichen Sektor, noch als marginal für den eigenen Arbeits-auftrag im sich verändernden System Krankenhaus eingeschätzt wird. Klinikärzte, alsRepräsentanten des akutmedizinischen Schwerpunktauftrages des Krankenhauses, erle-ben das Erfordernis einer institutionalisierten Entlassungskoordination als Normdruckam ehesten in solchen Abteilungen, in denen sie selbst von Budgetüberschreitungendurch Liegezeitverlängerung von Problempatienten bedroht sind. Ein inhaltlicher An-reiz zur Kooperation mit Hausärzten bei der Betreuung dieser Patientengruppe erfolgtaufgrund institutioneller Schwerfälligkeit, mangelndem Anreizsystem und finanziellerHürden und Konkurrenzen jedoch erst schleppend. Am ehesten sind hier durch den Ein-satz neuer Medien zeitnähere Informationsweitergaben zwischen ambulant und statio-när tätigen Medizinern, weniger jedoch inhaltliche Abstimmungen zu erwarten (Tausch,Härter 1996).

Für das Thema »Versorgungskontinuität von Problem-Patienten« bleiben so Pflegeund Sozialarbeit die hauptsächlichen »Kooperationsinteressenten« an der Institutionen-grenze des Krankenhauses.

Die Einrichtungen der vollstationären Pflege (Heime) sind als Teil des Sozialsystemsin der aktuellen Veränderungslogik des Gesundheitssystems meist das letzte Glied in derVersorgungskette und massiv abhängig von den Entwicklungen der vorgelagerten Berei-che. An dieser »letzten Station« müssen Systemdefizite und -lücken der vorherigen Glie-der der Gesundheitsversorgung aufgefangen und möglichst überbrückt werden. DiesesSubsystem ist daher am ehesten als reaktiv einzustufen und entwickelt so fast zwangs-läufig das größte Teilhabeinteresse in Form von Vernetzungsaktivitäten mit vorgelager-ten Teilsystemen. Nur wenn es dem stationären Pflegesektor gelingt, sich mit anderenPflegesegmenten zu vernetzen, kann er überhaupt in die Lage versetzt werden, eigeneGestaltungsmöglichkeiten des gesellschaftlichen Auftrages zu entwickeln und/oder einegewisse Leistungsdiversifikation zu realisieren, um flexibler auf die vorgeschalteten Ver-änderungen reagieren zu können (vgl. Schmidt 1997). Die Handlungsoptionen der Hei-me werden dabei in erheblichem Maße durch Finanzierungsrestriktionen und Mangelan qualifiziertem Personal eingeschränkt (vgl. Görres-Luckey 1999; Schulz-Nieswandt1998).

Die spezifischen Vernetzungsinteressen des ambulanten Pflegesektors lassen sich imHinblick auf die Versorgung langzeitpflegebedürftiger Patienten vor dem Hintergrundder widersprüchlichen Auswirkungen der Regelungen nach SGB V (Spezialisierung undQualifizierung der Pflege) und nach SGB XI (Laiisierung der Pflege) nur schwer ein-heitlich bestimmen. Denn ambulante Pflegeeinrichtungen unterliegen zur Zeit starkenkleinräumigen Absprache- und Konkurrenzbedingungen. Regionale und trägerspezifi-



sche Kooperationskonstellationen, Konzeptvorgaben und Ausstattungsmerkmale spie-len dabei eine zentrale Rolle. Es hängt damit stark von der Einbettung und Konzeptiondes jeweiligen Dienstes ab, ob er sich eher als »generalistischer«, »auf besondere, z.B. be-handlungspflegerische Leistungen spezialisierter« oder »auf definierte Zielgruppen hinorientierter« Anbieter auf dem Markt positionieren will (vgl. dazu besonders Schmidt1998, Schmidt et al. 1998). Je nach Zielsetzung, Klientel, Vergütungssystem und inhaltli-chem Konzept wird das Austausch- und Kooperationsinteresse im Hinblick auf langzeit-pflegebedürftige Patienten sehr verschiedene Inhalte und Intensitäten zeigen.

Unabhängig von solchen Besonderheiten stehen ambulante Dienste jedoch – in wel-chem Maße auch immer – vor zentralen Kooperationsnotwendigkeiten besonders mitden Hausärzten. Zum einen ist dies erforderlich zur Absprache und Sicherstellung dereigenen inhaltlichen Arbeitsgrundlagen. Zum anderen müssen jedoch gerade für soge-nannte behandlungspflegerische Einsätze Hausärzte als die »Garanten« der pflegerischenLeistungsfinanzierung angesehen werden. Darüber hinaus sind, je nach Arbeitsschwer-punkt, Absprachen und guter Informationsfluß mit den vor- und nachgeschalteten sta-tionären oder teilstationären Versorgungsinstanzen – gerade unter starken Konkurrenz-bedingungen – oft überlebensnotwendig und werden zum Teil mit hohem Einsatz be-trieben. Die Abstimmungs- und Kooperationsinteressen der ambulant Pflegenden be-ziehen sich dementsprechend vielfach auf Problembereiche, bei denen spontane und oftunvergütete humanitäre Zusatzleistungen erforderlich sind, um aktuelle Krisensituatio-nen möglichst weitgehend unter Kontrolle zu halten. Deutlich wird dies zum Beispielbei Koordinations- und Unterstützungsleistungen bei unvorhergesehener Entlassung, imFalle akuter Krankheits- oder Dekompensationsepisoden, dem Ausfall von Angehörigen,der Medikamenten- oder Hilfsmittelbeschaffung und der Angehörigenberatung (Garms-Homolová 1996, 1998b; Schaeffer 1998).

Für die Hausärzte stellt sich je nach Stammklientel das Kooperationserfordernis mitambulanten Pflegediensten, Physiotherapeuten, stationären Pflegeeinrichtungen undärztlichem Dienst der Kliniken differenziert dar. In der Regel impliziert das herrschen-de Vergütungssytem der Ärzte jedoch, daß ihr materielles Interesse an pflegebedürfti-gen Patienten als eher gering einzustufen ist und sie deshalb den Kontakt zu den üb-rigen Versorgern dieser Betroffenengruppe nur selten von sich aus suchen.24 AktuellerKoordinations- und Kooperationsbedarf ergibt sich für sie am ehesten in Form profes-sionsinterner Praxisvernetzungen. Für die Versorgung pflegebedürftiger Patienten sindsie, je nach Krankheitsbild, besonders an Kontakten zu den Klinikärzten interessiert, umeine nahtlose, unproblematische Therapie im Anschluß an einen Krankenhausaufenthaltkonzipieren zu können. Im Rahmen der notwendigen Kooperation mit ambulanten Pfle-gediensten stehen private Anbieter im Ruf, im Leistungsangebot zuweilen flexibler undden ärztlichen Interessen gegenüber entgegenkommender zu sein.25

Auch für niedergelassene Physiotherapeuten stellt sich das Anreizsystem zur ambulan-ten Behandlung chronisch pflegebedürftiger Patienten als eher schwach dar. Der Auf-wand und die Fahrtzeit eines Hausbesuches, vor allem, wenn entsprechende Entfernun-

24Vgl. Francois-Kettner 1991; Garms-Homolová 1998b; Kauss 1998; Schaeffer 1998; Schmidt et al. 199725Z.B.: Garms-Homolová 1996, 1998b; Kauss 1998; Schmidt et al. 1997; Steinkohl 1996; Tews 1993



gen zwischen eigener Praxis und Wohnort des Patienten zurückzulegen sind, werdennicht entsprechend rentabel vergütet, so daß gerade ältere multimorbide pflegebedürfti-ge Menschen Versorgungsdefizite zu spüren bekommen.26

Unabhängig vom Rekurs auf machttheoretische Überlegungen werden auf der Foliesozialer Austauschtheorien die ungleichgewichtigen Abhängigkeiten der Einrichtungenund Berufsgruppen von der »Ressource« eines nahtlosen Informationsflusses und einerverbesserten Abstimmungspraxis bei der Versorgung pflegebedürftiger Patienten sicht-bar. Das Interesse ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen sowie das pflege- undsozialarbeitsbezogene Engagement an der Systemgrenze des Krankenhauses werden vordem Hintergrund der hier herausgearbeiteten Situationsgegebenheiten ebenso plausibelwie die Zurückhaltung der Klinikmediziner, Hausarztpraxen und ambulanten Physiothe-rapeuten. Die Schwierigkeiten der Professionellen, gemeinsame Situationsdefinitionen,Handlungsstrategien und Zielabsprachen auszuhandeln, werden deutlich vor dem Hin-tergrund ihrer Einbindung in Arbeitsbereiche mit sehr verschiedenen Gewinnstrategi-en, die institutionenspezifisch unterschiedliche Schwerpunktthemen in den Vordergrundstellen und Situationshorizonte vermitteln.

2.3. Abstimmungsbarrieren zwischen den Berufsgruppen

Die Möglichkeit, interinstitutionelle Abstimmungsprozesse realisieren zu können, wirdweiterhin in entscheidendem Maße geprägt von den Handlungsgrundlagen der Berufs-gruppen, ihrem spezifischen Wissenskörper, Selbstverständnis und Handlungsauftrag.Um starre berufsgruppenbezogene Typisierungen und Situationshorizonte zur Erarbei-tung übergreifender gemeinsamer Handlungsorientierungen aufbrechen zu können, isteine direkte Interaktion der professionellen Akteure unerläßlich. Trotz eines durchgän-gig vorhandenen Problembewußtseins (z.B. English 1997, Klapper et al. 2001) ist esin der Alltagspraxis allenfalls in Teilen der Psychosomatik, der Psychiatrie sowie inRehabilitations- oder geriatrischen Kliniken gelungen, therapeutische Teams einzurich-ten.27 Im ambulanten Bereich wird die Diskussion um »managed care«, »disease manage-ment« und »therapeutische Gemeinschaften« von den nicht-ärztlichen Gesundheitsberu-fen vorwiegend vor dem Hintergrund des realen Machtgefälles eher als Gefahrenmomenteiner Ausweitung der ärztlichen Dominanz, denn als die Chance zur Etablierung einerpartnerschaftlichen Kooperation gesehen (vgl. Müller 2000).

Neben den im Gesundheitssystem angelegten Schnittstellen sind weitere Ursachen fürKooperationsprobleme bisher vor allem für die klinischen Kernberufe der Medizin undder Pflege analysiert worden. Aufgrund des ungleichen Ausbildungsniveaus weisen be-reits die Ausbildungsverläufe und Bedingungen der beruflichen Sozialisation grundlegen-de Unterschiede auf, die das Problemlösungsverhalten, die Kooperationsbereitschaft und-kompetenz der Akteure prägen. Geschlechtsspezifika, aber auch Differenzen in der so-zialen Herkunft ebenso wie unterschiedliche Professionalisierungsgrade mit Implikatio-nen für ungleichgewichtige Wissensbestände, Handlungsspielräume, Statuszuschreibun-

26Z.B.: Haas, Weber 2000; Niemeyer 1990; Runge, Rehfeld 1995; Schmidt-Ohlemann, Bastian 199427Z..B.: Runge, Rehfeld 1995; Schweitzer 1998; Thierau 1997; Wöhrl 1988.



gen, ökonomische Absicherungen sowie für die vielfach beschriebenen tradierten Hier-archiemuster behindern eine gleichberechtigte Kooperation zwischen Medizin und Pfle-ge28, aber auch zwischen Medizin und den anderen nicht-medizinischen Gesundheits-und Sozialberufen29.

Dies wirft die Frage auf, wie eine professionelle partnerschaftliche Zusammenarbeitunter sozial unterschiedlichen Gruppen realisiert werden kann. Auch wenn die Pflege– im Unterschied zu den therapeutischen Berufsgruppen – im versäulten Gefüge desKrankenhauses zumindest in sogenannten grundpflegerischen Fragen weitgehend eigen-ständig ist (vgl. Rosenau 2000), wird sie vom ärztlichen Bereich kaum als gleichwertigerInteraktionspartner angesehen.

Unter den Stichworten »Wissensdefizite«, »Professionalisierungsgrad« und »Berufsso-zialisation« werden im folgenden zentrale Einflußfaktoren für vorwiegend konzeptio-nelle Abstimmungsschwierigkeiten der Berufsgruppen untereinander skizziert und imHinblick auf die resultierenden Interessen- und Kompetenzunterschiede zusammenge-faßt. Diese Diskussion zielt darauf ab, die charakteristischen Sichtweisen der einzelnenBerufsgruppen im Kooperationszusammenhang verstehbar zu machen.

Wissensdefizite über Werte, Handlungsgrundlagen und -konzepteBarrieren für den interprofessionellen Abgleich von Situationsverständnissen und für dieEntwicklung gemeinsamer Interventionsziele sind angelegt in mangelndem Wissen überdie jeweiligen rechtlichen, finanziellen und organisatorischen Handlungsgrundlagen und-erfordernisse der anderen Professionen und Versorgungsbereiche.30 Dazu kommen häu-fig Unkenntnis des beruflichen Selbstverständnisses, der Symbole und Wertorientierunganderer Berufsgruppen. So können sich typische Divergenzen zwischen den eigenen Rol-lenerwartungen und wahrgenommenem Rollenverhalten der »anderen« entwickeln. Ent-stehende Vorurteile bekommen oft den Stellenwert bedeutsamer Kommunikations- undKooperationsbarrieren, wie beispielsweise Verschuren, Masselink (1997) herausarbeiten.Begünstigt werden solche »Entfremdungen« durch spezialisierte Wissensbestände undHandlungsstrategien der Berufsgruppen, die in einer weitgehend fragmentierten und iso-lierten Aus- und Fortbildungspraxis erworben werden. Es existieren keine gemeinsamentheoretischen Orientierungskonzepte zur Deutung und zum Umgang mit Gesundheitund Krankheit, die über das in der Praxis vorherrschende und in der Ausbildung domi-nant vermittelte biomedizinische Modell hinausgehen, ebensowenig werden systemati-sche Reflexionen des eigenen Problemzugangs gefördert.

ProfessionalisierungsgradDie Fähigkeit zur interdisziplinären Teamarbeit setzt auch Identitätssicherheit sowieRückhalt in sozial gesicherten Wissensbeständen und Praktiken der eigenen Berufsgrup-pe voraus. Diese Elemente werden zum großen Teil über den Professionalisierungsgradund Status eines Berufes geprägt.

28Z.B.: v. Engelhardt, Herrmann 1999; Haug 1995; Hoefert 1997; Katzman 1988; Prescott, Bowen 1985;Rohde 1962; Stein 1967.

29Z.B.: Bennett-Emslie, Mc Intosh 1995; Garms-Homolová, Schaeffer 1990; Thierau 1997.30Vgl. Dombeck 1997; Henneman et al. 1995; Hornby 1993; Schmerfeld, Schmerfeld 2000.



Während der Status der Medizin als Musterbeispiel für eine klassische Profession,trotz aktueller Wandlungsprozesse, als institutionell weitgehend abgesichert gelten kann,weist die Pflege allenfalls einen semiprofessionellen Charakter auf. Merkmale der klassi-schen Professionen umfassen nach Freidson (1970) eine fundierte wissenschaftliche Aus-bildung, außergewöhnliches Wissen und exklusive Expertise, gesellschaftlich legitimierteMacht und Einfluß sowie die weitgehend autonome Kontrolle der Berufsgruppe überAusbildungs- und Arbeitsinhalte, über Zugangsbedingungen ebenso, wie eine professi-onsinterne kollegiale fachliche Kontrolle der Berufsausübung. Handlungsmaximen sindklassisch als allgemeiner berufsethischer Kodex formuliert. »Die Legitimation über Wer-te befreit die professionelle Tätigkeit von der direkten sozialen Kontrolle. Sie gewährteine Handlungsautonomie, die nur durch individuelles Ethos und indirekte professions-interne und -externe Kontrolle begrenzt wird« (Pinding et al. 1975, S. 84f; vgl. auch Da-heim 1967, S. 39ff). Auch wenn sich dies gerade angesichts der aktuellen Debatte umStandards und Richtlinien in der Medizin sowie um die hohe Anzahl von angestelltenArbeitsverhältnissen der Mediziner um reale Idealisierungen handelt, bleibt der Grund-mechanismus handlungswirksam. Vor allem spielt die Verankerung statushoher Wissens-bestände eine zentrale Rolle für die durchweg eher schwerfällige Usurpierbarkeit des»professionals« durch institutionelle Restriktionen (Merten, Olk 1999).

Aufgrund ihrer Zwitterstellung zwischen organisatorisch definierten und professionellbestimmten Berufsrollen wurde für die Krankenpflege, Sozialarbeit und Pädagogik derBegriff der Semi-Professionen geprägt (z.B. Etzioni 1969; Toren 1972, S.39). Die Tätig-keit dieser Berufsgruppen ist – vor allem im Unterschied zu klassisch freien Berufen – engan ein zentral organisiertes Leistungsprogramm und ihre jeweilige Organisationsrolle ge-bunden. Unabhängig davon, ob man diesem Konzept folgen mag oder eher Handlungs-kompetenzen als Vermittlungsinstanz zwischen theoretisch wissenschaftlichem Wissenund Lebenspraxis in den Vordergrund stellt (z.B. Benner et al. 2000; Oevermann 1978,1981), treffen die Merkmale idealtypischer Professionen auf Semi-Professionen nur be-dingt zu:

• Semi-Professionen verfügen über eine spezifische fachliche Kompetenz, die sichweniger auf eine systematische wissenschaftliche Disziplin gründet als auf eine spe-zifische institutionelle Organisation der Ausbildung. Es handelt sich vielfach nichtum exklusive Wissensfelder, sondern um Wissensgebiete, die Ausschnitte mehrererDisziplinen in ein Tätigkeitsfeld integrieren.

• Die Zulassungsgebundenheit der Berufsausübung ist im Prinzip gegeben. Da dieZulassungskontrolle nicht professionsintern erfolgt, kann die aufgrund nachge-wiesener fachlicher Kompetenz erfolgende Zulassung aufgeweicht werden. Berufs-fremde können definieren, »mit welchen Aufgaben die professionelle Rolle bei derEinplanung als Stelle in einer Dienstleistungsorganisation belastet wird. Die Be-rufsmitglieder können weder selbst ihren Kompetenzbereich organisatorisch ab-grenzen noch den Planern das Recht auf fachliche Kompetenz streitig machen«(Pinding et al. 1975, S. 85).



• Die Fachaufsicht der Tätigkeitsausübung liegt bei der in der Organisation vorge-setzten Position. Selbst wenn sich diese aus der Berufsgruppe rekrutiert (z.B. Pfle-gedienstleitung), erfolgt sie nicht kollegial, sondern organisationsbezogen bzw. imSinne der staatlichen Verwaltung: »Kontrollstandards sind nicht allgemeine berufs-ethische Maximen, sondern positive Leistungsnormen und Konformität mit dervorherrschenden Praxis« (Pinding et al. 1975, S. 86).

• Eine Legitimation über soziale Werte ist im Kern gegeben, sie erfüllt aber nichtdie soziale Funktion, die Handlungsautonomie professionsexterner Eingriffe (z.B.Verwaltungs- oder Politikebene) zu sichern: »In der Krankenpflege sind Arbeitsme-thoden und Arbeitsplan von der vorgesetzten Pflegefachkraft bestimmt und an dieärztliche Zustimmung gebunden, die fachliche Gesamtverantwortung liegt beimArzt; eine Befugnis, im Rahmen der fachlichen Kompetenz, dem Arzt Anweisun-gen zu geben oder ärztliche Anweisungen zurückzuweisen, so wie der Ingenieurdem Betriebsleiter Anweisungen geben kann, wenn er feststellt, daß eine gesetzteSicherungstoleranz überschritten ist, besteht nicht« (Pinding et al. 1975, S. 86).

Auch wenn die Pflege in der sogenannten Grundpflege heute eigenständig agiert undgemäß SGB XI zu erbringende Pflegeleistungen nicht dem ärztlichen Anordnungsmo-nopol unterliegen, ein Qualifizierungsschub innerhalb der Pflege stattgefunden hat undRosenau (2000) eine ärztlich-pflegerische Gesamtverantwortung in der Klinik postuliert,hat diese Mitte der siebziger Jahre von Pinding et al. vorgelegte Analyse des Professionali-sierungsstandes der Pflege noch hohe Praxiswirksamkeit. Für die erst Anfang der neunzi-ger Jahre in der Bundesrepublik eingeleitete Professionalisierungswirkung der Pflegewis-senschaft ist ebenfalls kritisch anzumerken, daß hiermit zur Zeit noch eher ein Anspruchdenn eine einlösbare Realität verbunden ist (vgl. Mühlum et al. 1997, S.267). Auch Schaef-fer sieht das Entwicklungspotential der Pflege eher auf der Ebene einer sogenannten »mi-mic profession« (Forsyth, Daniesiewicz 1985) angesiedelt.

Handlungstheoretisch seien zwar Voraussetzungen für eine Professionalisierung derPflege im Ansatz gegeben, es mangle aber weiterhin an einer eigenständigen Wissensba-sis, an Autonomie und an einer hinreichenden Klärung ihres Gegenstandes. Angesichtsihrer Stellung »im Gefüge der Gesundheitsberufe« und der »Verfaßtheit des professionel-len Komplexes der Gesellschaft« werde es auch künftig für die Pflege schwierig sein, »ih-re Eigenständigkeit in Abgrenzung zur Medizin unter Beweis zu stellen und diese auchpraktisch zu erzeugen« (Schaeffer 1994, S.124). Dies gilt zumindest so lange, wie demBerufsstand nicht eine vertikale Tätigkeitsausdehnung gegen die Ärzte und eine Abkehrvon der eigenen »Meisterorientierung« gelingt (Haug 1995). Die Chancen dazu werdenallerdings bei der historisch eher schwachen Berufsvertretung der Pflege als nicht allzuhoch eingeschätzt, auch wenn mit der Akademisierung der Pflege wertvolle Ansatzpunk-te zu verzeichnen sind (z.B. Haug 1995; Landenberger 1998).

Die im ungleichen Professionalisierungsgrad begründete traditionelle Machtverteilungzwischen Pflege und Medizin wird verstärkt durch Unterschiede im sozioökonomischenStatus und durch Geschlechtsspezifika. Während die Medizin – zumindest in Leitungs-positionen – männlich dominiert ist, bildet die Pflege weiterhin einen »klassischen Frau-enberuf«. Wesentlich erscheint in diesem Zusammenhang, daß Verständigungsprozesse



zwischen Medizin und Pflege oftmals durch »Soziolekte« und »genderlects«, also schicht-und geschlechtsspezifische Formen der Kommunikation, erschwert werden, die Sprach-,bzw. Kommunikationsbarrieren zwischen den Berufsgruppen bilden.31 Prinzipiell ähn-lich gelagerte Probleme sind für das Verhältnis zwischen Medizin und anderen nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen zu unterstellen, speziell für die Rehabilitationsfachberu-fe, die wie die übrigen nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe in der Tradition sogenannter»gehobener Frauenberufe« stehen (Schewior-Popp 1994).

Ausbildung, berufliche Sozialisation und Rollenerfordernisse

Die Medizin als LeitberufEng verbunden mit dem ungleichen Professionalisierungsgrad sind die unterschiedlichenBedingungen der Ausbildung und der beruflichen Sozialisation der Berufsgruppen.

Mediziner sind, beginnend mit ihrer Bewerbung um einen Studienplatz, einem hohenKonkurrenzdruck ausgesetzt, der eher Einzelkämpfertum und Karriereorientierung alsTeamorientierung prägt (Dombeck 1997; Schüffel, Pauli 1996). Der Schwerpunkt desnaturwissenschaftlich-technisch ausgerichteten Studiums liegt auf der Vermittlung vontheoretischem Fachwissen und technischen Grundfertigkeiten der Diagnostik und Thera-pie im Rahmen der Akutmedizin. Ein systematischer Praxisbezug und Patientenkontaktfindet erst im »Praktischen Jahr« und nach dem Studium als »Arzt im Praktikum« statt.Die seit 1970 erfolgte Aufnahme übergreifender Studienfächer (medizinische Psycholo-gie und Soziologie, Psychosomatik, Sozial- und Arbeitsmedizin) konnte keine grundsätz-liche Änderung der Ausbildungsphilosophie bewirken, zumal sie einschließlich des Fach-gebietes der Psychiatrie nur 14 Prozent des Gesamtstudiums ausmachen (Herschbach1991, S. 58). In der Facharztausbildung hat der Erwerb technischer Fertigkeiten derFunktionsdiagnostik und -therapie auch in sog. konservativen Fächern wie der InnerenMedizin ebenfalls einen zentralen Stellenwert (erforderlicher Nachweis der Durchfüh-rung einer Mindestanzahl an bestimmten Eingriffen). Die übliche Praxis der Rotationder Ärzte zwischen den Stationen der klinischen Fachabteilungen im AIP und währendder Facharztausbildung behindert die Integration in ein Stationsteam zusätzlich. Eineschon früh im Studium erworbene Orientierung an berufsethischen Prinzipien sowie dieRollenerwartung, keine Fehler machen zu dürfen, fördern den inneren Verantwortungs-druck.32 Zusätzlich stehen junge Ärzte untereinander unter hohem Konkurrenzdruckum knappe Weiterbildungsstellen und attraktive Arbeitsplätze. Aus dieser Situation her-aus entwickelt sich oft eine innere Verfaßtheit, nach der aus Scheu vor Blößen geradeschwierige Entscheidungen im Alleingang getroffen werden und für die Inhalte sofortRechtfertigungsmodelle zurechtgelegt werden. All das trägt wenig zur Förderung voninterdisziplinärer Teamfähigkeit bei (Hoefert 1997). Auch im Rahmen ärztlicher Weiter-bildungen werden kaum Kooperationskompetenzen vermittelt. Eine vergleichende Ana-lyse der Fortbildungsinteressen unter den Gesundheitsberufen in drei Kliniken zeigtezudem, daß die Präferenzen der Ärzte eindeutig auf fachbezogenen Aspekten wie neuenVerfahren der Diagnostik und der Therapie liegen, während die nicht-ärztlichen Gesund-

31Z.B.: Badura 1971; Geißner 1996; Tellis-Nayak, Tellis-Nayak 1984.32Vgl. Anschütz 1987; Rohde 1962; Schüffel, Pauli 1996.



heitsberufe gleichfalls ein relativ hohes Interesse an übergreifenden Fortbildungsthemensignalisierten, zum Beispiel an psychosozialen Aspekten der Patientenbetreuung, Fragender Mitarbeiterführung und Supervision (vgl. Müller-Mundt, Stern 1995). Hier deutetsich eine funktionale Orientierung der Mediziner an, denen gerade in ihrer Ausbildungs-stätte, dem Akutkrankenhaus, wieder eine engere Diagnose- und Therapieorientierungabgefordert wird: »Extra-Wissen« und Abstimmungsbereitschaft bekommen dann denStatus von Ballast für die Bewältigung des täglichen Arbeitspensums (vgl. Mauersberg2000; Voss 1993).

Die Pflege auf der Suche nach Eigenständigkeit und ProfilFür die Krankenpflege begünstigt die Anbindung der Krankenpflegefachschulen an dieKrankenhäuser gleichfalls eine akutmedizinische Orientierung. Im Unterschied zum Me-dizinstudium werden die angehenden Pflegefachkräfte jedoch bereits zu Beginn ihrerAusbildung – nach einer vergleichsweise kurzen theoretischen Unterrichtsphase – mitder klinischen Praxis konfrontiert. Der Arbeitsalltag in der Klinik wird im Vergleich zumärztlichen Dienst weit stärker durch die Ausführung von Anweisungen und durch fest-gefügte Routinen des Stationsablaufs bestimmt. Prägend ist auch die prinzipiell doppelteWeisungsgebundenheit, in pflegefachlichen Fragen gegenüber den Vorgesetzten im Pfle-gebereich und in vielen sogenannten behandlungspflegerischen Fragen gegenüber demärztlichen Dienst (Rohde 1962). Autonomes Handeln, eigenständige Entscheidungskraftund professionelles Selbstbewußtsein werden im Rahmen der Ausbildung nur wenig ge-fördert. In Ermangelung eines breit verfügbaren, elaborierten pflegewissenschaftlichenWissenskörpers wird eine positiv definierte berufliche Identitätsbildung erschwert. Aufdieser Grundlage begünstigen Rollen- und Statusunsicherheit eine Orientierung an derMedizin als Bezugsgruppe und übergeordneter Instanz.33 So konstatierte Küpper (1994),daß innerhalb der Kliniken Pflegefachkräfte dazu tendieren, im eigenen Arbeitsbereicheher den leitenden Arzt als übergeordnete Autorität zu akzeptieren als die Pflegedienst-leitung. Neben einer eher geringen Ausprägung des professionellen Selbstbewußtseinswerden zudem insbesondere unter weiblichen Pflegefachkräften – auch aus Mangel an ei-ner entsprechenden Förderung im Rahmen der beruflichen Sozialisation – eine oft gebro-chene Karriereorientierung und Karriereplanung konstatiert (vgl. Küpper 1994; Orendi1993).

In der Berufs- und Arbeitsmotivation der Pflege stehen soziale Bezüge im Vorder-grund wie die direkte Interaktion mit den Patienten.34 Hinzu kommt ein deutlicherTeambezug in der Praxis bei der Ausführung von Pflegeaufgaben in Zusammenarbeitmit anderen Pflegekräften (vgl. v. Engelhardt, Herrmann 1999, Kap. II). Aufgrund dervorwiegend patientennahen Tätigkeit und ihrer generellen Erreichbarkeit auf der Stationübernehmen Pflegekräfte vielfach Vermittlungstätigkeiten zwischen unterschiedlichenPersonengruppen, insbesondere Patienten und Ärzten, aber auch für die Rehabilitations-fachberufe und die Sozialarbeit. Trotz der zentralen Bedeutung interaktiver Bezüge undkommunikativer Kompetenzen in der Pflegearbeit werden diese jedoch in der Ausbil-dung nicht systematisch gefördert. Dem Geschlechtsstereotyp folgend werden vielmehr

33Z.B.: Haug 1995; Orendi 1993; Reed, Watson 1997; Schaeffer 199434Vgl. Bartholomeyczik 1993; Dätwyler, Baillod 1995; auch Stocker 2000



kommunikative und emotionale Kompetenz gleichsam als »weibliche« Fähigkeiten vor-ausgesetzt. So betont auch Steppe, daß der Anteil sozialwissenschaftlicher Fächer in derKrankenpflegeausbildung mit 6,3 Prozent viel zu gering ist, um beispielsweise »kommu-nikative Kompetenzen als berufliches Element zu erwerben, . . . der gesamte Anteil der›Beziehungsarbeit‹, der in der Pflege geleistet wird und der ein integraler Bestandteil je-der pflegerischen Intervention ist, (wird) nicht als ein Element angesehen, das gelerntund gelehrt werden kann und muß« (Steppe 1994, S.50).

Die unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen der Ausbildungsinhalte im Sinne einertheoretisch-wissenschaftlichen Orientierung des Medizinstudiums und der im wesent-lichen praxisorientierten Pflegeausbildung prägen die sprachliche Kompetenz und Dis-kussionskultur der Berufsgruppen in unterschiedlicher Weise. Eine systematische Förde-rung kommunikativer Aushandlungskompetenzen erfährt jedoch keine der beiden Be-rufsgruppen. Eine übergreifende Streitkultur, beispielsweise über konkurrierende The-rapiekonzepte, und das kritische Hinterfragen von Vorgehensweisen und Behandlungs-zielen kann hier kaum entstehen. Ebensowenig verfügt die Pflege über eine eigene diffe-renzierte Fachsprache, mit der ein eigenständiger Wissenskörper kommuniziert werdenkönnte, der über ein akutmedizinisches Modell hinausgehende Phänomene beschreibt.

Zudem stehen im oftmals versäulten Hierarchiegefüge des Krankenhauses starre Hier-archielinien innerhalb der einzelnen Bereiche interdisziplinärer Teamarbeit entgegen (z.B.Bellabarba 1997, Borsi 1995). Statusunterschiede, Interessendifferenzen und natürlichePluralität im Arbeitsalltag werden von Mitarbeitern so vielfach eher als statisch und ge-fährlich, denn als für eine gemeinsame Arbeitskultur bereichernd und nutzbar empfun-den (Gebert et al. 2001). Dies gilt insbesondere für das tradierte Chefarztsystem, dasden einzelnen Stationsärzten wenig Raum für die eigenständige (Mit-)Gestaltung derBeziehungsstrukturen innerhalb des Stationsteams läßt. Gerade für junge Ärzte ist dieGratwanderung zwischen »Gesprächsbereitschaft« und »fachlicher Unsicherheit« oft-mals schwer im eigenen Statussystem zu vermitteln.

Innerhalb der Pflege zeichnen sich mit der Auflösung starrer hierarchischer Musterder Funktionspflege (vgl. Elkeles 1994) wesentlich günstigere Bedingungen für die Ent-wicklung von Teamarbeit ab, wenn auch die notwendige Realisierungskompetenz oft erstnoch in den Teams erworben werden muß (Glaser, Büssing 1996, 1997; v. Engelhardt,Herrmann 1999). Unter enger werdenden Schwerpunktaufträgen und zunehmenden Fi-nanzierungsrestriktionen muß zur Zeit allerdings eher mit einem roll-back der eingelei-teten Pflegeentwicklung gerechnet werden.

Die Physiotherapie zwischen faktischer Handlungsautonomie undWeisungsgebundenheitNeben Medizin und Pflege kommt den therapeutischen Berufsgruppen in der Gesund-heitsversorgung heute eine zunehmende Bedeutung zu. Dies gilt in der somatischenMedizin insbesondere für die Bewegungstherapie. Berufssoziologisch betrachtet nimmtauch die Physiotherapie eine Zwitterstellung im Sinne einer Semi-Profession ein. Im Ver-gleich zur Pflege weist die Physiotherapie formal jedoch eine weniger ambivalente Status-und Rollendefinition auf:

• es besteht eine generelle Weisungsgebundenheit gegenüber der Medizin;



• das Aufgabengebiet und der Handlungsrahmen sind relativ klar umrissen.

Die Funktion der Physiotherapie als sogenanntem medizinischen Assistenzberuf istim versäulten System des Krankenhauswesens strukturell der Medizin zugeordnet. Derleitenden Physiotherapeutin ist im Klinikbereich ein Chefarzt als ärztliche Leitung über-geordnet. Dies impliziert, daß die Physiotherapie im Unterschied zur Pflege nicht übereine eigenständige Vertretung in den Leitungsgremien des Krankenhauses verfügt. Sieist an Entscheidungsprozessen auf der Ebene der Klinikleitung nicht direkt beteiligt underhält Informationen formal nur mittelbar über den zuständigen Chefarzt der Abteilung.

Rollenambivalenzen der Physiotherapie sind darin begründet, daß dieser formal-strukturellen Unterordnung unter die Medizin eine weitgehende fachliche Autonomiegegenübersteht. In der klinischen Praxis wird so die Physiotherapie eher als Partnerinder Medizin akzeptiert. Zwar kann die Physiotherapie nur auf ärztliche Anordnung hinaktiv werden, mit Ausnahme weniger klinischer Fachbereiche ist sie jedoch in der fach-lichen Ausgestaltung und Ausführung der therapeutischen Maßnahmen – oftmals auchmangels fachlicher Kompetenz der Medizin – weitgehend eigenständig (Schewior-Popp1994).

Demgegenüber sind fachliche Interferenzen der Medizin in Fragen der Ausführungvon Pflegemaßnahmen im Rahmen der sogenannten Behandlungspflege wesentlich häu-figer. Dies bestätigen auch die Ergebnisse einer Befragung zur Arbeitssituation der imklinischen Bereich tätigen Gesundheitsberufe. Ein Vergleich zwischen den Beschäftig-ten in drei Kliniken zeigt, daß Physiotherapeutinnen nicht nur gegenüber den Pflege-fachkräften und den medizintechnischen Assistenzberufen, sondern auch gegenüber denAssistenzärzten ihre Handlungsautonomie deutlich höher einstufen (vgl. Müller-Mundt1995). In einer Studie zur Rehabilitation nach Herzinfarkt zeigt sich zudem, daß diebehandelnden Bewegungstherapeutinnen aufgrund der kontinuierlichen exklusiven the-rapeutischen Beziehung von den Patienten als zentrale Bezugsperson und Informations-instanz wahrgenommen werden (Grote-Janz, Sprenger 1987).

Die Ambivalenz zwischen formaler Abhängigkeit und faktischer Autonomie der Phy-siotherapie gegenüber der Medizin kann insbesondere im Klinikalltag die Kooperationzwischen Pflege und Physiotherapie komplizieren. Bedingt durch die weitgehende Hand-lungsautonomie in fachlichen Fragen ist der soziale Status der Physiotherapie höher undsie fühlt sich dem statushöheren Medizinbereich zugehörig. In der praktischen Arbeit be-stehen jedoch gerade im Klinikbereich vielfältige Berührungspunkte und Abstimmungs-bedarfe mit der Pflege, die ihrerseits über eine größere formale Autonomie und – zumin-dest in Kliniken öffentlicher Trägerschaft – über eigenständige Leitungsstrukturen ver-fügt. So können beispielsweise pflegebezogene Fragen der Arbeitsorganisation von derPflege weitgehend autonom geregelt werden, während die Leitung der Physiotherapiehier von der formalen Zustimmung der ärztlichen Leitung abhängig ist.

Die Sonderstellung der Altenpflege als autonomes, aber letztes Glied derGesundheitsversorgungDie Altenpflege nimmt als sozialpflegerischer Beruf im Gesundheitswesen eine Sonder-stellung ein. Diesen mit niedrigem Status verbundenen Ausbildungsberuf wählen jungeMenschen nur selten als erste Option (Fenchel 1999). Für die Ausbildung an den Fach-



schulen gelten bislang keine bundeseinheitlichen Regelungen. Übereinstimmend nehmenin den Curricula jedoch die psychosozialen Fächer den überwiegenden Ausbildungsan-teil ein (Becker, Meifort 1995). Konzeptionell wird weiterhin – trotz der Diskussionum eine integrierte Pflegegrundausbildung – an der Dominanz einer sozialpflegerischenCare-Orientierung als Berufsidentität festgehalten.35 Ein damit reklamierter Lebenswelt-ansatz wird jedoch oftmals aufgrund persönlicher und institutioneller Überforderung inder Handlungspraxis aufgerieben.36 In Ermangelung eines eigenen expliziten Orientie-rungsrahmens entwickeln sich häufig gerade in den Tätigkeitsfeldern, die an der Schnitt-stelle von Sozial- und Gesundheitssystem liegen, trotz weitgehend individualisierter um-fassender Handlungsansprüche, cure-orientierte Erfolgs- und Bewertungsmaßstäbe dereigenen Arbeit, wie Reed und Watson (1997) in ihrer Studie herausgearbeitet haben. DieAmbivalenz zwischen Lebensqualitäts- und akutmedizinischem Paradigma in einem ge-sellschaftlich gering geschätzten Arbeitsfeld mit vielen Qualifikations- und Personalpro-blemen schreibt den wenig durchsetzungsfähigen Status dieser Berufsgruppe fest. Dierelative Handlungsautonomie der Berufsgruppe, gerade in Einrichtungen der teil- undvollstationären Pflege, wird aufgrund der institutionellen Gegebenheiten des Mangels anqualifiziertem Personal und pflegespezifischer Konzeptionsdefiziten kaum im eigentlichmöglichen und wünschenswerten Maße entwickelt und praktiziert.

Die Sozialarbeit als bedrohte EinzelkämpferinAls einzige nicht-ärztliche Berufsgruppe kann die Sozialarbeit seit Mitte der siebzigerJahre auf eine akademische Fachhochschulausbildung zurückgreifen und damit auf einStudium, das stark auf sozialkommunikative Kompetenzen und Selbstreflexionsanteileausgerichtet ist. Insofern handelt es sich bei der Sozialarbeit, wenn auch im Hinblickauf Professionalisierung und Status den Ärzten längst nicht gleichgestellt, doch um ei-ne Berufsgruppe mit meist höherem Status, Bildungsniveau und damit einhergehendenhöheren Verbalisierungs-, Darstellungs- und Begründungsfähigkeiten der eigenen »pro-fessionellen« Sichtweise der Dinge als bei der Kranken- und Altenpflege. Die relativherausgehobene Stellung zeigt sich oftmals deutlich im Rahmen von Teambesprechun-gen, in denen es Sozialarbeitern im Gegensatz zur Pflege und Altenpflege häufiger ge-lingt, eine eigene Position zu entwickeln und zu vertreten. Seit Ende der siebziger Jahre,vor allem jedoch in den achziger Jahren, hat die Sozialarbeit regelhaft im Psychiatrie-, Rehabilitations- und klinischen (Geriatrie-) Bereich Fuß gefaßt. Unter den Stichwort»Koordinations- und Vernetzungsarbeit« ist es dem Sozialdienst im Krankenhaus dortweitgehend gelungen, besonders case management Methoden bei der Nachsorge undWeitervermittlung von Problempatienten zu monopolisieren. Dies ist besonders gelun-gen durch die »Verberuflichung jener Aufgaben, die bislang Domäne informeller Hel-fernetze waren« (Garms-Homolová 1994, S. 86). Trotz professioneller Konzeptdefiziteund Qualifikationsmängel wird der Sozialarbeit seitens der anderen Berufsgruppen nocham ehesten sozialkommunikative Kompetenz zugeschrieben und seitens der Ärzte eine»ganzheitliche« Orientierung (Thierau 1997). Auf solche Vermittlungs- und Regelungs-

35Vgl. Becker et al. 1995; Hoppe 1998 a,b; Oelke 199936Z.B.: Görres, Luckey 1999; Zank 1999; Zimber 1999



kompetenzen des Sozialdienstes wird von den anderen Berufsgruppen vor allem in Streß-situationen zurückgegriffen.

Allerdings ist gleichfalls immer wieder auf typische »Strukturprobleme sozialarbeiteri-schen Handelns« vor allem im Klinikbereich hingewiesen worden.37 Verantwortlich ge-macht wurden vor allem in der Klinik die Anbindung an den ärztlichen Sektor, die »Ein-zelkämpfersituation« ohne regelhafte, institutionalisierte Anbindung an die Problem-wahrnehmung auf den Stationen und nicht zuletzt die entstehende Konkurrenzsituationzu Qualifikations- und Überleitungsaktivitäten der Pflege. Das fachlich-inhaltliche Pro-fil der ausgebildeten Pflegewirte läßt gerade unter der stärkeren Verpflichtung der Kli-niken, auch für Problempatienten angemessene Nachsorgemöglichkeiten zu finden, dieehemalige Monopolstellung der Sozialarbeit ins Wanken geraten. Im ambulanten Bereichgreift allerdings noch die weitgehende Monopolisierung von care und case managementAufgaben im Rahmen der Arbeit unterschiedlicher Koordinations- und Beratungsstellen(vgl. Kap. 2.4). Langfristig sind hier ebenfalls Bedrohungspotentiale seitens der zuneh-mend von auf den Markt drängenden Pflegewissenschaftlerinnen zu erwarten. Sozial-arbeit steht damit, auf der Grundlage des eigenen Anspruchs, hauptverantwortlich fürNetzwerkförderung zu sein38 und diese Kompetenzen in ihrer Scharnierfunktion (Ger-ecke 1994) historisch auch erfolgreich durchgesetzt zu haben, unter erheblichem Druckdurch die sich akademisierende Pflege. In dieser Situation sieht sich die Sozialarbeit deraktuellen Aufgabe gegenüber, in Ergänzung zu Medizin und Pflege eigene spezifischeKonzepte zu formulieren, um Entwicklungen im Gesundheitssystem aktiv mitgestaltenzu können (Schmidt 2000).

Ungleiche Interessen der BerufsgruppenInteressendivergenzen und verschiedene Durchsetzungspotentiale der eigenen Perspek-tive bei der Entwicklung von Kooperationsformen ergeben sich für die beteiligten Be-rufsgruppen besonders aus ihren jeweiligen Handlungsgrundlagen und institutionellenAufgabenzuschreibungen. Je näher die Tätigkeitsfelder und Handlungen von Berufsgrup-pen dem zur Zeit gesundheitsökonomisch am ehesten geförderten Cure-Paradigma zu-rechenbar erscheinen, als desto statushöher werden sie angesehen und um so wertvollererscheint damit ihr Austauschbeitrag im interprofessionellen Abstimmungsprozeß (z.B.Reed, Watson 1997; Thierau 1997). Das für die Gesundheitsversorgung pflegebedürftigerPatienten eingeschränkte Handlungspotential der Medizin setzt damit vielfach den ent-scheidenden Beurteilungsmaßstab für die Wertigkeit des erwarteten Austauschbeitrags ei-ner Gruppe. In der Konsequenz bedeutet dies für pflegerische Aufgabenfelder, die relativmedizin- und »cure«-fern liegen, regelmäßig, daß ihre Beiträge im Rahmen notwendigerAbstimmungsleistungen als weniger zentral angesehen werden als etwa die der Intensiv-pflege oder der Physiotherapie.

Für die Beurteilung des Beitrags der Sozialarbeit hat Thierau (1997) beispielhaft grund-legende Asymmetrien des selbsteingeschätzten Kooperationsbedarfs vor allem zwischenMedizin und Sozialarbeit herausgearbeitet: Ärzte können ihrer Selbsteinschätzung nachauch in der Geriatrie und Langzeitversorgung in den für sie zentralen Bereichen gute

37Z.B.: Garms-Homolová, Schaeffer 1990,1991; Metzger 1995; Schmidt 2000; Thierau 1997,199838Vgl. Gerecke 1994; Garms-Homolová, Schaeffer 1991; Metzger 1995; Wendt 1992



Arbeit leisten, ohne auf Informationsaustausch mit der Sozialarbeit angewiesen zu sein.Umgekehrt gilt dies nicht.

Als weitere Schwierigkeit tritt neben die gesundheits- und gesellschaftspolitischeStatusdominanz der Cure-Aktivitäten, daß für systematisch darüber hinausgehendeVersorgungs- und Betreuungsleistungen kaum ein in kurzfristigen betriebswirtschaft-lichen Erfolgskriterien operationalisierbares Erfolgsprofil sichtbar wird. Darüberhinauswird diesen Unterstützungsleistungen gesellschaftlich nur geringe eigenständige Bedeu-tung zugeschrieben.39 Dies zeigt sich neben der Finanzierungsdiskussion um sogenannte»grund- und behandlungspflegerische« Leistungen auch in der Professionalisierungs-und Qualifizierungsdiskussion der Pflege-, besonders der Altenpflegeberufe. Beiden feh-len gesundheitspolitisch verankerte, explizite fachwissenschaftliche Deutungsrahmen, an-hand derer vor allem langfristige Unterstützungs-, Betreuungs- und Versorgungsbedarfeanalytisch identifiziert, kommunikabel und finanzierbar gemacht werden können.

Im Hinblick auf die Formulierung von Kooperations- und Abstimmungsbedarfen ar-beiten nun unterschiedliche Autoren40 übereinstimmend heraus, daß der Wunsch nachmehr Kooperation meist von den abhängigeren Berufsgruppen formuliert wird, die aufden Informationsfluß der entscheidungsmächtigeren angewiesen sind. Sie verbinden da-mit den Bedarf nach mehr Transparenz und »Durchblick« für die Gestaltung der eigenenHandlungsstrategien. Sie wollen an den Entscheidungen der »Mächtigen« teilhaben undverweisen damit immer wieder auf das Erfordernis eines nicht auf die akutmedizinischeVersorgung reduzierten Behandlungsleitbildes. Konflikthafte Abwehrmechanismen, diedie weitere Kommunikation eher erschweren, sind auf beiden Seiten vorprogrammiert.41

2.4. Strukturen pflegebezogener Vernetzungsaktivitäten

Mit dem Ziel der Reintegration des Versorgungszusammenhanges wurden bereits eineReihe von Vernetzungsinitiativen im Gesundheitssystem eingeleitet42. Konzeptionell kri-stallisieren sich im Hinblick auf die an der Patientenbetreuung beteiligten Akteure, ideal-typisch betrachtet, zwei Grundtypen der Schnittstellenbewältigung heraus:

• mittelbare Formen der Vernetzung, die sich durch eine Delegation der Hauptauf-gaben der Schnittstellenbewältigung an spezielle Koordinationsinstanzen auszeich-nen, und

39Z.B. :Arnold 1993; Badura 1994; Barnum 1994; Long 1996; Reed,Watson 1997; Strauss, Corbin 1988;Voss 1993

40Z.B.: Sofaer 1994; Schweitzer 1998; Garms-Homolová, Schaeffer 1990; Prescott, Bowen 198541Z.B.: Grahmann, Gutwetter 1996; Prescott, Bowen 1985; Stein 196742Unterschiedliche Konzepte des Schnittstellenmanagements und der Vernetzung werden verstärkt un-

ter Rückgriff auf anglo-amerikanische Modelle des »managed care« und des »case managements« dis-kutiert und erprobt. Die einfache Übertragung dieser Modelle auf das bundesdeutsche Gesundheits-system ist jedoch eher problematisch (vgl. Arnold et al. 1997; Eichhorn 1997; Ewers 1996; Ewers,Schaeffer 2000; Schaeffer, Moers 1995). Kühn (1997) verweist in einer kritischen Betrachtung beson-ders auf die mit entsprechenden Ansätzen verbundenen Tendenzen der Verbetrieblichung und De-Professionalisierung der Medizin.



• unmittelbare Ansätze der Schnittstellenbewältigung, die auf die Schaffung der Vor-aussetzungen für eine direkte berufs- und einrichtungsübergreifende Kooperationund Koordination abzielen.

Problemlösungskapazitäten der unterschiedlichen Vernetzungsinitiativen zur Bewälti-gung von Schnittstellenproblemen im Gesundheitssystem, ihre Reichweite und ihr Er-folg sind daran zu messen, inwieweit es ihnen gelingt, gerade die konzeptionellen und in-stitutionellen Versorgungsbrüche zu mindern. Denn diese lassen sich als »zweckwidrige«Effekte der Spezialisierung und Differenzierung im System der Gesundheitsversorgungkaum durch schnell greifende einzelorganisationsbezogene Maßnahmen beheben.

2.4.1. Mittelbare Formen der Schnittstellenbewältigung: Delegation von Aufgabenan spezielle Koordinationsinstanzen

Eine vergleichsweise verbreitete Form des einrichtungsübergreifenden Schnittstellenma-nagements liegt in der Etablierung spezieller Stabsstellen. An sie werden die Koordinati-onsaufgaben der Überleitung von Patienten an nachgeschaltete Einrichtungen hauptamt-lich delegiert. Die im Klinikbereich seit den siebziger Jahren klassische Domäne der Sozi-alarbeit wird seit Anfang der neunziger Jahre vor dem Hintergrund der angestrebten wei-teren Verkürzung der Klinikverweildauer zunehmend durch Modelle zur Einrichtungmedizinisch-pflegerischer Stabsstellen ergänzt, um auch bei komplexem Betreuungsbe-darf eine sachgerechte Überleitung in die häusliche Pflege ermöglichen zu können.

Sozialarbeit als KoordinierungsinstanzDie Delegation von Aufgaben des Schnittstellenmanagements an Sozialarbeiter oder So-zialpädagogen bildet das wohl am weitesten verbreitete Modell der Schnittstellenbewäl-tigung im deutschen Gesundheitssystem. Vorteil der Delegation ist es, daß diese Berufs-gruppen spezifische Fachkompetenzen einbringen, über die die Gesundheitsfachberufequa Ausbildung zur Zeit kaum verfügen. Hierzu zählen besondere Beratungskompeten-zen und fundierte Kenntnisse über relevante sozialrechtliche Bestimmungen und Verwal-tungswege. Klassisches Beispiel ist die Beratungs- und Koordinationsfunktion des klini-schen Sozialdienstes, dessen Kernaufgabe die Sicherstellung der nachstationären Versor-gung bildet, zum Beispiel die Einleitung von Anschlußheilbehandlungen, die Organisati-on eines Heimplatzes oder häuslicher Pflege im Vorfeld der Klinikentlassung.

Mit der Pflegeversicherung wurden seit Anfang der neunziger Jahre auf kommuna-ler Ebene – mit unterschiedlicher Ausprägung des Aufgabenprofils und des Verbrei-tungsgrades in den einzelnen Bundesländern – Beratungs- und Koordinierungsstel-len für ältere, behinderte und pflegebedürftige Menschen eingerichtet.43 Beispiele sinddie Berliner Koordinierungsstellen für die ambulante Rehabilitation älterer Menschen(z.B. Wissmann 1995a), die auf der Grundlage der Richtlinien des SozialministeriumsBaden-Württemberg für die Förderung der ambulanten Hilfen von 1991 etabliertenInformations-, Anlauf- und Vermittlungsstellen (IAV-Stellen) in Baden-Württemberg44,

43Als Übersicht vgl. Wendt 1993; Döhner et al. 199544Vgl. Göpfert-Divivier 1994; ISPO-Institut 1995; Wendt 1993



Modelle wie das Informationsbüro Pflege der Stadt Münster in Nordrhein-Westfalen(Birkefeld, Tesche 1997), Modelle der Arbeitsgemeinschaften und Seniorenmoderationim Saarland (Göpfert-Divivier 1995) sowie die mittlerweile auch weitgehend auf kom-munaler Ebene eingerichteten Koordinations- und Beratungsstellen in Hessen (Sozial-dezernat des Kreises Groß-Gerau 1995). Gemeinsam ist allen eine weitgehend labileFinanzierungssituation, da sie meist auf eine immer wieder neu auszuhandelnde Mischfi-nanzierungen der Länder, Kommunen, zum Teil auch der Träger, angewiesen sind.

Wie der klinische Sozialdienst informieren und beraten die kommunalen Beratungs-und Koordinierungsstellen über bestehende Unterstützungsangebote und Anbieter, überFinanzierungsmöglichkeiten und -modalitäten. Sie unterstützen die Betroffenen bei derKontaktaufnahme mit den Einrichtungen und übernehmen bei Bedarf die Abwicklungvon Antragsverfahren für die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen. Die Stellenwerden auch als Kriseninterventoren aktiv, zum Beispiel bei einer kurzfristig erforderli-chen Bereitstellung von Hilfen oder bei der kurzfristigen Organisation eines Pflegeplat-zes im Fall der Erkrankung pflegender Angehöriger.

In der »klassischen« Ausprägung ihres Tätigkeitsprofils setzen die Aktivitäten sozi-alarbeiterischer Koordinierungsinstanzen im Gesundheitssystem primär auf der Ebeneder Vermeidung zeitlicher Versorgungsbrüche in Übergangssituationen an. Dies schließtnicht aus, daß Sozialarbeiter weitergehende Vernetzungsaktivitäten einleiten, zum Bei-spiel bei Bedarf Fallbesprechungen oder sogenannte Sozialvisiten (z.B. Gill, Mantej 1997;Nottenkämper, Förster 1995) mit den an der Betreuung beteiligten Gesundheitsberufenorganisieren oder für die Weiterleitung pflegerischer Informationen im Vorfeld einer Hei-munterbringung von pflegebedürftigen Patienten Sorge tragen. Sie fördern damit auchdie inhaltlich-sachliche Kontinuität von Versorgungsleistungen.

Wirksamkeit und Reichweite der Koordinierungstätigkeit durch Sozialarbeiter und So-zialpädagogen hängen, neben den infrastrukturellen und finanziellen Rahmenbedingun-gen, von deren Einbindung in den Informationsfluß der medizinisch-pflegerischen Be-rufsgruppen ab. Bei unzureichender personeller Ausstattung und kurzfristiger Benach-richtigung sind die Handlungsmöglichkeiten des klinischen Sozialdienstes begrenzt.45

Pflegerisch-medizinische KoordinierungsinstanzenIn Ergänzung zur Beratungs- und Koordinierungstätigkeit des Sozialdienstes wurdenin den letzten Jahren spezielle pflegerisch-medizinische Koordinierungsinstanzen eta-bliert. Ihre Aufgabe ist es, speziell für die nahtlose Überleitung von chronisch krankenund pflegebedürftigen Patienten mit komplexem Versorgungsbedarf zu sorgen. Bei demwohl bekanntesten Modell der »Brückenschwester« bzw. des »Beratungspflegers« imKlinikbereich handelt es sich im Kern um die Etablierung einer Instanz des pflegerisch-medizinischen care managements in Ergänzung zu den Aktivitäten des klinischen Sozi-aldienstes. Als richtungsweisend gilt in der bundesdeutschen Kliniklandschaft das vonJoosten getragene und vergleichsweise breit angelegte Konzept der »Brückenschwester«am Gemeinschaftskrankenhaus Witten-Herdecke (Joosten 1993, 1995). Dieses Konzeptwurde in der Folgezeit in verschiedenen Kliniken im Bundesgebiet aufgegriffen und ad-aptiert. So wurden zwischenzeitlich in unterschiedlichen Häusern spezielle pflegerische45Vgl. Garms-Homolová, Schaeffer 1990; Thierau 1997; Wissmann 1995b



Überleitungsinstanzen als Stabsstellen der Pflegedienstleitung etabliert, um eine fachge-rechte Vorbereitung der Entlassungsplanung pflegebedürftiger Patienten zu gewährlei-sten (z.B. Domscheit, Wingenfeld 1996). Verschiedene Bildungseinrichtungen bieten in-zwischen spezielle fachliche Fort- oder Weiterbildungen zur Überleitungspflegefachkraftan (z.B. die Arensberger Akademie in Koblenz).

Beispielhaft sind hier auch die speziell für Betreuung von Patienten mit schwe-ren Erkrankungen eingeleiteten Vernetzungsmodelle für Tumorpatienten in Baden-Württemberg (vgl. Sommerfeldt et al. 1992). Ähnlich konzipierte Modellprojekte wur-den in der AIDS-Versorgung im ambulanten Bereich eingeleitet (vgl. Schaeffer, Moers1995, S.114ff) oder unter Beteiligung von Ärzten und Psychologen erprobt (vgl. Diel,Rost 1991; Haefen, Rost 1991).

Im Kern setzen diese Modelle auf der Ebene der Reintegration des zeitlichen undsachlichen Versorgungszusammenhanges an. Die Delegation von (Teil-) Aufgaben derSchnittstellenbewältigung an eine weitere, wenn auch fachbezogene, pflegerisch-medizi-nische Instanz bedeutet aber gleichzeitig die Schaffung weiterer Schnittstellen. Ihr Er-folg steht und fällt mit der Bewältigung dieser neuen Schnittstellen. Wie bei jeder Formder Delegation besteht zudem die Gefahr, daß beispielsweise der Brückenschwester oderdem Gesundheitsberater der Krankenkasse innerhalb des Krankenhauses eine »Alibi-funktion« zugeschrieben wird und sich die direkt an der pflegerisch-medizinischen Be-treuung der Patienten beteiligten Berufsgruppen darauf zurückziehen, daß die speziellenKoordinationsstellen für die reibungslose Überleitung der pflegebedürftigen Patientenan nachgeschaltete Einrichtungen zuständig sind.

Sozialrechtliche und verwaltungstechnische Kompetenzen müssen sich Überleitungs-fachkräfte zunächst aneignen. Darüber hinaus stellt sich die Frage nach der fachlichenund rechtlichen Legitimation pflegerischer Überleitungsinstanzen. Zwingend ist auch,die medizinisch-therapeutische Situation in Überleitungsaktivitäten einzubeziehen. Wei-ter sollte bei der Etablierung entsprechender Stabsstellen im Klinikbereich das hier an-gelegte berufspolitische Konfliktpotential zwischen Fachkräften für Pflegeüberleitungund den etablierten klinischen Sozialdiensten beachtet werden. Erfahrungen mit entspre-chenden Vernetzungsinitiativen im Bereich der AIDS-Versorgung unterstreichen, daßeine klare Abstimmung der Zuständigkeiten mit bestehenden sozialarbeiterischen Koor-dinierungsstellen notwendig ist (vgl. Schaeffer, Moers 1995; Domscheit, Wingenfeld 1996,S.17ff).

Vor dem Hintergrund zunehmender finanzieller Restriktionen wurden von den Ko-stenträgern in jüngster Zeit verstärkt Modelle des care und case managements aus dem an-gloamerikanischen Raum46 aufgegriffen und erprobt, und zwar schwerpunktmäßig unterEffizienzgesichtspunkten. Beispielhaft für entsprechende von den gesetzlichen Kranken-und Pflegekassen eingeleitete Initiativen sei hier auf das sogenannte »Gesundheitsmana-gement« der AOK verwiesen (vgl. AOK 1996; Knieps 1996). In diesem Rahmen wurdenu.a. Stellen für Gesundheitsberater im Klinikbereich geschaffen. Diese werden je nachBettenzahl klinikintern oder als externe Berater, aber auch in Arztpraxen in Fragen derhäuslichen Krankenpflege und Hilfsmittelversorgung, von Anschlußheilbehandlungen

46Vgl. Arnold et al. 1997; Ewers 1996; Ewers, Schaeffer 2000; Kühn 1997



und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Leistungen der Pflegeversicherung für die Mit-glieder tätig. In diesem Kontext stehen auch die Initiativen zur Etablierung vernetzterPraxen und zur Erneuerung des Hausarztmodells. Hier besteht allerdings unter den ge-genwärtigen Bestrebungen der Kostenkontrolle die Gefahr, daß Ansätze des hausärzt-lichen Versorgungsmanagements auf die Funktion eines ökonomischen »Gatekeepers«reduziert werden47.

2.4.2. Unmittelbare Formen der Schnittstellenbewältigung: Direkte Formen derKooperation und Koordination

Das mit der Delegation von Aufgaben an zusätzliche Instanzen angelegte generelle Pro-blem, neue Schnittstellen zu erzeugen, soll üblicherweise mit Modellen der direkten Ver-netzung vermieden werden. Entsprechende Initiativen setzen auf der sachlichen, institu-tionellen und konzeptionellen Ebene des Versorgungszusammenhangs an. Dazu werdenregelhafte Formen der direkten Kooperation und Koordination der beteiligten Akteureetabliert. Der inhaltlich-konzeptionelle Austausch führt zu einer Perspektivenerweite-rung der beteiligten Akteure. Mit Blick auf Klinikentlassungen unterstreicht Gregory(1992), daß eine sichere Planung der Überleitung interdisziplinäre Kommunikation, Ko-operation und Koordination voraussetzt.

Direkte Kooperation und KoordinationBeispiele für feste Formen der direkten Kooperation und Koordination bilden Übergabe-bzw. Sozialvisiten im Krankenhaus im Vorfeld der Entlassung von PatientInnen mit län-gerfristigen Versorgungsbedarfen. Sie werden in der Praxis zum Teil vom klinischen So-zialdienst moderiert (vgl. Gill, Mantej 1997; Harms, Schwarz 1998, S. 30ff). Im Idealfallerfolgt die Überleitung der Patienten direkt am Patientenbett durch die an der Betreu-ung im Krankenhaus beteiligten Berufsgruppen an die zuständigen Vertreter der wei-terversorgenden Instanzen. Obwohl im Rahmen der Überleitung pflegebedürftiger Pa-tienten pflegerische Aspekte im Vordergrund stehen, ist die Beteiligung der Medizingenerell anzustreben, um inhaltliche und rechtliche Probleme im Vorfeld zu umgehen.Zur direkten Schnittstellenbewältigung zählt auch die Praktizierung von Erstgesprächenoder Antrittsbesuchen ambulanter Pflegedienste im Krankenhaus, wie sie beispielswei-se bereits das Berliner Sozialstationengesetz (SozStaG) von 1990 vorsieht. Insbesonde-re durch ambulant tätige, im Klinikbereich angebundene Beratungspflegefachkräfte undRehabilitations-Teams erfolgt im Vorfeld auch eine Ermittlung des Hilfebedarfs in derhäuslichen Umgebung der Patienten. Für den Bereich der vollstationären Pflegeeinrich-tungen ist anzumerken, daß in den »Gemeinsamen Grundsätzen und Richtlinien zurQualitätssicherung gemäß § 80 SGB XI« (1996) ein vorbereitender Besuch künftiger Be-wohner in der eigenen Häuslichkeit oder einer Institution der Gesundheitsversorgungim Vorfeld des Heimeintritts gefordert wird. Inwieweit dieser rechtsverbindlichen For-derung tatsächlich nachgekommen wird, ist unklar. Probleme der Realisierung ergebensich in der Praxis vor allem aus der unzureichenden Vergütung des erforderlichen Zeit-aufwandes.

47Z.B.: Behrens 2000; Deppe 1998; Kühn 1996, 1997



Bei Modellen der Übergangspflege (Böhm 1985), die vor allem im Bereich der psychia-trischen Versorgung zum Ausbau gemeindenaher Versorgungsangebote entwickelt underprobt wurden, übernehmen klinische Fachkräfte darüber hinaus die häusliche Betreu-ung der Patienten nach dem Klinikaufenthalt, bis sich die Situation der Betroffenen so-weit stabilisiert hat, daß eine Betreuung durch ambulante Versorgungsdienste ausreichtbzw. bis zumindest eine weitgehend eigenständige Alltagsbewältigung neben einer teil-stationären Betreuung wieder möglich ist. Im Rahmen eines Modellprojektes zur »Ge-rontopsychiatrischen Übergangspflege« wurde beispielsweise an einer Berliner Klinikein mehrdimensionales Konzept für eine »sanfte Entlassung« verwirrter betagter Men-schen entwickelt. Es umfaßt ein schrittweises Training für die Rückkehr in die eigeneWohnung durch Wohnungsbesuche und die (Re-)Aktivierung von sozialen Kontaktenwährend der klinischen Behandlung sowie die häusliche Betreuung nach der Klinikent-lassung und Sicherstellung der Weiterversorgung (vgl. Kuratorium Deutsche Altershilfe1992).

Ähnliche Modelle wurden zwischenzeitlich auch in somatischen Kliniken für schwer-pflegebedürftige Patienten erprobt. Sie haben zum Ziel, auch Patienten mit komplexemmedizinisch-pflegerischem Unterstützungsbedarf möglichst rasch eine Rückkehr in diehäusliche Umgebung zu ermöglichen. Die anfangs in der Regel erforderliche intensi-ve pflegerisch-medizinische Betreuung wird, wie in den Modellen der Übergangspflegeim Bereich der psychiatrischen Versorgung, zunächst durch an der Klinik angebundeneFachkräfte bzw. Überleitungsteams sichergestellt, bis die Stabilisierung der häuslichenPflegesituation die eigenständige Betreuung durch Bezugspersonen/Angehörige erlaubtoder die möglichen Versorgungsleistungen einer ambulanten Pflegeeinrichtung ausrei-chen.48

Wesentlich ist, daß bei Modellen der direkten Schnittstellenbewältigung, je nach Ver-sorgungsbedarf der Betroffenen, gemeinsame Fallbesprechungen oder Übergabevisitenzwischen bisherigen und späteren an der Versorgung beteiligten Akteuren erfolgen.

Weitere Beispiele für Initiativen zur direkten Vernetzung der Gesundheitsdienste bil-den im Bereich der ambulanten Versorgung erweiterte Konzepte des Hausarztmodellswie sogenannte Hausärztliche Therapeutische Gemeinschaften (HTG) oder Ambulan-te Therapeutische Gemeinschaften (ATG, vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung 1995).Es handelt sich dabei größtenteils um Modellvorhaben, die von verschiedenen Kranken-kassen auf Landesebene in Kooperation mit den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigun-gen eingeleitet wurden (vgl. Jacobs 1996). Richtungsweisend ist hier das Berliner Modellder »Onkologischen Schwerpunktpraxen«. Durch ein engmaschiges Betreuungskonzept,u.a. in Kooperation mit speziellen Pflegediensten, soll den Patienten auch im Finalsta-dium der Erkrankung ein Verbleiben in der häuslichen Umgebung ermöglicht werden(vgl. Jazbinsek et al. 1994). Mit dem Hamburger »Projekt Ambulantes GerontologischesTeam« (PAGT) wurde von der KV-Hamburg ein ähnlich gelagertes Modellprojekt fürdie Betreuung von betagten Menschen mit chronischen Erkrankungen erprobt (vgl. Döh-ner, Marben 1994; Hons 1997). Bei der Etablierung interdisziplinärer ambulanter Teamsunter dem Dach ärztlicher Praxen taucht allerdings das Problem auf, daß sich eine gleich-

48Z.B.: Harms, Schwarz 1998; Liedtke, Schulz-Gödker 1995; Schmidt-Ohlemann, Bastian 1994



berechtigte, partnerschaftliche Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen schwieriggestaltet. Vor dem Hintergrund des rechtlich kodifizierten ärztlichen Therapiemonopolswird von den nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen nicht zuletzt eine Zementierung derDominanz der Ärzte befürchtet (vgl. Heilberufe 1996; AOK 1995). Mit der Pflegeversi-cherung wurden Pflegeleistungen erstmals als eigenständige, das heißt vom Verordnungs-monopol der Medizin unabhängige Sozialversicherungsleistungen definiert. Seitens am-bulanter Pflegedienste wurden daher entsprechende, teilweise professionell über Mana-gementunternehmen aufgezogene Initiativen zur Etablierung von sog. HTG/ATGs nachEinführung der Pflegeversicherung als Wiedervereinnahmungsversuch der niedergelas-senen Ärzteschaft interpretiert. Befürchtet wurde, daß die Umsetzung von Konzepten,in denen Hausärzte als case oder care manager fungieren, der in der Pflegeversicherungnicht vorgesehene direkte Zugriff der niedergelassenen Ärzteschaft auf Ressourcen derPflegeversicherung ermöglicht werden könnte (vgl. Pflege Intern 1995, a,b,c, d; Held1996).

Unabhängig von der geschilderten Problematik bietet die direkte Vernetzung der Ge-sundheitsdienste, wie etwa die Bildung interdisziplinärer therapeutischer Teams, eineMöglichkeit zur Vermeidung von zeitlichen Brüchen und eine inhaltlich-sachliche Ab-stimmung der Versorgungsleistungen. Durch berufsgruppen- und einrichtungsübergrei-fende Kontakte wird auch die Ebene des personellen und institutionellen Zusammenhan-ges berührt. Für die Betroffenen bieten sie in Übergangssituationen zudem die Chance,künftige Betreuungspersonen im Vorfeld kennenzulernen. Durch den direkten Kontaktzwischen den Professionellen verschiedener Einrichtungen rücken zudem unterschiedli-che Rahmenbedingungen, Versorgungskonzepte und -erfordernisse stärker in das Blick-feld. Auf diese Weise wird zumindest im Ansatz ein konzeptioneller Abgleich über dieGrenzen der Gesundheitseinrichtungen und -berufe hinaus möglich.

Erweiterung der professionellen PerspektiveAndere Initiativen zur direkten Bewältigung von Schnittstellenproblemen setzen aufder Ebene der Reintegration des konzeptionellen Versorgungszusammenhanges an. Zieldieser Initiativen ist es, durch die Befähigung der Akteure zu einer gemeinsamen, dasheißt berufsgruppen- und einrichtungsübergreifenden Problemdefinition und Hand-lungsorientierung zu gelangen. Hierzu zählen Initiativen und Reformbestrebungen inder pflegerisch-medizinischen Ausbildung, die auf eine stärkere Berücksichtigung vonPrävention und Rehabilitation abzielen (z.B. Empfehlungen des Murrhardter Kreises1989), die Initiierung von übergreifenden Arbeitsgruppen oder Qualitätszirkeln (z.B.Zimborski 1992; Göpfert-Divivier 1994) und berufs- und fachübergreifenden Fortbil-dungen.49

Einen Anknüpfungspunkt für Deutschland bietet hier die Ausbildungspraxis an denFachschulen für Medizinalfachberufe der ehemaligen DDR, in denen u.a. eine gemein-same medizinische Grundlagenausbildung der sogenannten Heilhilfsberufe praktiziertwurde (Lang 1991). Vorteil berufsübergreifender Ausbildungskonzepte ist, daß im ge-meinsamen Unterricht die für Gesundheitsberufe zentralen Schlüsselqualifikationen be-

49Z.B.: Hilton et al. 1995; Long 1996; Miller et al. 1999



rufsgruppenübergreifender Kommunikation und Kooperation praktisch erlernt werdenkönnen (vgl. Schewior-Popp 1994, S. 25ff).

Auf der Grundlage übergreifender Ausbildungs- und Fortbildungskonzepte kön-nen somit Kooperationsbereitschaft und Kooperationsfähigkeit im Sinne grundlegen-der Kompetenzen des Schnittstellenmanagements gefördert werden. Dies gilt gleichfallsfür übergreifende Qualitätsarbeitsgruppen zur Sicherung von Versorgungskontinuität.Im Vordergrund stehen dabei die Erweiterung der Perspektiven, Horizonte und Hand-lungskompetenzen der einzelnen Professionen sowie die Integration des Überleitungsge-dankens in das professionelle Handeln der einzelnen Akteure in den unterschiedlichenEinrichtungen der Gesundheitsversorgung. Die Reflexion des konzeptionellen Versor-gungszusammenhanges soll Ansatzpunkt für die Bearbeitung von Folgeproblemen derEntflechtung des sachlichen, personellen und institutionellen und des zeitlichen Zusam-menhanges der Betreuung chronisch kranker und pflegebedürftiger Menschen bieten.Berufs- und einrichtungsübergreifende Qualitätszirkel zu Problemen der Überleitungvon Patienten ermöglichen beispielsweise auch eine Klärung des Selbstverständnissesund der Rahmenbedingungen des professionellen Handelns innerhalb der unterschied-lichen Einrichtungen im direkten Austausch. Eine gemeinsame Problemdefinition undHandlungsorientierung kann im Rahmen gemeinsamer Fallbesprechungen erfolgen. Die-se dienen der Reflexion konkreter Ursachen-Wirkungszusammenhänge bei Krankheits-verläufen und Übergangskarrieren von Patienten. Erfahrungsberichte über die Einlei-tung von Qualitätszirkelarbeit im klinischen Bereich zeigen, daß sie die Entwicklungeiner übergreifenden Kommunikations- und Kooperationskultur anstoßen können (vgl.z.B. Mühlbauer et al. 1993).

Solche Ansätze zur übergreifenden Kompetenzerweiterung und zum Perspektivenab-gleich zwischen den Professionellen – idealerweise auch zwischen den Professionellenund den Patienten – setzten allerdings ein hohes Maß an Motivation und Engagement derAkteure voraus. Die Verstetigung einer solchen neuen Handlungspraxis bedarf gezielterinstitutioneller Unterstützung (Borsi 1994, bes. Kap. III, IV) und muß auf der Ebeneder Kostenerstattung als lukrative Aufgabe für die einzelnen Akteure und Einrichtungensichtbar werden.

2.5. Schlußfolgerungen für ein akteursbezogenes Qualitätsprogrammzur Fördung einer abgestimmten Versorgungspraxis

Ich habe oben die differenzierte Bedeutsamkeit von Gegebenheiten als Rahmenbedin-gungen des Situationsverstehens in relevanten Einrichtungen und Berufsgruppen desGesundheits- und Sozialsystems aufgezeigt. Bezogen auf langzeitpflegebedürftige mul-timorbide Menschen liegt die größte Hürde zur Gewährleistung einer erforderlichen Be-treuungskontinuität in der Überwindung von institutionellen und konzeptionellen Ver-sorgungsbrüchen. Zu deren Bearbeitung bedarf es neben strukturellen Veränderungendirekter Austauschprozesse der Akteure, um deren subjektiven Situationsinterpretatio-nen soweit in Einklang zu bringen, daß sie patientenbezogene, abgestimmte Handlungs-und Kooperationsstrategien verwirklichen können (vgl. Hornby 1993).



Professionelle Kooperation im diskutierten Sinne wird in Anlehnung an Schweitzer(1998, S. 26) verstanden als koordinierte planmäßige, zielbewußte und funktionsorien-tierte Zusammenarbeit der beteiligten Akteure im Hinblick auf ein ähnlich definiertesProblem. Über Lösungswege und Arbeitsergebnisse ist weitgehende Einigkeit herzustel-len. Wesentliche Voraussetzungen sind adäquate Strukturen und gemeinsame Deutungs-muster, Werte und Ziele der Akteure. Dabei wird im Prozeß der Koordination versucht,»nebeneinander laufende und voneinander unabhängig sich entwickelnde oder wirkende,aber auf gleiche Ziele hin angelegte Aktivitäten durch Aufstellen von Kooperationsregeln,gegenseitige Kommunikation oder Information abzustimmen« (Hartfiel, Hillmann 1982,S.408f).

Dieser Anspruch bedeutet für die Professionellen, in weitgehender Kenntnis der je-weils unterschiedlich bedeutsamen Relevanzbereiche, gemeinsame Situationsthemen aus-zuhandeln und auf dieser Grundlage die verschiedenen spezifischen Kompetenzen – inAbstimmung mit dem Patienten – synergetisch zu nutzen. Im Abgleich der unterschiedli-chen Sichtweisen können so die Vielschichtigkeit und Interdependenz der Patientenpro-bleme in den Mittelpunkt einer gemeinsamen Aufgabe rücken und gezielte Interventio-nen abgestimmt und angeboten werden (vgl. auch Bennett-Emslie, McIntosh 1995).

Die Diskussion der unterschiedlichen Ausgangsbedingungen und Interessen der Pro-fessionellen verweisen auf der Basis des zugrundegelegten Situationskonzepts besondersauf vier kritische Punkte, die bei Qualitätsentwicklungsarbeiten für eine verbesserte Ab-stimmung und Kooperation der sozial sehr unterschiedlichen Akteure – über die techni-sche Veränderung von Verfahrensabläufen hinaus – berücksichtigt werden müssen:

1. Kooperation im Sinne »funktionsorientierter Zusammenarbeit im Hinblick auf einähnliches Ziel« kann nur gelingen, wenn die Professionellen vor dem Hintergrundeines gemeinsamen Orientierungsrahmens systematisch gemeinsame Relevanzbe-reiche für die Ziel- und Interventionsabstimmung finden. Um einen Beitrag zurFörderung der Versorgungskontinuität für langzeitpflegebedürftige Menschen lei-sten zu können, muß dieser über ein akutmedizinisches Paradigma hinausgehen,die spezifischen Kompetenzen der beteiligten Berufsgruppen einbeziehen und dif-ferenzierte Interessenlagen berücksichtigen.

Der gemeinsame explizite Orientierungsrahmen erscheint erforderlich, um einer-seits dem Druck zu unmittelbarer, distanzloser Befolgung alltäglich unreflektier-ter, institutioneller Handlungsnormen durch die Klarstellung von übergeordneten,patientenbezogenen Relevanzbereichen zu begegnen. Andererseits soll ein gemein-sames Orientierungsmodell durch die offene Vorgabe von Aushandlungsthemenden Profesionellen helfen, inhaltliche Unsicherheiten im Umgang mit »fremden«Berufsgruppen und Einrichtungen zu überwinden und eigene Arbeitsbereiche und-aufgaben zu benennen.

Die dazu notwendige Abstimmungsbereitschaft wird gefördert durch das gegen-seitige direkte Kennenlernen der Handlungsgrundlagen, -schwerpunkte, Denkmu-ster und Interessen der einzelnen Berufsgruppen und Einrichtungen (vgl. Hornby1993), aber auch durch die Wahrnehmung der Konsequenzen professionell unabge-stimmter Handlungskonzepte für die Betroffenen (vgl. Miller et al. 1999).



2. Zudem müssen die Akteure eine eigene berufliche Identität und relative Rollensi-cherheit als selbständige Aushandlungsperspektive in den übergreifenden Abstim-mungsprozeß einbringen können. Sofern dies gerade den »schwächeren« Berufs-gruppen nicht gelingt, besteht die Gefahr, daß die hier formulierten Kooperations-forderungen zu dysfunktionalen Wirkungen für die Patienten führen. Es kann da-zu kommen, daß sich die Perspektive der »stärksten« Profession mit den am be-sten artikulierbaren Wissensbeständen dann ohne inhaltliche Gegenregulierungendurchsetzt. Patienten stehen einer solchen still vom gesamten Team legitimiertenExpertenposition machtlos gegenüber (Prescott, Bowen 1985).

Deshalb geht in den folgenden Qualitätsentwicklungsarbeiten die Forderung nachmehr Kooperation zum ersten stets einher mit der Arbeit an einem gemeinsa-men Orientierungsrahmen, der zentrale thematische Aushandlungsbereiche für dieBeiträge aller Berufsgruppen festlegt. Zum zweiten steht jedoch gerade für dieaushandlungsschwächeren Berufsgruppen die Aufforderung im Raum, die eigeneinhaltlich-konzeptionelle Diffusität zu überwinden und die eigenen inhaltlichenBeiträge anschlußfähig zu definieren und zu versprachlichen.

3. Für die Bewältigung von Problemlagen chronisch kranker und pflegebedürftigerMenschen ist es, unter Berücksichtigung der »Koproduktionsthese« der Betroffe-nen, unabdingbar, ihre Sichtweise in Qualitätsentwicklungsmaßnahmen aktiv ein-zubeziehen. Nur dann können passende Versorgungsstrategien ausgehandelt wer-den, in denen die Lebensweltkonzepte und das Expertentum der Betroffenen in derInteraktion mit den Professionellen angemessene Berücksichtigung finden.

4. Im Rahmen von hier realisierbaren Qualitätskonzepten bilden die materiell diver-gierenden Interessenlagen der Berufsgruppen und Einrichtungen nur schwer zuüberwindende Hürden. Abgezielt wird so auf Verbesserungspotentiale, die »unter-halb« großer struktureller Veränderungen des Gesundheitssystems liegen. Da hierjedoch berufs- und einrichtungsübergreifende Abstimmungserfordernisse formu-liert wurden, müssen die Grenzen der klassischen berufsgruppen- und einzelorga-nisationsbezogenen Ansätze der Qualitätsentwicklung überschritten werden.

3. Die zentralen Konzepte der ArbeitIn diesem Kapitel führe ich die beiden zentralen Konzepte, die »Kooperative Qualitäts-entwicklung« und das modifizierte Trajekt Modell, auf der Grundlage des Situationsbe-griffs ein.

Nach einer kurzen Erörterung der beiden traditionalen berufs- und einzeleinrichtungs-bezogenen Qualitätsentwicklungsverfahren im Hinblick auf ihre Problemlösungskapa-zität für die vorliegende Zielsetzung (Kap. 3.1), stelle ich ergänzend den Ansatz »Ko-operative Qualitätsentwicklung« vor als einen methodischen Zugang zur Einleitung undRealisation berufs- und einrichtungsübergreifender Abstimmungsprozesse (Kap. 3.2).



Der Abschnitt 3.3 erläutert und konkretisiert das Trajekt Modell als interprofessionel-len Orientierungsrahmen zur systematisch inhaltlichen Unterstützung einer abgestimm-ten Handlungspraxis.

3.1. Ansätze zur Qualitätssicherung und -entwicklung

Die Defizite im Hinblick auf die Versorgungskontinuität langfristig pflegebedürftigerPatienten verweisen auf das Erfordernis übergreifender Qualitätsverbesserungen. Umin einem Geflecht von einrichtungs- und berufsgruppenspezifischen Handlungsstrategi-en eine abgestimmte Versorgungspraxis zu fördern, sind Ansätze erforderlich, die unterEinbeziehung der Betroffenen gemeinsam ausgehandelte Zielperspektiven verfolgen undsicherstellen, daß gerade komplexe Problemlagen nicht systematisch und folgenreich anden Rand professioneller Interventionen gedrängt werden.

Im folgenden werden die beiden großen, für diesen Argumentationszusammenhangidealtypisch zu differenzierenden Qualitätsentwicklungsansätze daraufhin befragt, in-wieweit es ihnen gelingt, einen Beitrag zur Sicherung der Versorgungskontinuität chro-nisch Kranker zu leisten (vgl. auch Höhmann 2000).

3.1.1. Zur Handlungslogik monoprofessioneller Ansätze der Qualitätsentwicklung

Die Gesundheitsberufe Medizin und Pflege beschäftigen sich seit ihrer Herausbildungmit der Qualität ihres Handelns.50 Diese Tradition bedarf aber unter der gegebenen Fra-gestellung einer genaueren Betrachtung ihrer immanenten Logik.51

Alle berufsgruppenspezifischen, so auch die pflegebezogenen Qualitätskonzepte die-nen den Professionellen zur Darstellung ihres Leistungsniveaus, mit dem Patientenund Kostenträger bei einer Intervention rechnen können. In der Praxis entwickelndie Berufsangehörigen zu diesem Zwecke vor allem Standards, Leit- und Richtlini-en. Solche Normen können dann sowohl in innerbetriebliche Qualitätskontroll- und-sicherungssysteme als auch in überbetriebliche fachbezogene Qualitätsvergleiche einge-hen. Diese Vorgaben stellen zum einen die erforderliche Ausführungsqualität der als fach-lich korrekt zu wertenden Interventionen klar, die »high quality performance« (Donabe-dian 1989). Vorausgesetzt werden dabei notwendige methodisch-technische und interak-tionsbezogene Handlungskompetenzen. Zum anderen beschäftigen sie sich aber auch mitKriterien eines »high quality decision making« (Donabedian 1989), also der Angemes-senheit professioneller Situationseinschätzungen und der Güte der daraus abgeleitetenInterventionskonsequenzen.

Deutlich wird, daß zur Verwirklichung guter Beurteilungs-, Entscheidungs- und Aus-führungsqualität Rahmenbedingungen erforderlich sind, die auf personaler Ebene aus-

50Vor dem Hintergrund dieser Arbeit liegt hier der besondere Fokus auf der Pflege.51Zur ausführlichen Übersicht und Diskussion einzelner pflegespezifischer Ansätze zur

Qualitätssicherung/-entwicklung sei beispielhaft verwiesen auf Görres 1999, bes. Kap. 2.3; Höh-mann, Sipreck 1995, bes. Kap. 4, 6; Schaeffer, Ewers 1999; im einzelnen exemplarisch: Dahlgaard,Schiemann et al. 1996; Giebing, Francois-Kettner, 1996; Kitson 1989,1990; Lang, Clinton 1984; Roeset al. 2000; Smith-Marker 1991,1992



reichende Qualifikationen für entsprechende Tätigkeit sicherstellen, auf institutionellerEbene entsprechende Entscheidungsspielräume fördern und unterstützen und die auf derEbene des Gesundheitssystems Strukturen für eine fallangemessene Handlungsflexibili-tät zur Verfügung stellen. Für die beiden letzteren sind berufliche Sozialisationsbedingun-gen, Fachkompetenz, ein partizipatives Organisationsverständnis und gesundheitspoliti-sche Finanzierungsstrukturen in erheblichem Maße mitentscheidend.

Eine systematische Begrenzung der Problemlösungskapazität berufsgruppeninternentwickelter Qualitätsvorstellungen liegt vor allem darin, daß sie vorrangig monoprofes-sionelle und standesbezogene Perspektiven einnehmen. Eine solche Sichtweise beziehtsich besonders auf die Auswahl der als relevant für Qualitätssicherungsaktivitäten anzu-sehenden Bereiche als auch auf die Festlegung der Maßstäbe für »Güte«.52 So definierteQualitätsmaßstäbe können zum einen in Konflikt geraten mit denen anderer Berufsgrup-pen, zum anderen mit den in einer Organisation zur Verfügung stehenden Handlungsres-sourcen, aber zum dritten auch mit den Prioritätensetzungen der Betroffenen selbst:

• Konflikte mit den Vorstellungen anderer Berufsgruppen treffen Patienten vor allemdann, wenn sie auf die Interventionen mehrerer Berufsgruppen angewiesen sind.

• Ein konfliktorisches Verhältnis von professionsbezogenen Maßstäben zu organisa-tionsbezogenen Ressourcen und Schwerpunktaufträgen ergibt sich vor allem dann,wenn das berufsgruppenbezogene Qualitätsverständnis oder Ethos fordern, aufkomplexe, teure Gesundheitsbedarfe einer Person einzugehen, obwohl eine Be-handlung gegen den betriebswirtschaftlichen Nutzen der Einrichtung verstößt. Ineinem solchen Fall können hohe professionelle Handlungstandards Schutzwirkungfür Patienten gegen eine zu starke unmittelbare Rationalisierung und Rationierungvon Leistungen entfalten. Unter der Legitimation professioneller Autonomie fin-den damit unter Umständen humane Aspekte Berücksichtigung und weitere le-bensqualitätsmindernde und später oft kostenverursachende Folgewirkungen las-sen sich eher verhindern.

• Zum dritten bleibt bei berufsgruppenorientierten Qualitätsnormen vor allem ausder Perspektive der Betroffenen die Frage offen, ob und inwieweit damit inhaltlichsolche Bereiche getroffen werden, die mit Blick auf die Lebens- und Versorgungs-qualität der Patienten bedeutsam sind.Für alle Aspekte einer fachlich-technischen Ausführungskompetenz erscheint esaus Patientensicht eher wünschenswert, daß professionelle Arbeit kunstgerechtnach regelhaften, verpflichtenden, kontrollierbaren und transparenten Prinzipienausgeführt wird. Hier liegt für die Berufsgruppe der Pflege noch ein erheblichesEntwicklungserfordernis, gerade im Hinblick auf die Transparenz und Evidenz

52Ein Versuch, die ausschließlich professionsbezogene Perspektive bei der Standardformulierung aufzu-brechen, findet sich im ersten Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe des Deutschen Netzwerkeszur Qualitätssicherung in der Pflege, Osnabrück 2000. Es sei auch verwiesen auf die Umsetzung derexpliziten Einbeziehung der Perspektive von Bewohnern, Patienten und ihren Angehörigen in die Pfle-geplanung gemäß SGB XI; vgl. Höhmann et al. 1996; Höhmann 1997.



pflegetherapeutischer Interventionen. Problematisch erscheint eher ein generalisier-tes, monoprofessionell praktiziertes »high quality decision making«. Die professio-nelle Pflege muß, wie andere Berufsgruppen auch, unzweifelhaft eigene fachlicheEntscheidungskriterien haben. Allerdings gilt es, gerade für alltagsbedeutsame Pfle-gehandlungen, professionsbezogene Engführungen der Wahrnehmungen stärkerzu reflektieren, um die Lebenssituationen und Handlungskonzepte der Betroffe-nen und ihrer Angehörigen bei professionellen Interventionsentscheidungen undPrioritätensetzungen zu berücksichtigen und aktive Compliance herzustellen.Für Patienten stellen sich professionelle Horizont- und Perspektiveinschränkun-gen vor allem auf zwei Ebenen dar:

– zum einen im Nichteinbeziehen ihrer eigenen Lebensvorstellungen in Zielfin-dungs- und Entscheidungsvorgänge und

– zum zweiten im Rückzug der behandelnden Gesundheitsberufe auf profes-sionsbezogene Erfolgs- oder Interventionsmaßstäbe. Diese stehen in der Ge-fahr, zentrale Bedeutsamkeiten für die Patienten außer acht zu lassen und da-mit zu »Surrogatparametern« zu werden.

Die erforderliche »Zusammenschau« von krankheits-/körperbezogenen und psycho-sozialen Aspekten einer Gesundheitsstörung erweist sich auf Grund der beruflichen So-zialisation, der Professionskonzepte und letztlich der institutionellen Zusammenhänge,unter denen konkrete professionelle Leistungen erbracht werden, als äußerst fragil.53

Die im »professionellen Blick« verankerten Schwierigkeiten bleiben virulent, obwohlbekannt ist, daß der individuelle Erfolg von Maßnahmen der Gesundheitsversorgungoftmals gerade davon lebt, daß abgestimmte professionelle Handlungen sich sinnhaft indie Lebensziele und Prioritäten der Betroffenen einfügen und diese aktiv unterstützen.

Ergänzend ist im Zusammenhang professionsbezogener Qualitätsvorstellungen aufden Versuch hinzuweisen, als ein zentrales Kriterium für professionelles »high quali-ty decision making« die Entscheidung der Professionellen zu werten, auf solche Inter-ventionen zurückzugreifen, die nach vorwiegend epidemiologischen Kriterien als wirk-sam gelten. Für viele Bereiche lassen sich durch die Anwendung solcher »Evidenz« ba-sierten Strategien erhebliche Qualitätsverbesserungen und Professionalisierungseffekteerwarten (vgl. kritisch dazu Behrens 2000, S. 134f; Panfil, Wurster 2001, S. 34ff). Diesymbolische Neutralität solcher Entscheidungsmuster täuscht jedoch bei mechanischerAnwendung dieser »Güteregeln« über unterliegende Rationierungen und ethische Ent-scheidungskonflikte im Einzelfall hinweg und erschwert unter Umständen patientenan-gemessenes Handeln.

3.1.2. Zur Handlungslogik (einzel)organisationsbezogener Ansätze derQualitätsentwicklung

Als Ausweg aus der Enge einer monoprofessionell standortgebundenen Perspektive tre-ten Qualitätsentwicklungskonzepte an, die sich auf berufsgruppen- und abteilungsüber-

53Vgl. Kap. 2.2, 2.3, auch z.B. Eichhorn 1993, Feuerstein 1993



greifende Arbeitsabläufe der Gesamtorganisation, z.B. des Krankenhauses, beziehen. Dieweitreichendsten sind im Augenblick die »Total Quality Management« (TQM) Ansät-ze.54 Sie nehmen auf der Grundlage unterschiedlicher Organisationsverständnisse dieVerfahrensabläufe der Gesamtorganisation ins Visier und versuchen so, berufsgruppen-übergreifend den oben beschriebenen professionellen »Ausblendungsgefahren« zu be-gegnen sowie die unbedingt erforderliche gesamtorganisationale Abstützung und Koor-dination von Einzelentwicklungen zu leisten. Dazu stellen sie den Begriff des Kunden,des internen (Kollegen) wie des externen (Verbraucher, auch vor- und nachgeschalteter»Zulieferer« und Geschäftspartner), in den Vordergrund. Mittels organisationsbezogenerVerlaufsplanung und -kontrolle soll die Befriedigung der Wünsche und Bedürfnisse voninternen und externen Kunden als den zentralen Zielgrößen sichergestellt werden.

Auch diese Verfahren weisen typische Begrenzungen ihrer Problemlösungskapazitätauf. Im Alltagshandeln stehen die in diesen Ansätzen formal kodifizierten Regeln nichtselten im Widerspruch zu den im Alltag praktizierten. So unterliegt die proklamierte»Kundenorientierung« fast zwangsläufig praktischen Engführungen, die zumeist unter-stellten und realen Marktzwängen und darauf bezogenen Wettbewerbsorientierungender Anwender geschuldet sind:55

• Bei einer nahtlosen Übertragung auf den Gesundheitsbereich stellt sich die Fragenach der Angemessenheit des Kundenbegriffs, vor allem im Hinblick darauf, ob essinnvoll ist, die Patientenrolle auf ihr Kundensegment zu beschränken und ob dieKoproduktionsleistung der Patienten und Angehörigen ausreichend Berücksichti-gung findet.

• Als zweiter wichtiger Punkt ist auf die zuweilen herrschende Praxis hinzuweisen,daß die erfolgreiche Befriedigung von Kundenwünschen als Indikator für gute Er-gebnisqualität mißverstanden wird. Zwar ist die Gefahr professioneller Surrogatin-dikatoren gebannt, an diese Stelle können jetzt organisationsdefinierte treten. DieInstitution reagiert auf vermeintliche, weil leicht zu erhebende »Kundenwünsche«,die eine günstige Refinanzierung und einen meist in betriebswirtschaftlichen Para-metern zu messenden Außenerfolg versprechen. Notwendige patientenbezogeneberufs- und einrichtungsübergreifende Koordinationsleistungen liegen damit oftnur dann im Zielkorridor der geplanten Qualitätsmaßnahmen, wenn sie sich alsdeckungsgleich mit den Betriebszielen des jeweiligen Gesundheitsunternehmenserweisen.

• Stehen betriebswirtschaftliche Handlungsmaximen in den Einrichtungen im Vor-dergrund, z.B. die Orientierung an engen Fallpauschalen, so geraten die Professio-nellen im Alltag schnell unter Druck, die eigenen »offiziellen« Problemwahrneh-mungen und Handlungsstrategien auf zentrale Wertschöpfungsleistungen zu redu-zieren und sich auf eine betriebswirtschaftlich verengte Entscheidungspraxis zu

54In Kurzübersicht z.B. Brauer, Kühme 1997; Deutsches Institut für Normung 1992; Görres 1999, bes.Kap. 5; Höhmann, Sipreck 1995, bes. Kap. 7; Hummel, Malorny 1997; Kamiske, Brauer 1993; KTQ2000

55Zur weiteren Diskussion vgl. z.B. Höhmann, Sipreck 1995; Görres 1999, Kap. 5ff



beschränken. Institutionell lukrative Interventionen sind vor allem bei finanziellunattraktiven Kunden selten deckungsgleich mit professionellen Handlungsstan-dards. Umfassende Versorgungserfordernisse bringen die Professionellen schnellin Rollenstreß und -konflikte (Goode 1967; Dreitzel 1980). Hohen professionellenStandards und hohen »Kundenerwartungen« steht der Normdruck der Institutiongegenüber, der zu unvereinbaren Ansprüchen führt. Dem hohen Normdruck be-gegnen die Professionellen in der Praxis mit der Rücknahme ihres Engagements,ihrer Eigenleistungen und ihrer Gestaltungsbereitschaft. Sie ziehen sich oft schnellauf allgemeine institutionelle Regeln zurück und erhöhen damit die Distanz zu al-len Sendern von Anforderungen, so auch zu den Patienten. Ebenso beobachtbarist eine auf den ersten Blick entgegengesetzte Strategie: Mit relativ ungerichtetemAktionismus kämpfen die vom engen Normgerüst bedrängten Akteure oft blind,um den Druck zu mindern (vgl. die Ausführungen zu den »Rollenpathologien« beiDreitzel 1980, Kap. V). Nach außen sichtbar werden besonders Einbrüche in der ei-genen Arbeitszufriedenheit und -motivation (burn-out), aber auch eine schützendeDissonanzreduktion sowie konzeptionelle Horizontverengungen. Komplexe Pro-blemlagen, gerade wenn sie aufwendige Maßnahmen erfordern und organisations-übergreifende »Kundenbedarfe« signalisieren, werden aus dem Blick gedrängt.

Trotz solcher Begrenzungen werden an diese einzelorganisationsbezogenen Quali-tätsentwicklungsansätze im Gesundheitssektor oftmals kritiklose Allmachtshoffnungengeknüpft. Denn zum einen stehen die unterliegenden Philosophien dieser Ansätze imEinklang mit einem fragmentierten Gesundheitssystem. Ein anderer möglicher Begrün-dungsstrang verweist auf eher klassisch organisationssoziologische Argumente:56

Aus gesetzlicher Verpflichtung, aus ökonomischem Zwang, unter Berufung auf naiveFortschrittsgläubigkeit, durch normativen Druck signifikanter organisationaler Umwel-ten oder tonangebender Professioneller werden Qualitätsentwicklungsprogramme auserfolgreichen Einrichtungen des Produktionssektors auf den Gesundheitsbereich über-tragen. Gerade unter Konkurrenzdruck stehende Einrichtungen neigen dann dazu, sichmit anderwärts erfolgreichen Aktivitäten zu entlasten. Sie erhoffen sich durch diese mi-metischen Prozesse eine verbesserte – meist in ökonomischen Größen gemessene – Au-ßenlegitimation sowie die Befriedigung unterliegender berufsgruppenbezogener Erfolgs-mythen57 (vgl. auch Walgenbach 1995).

Es wird zur Zeit an immanenten Weiterentwicklungen dieser einzelorganisationsbezo-genen Ansätze gearbeitet (z.B. mit dem Modell der European Foundation for QualityManagement for Business Excellence (EFQM), z.B. Radtke, Wilmes 1997). Bei dieserWeiterentwicklung handelt es sich um eine Richtlinie, ein Zielsystem zur Einführungvon TQM Modellen. Mit dem neuen Parameter »Gesellschaftliche Verantwortung« wirdversucht, die Beziehung von Einzelorganisation und Umwelt als Qualitätskriterium inverstärktem Maße mit zu berücksichtigen. Es ist jedoch unsicher, ob ohne monetäre Um-verteilungen ein systematisches Aufbrechen der interessengeleiteten Engführung der denQualitätsaktivitäten unterliegenden Handlungslogiken erreicht werden kann.

56Z.B.: Meyer, Rowan 1977; Scott 1994; Di Maggio, Powell 199157Z. B.: betriebswirtschaftliches controlling trägt zur Steigerung der Pflegequalität bei



Im Hinblick auf die Qualitätsziele des vorliegenden Projektes, nämlich eine konzep-tionell abgestimmte Handlungspraxis der Professionellen zur Verbesserung der Versor-gungskontinuität chronisch kranker langzeitpflegebedürftiger Patienten zu erreichen,läßt sich konstatieren, daß bisher gängige berufsgruppen- und organisationsbezogeneQualitätssicherungs- und -entwicklungsansätze sich für die systematische Bearbeitungübergreifender Gesundheitsprobleme als unzureichend darstellen. Sie sind nützlich zurBearbeitung von Einzelaspekten, zur Festlegung berufsspezifischer Qualitätsniveaus so-wie zur organisationalen Abstützung und Koordination der Verbesserungsmaßnahmen.Auf einen interorganisational abzustimmenden Umgang mit vielschichtigen Patientener-fordernissen können sie jedoch nur unzureichend Einfluß nehmen.

Diese Schlußfolgerung steht in Einklang mit Selbmanns Evaluationsergebnis gängigerQualitätsaktivitäten (nach Schardt 1997, S. 39f). Er arbeitet vor allem drei zentrale Defi-zite bisheriger Herangehensweisen heraus:

• Es fehlen sowohl berufs- als auch einrichtungsbezogen übergreifend arbeitende An-sätze.

• Die Qualitätsentwicklung und -beurteilung ist bislang zu sehr eingeschränkt aufharte medizinische Daten.

• Es fehlt die Einbeziehung der Betroffenen und deren Lebensweltbezug.

Mit Blick auf die Problemlagen langzeitpflegebedürftiger multimorbider Patientenwerde ich einen besonders für die Berücksichtigung der Belange dieser »Kundengrup-pe« entwickelten Ansatz der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« vorstellen. Nach sei-ner praktischen Entwicklung im Projekt, wird er im folgenden in seiner konzeptionellenWeiterentwicklung vorgestellt.

3.2. »Kooperative Qualitätsentwicklung« als Ansatzpunkt zurReintegration des Versorgungszusammenhangs

Das hier verfolgte Qualitätsentwicklungskonzept setzt primär am Signifikationssystem58

an, auf der Ebene der Deutung und der darauf bezogenen Situationsgestaltung der kon-kret mit der Versorgung pflegebedürftiger Patienten betrauten Professionellen. Auchwenn, wie bereits begründet, erleichternde Strukturbedingungen für institutionenbezoge-ne Austauschvorgänge gerade im Hinblick auf medizinische und wirtschaftliche Aspek-te der Versorgung langfristig und chronisch Kranker seit den achtziger Jahren immerwieder gefordert werden (vgl. bes. Gronemann 1988, S.212), so ist doch deutlich, daßdie notwendigen Strukturmaßnahmen gegen die zunehmende Entwicklung funktionalerAutonomie der einzelnen Subsysteme nicht aus dem Gesundheitssystem selbst heraus

58In Anlehnung an Giddens (1979, Kap. 3) und Weiterführung von Iding (2000, bes. Kap. 3.2) wird hierauf die analytische Unterscheidung von Signifikations-, Legitimations- und Herrschaftssystem verwie-sen. Das Signifikationssystem umfaßt Deutungsvorgänge, das Legitimationsystem bezieht sich auf diemateriellen Gegebenheiten und Regelungen, das Herrschaftssystem auf die Arbeitsabläufe und Autori-tätspositionen.



greifen können, sondern übergeordneter Steuerungskapazitäten bedürfen (Mayntz, Ro-sewitz 1988), die sich in einem Modellprojekt kaum bearbeiten lassen.

Im vorliegenden Vorhaben geht es vielmehr um das Bemühen der Organisationsmit-glieder, durch gemeinsame Lernprozesse mit Betroffenen »sich selbst in die Lage zu ver-setzen, ihre Probleme selbst zu erkennen, selbst interpersonelle Beziehungen zu erpro-ben und selbst organisatorische Bedingungen zu schaffen, die ihren Bedürfnissen undden Anforderungen des Unternehmens angemessen sind« (Kieser 1993, S.113 nach Borsi1995, S.176, vgl. auch Wunderer 1993). Gemeinsamkeiten im Hinblick auf den Umgangmit pflegebedürftigen Patienten sollen stärker entwickelt und Unterschiede verstehbargemacht werden. Im Idealfall, bei ausreichend institutioneller Unterstützung, wird an-gestrebt, das modellhaft erworbene individuelle Wissen und Situationsverstehen zu or-ganisationalem Wissen zu transformieren. In eben dieser Bedingung liegen die Chancen,aber auch die Grenzen einer zeitlich knapp befristeten Projektarbeit unter gesundheits-politisch gegebenen Rahmenbedingungen. Die Verstetigungsmöglichkeiten solcher Pro-jektinitiativen werden davon abhängen, inwieweit sie auch weiterhin von engagiertenAkteuren getragen werden, denen im Rahmen der eigenen und kollektiver Lernprozesseausreichend institutionelle Unterstützung und ausreichender Schutz bei der Erprobungneuer Wahrnehmungs- und Verhaltensmuster zu Teil wird.

Ausgehend von der Erfahrung, daß bei schwierigen Abstimmungs- und Koordinati-onsprozessen einer häufig auf die Initiative des anderen wartet (Gronemann 1988), ver-suchen mit dem vorliegenden Konzept die unterschiedlichen Akteure gemeinsam undgleichzeitig einen Anfang zur Intensivierung der Austauschvorgänge einzuleiten unddamit einen Beitrag zur verbesserten Abstimmung der Versorgungspraxis zu schaffen.Bei diesem Vorgehen wird durchaus in Rechnung gestellt, daß die Handlungsrationali-tät des einzelnen Akteurs nicht mit jener der Gesamtorganisation übereinstimmen muß.Die subjektive Austauschwilligkeit und individuelle Kooperationsfähigkeit ist jedoch alsnotwendige, wenn auch nicht hinreichende Bedingung für die Entwicklung und Intensi-vierung von institutionen- und berufsgruppenübergreifenden Kooperationen anzusehen.Ein sporadisches »Parallelverhalten« einzelner Einrichtungen oder Berufsgruppen reichtnicht aus, um zu einer dauerhaft verbesserten Versorgungskontinuität zu gelangen. Vordem Hintergrund eines gemeinsamen inhaltlichen Orientierungsrahmens sind vielmehrsystematisch und regelhaft Abstimmungen für den konkreten Umgang mit Übergangssi-tuationen pflegebedürftiger Patienten zu treffen, die dann wiederum institutionell unter-stützt werden müssen, um dauerhafte Wirksamkeit entfalten zu können.

Um dies zu erreichen und die »Abstimmungskosten« (Sofaer 1994) zu reduzieren, wer-den aus unterschiedlicher Sicht immer wieder ähnliche erleichternde Bedingungen for-muliert: Sofaer (1994, S.81) nennt besonders institutionelle Zusammenschlüsse und Ko-operationsverträge, aber auch das Wissen um die Rahmenbedingungen, Handlungsstra-tegien und die inhaltliche Vorgehensweise der jeweils anderen. Wurche setzt vor allemauf die kooperationsfördernde Wirkung vertrauensbildender Maßnahmen, und zwar so-wohl auf institutioneller als auch auf persönlicher Ebene. Er sieht Vertrauen als Mittelzur Erreichung ökonomischer Zwecke als ein gleichermaßen potentes wie auch als labileinzuschätzendes Mittel, das » immer wieder von Neuem im Vergleich zu alternativenOptionen als geeignet ausgewiesen werden muß« (Wurche 1994, S.156). Organisatori-



sche und personalpolitische Unterstützungen dazu sind unabdingbar, damit auch unkon-trollierbare Handlungsspielräume von den Institutionen und Akteuren in entsprechendvertrauensvoller Weise ausgestaltet werden können.

Gronemann empfiehlt eine gezielte Kooperationsförderung. Als konkrete Ansatz-punkte zur Qualifizierung der Akteure benennt er: Vermittlung von Sachwissen, Verbes-serung der Kooperationsfähigkeiten und die Bildung neuer Mentalitäten (Gronemann1988, S.216). Voraussetzung dazu sind die schrittweise Entwicklung der Beteiligungsbe-reitschaft der Akteure, die Förderung von Beteiligungsmöglichkeiten seitens der Institu-tion sowie die notwendige Beteiligungsorganisation (vgl. Borsi 1995, S.185). Dazu ist ei-ne konzeptionelle Verschränkung zwischen der individuellen und der organisatorischenEbene herzustellen.

Ziel eines auf dieser konzeptionellen Grundlage eingeleiteten »kooperativen Selbstqua-lifikationsprozesses« der Akteure kann im Rahmen eines Modellprojektes jedoch nurein Verfahren sein (vgl. auch Gronemann 1988 S.25ff), in dem die Professionellen sichin ihrem Arbeitsalltag um verbesserte Abstimmungen untereinander bemühen. Über ei-ne solchermaßen modifizierte und organisational unterstützte Handlungspraxis sollenqualitätsbedeutsame Rückwirkungen auf das Arbeitsergebnis der Gesamtorganisation er-reicht werden. Dieses Argument steht in Einklang mit Strauss et al. (1963), der im Hin-blick auf die Arbeit im Krankenhaus von »negotiated order« spricht. Für den Bereichder Organisation psychosozialer Dienstleistungen kann weiterhin Japp (1996) deutlichzeigen, daß die jeweils ausgesprochenen und unausgesprochenen herrschenden Organi-sationsroutinen die Arbeitshandlungen der Mitarbeiter nicht voll determinieren können,sondern den Beschäftigten immer ein Spielraum relativer Handlungsautonomie zur Aus-gestaltung bleibt. Ähnlich verweist Borsi (1995, S.117) bei der Aufgabenbestimmung derAkteure auf ein erhebliches Aushandlungspotential, das sie im Sinne einer verbessertenKooperationsqualität durchaus nutzen können.

Neben den genannten Überlegungen stehen im Hintergrund der Projektinitiative zur»Kooperativen Qualitätsentwicklung« Aspekte der Modellvorstellungen von »lernendenOrganisationen«, die im folgenden kurz benannt werden und Konzepte lebenslanger (be-ruflicher) Lern- und Sozialisationsvorgänge einbeziehen.

3.2.1. Qualitätsentwicklung in »lernenden Organisationen«

Der Erwartung einer berufs- und institutionenbezogenen Handlungswirksamkeit koope-rativer Selbstqualifikationsprozesse der einzelnen Akteure unterliegt ein kaum einheit-lich gefaßtes Konzept von »lernenden« Organisationen, wie es mit unterschiedlichenSchwerpunkten beispielsweise von Borsi (1995) oder Pfaff (zusammenfassend 1997) –in einigen Aspekten auch kritisch – auf den Krankenhauskontext übertragen wurde (vgl.auch Türk 1989, bes. S.94 ff). Als grundlegende Gemeinsamkeiten dieser Modellvorstel-lungen arbeitet Garrat heraus, daß damit eine Organisation gemeint ist, »which facilita-tes the learning of all its members and continually transforms itself« (Garratt 1990, S.77,hier nach Borsi 1995, S.75). Die Motivation zum Lernen – als einem bewußten Verän-derungsprozeß – entstammt, ausgesprochen oder auch unausgesprochen, meist dem Ziel»der Verhinderung einer negativen Marktselektion« (Türk 1989, S.96). Unterstellt wer-



den dabei weitgehend interaktiv-kognitive Lernprozesse. Sie beziehen sich besondersauf »die Entwicklung von Einsichten, Wissen und Zusammenhängen zwischen vergan-genen Handlungen, deren Effektivität und zukünftigen Handlungen« (Fiol, Lyles 1985,S.811 zit. nach Türk 1989, S.97). Vor allem neuere Konzepte gehen nicht nur von linea-ren Veränderungs- und Lernprozessen aus, sondern stellen durchaus in Rechnung, daßsignifikante Schlüsselerfahrungen zu sprunghaften Praxisveränderungen führen können.

Der Begriff der »lernenden Organisation« bedarf jedoch einer mehrschichtigen Be-trachtung. Es handelt sich dabei um ein anschauliches Konstrukt, das besonders auf dreiEbenen Vereinfachungen vornimmt und komplexe Bedingungszusammenhänge kaumthematisiert.

• Es fehlt weitgehend eine Problematisierung der Richtung der Lernprozesse. In derRegel wird von einer positiven Besetzung und Initiierung herrschaftskonformerund -stabilisierender Lernprozesse ausgegangen, auch dann, wenn Partizipations-ziele verfolgt werden. Gewöhnlich zwingt jedoch äußerer Druck zu innerorgani-sationalen Veränderungen der Arbeitsabläufe und Denkmuster, die von den Mitar-beitern dann individuell normativ und motivational realisiert werden müssen.

• Zum zweiten gilt es zu berücksichtigen, daß organisational wirksame Lernprozesse– auch wenn sie gezielt initiiert werden – nicht ausschließlich bewußt und intentio-nal geschehen und nur die erwünschten Folgen zeitigen. Vielmehr müssen – geradebei intendierten Veränderungen – unbewußte, aber hochwirksame Lernprozesseregelmäßig in Organisationen unterstellt werden (vgl. dazu beispielhaft Obholzer,Roberts 1994).

• Zum dritten wird in Konzepten lernender Organisationen oftmals mit bekannten,alltagstauglichen Begriffen nahegelegt, eine Organisation könne lernen wie ein In-dividuum. Kritisch zu beachten ist jedoch, daß es bei gezieltem organisationalenLernen um mehr geht als um die Summe der Lernprozesse einzelner Organisati-onsmitglieder. Auf systemisch-institutioneller Ebene bedarf es vielmehr komple-xer theoretischer Konzepte, um die Vermittlung zwischen individuellen Lernvor-gängen und veränderter organisationaler Praxis erfassen zu können, die auch dieunterschiedlichen Interessenlagen der Lernenden in Rechnung stellen (vgl. auchPfaff 1997).

Trotz dieser Einschränkungen nimmt das Konzept der Kooperativen Qualitätsent-wicklung aus heuristischen Gründen Bezug auf Modellvorstellungen lernender Organi-sationen. Sie erlauben, zumindest heuristisch positive Wechselwirkungen zwischen demindividuellen Kompetenzzugewinn von Mitarbeitern und einer veränderten Ausgestal-tung von Tätigkeitsfeldern im Sinne einer verbesserten Praxis zu beschreiben. Damitwird die handlungstheoretische Perspektive unterstrichen, ohne jedoch systemtheoreti-sche Erkenntnisse außer acht zu lassen. Denn deutlich ist, daß neben der Lernfähigkeitund -willigkeit der Mitglieder die Praxiswirksamkeit und arbeitsbezogene Umsetzungdes individuellen Kompetenzzugewinns in entscheidendem Maße von der Art der orga-nisationalen Verknüpfung und Abstimmung dieser Einzelvorgänge abhängt.



Im durchgeführten Modellprojekt standen weder ausreichende zeitliche noch perso-nelle Kapazitäten zur Verfügung, um in der Vielzahl der beteiligten Einrichtungen syste-matisch vollständige, gesamtorganisationale Lernprozesse einleiten und gezielt koordi-nieren zu können. In diesem Zusammenhang ist nochmals an die Entstehungsgeschich-te des Projektes zu erinnern. Sie verdeutlicht, daß die Projektinitiative von Beginn annicht unter systematisch-gesamtorganisationalem Interesse stand, sondern vorwiegendvon einzelnen Teilsystemen, besonders der Kreisverwaltung und dem Pflegebereich, in-itiiert und unterstützt wurde. Sowohl in den Kliniken als auch in der gesamten Regionkonnten ausschließlich exemplarische Prozesse eingeleitet werden, in denen die am Mo-dellprojekt beteiligten Mitarbeiter – berufsgruppenübergreifend – im Rahmen themenbe-zogener Selbstqualifikationsprozesse neue arbeitsfeldbezogene Problemlösungskompe-tenzen erwarben. In diesem Zusammenhang ist der Einsatz des Trajekt Konzeptes (Kap.3.3) als ein Versuch zu werten, gemeinsame Lerninhalte vorzugeben. Die Arbeit in denQualitätsgremien kann so als ein Beitrag zum verbesserten Umgang mit spezifischen in-haltlichen Arbeitsanforderungen betrachtet werden. Sie stellt damit auch eine problembe-zogene Personalentwicklungsmaßnahme für die am Modellprojekt beteiligten Mitarbei-ter dar. Dieser auf die Bearbeitung eines spezifischen Problems ausgerichtete Ansatz zurQualitätsförderung legt nahe, sich auf die beabsichtigten Lernvorgänge zu konzentrieren,ohne dabei jedoch der Vorstellung zu verfallen, alle ablaufenden Prozesse umfassend be-schreiben zu können. Besonders an einigen Stellen der Gremienarbeit wurde deutlich,daß die Teilnehmenden immer wieder auch negative unbewußte Vorerfahrungen aktuali-sierten, die im Rahmen des Projektes jedoch nicht tiefergehend bearbeitet werden konn-ten.

Die in den Blick genommenen Veränderungsprozesse sind aufgrund der Projektvorga-ben so angelegt, daß sie, ausgehend von den Modellstationen, schrittweise auch für dieanderen Bereiche der Kliniken Wirksamkeit entfalten sollen. Ein sich in veränderten Ar-beitsgestaltungsprinzipien niederschlagender Kompetenzzuwachs einzelner Mitarbeiterkann jedoch nur dann dauerhaft institutionellen Erfolg erreichen, wenn eine regelhafteorganisationale Verschränkung zwischen individueller und systemischer Ebene gelingt,die auch legitime Partialinteressen zusammenbindet.59 Noch weitergehend fordert Türk(1989 S.13), daß der individuelle Kompetenzzugewinn nicht nur in die Veränderungenvon inner-organisationalen Tätigkeiten eingebunden werden muß, sondern gleichzeitigin die Veränderung des Gesamtsystems, in das diese Tätigkeiten integriert sind. Derartigweitgehende Erfolgskriterien können in der augenblicklichen Lage, zumindest für dieMitarbeiter der Krankenhäuser, nur in sehr begrenztem Umfang gelten.

Auf der Ebene des Individuums gehen wir trotz der Begrenzungen, die mit Konzep-ten »lernender Organisationen« oft verbunden sind, von einem Menschenbild aus, nachdem die Entwicklungs- und Anpassungsaufgabe des modernen Menschen nicht auf ei-ne bestimmte Lebensspanne beschränkt ist, sondern mit dem Begriff des »lebenslangenLernens« umschrieben werden kann.60 Die ontogenetische Entwicklung unterliegt sozia-lem Wandel, dem Wandel von Institutionen und besonders der Arbeitswelt. Organisatio-

59Z.B.: Frei 1993; Türk 1989; Borsi 199560Z.B.: Oerter, Montada 1982, S.64 ff; Hurrelmann 1991; Borsi 1985, S.26



nen sind als zentrale Lernorte anzusehen (vgl. Türk 1989, S.13). In ihnen müssen einmalgelernte Handlungsmuster laufend adaptiert, zum Teil auch verlernt und durch neu er-worbene ersetzt werden. Nach konstruktivistischer Sichtweise (z.B. Berger, Luckmann1980) spielen sich solche Vorgänge vorwiegend in den Köpfen der vergesellschaftetenIndividuen ab. Solcherart neu entstandene Interpretationsmuster können neue sozialeWirklichkeitsbestimmungen und Gestaltungspraktiken anstoßen. Dreitzel (1980) stelltdiesen Vorgang unter das Postulat der Entwicklung notwendiger Rollenflexibilität in Ar-beitssituationen.

Die Verschränkung zwischen individueller und organisationaler Ebene findet statt, in-dem »Sozialisation in und durch Organisationen keineswegs stets als Anpassung verstan-den werden kann, sondern sich als komplexer Interaktionsprozeß zwischen dem Indi-viduum und der Organisation darstellt, bei dem Fremd- und Selbstsozialisation unter-schiedliche Mischungen eingehen« (v. Rosenstiel 1992, S.92, hier nach Borsi 1995, S.90).Das Gestaltungs- und Aushandlungspotential der einzelnen Mitarbeiter steht also auchhier im Vordergrund, ist jedoch nicht allein für Erfolg oder Mißerfolg des Veränderungs-prozesses verantwortlich.

3.2.2. Zusammenfassende Charakteristika des Ansatzes »KooperativeQualitätsentwicklung«

Der hier konzipierte Ansatz der Kooperativen Qualitätsentwicklung zeichnet sich durchfolgende Charakteristika aus:

• Als eine Ergänzung und Zusammenführung der Ergebnisse von berufs- und (ein-zel)einrichtungsbezogenen Qualitätsentwicklungsverfahren stellt der Ansatz dieinhaltlichen Gesundheitserfordernisse der Patienten in den thematischen Mittel-punkt berufs- und einrichtungsübergreifender Entwicklungsarbeiten. Die im Tra-jekt Konzept (Kap. 3.3) formulierten Zusammenhänge können dabei als gemein-samer fachinhaltlicher Orientierungsrahmen für die Ausrichtung der Aktivitätendienen.

• Die Definition von Qualitätskriterien geschieht im Perspektivabgleich zwischenden verschiedenen Interessenträgern: den Betroffenen, den Professionellen, denKostenträgern und den politisch Verantwortlichen. Den Barrieren betriebswirt-schaftlich bedingter Systemgrenzen wird die Sinnhaftigkeit institutionenübergrei-fender Abstimmungsprozesse, gerade für wenig »lukrative Kunden« des Gesund-heitssystems, gegenüberstellt.

• Ziel »Kooperativer Qualitätsentwicklung« ist eine professionelle Horizonterwei-terung durch Förderung der Sach-, Sozial- und Personalkompetenz der Beteilig-ten auf der Grundlage eines neuen »Systemdenkens« (Senge 1996). Berufsgruppenunterschiedlicher Gesundheitseinrichtungen, Kostenträger und Betroffene lernengemeinsam in einem Prozeß »kooperativer Selbstqualifikation« (themengebunde-ne Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel) die eigenen, meist unhinterfragten beruflichenRelevanzbereiche, Handlungskonzepte und -horizonte wahrzunehmen und unter



Bezugnahme auf die jeweils unterliegenden Gegebenheiten mit denen anderer Be-rufsgruppen auszutauschen. Sie lernen, die Bedeutung der eigenen Interventionenals einen Mosaikstein im komplexen Lebenszusammenhang der Betroffenen wahr-zunehmen. Erst auf dieser Grundlage wird angestrebt, gemeinsam mit den an derVersorgung Beteiligten realisierbare Ziele und praktikable Handlungsstrategien füreine abgestimmte Versorgungsgestaltung auszuhandeln.

• »Kooperative Qualitätsentwicklung« zielt damit weiterhin auf die Förderung kon-textbezogener, patientenorientierter Arbeitsabläufe ab. Die Engführung der Hand-lungskonzepte der Professionellen wird, so weit möglich, von innen her aufgebro-chen. Ziel ist eine auf die Patientenprobleme bezogene Arbeits- und Organisati-onskultur, ohne daß die Professionellen durch widersprüchliche Loyalitätserwar-tungen systematisch unter cross-pressure geraten. Die eingeleiteten kooperativenSelbstqualifikationsprozesse können so einen Beitrag leisten, zum Kompetenzer-werb im Umgang mit Normdruck seitens der Einrichtungen sowie Normschwächeund Rollenunsicherheit im interprofessionellen Dialog.

• Die Entwicklungsaktivitäten und -resultate bedürfen der systematischen institutio-nellen Einbindung in Organisationsentwicklungskonzepte lernender Einzeleinrich-tungen und der aktiven Abstützung seitens der Leitungen und der Arbeitsteams(Engelhardt, Herrmann 1999). Einzelne professionelle Idealisten drohen sich in ih-rem Engagement »totzulaufen«. Ein sinnvolles Wechselspiel von bottom-up undtop-down Verfahren ist erforderlich.

• Dieser Ansatz ist nur als regionales Konzept zu verwirklichen, das die in einem Ver-sorgungsgebiet vorhandenen Besonderheiten und Ansatzpunkte für Wettbewerb,Kooperationen, Qualifikationserwerb und Abstimmungsprozesse ebenso einbe-zieht, wie die strukturell verschiedenen Interessenlagen der zu beteiligenden In-stitutionen und Professionellen. Um dies zu gewährleisten sind regionale Arbeits-gemeinschaften und Steuerungsgruppen erforderlich. – Dort kann auch überlegtwerden, zum Ausgleich für »teure« Leistungen, die eine Einrichtung zum Nutzenvon anderen erbringt, regionale »Kompensationsbudgets« zu etablieren, auch wenndie gesundheitspolitischen Rahmenregeln dies zur Zeit nicht offiziell fördern.

• Das strikte Einhalten gezielter Absprachen zwischen den Institutionen sowie eingleichzeitiger, gemeinsamer Beginn der »aufwendigen« Aktivitäten, wie zum Bei-spiel der Einführung von gezielten Fallbeprechungen, Sozialvisiten oder Hospita-tionen, sind nach augenblicklicher Einschätzung zwingend erforderlich. Nur sokann im Rahmen einer realen Wettbewerbssituation interorganisationale Vertrau-ensbildung gefördert und zu einer einigermaßen gleichen »Kostenverteilung« füralle Einrichtungen beigetragen werden (vgl. Sofaer 1994).

• Das Konzept »Kooperative Qualitätssicherung« kann vor allem durch seine inten-sive Einbeziehung der Betroffenen und durch die Förderung einer neuen Berufsori-entierung der Professionellen einen Beitrag zu einer zivilgesellschaftlichen Gestal-



tung des Gesundheitsmarktes leisten. Gleichzeitig fordert es neues bürgerschaftli-ches Engagement.

• Die in einem solchen Prozeß formulierten Qualitätsinhalte leisten weiterhin einenBeitrag zur dringend notwendigen inhaltlichen Ausformulierung der Begriffe»Kundenorientierung« und »gesellschaftliche Verantwortung« im Rahmen orga-nisationsbezogener Qualitätsentwicklungsansätze.

Im Ergebnis gemeinsam formulierter inhaltlicher Qualitätsstrategien können Hand-lungskonzepte, die sich in den einzelnen Berufsgruppen und Einrichtungen zum großenTeil aneinander vorbei entwickeln, in einer Region an dringend erforderlichen gemein-samen inhaltlichen Orientierungsgrößen ausgerichtet werden und systematisch die Ge-sundheitserfordernisse der Patienten in den Mittelpunkt stellen. Damit wird ein Grund-stein zur Verbesserung der Versorgungskontinuität gerade für solche Patienten gelegt,die mit komplexen Problemlagen Übergänge zwischen unterschiedlichen Einrichtungenbewältigen müssen.

Die mit den genannten Zielvorstellungen einhergehende Interaktions- und Interventi-onspraxis der Professionellen sollte regelmäßig auf die Einhaltung einer sinnvollen Ab-stimmungspraxis überprüft werden. Eine Möglichkeit dazu bieten retrospektiv und pro-spektiv ausgerichtete Verlaufs- und Planungskontrollen, oder wie Donabedian (1989) esnennt, ein »performance monitoring«. Als Kriterien dazu können die erfolgten und ge-planten patientenbezogenen Problemlösungsstrategien, nicht die Einhaltung von Ablauf-standardisierungen und routinisierter Domäneorientierung gelten. Die inhaltliche Beur-teilung der gesundheitlichen Entwicklung in Abhängigkeit von professionellen Interven-tionen kann mit Hilfe des Trajekt Konzeptes geleistet werden (vgl. Kap. 3.3).

Langfristig sind allerdings neue Finanzierungsregelungen, rechtliche Absicherungenund Sozialisationskonzepte (vgl. Klie 1998, Hoefert 1997, Eichhorn 1993) für die Profes-sionellen erforderlich, und zwar als Rahmenbedingungen und notwendige Voraussetzun-gen einer stabil veränderten Berufsorientierung, in der die fall- und situationsbezogenenBedarfe der Nutzer von Gesundheitsleistungen im Vordergrund stehen. Eine gemeinsa-me Orientierung, die die Engführungen des aktutmedizinischen Paradigmas in der Ver-sorgungspraxis überschreitet, muß bei der Gesamtgestaltung des Gesundheitssystems inden Vordergrund treten. Erst dann sind die berufs- und einrichtungsbezogenen Perspek-tiveinschränkungen systematisch inhaltlich zu bearbeiten und die Wünsche nach profes-sioneller Domäneorientierung zu bändigen. Solange dies nicht geschieht, müssen die hiermit viel Idealismus initiierten Aktivitäten in ihrer Wirkung fragil bleiben.

3.3. Das Trajekt Modell in der theoretischen Diskussion

Entgegen den Handlungsprinzipien der weitgehend punktuell und kurativ angelegtenAkutmedizin ist bei der Behandlung chronisch-degenerativer Erkrankungen ein kom-pliziertes Geflecht von Bestimmungsfaktoren langfristiger Krankheitsverläufe zu beach-ten. Vor dem Hintergrund zunehmender Prävalenz chronischer Krankheiten und einempersistierenden akutmedizinischen Paradigma forderten Strauss und Corbin (1988) ei-ne Umorientierung des Gesundheitssystems und dessen Leistungen, so daß Vielschich-



tigkeit und Langfristigkeit der Problemlagen chronisch Kranker und pflegebedürftigerMenschen in allen Phasen der Versorgung systematisch Berücksichtigung finden. Dazubedarf es allerdings eines Gesundheitssystems, das eine strukturelle Unterstützung fürjene professionellen Leistungen bereitstellt, die möglichst flexibel und nahtlos die indi-viduellen Bewältigungsarrangements der Betroffenen und ihrer Angehörigen erkennen,stabilisieren, stärken und ergänzen. Konzeptionell verfolgt die Arbeitsgruppe um Straussdieses Argument mit ihrem Modell der »trajectories« (Trajekte, (Krankheits-) Verlaufs-kurven)61 als einem »model for health policy and practice« (Strauss, Corbin 1988, S. 49),mit dem sie einen sozialwissenschaftlichen Zugang zur Situation chronisch Kranker vor-stellen, der über die jeweiligen professionsbezogenen Sichtweisen von Pflege oder Medi-zin hinausgeht.

Erstmalig untersucht haben insbesondere Glaser und Strauss (1968) solche Verlaufs-kurven als eine »Klasse sozialer Prozesse« (Schütze 1995, S. 125). Am Beispiel sterbenderPatienten legten sie eine exemplarische Analyse der Versorgungserfordernisse der daraufbezogenen Organisation medizinisch-pflegerischer Arbeit und der komplexen Bedingun-gen und Entfaltungsmechanismen von Krankheitserleidensprozessen vor. Unter der Ziel-setzung der vorliegenden Arbeit, nämlich ein professionsübergreifendes Orientierungs-modell für die inhaltliche Abstimmung von Versorgungsprozessen zu diskutieren, bietetsich der Rückgriff auf das inzwischen weiterentwickelte Konzept der »trajectories« an.Es erlaubt, Wechselwirkungen zwischen Rahmenbedingungen der Situation, der Gestal-tung der Situation durch die Akteure und der gesundheitlichen Entwicklung der Betrof-fenen in den Blick zu nehmen. Sichtbar werden diese Interaktionsprozesse vor allem überdie Rekonstruktion gelungener und mißlungener professioneller Abstimmungsprozesseund den sich daraus ergebenden »Zukunftspotentialen« (Schütze 1981) für die Betroffe-nen. Mit diesem Anwendungsziel werde ich das Trajekt Modell als gemeinsamen inhalt-lichen Orientierungsrahmen für einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Quali-tätsentwicklungsprozesse von Versorgungsketten erörtern. Die Aufschlüsselungen derInteraktionselemente vor dem Hintergrund des Situationskonzepts dienen der Präzisie-rung der akteurszugänglichen Einflußmöglichkeiten auf eine verbesserte Versorgungs-kontinuität lanzeitpflegebedürftiger Patienten.

Das Konzept der Krankheitsverlaufskurven stellt dem medizinischen Denken in aku-ten Krankheitsepisoden »trajectories« gegenüber, »to refer not only to the physiologicalunfolding of a patient’s disease but to the total organisation of work done over that cour-se, plus the impact on those involved with that work and its organisation« (Strauss et al.1985, S. 8). Damit bezieht sich das Trajekt Konzept also nicht nur auf »a course of illness,but to the work of all participants involved in controlling and shaping that set of phy-siological events. It also refers to the impact of that work and the evolving relationshipsamong the workers. So defined, the trajectory encompasses physiological events as wellas the work of every participant, the work relationships, the changing work patterns, andthe arrangements that are made to carry out that work in the face of changing illness pha-ses and life’s contingencies – all in service of some conceptions of quality of life« (Strauss,

61Vgl.: Strauss, Glaser 1970; Glaser, Strauss 1974; Strauss et al. 1985; Strauss, Corbin 1988; Corbin, Strauss1991, 1993; Corbin 1998



Corbin 1988, S.49). Die Fokussierung auf die Wechselwirkungsprozesse zwischen denunterschiedlichen Einflußgrößen, die in ihrem Zusammenspiel erst den spezifischen Ver-lauf konstituieren, macht sich der Argumentationsgang dieser Arbeit zu Nutze.

Unter analytischer Perspektive setzen sich Verlaufskurven aus unterschiedlichen Pha-sen zusammen, deren besonderes Zusammenspiel einen Krankheitsverlauf charakterisie-ren (vgl. Kap. 3.3.1). Die Phasen kommen zu Stande durch die Ergebnisse der komplexenWechselwirkungsprozesse zwischen physischem Krankheitsverlauf, Zukunftsvorstellun-gen (Projektionen) aller Beteiligten für die nahe und ferne Zukunft und daran immerwieder neu anzupassenden Bewältigungsarbeiten (vgl. Corbin, Strauss 1993, S. 11).

Dem Trajekt Konzept liegen folgende Postulate zugrunde: (vgl. Strauss, Corbin 1988,S. 47-49): Primäres Ziel des Kranken und seiner Angehörigen ist das Aufrechterhaltenvon subjektiv empfundener Lebensqualität und dies – solange eben möglich – im eigenenZuhause. Dazu müssen jedoch beim Eintritt einer chronischen Gesundheitseinschrän-kung meist lebenslang unterstützende Arrangements aufgebaut, aufrechterhalten und diegesundheitsbedeutsamen Einflußfaktoren im Alltag überwacht und kontrolliert werden.Jede einzelne Krankheitsphase fordert andere Bewältigungsarbeiten und deren Auftei-lung zwischen allen Beteiligten. Einmal etablierte Unterstützungsarrangements bedürfender kontinuierlichen Anpassung an sich ändernde Gegebenheiten. Erforderlich werdeneine flexible Komposition, Koordination und Durchführung der jeweiligen Arbeitsauf-gaben (vgl. Strauss et al. 1985, S. 8). Dabei gilt es zu berücksichtigen, daß im häuslichenBereich in der Regel die Familie und der Kranke selbst den Hauptteil der notwendigenArbeiten leisten. Sobald jedoch Institutionen an der Betreuung des Kranken beteiligt wer-den, ist die Hauptlast, insbesondere der krankheitsbezogenen Arbeit, meist den Profes-sionellen übertragen. Als eine zentrale Bedingung für Effizienz und Qualität professio-neller Interventionen ist zu fordern, daß diese sich in den Alltag und den Gesamtprozeßder von den Betroffenen oft lebenslang aufrechtzuerhaltenen Bewältigungsarrangementseinordnen.

Mit dieser Sichtweise formuliert das Trajekt Konzept eine übergreifende Perspektive,die sich radikal von Ansätzen unterscheidet, die isoliert Handlungsstränge einzelner Pro-fessionen in den Blick nehmen (vgl. Riemann, Schütze 1991, S.334). Statt dessen stehtdas Zusammenspiel der jeweiligen Interventionen im Hinblick auf ihre Unterstützungs-kapazität für die aktuelle Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Familien im Vor-dergrund. Damit wird die Anforderung an alle Prozeßbeteiligten gestellt, vor dem Hin-tergrund unterschiedlicher Situationshorizonte und Gegebenheiten in einer konkretenInteraktionssituation die Themenwahl und -bearbeitung so abzugleichen, daß ein aufein-ander bezogener Handlungssinn entsteht und die einzelnen Interventionsstrategien wieKettenglieder ineinandergreifen. Mit dem Begriffsgerüst des Trajekt Konzeptes lassensich sinnabgestimmte, synergetische Wirkungen von Interventionen ebenso wie die imVerlauf chronischer und langfristiger Erkrankungen immer wieder drohenden »cumu-lative disorder processes« (Riemann, Schütze 1991, S. 348) erfassen. Letztere beziehensich auf Koordinationsdefizite, disparate Situationsdeutungen und Steuerungsverluste,die vor allem bei unvorhergesehenen, komplexen, routineüberschreitenden Arbeitsan-forderungen negative Ereigniskaskaden in Gang setzen, oder, wie Schütze es nennt, ein»medico-organisatorisches Schlamassel«, »das seinerseits nicht ausschließlich durch den



somatischen Zustand der Erkrankung, sondern darüber hinaus durch das soziale Verhal-ten sowie durch die Interaktionsbeziehung zwischen Personal und Patient und u.U. Arztund Personal bedingt ist« (Schütze 1981, S. 97). Hier spielen die durch unterschiedlichesituationale Gegebenheiten und aufgrund verschiedener Sozialisationserfahrungen undAlltagspraktiken geprägten Situationshorizonte der Professionellen eine entscheidendeRolle für das Nicht-mehr-aufeinander-bezogen-sein ihrer Handlungsabläufe. Es entste-hen Versorgungsbrüche.

Mit der Dominanz des Arbeitsbegriffs als all denjenigen Aktivitäten, die im Umgangund zur Bewältigung chronischer Krankheiten zu erledigen sind, stellen Strauss et al.das aktiv handelnde Individuum in den Vordergrund ihres Untersuchungsinteresses, oh-ne die Reichweite ihres Konzeptes darauf zu beschränken. Die Schwerpunktsetzung derAutoren legt nahe, im Verlaufskurvenkonzept einen gemeinsamen Orientierungsrahmenfür die Abstimmung professioneller Arbeitsleistungen zwischen den unterschiedlichenBerufsgruppen zu suchen. Denn der Rückgriff auf den Arbeitsbegriff ermöglicht es, daskomplexe Geflecht von Bewältigungsaktivitäten und -aufgaben der Professionellen wieauch der Betroffenen und ihrer Familien zu differenzieren und zu verdeutlichen (vgl.Corbin, Strauss 1993, S. 17). Im deutschen Sprachgebrauch erscheint der Arbeitsbegriffgerade für die Bezeichnung der Leistungen der Betroffenen ungewöhnlich. Die Auto-ren verweisen jedoch darauf, daß dieser Begriff von den Kranken und ihren Familienselbst eingeführt wurde. Sie benennen damit all diejenigen Tätigkeiten und Aufgaben,die den Versuch kennzeichnen, das eigene Leben und das des Angehörigen im Gleichge-wicht zu halten, nachdem die Selbstverständlichkeiten des körperlichen Funktionierenszusammengebrochen sind. Dahinter steht die Überzeugung, daß der Krankheitsverlauf»is shaped not only by the nature of an illness and an ill person’s unique response to itbut also through actions taken by health personell, the ill themselves, their spouses andwhoever else is involved in its management« (Strauss et al. 1985, S. 50).

Darüber hinaus verweist der Arbeitsbegriff auf eine »strukturell-interaktionale Per-spektive« (Corbin, Strauss 1993, S. 109), die den Blick auf die Wechselwirkung von Hand-lung und Bedingung lenkt. Deshalb begreife ich im folgenden Kontexte wie politisch-ökonomische Bedingungen, aber auch im engeren Sinne die Schwerpunktaufträge der ein-zelnen Einrichtungen sowie die Interaktionsinteressen und Situationsdeutungen der be-teiligten Akteure als Einflußgrößen für den Prozeß der Aushandlung und gegenseitigenAusrichtung der Arbeit.62 Im Einklang mit dem eingangs erwähnten Situationskonzept(Kap.1) werden hier die strukturellen Rahmenbedingungen als situationale Gegebenhei-ten und damit als Einflußfaktoren für die konkrete Arbeits- und Interaktionsgestaltungbetrachtet. Andererseits kann berücksichtigt werden, daß das Ergebnis von Interaktio-nen und Aushandlungsvorgängen wieder neue Arbeitskontexte erzeugt, die wiederumals Rahmenbedingungen die Gestaltung der folgenden Ausrichtungsprozesse beeinflus-sen (Corbin, Strauss 1991, 1993, S. 109ff).

Handlungen im Dienste der Krankheitsbewältigung werden hier aufgefaßt werdenals den prozeßhaften Strukturen des Alltags unterworfenes Wechselspiel von alltags-,

62Corbin und Hildenbrandt übersetzen diesen Sachverhalt mit dem Begriff des »Bedingungszirkels« (Cor-bin, Hildenbrandt 2000, S.159).



krankheits- und biographiebezogener Arbeit, die durch ihren »reciprocal impact« (Cor-bin, Strauss 1991, S. 165) ineinander verwoben sind. Umgang mit und Bewältigung vongesundheitsbezogenen Einschränkungen meint ein immer wieder neu zu arrangierendesIn-Beziehung-setzen von Krankheitsprozessen, den damit einhergehenden physischenund psychosozialen Veränderungen sowie den biographischen Vorstellungen der Betrof-fenen. Dies geschieht meist über lange Zeit hinweg mit der Zielsetzung, den Alltag so-weit wie möglich aufrechtzuerhalten. Aus dieser Sichtweise ergeben sich die alltags-,krankheits- und biographiebezogenen Arbeiten als drei zentrale »Hauptarbeitslinien«für den Umgang mit chronischer Langzeiterkrankung (Corbin, Strauss 1991, S. 164f,1993, Kap. 6). Diese drei oft nur analytisch zu trennenden Bewältigungsarbeiten nehmenebenfalls Bezug auf die Komplexität der Problemlagen langzeitpflegebedürftiger Patien-ten. Deshalb stelle ich sie in ihrer Verwobenheit in den Mittelpunkt der Anforderungenan die inhaltliche Interventionsausrichtung von Versorgungsketten. Sie umfassen im ein-zelnen die folgenden, immer nur abstrakt zu formulierenden Bereiche:

Die alltagsbezogene Bewältigungsarbeit bezieht sich auf das Management aller Abläu-fe des alltäglichen Lebens, deren Selbstverständlichkeit durch gesundheitsbezogene undin der Folge physische, psychische, soziale oder materielle Einschränkungen zusammen-gebrochen ist oder zusammenzubrechen droht. Alltagsbezogene Arbeit reicht also vonder Erledigung der Arbeiten des täglichen Lebens, der Körperpflege, den Haushaltstä-tigkeiten wie Einkaufen, Zubereiten der Nahrung, Aufrechterhalten, Gestalten und An-passen des privaten Lebensraums und des Lebensrhythmus, der Sicherung und Pflegesozialer Beziehungen, bis zum Gelderwerb und der Sicherung finanzieller Grundlageder Lebensführung.

Ein Element, das Corbin/Strauss den alltagsbezogenen Arbeiten zuordnen, wird un-ter der Zielsetzung, dieses Modell für die Arbeit von Versorgungsketten nutzbar zu ma-chen, gesondert hervorgehoben: die Informationsarbeit. Für die vorliegende Fragestel-lung kommt ihr besondere Bedeutung zu, so daß sie herausgegriffen und den gesondertausgewiesenen Steuerungsarbeiten zugerechnet wird.

Krankheitsbezogene Bewältigungsarbeit schließt alle spezifischen Handlungen ein, diesich auf die mannigfaltigen, unter Umständen wechselnden und drohenden gesundheitli-chen und funktionellen Einschränkungen beziehen oder versuchen, ein möglichst hohesMaß an gesundheitlichem Wohlbefinden und Sicherheit zu realisieren. Gemeint ist damitdie riesige Spannbreite von präventiven, (selbst)diagnostischen und therapeutischen, ex-perimentierenden, stabilisierenden, aktivierenden, rehabilitativen, palliativen, begleiten-den, unterstützenden, fördernden Aktivitäten, mit denen die Betroffenen, ihre Angehöri-gen oder die Berufsgruppen des Gesundheitswesens mit ihren je spezifischen Domänenund Kompetenzen sich bemühen, den unterschiedlichen Symptomen vorzubeugen, dieseweitestmöglich unter Kontrolle zu halten oder zu lindern.

Unter biographiebezogener Bewältigungsarbeit werden all die inneren und äußerenHandlungen zusammengefaßt, die sich damit beschäftigen, die Krankheit und die da-mit verbundenen Veränderungen des Körpers, seiner Funktionen und oft der gesamtenLebenssituation in die Biographie zu integrieren. Es geht dabei um Identitätsanpassun-gen, in denen die Konzeption vom Selbst und Körper neu entworfen und kontextuali-siert werden. Eingeschlossen ist auch der Umgang mit der biographischen Zeit, vor dem



Hintergrund von Akzeptanzbemühungen der Gesundheitseinschränkungen, sowie hierergänzend eingeführte spirituelle Bedürfnisse.

Aus diesen prinzipiell für die Bewältigung chronischer Gesundheitseinschränkungenerforderlichen Bemühungen lassen sich die professionellen Unterstützungserfordernisseableiten und in der Angemessenheit ihrer konkreten, situationsadäquaten Ausgestaltungbeurteilen (vgl. auch Kap. 2.1 dieser Arbeit). Es ist anschaulich, daß sich jede dieser Ar-beitslinien nun wiederum aus unterschiedlichen Aufgabenbündeln zusammensetzt, diedurch verschiedene Arbeitsverfahren, wie zum Beispiel Anpassungsleistungen an einge-tretene Veränderungen, Planung, Delegation, Beratung, eigene Durchführung von Tä-tigkeiten oder Ressourcenkalkulation, ausgeführt werden (Corbin, Strauss 1993, 98 ff).Diese Differenzierungen werden in dieser Arbeit nicht detailliert erörtert, sondern vor-ausgesetzt.

Da die Betroffenen jedoch häufig unter Multimorbidität leiden, müssen sie oftmalssehr unterschiedliche Gesundheitsphänomene gleichzeitig oder auch phasenverschobenbewältigen. Deshalb sind neben Aufgaben aus den genannten drei Hauptarbeitslinienzusätzlich Steuerungsarbeiten erforderlich. Dazu gehören Auswahl-, Strukturierungs-und Koordinationsarbeiten (composure and articulation work; Strauss et al. 1985, Kap.2), aber auch Informationsarbeiten werden unter der vorliegenden Fragestellung zu denSteuerungsarbeiten gezählt. Star (1991, S. 276) nennt diese Tätigkeiten die »unsichtbareArbeit«. Gemeint sind die hinter den jeweils sichtbaren Bewältigungsarbeiten liegendenInformations-, Ordnungs- und Auswahlprozesse, die gerade dann anfallen, wenn bei-spielsweise Handlungs-, Tagesabläufe oder Unterstützungssysteme neu arrangiert wer-den müssen, also ehemals funktionale Arbeitsinhalte und -abläufe entsprechend neu-en Gegebenheiten modifiziert oder Krisen gemanagt werden müssen. »information-«,»composure-« und »articulation-« Arbeit soll so der Gefahr begegnen, daß gerade beikomplexen Situationsanforderungen segmentierte Routinehandlungen ins Leere greifenund sich den Betroffenen als übermächtige »Unordnung« (eigener und professioneller)Einzelakte darstellen, die nicht intendierte negative Folgewirkungen nach sich ziehen.Die Schwierigkeit, durch diese nach außen oft unsichtbaren Steuerungstätigkeiten einGleichgewicht zwischen manchmal konkurrierenden Bewältigungsaufgaben durch einegerichtete Komposition und Koordination von Einzeltätigkeiten zu erreichen, werdenvon Corbin und Strauss (1993, S. 82) sogar mit einem schwankenden Hochseilakt ver-glichen, der permanent in der Gefahr steht, zu mißlingen. Die mit dieser Situation derBetroffenen verbundenen Anforderungen zu erkennen und möglichst präventiv und fle-xibel in die professionelle Arbeit zu integrieren, bedeutet eine zentrale Herausforderungfür die Einrichtungen und Berufsgruppen des Gesundheitssystems. Unter der Zielset-zung der Stärkung von Eigenressourcen der Patienten und ihrer Angehörigen, zähle ichim folgenden Beratungsarbeiten ebenfalls zu erforderlichen Steuerungsarbeiten der Pro-fessionellen. Dahinter verbirgt sich die Vorstellung, daß eine gezielte Beratung der Profes-sionellen in vielen Bereichen Steuerungsfunktion für die Betroffenen hat und ihnen imbesten Fall eigene Bewältigungs- und damit auch Steuerungskapazitäten eröffnen oderzurückgeben kann.

Die Grundannahmen des Trajekt Konzeptes stellen zwar das Bild eines aktiv handeln-den Individuums in den Mittelpunkt, gleichwohl verweisen die Autoren auf das dem



Modell der Krankheitsverlaufskurven inhärente Spannungsverhältnis von Handeln undErleiden. Strauss et al. formulieren: »This concept focuses on the active role that per-sons play to in shaping the course of an illness« (Strauss et al. 1985, S. 50). Andererseitswird explizit erwähnt, daß eine Krankheit auch außer Kontrolle geraten kann und wil-lentliche Bewältigungsbemühungen nicht mehr greifen (Corbin, Strauss 1993, Kap. 6).So konstatieren Strauss und Corbin (1988, S. 50) »The trajectory concept adds the aspectof fatefulness, of ›undergoing and doing‹, to what medical people call ›treatment plans orprograms‹«.

Gerade diese Dualität von Erleiden und aktivem Gestalten ist im weiteren nichtunkommentiert geblieben. So steht beispielsweise bei Schütze (1981, 1995) und Rie-mann/Schütze (1991), die Verlaufskurvenkonzepte vorwiegend zur Beschreibung bio-graphischer Prozesse nutzen, der Erleidensaspekt im Vordergrund. Sie betonen jene, vonPersonen kaum willentlich beeinflußbare Erleidensdynamik chronischer Prozesse, in dereine interaktive Handlungsplanung durch ein konditionales Steuerungsprinzip ersetztwird (Schütze 1995, S. 149). In diesem Zusammenhang kritisieren sie den bei Strausset al. zugrundeliegenden Arbeitsbegriff. Sie halten ihn für verkürzt, weil sie dahinterdas implizite Konzept eines Akteurs vermuten, der im Sinne von Weber rationales Han-deln betreibt (Schütze 1981, Riemann, Schütze 1991). So rücken Riemann und Schützein ihrem Konzept weniger die aktiven Bewältigungsbemühungen in den Vordergrundals vielmehr die Tatsache, daß sich im Verlauf von Erleidenssituationen und Krisen die»handlungsschematischen Kontrollaktivitäten« zunehmend erschöpfen (Schütze 1981, S.88). In deren Folge wird dann ein Orientierungszusammenbruch wahrscheinlich, beidem sich im Zuge zunehmend heteronomer Aktivitätsbedingungen ein »konditionalesGesteuertsein« entwickelt (Schütze 1981, S. 90). Damit hebt das biographisch orientierteVerlaufskurvenmodell in der Perspektive von Schütze et al. besonders den schicksalhaf-ten Einbruch von Kettenreaktionen hervor, die dann in Gang gesetzt werden, »wenn all-tagsweltliche und biographische Schritte der bisher verfolgten Handlungsschema-Linienund des ihnen entsprechenden Vorrats an intentionalen Ordnungsstrukturen progressivins Leere greifen und sich die Fähigkeit, mit den angestammten intentionalen Orientie-rungsmitteln zu handeln, im Rahmen einer sukzessiven Kompetenzreduktion auflöst«(Schütze 1981, S. 92). Schütze sieht die Gefahr des Auslösens solcher identitätserodieren-der Ereigniskaskaden immer dann, wenn die jeweiligen Erwartungsformen der Professio-nellen untereinander und zwischen Betroffenen und Professionellen auseinanderklaffenund keine gemeinsame Neuausrichtung gefunden werden kann, wenn also eine gemeinsa-me Orientierung und Situationsdefinition für die Organisation und inhaltliche Ausrich-tung der Bewältigungsarbeit fehlt. Gerade in Krisen und bei unvorhergesehenen Ereignis-sen ergeben sich leicht Divergenzen zwischen den »Erwartungsfahrplänen« der beteilig-ten Akteure, so daß unkoordinierte Interventionen und Interaktionen vorprogrammiertsind, die unter Umständen den Patienten als »ignorierte, verlassene Unperson« zurücklas-sen und die Organisationsstruktur der professionellen Arbeit zusammenbrechen lassen(vgl. Schütze 1981, S. 96).

Durch die Kritik von Riemann und Schütze wird das dem Trajekt Konzept innewoh-nende Spannungsverhältnis von aktivem Handeln und passivem Erleiden deutlich hervor-gehoben. Auch Gerhardt stellt in ihrer Interpretation (1986) die Dualität dieser beiden



Aspekte noch einmal heraus. Sie sieht Handeln und Erleiden – auch wenn ihr Bezugs-punkt hier primär die gesellschaftliche Seite des Individuums betrifft – als komplemen-täre, nicht als konträre Muster im Krankheitsverlauf, die als zwei gegenläufige Elemen-te eines Kontinuums strukturbildenden Einfluß auf die Verlaufskurve nehmen. Denn:»Zum einen wirkt das Erleiden als Zerfall der unfragwürdigen sozialen Identität undZukunftsorientierung, zum anderen wirkt das Handeln als sich gegen den Statusverluststemmender Drang zur Wiederherstellung der gesellschaftlichen Verortung. Die Duplizi-tät von Erleiden und Handeln setzt voraus, daß beide analytisch auf einem Kontinuumangeordnet gedacht werden und Krankenkarrieren an verschiedenen Punkten ihres Ab-laufs mehr oder weniger beides enthalten« (Gerhardt 1986, S. 30). Trajectories verstehtsie als Pendant der grounded theory zu den von Goffman (1968) erstmalig zur Beschrei-bung der moralischen Karriere von Geisteskranken entwickelten und später von anderenAutoren für weitere Lebensbereiche generalisierten Karrierekonzepten, anhand derer ausder Perspektive des handelnden und leidenden Individuums Strukturprozesse aufgezeigtwerden, die in die Biographien hineinwirken (vgl. Gerhardt 1986, S. 23).

So gilt nach Goffmans Auffassung gerade die Doppelseitigkeit des Karrierebegriffsals sein Vorteil. »Die eine Seite ist verbunden mit . . . Selbstbild und wahrgenommenerIdentität; die andere Seite betrifft offizielle Position, Rechtsbeziehungen und Lebensstil«(Goffman 1968, zit. nach Gerhardt 1986, S. 24). Gerhardt erkennt die Patientenkarrie-re damit »im Schnittpunkt von Selbst und Gesellschaft als jene Stelle (. . . ), an der dasTypische oder Strukturelle einer gesellschaftlichen Ordnung mit dem Biographischenoder Individuellen ineinandergreift« (1986, S.24). Allerdings kritisiert sie (1986, S. 24)in Übereinstimmung mit Schütze (1981, S. 94 f), daß bislang bei der Rekonstruktionund Deutung von Karrieremustern vor allem auch jene Aspekte des Krankseins unterder Perspektive abweichenden Verhaltens ins Blickfeld traten, die unter normativen Ge-sichtspunkten besonders deutlich an die Grenzen der Leistungsgesellschaft stoßen.

Im Gegensatz zu Schütze und Riemann (Schütze 1981; Riemann, Schütze 1985), diesowohl am Konzept der Patientenkarriere als auch am Trajekt Konzept von Strauss et al.vor allem die vermeintlich naive Unterstellung eines rationalen Akteurs und mangelndeBerücksichtigung des Geworfenseins beim Zerbrechen des »individuell geschöpften Le-bensplans« (Schütze 1981, S. 93) kritisieren, ist Gerhardt (1986, S. 24, S.50) der Ansicht,daß die von Riemann und Schütze als Ergänzungen immer wieder betonten Erleidensdy-namiken und »Contingencies« sowohl dort als auch bei Goffman (1968) bereits berück-sichtigt sind. Bei Goffman zeigen sie sich vor allem in den oft zufällig aufgezwungenenIdentifikationen mit jenem Stereotyp, das dazu dient, die fortschreitende Deklassierungdes Kranken zu legitimieren.

Gerhardt sieht die unzureichenden Aspekte des Trajekt Konzeptes eher in andererRichtung. Sie kritisiert, daß dort mit einer zu stark auf »subjektiv perzipierte und er-lebte Verlaufsmuster ausgerichtete(n) Thematisierung« des Krankheitserlebens die gesell-schaftliche Existenz des Kranken und seiner Familie außer Acht gelassen wird (Gerhardt1986, S. 24, 25). So vermißt sie bei Strauss et al., wiederum unter der Fragestellung ih-rer eigenen Studie zum sozio-ökonomischen Coping bei chronischer Nierenerkrankung,eben jene explizite Erwähnung von Statusfragen als Ressourcen, Teilhabe- oder Verlust-dimensionen, die sie in den Mittelpunkt ihres Untersuchungsinteresses stellt, nämlich die



unterschiedlichen Dimensionen, Formen und Auswirkungen von Existenzsicherungsak-tivitäten der Betroffenen und ihrer Familien im Verlaufe einer Krankenkarriere. Aberauch für diesen Kritikpunkt von Gerhardt läßt sich einwenden, daß im Rahmen der vonCorbin und Strauss verfolgten »strukturell-interaktionalen« Perspektive (1993, bes. Kap.7), aber auch unter dem Aspekt der erforderlichen Zusammenarbeit der Familienmitglie-der im Rahmen der Alltagsarbeit zur Ressourcen- und Existenzsicherung (1991, S. 163,1993, bes. Kap. 6), solche Prozesse durchaus angesprochen werden können, wenn siedort auch nur weniger differenziert ausgeführt sind.

In ihrer späteren Studie, die sich mit Wahlentscheidungen bypass-operierter Patien-ten im Hinblick auf mögliche Passagen im Erwerbsstatus beschäftigt, löst Gerhardt(1999) die Dualität von Handeln und Erleiden allerdings weitgehend in Richtung einesintentional-rationalen Handlungspols auf. Sie konstatiert: »Im Bewältigungshandeln beichronischer Krankheit, wobei es darum geht, eine gesichert erfolgreiche Statusbiographiemöglichst zu bewahren und Statusverluste jeder Art möglichst zu vermeiden, ist Inten-tionalität in den Lebensläufen der Patienten nachweislich vorhanden« (1999, S. 132). Beiallem Bewältigungshandeln sieht sie einen rationalen, reflexiven Akteur, der stets gewilltist, seine Lebenslage zu optimieren (1999, S. 133). Zudem betont Gerhardt nun nochstärker als zuvor die Wirksamkeit gesellschaftlicher Strukturen für individuelle Wahlent-scheidungen. Möglichkeitsmuster, die zur Lösung von Lebensproblemen eingesetzt wer-den, bezeichnet sie als biographische Schemata (1999, S. 131). Diesen stehen spezifische,gesellschaftlich präformierte Kanäle gegenüber, als »wahrscheinlichste Pfade« (1999, S.131), die eine Person je nach »habit set« oder »habit plan« (1999, S.116) zur Realisationihrer individuellen Entwürfe wählt.

Für die vorliegende Arbeit ist Gerhardts Hinweis auf diese institutionalisiert vorge-zeichneten Pfade eine nützliche Ergänzung zu dem bisher vorwiegend akteurstheoreti-schen Argumentationsgang. Denn damit wird nochmals explizit Bezug genommen aufallgemeine Gegebenheiten, die jeder Individualität von handelnden Personen unterlie-gen. Die bei Corbin/Strauss angelegte strukturell-interaktionale Perspektive erfährt soeine Konkretisierung der Wirkungsmechanismen der strukturellen Komponente: NachGerhardt üben diese gesellschaftlichen Kanalisationsstrukturen einen »leisen Sog« (1999,S.110) auf die Wahlentscheidungen der Betroffenen aus. Mit diesem Bild will sie offen-sichtlich dem Vorwurf gegenüber dem älteren Strukturfunktionalismus entgehen, daßdieser lediglich die gesellschaftlichen Aspekte eines »übersozialisierten Individuums« inden Blick nehme (Wrong 1961). Ihre Einlassung, Sozialpolitik als Lebenslaufpolitik auf-zufassen (1999, S. 111), bekommt für die hier betrachtete Verlaufskarriere pflegebedürf-tiger Patienten insofern brisante, wenn auch nicht deterministische Bedeutung, als dasdurch institutionelle und konzeptionelle Brüche vorgezeichnete fragmentierte Versor-gungshandeln der Professionellen (vgl. Kap. 2.2- 2.4) für die Betroffenen einen sanftenoder abrupten Abwärtstrend der gesundheitlichen Entwicklung zur Folge haben kann.

Die in kurzer Form angesprochenen Kommentierungen zum Trajekt Konzept signali-sieren, über die zuweilen strikte Schulenverortung der Autoren hinaus, die Breite und Of-fenheit des Verlaufskurvenkonzeptes. Je nach Erkenntnisschwerpunkt werden bestimm-te Aspekte in den Vordergrund gerückt, differenzierter ausformuliert und wieder in dieGesamtargumentationslogik des Modells integriert.



Unter der vorliegenden Fragestellung wird das Trajekt Konzept hier als Orientierungs-rahmen für die Arbeit von Versorgungsketten diskutiert.

3.3.1. Verlaufskurvenphasen als analytische Dimensionen

Die Arbeitsgruppe um Anselm Strauss unterteilte die Krankheitsverlaufskurven in neununterschiedliche »Management«-Phasen, aus denen sich jeweils unterschiedliche Arbeits-anforderungen an die Professionellen ergeben (Corbin 1994, S.10):

1. die Vorphase der Krankheitsverlaufskurve (präklinische Phase)

2. die diagnostische Phase /oder den Beginn der Verlaufskurve

3. die akute Phase

4. die kritische Phase

5. die stabile Phase

6. die instabile Phase

7. die Rückfallphase63

8. die Verschlechterungsphase

9. die Sterbephase

Aus der Perspektive der Biographieforschung griffen unter anderem Schütze und Rie-mann dieses Konzept auf und formulierten ein abgewandeltes kategoriales Instrumen-tarium, um gezielter die subjektiven Erleidensprozesse der Betroffenen theoretisch-konzeptionell integrieren und beschreiben zu können (Schütze 1981; Riemann, Schütze1991).

Sie arbeiten in ihrem Phasenmodell vor allem solche Verlaufsaspekte heraus, die, ausder Perspektive der Betroffenen, Auswirkungen von eigenen und professionellen Hand-lungsverkettungen aufzeigen, die die Kranken zu überwältigen drohen und in Reaktions-muster zwingen, die ihrerseits wieder Abwärtsprozesse in der Verlaufskurve verschärfen.Dieses oft sichtbare Grundmuster wird von den meisten handlungstheoretischen Kon-zepten, die von individuell motivierten, rationalen Handlungsschemata ausgehen, weit-gehend vernachlässigt. Für die hier angestrebte Zielsetzung erscheint es jedoch sinnvoll,auch diese Mechanismen in ihrer Wirkmächtigkeit analytisch zu erfassen, um besondersdie komplexen Auswirkungen professionellen Handelns aus der Perspektive der Betrof-fenen widerspiegeln zu können. Neben dem subjektiven Erleben der Betroffenen richtetsich der Fokus dabei auch auf deren Bemühungen, neue Handlungsspielräume und Kon-trolle über die eigene Situation zu gewinnen. Die daraus resultierenden Steig- und Fall-kurven symbolisieren die Verkettungen der Ereignisse und das komplizierte Geflecht der

63Diese Phase wurde von Corbin 1998 als Ergänzung des ursprünglichen Modells (Corbin, Strauss 1991,S. 163) eingeführt.



Interaktionen der Betroffenen mit ». . . Hilfestellenden (z. B. Angehörigen) als auch . . .(mit) speziellen professionellen Verlaufskurven-Prozessoren« (Schütze 1981, S.91), bei-spielsweise Ärzten, Pflegenden oder Sozialarbeitern. Vor allem dieser Aspekt, aus demsich unmittelbare konzeptionelle und arbeitsorganisatorische Qualitätserfordernisse anprofessionelles Handeln ergeben, ist in der vorliegenden Studie von besonderem Interes-se.

Deshalb sind zur Bearbeitung der vorliegenden Fragestellung die bei Riemann, Schüt-ze (1991) formulierten Phasen modifiziert worden. Das Phasenkonzept nimmt auch hierweiterhin Bezug auf die paradoxe Ironie der strukturierten Langfristigkeit individuellenErleidens (vgl. Schütze 1981, S.95; Schütze 1995, S.152). Es unterstreicht den regelmä-ßig erwartbaren Wandel und oft unvorhersehbaren Einflüssen unterliegenden Charakterchronischen Pflege- und Krankheitsgeschehens. Die Übergänge zwischen den einzelnenPhasen werden nicht als gradlinig oder deterministisch angesehen. Vielmehr gilt die Pha-senabfolge als plausibel, die Dauer einzelner Phasen als ungewiß. Verläufe werden invielen Fällen und für lange Zeit als weitgehend reversibel angesehen, Wendepunkte undWirkungen auf den Gesamtverlauf der Krankheit können meist erst im Nachhinein er-kannt werden (vgl. auch Gerhardt 1986, S. 53). Möglich und sinnvoll ist, Verbesserungs-und Verschlechterungstendenzen, Steig- und Fallkurven in der Lebens- und Gesundheits-entwicklung der betroffenen Menschen symbolisch abzubilden. Unter Bezugnahme aufdie Erlebensaspekte der Betroffenen wird hier bewußt auf die Formulierung einer stabi-len Phase verzichtet. Angenommen wird vielmehr die auch bei Symptomlosigkeit sofortanhand kleinster Anzeichen zu aktualisierende Allgegenwärtigkeit der (Gefahr des Fort-schreitens der) gesundheitlichen Einschränkungen, wenn eine Verlaufskurve erst einmalin Gang gesetzt wurde. Die Stagnation von Verschlechterung oder symptomfreie Peri-oden relativ unbeschwerten Lebens werden hier den Phasen des labilen Gleichgewichtszugeordnet. Für die Professionellen ergibt sich daraus die Aufforderung nach Aufmerk-samkeit, Achtsamkeit und unter Umständen nach Prävention im Hinblick auf bekannte,erwartbare, wenn auch aktuell schlummernde Symptome.

Zur gezielteren Identifikation und Vermeidung von negativen gesundheitlichen Folge-wirkungen durch Versorgungsbrüche wird die Dimension »Abhängigkeit – Unabhängig-keit von fremder Hilfe« als zentrales Bewertungs- und Bestimmungsmoment für Phasen-übergänge eingeführt. Als klar ersichtliches und bedeutsames Outcomekriterium soll esim vorliegenden Zusammenhang zur Beurteilung der Resultate der Wechselwirkungspro-zesse zwischen Krankheitsverlauf, Bewältigungshandlungen und situationalen Gegeben-heiten herangezogen werden. Unter heuristischer Perspektive wurde damit ein sowohl ingerontologischer64, als auch pflegewissenschaftlicher65 Literatur immer wieder betontesKriterium gewählt, das in seiner Lebensbedeutsamkeit als zentral und in seiner Meßbar-keit als ausreichend erscheint.

Unter dieser Blickrichtung wird für die Professionellen ihr eigener fachlicher An-spruch zu gesundheits- und Selbständigkeit förderndem Handeln überprüfbar, so wie

64Z.B.: Baltes 1996; Baltes, Zank 1990; Behrens 2000; Blinkert, Klie 1999; Brandenburg, Schmitt 1995;Füsgen 1993; Olbrich et al. 1999

65Z.B.: Benner, Wrubel 1988; Corr, Corr 1992; Krohwinkel 1993; Runge, Rehfeld 1995



dies auch im Rahmen gesetzlicher Qualitäts- und Finanzierungsvorgaben gefordert wird(SGB V, SGB XI). Erfolgreiche Verlaufskurvenarbeit, die auf die Vermeidung von Ver-sorgungsbrüchen gerichtet ist, kann sich nun daran messen, inwieweit es ihr gelingt, dieinneren und äußeren Bewältigungsarbeiten und Ressourcen der Betroffenen und ihrerAngehörigen durch Art und Angemessenheit der jeweiligen Unterstützung zu fördernoder zu schwächen.

Das dieser Arbeit zugrundeliegende Phasenkonzept unterscheidet die folgenden Stadi-en, als Verlaufskurvendimensionen (modifiziert nach Riemann, Schütze 1991):

Hervorgehobenes, auslösendes Ereignis der Verlaufskurve

Aufschichtung des Verlaufskurvenpotentials

Labiles Gleichgewicht

Erschöpfung der (inneren) Handlungskapazitäten

Entwicklung von Problemen „zweiter Ordnung“

Labiles Gleichgewicht gerät ins „Trudeln“(oft durch äußere Einflüsse)

Zusammenbruch der Handlungsorientierung(in Folge äußerer und innerer Wandlungsprozesse)

Abhängig

keit

Unabhängig

keit

Abbildung 1: Stadien der Verlaufskurven (Grafik aus: Höhmann et al. 1998, S. 65)

Die einzelnen Stadien lassen sich inhaltlich wie folgt charakterisieren:

Das Vorstadium: Aufschichtung des VerlaufskurvenpotentialsBereits vor Beginn eines manifesten Unterstützungsbedarfs zeichnen sich bei vielen spä-ter von Pflegebedürftigkeit Betroffenen bestimmte Risiken ab, die häufig übergangenwerden oder noch durch veränderte Alltagsroutinen aufgefangen werden können. Einmöglicherweise den Krankheitsbeginn verzögerndes, präventives Handeln (z.B. bei be-ginnender Demenz oder Anzeichen von Rheuma-Erkrankung, Übernahme alltäglicherArbeit durch Partner, vermehrtes Ruhen) unterbleibt jedoch.



Hervorgehobenes, auslösendes Ereignis der VerlaufskurveEinschneidende Veränderungen setzen häufig eine Verlaufskurve in Gang, beispielsweiseder Tod eines nahen Angehörigen oder ein Sturz mit Schenkelhalsfraktur. Die gewohntenAlltagsroutinen und Lebensplanungen sind nicht mehr aufrechtzuerhalten. Neue Anpas-sungsleistungen sind zu erbringen, gewohnte Rollenzuschreibungen und Selbstkonzeptegeraten aus den Fugen. Der Unterstützungsbedarf wird manifest.

Labiles GleichgewichtOb ein gelungener Anpassungsprozeß an eingeschränkte Lebensaktivitäten geleistet wer-den kann, ist den Ergebnissen der Coping-Forschung zufolge von vielen Faktoren ab-hängig.

Im Hinblick auf personale Faktoren kann »Krankheit. . . als Herausforderung oder alsBedrohung, als Verlust oder als Bestrafung aufgefaßt werden. . . Können Patienten eineKrankheit als Herausforderung ansehen, verfügen sie oft über flexible und rationale Stra-tegien der Bewältigung. Wird Krankheit als ungerechte Strafe erlebt, können Aggressionund Wut die Folge sein; gelegentlich wird sie als gerechte Bestrafung erlebt und passiv-fatalistisch hingenommen. . . Den Bewältigungsmechanismen werden die Abwehrprozes-se gegenübergestellt, bei denen es zu einer vollständigen oder teilweisen Zurückweisungeines Ausschnitts der Wirklichkeit kommt« (Alberti et al. 1990, S.8).

Als ein weiterer Bestimmungsfaktor für erfolgreiche Krankheitsbewältigung ist dieFunktionalität sozialer Unterstützungssysteme anzusehen, insbesondere im unmittelba-ren, meist familiären Umfeld.66

Andere Determinanten sind persönliche Kontrollüberzeugungen der Betroffenen (z.B.Steinhagen-Thießen 1996) oder, wie Alberti et al. (1990) unter Bezugnahme auf Strick-land (1987) argumentieren, der bewahrte Grad an Autonomie: »Für die Krankheitsbe-wältigung aller chronischen Erkrankungen scheint es von zentraler Bedeutung zu sein, inwelchem Maße Patienten glauben, durch eigenes Verhalten auf den Verlauf ihres LebensEinfluß nehmen zu können und in welchem Umfang sie überzeugt sind, daß ihr Lebenvon äußeren Einflüssen bestimmt wird, die sich ihrer Kontrolle entziehen« (Alberti et al.1990). In diesem Sinne argumentiert auch die sich zunehmend entwickelnde salutogene-tische Forschungsrichtung, die sich stark auf das Konzept des Kohärenzgefühls (sense ofcoherence) von Antonovsky (1979) stützt. »Sense of coherence« bezeichnet eine globaleOrientierung der Zuversicht, mit der die Betroffenen die Lebens- und Krankheitsereig-nisse als strukturiert und letztlich doch erklärbar deuten können, in der die Überzeugungbesteht, daß Ressourcen zur Verfügung stehen, um den damit verbundenen Anforderun-gen begegnen zu können und in der Anforderungen als Herausforderungen angesehenwerden, für deren Bewältigung sich Engagement lohnt (im Überblick: z.B. Bengel et al.1998; Faltermaier 2000).

Vor dem Hintergrund, daß die Belastungen, die mit langfristigen Einschränkungendes Gesundheitszustandes und mit Pflegebedürftigkeit einhergehen, fast immer einen»Drahtseilakt« von unterschiedlichen Bewältigungsbemühungen darstellen, wird unterder Fragestellung nach Versorgungsbrüchen bei der Kennzeichnung der Phasen bewußtauf die Formulierung einer »stabilen Phase« verzichtet. Statt dessen wird die Fragilität66Zur Funktion und kritischen Diskussion z.B.: Blinkert, Klie, 1999; Pfaff 1989; Röhrle 1998



des jeweiligen Status Quo, mit den dazu erforderlichen Arrangements und einhergehen-den Belastungen in den Vordergrund gestellt.

Erschöpfung der (inneren) HandlungskapazitätenJe weiter der Krankheitsverlauf fortschreitet und erprobte Bewältigungsroutinen an Pro-blemlösungskapazität verlieren, desto mehr Kraft erfordert eine Neuausrichtung. Je we-niger nun jedoch die Voraussetzungen erfolgreicher Krankheitsbewältigung gegebensind, je bedrohlicher oder einschränkender die neue Situation empfunden wird, destoeher erodieren auch die in scheinbar stabilen Phasen aktivierten salutogenen Grund-pfeiler, wie beispielsweise Sinnempfinden, Selbstvertrauen, Selbstidentität, Lebensfreude,Leidenstoleranz, Zukunftshoffnung, ein unterstützendes soziales Netz. Der Betroffenekonzentriert »Aufmerksamkeit und Organisationsanstrengungen auf das Managementderjenigen Wirkungen,. . . welche die Verlaufskurve auf die Bewältigung des Alltags aus-übt. Die ›Überfokussierung‹ von Aufmerksamkeit und Organisationsanstrengungen aufdie kleinen Probleme des Alltags erschöpft und reduziert die Handlungskapazitäten desBetroffenen« (Schütze 1981, S.98).

Scham und Rückzug oder aggressive Abwehrmechanismen als Formen maladaptivenKrankheitsverhaltens prägen häufig die Alltagssituation. Durch Rollenänderung undIdentitätserosion wird der immer wieder neu aufzubauende Status Quo schleichendunterhöhlt (vgl. Alberti et al. 1990).

Bezug genommen wird in dieser Phase vor allem auf den Mechanismus der Erschöp-fung der vermeintlich äußeren Handlungsoptionen und inneren Handlungskapazitätenseitens der Betroffenen und ihrer Familien. In den Blick gerät damit der Vorgang, deres den Betroffenen zunehmend verunmöglicht, unter den Zumutungen der neuen Iden-titätsanforderungen, ihr eigenes Selbstkonzept und die damit verbundene Selbstdarstel-lung aufrechtzuerhalten. Zukunftsvorstellungen verschwimmen und Folgeprobleme tre-ten auf.

Folgeprobleme treten auf: Entwicklung von Problemen »zweiter Ordnung«Folgeprobleme drohen vor allem durch zwei Mechanismen. Zum ersten durch die Ver-haltensweisen der Betroffenen selbst. Denn die durchaus nachvollziehbare Tendenz, sichauf die grundlegenden Beeinträchtigungen zu konzentrieren, entweder demonstrativ ge-genzusteuern oder sich fallenzulassen, kann für die Betroffenen wie für die Umgebungproblematisch werden. Unter Umständen werden auch neue Konflikte geschaffen, wennzum Beispiel herzkranke Menschen ihre Leistungsfähigkeit scheinbar unvernünftig be-weisen wollen. Aber auch Bewegungs- und damit schmerzvermeidende Reaktionen aufBeeinträchtigungen, wie beispielsweise Hüftgelenksbeschwerden oder Arthritis produ-zieren Probleme zweiter Ordnung wie Immobilität, Gelenkversteifung und Muskelab-bau mit einer Kaskade von Folgewirkungen wie funktionaler Inkontinenz, Sekundärin-fektionen im Genitalbereich, mangelnde Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr mit konse-kutiven Orientierungsstörungen etc.

Hier wird schon die zweite zentrale Einflußgröße, die aufschaukelnd oder reduzierendauf Folgeprobleme wirken kann, deutlich, nämlich die professionellen Handlungsstrate-gien. Auf institutionelle Schwerpunktaufträge oder eigene berufskonzeptionelle Sicht-



weisen konzentriert, stehen die Professionellen in der Gefahr, die am Rande des vonihnen jeweils als »Hauptproblem« definierten Gesundheitsphänomens liegenden Folge-wirkungen erst gar nicht in den Blick zu nehmen. Insbesondere diese potentiellen Er-eignisketten sind bei jeder Verlaufskurvenarbeit jedoch von Betroffenen, Angehörigenund besonders den Gesundheitsfachberufen im Auge zu behalten. Dem frühzeitigen Ab-schätzen von Risikopotentialen und Präventionsmöglichkeiten, in Einklang mit den Er-wartungen, Hoffnungen, dem Ressourcenpotential, den Zielen und Lebensaufgaben derKlienten, ist auch im Rahmen entsprechender Beratungsangebote ein höherer Stellenwertals bislang üblich zuzumessen (vgl. Müller-Staub 1998).

Labiles Gleichgewicht gerät ins »Trudeln«, oft durch äußere Einflüsse ausgelöstDas mühsam aufrechterhaltene, durch zusätzliche Komplikationen stets neu gefährdeteGleichgewicht kann empfindlich ins »Trudeln« geraten, auch durch auf erste Sicht nichtdramatisch scheinende Ereignisse, beispielsweise durch unterschiedliche Handlungsstra-tegien von Betroffenen und Angehörigen oder professionellen Helfern, eine Verände-rung der Alltagsgestaltung, aber auch des Umfeldes. Beispiele sind eine Krankenhaus-einweisung, ein personeller Wechsel in der Betreuung, aber unter Umständen auch dieMitteilung einer belastenden Prognose. Insgesamt gilt es, Brüche im zeitlichen, konzep-tionellen, institutionellen oder personellen Zusammenhang der Versorgungssituation als»kritische Ereignisse« zu erkennen, um der Gefahr eines beschleunigten Schubs kondi-tioneller Verkettungen zu begegnen, die oft durch die aktuelle Erschöpfung von Bewälti-gungsreserven ausgelöst werden. Die Wahrnehmung und Antizipation solcher Wende-punkte, aber auch salutogenetischer Ressourcen und der unterliegenden Bedingungs-und Wirkfaktoren im Leben pflegebedürftiger Menschen sind für das Handeln der amVersorgungsprozeß Beteiligten von maßgeblicher Bedeutung.

Zusammenbruch der Handlungsorientierung in Folge äußerer und innererWandlungsprozesseEin möglicherweise endgültiger Zusammenbruch von Handlungsorientierung muß nachSchütze (1981, S.99) verstanden werden als Zusammenspiel von endogenen Wandlungs-vorgängen und exogenen Faktoren, die das »Faß zum Überlaufen« bringen67. Das Fort-schreiten der Krankheit, Kompetenzdegradation und Entstabilisierung der Identität, vorallem durch die nicht mehr zu kompensierende physische, psychische oder psychosozia-le Belastung, das eigene Selbst und das Fremdbild aufeinander zu beziehen, kennzeich-nen diese Phase. Eventuell lassen sich durch gezielte Gegenmaßnahmen von Professio-nellen oder kenntnisreichen Dritten wieder »turning points« setzen, so daß die Entwick-lung umgelenkt oder unter Kontrolle gebracht werden kann. Gerade bei sehr langfristi-ger Leidbelastung ist dies häufig jedoch auch ein Stadium, das durch passives Erleiden,Aufgabe, Mutlosigkeit und Fallenlassen charakterisiert ist oder auch die Bereitschaft zusterben, was sich etwa in Abwehr pflegerischer bzw. medizinischer Maßnahmen odervon Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ausdrücken kann. Derartige Anzeichen mit al-ler Sorgfalt zu erkennen und gegebenenfalls auch zu akzeptieren, ist sicherlich eine derschwierigsten professionellen Aufgaben. Auch hier ist ein Abstimmungsprozeß unter

67Vgl. dazu auch den Prozeß erfolgreicher Degradierungszeremonien bei Garfinkel, 1968



den Beteiligten geboten, damit nicht fatale heteronome Handlungsschemata zum Tragenkommen: Patient und Pflege geben auf, die Medizin unternimmt mit den ihr zur Verfü-gung stehenden Mitteln lebensverlängernde Maßnahmen oder umgekehrt.

3.3.2. Heuristischer Nutzen des Trajekt Modells für die Qualitätsentwicklung

Vor dem Grundverständnis, nach dem das Trajekt Konzept

• sich auf die aus der Perspektive der Kranken und ihrer Familien zu leistenden Be-wältigungsarbeiten gründet und diese als Maßstab der Angemessenheit professio-neller Interventionen herangezogen werden können,

• auf ein Spannungsverhältnis von Gestalten und Erleiden, also auf aktive und passi-ve Momente im Prozeßverlauf der Krankheit verweist,

• die Wechselwirkungen zwischen situationalen Rahmenbedingungen, Bewältigungs-arbeiten der unterschiedlichen Akteure, Erleiden und dem Krankheitsverlauf be-tont und

• drei zentrale Hauptarbeitslinien und konkrete Steuerungserfordernisse als erforder-liche Bewältigungsarbeiten sowie Phasenverläufe analytisch benennt und als Orien-tientierungskategorien vorgibt,

wird im folgenden seine Reichweite als gemeinsamer berufs- und einrichtungsübergrei-fender Orientierungsrahmen zur Minderung besonders konzeptioneller und weitestmög-lich auch institutioneller Versorgungsbrüche diskutiert. Unter Bezug auf das Situations-konzept werden die Hauptarbeitslinien, Steuerungserfordernisse und Verlaufskurven-phasen als gemeinsame Situationsthemen aufgefaßt, anhand derer inhaltliche Aushand-lungen und Abstimmungsprozesse zwischen den Betroffenen und Professionellen hin-sichtlich der erforderlichen Versorgungs- und Unterstützungsleistungen zu erfolgen ha-ben. Zur Verfügung gestellt wird damit ein »Grenzobjekt« des Verstehens (boundary ob-jects, vgl. Star, Griesemer 1989), das als gemeinsamer inhaltlicher Interpretationsrahmeneine gezielte Verlaufsanalyse, aber auch einen Perspektivabgleich und darauf bezogeneHandlungsplanungen strukturiert. Ziel ist zum einen, die jeweiligen Horizonteinschrän-kungen des professionellen Blicks aufzubrechen, um Abstimmungserfordernisse in derprofessionellen Praxis zu verdeutlichen und um Aushandlungsbereitschaft bei den Pro-fessionellen zu fördern sowie Handlungsspielräume gegen unreflektierten Normdruckzu verdeutlichen. Zum anderen sollen die kategorialen Vorgaben des Modells den Profes-sionellen inhaltliche Orientierungssicherheit gegen die Normschwäche und Unsicherhei-ten im berufs- und einrichtungsübergreifenden Dialog geben. Vorgegeben werden klareThemenbereiche, die im Aufgabenfeld aller Professionen und Einrichtungen verankertsind, allerdings mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung. Als übergeordnetes Ziel wirdangestrebt, durch eine inhaltlich abgestimmte Ausrichtung, Komposition und Koordina-tion der insgesamt zur Krankheitsbewältigung zu leistenden Arbeiten, Versorgungsbrü-che zu mindern, ohne damit professionelle Identitätserosionen zu verbinden.



Vor diesem Hintergrund werde ich das modifizierte Trajekt Modell besonders im Hin-blick auf zwei Funktionen diskutieren:

1. Zum ersten als übergreifenden Rekonstruktionsrahmen, anhand dessen die Wech-selwirkungen von Gegebenheiten, Handlungen und Erleidensprozessen beschrie-ben werden können. Anhand deskriptiver Fallstudien sollen die Professionellenin exemplarischen Lernprozessen perspektivische Distanz zum Geschehenen ge-winnen (vgl. auch Riemann, Schütze 1991, S.334) und befähigt werden, auf die-ser Grundlage übergreifende Qualitätsentwicklungsprozesse einzuleiten. Mit Blickauf die im Vordergrund stehenden professionellen Abstimmungsvorgänge konzen-triert sich Rekonstruktionsarbeit in dieser Arbeit (Kap. 5.2) auf zwei Ausschnitte:

• auf die Rekonstruktionen professioneller Handlungen und Handlungsverket-tungen, in Relation zu den unterliegenden Gegebenheiten und eventuell er-schließbaren Horizonten,

• auf die Korrelate und Konsequenzen professioneller Interventionen für dieGesundheitsentwicklung der Betroffenen.

Mit dieser Schwerpunktsetzung werden die Auswirkungen professioneller Abstim-mungs- und Steuerungsdefizite für den Krankheits- und Bewältigungsprozeß derBetroffenen sichtbar gemacht. Diesem Vorgehen unterliegt in Übereinstimmungmit Schütze die Annahme, daß negative Ereigniskaskaden für die Betroffenen oft-mals dann in Gang gesetzt werden, wenn den Professionellen weder untereinandernoch mit den Betroffenen eine abgestimmte Ausrichtung ihrer Aktivitäten gelingt.

Bei der Rekonstruktion von Einzelfällen treten immer auch unterliegende, für lang-zeitpflegebedürftige Patienten allgemein wirksame Struktureffekte zu Tage, wiezum Beispiel institutionenbezogene oder berufskonzeptionelle Handlungsmusterder Professionellen oder allgemeine Bewältigungsstrategien der Betroffenen. Vor-erst werden solche Muster unter theoretischer Perspektive als typisch postuliert.Das zweite Kapitel verwies bereits auf Einflußgrößen, die solche wahrscheinlichimmer wiederkehrenden institutionenbezogenen und berufskonzeptionell nahelie-genden Handlungsweisen fördern. Diese werden hier im Rahmen der exemplari-schen Fallrekonstruktion zwar angesprochen, systematisch müßten jedoch ihre spe-ziellen Ausprägungen im Verlauf übergreifender, längerfristig systematischer Ana-lyseprozesse weiter empirisch herausgeschält und präzisiert werden.

2. Die zweite Einsatzmöglichkeit des Trajekt Modells wurde schon angedeutet:Die zentralen Hauptarbeitslinien und Steuerungserfordernisse der Bewältigungs-arbeiten sowie die Vorstellung der Verlaufsstadien können eine übergreifendeOrientierungs-(Projektions-)funktion bekommen und als prospektive Planungs-und Aushandlungsmaßstäbe bei der Abstimmung von Verlaufskurvenentwürfenund -arbeiten sowie Entscheidungen und erforderlichen Neuausrichtungen ge-nutzt werden. Denn neben der Reflexion der professionellen Handlungsabläufeund Motive lassen sich aus den Modellvorstellungen ebenfalls Anforderungen an



angemessene und zielgerichtete therapeutische Interventionen aller beteiligten pro-fessionellen Helfer ableiten, sei es in präventiven, kurativen, rehabilitativen oderauch versorgenden, beratenden, unterstützend-begleitenden Bereichen. Das Tra-jekt Modell stellt damit einen expliziten, über die begrenzte Reichweite von Cure-Erfordernissen hinausgehenden Handlungsrahmen zu Verfügung. Auf einer sol-chen Grundlage können dann, individuelle sowie übergreifende Lernprozesse initi-iert werden, in denen das für den einzelnen in seiner Perspektive ehemals unsicht-bare sichtbar wird und übergreifende Lösungsansätze für die identifizierten Brü-che gemeinsam »gedacht« und erarbeitet werden. Darüber hinaus lassen sich auchspezifische berufs- und einrichtungsbezogene Qualitätsentwicklungserfordernisseidentifizieren.

Deutlich wird, daß die beiden hier vorgeschlagenen Einsatzformen des Trajekt Kon-zepts als Orientierungsrahmen für übergreifende situationale Verstehensprozesse sichvor allem von den von Corbin (beginnend mit Strauss, Corbin 1991; Corbin 1994, 1998)und Schülern (vgl. Thomas 1998, a,b, auch Aufsätze in Woog 1998) im Rahmen von Ca-se und Care Managementprozessen favorisierten, konkreten Umsetzungsanweisungendes Modells unterscheiden. Unter der vorliegenden Zielsetzung sprechen die folgendenGründe meines Erachtens gegen eine unmittelbare Übernahme der besonders von Cor-bin beschriebenen Anwendung des Modells:

• Zum einen, weil es bei der kulturell überlagerten konkretistischen Anwendungunter den Bedingungen des amerikanischen Gesundheitssystems kaum gelingt,sich von der schon bei Schütze und Gerhardt ehemals für das Karrierekonzeptformulierten Kritik einer zu starken Orientierung an einseitigen gesellschaftli-chen Selbstverantwortungs- und Leistungsnormen (s.o.) zu lösen. VerpflichtendeEinzelanweisungen nehmen unnötigen Raum für patientenangemessene Aushand-lungsprozesse auf der Grundlage der Reflektion von sozialpolitischen, institutio-nellen und konzeptionellen Begrenzungen der situationalen Gegebenheiten undHandlungshorizonte der Akteure. Situationsangemessenheit muß nicht immer imEinklang mit geltenden Leistungsnormen der Gesellschaft stehen.

• Zum anderen versucht Corbin (1998) mit Hilfe des Modells der Pflege als Professi-on eine hervorgehobene Position unter den Gesundheitsberufen zu verleihen. Siebezieht die Anwendung stark auf spezifisch pflegerische Handlungskonzepte, wiezum Beispiel den Pflegeprozeß und case management Funktionen. Auch wenn diesunter Professionalisierungsbestrebungen unterstützenswert und zum Teil auch in-haltlich sinnvoll im Rahmen eines neu zu etablierenden Care-Paradigmas erscheint,erweist sich jedoch im vorliegenden Zusammenhang als dysfunktionale Einschrän-kung der Einsatzmöglichkeit. Denn im Zentrum steht, wie oben ausgeführt, derNutzen als berufs- und einrichtungsübergreifender Orientierungsrahmen für denUmgang mit langzeitpflegebedürftigen multimorbiden Menschen, anhand desseneine übergreifende Ausrichtung der unterschiedlichen Versorgungsbeiträge abge-stimmt und zusammengefügt werden kann.



• Darüber hinaus erscheint es vor dem Hintergrund des Situationskonzepts unddes differenzierten Einflusses der situationalen Gegebenheiten auf professionelleHandlungsstrategien (Kap. 2.2, 2.3, 2.5) wenig sinnvoll, eine zu konkretistischeHandlungsverregelung mit Hilfe dieses Modells anzustreben. Für diese Absichterscheinen die im Modell formulierten Kategorien zu unkonkret, um schon spezi-fische professionelle Interventionen anzuleiten. Jede Berufsgruppe muß für sich ei-gene anschlußfähige Definitionen von Arbeitsaufgaben vornehmen und versprach-lichen. Dies läßt sich in berufsgruppenbezogenen Qualitätsentwicklungsprozessenanstoßen, ist jedoch nicht Thema der vorliegenden Fragestellung. Meiner Ansichtnach liegt die Stärke des Modells gerade darin, daß es, ausgehend von den Bewäl-tigungsbedarfen der pflegebedürftigen Menschen, berufs- und einrichtungsüber-greifend zu bearbeitende globale Relevanzbereiche vorgibt. Jeder Prozeßbeteilig-te bringt dazu spezifische Berufskompetenzen und Hintergrundbedingungen mit,deren jeweilige konkrete Handlungskorrelate es unter allen Prozeßbeteiligten abzu-stimmen und zu koordinieren gilt. Indem der Blick auf die Wechselwirkungen vonInteraktionen und Gegebenheiten gelenkt wird, fördert die Breite des Modells dieWahrnehmung der Komplexität und der Interdependenzen von Pflege- und Krank-heitsverläufen. Darüberhinaus unterstützt die Orientierung an diesem Modell dieProfessionellen, ihre eigenen Handlungsspielräume als Mosaikstein der erforderli-chen Bewältigungsarbeiten aktiv auszuschöpfen und gegebenenfalls auszudehnen.Eine zu schematische Anwendung mindert die dem Modell innewohnende Mög-lichkeit zur Anleitung flexibler, situationsangemessener Handlungen (vgl. dazu diequalitativ unterschiedlichen Aufsätze in Woog 1998, auch Thomas 1998).Die Vorgabe von thematischen Relevanzbereichen durch die zentralen Kategori-en des Modells gibt jedoch Orientierungssicherheit über die gemeinsam zu bewäl-tigenden Aufgaben, Austausch- und Abstimmungserfordernisse. Das Trajekt Mo-dell bietet dabei die Möglichkeit der Erweiterung und Neuorganisation (vgl. Simon1997) des weitgehend am akutmedizinischen Paradigma orientierten Handlungsre-pertoires der Professionellen und kann damit einen Beitrag zur Ausformulierungeines übergreifenden Care-Paradigmas leisten.

Im Hinblick auf die Entwicklung einer veränderten Handlungspraxis ergeben sich fol-gende Qualitätsziele aus der Orientierung am Trajekt Modell:

Die alltags-, krankheits- und biographiebezogenen inneren und äußeren Bewältigungs-erfordernisse der Betroffenen sollen als Richtungsgeber für professionelles Handeln ge-meinsam ermittelt werden. Die beteiligten Berufsgruppen sollen in jeder Phase die spe-zifisch erforderlichen Steuerungserfordernisse erkennen sowie darauf bezogene Arbeits-aufgaben und -verfahren zwischen den Verlaufskurvenbeteiligten in Kenntnis der jewei-ligen Gegebenheiten aushandeln, abgestimmt durchführen und eventuell neu ausrichten.Mit Hilfe von Fallrekonstruktionen können vor allem professionelle Handlungsbrücheund -verkettungen, die einen konditionalen Steuerungsverlust bei den Betroffenen be-günstigen oder auslösen, identifiziert und neue Handlungsschemata im Hinblick auf ein-gepaßte präventive, kurative, rehabilitative, versorgende, unterstützend-begleitende undberatende Funktionen entwickelt werden.



Neben der Bereitschaft zu gegenseitigen Aushandlungsprozessen bedeutet dies für dieProfessionellen, ihre Arbeitsabläufe zu verändern und zum Beispiel eine umfassendereAnamnese zu Beginn der therapeutischen Interventionen, eine vorsorgliche Informati-onspraxis und Entlassungsplanung, die die Umstände der weiteren Versorgungssituationin Rechnung stellt und klärt, sowie enge Absprachen mit den Betroffenen und ihren An-gehörigen als Alltagsroutinen zu übernehmen.



Teil B: Sekundäranalyse der empirischenBefunde

4. Design des AusgangsprojektsIm folgenden werden zentrale Grundzüge des Ausgangsprojekts dargestellt, um die Er-gebnisse der theoretisch-empirischen Reanalyse einordnen zu können (zur ausführlichenDarstellung vgl. Höhmann et al. 1998, Kap. 2.2.6, 3).

4.1. Ziele der Qualitätsentwicklung

Ziel des Modellprojektes war, eine verbesserte Versorgungskontinuität durch Anstoßen,Aufgreifen und Unterstützen von praxisverbessernden Potentialen der für die Versor-gungskontinuität pflegebedürftiger Patienten unmittelbar verantwortlichen Professionel-len in engem Dialog mit den Betroffenen zu erreichen. Die Bestimmung dieses Entwick-lungsziels nimmt Bezug auf die von Bennett-Emslie und McIntosh (1995) am Beispielder ambulanten Versorgung herausgearbeiteten Vorteile von verbesserter Kooperationund Teamarbeit. Sie nennen vor allem die Verfügbarkeit und Nutzung professionellerSpezialisierung bei gleichzeitiger Berücksichtigung und Hervorhebung der Vielschichtig-keit und Interdependenz der Patientenprobleme, die Möglichkeit der Entwicklung einerumfassenden Betrachtung der Versorgungserfordernisse sowie eine schnellere und abge-stimmtere Intervention durch den direkten Austausch der Akteure. Ansatzpunkt dazubildeten die in der Projektregion schon existenten (politischen) Kommunikations- undUnterstützungsstrukturen für einrichtungsübergreifende Informations-, Abstimmungs-und Kooperationsprozesse (vgl. Höhmann et al. 1996a, 1998, bes. Kap. 3.3, 5), wie rundeTisch und ähnliches.

Die genannten Entwicklungsziele stellten die Professionellen allerdings vor die »dor-nenvolle Aufgabe«, ihre Leistungsqualität in Bereichen zu verbessern, die kaum in iso-lierten betriebswirtschaftlichen Kategorien erfaßt werden können (vgl. Gronemann 1988,S.212). Hinzu kam, daß die im praktischen Handeln weitgehend an einem akutmedizini-schen Paradigma orientierten Berufsgruppen oftmals selbst ebensowenig wie die Kosten-träger den mit diesem Ziel verbundenen unsichtbaren Abstimmungs- und Steuerungstä-tigkeiten ausreichend Bedeutung zumaßen.

So setzte der zur Bearbeitung des Projektziels gewählte akteurstheoretische Ansatzbesonders am positiven Veränderungspotential der einzelnen Mitarbeiter an. Konkretgefordert war, daß sich die Prozeßbeteiligten, unterstützt durch ihre Organisationen, fürAbsprachen mit anderen Berufsgruppen und Betroffenen weiter öffneten und die eigenenHandlungsperspektiven und Arbeitsroutinen aufbrachen.

Das Phasenmodell des Trajekt Konzepts diente als fallbezogener Rekonstruktionsrah-men von Versorgungsverläufen, um Brüche identifizieren sowie gemeinsame Verbesse-rungspotentiale und Unterstützungsmaßnahmen entwickeln und erproben zu können.



Die Qualitätsentwicklungsaktivitäten lehnten sich an Aktionsforschungskonzepte an(vgl. Kap. 4.2). Der Prozeß der »kooperativen Selbstqualifikation« der Professionellenfand in direktem Dialog mit den Betroffenen auf zwei Ebenen statt:

1. Auf der kognitiv-motivationalen Handlungsebene ging es zu Beginn um das ge-genseitige Kennenlernen der Sichtweisen der jeweils anderen Versorgungsanbie-ter und Betroffenen. Der zu diesem Zweck eingeleitete Kennenlernprozeß undPerspektivabgleich galt als Vorbedingung, um auf dieser Grundlage gemeinsameorganisatorisch-technische Maßnahmen zur Unterstützung von Abstimmungspro-zessen zu konzipieren.68

2. Auf diesem Perspektivabgleich aufbauend, wurden in einem zweiten Schritt aufder technisch-organisatorischen Handlungsebene angepaßte praktische »Werkzeu-ge« zur Unterstützung einer abgestimmten Versorgungskontinuität entwickelt underprobt.

Vor dem Hintergrund des in dieser Arbeit eingeführten Situationskonzepts kann dererste Schritt, der den Schwerpunkt auf die »dialogischen Aspekte der Kooperation« (vgl.Schmerfeld, Schmerfeld 2000, S. 103) legte, präzisiert so verstanden werden, daß der an-gestrebte Konzeptabgleich darauf abzielte, die situationalen Gegebenheiten der anderenProzeßbeteiligten als deren jeweilige Handlungsgrundlagen kennenzulernen, gemeinsa-me Situationsthemen festzulegen und den eigenen Situationshorizont zu erweitern. Diesmuß als Vorbedingung für die Akzeptanz, Zielgenauigkeit und Praxisbedeutsamkeit derim nächsten Schritt zu konzipierenden »Hilfsmittel« zur Unterstützung einer neuen Pra-xis gelten. Denn diese werden nur erfolgreiche Verwendung finden, wenn sie als gemein-same »Relevanzbereiche« von allen Beteiligten akzeptiert werden. Weiterhin ist in diesemZusammenhang darauf hinzuweisen, daß im Ausgangsprojekt für diese Phase noch keinetheoretisch systematisierten gemeinsamen Themenvorgaben zur Abstimmung von Ver-sorgungsleistungen vorgelegt werden konnten, so wie es in dieser Arbeit mit dem TrajektKonzept als übergeordnetem Orientierungsmodell diskutiert wird. Im Projekt wurdenvielmehr empirisch ermittelte Informationsbedarfe der Professionellen und Betroffenenzum Ausgangspunkt der Entwicklungsarbeiten genommen (vgl. Höhmann et al. 1998, S.256ff). Systematisiert man jedoch die berufsspezifisch formulierten Anforderungen, solassen sich diese ohne große Mühen den im Trajekt Modell genannten Hauptarbeitslini-en zuordnen.

Auf dieser Grundlage konnte der zweite Schritt, die instrumentelle Seite der Koope-ration, bearbeitet und auf der Grundlage einer umfassenderen Situationswahrnehmung,konkrete Interaktionshilfen für eine regelhaft patientenangepaßte Situationsgestaltungkonzipiert werden.

Äußere situationale Gegebenheiten, die als strukurelle Begrenzungen (z. B. institu-tionelle Schwerpunktaufträge, Finanzierungsregelungen, Ausbildungs-, berufsrechtlicheProbleme) von inhaltlich sinnvollen Kooperationsprozessen wirken und deren Beseiti-

68Vgl.: Bennett-Emslie, Mc Intosh 1995; Henneman et al. 1995; Schaeffer, Moers 1995; Schweizer 19998;Wöhrl 1988



gung nicht im Einflußbereich der Mitglieder der Qualitätsgremien liegt, wurden flankie-rend als Arbeitsergebnisse an die politisch Verantwortlichen weitergeleitet.

Die zentralen Elemente dieses schrittweisen Vorgehens stellt die Abbildung 2 zusam-menfassend dar.

Konzeptionorganisatorisch-

technischerHilfsmaßnahmen

Abstimmungvon Abläufen,

Behandlungsprozessenund -konzepten

Konzeptionbedarfsgerechter

Fortbildung

Formulierung veränderterRahmenerfordernisseund Weiterleitung an

(politische) Entscheidungsträger

Übergreifendes Projektziel:Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgungskontinuität

für pflegebedürftige Patienten der Region

Kooperative Selbstqualifikation

Perspektivenabgleich und -erweiterung durch Kommunikation, Wissenstransfer

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Abbildung 2: Zielsetzung und Aufgaben der Arbeitsgruppen zur Qualitätsförderung (Grafik mo-difiziert aus: Höhmann et al. 1998, S. 101)

4.2. Aktionsforschungsansatz zur »kooperativen Selbstqualifikation«

Zur Umsetzung der genannten Ziele wurde ein an Aktionsforschungsansätze69 ange-lehntes Vorgehen gewählt. Eine den sehr heterogenen Aktionsforschungskonzepten ge-meinsame Vorstellung besteht darin, daß sich praktisches Handeln und wissenschaftli-ches Arbeiten als gemeinsamer Prozeß zwischen Feldsubjekten und Forschern gestal-tet (vgl. Endruweit, Trommsdorff 1989, S.6). Mit dem Ziel, die implizite Blindheit vonArbeitsinhalten und -abläufen durch ein »fallweises Heraustreten aus dem alltäglichenWahrnehmungs-, Denk- und Handlungsmodus« (Schön 1987, S. 26ff) zu durchbre-chen, wurde diese methodische Herangehensweise auf ihren eigentlichen Entstehungs-zusammenhang, die Verbesserung von Arbeitssituationen, angewendet. Das vorliegen-de Projekt stützte sich darüber hinaus besonders auf die von Holter und Schwarz-Barcott (1993) für den Pflegebereich herausgearbeiteten Gemeinsamkeiten von Aktions-forschungsansätzen:

• Der Fokus liegt auf der Lösung eines praktischen Problems.

69Zur Problematik einer einheitlichen Definition vgl. auch Greenwood 1994; Gstettner 1976, 1995; Haaget al. 1972; Harper, Dunham 1959; Hart, Bond 1995; Horn 1979; Lewin 1946, 1963, 1968; Wagner 1997;Wiese 1984



Im vorliegenden Projekt ging es um die Bearbeitung konkreter, von den Betroffenen undProfessionellen selbst in Interviews und gemeinsamen Fallbearbeitungen identifizierterBrüche in der Versorgungskontinuität pflegebedürftiger Patienten.

• Praktiker und Forscherteam erarbeiten gemeinsam die genaue Problemanalyse unddas Problemlösungsverfahren.

Die Subjekt-Objekt-Beziehung traditioneller Forschungsdesigns soll aufgebrochen undder Diskurs, die argumentierende Bemühung um Absicherung und Begründung vonHandlungsorientierungen, als zentrale Entwicklungsinstanz etabliert werden. Die Betei-ligung der betroffenen Akteure im gesamten Entwicklungsprozeß soll dem im Projekteingeleiteten Wandel idealiter höhere Dauerhaftigkeit und Nachhaltigkeit verleihen.

Die Beteiligten bearbeiteten ihre »konzeptionellen Barrieren« mit Unterstützung derForscher in systematischer Schrittfolge (vgl. Henneman et al.1995; Hornby 1993)70,ausgehend von der oft schwierigen Thematisierung ihrer unterschiedlichen Denk- undHandlungsmuster. Gerade die anhand der Verlaufskurvenstadien erarbeiteten Fallrekon-struktionen zeigten die Notwendigkeit gemeinsamer Situationsdefinitionen und der Ein-ordnung professioneller Einzelleistungen in die gesamte Versorgungskette auf und leite-ten die Konzeption von darauf bezogenen Verbesserungsmaßnahmen an.

In allen wesentlichen Schritten waren Patientenvertreter beteiligt, die ihre spezifischenAnforderungen an die Berufsgruppen einbrachten, wie dies immer wieder unter demBlickwinkel verbesserter Compliance und der Tatsache, daß die Betroffenen oft die einzi-gen sind, die ihre gesamte Krankheitsverlaufskurve überblicken und die Bedeutung pro-fessioneller Einzelleistungen in den Gesamtverlauf einordnen können, gefordert wird.

• Änderungen im praktischen Feld werden eingeleitet, angepaßt und umgesetzt.

Die im Modellprojekt eingeleiteten Qualitätsförderungsprozesse lehnten sich im weite-ren Sinne an die Systematik des Deming-Zyklus mit den Phasen Plan-Do-Check-Act71

an. Die beschriebene Phaseneinteilung stellte allerdings nur eine analytische Strukturie-rungshilfe dar, denn das Projektziel und -vorgehen erforderten eine »Vor-Phase« odereine Ausdehnung der Plan-Phase, ganz wie man es sehen will (Höhmann et al. 1996a), inder die dialogischen Voraussetzungen für die Entwicklung technischer Unterstützungs-mittel geschaffen wurden. Auf dieser Grundlage gestaltete sich die Entwicklung von Ver-besserungsmaßnahmen relativ unproblematisch. Die jeweiligen Umsetzungsbewertun-gen erforderten nochmals intensiven Perspektivaustausch und Zielreflexionen.

• Es werden theoretische Aussagen über den Problemlösungs- und Innovationsprozeßgeneriert.

Auftrag des Projektes war es, unter Berücksichtigung der spezifischen Ausgangssituati-on in der Region, zugeschnittene Lösungen und Handlungskonzepte für die im Feld vor-handene konkrete Problemstruktur zu entwickeln und zu erproben. Eine systematischtheoretische Fragestellung stand, wie oft bei solchem Vorgehen, im Hintergrund.70Zur ausführlichen Darstellung vgl. Höhmann et al. 1998, S. 95 ff.71Z.B. Baggs 1994; Kamiske, Brauer 1993, S.126; auch Pfaff 1997, S.330.



Gerade auf diesen Bereich der Konzeptklärung legt die vorliegende Arbeit ihrenprojektergänzenden Schwerpunkt. Im Rahmen einer theoretisch-empirischen Reanaly-se (Schönbauer 1987) von Projektergebnissen wird die theoriegeleitete Bearbeitung desModellprojektes vor allem in zwei Punkten weitergeführt:

1. In der Ausformulierung und Diskussion des hier erprobten Qualitätsentwicklungs-ansatzes (Kap. 3.2, 6) sowie

2. in der Systematisierung der zentralen Kategorien des Trajekt Konzeptes als berufs-und einrichtungsübergreifendem Orientierungsrahmen zur inhaltlichen Abstim-mung der Versorgungsleistungen für multimorbide, langzeitpflegebedürftige Men-schen (Kap. 3.3, 5.2.3, 7).

In diesem Zusammenhang werden im folgenden sowohl die methodische Vorgehenswei-se als auch die Einzelergebnisse der einzelnen Projektphasen insoweit dargestellt, als siewichtige neue Anhaltspunkte für die Bearbeitung der Fragestellung liefern.

4.3. Projektablauf

Der Projektablauf gliederte sich in Anlehnung an die Logik des Plan-Do-Check-Act Zy-klus in fünf teilweise miteinander verknüpfte Hauptphasen: (1) die Ist-Analyse, (2) dieErarbeitung von Qualitätskonzepten, (3) deren Umsetzung in die Praxis, (4) die Bewer-tung, bedarfsweise Modifikation und erneute Erprobung eingeleiteter Maßnahmen sowie(5) die Einleitung von Maßnahmen zur Verstetigung und zum Transfer (vgl. Abbildung3).

zu Phase 1: Ist-AnalyseNeben der Sekundäranalyse vorliegender Untersuchungen und Daten zur Versorgungs-struktur des Kreises sowie der Analyse der Jahresberichte der Modellkliniken aus denJahren 1990 – 1995 (vgl. Kap. 5.1.1) lag der Schwerpunkt der Ist-Analyse auf der Ermitt-lung der Problemsicht der Betroffenen und der professionellen Akteure:

• Eine schriftliche Befragung72 der Gesundheitsdienste in der Region zu Fragen derVersorgungsstruktur und Kooperation sollte, neben 37 leitfadengestützten Exper-teninterviews73, mit Schlüsselpersonen aus den Gesundheits- und Sozialeinrich-tungen sowie fünf Gruppendiskussionen erste Rückschlüsse auf die Problemsichtder Professionellen erlauben und Anhaltspunkte für die Qualitätsentwicklungs-prozesse geben. Schriftlich befragt wurden alle 160 niedergelassenen Ärzte derRegion mit Hausarztfunktion (Vollerhebung), die Leitungen von allen 28 ambu-lanten Diensten (Vollerhebung), die Einrichtungsleitungen von allen 14 zum Teilmehrgliedrigen (teil)stationären Diensten (Vollerhebung) sowie zusätzlich derenBereichsleitungen (n=39, Vollerhebung). Darüber hinaus wurden aus den beiden

72Der Fragebogen befindet sich zur Übersicht in: Anhang A; zu den Befragungsergebnissen vgl. Kap.5.1.2.

73Die Liste der Teilnehmenden sowie der Leitfaden befinden sich in Anhang B und C ; zu den Interview-ergebnissen vgl. Kap. 5.1.3.



Einführung kooperativer Qualitätssicherungskonzepte an der Schnittstelle von stationärer und ambulanter Versorgung

Ist-Analyse von Versorgungsstruktur und –prozeß

(Analyse von Sekundärdaten, Patientenfallstudien, Expertengespräche mit Schlüsselpersonen der Gesundheitsversorgung, schriftliche Befragung der Gesundheitsdienste, Problemanalyse in den Qualitätsarbeitsgruppen)

Gemeinsame Entwicklung von Qualitätskonzepten

(auf der Grundlage identifizierter Anforderungen und Defizite in Arbeitsgruppen zur Qualitätsförderung)

Umsetzung in der Praxis

(Erprobung von Maßnahmen in Modelleinrichtungen/-stationen)

Bewertung und Modifikation

(laufend in Arbeitsgruppen, schriftliche Befragung zu Dokumentationshilfen und Inhaltsanalyse)

Initiativen zur Verstetigung und zum Transfer

Abbildung 3: Hauptphasen des Projektablaufs (Grafik aus: Höhmann et al. 1998, S. 105)

Modellkliniken gezielt 45 Klinikärzte und 23 dazugehörige Pflegeteams ausgewähltund schriftlich befragt, die laut Jahresberichten der Kliniken besonders mit der Ver-sorgung pflegebdeürftiger Patienten konfrontiert waren.

• Zum Auftakt der Entwicklungsarbeiten wurden anhand von 12 Patientenfallstudi-en exemplarische Versorgungsverläufe in der Region rekonstruiert74. Dabei wur-den sowohl die relevanten Patientendokumente analysiert als auch die Wahrneh-mung des Versorgungsprozesses von pflegebedürftigen Patienten oder, sofern essich aufgrund ihres Gesundheitszustandes als erforderlich erwies, stellvertretendihrer Angehörigen der Perspektive und den Handlungsabläufen der an der Betreu-ung beteiligten Professionellen gegenübergestellt. Den Rekonstruktionsrahmen bil-deten vorerst die Phasen des Trajekt Konzeptes (vgl. Kap. 3.3).

Die Ergebnisse dienten als breite Informationsbasis und inhaltliche Sensibilisierung fürdie späteren Qualitätsarbeitsgruppen (Phase 2).

zu Phase 2: Konzeption von MaßnahmenEntsprechend dem Handlungsauftrag des Modellprojektes wurden ausgehend vom Kli-niksektor übergreifende Qualitätskonzepte zur Verbesserung der Versorgungskontinui-tät pflegebedürftiger Patienten entwickelt. Um dem übergreifenden Ansatz des Modell-

74Eine Übersicht zum Spektrum der Fallstudien befindet sich in Anhang D; zur exemplarischen Interpre-tation einer Fallstudie vgl. Kap. 5.2).



projektes gerecht werden zu können, wurden miteinander verbundene Arbeitsgruppen– unter jeweiliger Einbeziehung von Patientenvertretern – auf zwei Ebenen gebildet:

• interdisziplinäre Qualitätszirkel innerhalb der Modellkliniken

• einrichtungsübergreifende regionale Qualitätskonferenzen in deren Umfeld bzw.Einzugsgebiet (vgl. Abb. 4-6).

zu Phase 3: InterventionDie in den Qualitätsarbeitsgruppen erarbeiteten Konzepte und Maßnahmen wurden inden beteiligten Einrichtungen erprobt und bei Bedarf an die jeweiligen Handlungsbedin-gungen angepaßt. Die Mitglieder der Qualitätsarbeitsgruppen sollten Multiplikatoren-funktion übernehmen, die sie aufgrund ihrer positionalen Verankerung in den Arbeitsor-ganisationen jedoch nur zum Teil einlösen konnten75.

zu Phase 4: EvaluationDie praktischen Erfahrungen mit den neu implementierten Maßnahmen wurden projekt-begleitend in den Qualitätsarbeitsgruppen bewertet und zum Teil modifiziert. Am Endeder Projektphase wurden die teilnehmenden Projekteinrichtungen zu einer schriftlichenBewertung der implementierten und modifizierten Maßnahmen aufgefordert76.

zu Phase 5: VerstetigungSchon während der Laufzeit des Projektes wurden nach einem kritischen Reflexionspro-zeß der praktischen Erfahrungen Möglichkeiten des Transfers und der Verstetigung vonMaßnahmen geschaffen. Eine weitergehende Präzisierung der theoretischen Konzeptelegt diese Arbeit vor und will damit die kritische Reflexion von der Bewertung, Über-tragbarkeit und der Verstetigungschancen der mit diesem Verfahren erzielten Ergebnissesystematisch unterstützen (vgl. Kap. 6, 7).

4.4. Das Projektfeld

Als Projektfeld wählte der Auftraggeber einen hessischen Landkreis mit zwei Allgemein-krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft. Zum Zeitpunkt der Projektkonzeption wa-ren in beiden Regionen jeweils eine (kommunale) Koordinierungs- und Beratungsstelleetabliert, deren Stelleninhaberinnen in zentraler Position in die einrichtungsübergreifen-de Qualitätsentwicklungsarbeit einbezogen wurde77.

Besonders zu erwähnen ist, daß die beiden Kliniken nicht durch Ausschreibung zurProjektmitarbeit gewonnen, sondern ihnen die Teilnahme seitens der politisch Verant-wortlichen nahegelegt. In der Folge war zu Projektbeginn, gerade im Hinblick auf die75Zu den entwickelten Maßnahmen der Qualitätsgremien vgl. Kap. 5.3; zur Problematik der positionalen

Verankerung der Beteiligten vgl. Kap. 6.76Beurteilungsgrundlage sind hier n= 17 schriftliche Rückmeldungen. Zu weiteren Ergebnissen vgl. Höh-

mann et al. 1998, S. 302 ff; ebenso zur Bewertung der wahrgenommenen Güte der gesamten Qualitäts-gremienarbeit: vgl. ebd. Kap. 5.2.6

77Zu weiteren Spezifika der beiden Modellregionen und der am Projekt beteiligten Einrichtungen, sei aufdie Strukturanalyse auf die Kapitel 3.3.1 ,3.3.4, 4.1 in Höhmann et al. 1998 verwiesen, vgl. auch hierKap. 5.1.1.



Beteiligung des ärztlichen Sektors, große Motivationsarbeit zu leisten. Zwar konnte eineformale Unterstützung der Klinikdirektorien erreicht werden, die gesamte klinikinterneDurchführungsverantwortung wurde jedoch auf deren statusschwächstes Glied, die Pfle-gedienstleitungen, übertragen. Dort, wie auch in der innerbetrieblichen Fortbildung, beiden Leitungen der Krankenpflegeschulen, der Physiotherapie und Sozialarbeit wurde dieProjektarbeit mit großem Engagement betrieben. Die übrigen Klinikbereiche – vornehm-lich Verwaltungsleitung und der ärztliche Bereich – nahmen zwar zuweilen eine aktive,in der Regel jedoch eine eher duldende Haltung ein. Der Personalrat wurde frühzeitigeingebunden und unterstützte das Projektziel.

In beiden Kliniken wählten die Pflegedienstleitungen die Modellstationen aus. Dieshatte den Vorteil, daß die internen Kenntnisse der Pflegedienstleitungen eingingen undeine aktive Unterstützung für die Umsetzung von Arbeitsergebnissen der Qualitätsar-beitsgruppen zumindest auf dieser Ebene gesichert war.

Die Beteiligung der übrigen Einrichtungen erfolgte auf freiwilliger Basis. Im Rahmender schriftlichen Befragung zur »Versorgungsstruktur und Kooperation« wurde gleich-zeitig das Interesse der Hausärzte, der Physiotherapeuten sowie der ambulanten und sta-tionären Pflegeeinrichtungen an einer aktiven Mitarbeit in den Qualitätsarbeitsgruppenermittelt. Eine ausreichende Beteiligung konnte sichergestellt werden, da die Anzahl dernicht-klinischen Gesundheitsdienste vergleichsweise hoch war und die Teilnehmerzahlan den Qualitätskonferenzen bereits aus Gründen der Arbeitsfähigkeit der Gremien be-grenzt war.

4.5. Aufgaben und Zusammensetzung der Qualitätsgremien

Für die Erarbeitung und Erprobung kooperativer Qualitätssicherungskonzepte für einean den Versorgungsbedarfen der Patienten orientierte Schnittstellenbewältigung wurdenim Herbst 1996 in beiden Modellregionen interdisziplinäre und fachübergreifende kli-nikinterne wie auch institutionsübergreifende Qualitätsarbeitsgruppen eingerichtet. AlsKern- und Angelpunkt für eine patientenbezogene Versorgungskontinuität wurde ange-strebt, daß die direkt an der Patientenversorgung beteiligten Akteure ihre spezifischenAufgaben als einen Baustein der gesamten Verlaufskurvenarbeit reflektieren und einord-nen können. Die angestrebten kooperativen Selbstqualifikationsprozesse bezogen sichauf die folgenden Schwerpunkte, in Anlehnung an die in Abbildung 2 formulierten Pha-sen und allgemeinen Ziele,

• untereinander die professionellen Konzepte und therapeutischen Zielvorstellungenabzugleichen und die unterschiedlichen Rahmenbedingungen, Handlungsgrundla-gen und Perspektiven kennenzulernen,

• den Handlungsbedarf aus der Perspektive aller beteiligten Berufsgruppen und derPatienten gemeinsam zu formulieren und

• konkrete Maßnahmen zur Sicherung von Versorgungskontinuität zu entwickeln.



Eine weitere zentrale Aufgabe der Mitglieder der Qualitätsarbeitsgruppen bestand dar-in, Multiplikatorenfunktion für die Erprobung, Erfolgsbewertung und den Transfer derMaßnahmen in ihren Arbeitsbereichen zu übernehmen.78

Als generelle Anforderungen an die Themenauswahl und Entwicklung der Lösungs-strategien wurden im Vorfeld die folgenden Punkte vereinbart:

• Es sollten für alle Beteiligten zentrale Probleme bearbeitet werden.

• Das jeweils zu bearbeitende Problem sollte den Handlungsspielraum der beteilig-ten Akteure berühren und von ihnen prinzipiell lösbar sein, ein Kriterium, dasbeispielsweise nicht für Modalitäten der Kostenerstattung zutrifft.

• Es sollte kurz- bis mittelfristig, das heißt in einem absehbaren Zeitraum von etwaeinem Jahr, bearbeitbar sein.

Auf dieser Grundlage wurden in jeder Modellregion jeweils zwei interdisziplinäre Ar-beitsgruppen auf unterschiedlichen Ebenen etabliert, die im Austausch miteinander ste-hen sollten: (1) bereichsübergreifende klinikinterne Qualitätszirkel und (2) im Umfeldjeder Modellklinik eine »Regionale Qualitätskonferenz«.

Um eine Verzahnung der beiden Gremien in den Modellregionen zu gewährleisten,entsandten die Krankenhäuser Vertreter jeder Berufsgruppe aus dem Qualitätszirkel indie »Regionale Qualitätskonferenz«. Die folgende Abbildung 4 verdeutlicht das gestuf-te Vorgehen auf der Grundlage der Bildung der klinikinternen Qualitätszirkel und derRegionalen Qualitätskonferenzen in den Modellregionen.

Klinikinterner Qualitätszirkel

(interdisziplinäre, fachgebietsübergreifende Arbeitsgruppe)

Regionale Qualitätskonferenz

(institutions- und berufsgruppenübergreifende Arbeitsgruppe)

Abbildung 4: Vorgehen bei der Bildung von Arbeitsgruppen in den Modellregionen

Die Etablierung der krankenhausinternen Qualitätszirkel orientierte sich an erprob-ten Konzepten der Gesundheits- und Qualitätszirkelarbeit.79 Im Unterschied zu offenenKonzepten der Qualitätszirkelarbeit wurde hier jedoch eine problembezogene Vorge-hensweise mit festgelegtem Rahmenthema gewählt.

78Zu Hemmnissen sowie zu Veränderungen im Feld während der Projektlaufzeit, die zu spezifischenUmsetzungsproblemen des übergreifenden Ansatzes führten vgl. Höhmann et al. 1998, Kap. 3.4.3.

79Für die Arbeit in Gesundheitsinstitutionen vgl. z.B.: Görres et al. 1997; Mühlbauer et al. 1993; Baduraet al. 1995.



Angesichts der Komplexität der klinischen Strukturen und Abläufe galt es, zunächstin den klinikinternen Qualitätszirkeln die jeweiligen konkreten Arbeitsabläufe und Vor-aussetzungen zu eruieren, um die Arbeits- und Denkweisen der einzelnen Berufsgrup-pen kennenzulernen und zu verstehen. Damit sollten gleichzeitig institutionsintern eineVoraussetzungen für die Abstimmung der Versorgungskonzepte mit den vor- und nach-geschalteten Versorgungsanbietern geschaffen werden. Die klinikinternen Qualitätszir-kel arbeiteten in themenbezogener Abstimmung mit den »Regionalen Qualitätskonfe-renzen«. Dort wurde ebenfalls durch den direkten Kontakt zwischen den Praktikernverschiedener Einrichtungen und Patientenvertretern die Möglichkeit dafür geschaffen,die unterschiedlichen institutionellen Rahmenbedingungen, Versorgungskonzepte und-erfordernisse kennenzulernen sowie auf die Lebenssituation der Patienten bezogene Si-tuationsdefinitionen einzuüben. Auf diese Weise sollte zumindest im Ansatz ein kon-zeptioneller Abgleich zur Förderung der Versorgungskontinuität über die Grenzen derBerufe und Einrichtungen hinaus ermöglicht werden. »Gesundheitsdienste in der Vernet-zung: Gemeinsam planen – zielgerichtet handeln« war das Leitthema der gemeinsamenProjektarbeit.

Personelle Zusammensetzung der QualitätsarbeitsgruppenIn Modellklinik I beteiligten sich eine chirurgische und eine internistische Modellstation,in Modellklinik II zwei internistische Modellstationen. Im Vorfeld der internen Quali-tätszirkelarbeit wurden Regelungen zur Absicherung des Erfolges getroffen, besondersim Hinblick auf Freistellungsregelungen der Mitglieder für die Sitzungsteilnahme, aufMandate und Multiplikatorenfunktion sowie Vertretungen in den »Regionalen Quali-tätskonferenzen«.

Die Zusammensetzung der »festen« Mitglieder der klinikinternen Qualitätszirkel, dieim Oktober 1996 ihre Arbeit aufnahmen, ist in Abbildung 5 dargestellt.

Neben den Delegierten der klinikinternen Qualitätszirkel nahmen an den »Regiona-len Qualitätskonferenzen« Vertreter der unterschiedlichen Gesundheitsdienste teil, dieim Rahmen der schriftlichen Befragung und in Vorgesprächen ihr Interesse an einer akti-ven Mitarbeit bekundet hatten. Die Teilnahme von Patientenvertretern konnte mit Aus-nahme der »Regionalen Qualitätskonferenz« der Region I in allen Arbeitsgruppen regel-mäßig gewährleistet werden. Die personelle Zusammensetzung der beiden »RegionalenQualitätskonferenzen« verdeutlicht Abbildung 6.

Die Koordination, einschließlich Vor- und Nachbereitung der Arbeitsgruppen, erfolg-te durch das Projektteam. Die Moderation übernahm ein unabhängiger Moderator undSupervisor. Termine für die Arbeitsgruppensitzungen wurden ab Oktober 1996 in ei-nem vier- bis sechswöchigen Turnus festgelegt. In Absprache mit den Beteiligten fandendie Qualitätskonferenzen in den unterschiedlichen Einrichtungen (z.B. Klinik, Altenhil-fezentrum) statt. Um durch ein erstes Kennenlernen die Überwindung institutionellerSchranken zu stützen, organisierten die Vertreter der jeweiligen Institution vor den Ar-beitssitzungen Führungen durch ihre Einrichtungen. Die im Rahmen der Qualitätsarbeitintensivierte Auseinandersetzung mit der Perspektive der Patienten sollte dazu beitra-gen, diese und ihre Angehörigen stärker als aktive und kompetente Subjekte wahrzu-



Rehabilitations-fachberufe

IBF, Krankenpflege-schule

Personalrat Mitarbeiter/-innendes AKI/Moderation

Sozialarbeit

Stationsarzt/Stationsärztin

Pflegefachkräfte

Patientienvertreter/-in

Ziele:Erarbeitung der Voraussetzungen zur:�

Verbesserung der internen Kommunikation, Kooperation und Koordination�

Gewährleistung einer nahtlosen Versorgung pflegebedürftiger Menschen (Optimierung der Überleitung)

AKI 98

Abbildung 5: Idealtypische Zusammensetzung der Qualitätszirkel (Grafik aus: Höhmann et al.1998, S. 117)

Ziele:Erarbeitung der Voraussetzungen zur:�

Verbesserung der übergreifenden Kommunikation, Kooperation und Koordination�

Gewährleistung einer nahtlosen Versorgung pflegebedürftiger Menschen (Optimierung der Überleitung)

Krankenhaus-mitarbeiter/-innen

Teil-/stationärePflegeeinrichtungen

NiedergelasseneRehabilitations-fachberufe

Mitarbeiterinnen des AKIModeration: Organisationsberater

AmbulantePflegeeinrichtungen

Koordinations-/Beratungsstellen

Niedergelassene Ärzte/-innenmit Hausarztfunktion

Patientenvertreter/-in

AKI 98

Abbildung 6: Idealtypische Zusammensetzung der Regionalen Qualitätskonferenzen (Grafikaus: Höhmann et al. 1998, S. 119)



nehmen, deren Expertise, Lebensvorstellungen und Erfahrungen es mit professionellenHandlungsstrategien abzugleichen gilt.

Insgesamt fanden 9 Sitzungen der beiden klinikinternen Qualitätszirkel und siebenArbeitstermine in den beiden »Regionalen Qualitätskonferenzen« statt.

Auf der Grundlage des hier beschriebenen Vorgehens sind die im folgenden Kapiteldargestellten Ergebnisse zu beurteilen.

5. Ergebnisse der SekundäranalyseDargestellt werden in diesem Kapitel ausgewählte Ergebnisse aus den einzelnen Projekt-phasen.80 Ich beziehe mich dabei besonders auf solche Befunde, die systematisch Auf-schluß über Kooperations- und Abstimmungsprobleme der Professionellen geben unddie für die Bearbeitung der Frage nach der Reichweite des hier erprobten Qualitätsent-wicklungsansatzes und des erweiterten Trajekt Modells als berufs- und einrichtungsüber-greifender Orientierungsrahmen zur Versorgung pflegebedürftiger Menschen empirischbegründete Anhaltspunkte bieten.81

Das Multimethodendesign des Projekts (vgl. Kap. 4.3) zielte darauf ab, möglichst prä-zise Erkenntnisse über akteurszugängliche Ursachen von Versorgungsbrüchen zu gewin-nen. Die Einzelergebnisse werden wie folgt dargestellt:

Die Ausgangssituation vor Beginn der Qualitätsentwicklungsarbeiten (Kap. 5.1) wirdanhand von drei verschiedenen Größen charakterisiert:

1. Um einen ersten Überblick über projektrelevante Gegebenheiten der Region zu be-kommen, erfolgte eine Bestandsaufnahme der dortigen Versorgungseinrichtungenund eine Sekundäranalyse zentrale Klinikdaten. Die wichtigsten Fakten skizziertKapitel 5.1.1.

2. Im Vorfeld der Projektarbeiten fand eine quantitativ orientierte schriftliche Befra-gung in der Region statt, anhand derer eine erste Einschätzung über die Problem-sicht der dortigen Gesundheitsversorger gewonnen wurde. Für die außerhalb derbeiden Kliniken liegenden zentralen Einrichtungen/Berufsgruppen war diese Be-fragung als Vollerhebung konzipiert. Aus den beiden Modellkliniken wurden diemit Überleitungsproblemen konfrontierten Ärzte und Pflegeteams einbezogen.

Die schriftliche Befragung thematisierte das Aufgabenspektrum, die Einschätzungvon Problemen pflegebedürftiger Patienten, Kooperationsbezüge und das Infor-mationsverhalten der Professionellen. Die Darstellung konzentriert sich hier aufsolche Ergebnisse von 15 ausgewählten Fragen, die vier für die inhaltliche Gestal-tung der Überleitungssituation bedeutsamen Themenblöcken zuzuordnen sind: (1)

80Weitere Einzelergebnisse des zugrundeliegenden Projektes finden sich in der systematischen Ergebnis-dokumentation der empirischen Daten ( vgl. besonders: Höhmann et al. 1996a, 1998 Kap. 4,5).

81In diesem Sinne bezieht sich die vorliegende Analyse auf Anforderungen, die Schönbauer (1987) einertheoretisch-empirischen Sozialwissenschaft zuweist.



die generelle Problemeinschätzung der Professionellen bei der Betreuung pflege-bedürftiger Patienten, (2) die generelle Bewertung des professionellen Informati-onsaustausches über die Belange pflegebedürftiger Patienten, klinikintern und -übergreifend, (3) die Fremdbewertung des Kontakt- und Informationsverhaltensvorgeschalteter Instanzen bei der Entlassung pflegebedürftiger Patienten und (4)die Selbstbewertung des eigenen Kontakt- und Informationsverhaltens zu nachge-schalteten Einrichtungen bei der Entlassung pflegebedürftiger Patienten (vgl. Kap.5.1.2).

3. Als dritte Dimension der Ausgangssituation stelle ich ausgewählte Ergebnissevon qualitativen Experteninterviews mit für die Überleitungspraxis bedeutsamenSchlüsselpersonen der Region vor (Kap. 5.1.3). Insgesamt bezogen sich die leitfa-dengestützten Interviews auf die Aufgaben, Problemwahrnehmung, Kooperations-und Informationspraxis sowie auf Verbesserungsvorschläge bei der Betreuung undÜberleitung pflegebedürftiger Patienten. Die Ergebnisse werden insofern beschrie-ben, als sie – über die schriftliche Befragung hinaus – vertiefende oder ergänzendeBegründungen und inhaltliche Anhaltspunkte für die Gestaltung der weiteren Qua-litätsentwicklungsarbeiten liefern.

Eine als Auftakt der Qualitätsentwicklungsarbeiten anhand des Trajekt Modells ana-lysierte Fallstudie (Kap. 5.2) bildet den theoretischen Kern der Ergebnisdarstellung. Ausder Rekonstruktion vorwiegend professioneller Handlungsabläufe und ihrer Auswirkun-gen auf die Patienten werden exemplarische Rückschlüsse auf solche situationalen Struk-turgegebenheiten und Situationshorizonte der Professionellen gezogen, die in Gefahr ste-hen, Versorgungsbrüche zu fördern. Die Interpretation erfolgt unter Integration, aberauch in Ergänzung des Interviewmaterials. Auf der Grundlage des Situationsverständ-nisses von Dreitzel wird das erweiterte Verlaufskurvenmodell als Analyseinstrumentzur Identifikation von Versorgungsbrüchen und als inhaltliche Orientierungssystematikfür die Entwicklung abgestimmter berufs- und einrichtungsübergreifender Interventions-konzepte erprobt. Im Vordergrund steht dabei die Frage, inwieweit sich die Kategoriendes Konzeptes dazu eignen, die auf Versorgungsbrüche gerichteten Strukturbedingun-gen und Situationshorizonte sowie die darauf bezogenen Handlungsverkettungen denProzeßbeteiligten zugänglich zu machen und qualitätsbezogene Wahrnehmungs- undAbstimmungsprozesse zu fördern.

Die von den Qualitätsgremien erarbeiteten praktischen Qualitätsverbesserungen deralltäglichen Arbeit werden schließlich insoweit skizziert (Kap. 5.3), als damit die im Pro-jekt erzielte Reichweite der kooperativen Selbstqualifikationsprozesse für eine verbes-serte Abstimmungspraxis der Professionellen in ihrem institutionellen Arbeitskontextaufgezeigt werden kann (vgl. Kap. 6).



5.1. Ausgangssituation vor Beginn derQualitätsentwicklungsarbeiten

5.1.1. Ausgewählte Strukturmerkmale der Region

Zu Beginn der Felderkundungsaktivitäten (Ende 1995) verfügte der Landkreis, in demdie beiden Modellregionen liegen, über folgende Versorgungseinrichtungen: Zwei Klini-ken (eine Regel- und eine Schwerpunktversorgung), 28 ambulante Pflegeeinrichtungen(zu 2/3 in gemeinnütziger Trägerschaft) sowie 14 stationäre und teilstationäre – zum Teilmehrgliedrige – Einrichtungen; für die medizinische und rehabilitative Versorgung sind160 niedergelassene Ärzte mit Hausarztfunktion und einige Physiotherapeutenpraxen,deren exakte Anzahl jedoch nicht zu ermitteln war, zuständig. Im Gesamtkreis arbeitetdarüber hinaus eine Kreiskoordinationsstelle, die der Kreissozialverwaltung zugeordnetist.

Im Gebiet der Modellregion I, einer kreisfreien Stadt des Landkreises und Hauptstand-ort eines führenden Industriekonzerns, liegen ein städtisches Krankenhaus (ModellklinikI, Schwerpunktversorgung), 6 ambulante Pflegedienste in unterschiedlicher Trägerschaftsowie zwei Altenpflegeheime. 1993 wurde eine kommunale Koordinations- und Bera-tungsstelle eingerichtet. Die dort tätige Sozialarbeiterin hat seit 1995 einen sogenannten»kleinen runden Tisch« als politisches Absprachegremium für die ambulanten Dienste so-wie einen »großen runden Tisch«, bei dem zusätzlich die Leitungen der (teil)stationärenPflegeeinrichtungen vertreten sind, ins Leben gerufen.

Die Modellregion II liegt im ländlichen Gebiet, dem Sitz der Kreisverwaltung. Hierbefindet sich das Kreiskrankenhaus (Modellklinik II, Regelversorgung). Die Leiterinder einzigen Sozialstation in freier Trägerschaft nimmt mit einer halben Stelle im Auf-trag der Sozialverwaltung der Kommune die Aufgaben einer Koordinations- und Bera-tungsstelle in der Gemeinde wahr. Darüber hinaus sind zwei private Pflegedienste, zwei(teil)stationäre Pflegeeinrichtungen, die auch Kurzzeit- und Tagespflege anbieten, sowieein Altenheim angesiedelt. Seit 1996 arbeitet hier eine »regionale Pflegekonferenz«, inder die Leitungen der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen vertreten sind.

Aufgrund der fragmentierten Zuständigkeiten von Gesundheits- und Sozialverwal-tung konnten die beiden Kliniken zu Projektbeginn noch keine Vertretungen zu den»runden Tischen« entsenden, obwohl die Betreuung pflegebedürftiger Patienten für eini-ge Abteilungen der Krankenhäuser durchaus ein Problem darstellte.82

Bei einer von 1990 bis 1995 fast auf den Bundesdurchschnitt reduzierten Verweildauerund einem um fast 20% gesunkenen Auslastungsgrad von ca. 75% versorgte das Mo-dellkrankenhaus I eine über dem Bundesdurchschnitt liegende Anzahl von erwartbar alspflegebedürftig einzustufenden A3/S1 Patienten, für die ein nahtloses Schnittstellenma-nagement im Vorfeld und Anschluß ihres Klinikaufenthaltes von erheblicher Bedeutungist. Vor diesem Hintergrund sind die folgenden Ergebnisse der schriftlichen Befragungund mündlichen Experteninterviews als Situationswahrnehmung der Professionellen zusehen.

82Vgl. Sekundäranalyse der Klinikjahresberichte in Höhmann et al. 1998, S. 136 f



5.1.2. Informationserfordernisse und Kooperationsbarrieren der Professionellen:Ausgewählte Ergebnisse der schriftlichen Befragung

Methodische VorbemerkungMit der als Vollerhebung bei den regionalen Akteuren konzipierten Erhebung (vgl. Kap.4.3) wurden insgesamt 309 Professionelle angeschrieben, von denen sich 117 an der Be-fragung beteiligten. In die weitere Auswertung, die mit dem Statistikprogramm SPSS 6.1erstellt wurde, gingen 110 gültige Fragebögen ein. Die durchschnittliche Rücklaufquotevon 38% setzt sich wie folgt zusammen:

78% der Klinikpflegeteams n = 18

24% der Klinikärzte n = 11

35% der Hausärzte n = 50

50% der Leitungen der ambulanten Dienste n = 14

32% der (Bereichs)Leitungen der (teil)stationären Einrichtungen n = 17

Der nach Berufsgruppen und Einrichtungen differenzierte Rücklauf läßt Rückschlüs-se auf Wahrnehmungs- und Interessendifferenzen zu. Er verweist damit auf jeweils un-terschiedliche Bedeutsamkeiten einer berufs- und einrichtungsübergreifenden Abstim-mungs- und Informationspraxis für die Betreuung pflegebedürftiger Patienten im Arbeit-salltag der Befragten (vgl. McColl et al. 2001).

Da es im folgenden um die Ermittlung von Wahrnehmungsdifferenzen und unter-schiedlichen Situationsthemen der Professionellen geht, die zu Versorgungsbrüchen fürdiese Patientengruppe beitragen, kann die Rücklaufquote als ausreichend aussagekräftigfür das Herausarbeiten von potentiellen Bruchstellen gelten. Allerdings verzichte ich –angesichts der relativ geringen Fallzahlen und in Einklang mit dem Erkenntnisinteres-se dieses Abschnitts – auf multivariate Datenanalysen. Vielmehr beziehe ich mich aufAntworttendenzen aus deskriptiv-bivariaten Zusammenhängen. Die unterschiedlichenPerspektiven der Akteure zu den genannten vier Themenblöcken werden anhand vonKreuztabellen herausgearbeitet. Rückschlüsse auf die verschiedenen unterliegenden Si-tuationsgegebenheiten und -horizonte der Professionellen gehen in den weiteren Quali-tätsförderungsprozeß ein.

Um die Lesbarkeit zu erhöhen, ist die Dokumentation der Ergebnisse zu Themen-komplexen zusammengefaßt; die Referenztabellen zu den ausgewerteten Fragen befin-den sich im Anhang E.

(1) Vorrangige Probleme der Professionellen bei der Betreuunglangzeitpflegebedürftiger Patienten (vgl. Tab. 1,2,3 im Anhang E)Als erstes Ergebnis läßt sich – in Übereinstimmung mit gängigen Modellrechnungen (vgl.DIW 2000) – feststellen, daß (teil)stationäre und ambulante Pflegedienste die Betreuungchronisch Kranker und langzeitpflegebedürftiger Patienten meist nach deren Übergangaus der Akutklinik aufnehmen. Die Mehrzahl der Professionellen gibt an, die Versorgung



dieser Patientengruppe nur unzureichend leisten zu können und sich damit überfordertzu fühlen. Allerdings unterscheiden sich die Perspektiven der Befragten im Hinblick aufdie Ursachenzuschreibung:

Für fast alle Berufsgruppen stehen »Informations- und Koordinationsprobleme« imVordergrund, wobei Ärzte, stärker als andere Berufsgruppen, zusätzlich »infrastruk-turelle Mängel« für die Überleitungsprobleme bei pflegebedürftigen Patienten beto-nen. »Desinteresse« als Ursache von Überleitungsproblemen benennen vor allem die(teil)stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen. Im Hinblick auf den Umgang mitPatienten und ihren Angehörigen in Überleitungssituationen äußern alle Berufsgruppen– bis auf die Klinikärzte, die die direkte Kommunikation zu diesen Themen im Rahmender klinikinternen Arbeitsteilung weitgehend an Pflege und Sozialarbeit delegiert haben– ebenfalls vorrangig »Informations- und Koordinations-« aber auch »Motivationspro-bleme« und »emotionale Überforderung« bei den Betroffenen als typische Schwierigkei-ten.

(2) Beurteilung des generellen Informationsaustausches über die Belangepflegebedürftiger Patienten

(2a) Klinikinterne Situation (vgl. Tab. 4 im Anhang E):Auf die Frage, mit welcher Berufsgruppe klinikintern bei der Versorgung pflegebedürfti-ger Patienten am häufigsten zusammengearbeitet wird, geben 73% der Ärzte die Sozial-arbeit und 75% der Pflegenden die Physiotherapie an (ohne Tabelle).

Auch im Hinblick auf den Informationsaustausch spiegeln die Antwortmuster vonPflege und Medizin die typische Arbeitsteilung und asymmetrische Bedeutung berufs-gruppenbezogener Informationen in einem akutmedizinischen Setting wider: der klini-kinterne abteilungsübergreifende Informationsaustausch mit der eigenen, aber auch mitfremden Berufsgruppen wird von den Ärzten erheblich besser eingestuft als von derPflege, der bislang eine eigene fachliche Informations- und Austauschkultur weitgehendfehlt. Dies gilt selbst dann, wenn es sich um die Patientengruppe der langzeitpflegebe-dürftigen Menschen handelt. Die Arbeitsroutinen im Akutkrankenhaus sichern der Me-dizin weitgehend ihre Steuerfunktion und das Monopol über institutionell als relevanterachtete Informationen. Dieser Sachverhalt steht in Einklang mit den Angaben zu ei-ner weiteren Frage, nämlich nach den jeweiligen Eigenaktivitäten der Berufsgruppe beider Beschaffung gewünschter Patienteninformationen: Die Pflege formuliert für sich amhäufigsten den Wunsch, aktiver zu werden.

(2b) Klinikübergreifende Situation (vgl. Tab. 5/1, 5/2, 5/3 im Anhang E):Im Hinblick auf die einrichtungsübergreifende Austauschkultur läßt sich ein ähnlichesBild zeichnen. Insgesamt wünschen sich die Berufsgruppen durchweg am ehesten mehrAnschlußkommunikation mit denjenigen Professionellen, deren Beitrag für die eigeneHandlungsfähigkeit und Sicherstellung der eigenen Arbeitsabläufe erforderlich ist:

Klinikärzte wünschen ca. zur Hälfte bessere Austauschbeziehungen mit Kollegen ausdem niedergelassenen oder Rehabilitations-Bereich; etwa die gleiche Anzahl wünschtsich dies mit dem dortigen Sozialdienst, den stationären Pflegeeinrichtungen und den ex-



ternen Rehabilitationsfachberufen; also mit nachgeschalteten Instanzen, mit denen Ent-lassungsmodalitäten der pflegebedürftigen Patienten »auszuhandeln« sind.

Die Pflegenden in der Klinik fühlen sich informationell generell unterversorgt; sie hät-ten gern mehrheitlich mit allen Bereichen einen verbesserten Informationsaustausch. Le-diglich im Hinblick auf den Sozialdienst anderer Kliniken wird dies für wenig erforder-lich erachtet. So akzeptiert die Pflege die klinikinterne Arbeitsteilung gegenüber der Sozi-alarbeit eher, als zwischen Pflege und Medizin. Ausgehend vom Schwerpunktauftrag läßtsich im akutmedizinischen Setting eine hohe Überschneidung der jeweils als notwendigerachteten Ausgangsinformationen der beiden letztgenannten Berufsgruppen verzeich-nen.83

Die ambulant Pflegenden unterhalten gezielte Außenkontakte. Der Informationsflußzwischen den engen Kooperationspartnern, wie Hausärzten und klinischem Sozialdienst,wird in drei Viertel bzw. zwei Drittel der Fälle als ausreichend beschrieben. Hingegenwünschen sich ca. 85% der Befragten einen verbesserten Informationsaustausch mit derklinischen Pflege und den Rehabilitationsfachberufen.

Die Mitarbeiterinnen der (teil)stationären Pflegeeinrichtungen sind in ihrer Einschät-zung gespalten: Nur eine Hälfte hält den Austausch mit Hausärzten und Rehabilitations-fachberufen für ausreichend. Gleichzeitig wünschen sich jeweils ca. 30% bis 50% jedocheinen besseren Kontakt zu Hausärzten, ambulanten Pflegeeinrichtungen und allen Be-rufsgruppen im Klinikbereich. Die Differenzen bestehen einrichtungsbezogen, unabhän-gig von der jeweiligen Position.

Ungefähr die Hälfte der Hausärzte bemängelt den Informationsaustausch mit Klini-kärzten, ebenso wie diese umgekehrt mit den niedergelassenen Kollegen. Der Kontaktzwischen Hausärzten und (teil)stationären Einrichtungen sowie ambulanten Pflegeein-richtungen wird beiderseits in der Mehrzahl der Fälle für ausreichend eingeschätzt. Aller-dings ist gerade für den ambulanten Bereich die routinemäßige »Bringstruktur« der pfle-gerischen Informationen in die Hausarztpraxen hinein zu berücksichtigen. Gleichwohläußert über die Hälfte der Hausärzte auch Interesse an verbessertem Informationsaus-tausch mit dem Sozialdienst und der Pflege im Kliniksektor. Im Rahmen der Erhebungwar es leider nicht möglich, der Frage nachzugehen, ob dies vorwiegend von solchenBefragten geäußert wurde, die häufiger pflegebedürftige Patienten aus der Klinik über-nehmen.

Erwartbar liegt der systematische Informationsaustausch mit Patienten- und Angehö-rigengruppen bei allen Professionellen im Argen: Zwar geben ca. 3/4 der Hausärzte an,zu Patienten- und Angehörigengruppen schon einmal Kontakt gehabt zu haben, für dieanderen Berufsgruppen und Dienste trifft dies unter den Strukturbedingungen und klas-sischen Arbeitsteilungen im Gesundheitssystem nur zwischen 20% und 50% zu. Syste-matisch sind wieder die stationären Pflegeteams am ehesten vom Außenkontakt abge-koppelt, obwohl sich Pflegebedürftigkeit oft gerade im Anschluß an einen Krankenhaus-aufenthalt manifestiert und im Vorfeld die Förderung von »peer counseling« und »peersupport« Konzepten (vgl. Miles-Paul 1992), die eigene Bewältigungsressourcen der Be-troffenen fördern könnten, durchaus als pflegerische Aufgabe wahrzunehmen wäre.

83Vgl. Höhmann et al. 1998, S. 256 ff, Stocker 2000; Klapper et al. 2001



Die erwähnten Antworttendenzen im Hinblick auf die unspezifische Frage nach derAnschlußkommunikation bestätigen sich weitgehend, schaut man sich die Ergebnisse zurFremd- und Selbstbewertung des konkreten Kontaktaufnahme- und Informationsverhal-tens an.

(3) Fremdbewertung des Informationsflusses bei Übernahme pflegebedürftigerPatienten aus der Klinik, dem (teil)stationären und ambulanten Sektor

(3a) Zufriedenheit des klinikexternen Sektors mit dem Informationsfluß beiÜbernahme zuvor klinisch versorgter Patienten (vgl. Tab. 6/1 im Anhang E)Die nachgeschalteten Einrichtungen erklären sich mit dem Informationserhalt aus denAkutkliniken weitgehend unzufrieden. Neben Lücken in der gesetzlich geforderten Wei-terleitung von Arztberichten wird vor allem deutlich, daß sektorübergreifende, komple-xe, medizin- und pflegebezogene Informationen und Angaben zur psychosozialen Situa-tion der Pflegebedürftigen den »übernehmenden« Versorgungsinstanzen zur Auswahlund Gestaltung eigener patientenangepaßter Handlungsstrategien fehlen. Im einzelnenbeklagen ca. 2/3 der (teil)stationären Pflegeeinrichtungen, daß sie »nie« für ihre Arbeitwünschenswerte Arztbriefe erhalten, ca. 2/3 der ambulanten Pflegedienste, über 40% derHausärzte und ca. 1/3 der (teil)stationären Einrichtungen bemängeln fehlende pflegebe-zogene Informationen aus dem Klinikbereich, wobei interessanterweise ein fast ebensohoher Anteil der Hausärzte dies auch für nicht erforderlich hält. Hausärzte wünschensich andererseits jedoch zu ca. 2/3 Informationen seitens des klinischen Sozialdienstesund der dortigen Rehabilitationsfachberufe (zu 52%).

Vor allem im ambulanten Sektor werden die Kontakte zu Angehörigen als weitgehendausreichend erachtet. In (teil)stationären Einrichtungen, verbunden mit der oft beson-deren Lebenssituation der Betroffenen bei Heimeintritt, gelten diese allerdings oft alsdefizitär. Diese Einschätzung der Befragten ist vor dem Hintergrund zu interpretieren,daß den gerade Angehörigen bei sektorübergreifendem Schnittstellenmanagement undbei der Aushandlung, Komposition und Koordination notwendiger Bewältigungsarbei-ten eine immense Bedeutung zukommt (Corbin, Strauss 1993).

(3b) Zufriedenheit des Klinikpersonals und der ambulanten Pflege mit demInformationsfluß bei Übernahme zuvor (teil)stationär betreuter Patienten (vgl. Tab.6/2 im Anhang E)Fast die Hälfte der Klinikärzte (46%) gibt an, »nie« eigentlich wünschenswerte Infor-mationen von den vorgeschalteten Versorgungsinstanzen der bislang (teil)stationär ver-sorgten Patienten zu bekommen, weder von den Hausärzten noch von der Pflege, denanderen Berufsgruppen oder den Angehörigen. Die klinischen Pflegeteams sind noch un-zufriedener: Fehlende pflegerische Informationen bei der Übernahme von Patienten ausdem (teil)stationären Bereich werden am häufigsten vermißt (zu 82%), die der anderenBerufsgruppen (incl. der Hausärzte) und Angehörigen zu 65% bis ca.70%.

Ambulante Pflegedienste schätzen den Informationsfluß bei der Übernahme bislang(teil)stationär versorgter Patienten ähnlich wie klinische Pflegeteams ein, allerdings mitdem Unterschied, daß die Angehörigenkontakte von 83% als ausreichend eingestuft wer-den.



(3c) Zufriedenheit des Klinikpersonals und der (teil)stationären Pflege mit demInformationsfluß bei Übernahme zuvor ambulant betreuter Patienten (Tab. 6/3 imAnhang E)Klinikärzte bewerten die Informationsweitergabe der Hausärzte ambulant versorgter Pa-tienten erheblich besser als bei (teil)stationär versorgten. Letztere werden oft notfallmä-ßig vom Heimpersonal »eingewiesen«, ohne vorherige Rücksprache mit den betreuendenHausärzten.

Die hohe Unzufriedenheit der klinischen Pflegeteams mit dem Informationsfluß ver-weist wieder auf die mangelnde Institutionalisierung eines eigenen pflegebezogenen In-formationsaustausches und auf die Arbeitsteilung in der Akutklinik, nach der die zentra-len Außeninformationen beim Stationsarzt zusammenlaufen.

Allein die (teil)stationären Einrichtungen sind etwas zufriedener mit dem Informati-onsfluß, wenn sie pflegebedürftige Patienten aus dem ambulanten Bereich aufnehmen,als umgekehrt die ambulanten Dienste, die Patienten aus dem (teil)stationären Sektorübernehmen. Bezeichnend sind wieder die defizitären Angehörigenkontakte.

Die übergreifende Frage an alle Instanzen, speziell nach der Zufriedenheit mit demschriftlichen Informationserhalt von jeweils vorgeschalteten Versorgungseinrichtungenbei Aufnahme eines pflegebedürftigen Menschen, folgt im Antwortmuster den vorge-stellten Bewertungen des generellen Kontakt- und Informationsverhaltens.

(4) Selbstbewertung der eigenen Informationsweitergabe an nachgeschalteteInstanzen bei der Entlassung pflegebdürftiger Patienten (Tab. 7/1, 7/2, 8, 9, 10 imAnhang E)Insgesamt beurteilen Klinikärzte, die ohnehin zum Schreiben eines »Arztbriefes« ver-pflichtet sind, ihre Aktivitäten am besten: nur 10% geben an, nie Kontakte mit dem wei-terbehandelnden Arzt aufgenommen zu haben, zur Hälfte haben sie dies noch »nie« mitambulanten Pflegediensten praktiziert, zu 40% noch nie mit klinikexternen Rehabilita-tionsfachkräften, obwohl sie dies gleichermaßen für wünschenswert halten. Gleichzeitighalten aber auch ca. ein Drittel den Kontakt zur ambulanten Pflege und ca. 60% derBefragten den Kontakt zu (teil)stationären Einrichtungen für ausreichend.

Die Pflegefachkräfte in der Klinik bemängeln zur Hälfte, daß sie keine eigene Informa-tionsweitergabe an Hausärzte leisten und zu fast 2/3, daß sie auch keine fachbezogenenAußenkontakte zu außerklinischen Pflege- und Rehabilitationsfachberufen pflegen.

Die Schnittstelle nach außen wird in beiden Kliniken weitgehend vom Arzt kontrol-liert: der Sozialdienst wird mit einer gezielten Informationsweitergabe und -aufnahmebeauftragt, jedoch kaum unter Berücksichtigung pflegerischer Informationen.

Entsprechend den berufsfeldspezifischen Erfordernissen verfügen die Pflegenden desambulanten Sektors am ehesten über eine Informationskultur mit nachgeschalteten Be-rufsgruppen. Die Pflegenden im (teil)stationären Sektor zeigen ebenso wie die klinischenPflegeteams wenig aktives Informationsverhalten.

Bezüglich der eigenen schriftlichen Informationsweitergabe geben die Hausärzte nurzu ca. jeweils 1/4 an, Kurzbriefe oder Verlegungsberichte »immer« zu schreiben, Unter-suchungsbefunde werden hingegen von fast 2/3 der Hausärzte »immer« weitergegeben.Klinikärzte zeigen mit ca. 80% »immer«- Angaben beim Schreiben von Arztbriefen eine



höhere Disziplin. Fraglich ist allerdings, ob die inhaltliche Aussagekraft der Arztbriefe,vor allem für die Belange pflegebedürftiger Patienten, die Informationsbedürfnisse dernachgeschalteten Einrichtungen trifft (vgl. Kap. 5.1.3).

Der in Tabelle 9 und 10 ersichtliche hohe Anteil der klinischen Pflegeteams und der(teil)stationären Einrichtungen, die angeben, »immer« Pflegeberichte weiterzugeben, istnur vor dem Hintergrund einer vor Projektbeginn eingeleiteten Aktivität zu interpre-tieren: In zweijähriger Arbeit entwickelte eine kleine Gruppe (teil)stationär Pflegendereinen Überleitungsbögen im Ankreuzverfahren und verpflichteten sich zu einem regel-haften Einsatz. Bei den »Empfängerinstitutionen« erwiesen sich diese allerdings als zuwenig aussagekräftig und wenig hilfreich für das Erkennen komplexer Probleme pfle-gebedürftiger Patienten. Trotz hoher Unzufriedenheit wurde jedoch an deren Einsatzfestgehalten, vorwiegend um dem ärztlichen Sektor etwas entgegenzusetzen, wie in Ex-pertengesprächen (vgl. Kap. 5.1.3) deutlich wurde. Vom Prinzip her bearbeitet die Pflegemit ihrer Praxis einen defizitären Punkt; denn der Bedarf nach verbesserten pflegebezo-genen Informationen, vor allem über die Institutionengrenzen hinweg, wird von allenBerufsgruppen, vorwiegend jedoch von der eigenen, immer wieder gefordert.

FazitIn Zusammenfassung der Einzelresultate läßt sich konstatieren, daß die Situationsthemenund -horizonte der Berufsgruppen weitgehend unverbunden nebeneinander stehen. Ge-rade in Aufnahme- und Entlassungssituationen kann dies eine Initialfunktion für Versor-gungsbrüche auslösen. Folgende drei Aspekte will ich im Hinblick auf die nachfolgendenKonzeptdiskussionen festhalten:

1. Akutmedizinisches Paradigma und Kooperationssituation, klinikintern:Die Versorgungs- und Informationsbedarfe zur Sicherung der Versorgungskonti-nuität pflegebedürftiger Patienten sprengen klinikintern die berufsgruppen- undsektorbezogen ausgerichtete Arbeitsteilung und Arbeitsroutine.Im Cure-orientierten Setting der Klinik halten die Ärzte das Deutungs- und Infor-mationsmonopol. Sie benennen jedoch dann inhaltliche Defizite, wenn eigene zen-trale Arbeitsabläufe und Entscheidungsgrundlagen berührt sind und sie der »Zulie-ferung« ergänzender Daten bedürfen.

2. Komplexe Informationsbedarfe bei der Betreuung pflegebedürftiger PatientenKomplexe Informationsbedarfe und die Gefahr von Informationsverlust bei derBetreuung pflegebedürftiger Patienten werden vor allem in drei kritischen Situatio-nen, der Aufnahme, Entlassungsentscheidung und der Überleitung in nachgeschal-tete Einrichtungen, formuliert (vgl. auch Klapper et al. 2001).Die domäneübergreifenden Informationsbedarfe, die für eine angemessene Betreu-ung pflegebedürftiger Patienten erforderlich sind, sprengen den bislang an akutme-dizinischen Erfordernissen orientierten Informationsfluß zwischen Klinik sowieden vor- und nachgeschalteten Instanzen. Die Pflegeeinrichtungen reklamieren Be-darf an medizinischen und pflegerischen Informationen, die (Haus)Ärzte nebenmedizinischen auch pflegebezogene Informationen.Im Hinblick auf den Informationsfluß der Klinik nach innen und außen wird



die institutionalisierte Arztzentrierung als unbefriedigend gewertet. Damit einhergeht eine mangelnde Austauschkultur für pflegebezogene und übergreifende Care-Erfordernisse. Dem Bedeutungszuwachs eines berufsgruppen- und sektorübergrei-fenden Informationsaustausches stehen bislang noch keine systematischen Kom-munikationskanäle gegenüber. Lediglich ambulante Dienste zeigen, der Not gehor-chend, am ehesten aktive Ansätze zu Brückenfunktionen (vgl. auch Schaeffer 1998).

3. Angehörigenkontakte:Das Thema »Angehörigenkontakte« wird gesondert ausgewiesen. Dies geschiehtvor dem Hintergrund seiner besonderen Bedeutung für pflegebedürftige Men-schen84 sowie vor der Erkenntnis, daß gerade im stationären Langzeitpflegebereichdie Einschätzungen und Präferenzen der BewohnerInnen und ihrer Angehörigenoft erst gar nicht erfaßt werden (vgl. Höhmann et al. 1996, bes. Kap. 4, 6). Denn imErgebnis führen die vor allem im stationären Sektor als unzureichend eingeschätz-ten Angehörigenkontakte unweigerlich dazu, daß gerade dort die oft lebensquali-tätsentscheidenden außerinstitutionellen Alltagsressourcen, Schwierigkeiten, aberauch Perspektiven pflegebedürftiger Menschen weitgehend ausgeklammert blei-ben.Die von den Professionellen angemerkte Überforderungssituation der Betroffenenund Angehörigen in Überleitungssituationen soll ernst genommen werden. Vordem Hintergrund der im Trajekt Konzept formulierten Arbeitsaufgaben der Profes-sionellen lassen sich auf dieser Grundlage Gestaltungserfordernisse an die profes-sionelle Übernahme von Bewältigungsarbeiten und Steuerungsaktivitäten ableiten.

Mit dem Ziel, über die Ergebnisse der schriftlichen Befragung hinausgehende subjek-tive Argumentationslinien zur Identifikation von Bedingungen für Versorgungsbrüchezu erhalten, werte ich im folgenden die Ergebnisse der Experteninterviews gezielt imHinblick auf die drei im Fazit herausgearbeiteten Schwerpunktthemen aus.

5.1.3. Informationserfordernisse und Kooperationsbarrieren der Professionellen:Ausgewählte Ergebnisse der Experteninterviews

Methodische VorbemerkungErgänzend zur schriftlichen Befragung fanden leitfadengestützte Experteninterviews85

mit 37 Schlüsselpersonen der Region statt, die direkt mit der praktischen Versorgung pfle-gebedürftiger PatientInnen betraut sind.86 Interviewt wurden vor allem jene Berufsgrup-pen, die nicht in die schriftliche Befragung einbezogen waren wie klinische Rehabilitati-onsfachkräfte, die Sozialdienste der Kliniken etc. Zusätzlich fanden mit den Pflegeteams

84Z.B.: Barrett 1999; Künzel-Schön 2000; Wagner et al. 199685Den leitfadengestützten Interviews liegt das Bemühen um eine möglichst hohe Authentizität der Ant-

worten zu Grunde. Unterstellt werden hier, ebenso wie bei dem Interviewmaterial zu den Fallstudien(Kap. 5.2), Reflexivität und Begründungsleistungen der Befragten vor dem Hintergrund der eigenensituationalen Gegebenheiten und Horizonte (vgl. auch Gerhardt 1999, 142ff).

86Vgl. Kap. 4.3, Übersicht der Teilnehmenden und Leitfaden vgl. Anhang B und C



der vier Modellstationen sowie einem pädiatrischen Pflegeteam (dessen Ergebnis hier je-doch nicht berücksichtigt wird) Gruppendiskussionen statt. So liegen von den Ärztenund Pflegenden der Modellstationen sowohl quantitativ als auch qualitativ ausgewerteteErgebnisse vor.

Aus den gesamten Interviews habe ich diejenigen Passagen berücksichtigt, in denen dieProfessionellen Auskunft geben über ihre gegenseitigen Abstimmungs- und Kooperati-onsbezüge beim Umgang mit pflegebedürftigen Patienten. Nach einer Transkription derInterviews und einer zeilenweisen Ordnung nach Sinneinheiten wird das Material syste-matisch auf weitere Ausführungen zu den drei Themenbereichen »Bedeutung des akut-medizinisches Paradigmas (vor allem klinikintern)«, »Komplexe Informationsbedarfe beider Überleitung pflegebedürftiger Patienten« und »Angehörigenkontakte« hin befragt.

1. Akutmedizinisches Paradigma und Kooperationssituation (klinikintern)In der Klinik benennen vor allem die Berufsgruppen Medizin, Sozialarbeit und Physio-therapie ein akutmedizinisches Paradigma als Rahmenbedingung für den Umgang mitpflegebedürftigen Patienten. Ein Arzt äußert sehr klar:

»Das Krankenhaus ist dafür da, den Patienten in einer akuten Situation zu versorgen.Alle pflegerischen und ärztlichen Tätigkeiten sind dazu ausgerichtet.« (E1-14, 700-704)

Damit einher geht die zentrale Stellung des ärztlichen Sektors in der Klinik, auf den dergesamte institutionalisierte Informationsfluß zuläuft. Aus dieser Position heraus erlebendie Mediziner den für sie erforderlichen Informationsfluß in Übereinstimmung mit denschriftlichen Befragungsergebnissen als weitgehend befriedigend:

»Und das (die Informationsweitergabe) ist eigentlich durch den persönlichen Kon-takt in der täglichen Zusammenarbeit vollkommen ausreichend. Also nehmen Sie esmir nicht übel, aber ich lese den ganzen Kram (die Dokumentation der Pflege undPhysiotherapie) nicht, ich lese auch keine Pflegeberichte, das interessiert mich nicht.Ich unterhalte mich mit meinen Schwestern. . . das klappt und das reicht. Mit der Zu-sammenarbeit, was das betrifft, insbesondere mit den Schwestern hier auf der Stati-on, mit der Stationssekretärin, auch mit den Krankengymnasten, sind wir eigentlichhoch zufrieden. . . .« (E1-29, 205-219)

Ein anderer Stationsarzt erklärt ähnlich:

». . . daß wir Termine anberaumen, wo wir sagen, so, jetzt sehen wir uns zusammenmal einen Patienten an, suchen uns mal gezielt irgendwelche Fälle raus, die wir danngemeinsam näher beleuchten wollen (machen wir) in dem Sinn nicht. Aber wir habeneigentlich so nach außen Ruhezeiten, in denen man sich zu den speziellen Patientenunterhält: hast Du schon gehört, bei dem ist das wieder aufgetreten. . . Insofern findetdas (ein gezielter Informationsaustausch) schon statt.« (E1-19, 356-366)

Die schriftliche Befragung ergab, daß die Klinikärzte im Hinblick auf die Belange pfle-gebedürftiger Patienten am häufigsten mit der Sozialarbeit kooperieren, an die sie dieaufwendige Beratung von Patienten und Angehörigen delegieren:



»Wir schicken im allgemeinen die Angehörigen des Patienten zunächst mal zum So-zialdienst. Die sie dann einfach erst mal informiert, die dann die grobe Richtung auchschon mal festlegt: Eher nach Hause oder eher Altenheim, welche Alternativen gibtes? . . . Von daher gibt es da Überleitungsprobleme für die Pflegesituation gar nichtso sehr.« (E1-29, 105-118)

Diese Kommunikation zwischen Medizin und Sozialarbeit findet jedoch oft vermitteltüber die Pflege statt. Eine Pflegende berichtet:

»Also die Sozialarbeiterin wird von uns informiert, daß da Heimplatzsuche anstehtoder häusliche Pflege«. (E1-26, 268-279)

Diese oft in letzter Minute eingeleitete Delegationspraxis erfüllt die entsprechende So-zialarbeiterin mit Unzufriedenheit:

»Ich (habe) wirklich nur so eine Feuerwehrfunktion gerade, das gefällt mir garnicht. . . Ich muß nur noch reagieren.., es ist zu wenig Zeit. . . « (E1-06, 1138-1145)

Die Pflegenden gaben in der schriftlichen Befragung die Physiotherapie als häufigstenKooperationspartner an. Zum Vorschein treten auch hier Reibungsverluste, die Auswir-kungen auf eine nahtlos abgestimmte Versorgungspraxis haben können: Die Pflege erlebt,daß die eigentlich weisungsbefugten Ärzte faktisch nur geringe Kontrollfunktionen ge-genüber der Physiotherapie ausüben und wenn, dann – vermittelt über die Pflege – mitFragen zum Stand der Krankengymnastik. Die Pflege ihrerseits fühlt sich über die Ar-beitsweise der Physiotherapeuten jedoch kaum informiert:

»Wir wissen nie, wann sie kommt. Die kommen im Laufe des Vormittags . . . nachwelchem Schema die das auch einteilen, das weiß ich gar nicht.« (E1-16, 216-219)

Die Dokumentation der Physiotherapie als weiteres Informationsmedium liegt mit derärztlichen Kurve im Arztzimmer. Die Pflegenden haben zwar Zugang dorthin, nutzenihn aber nicht automatisch:

»Wenn ich beim Pflegen bin, dann gehe ich nicht raus und hole mir die Kurve . . . essollte so sein, aber es ist nicht so..«. (E1-16,232-235)

Insgesamt bemängeln die Pflegenden ihr Verhältnis zur Physiotherapie:

»Das ist ein Nebeneinander, also sie haben ihren Arbeitsbereich, wir haben unserenArbeitsbereich . . . ich gehe dann mal öfters darauf zu und frage, wie macht man dasam besten, wie kann ich die Leute am leichtesten rausholen? . . . Das kommt schonvor, aber es ist kein enges Miteinander. Man könnte morgens nach dem Waschenzum Beispiel, das sind alles so Idealvorstellungen, . . . mit einer Krankengymnastinzusammen sagen: gut dann und dann wird er gewaschen der Patient, danach könnenwir zusammen den Patienten auf dem Gang begleiten. . . Also das geht nicht.« (E1-16,193-208)

Die Physiotherapeuten fühlen sich im Gegenzug von der Pflege oft ausgebootet. Siebeklagen den geringen Stellenwert ihrer rehabilitativen Konzepte in der Akutklinik:



»Die Therapie kommt überhaupt zu kurz.« (E1-13, 1030)

Die Eigenständigkeit ihres Therapiebeitrags sehen sie der Arzt-Pflegekoalition unter-geordnet:

»Oft ist es aber auch so – und das ist ein Kritikpunkt unsererseits,. . . die Schwestersignalisiert dem Arzt, der Patient muß mobilisiert werden. Und wir haben schon oftden Eindruck gehabt, das liegt an dem Pflegenotstand, daß viele Krankenschwesternmeinen: Krankengymnastik besteht darin, daß man den Patienten aus dem Bett holtund wieder reinsetzt.« (E1-13, 800-808) Oder: »Die sehen dann unsere Arbeit nicht.Das sind wirklich ganz unterschwellige Kämpfe.« (E1-13, 419-420)

In den Expertengesprächen und Gruppendiskussionen wird deutlich, daß im Rahmenklinikinterner Arbeitsabläufe die Pflege, sowohl im Hinblick auf die Sozialarbeit als auchdie Physiotherapeuten, den mündlichen Informationshaushalt des Stationsarztes weitge-hend managt. Die Pflegenden nehmen sich jedoch nicht bewußt als eine solche Schaltstel-le wahr.

Die Dominanz einer akutmedizinischen Kultur, die die institutionalisierte Informati-onspraxis auf den Arzt und sein Aufgabenfeld richtet, ihm Aktivitätsspielraum zubilligt,mögen für diese Selbsteinschätzung der Pflege ebenso eine Rolle spielen wie die von Stein(1967) im Rahmen des nurse-doctor-games herausgearbeiteten ambivalenten Subordinati-onsmechanismen. Eine weitere Begründung für diesen Befund mag in einer nur durch ex-ternalisierte diffuse Unzufriedenheit auszudrückenden Schwierigkeit liegen, den eigenenTätigkeitkeitsbereich und Wissenskörper in einem akutmedizinischen Setting gegenüberder Medizin eigenständig inhaltlich zu füllen (z.B. Schaeffer 1994, Tjora 2000).

2. Komplexe Informationsbedarfe bei der Betreuung pflegebedürftiger PatientenIn Ergänzung zu den allgemeinen Aussagen der schriftlichen Befragung wird in diesemAbschnitt nach näheren Anhaltspunkten für die Gründe der allgemeinen Unzufrieden-heit und defizitären Praxis sowie nach Anhaltspunkten für konkrete Verbesserungsmaß-nahmen gesucht.

(2a) Aufnahme in die KlinikIn der schriftlichen Befragung äußerten alle Berufsgruppen Unzufriedenheit hinsichtlichdes Informationsflusses von außen in die Klinik hinein, besonders jedoch die Pflege. Wiebegründen die Beteiligten dies im einzelnen?

Pflege»Die Ausgangsinformation ist die wichtigste«. (E1-QZ2, 394)

Darüber hinaus verweist die Pflege auch hier wieder auf ihr generelles Informations-defizit. So sind mit Blick auf die bereits erwähnten ausgesprochen raren Angehörigen-kontakte Mißverständnisse und Versorgungsdefizite oft vorprogrammiert, weil der insti-tutionalisierte, medizinorientierte Informationsfluß seitens der Pflege als wenig hilfreicheingestuft wird:

»Auch aus dem Bericht, der vom Hausarzt den Patienten begleitet, . . . ist ja keinepflegebezogene Information erhältlich.«(E1-QZ2, 854-857)



Berufsspezifische, inhaltlich eigenständige Informationskanäle sind nicht etabliert; siewären jedoch gerade bei hilflosen Patienten erforderlich:

»Informationen aus dem Altenheim erhalten wir eigentlich nicht . . . wie der Patientversorgt wurde, wie er gepflegt wurde, was er gern ißt.« (E1-16, 402, 409-411)

»Pflegerische Übergaben zwischen dem ambulanten Dienst (und uns) erfolgen fastnicht. . . , welche pflegerischen Maßnahmen sind eingeleitet worden, oder daß aucheine entsprechende Dokumentation vorhanden ist, wo man nochmal vier Wochenzurück rekonstruieren könnte, was waren denn so die Hauptprobleme beim Patien-ten? . . . Sowohl Hausärzte als auch Angehörige sind, wenn überhaupt Material mit-geliefert wird, auf Ergebnisse von diagnostischen Maßnahmen völlig fixiert . . . diepflegerische Übergabe im Aufnahmebereich ist gleich null.« (E1-14, 791, 795-801)

»Wir wissen oft nicht, woher die Patienten kommen. Werden sie zu Hause gepflegtoder kommen sie aus einem Heim. Das kann bis zu einer Woche dauern, bis wir dasrausbekommen!« (E1-28, 96-99)

Neben berufsgruppenbezogenen Informationsdefiziten wird damit ebenfalls auf klini-kinterne Mängel verwiesen: Es gibt keine Routinen für den aufnehmenden Arzt, anamne-stische Aufnahmeinformationen an die Pflege weiterzugeben:

»Ich sehe das Zeitproblem als eines der vorrangigen Probleme . . . (und) . . . manmuß den entsprechenden Ansprechpartner dazu haben, nur den hat man meistensnicht, (a) weil der aufnehmende Arzt in der Regel dann in der Aufnahme verbleibtund (b) der direkte Kontakt zur Station eigentlich nicht möglich ist.« (E1-QZ2, 620,630-633)

SozialdienstDer Sozialdienst wünscht sich einen automatisch koordinierten horizontalen Informa-tionsfluß zwischen den Berufsgruppen zur Vermeidung erforderlicher zeitaufwendigerDoppelrecherchen:

». . . welche Diagnose, den Pflegeaufwand, ob Angehörige vorhanden sind? Ich suchmir dann neu aus den Akten die Telefonnummern, die evtl. die Schwestern schonherausgefunden haben.« (E1-06, 188-192)

PhysiotherapieDie Physiotherapie formuliert ebenfalls einen eigenen Bedarf an Aufnahmeinformatio-nen über den Patienten:

»Für uns wäre es wichtig zu wissen . . . ist er vorher gelaufen, saß er im Rollstuhl?. . . Dann sieht von Anfang an die Behandlung ganz anders aus.« (E1-QZ2, 454-455,464)

MedizinDie stationär arbeitenden Mediziner fühlen sich zuweilen ebenfalls allein gelassen:



»In den meisten Fällen sind das nur Einweisungen, wo ›Verdacht auf‹ steht, . . . so daßeine Patientenaufnahme erfolgen muß und eine entsprechende Diagnostik durch dasKrankenhaus betrieben werden muß«. (E1-14, 94-98)

»Der Kontakt zum Hausarzt ist . . . wünschenswert, . . . Einmal bei den Patienten,wo wir die Anamnese nicht kennen, die zweite Sache ist, daß wir über den Alterungs-prozeß des Patienten natürlich nicht informiert sind, . . . wie hat sich zum Beispielseine Hilfsbedürftigkeit in den letzten Monaten und Jahren gesteigert? Was ist dieUrsache dafür? Und das dritte ist natürlich, daß wir Informationen zu den entspre-chenden Medikamenten und Vorbehandlungen brauchen. Entweder verfügen die Pa-tienten über entsprechende Zettel, wo das drauf steht, oder wir verfügen teilweiseüber keine Informationen.« (E1-14, 68-88)

Allerdings wird ebenso von Ausnahmen berichtet: Hausärzte rufen an und weisendarauf hin, daß es zu Hause nicht mehr geht:

»Gucken Sie doch mal, daß Sie die Angehörigen so auf die Schiene heben: Langzeit-pflege. Ich gehe da jeden Tag hin, das ist katastrophal, die werden damit nicht mehrfertig.« (E1-29, 280-283)

(2b) Interne Entlassungsentscheidung in der KlinikDie Entlassungsentscheidung in der Klinik fällt oft unkoordiniert, wobei eindeutig klarist, daß der Arzt die Verantwortung trägt:

»Die direkte Entscheidung trifft sowieso der Arzt«. (E1-12, 275)

Er nimmt für sich, aus seinem umfassenden Blick heraus, in Anspruch, die beste »Bera-tung« im Hinblick auf die nachstationären Versorgungsentscheidungen bei pflegebedürf-tigen Patienten zu leisten:

»Weil ich wahrscheinlich am nächsten am Patienten dran bin . . . über die Erkran-kungsursache, die Erkrankung selbst, den Krankheitsverlauf und das therapeutischeZiel mir wahrscheinlich am meisten Gedanken gemacht habe. Während im Pflege-bereich bis in den therapeutischen Bereich ja nur Teilbereiche angesprochen sind.Daraus erklärt sich ja eben auch, daß ich letzt endlich mit dem Gesamtüberblick diebessere Möglichkeit habe, die Beratung zu machen.« (E1-19,158-169)

De facto wird diese Beratung jedoch, wie bereits oben erwähnt, weitgehend an den Kli-niksozialdienst delegiert. Dies bedeutet für den Stationsarzt keinen Widerspruch; denner sieht Sozialarbeit und Physiotherapie, zuweilen auch den Hausarzt allein, als Zuträgerfür seine Informationen, die er im Klinikalltag in Entscheidungen umsetzt:

»Die und die Vorstellung habe ich, kannst Du mal nachschauen, ob das überhaupt,wie ich mir das vorstelle, realisierbar ist.« (E1-19, 300-302)

Die Pflege bemängelt diesen Zustand explizit:

». . . aber der Pflegedienst wird nicht gefragt, was jetzt seine Einschätzung ist«. (E1-QZ2, 552-553).



Diese Praxis erscheint dem Arzt nicht weiter problematisch, da er ja alle ihm relevanterscheinenden Pflegeinformationen täglich bei der Visite sieht und sich im übrigen, wieoben erwähnt, im selbstgesteuerten Informationsgespräch diese bei Bedarf zusammen-sucht. Die »zutragenden« Berufsgruppen bemängeln, daß es schwierig ist, ihre Einschät-zungen untereinander sowie systematisch mit dem Arzt zum kommunizieren, da keinegemeinsamen Fallbesprechungen stattfinden:

»Fallbesprechungen wären bestimmt vorteilhaft, ja . . . als man manchmal richtigge-hend auch gegeneinander arbeitet, ohne es zu wollen.« (E1-12, 348,350, 351)

Ein Stationsarzt formuliert zwar ebenfalls, daß es prinzipiell nötig sei,

»dieses feedback untereinander immer wieder herzustellen« (E1-19, 348).

Aktivitäten zur Verbesserung des Informationsflusses werden jedoch nicht ergrif-fen. Die klassische Arztzentrierung in der Klinik wird auch daran sichtbar, daß keineder nicht-ärztlichen Berufsgruppe die Initiative ergreift, die Professionellen an einenTisch zu bringen, um eine systematische, über rein medizinische Aspekte hinausgehendeInformations- und Austauschpraxis untereinander oder mit nachgeschalteten Institutio-nen zu initiieren.

(2c) Überleitung von der Klinik in nachgeschaltete EinrichtungenDie weitgehend akutmedizinische Orientierung der Klinik zeigt sich auch in der Außen-wahrnehmung nachgeschalteter Einrichtungen bei der Entlassung pflegebedürftiger Pati-enten. Für Patienten, Angehörige und nachgeschaltete Betreuungsinstanzen bekommengerade bei weitgehend als »austherapiert« geltenden Patienten die care-bezogenen Infor-mationen mindestens ebenso hohe Alltagsbedeutung wie die in der Regel isoliert wei-tergeleiteten akutmedizinischen Daten. Neben Hausärzten (vgl. P1-05HA, 159) beklagtvor allem die zuständige ambulante Pflege, daß über rein medizinische Befundangabenhinausgehende Informationen fehlen:

»Vom Krankenhaus her hakt es . . . oft, . . . daß ein pflegerischer Entlassungsbogenfehlt, da haben wir gar nichts, daß heißt wir wissen nicht, wann der letzte Katheter-wechsel gewesen, wann der letzte Stuhlgang, wie verhält sich die Person nachts? . . .Wie der Kontakt zu den Angehörigen, was es für anamnestisch wichtige Sachen gibt.Da muß was gemacht werden«. (E1-30, 360-369)

Sobald das Terrain unmittelbar medizinischer Aspekte verlassen wird, fehlen nicht nurInformationen, es wird auch deutlich, daß keine zuverlässigen Orientierungsgrößen fürArt und Inhalt der von den nachgeschalteten Bereichen benötigten Care-Informationenexistieren. Die Einrichtungen und Berufsgruppen sind untereinander unsicher, welcheInformationen die anderen jeweils benötigen. So berichtet eine ambulant Pflegende:

»Wir haben aber auch die Erfahrung gemacht, daß die Angaben (die wir aus der Kli-nik bekommen) ja nicht unbedingt ganz verwertbar sind im häuslichen Bereich . . .und daß dieser Grenzbereich im Krankenhaus schon auch Dinge anders erscheinenläßt, als wir sie im häuslichen Bereich sehen. Und daß wirklich auch andere Einschät-zungen da sind.« (E1-05, 374-376, 382-384)



Umgekehrt begründet eine andere ambulant Pflegende ebenso, warum sie keine Infor-mationen bei der Klinikaufnahme ihrer Patienten mitgibt:

»Ich hätte da schon Interesse, was zu erzählen. Ich glaub aber kaum, daß das, wasich mache, das Krankenhaus interessiert, muß ich sagen. Weil ich ja, wie gesagt, eineGrundpflege bei der Frau hauptsächlich durchführe. Und das ist keine Information.«(P1-03AP, 330-335)

Im Gegenzug berichtet eine stationär Pflegende über ähnliche Schwierigkeiten bei ih-rer früheren Initiative, Zettel als kleine Übergabe mit wichtigen Informationen mit nachHause zu geben:

»und dann habe ich mir gedacht, die lachen mich bestimmt aus . . . , weil ich ja nieeine Rückmeldung bekommen habe. . . Dann hab ich’s gleich gelassen.« (P1-10AP,339-345)

Eine Pflegekraft formuliert als Ausweg aus diesem Dilemma, in Anlehnung an dieMöglichkeiten des Berliner Sozialstationengesetzes, den direkten Austausch:

»Optimal wär’s natürlich, wenn man Kontakt zu den Leuten oder den Pflegekräftenaufnimmt, die anschließend die Pflege übernehmen.« (E1-26, 56-59)

(2d) Informationsdefizite in der ambulanten VersorgungDie Probleme der Dominanz akutmedizinischer Datenweitergabe, der darauf bezogenenSchieflage der Informationspraxis und das »Neben-einander-her« zieht sich auch durchdie ambulante Versorgungspraxis. Die ambulanten Pflegedienste stöhnen über die Asym-metrie, nehmen sie mangels Alternativen jedoch zur Sicherung ihrer eigenen Handlungs-fähigkeit in Kauf:

»Also, daß hier so automatisch ein Arzt anruft und sagt: »ich wollte noch das und dassagen«, das hab ich noch nicht erlebt. Es geht immer von uns aus, eigentlich. Wennnoch was fehlt, oder wir was erfragen wollen, rufen wir an.« (P1-03AP, 417-423)

Das Neben-einander-herarbeiten der Berufsgruppen thematisiert eine ambulant Pfle-gende:

»Ich weiß nicht, was die (Physiotherapeutin) macht, ich kenne die überhaupt nicht,. . . Das ist auch das Problem, das wir mit den Ärzten haben, das wir mit dem Kran-kenhaus haben.« (E1-04, 194-197)

Auch hier weisen die Befragten mehrfach auf die eigentlich ideale Möglichkeit einergemeinsamen Besprechung am Krankenbett im Sinne von Sozialvisiten hin, halten diesjedoch gleichzeitig aus organisatorischen und Abrechnungsgründen für weitgehend illu-sionär und vertrauen auf die Angehörigen als Koordinationspersonen.

3. AngehörigenkontakteEntgegen den Erwartungen, in den Expertengesprächen näheren Aufschluß über dieSchwierigkeiten bei Angehörigenkontakten, vor allem im stationären Bereich, zu be-kommen, sind die Äußerungen der Professionellen wenig ergiebig. Die Befragten ver-weisen pauschal auf weitgehend befriedigende Kontakte zu Angehörigen im ambulanten



Bereich, und auf deren dort oftmals übernommenes Informations- und Koordinations-management.

Im Kliniksektor hingegen fühlt sich die Pflege durch die bereits angesprochene akut-medizinische »Fixierung« der Angehörigen vom Außenkontakt abgekoppelt:

»Ein Problem ist für uns immer, daß die Besucher zu den Patienten gehen . . . mitdem Arzt gern sprechen wollen und uns Schwestern erst mal links liegen lassen.«(GD-QZ2, 45-48)

Die Pflegenden im Heimbereich sind mit den Kontakten zu Angehörigen zwar auchhochgradig unzufrieden, konstatieren hier jedoch, daß viele Bewohnerinnen gar keinenahen Angehörigen mehr haben, mit denen ein entsprechender Austausch möglich wäre.

FazitDie Aussagen in den Experteninterviews bestätigen und ergänzen die Befunde der schrift-lichen Befragung im Hinblick auf die drei betrachteten Dimensionen: Alle Berufsgrup-pen betonen die für pflegebedürftige Patienten dysfunktionale Handlungswirksamkeitdes akutmedizinischen Paradigmas im Krankenhaus.

Die Arbeitspraxis der Professionellen wird den erforderlichen komplexen Informati-onserfordernissen bei der berufs- und einrichtungsübergreifenden Versorgung pflegebe-dürftiger Patienten nicht gerecht. Der klinikinterne Informationsaustausch in den fürdie Versorgungskontinuität unmittelbar kritischen Situationen der Aufnahme, der in-ternen Entlassungsentscheidung und der Überleitung in nachgeschaltete Einrichtungenwird übereinstimmend als arztzentriert und arztgesteuert beschrieben. Ein regelhafterAbgleich der divergierenden berufsbezogenen Perspektiven findet nicht statt. Die nicht-ärztlichen Berufsgruppen werden seitens der Medizin weitgehend in ihrer Funktion als»Informationszuträger« von medizinrelevanten Einzelaspekten aus ihrem jeweiligen Tä-tigkeitsbereich wahrgenommen. Die selektiven Informationsaktivitäten des verantwort-lichen Arztes verhindern, daß die eigenlogisch zusammenhängenden Einschätzungen an-derer Berufsperspektiven systematisch in die Deutung der Gesamtsituation der Patienteneingehen.

Als Folge äußern die nicht-ärztlichen Berufsgruppen Unzufriedenheit mit dem ver-tikalen Informationsfluß. Sie fühlen sich gegenseitig ausgebootet, eher neben-einander-herarbeitend, als daß sie eigenständig einen horizontalen Informationsfluß initiieren.

Das Rollensegment »Informationsmanager des Arztes« kann die Pflege nicht alsSchlüsselposition erkennen. Eine wichtige Rolle dafür mag spielen, daß damit keinesystematische, fachlich eigenständige Deutungsmacht verbinden kann (Kelly 1996). An-zunehmen ist, daß die Erfahrung von vordergründig »ohnmächtigen« Eigendeutungenzumindest im Kliniksektor weitgehend die Informationspassivität der nicht-ärztlichenBerufsgruppen untereinander verstärkt. Denn ebenso wie in der schriftlichen Befragungtritt in den Expertengesprächen die Interessengebundenheit des Informationsaustauscheshervor: Alle Berufsgruppen sind besonders dann an über ihr unmittelbares Fachgebiethinausgehenden Informationen interessiert, wenn die eigene berufsbezogene Handlungs-kompetenz dem Patienten gegenüber davon abhängt, also Anschlußkommunikation er-forderlich ist.



Ein neuer interessanter und gleichsam zentraler Aspekt konnte im Rahmen der Ex-perteninterviews identifiziert werden: Vor allem die Pflege als am ehesten inhaltlich be-troffene Berufsgruppe äußert Unsicherheit darüber, welche ihrer patientenbezogenen In-formationen für Kolleginnen, die in anderen institutionellen Zusammenhängen arbeiten,von Bedeutung sein könnten. Auswahl-, Systematisierungs- und Formulierungsproble-me werden angesprochen. Dies deutet auf einen fehlenden Orientierungsrahmen undfachsprachliche Artikulationsmöglichkeiten für über akutmedizinische Inhalte hinausge-hende Informationsbedarfe hin. Dieses Phänomen läßt sich als Normschwäche aufgrundeines fehlenden inhaltlich bestimmten Care-Paradigmas in der Gesundheitsversorgungdeuten.

Im Hinblick auf die Angehörigenkontakte verweist gerade der ambulante Bereich im-mer wieder auf deren hohe Bedeutsamkeit. Das defizitäre Kontaktmuster im stationärenSektor wird in Ergänzung zu den Ergebnissen der schriftlichen Befragung nur insofernerhellt, als die Pflegenden gerade in der Klinik die Arztzentrierung der Angehörigen be-klagen, die es ihrerseits nicht verstünden, die pflegerische Fachkompetenz zu nutzen.

Interessanterweise thematisiert keiner der Befragten die emotionalen, organisatori-schen und institutionellen Hürden sowie Abwehrformen, die Angehörige oftmals über-springen müssen, um befriedigende Kontakte zu Professionellen in Institutionen auf-bauen zu können. Ebensowenig verweisen die Berufsgruppen auf eigene konzeptionell-inhaltliche oder psychosoziale Unsicherheiten oder Unwilligkeiten im Hinblick auf er-wartbar anstrengende oder belastende Angehörigenkontakte.

5.1.4. Bedeutung der Befragungsergebnisse für die Konzeptentwicklung

Faßt man – vor dem Hintergrund der Literaturanalyse – die Ergebnisse der schriftlichenBefragung und der qualitativen Experteninterviews zu Mechanismen und Ursachen vonVersorgungsbrüchen bei pflegebedürftigen Menschen unter analytischer Perspektive zu-sammen, so läßt sich festhalten, daß infrastrukturelle Mängel, die zu einem großen Teil inder paradigmatischen Ausrichtung und der institutionellen Fragmentierung des Gesund-heitssystems begründet liegen, durch konzeptionelle Engführungen berufsfeldbezogenerArbeitsroutinen der Akteure reproduziert oder verstärkt werden.

Die folgenden Befunde verweisen auf Ansatzpunkte handlungstheoretisch zugängli-cher Qualitätsentwicklungserfordernisse zur Verbesserung der Versorgungskontinuität:

• Einrichtungsunabhängig formulieren alle Berufe Überforderung bei der Gewährlei-stung einer nahtlosen Versorgung für pflegebedürftige Menschen. Auf der Grund-lage von institutionenbezogenem Normdruck äußern die Professionellen Rollen-streß (Goode 1967) im Umgang mit dieser Patientengruppe und – mit berufsgrup-penbezogen unterschiedlicher Intensität – den Wunsch nach einer problembezoge-nen Erweiterung ihrer Alltagspraktiken (zur Problematik der Klinikärzte: Mauers-berg 2000).

• Gerade in der Klinik, als dem häufigsten Ort der Manifestation von Pflegebedürf-tigkeit, wird die reduktionistisch-inhibitorische Wirkung des herrschenden akut-medizinischen Paradigmas für diese Patientengruppe spürbar: Unter der Bedin-



gung einer »synergetisch, vertikal dependenten Arbeitsteilung« (Glasl 1999, S.124)wird der ärztliche Blick zum Filter, der die eigenlogischen Wissensbestände dernicht-ärztlichen Berufsgruppen weitgehend ausklammert.

• Obwohl sie der dringenden Berücksichtigung bedürfen, bleiben die über medizi-nische Einzelinformationen hinausgehenden Situationsdefinitionen der Angehöri-gen auch im (teil)stationären Pflegebereich weitgehend ausgeklammert. MöglicheEigenaktivitäten zur Verbesserung der Angehörigenkontakte liegen weitgehend au-ßerhalb des Situationshorizontes der Professionellen und müssen dringend initiiertwerden.

• Die zur Verhinderung von Versorgungsbrüchen pflegebedürftiger Patienten not-wendigen berufs- und einrichtungsübergreifenden Informationsbedarfe sprengendie institutionalisierten Informationskanäle der ärztlichen Befundübermittlung. Ei-ne systematische, übergreifende Informations- und Austauschpraxis muß etabliertwerden.

• Gleichzeitig fehlt den Professionellen eine gemeinsame berufs- und einrichtungs-übergreifende Fachsprache und ein inhaltliches Versorgungsleitbild. Beides isterforderlich, um die relevanten care-bezogenen, über unmittelbar medizinischeAspekte hinausgehenden Versorgungsbedarfe pflegebedürftiger Menschen gezieltkommunizieren zu können. Die Professionellen erleben dies als verunsicherndeNormschwäche, die auch ihre informelle Austauschbereitschaft blockiert.

Mit dem modifizierten Trajekt Modell wird ein übergreifender Orientierungsrahmenfür die Abstimmung der Arbeit von Versorgungsketten diskutiert, das Problem der feh-lenden Fachsprache wird damit nur begrenzt angesprochen. Die Vorgabe der Bewälti-gungsarbeiten und Steuerungserfordernisse im Trajekt Konzept hat die Funktion Sicher-heit hinsichtlich der zu berücksichtigenden Relevanzbereiche im interprofssionellen Dia-log aber auch im Umgang mit den Betroffenen zu geben. Die Koordinations- und Ab-stimmungssicherheit, die mit der Orientierung an einem gemeinsamen Versorgungsmo-dell verbunden sind, dürfen jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, daß die Professionel-len ihre Interaktionen interessengeleitet entlang der für sie zentralen situationalen Gege-benheiten und Horizonte gestalten. So muß neben aktuersbezogenen Qualifikationsmaß-nahmen ebenfalls die flankierende Unterstützung durch gesundheitspolitische Rahmen-regeln gefordert werden, um eine veränderte Praxis wirksam zu initiieren.

Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse stelle ich die folgende Patientenfallstudie vor.Dies geschieht in der Absicht, zentrale in der Befragung geäußerte Einschätzungen an-hand einer exemplarischen Rekonstruktion eines Versorgungsverlaufs als Praxisproble-me zu verdeutlichen und in ihren Auswirkungen für den Gesundheitszustand der Be-troffenen aufzuzeigen. Darüberhinaus sollen weitere Anhaltspunkte für konkrete Qua-litätsentwicklungserfordernisse und die Reichweite des modifizierten Trajekt Konzeptsals Orientierungsmodell im interprofessionellen Dialog abgeleitet werden.



5.2. Der Auftakt der Qualitätsentwicklungsarbeiten: Rekonstruktioneines Versorgungsverlaufs anhand des Trajekt Modells

Zum Auftakt der Qualitätsentwicklungsarbeiten wurden zwölf Versorgungsverläufe vonPatienten aus der Region rekonstruiert, um im Rahmen der Qualitätsarbeitsgruppen ge-zielt nach Zusammenhängen zwischen professionellen Handlungsmustern und dem Ent-stehen von Versorgungsbrüchen zu suchen. Eine dieser Fallstudien wird im folgendendargestellt und vor dem Hintergrund des modifizierten Trajekt Konzeptes neu interpre-tiert. Die erste Interpretation im zugrundeliegenden Forschungsbericht lehnte sich andie Struktur des Phasenkonzepts an, noch ohne vor dem Hintergrund des Situationskon-zepts die zentralen Bewältigungsarbeiten, Steuerungserfordernisse und Wechselwirkun-gen kategorial präzisieren und als übergreifenden Orientierungsrahmen für eine gemein-same Versorgungspraxis zur Verfügung zu stellen (vgl. Höhmann et al. 1998, S. 189ff).So will diese Arbeit am folgenden Fallbeispiel auf der Grundlage des Situationsbegriffsvon Dreitzel (Kap.1) prüfen, ob anhand des erweiterten theoretischen Bezugsrahmensdes Trajekt Modells (vgl. Kap. 3.3) eine über die Befragungsergebnisse hinausgehendetheoretisch-empirische Analyse akteurszugänglicher Einflußgrößen für Versorgungsbrü-che gelingt. Dies bezieht sich besonders auf die ex post erkennbaren Relevanzbereicheund Situationshorizonte der Professionellen, die auf der Folie des berufs- und einrich-tungsbezogenen Selbstverständnisses verhindern, daß die Gesamtsituation des Patientensystematisch in den Blick genommen wird. Im Hintergrund steht dabei die übergeordne-te Frage nach der inhaltlichen Nützlichkeit des Trajekt Modells zur Steuerung professio-neller Handlungsabläufe, die auf die Minderung von Versorgungsbrüchen abzielen.

5.2.1. Methodische Vorbemerkung

Die wichtigsten methodischen Überlegungen, die bei der Auswahl und Erstellung allerFallstudien eine Rolle gespielt haben, werden kurz vorgestellt:

(1) MaterialgrundlageDie Fallstudien87 waren so angelegt, daß die Perspektiven möglichst aller Beteiligten zumTragen kommen. Materialgrundlage sind Leitfadengespräche mit den Akteuren, Analyse-ergebnisse der Krankenakten aus den beteiligten Kliniken, von Arztbriefen und Behand-lungsberichten sowie der physiotherapeutischen, sozialarbeiterischen und pflegerischenDokumentationen. Den Beginn des Analysezeitraums setzte das »auslösende Krankheits-ereignis«.

(2) Bezugspunkt: PatientenorientierungDie Patienten stehen im Mittelpunkt. Sie selbst und/oder ihre Angehörigen haben denumfassendsten Überblick über Krankheitsverlauf und -bedingungen. Die Patienten kön-nen den Einfluß der einzelnen professionellen Intervention über längere Zeitabschnittehinweg beobachten. Ihre spezifischen Erfahrungen, Wahrnehmungen und Bewertungen

87Ein Überblick zum Spektrum der 12 während der Ist-Analyse erstellten Fallstudien findet sich im An-hang D.



gelten als Korrektiv88 für die notwendigerweise eingeschränkten, zeitlich fragmentiertenSituationsdefinitionen und -horizonte der Professionellen. Durch das Einbeziehen diesesWissens ergeben sich Möglichkeiten, die Folgen des eigenen professionellen Handelnsbesser einschätzen zu können.

(3) Rekonstruktionszeiträume, Vollständigkeit und BiasDa es ein Ziel der Patientenfallstudien war, Verläufe über längere Zeiträume zu erfassen,wurden nicht nur aktuelle, sondern auch zurückliegende Ereignisse mit Hilfe von Doku-menten (z.B. Krankenakten) und Interviews mit Beteiligten rekonstruiert. Dokumenteund Interviews waren erwartungsgemäß von sehr unterschiedlicher Aussagekraft, der In-formationsgehalt zum Teil auch widersprüchlich und lückenhaft. Die Wahrnehmung vonSachverhalten durch die Akteure war nicht frei von subjektiver Färbung und gerade beisensiblen Themenbereichen nicht frei von Rechtfertigungsdruck oder dem Versuch, auchunter gesundheitlichen Störungen die eigene »Einheit der Welt wieder neu zu etablieren«(Gerhardt 1999, S.135). Vorgefundene Informationslücken, Dokumentationsmängel, Wi-dersprüche, aber auch eigene Versäumnisse des Nachfragens in Interviewsituationen spie-geln sich in der Darstellung der Verläufe und Problemkonstellationen wider. Die Gegen-überstellung unterschiedlicher Sichtweisen mag jedoch an vielen Stellen ein eigenes Bilderlauben.

(4) Zuordnung von Ursache und WirkungVerlaufskurven chronisch Kranker werden häufig durch ein komplexes Geflecht vonWirkfaktoren beeinflußt. Eindeutige Aussagen über Ursachen und Wirkungen sind na-turgemäß problematisch und müssen mit entsprechender Vorsicht getroffen werden. DieAnalyse von Verläufen lenkt – vor dem Hintergrund theoretischer Überlegungen (vgl.Kap. 2) – im vorliegenden Material jedoch den Blick auf Muster, die immer wieder, wennauch in abgewandelter Form, wirksam werden.

(5) Graphische Darstellung von VerläufenGraphische Darstellungen sind anschaulich. Sie eignen sich insbesondere für quantifizier-bare Daten. Bei nicht eindeutig meßbaren klinischen Beschwerden oder gar subjektivenBefindlichkeiten sind sie nicht unproblematisch und dürfen nicht suggerieren, Nichtmeß-bares messen zu wollen. Bei aller Vorsicht nutzt diese Arbeit dennoch die Möglichkeit,Tendenzen graphisch zu verdeutlichen sowie Steig- und Fallkurven im Gesundheits- bzw.Krankheitskontinuum zu symbolisieren (vgl. Corbin, Strauss 1993, S. 36ff).

Die folgende Fallstudie analysiere ich anhand der zentralen Kategorien des modifizier-ten Trajekt Modells. Das Beispiel von Frau C. wurde aus mehreren Gründen ausgewählt:

• Frau C. weist vielfältige gesundheitsbedeutsame Übergänge auf.

• Die wichtigsten übergangsbezogenen professionellen Handlungsstrategien sindgut dokumentiert und werden in ihrer konzeptionellen und institutionellen Ge-bundenheit deutlich. Sie erlauben so Rückschlüsse auf unterliegende spezifischesituationale Gegebenheiten, Relevanzbereiche und Horizonte der Akteure.

88Vgl. dazu das Postulat der Adäquanz bei Schütz 1971, besonders S. 50ff



• Zusammenhänge zwischen professionellen Interventionen und der Gesundheitssi-tuation der Betroffenen lassen sich herausarbeiten, ohne daß – wie bei anderen Fall-studien – ein nicht mehr kompensierbares Mißmanagement den Blick verstellt.

• Das Beispiel von Frau C. zeigt anschaulich die Dualität von passiven Erleidenspro-zessen und aktiven Bewältigungsarbeiten der Betroffenen in Wechselwirkung mitprofessionellen Handlungsstrategien.

• Es lassen sich akteursbezogene Qualitätsentwicklungs- und Qualifikationsbedarfefür die Professionellen ableiten, die die Reichweite berufsgruppen- und einzelorga-nisationsbezogener Ansätze der Qualitätsentwicklung sprengen.

• Auch wenn in der Versorgungskette von Frau C. der zunehmend an Bedeutung ge-winnende ambulante Bereich nicht vertreten ist, so können doch die prinzipiell her-ausgearbeiteten Erkenntnisse, unter Berücksichtigung der jeweils handlungswirk-samen Gegebenheiten, leicht auf ambulante Pflegesituationen übertragen werden.

5.2.2. Der Versorgungsverlauf von Patientin P08 (Fallstudie: Frau C.)

Frau C. ist 1911 geboren. Sie war bis zum Rentenalter berufstätig, zuletzt in einer Stadt-bücherei. Trotz ihres hohen Alters lebt sie zu Hause noch selbständig. Lediglich größerePutzarbeiten und Einkäufe erledigen ihre Nachbarn für sie, mit denen sie ein aktivesFreundschaftsverhältnis verbindet. Sie hatte in ihrem Leben viele Schicksalsschläge zuverkraften: 1987 verstarb ihr Ehemann; ihr Sohn 1980 mit 36 Jahren, ihre Tochter 1994,und ihre Schwiegertochter 1995. Ihr Schwiegersohn lebt mit den Enkelkindern in Eng-land. Da die Familie immer »ihr Leben war«, hat sie große Schwierigkeiten, über den Ver-lust und die Trennung hinwegzukommen. Sie weint viel, wenn sie daran denkt. GutenKontakt pflegt sie mit einer Nichte, die in einer nicht weit entfernten Großstadt wohnt,sie regelmäßig besucht und sich bei Bedarf um ihre Belange kümmert. Frau C. ist einewißbegierige und lernbereite Frau mit sehr gutem Gedächtnis. Sie legt viel Wert auf ihrgepflegtes Äußeres.

Die Versorgungskette (Abb. 7) und Verlaufskurve (Abb. 8) nach dem Manifestwerdender Pflegebedürftigkeit von Frau C. sind vor allem im Hinblick auf ihre Rückkehr ausder Langzeitpflege in die häusliche Versorgung untypisch. Allerdings werden auch hierFaktoren wirksam, die systematische Brüche vor allem im institutionellen und konzep-tionellen Versorgungszusammenhang widerspiegeln. Die folgende Versorgungskette derFallpatientin gibt einen Überblick über die Stationen ihrer Verlaufskurve, die beteiligtenInstitutionen und Akteure.

Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit hätten vier Pflegeteams, drei Haus- und zweiKlinikärzte, vier Krankengymnastikteams und das private Netz der sukzessiven Abstim-mung bedurft. Der folgende Verlauf verdeutlicht die Einzelheiten:

(1) Aufschichtung des VerlaufskurvenpotentialsNeben der Trauerarbeit, die Frau C. leisten muß, machen ihr seit geraumer Zeit auchphysische Probleme zu schaffen. Sie leidet unter einer beidseitigen Gonarthrose, unter ei-ner arteriellen Hypertonie sowie einer kompensierten Herzinsuffizienz. Ein grauer Star



Versorgungskette: Patientenfallstudie P08

P08P08P08

KG2

A1

P2

Ä2

KG3

A1

P3

HA2

KG4

A2

P4

HA3

Kranken-

haus Rehabilitations-

klinik PflegeheimHäuslic

he

Pflege

P08AP

HAÄKG Agnes Karll Institut 1998

= Fallpatientin= Angehörige= Pflegeteam

= Hausarzt= Krankenhausärzte= Krankengymnastik

P08

KG1

A1

P1

Ä1

P08

A1

HA1

selbständige

Versorgung

Abbildung 7: Versorgungskette von Patientin P08 (Grafik aus Höhmann et al. 1998, S. 190)

trübt ihre Sehfähigkeit erheblich. Mehrere Tage vor dem auslösenden Ereignis der Ver-laufskurve hatte sie nach eigenen Angaben sehr viel anstrengenden Besuch.

(2) Auslösendes Ereignis der VerlaufskurveFrau C. kommentiert das einschneidende Krankheitsgeschehen, einen Schlaganfall, mitknappen Worten:

»Der Schlaganfall war am (Datum). Und dann war es fertig.« (Interview P08, 71-72)

Im Anamnesebogen der internistischen Aufnahme des Krankenhauses, in das Frau C.eingewiesen wird, ist vermerkt:

»Gestern plötzlich in den Beinen keine Kraft mehr, li. Arm schwach, konnte kaummit der li. Hand arbeiten. Seit heute Nacht Taubheitsgefühl in der li. Hand/Arm,li. Gesichtshälfte, heute Nacht auch linker Mundwinkel hängend, keine thorakalenSchmerzen, keine Dyspnoe, keine Übelkeit, kein Schwindel, bisher kein Apoplex,keine TIA’s.«

Am Aufnahmetag wird eine komplette Hemiparese links diagnostiziert. Die Patientinist jedoch bewußtseinsklar und orientiert, auch die Sprache ist nicht beeinträchtigt. DemPflegebericht ist zu entnehmen, daß anfänglich leichte Schluckbeschwerden bestehen.Fünf Tage lang erfolgt eine Infusionstherapie. Der Sozialdienst wird bereits nach dreiTagen eingeschaltet. Ebenfalls nach drei Tagen stationärem Aufenthalt wird mit Kranken-gymnastik begonnen, die, nach der Dokumentation zu urteilen, auch einige wesentlicheErfolge bringt (Rumpfkontrolle, Sitzen an der Bettkante etc.). Dies bestätigt auch FrauC.:



»Ein Mann und eine Frau, die haben gleich mit Gymnastik angefangen, das war auchsehr gut und sehr schön, aber ich mußte dann fort.« (Interview P08, 82-84).

(3) Entwicklung von Problemen zweiter OrdnungDie Entwicklung der Krankheitsverlaufskurve von Frau C. wird ab jetzt entscheidenddurch den Umgang mit einem Folgeproblem der Hemiparese geprägt. Durch die links-seitige Lähmung ist sie auf Hilfe beim Toilettengang angewiesen. Wie auch in anderenFallstudien deutlich wird, scheint hier eine Achillesferse stationärer Versorgung vorzu-liegen.89 In der umfangreichen Pflegeplanung, in der unterschiedlichste Prophylaxen vor-gesehen sind, fehlt der Bereich der Inkontinenzprophylaxe völlig. Die pflegerische Praxisist hier gekennzeichnet durch unsystematisches Herangehen und Diskontinuität, geprägtdavon, wieviel Zeit gerade ist und welche Pflegekraft gerade da ist. Es wird mehr Nach-sorge (Bettwäsche wechseln) als Vorsorge betrieben. Dem frühen Vorschlag einer Pfle-gefachkraft, es mit Kontinenztraining zu versuchen, wird im Klinikteam keine weitereBeachtung geschenkt. Den Eintragungen im Pflegebericht ist jedoch zu entnehmen, daßFrau C. etwa zwei Stunden ihren Urin halten kann. Kommt das Angebot eines Steck-beckens viel früher, bleibt es erfolglos, kommt es später, ist es zu spät. Es liegt nahe, zuvermuten, daß die immer wieder dokumentierte geringe Trink- und Nahrungsmenge, dieFrau C. in der Klinik zu sich nimmt, obwohl sie zum Trinken angehalten wird, in einemVermeidungsverhalten begründet ist.

Die zeitliche Unberechenbarkeit der Hilfeleistung bei diesem für Frau C. zentralenpflegerischen Problem führt schließlich zu einer Überfokussierung, auch mit der Folge,ständig Blasendruck zu verspüren. Angst, Unwohlsein und letztendlich Resignation sinddie Folge:

F: Und warum hat man Ihnen den (Katheter) gelegt in (KH-Name)?

A: In (KH-Name) wollte ich den nicht. Und dann ging es aber nicht, die Blasehat nicht mehr funktioniert nach dem Schlaganfall, es ging nicht mehr gut. Ichkonnte das nicht mehr abschätzen. Dann wurden die nervös. Dann (nach 14Tagen) habe ich es mir machen lassen.

F: Und das ging auch nicht, wenn man Sie beispielsweise alle drei Stunden auf denNachtstuhl gesetzt hat oder Ihnen das Steckbecken gegeben hat?

A: Da ist ja auch die Zeit nicht dazu.

F: Also, Sie haben es nicht frühzeitig gemerkt, dann haben Sie geklingelt und dannwar es schon zu spät?

A: Ja, dann war es schon zu spät.

F: Also wäre es möglicherweise schon gegangen, wenn man es regelmäßig ver-sucht hätte?

A: Es hätte sich einrichten lassen, ja, aber. . . meine Nichte hatte mir gesagt, laßDir keinen Katheter legen, das gibt Schwierigkeiten. Da hatte ich lange draufbestanden. Aber dann ging es nicht mehr, das war zu umständlich. Und dann

89Vgl. Fallstudien P01, P04, P12 in: Höhmann et al. 1998, S. 152 ff



bin ich ihn nicht mehr losgeworden. Ich hatte die Therapie in (Name der Reha-Klinik) und immer die Schläuche um die Beine. Das können Sie sich gar nichtvorstellen. (Interview P08, 463-487)90

Der Dauerkatheter führt nach wenigen Tagen zu einem gravierenden, hartnäckigenund schmerzhaften Harnwegsinfekt. Nach sechs Tagen wird er wieder entfernt (das Lu-men war durch kalkartige Ablagerungen verstopft).

Nach einem etwa vierwöchigen Krankenhausaufenthalt wird Frau C. zur Anschluß-heilbehandlung in eine Reha-Klinik außerhalb des Projektfeldes verlegt, obwohl sie sichkörperlich noch recht schwach fühlt. Den Platz hat nach Angabe von Frau C. ihre Nichteohne Rücksprache mit der Sozialarbeiterin vermittelt:

F: Und wann haben Sie im Krankenhaus erfahren, daß Sie nach (Name) kommen?

A: Das hatten wir eigentlich selbst eingeleitet.

F: Das haben Sie selber ausgesucht?

A: Ja, meine Nichte, die hat das gemacht, weil ich ja da nicht bleiben konnte.

F: Sie hat dann diese Klinik auch ausgesucht?

A: Ja. Ich kannte sie nicht.

F: Und hat Ihre Nichte oder Sie auch Informationen bekommen von den Pflege-kräften oder von den Ärzten, welche Möglichkeiten es nach der Krankenhaus-behandlung noch gibt? Oder hat sie das alles alleine gesucht?

A: Ja, ja, das haben sie gesagt. Aber es war langwierig. Das wußten wir gleich.

F: Und war es schwierig, dort einen Platz zu bekommen?

A: Auch schwierig, es war auch schwierig, ja. (Interview P08, 106-118)

Trotz des weiterbestehenden Harnwegsinfekts wird am Tag vor der Verlegung erneutein Katheter gelegt. Denn nach Angaben der Physiotherapeuten im Krankenhaus lehn-te diese Reha-Klinik die Aufnahme »inkontinenter« Patienten wegen der zusätzlichenpflegerischen Anforderungen ab.

Im ärztlichen Entlassungsbericht ist vermerkt:

Unter frühzeitig eingeleiteter krankengymnastischer Therapie Besserung der Bein-aktivität bei weiterhin kompletter Armparese. Die Patientin berichtet lediglich überetwas Gefühl im li. Arm. Bei Entlassung Sitzen im Stuhl möglich, keine Gehfähig-keit. . . Ein Harnwegsinfekt wird mit Cotrim forte zweimal täglich über 3 Tage thera-piert. Bei starken subjektiven Beschwerden Gabe von Spasmo Urgenin. . . Vor Entlas-sung Abgang von weißlichem Grieß über den DK. Im Uricult vor Entlassung Nach-weis von E.coli. . . Am (Datum) wurde Frau C. in gebessertem Allgemeinzustand zurWeiterbehandlung in die (Name) verlegt.

(4) Erschöpfung der (inneren) HandlungskapazitätenFrau C. wird ohne weitere pflegebezogenen Überleitungsinformationen in die Reha-Klinik verlegt. Der Aufenthalt dort wird für sie wenig erfolgreich. Auch aufgrund des90Aus auswertungstechnischen Gründen werden die Fragen der Interviewer hier als eine Zeile gezählt.



Dauerkatheters liegt ihr bereits angeschlagenes Selbstbewußtsein und Selbstvertrauen amBoden:

A: Ich hatte die Therapie. . . und immer die Schläuche um die Beine. Das kön-nen Sie sich gar nicht vorstellen. . . Das rutscht runter, ach die Schläuche, dierutschten! Die werden wohl festgemacht in der Wade, aber die rutschen. Dasist schrecklich. Das sind so junge Männer, mit denen man die Therapie hat.

F: Und dann hat man diese Schläuche da am Bein.

A: Ja, ja, das ist ganz furchtbar. (Interview P08, 485-501)

Der Mangel an Erfolgserlebnissen angesichts der für ihre emotionale und physischeSituation zu hohen Anforderungen führt zu einer chronischen Entmutigungssituationund Erodierung des Selbstbildes:

A: Nein, ich war sehr fertig, als ich von (Reha-Klinik-Name) gekommen bin. Dasist anstrengend (weint).

F: War die Therapie dort insgesamt anstrengend, daß man Ihnen zu viel abverlangthat?

A: Ja, die war anstrengend. Ich habe einfach gefühlt, daß mein Körper das nichtverkraftet (weint).

F: Gab es dort nicht so Stufenpläne, wenn man gemerkt hat, daß Patienten etwasschwächer sind, daß man dann nicht ganz so viel trainiert hat. Oder war es soein ganz starres Therapieschema?

A: Ja, das war zu viel. (Interview P08, 336-344)

Und weiter sagt sie:

A: . . . ich hatte das Gefühl, daß meine Kräfte nicht hingereicht haben, um da mitzu tun. Ich habe es wohl mit versucht, aber meine Kraft hat da nicht hingehau-en. Na ja, da war ich (zwei Monate). (Interview P08, 87-91)

A: Ja, da wollte ich weg. . . Ich habe gemerkt, daß es mir nicht viel gebracht hat.Und da hat meine Nichte einen Platz gesucht, weil ich alleine nicht mehr lebenkonnte, im Altenheim. (Interview P08, 128-133)

Auch der ärztliche Entlassungsbericht aus der Reha-Klinik enthält einen resignativenUnterton:

. . . Zur Abschwächung der Hemisymptomatik li. erhielt die Patientin krankengym-nastische Übungen einzeln und in Gruppen (nach dem Bobath-Konzept). . . Trotzaller Mühe hat die Patientin nicht erreicht, den Transfer zwischen Rollstuhl, Bettund Toilette zu bewältigen. In Begleitung einer Krankengymnastin hat sie mit Geh-übungen in einem Ständer begonnen. Das selbständige Gehen hat sie jedoch nichterreicht. Trotz krankengymnastischer Maßnahmen, Lagerung nach dem Bobath-Konzept und Verabreichung von Myorelaxentra blieb die Spastik der linken Ex-tremitäten relativ stark. Wir empfehlen, die KG-Maßnahmen ambulant fortzufüh-ren. . . Während der stationären Behandlung traten rezidivierende Harnwegsinfekteauf, die antibiotisch behandelt wurden. . .



(5) Labiles GleichgewichtDer Wohnbereich in dem Altenheim, in das Frau C. auf Vermittlung ihrer Nichte aufge-nommen wird, erhält Informationen über Frau C., entsprechend der dort »üblichen« Pra-xis lediglich vermittelt über die Verwaltung bzw. die Pflegedienstleitung, wie die Wohn-bereichsleitung berichtet:

A: Informiert werden wir von der Verwaltung oder vom Pflegedienstleiter, daßder Bewohner oder die Bewohnerin aus der Klinik kommt. Und wir werdenauch informiert, also bei ihr war es ja so, sie hatte ja die linksseitige Lähmung,und darüber sind wir auch informiert worden, ja.

F: Das haben Sie dann vorab erfahren?

A: Das wurde vorab (mitgeteilt), weil wir sind hier ja Wohnbereich gewesen. Also,wir besitzen keine Pflegebetten, haben keine besessen und das mußte ja allesvorher (vorbereitet werden), da mußten wir ja informiert sein, ein Pflegebettbrauchte sie ja mit Galgen, damit das hier eben in das Zimmer geschafft wurde,für das sie vorgesehen war. Ja, und dann wurden wir eben informiert, daß siekommt mit einer linksseitigen Lähmung. (Interview P08hp, 20-38)

Im Altenheim erfolgt eine ausführliche, auch schriftliche Anamnese. Da Frau C. vollorientiert ist und ihre Belange gut vertreten kann, erhalten die Pflegenden von ihr diewichtigen Informationen. Der für die weitere Behandlung zentrale ärztliche Entlassungs-bericht der Reha-Klinik wird nicht an die aufnehmende Einrichtung, sondern an die zu-vor überweisenden Klinikärzte (sic!) und an die weiterbehandelnde Hausärztin geschickt.Die für sie wichtige Medikation wird der Patientin mitgegeben, der Hausarzt wird vondem Altenheim angerufen und zeichnet dort die (unter Umständen abgeänderte) Medi-kamentenliste ab.

Der Aufnahmestatus von Frau C. wird von der Wohnbereichsleitung wie folgt be-schrieben:

A: Sie hatte – nein, außer der Halbseitenlähmung, hatte sie, nein, eigentlich keineProbleme, als sie kam, sie konnte halt gar nichts, überhaupt nichts, also, mitzwei Pflegekräften mußte sie versorgt werden am Anfang.

F: Als sie aus der Reha-Klinik kam?

A: Als sie aus der Klinik kam, ja, ja. Also, es mußten zwei Pflegepersonen sein, siekonnte sich weder halten, noch alleine drehen, also, das hat alles nicht geklappt.

F: Also haben Sie am Anfang die Patientin vollständig gepflegt,. . . ?

A: Ja, ja, ja, sie wurde im Bett gewaschen. Also, sie wurde ganz von oben bis un-ten versorgt. Wie gesagt, man konnte sie auch nicht alleine auf den Toiletten-stuhl setzen am Anfang, das ging nicht. Sie fiel sofort zur Seite, und man hatteAngst, daß sie da eben rauskippt und rausfällt. Also es ging gar nichts. (Inter-view P08hp, 97-117)

Für Frau C. ist der Eintritt in das Altenheim zwar mit einem schmerzlichen Verlustvon Unabhängigkeit verbunden:



»Das wälzt alles um, man ist ja nicht mehr Herr der Dinge.« (Interview P08, 316f)

Sie nutzt den Einrichtungswechsel jedoch für einen neuen Versuch, den Blasenkatheterloszuwerden:

A: Dann bin ich hierher gekommen, und da habe ich gleich gesagt, ich möchte denKatheter weg haben. Der Dr. (Name des Urologen), der hat es auch gemacht.Der hat mich erlöst.

F: Und haben die dann mit Ihnen so etwas gemacht wie Blasentraining?

A: Ja, das wurde dann aufgeschrieben, in welcher Zeit ich Druck hatte und das istnach kurzer Zeit gut gegangen. (Interview P08, 205-213)

Und weiter sagt sie dazu:

A: Ich habe mich wie ein neuer Mensch gefühlt, als sie mir hier das abgemachthaben. Es gab auch keine Schwierigkeiten, die Blase hat sofort funktioniert. Ichmußte lange viel, viel trinken und dauernd gehen. Aber es ist dann gegangen.(Interview P08, 501-507).

Dieses anfängliche »dauernd gehen müssen« bedeutet eine große Belastung für FrauC., aber auch für die Pflegenden, die schon seit längerem in »Minimalstbesetzung« ar-beiten (Interview P08hp, 44): Zwei Pflegende in der Frühschicht und nur ein bis zweiPflegende in der Spätschicht müssen 44 Bewohnerinnen betreuen. So ist es bei dieser Per-sonalbesetzung auch üblich geworden, Bewohnern mit Kontinenzproblemen gar nichterst Toilettengänge anzubieten, sondern sie gleich zu windeln, weil das weniger aufwen-dig erscheint.

Frau C. will und kann dies – bei allem Verständnis für das Pflegepersonal – nicht hin-nehmen. Sie klingelt, wie es auch die Wohnbereichsleitung anmerkt, gegebenenfalls hart-näckig:

A: . . . irgendwie hatte ich mir das ein bißchen anders vorgestellt. . . ich habe mirmehr Pflege vorgestellt. Hier ist zu wenig Personal. Die haben ja keine Zeit fürdie einzelnen Patienten. Zum Beispiel, wenn man es mal nötig hat, daß manjemanden bekommt, der einem hilft. Zur Toilette bringt oder auf den Stuhl, dafehlt es überall, na ja.

F: Es geht auch nicht, daß Sie sich alleine auf den Nachtstuhl setzen, von einemStuhl auf den anderen wechseln?

A: Das geht nicht, ich habe nur eine Hand. Ich muß mich festhalten und muß auchmeine Kleider runterziehen. Das sind die Probleme.

F: Und was würden Sie sich hier wünschen? Oder unter welchen Umständen wür-den Sie hier bleiben?

A: Hier? Ich sage ja, es ist zu wenig Personal, die haben keine Zeit für die Leute.Ich sage zum Beispiel, ich müßte jetzt mal gehen, dann geht es nicht.

F: Wie viele Schwestern sind denn hier auf der Station?

A: Na, meist nur zwei. Das ist zu wenig Personal.



F: Und so feste Zeiten haben sie auch nicht?

A: Nein.

F: In manchen Häusern machen sie es ja so, im 3 Stunden-Takt fragen sie dieBewohner, ob sie zur Toilette müssen.

A: Das ist sehr gut, sehr gut. Aber das ist hier nicht der Fall, nein, nein. Ich binwacker froh, wenn ich mal in Nöten bin, wenn ich gehen kann, wenn ichmuß. . . Nein, nein, nur wenn ich mich melde. Das sind oft die Probleme. Ichsoll viel trinken. Aber wie oft soll ich zur Toilette gehen?

F: Dann haben Sie Angst?

A: Ja.

F: Daß niemand kommt?

A: Ja, ja, das sind sehr große Probleme (weint), aber wie oft soll ich zur Toilettegehen können?

F: Das glaube ich, das ist nicht schön. Ich meine, wenn man viel trinken muß und-

A: Man hat dauernd Druck (auf der Blase). . .

A: Ja. Man will sie ja auch nicht so viel belästigen. Ich muß aber, weil es ja auchdurchlaufen muß. (Interview P08, 134-236)

Das Dilemma, vor dem Frau C. steht, einerseits kurativ und präventiv sinnvoll zu han-deln, bzw. ärztlichen Anordnungen nachzukommen und andererseits restriktiven pfle-gerischen Rahmenbedingungen ausgesetzt zu sein, wird hier sehr deutlich. Dieser unlös-bar scheinende Konflikt ist für sie und ihre Nichte ausschlaggebend, sich nach anderenVersorgungsformen umzusehen. Bereits zum Interviewzeitpunkt mit Frau C. steht fest,daß sie drei Wochen später in eine Großstadt in Norddeutschland zu einer befreunde-ten Familie ziehen wird. Ein Familienmitglied ist Krankenschwester und will die Pflegeübernehmen. Angst vor der fremden Umgebung und Hoffnung auf bessere persönlicheBedingungen wechseln sich bei Frau C. ab.

Im Unterschied zur zweimonatigen Anschlußheilbehandlung in der Reha-Klinik kön-nen in den zwei Monaten Altenheimaufenthalt jedoch dank einer, trotz knapper personel-ler Ressourcen, aktivierenden Pflege und eines angepaßten krankengymnastischen Kon-zepts einige Fortschritte bei der Körperkontrolle erzielt werden. Die Unterbrechung derBewegungstherapie wirkt vor diesem Hintergrund unverständlich:

A: Ja, ja, die Hand wird noch behandelt und auch das Bein. Und mit dem Beinbin ich auch schon ein Stück gelaufen. Das geht gut. Aber jetzt ist es eingestellt,weil ich nach (Name) gehe. Das wird dort neu angesetzt werden.

F: Jetzt wird es eingestellt? – Sie gehen erst in drei Wochen!

A: Ja, es ist jetzt eingestellt worden.

F: Warum?

A: Ja, das weiß ich auch nicht, ich war ganz erstaunt, daß es geheißen hat, es istjetzt im Moment Schluß. Aber es muß neu angesetzt werden.



F: Haben Sie mit Ihrem Arzt darüber gesprochen?

A: Nein, mit der Therapeutin.

F: Aber es ist doch ganz wichtig, daß das durchgehend gemacht wird?

A: Ja, ja, das meine ich ja auch. Gut, ich habe mir da jetzt keine Gedanken mehrdrüber gemacht, weil ich ja weiß, daß ich weggehe und daß die das dort schoneingeleitet haben, daß ich weiterbehandelt werde. (Interview P08, 279-300)

Frau C. geht wie geplant nach Norddeutschland. Bis zum diesem Zeitpunkt machtsie weitere wesentliche Fortschritte, wie es auch die Wohnbereichsleitung rückblickendbeschreibt:

»Als sie (Frau C.) dann hier gegangen ist, war sie in der Lage, man mußte ihr nurraushelfen und anziehen. Aber sie konnte dann auf dem Nachtstuhl sitzen, sie hatsich dann oben gewaschen, und sie konnte dann auch stehen am Waschbecken, daßman sie untenrum waschen konnte. Man konnte wunderbar – wir haben dann amBett das Gitter da hoch gemacht (zum Festhalten), wenn sie zur Toilette dann wech-seln mußte, also auf den Toilettenstuhl, das hat sie alles alleine gekonnt. Sie zog sichdann hoch, wir brauchten dann nur den Toilettenstuhl unter sie schieben, und dasging ganz tadellos.« (Interview P08hp, 115-130)

Die Mitarbeiter im Altenheim können einige Zeit später – wenn auch aus zweiter Hand– in Erfahrung bringen, wie es Frau C. in ihrem neuen Domizil ergeht:

»Und ich habe jetzt von einer Kollegin gehört, daß die Nichte hierher kam und ge-sagt hat, Frau C. sei mittlerweile so weit, so top, weil sich ja den ganzen Tag einePerson nur um sie kümmert, sie ist also imstande, alleine (betont) in der Wohnung. . .– ich weiß nicht, ob sie da so eine Stange hingemacht haben – nicht Gehhilfe,. . . andie Wand hätten die da so etwas gemacht, sie würde sich mit einer Hand festhal-ten und würde da die Wand lang marschieren. Jetzt müssen sie sie wohl noch (dieTreppe hoch) tragen, sie muß da wohl im ersten Stock ihr Zimmer haben, aber diebekommen da so einen Lift eingebaut. Und sie wäre glücklich, es würde ihr da sogut gefallen. Und sie wäre glücklich und frei, na ja gut, die kann ja schon fast imHaushalt mithelfen, was sie so machen kann.« (Interview P08hp, 722-741).

5.2.3. Interpretation der Verlaufskurve von Patientin P08

Graphisch läßt sich der Krankheitsverlauf von Frau C. etwa in den in Abbildung 8 dar-gestellten Steig- und Fallkurven symbolisieren (vgl. Corbin, Strauss, 1993, S. 36ff).

Unter der Zielsetzung, das modifizierte Trajekt Modell vorerst zur Rekonstruktion derprofessionellen Abstimmungsprozesse zu erproben und seinen prospektiven Steuerungs-beitrag für die Inhalte einer professionellen Handlungspraxis abzuleiten, stehen bei derfolgenden Interpretation besonders die Wechselwirkungen zwischen professionellen Per-spektiven und Handlungsstrategien sowie der gesundheitlichen Entwicklung und demEigenbeitrag der Patientin im Mittelpunkt.

Zum ersten verdeutlicht das Beispiel von Frau C. die Gefahr der Entwicklung vonInkompetenzkaskaden (Creditor 1993; Ulmer, Saller 1994), wenn die Gesamtsituation



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Abbildung 8: Verlaufskurve von Patientin P08 (Grafik aus Höhmann et al. 1998, S. 200)

der Patienten aus dem Blick gerät. Wie bei einer weiteren Fallpatientin, P01 (vgl. Höh-mann et al. 1998, Kap. 4.2.3), wird dies exemplarisch an einer sich als Folgeproblem derPrimärerkrankung entwickelnden Inkontinenz sichtbar. Obwohl diese als typische Kom-plikation bei Mobiltätseinschränkungen gerade älterer Menschen bekannt ist, besteht ge-rade bei Inkontinenz als typischem »Problem zweiter Ordnung« häufig die Gefahr derVernachlässigung, trotz seiner enormen persönlichen und sozialpolitischen Bedeutungfür das physische und psychische Wohlbefinden, die soziale Situation und die Rehabilita-tionschancen der pflegebedürftigen Personen (vgl. Runge, Rehfeld 1995, S.379). Sowohldas Wissen um Nettozeitersparnisse von frühzeitig eingeleiteten Kontinenzförderpro-grammen91 als auch um enorme volkswirtschaftliche Folgekosten unterlassener Prophy-laxen für die Gesamtrechnung der Kassen und Einrichtungen (z.B. Brunen, Herold 1995,S.258) vermögen kaum eingefahrene professionelle Routinen zu durchbrechen.92

91Vgl. Bienstein 1993; Flint, Sinclair 1996; Mc Cormick, Palmer 1992; Neander 1995; Pfisterer et al. 1998,White 1997; Zimmer 1994

92Bei der bereits erwähnten Fallpatientin P01, zeigen sich ebenfalls die enormen Hemmnisse der fragmen-tierten Konzentration auf deren Hauptproblem für die Gesamtentwicklung der Patientin. Hier wurdeunter der Fokussierung auf die primäre Mobilisationseinschränkung nach einem akuten Krankheitser-eignis, die Grunderkrankung, ihre chronischen rheumatischen Beschwerden, nicht beachtet. Die weit-gehend mißlingende Mobilisation der Patientin aus dem Bett wurde als deren mangelnde Motivationgedeutet, ohne in Rechnung zu stellen, daß die Patientin aufgrund ihrer starken Bewegungsschmerzenes zuhause gewohnt war, eine halbe Stunde vor dem Aufstehen Schmerzmittel verabreicht zu bekom-men, um die folgenden Bewegungsabläufe weniger schmerzhaft zu gestalten. Diese Voraussetzung wird



Darüber hinaus springt im Fall von Frau C. eine Besonderheit ins Auge: ihre unge-wöhnlichen Eigenressourcen. Anders als den meisten Fallpatienten gelingt ihr die Rück-kehr in die häusliche Umgebung, eine erhebliche Besserung der Symptome und ein erfolg-reicher Zugewinn an Autonomie. Diese ungewöhnlichen privaten Potentiale (ihr Durch-haltevermögen, die Aktivitäten der Nichte, ihre Verwandte, die sie aufnimmt) könnendie Professionellen jedoch nie systematisch für gemeinsame Förderungsstrategien nut-zen. Die Schnittstelle zwischen professioneller, Betroffenen- und Angehörigenperspek-tive bleibt, vor allem in der schwierigen Situation im Krankenhaus, unüberbrückt undführt zu dysfunktionalen Effekten (z.B. Alleingang der Nichte bei der Heimauswahl),weil keine wechselseitigen Informations-, Ziel- und Koordinationsabsprachen getroffenwerden.

Trotz der enormen Aktivitäten von Frau C. bleibt die Fallstudie unter dem Ein-druck, daß mögliche Effizienz und Synergieeffekte der Versorgung durch erhebliche Ab-stimmungsversäumnisse, Horizontverengungen, aber auch strukturelle Restriktionen ge-schmälert und zum Teil verhindert werden. Dies, obwohl die im Gesundheitssystem zurVerfügung stehenden notwendigen Einrichtungen als institutionalisierte Knotenpunkteeingeschaltet wurden. Analytisch läßt sich dieser Befund anhand der erforderlichen Be-wältigungsarbeiten aufzeigen, die im Rahmen eines systematischen Trajektmanagementsseitens der Beteiligten im Umgang mit den körperlichen Symptomen, der Alltagsgestal-tung und biographischen Anpassungsleistungen situationsgerecht hätten erkannt, flexi-bel komponiert und koordiniert werden müssen. Bedeutsame Abstimmungs- und Ko-operationserfordernisse werden in Anlehnung an Dreitzel (vgl. Kap. 1), ausgehend vonder oftmals diskrepanten Situationswahrnehmung und -bearbeitung der Akteure, her-ausgefiltert und unter Verweis auf die unterliegende Wirkung struktureller Rahmenbe-dingungen und zentraler Horizontverengungen der situationsgestaltenden Subjekte imfolgenden diskutiert.

Schon die Befragungsergebnisse weisen auf den handlungsleitenden Einfluß des akut-medizinischen Paradigmas, die einrichtungs- und berufsgruppenbezogen sektoriertenSichtweisen und Handlungsstrategien ebenso wie auf die mangelnde Integration von Ver-laufskurvenvorstellungen und -anforderungen der Angehörigen vor allem im Klinikbe-reich hin. Frau C. treten diese Faktoren, trotz ihrer hohen Selbststeueraktivitäten, infataler Weise gegenüber.

In der KlinikIn der Klinik wird Frau C. im Hinblick auf ihre akute Diagnose »Apoplex« gut behan-delt: die diagnosebezogenen Routinen werden eingeleitet, früh die Physiotherapie undder Sozialdienst für die Nachsorge benachrichtigt.

Sich abzeichnende Folgeprobleme geraten jedoch aus dem Blick. Weder ihre noch dieVerlaufskurvenvorstellungen ihrer Nichte werden ausreichend kommuniziert. Der Kli-nikarzt nimmt die Inkontinenz als ein Phänomen, unter dem viele alte Leute leiden,

außer acht gelassen, das Wimmern der Patientin als fehlende Compliance, nicht als Schmerzäußerunggedeutet, die Mobilisation unterbleibt weitgehend, die Patientin kommt in einen deutlichen Abwärts-trend, weil die Komplexität der Zusammenhänge nicht erkannt wurde. Schließlich wird sie sogar mitder Fehldiagnose »HOPS« (Hirnorganisches Psychosyndrom) belegt.



als unvermeidlich hin. Der zaghafte Vorschlag einer einzelnen Pflegenden für ein Kon-tinenztraining entwickelt keine Deutungsmacht, geht in der Alltagsroutine unter. FrauC.’s Energie, sich gegen einen Blasenkatheter zu wehren, erschöpft sich.

Währenddessen konzentrieren sich die Aktivitäten in der Klinik auf die vorrangigeMobilitätseinschränkung. Die Komplexität von Folgeproblemen und deren Wechselwir-kung mit möglichen Rehabilitationschancen liegen kaum im Relevanzbereich und Hori-zont der Professionellen. So findet die biographische und alltagsweltliche Bedrohung, dieFrau C. durch die sich entwickelnde Inkontinenz erfährt, keine angemessene Berücksich-tigung. Für eine pflegebedürftige Problempatientin mit dem routinesprengenden Zeitauf-wand eines Kontinenztrainings hält der Klinikalltag kein angemessenes Therapiekonzeptbereit, auch die Pflege nicht. Frau C. und ihre Nichte ziehen sich zurück, als sie kein Ge-hör finden. Aus dieser Enttäuschung heraus unternimmt die Patientin einen Alleingang,weitgehend ohne Absprache mit der bereits sehr früh eingeschalteten Sozialarbeiterin.Sofern keine spezifischen Informationen von den Pflegenden der Station oder vom Arztvorliegen, ergreift der Sozialdienst auch nachdem dort ein »Konsilschein« eingetroffenist, nicht sofort Eigeninitiative, sondern wartet auf eine Kontaktaufnahme seitens derPatientin. Frau C. und ihre Nichte haben jedoch, zumal zunehmende Schmerzen überdie Blaseninfekte auftreten, ihr Vertrauen verloren, seitens der Klinik Unterstützung fürFrau C.s identitätsbedeutsames Gesundheitsziel einer weitgehenden »Kontinenz« zu be-kommen. So ist die Sozialarbeiterin nicht über das sich zuspitzende Auseinanderdriftender diagnosebezogen medizinischen Handlungsprioritäten von Medizin und Pflege so-wie den auf die Folgeprobleme abzielenden alltagsweltlich identitätsbedeutsamen Inter-ventionserwartungen von Patientin und Angehöriger informiert. Sie kann demzufolgeihre Beratung nicht darauf abstellen. Die Nichte kümmert sich ohne Rücksprache selbstum eine »gute, fördernde« Rehaklinik. Sie findet eine auf Mobilitätstraining spezialisier-te Einrichtung, die jedoch, ohne daß die Nichte dies berücksichtigt hätte, die Kontinenzihrer Patienten zur Voraussetzung macht. Für Frau C. wird also der Blasenkatheter zurAufnahmebedingung. In ihren Bemühungen, die Tante möglichst bald aus dem Kranken-haus zu »befreien«, schießt die Nichte so mit der Wahl dieser Einrichtung und dem Drän-gen auf eine möglichst baldige Verlegung über das Ziel hinaus, indem sie ihre Perspektiveim Alleingang auf ein »Hauptproblem« fixiert.

In der bisherigen Verlaufskurve von Frau C. treten Folgewirkungen eines akutmedizi-nischen Blicks sowie die negativen Effekte mangelnder Abstimmung mit den Betroffenendeutlich in Erscheinung: die Professionellen in der Klinik agieren fragmentiert, diagnose-und medizinbezogen, selektiv am Hauptproblem orientiert. Umfassendere krankheitsbe-zogene Bedingungsgefüge wie mögliche Folgeprobleme, aber auch Rehabilitationspoten-tiale mit hoher alltags- und biographiebezogener Bedeutung liegen außerhalb des Hand-lungshorizontes. Ein im Hinblick auf den Bewältigungserfolg effektiver Informations-austausch und eine darauf bezogene Koordination und Komposition von medizinisch,pflegerischen, rehabilitativen und sozialen Leistungen der Organisation Krankenhaus ge-lingt den Professionellen untereinander nicht. Ebensowenig können sie die Verlaufskur-venvorstellungen oder individuellen Ressourcen von Patientin und Angehöriger integrie-ren und zur Stärkung positiver Gesundheitspotentiale nutzen.



Statt dessen sind die Arbeitsroutinen in der Klinik geprägt vom institutionellen Druckmöglichst kurzer Liegezeiten. Kulminationspunkte sind gerade für die Betreuung mul-timorbider pflegebedürftiger Menschen sowohl die restriktive pflegepersonelle Ausstat-tung der Station als auch die Aufgabenzuschreibung dem Sozialdienst und der Medi-zin gegenüber, dieses Betriebsziel zu realisieren. Außenperspektiven, die nicht in diesenNormdruck eingebettet sind und die keinem übergreifenden Versorgungsleitbild zuge-ordnet werden können, stehen ständig in Gefahr, Störungen hervorzurufen. Deshalb istzu vermuten, daß der nicht abgestimmte, frühe Übergang von Frau C. in eine Rehabili-tationseinrichtung dem Klinikpersonal weitgehend entgegenkam, auch um den Preis desvemeintlich erforderlichen Blasenkatheters.

Die problemrelevanten Situationsthemen und -horizonte der Beteiligten lassen sichbeim Klinikpersonal und im Übergang in die Rehabilitationseinrichtung vorwiegendals nicht kommunizierte, unhinterfragte problemlösungsbegrenzende Einflußgrößen re-konstruieren, die erst über ihre Folgen sichtbar werden: Die selbstverständliche Blick-einschränkung der Professionellen auf die unmittelbaren Mobilitätseinschränkungen alsprioritärem Problem der Einweisungsdiagnose »Apoplex«, die geringe Überzeugungs-kraft des vereinzelten pflegerischen Vorschlags nach einem Kontinenztraining, die we-nig vorausschauenden »Nachsorgeroutinen« der Pflege, die durch ein Kontinenztrainigals weitreichender Prophylaxe aufgestört worden wären, die Selbstverständlichkeit dermedizinischen Notwendigkeit des Blasenkatheters, die fehlende Informationsweiterga-be an den Sozialdienst, dessen mangelnde Eigenaktivität, die unterlassene Kontaktsuchezur Nichte und zur gemeinsamen Besprechung der biographischen und alltagsbezogenen»Zukunftspotentiale« von Frau C.

Die Nichte möchte ihre Tante unterstützen, jedoch vor ihrem eigenen Verstehens- undZielhorizont, ohne ausreichende Abstimmung mit der professionellen Sicht zur Gesund-heitsentwicklung ihrer Tante oder der näheren Beratung mit der Sozialarbeiterin. Sie han-delt in letzter Konsequenz ebenfalls über den Kopf der Tante hinweg. So setzt sie, zwarmit der Zielrichtung eines dauerhaft selbständigeren Alltags der Tante, jedoch zu strikteund kurzfristig zu isolierte krankheitsbezogene Prioritäten, ohne die Überforderung derTante zu erkennen.

Frau C. selbst schwankt zwischen Erschöpfung und Hoffnung. Sie steht unter Erfolgs-druck mit ihrem Wunsch, möglichst bald eine weitgehend auf ihren Alltag bezogene Un-abhängigkeit wieder zu erlangen. So wagt sie nicht, eine Erholungspause vor dem Wech-sel in die Rehabilitationseinrichtung einzufordern und beugt sich der akutmedizinischorientieren Handlungsstrategien.

Die Perspektiven aller an der Bewältigungsarbeit Beteiligten bleiben unverbunden ne-beneinander stehen. Die Konzentration auf jeweils einen dominanten Ausschnitt erlaubtes niemandem, einen integrierenden Abgleich und eine gemeinsame Zielfindung zu initi-ieren, in denen die krankheits- und die biographiebezogenen Bewältigungsarbeiten vordem Hintergrund zukünftiger Alltagsvorstellungen der Patientin hätten abgestimmt wer-den können.



In der RehabilitationsklinikAußer dem zitierten, auf enge medizinische Daten bezogenen ärztlichen Entlassungsbe-richt erhält die nachgeschaltete Rehabilitationseinrichtung keinerlei Informationen überdie Identitätsbedrohung, die für Frau C. mit dem Katheter als Folgeproblem ihres Apo-plex verbunden ist. Auch ihre Überforderungsgefühle, in ihrem Alter eine so kurzfri-stig anberaumte Rehabilitationsmaßnahme nun erfolgreich meistern zu müssen, bleibenunbekannt. So können sich die dortigen Therapeuten nicht präventiv auf die physischund psychisch labile Situation von Frau C. einstellen. Sie führen ihr auf Funktionalitätausgerichtetes Standardtherapieschema ohne ausreichende Berücksichtigung der Blocka-den von Frau C durch. Diese selbst wagt hingegen nicht, ihrer Zukunftsangst, ihremverletzten Schamgefühl und den unangenehmen Empfindungen mit den »rutschendenSchläuchen« des Blasenkatheters Ausdruck zu verleihen. Die Therapeuten erscheinenderartig in ihrer Trainingsperspektive zur Funktionsverbesserung befangen, daß sie re-signativ »Altersgründe« für die mangelnde Mitarbeit und Erfolgsorientierung von FrauC. verantwortlich machen. Angesichts des (realen oder zugeschriebenen) Erfolgsdrucksihrer rehabilitativen Arbeit gelingt ihnen weder eine patientenangemessene Leistungsfle-xibilisierung noch die Ursachen für Frau C.’s »physisches und psychisches Tief« zu fin-den. Zudem behindern heterogene Relevanzbereiche und Situationsdeutungen eine akti-ve Problemlösung, wie möglicherweise das Hinzuziehen einer weiblichen Therapeutin,das Angebot eines Kontinenztrainings oder mehr Ruhepausen. Statt dessen werden dieEntmutigungsgefühle bei Frau C. durch die sich wechselseitig zwischen therapeutischemTeam und ihr aufschaukelnden Negativzuschreibungen verstärkt (vgl. Corbin, Strauss1993, S.248). Über zunehmende Mißerfolgserlebnisse erschöpfen sich die Handlungska-pazitäten von Frau C. vorerst, so daß sie den Abwärtstrend, der weitgehend durch einenZustand passiven Erleidens gekennzeichnet ist, nicht mehr aus eigener Kraft umlenkenkann. Leider sind aus dem vorhandenen Material, keine interpretierbaren Anhaltspunktefür die Art und Bedeutung des Kontaktes zwischen Frau C. und ihrer Nichte zu diesemZeitpunkt zu finden.

An dieser Versorgungsstation von Frau C. zeigen sich erneut die Wirksamkeitsbegren-zungen einer hochspezialisierten Gesundheitseinrichtung durch institutionelle Perspek-tiveinschränkungen, die meist unter Normdruck im Zuge berufskonzeptioneller Hori-zontverengungen reproduziert werden. Zudem fördert der fehlende care-bezogene Infor-mationsfluß aus der vorgeschalteten Klinik die Gefahr der Einleitung von später desinte-grierend wirkenden Interventionsstrategien. Die unterlassene Abstimmung über Inhalteund Intensität der Therapieschemata sowie die fehlende situationsangemessene Neukom-position der Maßnahmenabfolge (z.B. vor Einweisung in die Reha-Klinik, eine »Pause«in einer qualifizierten Kurzzeitpflege einzulegen und dort ein systematisches Kontinenz-training zu beginnen) und die Abwägung von krankheitsbedeutsamen Mobilitätszielen,biographischen Prioritäten (Schamgefühl und Identitätserosionen) sowie alltagsbezoge-nen Zukunftsängsten führt für Frau C. zu einer weitgehenden Leerlaufwirkung profes-sioneller Bemühungen.



Im AltenheimBeim Wechsel ins Altenheim entdeckt die Patientin dann neue Chancen, ihre Bedürf-nisse anmelden und durchsetzen zu können. In dieser eher auf biographische und lebens-weltliche Alltagsbedeutsamkeiten von körperlichen Störungen als auf deren medizinischeBehandlung konzentrierten Einrichtung führen die Pflegenden, nun als das dritte Pflege-team von Frau C., erstmalig zu Beginn ein langes Anamnesegespräch. Auf Informationenaus der vorgeschalteten Rehabilitationseinrichtung müssen sie verzichten, der dürftigeArztbrief aus der Rehabilitationsklinik wird an die vor dem ersten Krankenhausaufent-halt behandelnde Hausärztin weitergeleitet. Allerdings arbeitet das Altenheim mit einemeigenen »Heimarzt« zusammen, für den Frau C. nun eine vollkommen neue Patientin ist.Über die stark biographiebezogene Arbeitskonzeption der Pflegenden wird die alltags-weltliche Bedeutung ihres Blasenkatheters, ihrer Inkontinenz und ihrer Überforderungdurch strenge Therapieregimen erkannt und die Arbeit mit Frau C. darauf abgestellt. Soweist die Pflegedokumentation wiederholt Eintragungen zur emotionalen Befindlichkeitder Patientin auf, zum Beispiel »kämpft tapfer mit der neuen Situation, Zuwendung tutgut«, »hat schon sehr viel bewältigen müssen, braucht jetzt neue Kraft«, »braucht vielZuspruch und Anleitung, noch etwas selbst zu tun«. In diesem Klima gelingt es Frau C.,auch mit Hilfe der Nichte, wieder Mut und mehr Selbstvertrauen zu gewinnen, Thera-piefortschritte in ihrem eigenen Tempo zu machen und eine Steigkurve einzuleiten.

Allerdings bekommt Frau C. auch im Altenheim das eine nur auf Kosten des ande-ren: der quälende Blasenkatheter wird entfernt, mit dem Folgeerfordernis eines pflegethe-rapeutischen Kontinenztrainings ist das Altenheim jedoch sowohl arbeitskonzeptionellund fachlich als auch in seiner personellen Ausstattung überfordert. Rehabilitative Pflegekann im Heim, als Einrichtung des Sozialsystems und »letzter Station« im Gesundheits-system, nicht geleistet werden. Die kaum überbrückbare Lücke zum Gesundheitssystemwird ebenfalls sichtbar an der Schwierigkeit der Patientin, wieder Kontakt zu ihrer al-ten Hausärztin, die den Entlassungsbericht aus der Reha-Klinik bekam, aufzunehmen.Statt dessen wird sie dem »Heimarzt« vorgestellt. Die Unterbrechung der Physiothera-pie, nach Ablauf eines auf sechs Behandlungseinheiten ausgestellten Rezeptes, nachdemdie Tatsache und der Termin des Umzugs in eine häusliche Pflegesituation feststand, so-wie das fehlende Problembewußtsein bei den Pflegenden sind weitere Indikatoren füreine andere Schwerpunktsetzung der Arbeit im Altenheim. Frau C. hingegen hat wie-der Gelassenheit zurückgewonnen und kann das Aussetzen der Krankengymnastik imHinblick auf ihre positiven Zukunftspläne verschmerzen. Die Station Altenheim stelltdamit für Frau C. das andere Extrem zur Situation im Akutkrankenhaus und der Re-habilitationsklinik dar: Hier bekommt Frau C. Unterstützung in ihrer biographischenund alltagsbedeutsamen Bewältigungsarbeit, dort steht die funktions-orientierte isolier-te Krankheitsbewältigung mit eingeschränkt medizinischen Prioritäten im Vordergrund.Sowohl die gesetzlichen als auch die finanziellen Rahmenbedingungen der Einrichtun-gen des Gesundheits- und Sozialsystems fördern spezifische Selbstverständnisse undfragmentierte Schwerpunktsetzungen der dort tätigen Berufsgruppen, zumal ein über-greifendes Versorgungsleitbild gerade für pflegebedürftige, chronisch kranke Menschenfehlt.



Zusammenfassende SchlußfolgerungenIn der Gesamtschau der Fallstudie wird deutlich, daß es den Professionellen in keinerEinrichtung gelingt, die engen institutionenbezogenen Relevanzbereiche und ihre daraufbezogenen Deutungshorizonte der Situation als die handlungsleitende Maxime zu verlas-sen oder zu erweitern.

Perspektiven und Unterstützungspotentiale der Angehörigen und der Patientin blei-ben weitgehend unberücksichtigt. Gerade in schwierigen Situationen, wie zum Beispielbeim Übergang in die Rehabilitationseinrichtung, wird deren »Außenperspektive« kaumwahrgenommen, führt nicht zu neuen Situationsdeutungen oder Horizontüberschreitun-gen der Professionellen. In der Folge gerät so in jeder Einrichtung – auf jeweils ande-re Weise – die Gesamtsituation der Patientin aus dem Blick. Situationsfragmente wer-den in der Eigenlogik der Institutionen und Berufsgruppen interpretiert und abgear-beitet. Geschieht dies in fortgesetzter Folge, ohne daß der Betroffenen Umsteuermög-lichkeiten bleiben, ist die Patientin mit dem von Schütze gekennzeichneten »medico-organisatorischen Schlamassel« konfrontiert.93 Durch die Aneinanderreihung von Ein-zelhandlungen können keine systematisch aufeinanderbezogenen positiven Gesundheits-wirkungen erzielt werden. Das Umsteuern ihrer Verlaufskurve gelingt Frau C. nur durchVerlassen der Situation, weil die zur Unterstützung der Bewältigung erforderliche Koor-dination und Komposition der professionellen Einzelaktivitäten unterbleiben.

Keine der Institutionen ist in der Lage, krankheits-, alltags- und biographiebezogeneBewältigungserfordernisse des Krankheitsgeschehens zu integrieren. Übergänge werdenzu Schaukeleffekten für die Betroffenen, weil sich die professionellen Handlungskon-zepte in allen Einrichtungen, auf die Schwerpunktaufträge des jeweiligen Arbeitsplatzesbeschränken. Das Akutkrankenhaus fokussiert auf die medizinische Heilung, die Reha-bilitationsklinik auf ihre eindimensionalen Trainingsschemata und funktionellen Erfolge,das Altenheim auf seine biographische Pflegeorientierung, weitgehend abgekoppelt vonpflegetherapeutischer und medizinischer Kompetenz. Die spezifischen Anforderungs-bündel, Situationsthemen und Horizonte der Patienten finden nur zufällig Berücksichti-gung, nämlich dann, wenn sie sich als kompatibel mit dem »Programm« der Einrichtungund dem dortigen Arbeitsauftrag einer Berufsgruppe erweisen.

Die Professionellen unterliegen so einerseits diesen institutionellen Engführungen ih-rer täglichen Arbeitspraxis als ausgesprochenem oder unausgesprochenem Normdruck.Andererseits stellen sie jedoch gleichermaßen, zur Vermeidung von eigenem Rollenstreß,aktive Wahlverwandschaften zu den institutionellen Bedingungen in ihren Alltagsent-scheidungen und Praktiken her, indem sie die engen Relevanzbereiche vor ihren jeweili-gen Situationshorizonten immer wieder neu reproduzieren und konstituieren, sich demsanften Sog des Normdrucks beugen.

Diese Reaktionsweisen sind um so eher erwartbar, als, wie die Ergebnisse der Befra-gungen und Fallstudien aufzeigten, eine deutliche Konzept- und Sprachlosigkeit bei denProfessionellen für den qualifizierten Umgang mit umfassenden care-bezogenen Betreu-ungserfordernissen zu verzeichnen ist. Die vorrangig akutmedizinische Handlungspraxis

93Vgl. hier Kap. 3.3; auch Fallpatientin P01 im Endstadium, in: Höhmann et al. 1998, S. 152f



der Berufsgruppen des Gesundheitssystems94, die immer noch weitgehend medizin- undfunktionsorientierte, fragmentierte öffentliche Aufgabenzuschreibung der Pflege95, diefehlenden und/oder oft wenig erfolgreichen Versuche, akutmedizinische und lebenswelt-orientierte Deutungsschemata zu integrieren96, die mangelnde Kontext-, Interaktions-und Prozeßorientierung bei der Beurteilung und Erfassung von Versorgungserfordernis-sen (vgl. Höhmann et al. 1996, Kap. 3.2) sind vor dem Hintergrund eines fehlendenübergreifenden care-bezogenen Orientierungsrahmens zu sehen. Als weitere Indikato-ren und gleichzeitig stabilisierende Faktoren sei auf mangelnde institutionalisierte Kanälefür eine komplexe berufsgruppenüberschreitende Informationsübermittlung verwiesen.Denn entsprechende Informationsdefizite verhindern eine Gesamtschau, erleichtern ein-geschränkte Situationswahrnehmungen, Relevanzbereiche und Horizonte. Damit wirdwiederum die weitere Vernachlässigung all derjenigen Bewältigungs- und Arbeitsaspektebefördert, die in komplexe alltags- und biographiebezogene Zusammenhänge eingebet-tet sind und weder in institutionalisierten Informationskanälen noch einem weitgehendakutmedizinisch orientierten Deutungsschema und Vokabular angemessene Berücksich-tigung finden. Für die Rehabilitationschancen von Frau C. wäre es auch unter professio-nellen Qualitätsgesichtspunkten erforderlich gewesen, daß schon im Akutkrankenhausihre unterschiedlichen Bewältigungserfordernisse in deren konfliktorischem Verhältniszueinander erkannt und thematisiert worden wären, dort schon ein Kontinenztrainingeingeleitet und später, im Abgleich mit der Nichte, eine passende Rehabilitationseinrich-tung gesucht worden wäre. Ein übergeordnetes integratives Versorgungsleitbild mit dar-auf bezogener Informationspraxis hätte es den dortigen Therapeuten eher ermöglicht, dieIdentitätsbedeutsamkeit und Fokussierung von Frau C. auf das Kontinenzproblem in ih-ren Trainingsschemata zu berücksichtigen und diese unter Umständen zu flexibilisieren.

Diese Beispiele verweisen auf die Bedeutung eines zentrale alltags-, krankheits- undbiographiebezogene Bewältigungserfordernisse integrierenden Orientierungsrahmensder Versorgung und einer darauf bezogenen Informationspraxis. Dies gilt besondersfür solche Patienten, deren Angehörigen keine interventionsbedeutsamen Situationsin-terpretationen bei den Professionellen durchsetzen können. Davon betroffen sind häu-fig gerade ältere, multimorbide pflegebedürftige Patienten, die mit ihren komplexenBewältigungs- und Versorgungserfordernissen darauf angewiesen sind, daß die Profes-sionellen die Wechselwirkung zwischen den einzelnen Einflußgrößen erkennen und ihreInterventionsbeiträge den sich verändernden Situationen anpassen. Nur so lassen sichGesundheitspotentiale systematisch fördern und nicht unnötig verschütten.

Mit Blick auf die Fragestellung nach dem Nutzen des Trajekt Konzepts für eine bruch-lose Gestaltung der Verlaufskurvenarbeit lassen sich folgende Punkte festhalten:

94Im Hinblick auf die Pflege: z.B. Klapper et al. 2001; Mauersberg 2000; Meyer 1998; Reed, Watson 1997;Schaeffer 1994

95Beispielsweise gemessen über Refinanzierungskategorien pflegerischer Leistungen wie im SGB XI,vgl. Bartholomeyczik, Hunstein 2000; Behrens, Rothgang 2000; Dalichau et al. 1995; Michalke 1998;Schardt 1997; Schellhorn 1990

96Z.B.: Kelly 1996; Mauersberg 2000; Reed, Watson 1997; Schmacke 1997; Schüffel et al. 1996; Siegrist1995 Kap. 7; Voss 1993



• Der Mangel an einem übergreifenden Versorgungsleitbild für umfassende Care-bedarfe äußert sich in nicht abgestimmten interdisziplinären Versorgungszielenund konzepten und behindert ein präventives, komplexe Zusammenhänge und un-terschiedliche Perspektiven einbeziehendes Verlaufskurvenmanagement.

• Die Einleitung von Steigkurven gelingt am ehesten dann, wenn patientenorientier-te, situationsangemessene Problemlösungen gesucht und gleichzeitig die innerenRessourcen der Betroffenen gestärkt werden, wie das Beispiel der Krankheitsver-laufskurve von Frau C. eindringlich zeigt.

Um die mit diesen Anforderungen verbundene »relative Einheit der Interpretation ei-ner objektiven Lage« (Dreitzel 1980, S. 75, vgl. auch Kap. 1) herstellen zu können, sindfür die Professionellen in allen Einrichtungen Horizontüberschreitungen erforderlich,die in erweiterten Relevanzbereichen und einer darauf bezogenen veränderten Hand-lungspraxis ihren Ausdruck finden. Um dies zu fördern, kann das modifizierte TrajektKonzept als analytischer Orientierungsrahmen in dreierlei Hinsicht konkrete Unterstüt-zung bieten:

1. als Analyse- und Rekonstruktionsrahmen der Versorgungspraxis mit der besonde-ren Möglichkeit der Identifikation von Bruchstellen der Versorgung,

2. als Orientierungskonzept zur Weiterleitung und zum Austausch besonders überakutmedizinische Inhalte hinausgehender Informationen,

3. als Instrument zur Abstimmung und Strukturierung der Versorgungsplanung und-gestaltung.

Angesprochen sind mit den vorgegebenen Arbeits- und Steuerungsaufgaben Arbeits-anteile aller versorgungsbeteiligten Berufsgruppen. Insofern gibt die Orientierung an die-sem inhaltlichen Rahmen Verhaltenssicherheit. Darüber hinaus hilft der Rekurs – beson-ders auf die Verlaufsphasen – die jeweiligen situationalen Gegebenheiten in ihren prozeß-haften Wechselwirkungen zu erkennen und Horizonte gegenseitig wahrzunehmen. Aufdiese Weise ist die Möglichkeit gegeben, diese auch zu überschreiten und nach patienten-bezogenen Handlungsspielräumen in der eigenen Alltagspraxis zu suchen.

Der folgende Abschnitt skizziert im Überblick zentrale Praxisveränderungen, die imProjekt von den Qualitätsarbeitsgruppen als Reaktion auf die ermittelten Versorgungs-defizite eingeleitet wurden.

5.3. Praktische Initiativen zur Verbesserung derVersorgungskontinuität: Ergebnisse der Qualitätsgremien

Um die Reichweite des Konzeptes »Kooperativer Qualitätsentwicklung« zur Verbesse-rung der Versorgungskontinuität multimorbider pflegebedürftiger Menschen diskutie-ren zu können, stelle ich kurz die praktischen Initiativen vor, die die vier Qualitätsgremi-en (vgl. Kap. 4.5) zur Verbesserung ihrer Abstimmungsprozesse entwickelt haben.97

97Eine Übersicht mit detaillierter Maßnahmenbeschreibung, Umsetzungsstand und Auswirkung auf dieArbeitsabläufe findet sich in Höhmann et al. 1998, Kap. 5.



Prinzipiell strebten die Teilnehmer bei allen Konzeptionsüberlegungen, wenn immermöglich, die direkte Kommunikation im face to face Kontakt aller Beteiligten an. Syste-matisch geregelte Koordinationsabsprachen in der Klinik wurden von den Beteiligten alsVoraussetzung für einen gelingenden Informationsfluß zwischen intra- und extramura-lem Bereich angesehen.

In der anfänglichen Kennenlernphase tauschten die Mitglieder der vier interdiszipli-nären Arbeitsgremien – in Einklang mit der in Kap. 4.1 formulierten Zielsetzung und Vor-gehensweise – ihre berufs- und einrichtungsspezifischen Arbeitskonzepte, Handlungs-bedingungen und Interventionsschwerpunkte aus. Im Anschluß daran legten sie ihrejeweiligen Informationsbedarfe für eine qualitativ gute Arbeit dar. Die in diesem Pro-zeß herausgefilterten Inhalte lassen sich in der Rekonstruktion analytisch den im TrajektModell formulierten Hauptarbeitslinien zuordnen. Die berufs- und einrichtungsspezifi-schen Schwerpunktsetzungen spiegeln deutlich die unterschiedlichen Handlungsgrund-lagen und Fokussierungen auf Tätigkeitsschwerpunkte der Akteure in ihren jeweiligenArbeitsfeldern wider (vgl. Höhmann et al. 1998, S. 256ff). Die mit diesem Austausch er-folgten Selbstklärungsprozesse, die ihnen die komplexe Situation pflegebedürftiger Men-schen in der gemeinsamen Diskussion neu vor Augen führte, beschrieben die Teilnehmerals wertvoll, besonders vor dem Hintergrund ihrer gegenseitigen Unsicherheit über dieInformationserfordernisse und -prioritäten der nachgeschalteten Einrichtungen und Be-rufsgruppen.

Auf gemeinsamem Basiswissen aufbauend vereinbarten die Beteiligten die Selbstver-pflichtung in ihren Kooperationsbemühungen die Erfordernisse der Patienten in denMittelpunkt zu stellen sowie eine gegenseitige und frühzeitige Kontaktaufnahme, dieBevorzugung eines direkten Austausches, um Mißverständnissen vorzubeugen, fernerdie Notwendigkeit, die Informationserfordernisse der nachgeschalteten Versorger in denBlick zu nehmen und bei der Weitergabe von eigenen Einschätzungen auf Transparenzund Nachvollziehbarkeit zu achten (vgl. auch Bennett-Emslie, McIntosh 1995; Hiltonet al. 1995). Die praktische Reichweite der analytischen Vorgaben des Trajekt Konzeptskonnten noch nicht erprobt werden.

Vor dem Hintergrund dieser Absichtserklärungen konzipierten, erprobten, evaluiertenund modifizierten die Teilnehmerinnen der beiden klinikinternen Qualitätszirkel beson-ders die folgenden Maßnahmen vorerst für ihre vier Modellstationen.98

Klinikinterne Maßnahmen1. Interdisziplinäre Fallbesprechungen

Beteiligt sind die zuständigen Pflegekräfte, die entsprechenden Physiotherapeutenund die Sozialarbeiterin, der zuständige Stationsarzt allerdings nur selten. Die Be-sprechungen finden nach Bedarf ein bis zwei mal wöchentlich (dienstags und don-nerstags) in der Übergabezeit der Pflege statt und werden anhand eines Leitfadens

98Die Innovationsbedeutung der klinikinternen Maßnahmen ist vor dem Hintergrund zu beurteilen, daßvor Projektbeginn auf keiner der Modellstationen systematisch geregelte und zugängliche Abstim-mungsformen eingeführt waren. Die Informationen zum Entwicklungsstand ca. zwei Jahre nach Pro-jektende entstammen zwei Diplomarbeiten (Reckmann 1999; Schmietenknop 1999) und der Evaluationder regionalen Qualitätskonferenz (Höhmann et al. 1999).



strukturiert, der eine mit den Vorgaben des Trajekt Konzepts kompatible Strukturaufweist. Die Dauer ist auf ca. 30 Minuten festgelegt. Auf den Modellstationen bei-der Kliniken werden diese Besprechungen auch zwei Jahre nach Projektende nochregelhaft, personenunabhängig praktiziert. Eine Übertragung auf andere Stationengelang jedoch nur partiell.

2. »Blitzlicht«In einer Kurzbesprechung zur Koordination der Tagesarbeit zwischen Pflege, Phy-siotherapie, Sozialarbeit und – unter unregelmäßiger Beteiligung – den zuständigenMedizinern, treffen sich die Beteiligten täglich um 9.00 auf der Station für die Dau-er von ca. 5-10 Minuten. Zwei Jahre nach Projektende wird diese Praxis auf denModellstationen in Klinik 2 im Regelbetrieb weitergeführt, in Klinik 1 ebenfalls,wenn auch unter seltener Teilnahme der Medizin und Physiotherapie. Eine Über-tragung auf andere Stationen gelang zum Teil in Klinik 2.

3. InformationstafelAuf Stationen mit Bereichspflegesystem gibt diese Informationstafel anderen Be-rufsgruppen und Besuchern Orientierung über die aktuelle Stationsbelegung unddie pflegerischen Ansprechpartner. Diese Übersicht wurde mittlerweile auf den Sta-tionen beider Häuser eingeführt, die im Bereichspflegesystem arbeiten.

4. Zusammenführung der Dokumentation von Pflege und PhysiotherapieAuf die in der Befragung geäußerten Informationsschwierigkeiten zwischen Pfle-ge und Physiotherapie reagierte Klinik 2 spontan mit der Absicht, eine integriertePatientendokumentation einzuführen. Dies ist mittlerweile geschehen. In Klinik 1wurde probeweise die Dokumentation der Physiotherapie in die der Pflege inte-griert, jedoch aufgrund der Interessenkollisionen mit den Ärzten, die darin einenVerstoß gegen ihre rechtliche Zuständigkeit für die Überwachung der physiothera-peutischen Behandlung sahen, nach der Modellphase nicht weitergeführt.

Klinikübergreifende MaßnahmenIm Hinblick auf die Einleitung einrichtungsübergreifender Abstimmungsprozesse bevor-zugten die Beteiligten der beiden Regionalen Qualitätskonferenzen wieder möglichst di-rekte Austauschformen wie zum Beispiel Hospitationen oder die »Sozialvisite« (Eiff etal. 1994). Diese Formen sind besonders dazu geeignet, daß die aktuell und zukünftig ander Versorgung beteiligten Professionellen in direkter Kommunikation am Bett oder imhäuslichen Bereich mit den Betroffenen und evtl. Angehörigen Beratungen vornehmen,gemeinsame Zielvorstellungen entwickeln und Koordinations- und Kompositionsverein-barungen über die zu leistenden Arbeiten treffen. Die praktische Realisation einer sol-chen gemeinsamen »Visite« wurde jedoch wegen des technischen Aufwandes und man-gelnder Abrechnungsmöglichkeiten99 auf Notfälle beschränkt. Weitere Planungen kon-zentrierten sich auf die Konzeptionen praktikabler, niederschwelliger Auswege. Neben

99Eine Ausnahme bietet hier lediglich der »Antrittsbesuch« nachgeschalteter Pflegeeinrichtungen.



der Intensivierung telefonischer Absprachen wurde eine regelhafte schriftliche Informa-tionsweitergabe vereinbart und die folgenden drei wichtigsten Hilfsmittel entwickelt:

1. Interdisziplinärer ÜberleitungsbogenIn Anlehnung an die spezifischen Informationsbedarfe der einzelnen Berufsgrup-pen und unter Berücksichtigung der inhaltlichen Schwerpunkte des Trajekt Mo-dells wurde ein von allen Berufsgruppen (Pflege, Medizin, Physiotherapie, Sozial-arbeit) zu nutzender Überleitungsbogen im Durchschlagverfahren konzipiert, da-mit alle weiterhin an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen die entsprechendenÜberleitungsinformationen parallel erhalten. Im Rahmen von Entlassungsvorberei-tungen aus der Klinik ist dort die Pflege für die Koordination der erforderlichenInhalte der unterschiedlichen Berufsgruppen zuständig.Der Bogen ist anhand festgelegter Kategorienvorgaben strukturiert, zu denen je-weils ein frei zu formulierender Text einzutragen ist. Damit wurde auf ein erprob-tes Verfahren zurückgegriffen (vgl. Höhmann et al. 1996, Kap. 3), von dem sichzudem sowohl »Sender« als auch »Empfänger« den höchsten Informationsgrad ver-sprachen.Fast zwei Jahre nach Projektende ist es in Krankenhaus 2 gelungen, die Mitgabe ei-nes solchen Bogens bei definierten Patientenbedarfen auf allen Stationen regelhaftzu gewährleisten. In Krankenhaus 1 geschieht dies weiterhin auf den Modellsta-tionen. Die Schwierigkeiten der Heime und ambulanten Einrichtungen, gerade beinicht elektiven Eingriffen, »ihren« Patienten einen solchen Bogen zeitgerecht mit-geben zu können, wurde immer wieder diskutiert. Der pflegebezogene Informati-onsfluß in die Klinik hinein konnte nur für Sonderfälle institutionalisiert werden.Als praktikabel hat sich die mittlerweile regelhaft erfolgende telefonische Kontakt-aufnahme erwiesen.

2. Begleitbuch bei PflegebedürftigkeitAusgehend von dem Problem, pflegebezogene Informationen systematisch in dieKlinik hinein zu transportieren, wurde pflegebedürftigen Patienten ein eigenes »Be-gleitbuch« angeboten. Dort sollen langfristig bedeutsame Informationen festgehal-ten werden, die bei Übergängen zwischen Einrichtungen (z.B. Notfalleinweisung)für die weitere Versorgung von Bedeutung sind.Das Begleitbuch zielt auf die Unterstützung der Selbstbestimmung und Versor-gungskontinuität gerade solcher pflegebedürftiger Patienten ab, bei denen Ein-schränkungen ihrer eigenen Äußerungsfähigkeiten (bei akuten Krankheitsepiso-den) zu befürchten sind. Angelegt wird das Begleitbuch von den Patienten selbst,ihren Angehörigen oder autorisierten Professionellen. Soweit wie möglich entschei-den die Betroffenen über die vermerkten Inhalte. Erwünscht sind Eintragungen un-terschiedlicher Berufsgruppen, besonders zu krankheits-/pflegebedeutsamen Fak-toren wie Medikamentengaben, Medikamentenunverträglichkeiten, spezifischenBewegungsübungen, Lagerungen etc. Die Patienten und Angehörigen sind aufge-fordert, besonders die alltags- und biographiebedeutsamen Informationen beizu-steuern, wie bestimmte (Nahrungs-)Vorlieben, Routinen, Ansprechpartner, Verfü-gungen, Kontaktwünsche etc.



Besondere Bedeutung bekommt das Begleitbuch im Heimbereich. Als Eigentumder Bewohnerin soll es ihr bei (Notfall)Verlegungen mitgegeben werden. Die Ret-tungsdienste wurden entsprechend geschult. Nach einer anfänglichen Euphorieder Professionellen und Betroffenenvertreter für dieses Medium zeigen sich nachlängerer Beobachtungszeit die entsprechenden Patienten eher zurückhaltend beimWunsch, ein solches Heft für sich anzulegen. Für viele Angehörige hat diese Mög-lichkeit der Willensbekundungen hingegen hohe Attraktivität, weil sie sich nunmehr Sicherheit versprechen, daß mit »ihren Pflegebedürftigen schon das Richtigegeschehe«, wie die Tochter einer Heimbewohnerin es formulierte. Aus der externenPerspektive der Entwickler dieses Buches sind die symbolischen Besiegelungswir-kungen für die Betroffenen wohl unterschätzt worden.Das Begleitbuch sowie die Überleitungsbögen werden weiterhin seitens der pro-jektbeteiligten Sozialbehörde des Kreises gesponsort und von dort aus den Einrich-tungen zur Verfügung gestellt.

3. Regionaler GesundheitsführerIn Form einer Access-Datenbak wurden Informationen aller Gesundheitseinrich-tungen der Region zusammengestellt, die für die Betreuung pflegebedürftiger Men-schen von Bedeutung sind. Damit stehen allen Einrichtungen des Kreises, spezi-ell den Beratungs- und Koordinationsstellen, aktuelle Angaben der regionalen Ge-sundheitseinrichtungen für eine entsprechende Beratung von Betroffenen und ih-ren Angehörigen zur Verfügung. Gepflegt und jährlich aktualisiert werden die An-gaben in dieser Datenbank von der Kreiskoordinationsstelle.Eine öffentliche Installation der Datenbank, damit Ratsuchende sich selbst infor-mieren können, war angestrebt, wurde jedoch aus technischen Gründen nicht ver-wirklicht. Für Interessenten ist eine aktualisierte »Papierversion« verfügbar.

5.4. Verstetigungsinitiativen zur Sicherung der Ergebnisse

Schon während der Projektlaufzeit wurden zentrale Verstetigungsinitiativen zur Ergeb-nissicherung sowie zum Transfer der Maßnahmen auf andere Stationen und noch nichtbeteiligte Einrichtungen des Kreises eingeleitet.

• Die Initiativen bezogen sich zum ersten auf die individuelle Kompetenzvermitt-lung für die beteiligten Akteure, und zwar sowohl auf der Ebene von Fachinhaltenals auch von übergeordneten Schlüsselkompetenzen, die für die Initiierung und Ge-staltung patientenbezogener Veränderungs- und Abstimmungsprozesse erforder-lich sind.

Unter der Zielsetzung berufsgruppenübergreifender, fachinhaltlicher Weiterent-wicklungen der Professionellen, bei möglicher Öffnung und Einbeziehung voninteressierten Laien, konstituierte sich eine interdisziplinäre »ArbeitsgemeinschaftFortbildung«. Mit finanzieller und räumlicher Unterstützung des Kreises und derbeiden Kliniken werden nun von dieser Arbeitsgemeinschaft konzipierte Fortbil-dungsreihen und Arbeitstreffen angeboten. Während der Projektlaufzeit stand das



Thema »Überleitung« im Mittelpunkt, später »Betreuungskonzepte für dementePatienten« und im Augenblick das Thema »Inkontinenz«. Ziel der Veranstaltungs-reihen ist es, eine Diskussion zwischen Vertretern der unterschiedlichen Berufs-gruppen und Einrichtungen sowie interessierten Betroffenen und Laien in Gangzu setzen, sich gegenseitig kennenzulernen und einen weitgehend gemeinsamenWissensstand zu erreichen, um inhaltliche Versorgungskonzepte abzustimmen. ImHinblick auf die Förderung von Schlüsselqualifikationen der Professionellen wur-de gegen Ende des Projektes ein über vier Monate gestreckter Qualifikationswork-shop durchgeführt. Er bot den maßgeblich für Abgleich- und Veränderungspro-zesse verantwortlichen Einrichtungsvertretern Begleitung und Supervision für dieeigenen Projektarbeiten an.

• Zum zweiten leitete die Sozialverwaltung in Kooperation mit der Gesundheitsbe-hörde des Kreises, über die akteursbezogenen Qualifikationsmaßnahmen hinaus,strukturelle Unterstützungsmaßnahmen zur Verstetigung und zum Transfer derErgebnisse ein. Neben der materiellen Unterstützung der interdisziplinären Fort-bildungsreihen öffneten beide Behörden ihre fachbezogenen Gremien (z.B. rundeTische) für die jeweils dem anderen Zuständigkeitsbereich unterstellten Einrichtun-gen. Verstanden wird dies als ein erster Schritt, um die strikte Trennung zwischenGesundheits- und Sozialpolitik vor allem bei Qualitätsentwicklungs-, Planungs-und Abspracheregelungen aufzubrechen.

Darüber hinaus wurde nach Projektende die Zusammenlegung der beiden Regiona-len Qualitätskonferenzen in eine kreisweit agierende Qualitätskonferenz beschlos-sen. Deren Vertreter haben als berufsübergreifendes, vom Altenhilfebeirat des Krei-ses nun regelhaft autorisiertes Fachgremium die Aufgabe, weiterhin Probleman-zeigen in der Versorgung aufzuspüren, Verbesserungsvorschläge in die politischeAgenda einzubringen, Umsetzungskonzepte zu erarbeiten, zu unterstützen und zubegleiten.

• Drittens wurde in Klinik 2 die Position einer Qualitätsbeauftragten für den Pfle-gedienst geschaffen, deren erste Aufgabe es war, mit abteilungsübergreifenden, ver-pflichtenden Fortbildungen und Praxisbegleitungen die regelhafte Einführung derneuen klinikinternen Arbeitsabläufe zu unterstützen.

Neben solchen Erfolgsmeldungen ist es jedoch gleichermaßen erforderlich, auf die Be-grenzungen in der Reichweite dieser Maßnahmen hinzuweisen. Grenzen wurden immerdann spürbar, wenn finanzielle Regelungen des fragmentierten Gesundheitssystems hät-ten überschritten werden müssen, um den strukturellen »Verschiebebahnhof« für pflege-bedürftige Menschen aufzuheben, oder wenn es darum ging, machtgesicherte Berufsdo-mänen – vor allem der Medizin in der Akutklinik, auch im Hinblick auf die Versorgungdieser speziellen Patientengruppe – in Frage zu stellen. Ebensowenig war materielle Un-terstützung seitens der Kostenträger oder ärztlichen Standesvertretungen zu erreichen;das »Problem Pflegebedürftigkeit« wurde dort mit niedriger Priorität belegt und eherdem Verantwortungsbereich des Sozialsystems zugeschoben.



Ein weiterer Aspekt, der im Rahmen der Verstetigungsbemühungen noch keine Be-rücksichtigung finden konnte, war die Möglichkeit über ein gemeinsames Orientierungs-modell, wie das Trajekt Konzept es vorgibt, die Belange pflegebedürftiger Patienten syste-matisch in den gemeinsamen Horizont zu rücken. Die Bereitschaft und Kompetenz zurAbstimmung konnte erhöht werden, ohne jedoch ein gemeinsames fachinhaltliches Ori-entierungsinstrument zur regelhaften Stabilisierung einer neuen Praxis zur Verfügung zuhaben.

Unter analytischer Perspektive diskutiere ich im folgenden Kapitel (6) die Bedeutungdieser Ergebnisse im Hinblick auf ihre Problemlösungskapazität für eine verbesserteVersorgungskontinuität sowie die Reichweite des Konzeptes »Kooperative Qualitätsent-wicklung«.

Theoriebezogene Schlußfolgerungen für den Einsatz und Nutzen des Trajekt Mo-dells als berufs- und einrichtungsübergreifender Orientierungsrahmen der Professionel-len und Betroffenen werden im übergeordneten Schlußkapitel (7) skizziert.



Teil C: Diskussion undSchlußfolgerungen: »KooperativeQualitätsentwicklung« undabgestimmtes Trajektmanagement alsBeiträge für eine verbesserteVersorgungskontinuität

6. Die Problemlösungskapazität der erarbeitetenMaßnahmen und die Reichweite »KooperativerQualitätsentwicklung«

Die entwickelten Maßnahmen werden im Hinblick auf ihre grundsätzliche Unterstüt-zungskapazität für die Verbesserung der Versorgungskontinuität langzeitpflegebedürfti-ger Menschen untersucht und daraus exemplarisch die Diskussion um die Reichweite desVerfahrens »Kooperative Qualitätsentwicklung« abgeleitet.

Vor dem Hintergrund der empirischen Ergebnisse (Kap. 5.1, 5.2) muten die eingeleite-ten Initiativen zur Qualitätsverbesserung zunächst eher bescheiden an und zeigen unein-heitliche Wirkungen:

• Zum einen deuten die projektüberdauernde Gremienarbeit und deren längerfristigeErgebnisse100 darauf hin, daß die tragenden Akteure die kooperativen Selbstqualifi-kationsprozesse in hohem Maße für eigene Horizonterweiterungen durch direktenPerspektivabgleich sowie für eigenen Kompetenzzuwachs bei Abstimmungspro-zessen für eine bruchlosere Verlaufskurvenarbeit nutzen konnten.

• Zum anderen konnten jedoch auf der Ebene der Einrichtungen des Gesundheits-wesens und der dortigen Macht- und Interessendomänen nur geringfügige Verän-derungen im strukturellen Bedingungsgefüge von Versorgungsbrüchen eingeleitetwerden.

Für die Reichweite des Innovationsprozesses ergibt sich daraus folgendes: DeutlicheVeränderungen zeigen sich im Bereich der kommunikativen Aushandlung von Wahrneh-mungen und Deutungen, also auf der Ebene des Signifikationssystems. Die Sphäre der

100ch beziehe mich hier auf Befunde aus Nachuntersuchungen, die auch Teamkonstellationen und Füh-rungsstile (vgl. v Engelhardt, Herrmann 1999) als Einflußgrößen berücksichtigten sowie eigene Plau-sibilitätsüberprüfungen und Befragungsergebnisse der beteiligten Akteure (vgl. Höhmann et al. 1998,Kap. 5.2.6; Reckmann 1999; Höhmann et al. 1999).



rechtlichen Normen, organisationalen Regeln und Ressourcenverteilung als zentrale si-tuationale Gegebenheiten – nach Giddens das Legitimationssystem der Einrichtungen– blieb weitgehend unangetastet. Begrenzter Einfluß konnte im Hinblick auf die Ver-änderung von Arbeitsabläufen, besonders bezogen auf den horizontalen Informations-austausch geltend gemacht werden, also im Herrschaftssystem der Einrichtungen (vgl.Giddens 1979, Kap.3; Iding 2000, S. 86ff).

Zur Beurteilung der Problemlösungskapazität und Reichweite der »KooperativenQualitätsentwicklung« werden diese Befunde besonders unter drei Aspekten diskutiert:1. der Bedeutung des akutmedizinischen Versorgungsparadigmas, 2. den Anforderungen,die an Qualitätsentwicklungsprozesse zur Förderung der Versorgungskontinuität abzu-leiten sind sowie 3. den Potentiale der eingeleiteten Entwicklung.

1. Das im akutmedizinischen Paradigma des Gesundheitssystems hierarchischverankerte Gefüge der Deutungsmacht konnte nur unzureichend aufgebrochenwerden.Deutlich wird die persistierende strukturelle Stabilität der etablierten Interessen undKommunikationsgrenzen. Dies läßt sich anhand der folgenden vier Indikatoren aufzei-gen:

a) Die geringe Beteiligung der Ärzte sowohl an den Qualitätsgremien als auch denMaßnahmenObwohl die schwierige Aktivierung von Ärzten ein immer wieder berichteter Befundvon Veränderungsprojekten ist (z.B. Kühnert et al. 1998; Tausch, Härter 1996), möchteich ihn in diesem Zusammenhang doch eigenständig inhaltlich werten. Wie bereits in derLiteraturanalyse und der Diskussion der empirischen Ergebnisse herausgearbeitet wur-de, liegt die Versorgung pflegebedürftiger Patienten schon historisch am Rande des ärzt-lichen Aufgabenverständnisses (Göckenjan 1989), auch wenn das reale Tätigkeitsfeld vorallem in den inneren Abteilungen der Kliniken zuweilen andere Prioritäten fordert. Soäußern zwar alle Befragten prinzipiellen Bedarf an Care-Informationen, die institutiona-lisierte Inhalte und Kanäle ärztlicher Befundübermittlung überschreiten, die praktischeRelevanz solcher Informationen ist jedoch unter Interessengesichtspunkten für die ärzt-liche Alltagsroutine (besonders in der Klinik) als eher gering einzustufen. Gerade die oftnoch jungen Stationsärzte dürfen im Rahmen der eigenen Karriereplanungen die Inhalteder Weiterbildungsordnungen nicht vergessen. Eine zu starke Konzentration auf Belan-ge der Gruppe pflegebedürftiger Patienten wird zum unnötigen Ballast und führt aufNebengleise des professionellen Gratifikationssystems (Herschbach 1993; Mauersberg2000).

Klinikintern bedeutet die geringe Beteiligung der Ärzte zunächst, daß diese ohnehinmit dominanter Deutungs- und Entscheidungsmacht ausgestattete Berufsgruppe sichdem gemeinsamen Lernprozeß des Perspektivabgleichs in hohem Maße entzogen hat.Damit steigt die Konzeptions- und Umsetzungsarbeit der anderen Berufsgruppen. Dieambivalente Bedeutung dieser Praxis wird im nächsten Abschnitt unter anderer Perspek-tive aufgegriffen. Das Subsystem »Medizin« verweigert damit der in Ansätzen »lernen-den Organisation« Krankenhaus seinen Lernbeitrag und enthält seine spezifische Kom-



petenz in der Verknüpfung mit anderen Berufsgruppen vor. Gestützt wird diese Praxisdurch die weitgehende rechtliche und arbeitsvertragliche Autonomie der Chefärzte, dieauch im Hinblick auf Kooperationsverpflichtungen seitens der Geschäftsführungen derKliniken kaum eingebunden werden konnten.

Diese Entwicklung steht im Einklang mit dem akutmedizinischen Schwerpunktauftragder Organisation Krankenhaus, als dessen Repräsentanten die Ärzte in ihrer Vormacht-stellung anzusehen sind (Voss 1993). Würde gerade diese Berufsgruppe sich anschicken,die stabile akutmedizinische »theory in use« (Argyris, Schön 1978, S. 29) der Organi-sation mit einer inhaltlichen Orientierung an einem Care-Paradigma (auch nur für diehier definierte Patientengruppe) in Einklang zu bringen, wäre ein kaum auflösbarer Rol-lenstreß (Goode 1967) vorprogrammiert. Der Normdruck institutioneller Erwartungenwird im Arbeitsalltag durch ein »moralisches Grummeln« (vgl. Ergebnisse der Kap. 5.1.2;5.1.3) über die zwar immer wieder beklagte, aber als Sachgesetzlichkeit nicht hinterfrag-te Diskrepanz zwischen den offiziell als human kodifizierten Zielen des Krankenhausesund den dort im Alltag angewendeten Regeln gebändigt. Ihre realen Handlungsstrategi-en wählen die Ärzte so in Einklang mit der Arbeitspraxis und Kultur der Institutionen,die relativ strikt Relevanzbereiche und Horizont eingrenzende Rollenzumutungen vor-geben. Solche äußeren Anpassungsleistungen an institutionelle Zwänge werden oft alsder einzige Ausweg zur Bewältigung des realen oder wahrgenommenen Normdrucksgesehen und besonders dieser Patientengruppe gegenüber mit relativ »engagementloserDistanz« beantwortet (vgl. Dreitzel 1980, Kap V).

Für die niedergelassenen Hausärzte sieht die Konfliktlinie ähnlich aus. Ein öffentli-ches Engagement, beispielsweise im Rahmen der Qualitätskonferenzen, steht unweiger-lich unter dem Druck widerstreitender Budgetüberlegungen. Langzeitpflegebedürftige,meist multimorbide Menschen stellen im allgemeinen keinen Kundenkreis dar, um des-sen Versorgung es sich lohnt, in einen Qualitätswettkampf einzutreten.101

Damit steht die reale Beteiligung der Ärzte als inhaltliche und symbolische Statusreprä-sentanten des Gesundheitssystems weit entfernt von der Programmatik der Konferenzder Fachberufe im Gesundheitswesen bei der Bundesärztekammer (1994), in der es heißt:»Ziel der Kooperation aller Berufe im Gesundheitswesen ist die Sicherung und weitereVerbesserung einer patientenorientierten gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung.Dem gemeinsamen Ziel, Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzu-stellen sowie Leiden zu lindern, sind alle anderen Interessen unterzuordnen.«

b) Die Klinikleitungen konnten nur unzureichend eingebunden werdenDie Qualitätsentwicklungsarbeiten setzten dominant am Veränderungspotential der imdirekten Patientenkontakt beschäftigten Professionellen an. Die Veränderungsdynamikvorrangig aus fachinhaltlicher Perspektive heraus einzuleiten erwies sich insofern als gün-101Für die konkreten Projekterfahrungen war es bezeichnend, daß sich zeitlich parallel zu diesem überwie-

gend in der Nordregion des Kreises verankerten interdisziplinären Projekt, eine monoprofessionelleVernetzungsinitiative der niedergelassenen Ärzte in der Südregion des Kreises etablierte. Dort standenBestandssicherung und die Aushandlung einer effizienten Überweisungspraxis im Vordergrund desInteresses, auch um der Konkurrenz des stationären Sektors begegnen zu können (vgl. auch Jantzer1995 a,b; Hildebrandt, Domdey 1996). Kooperationen mit dem vorliegenden Projekt wurden wegender unterschiedlichen Zielsetzungen abgelehnt.



stig, als die im direkten Patientenkontakt stehenden Akteure an der Bearbeitung wahr-genommener Alltagsprobleme aus ihrem professionellen Verständnis heraus interessiertwaren. Angestrebte Perspektiverweiterungen verbanden sich – besonders für die Pflegen-den und den Sozialdienst – vorrangig mit größerer fachlicher Handlungssicherheit, dieinstitutionelle Hürden relativierte.

Anders bei den Klinikleitungen, die als verantwortliche Repräsentanten die akutme-dizinisch orientierten Schwerpunktaufträge ihrer Häuser ausbalancieren und realisierenmüssen. Sie standen im wesentlichen halbherzig hinter den Projektzielen, die für grund-legende Veränderungen erforderliche Leitungsunterstützung konnte im Projekt nur un-vollständig erreicht werden. Der äußere Druck seitens der Kreis- und Landesbehörden,sich an diesem Projekt zu beteiligen und die niedrige Priorität dieser Patientengruppeim Kerngeschäft eines Krankenhauses, für deren Belange immer wieder die komplizier-te Grenze zwischen Gesundheits- und Sozialsystem zu überschreiten war, spielten einegroße Rolle. Die ambivalente Strategie der Klinikleitungen manifestierte sich in der Über-tragung aller Projektbelange in die Alleinzuständigkeit der Pflegedienstleitung als demstatusniedrigsten Mitglied des Gremiums mit dem geringsten internen Durchsetzungs-und Sanktionspotential. Zudem waren aufgrund arbeitsvertraglicher Regelungen denKlinikleitungen für die Einbeziehung der Chefärzte weitgehend die Hände gebunden.Die betriebswirtschaftlichen Leiter beurteilten interessengebunden, qua Funktion, pri-mär die ökonomischen Konsequenzen einer Aufweichung der Außengrenzen der Insti-tution. Erhöhte Durchlässigkeit, gerade im Hinblick auf die finanziell wenig attraktiveGruppe der pflegebedürftigen multimorbiden Patienten, war für sie vorwiegend mit derGefährdung von Wertschöpfungsleistungen und Budgetrisiken verbunden und wurdedeshalb eher skeptisch beurteilt. Gestützt wurden allerdings all diejenigen Maßnahmenund Handlungsspielräume der Professionellen, die keine substantiellen Veränderungenfür das Herrschafts- und Legitimationssystem der Kliniken voraussetzten oder unmittel-bar zur Folge hatten.

c) Die Sicherung der Versorgungskontinuität für pflegebedürftige Patienten wirdfaktisch an die Pflege und den Sozialdienst delegiert. Zur Realisierung dieserAufgabe fehlen beiden, jedoch speziell der Pflege, strukturell verankerteDefinitionsmacht sowie ein systematischer Orientierungsrahmen, innerhalb dessender eigene Versorgungsbeitrag als Kettenglied definiert und gestaltet werden kann.Das Projekt nahm seinen Ausgangspunkt bei der Berufsgruppe der Pflegenden. Ein Pfle-geforschungsinstitut wurde mit der Begleitung beauftragt, die Pflegedienstleitungen derKliniken trugen die Projektverantwortung, die Pflegenden dominierten rein zahlenmäßigsowohl die krankenhausinternen Qualitätszirkel als auch die Regionalen Qualitätskonfe-renzen und zeichneten sich durch ein enormes Aktivitätspotential aus.

Positiv gedeutet verweist dies auf den besonderen Problemdruck der Pflege und aufeinen darauf bezogenen starken Veränderungswillen. So betreffen die eingeleiteten Maß-nahmen vorrangig den horizontalen Informationsaustausch der nicht-ärztlichen Berufeals den Bereich, für den in den Befragungsergebnissen die deutlichsten Defizitanzeigenvorlagen. Abzuwarten bleibt, ob diese horizontale Vernetzung auf Dauer die Strukturdes vertikalen Entscheidungsgefälles, gerade in der Klinik, verändern kann. Die im Pro-



jekt entwickelten Kommunikationsstrukturen weisen der Pflege jetzt stärker denn je gatekeeper-Funktionen zu, sowohl für den Informationshaushalt des Arztes als auch im ver-tikalen und horizontalen Informationsaustausch der Berufsgruppen. Dies ist zum einenmit einer höheren Arbeitsanforderung verbunden, kann zum anderen einen Machtzuge-winn bedeuten, birgt aber wieder die Gefahr der Informationsselektion durch personen-und berufsbezogene Filter und Horizonte.

Für die Einschätzung der rechtlichen Bedeutung der eingeleiteten Abstimmungspra-xis, gerade von Pflege und Medizin in der Klinik, schließe ich mich der unterschiedlicheRechtspositionen berücksichtigenden Argumentation von Rosenau (2000) an (vgl. auchIgl 1998). Er kommt zum Fazit, daß allein der Patient mit seinem Willen und gesundheit-lichen Zustand jegliche professionelle Intervention legitimiert. Um dem gerecht werdenzu können, bedarf es einer gestuften Teamverantwortung mit unterschiedlichen Primär-verantwortungen der Berufsgruppen, der Pflege für die sogenannte Grund- und einfacheBehandlungspflege, der Ärzte für die medizinische Versorgung. Die Sekundärverantwor-tung beider Berufsgruppen tritt ein, sofern Mängel im Handeln der jeweils anderen Be-rufsgruppen erkannt werden. »Mängel im Handeln« einzelner Berufsgruppen können imvorliegenden Argumentationsgang durchaus als berufsgruppenspezifisch fragmentiertePerspektiven beschrieben werden, die zu Versorgungsbrüchen, mangelnder Präventionund Gesundheitsförderung führen. So existiert, nach der Einschätzung von Rosenau, inder Klinik weder ein arzt- noch ein pflegefreier Raum. Grauzonen bedürfen der koope-rativen Aushandlung. Insofern ist der systematische ärztliche Rückzug aus gemeinsamenAushandlungsaktivitäten durchaus auch rechtlich als problematisch zu werten, weil derPflege und den anderen nicht-ärztlichen Berufsgruppen eben keine ausschließliche Al-leinverantwortung für diese komplexen Zusammenhänge zusteht, der Medizin anderer-seits jedoch ebenfalls nicht.

In der klinischen, vor allem aber der außerklinischen Versorgung wird in der Pfle-ge langzeit- und chronisch kranker älterer Menschen immer wieder ein hohes Autono-miepotential für die Pflegeberufe als Manifestationschance einer Care-Perspektive gese-hen.102 Bewertet man die eingeleitete Entwicklung im Hinblick auf die Realisation einessolchen Versorgungsleitbildes kann dies, zumindest von außen, als Schritt in eine Rich-tung gewertet werden, die den nicht-medizinischen Berufsgruppen ein eigenständigesProprium zuweist. Es steht allerdings zu befürchten, daß es sich dabei auch um Ratio-nalisierungen der Innensicht oder programmatische Entwicklungsideen handelt. Dennin der Gremienarbeit mußten immer wieder spontane Deprivationserfahrungen durchden Rückzug und die Passivität der Ärzte bearbeitet werden. In Ermangelung differen-zierter, tätigkeitsbezogener Orientierungssysteme und an ein diffuses akutmedizinischesParadigma »unsicher gebunden« (Bowlby) empfanden die Teilnehmer der Qualitätsar-beitsgruppen das Desinteresse der Ärzte in doppelter Weise als Kränkung: Zum einenals persönliche Statusabwertung, aber auch als Indikator für den geringen Stellenwertpflegebedürftiger Patienten im Gesundheitssystem, den die Pflege stellvertretend erlebt.

Die statusniedrigen Berufsgruppen können in ihrem Rollengefüge die immer wie-der angemahnte Umorientierung der Gesundheitsversorgung hin auf die Bedarfe chro-

102Z.B.: Corbin 1998; Davies et al. 1997; Mühlum et al. 1997; Müller-Staub 1998; Schaeffer 1994



nisch Kranker, bei konstant gehaltener Ordnung der Gegebenheiten im Gesundheitssy-stem, nur unterstützen. Solange jedoch die eigenständige Ausweitung von Relevanzbe-reichen und Horizontüberschreitungen nicht unter der Struktur eines gemeinsamen Ver-sorgungsleitbildes zusammengebunden wird, drohen die beschriebenen Aktivitäten als»distanzloses Engagement« (Dreitzel 1980, Kap. V) wirkungslos zu bleiben.

d) Ein systematischer Perspektivabgleich zwischen Professionellen und Patientensowie ihren Angehörigen konnte nur begrenzt etabliert werden.Obwohl unterschiedliche Patientenvertreter in drei der vier Qualitätsgremien eingebun-den waren, wird die direkte kommunikative Auseinandersetzung mit der Perspektive derPatienten und ihrer Angehörigen lediglich bei der Anlage des Begleitbuchs zwingend ein-gefordert. Die anderen Maßnahmen können im Extremfall weiterhin über den Kopf desPatienten hinweg durchgeführt werden.

Beispielhaft verweisen Brater und Maurus (1999, S. 22) in ihrem organisationsbezo-genen Qualitätsentwicklungsansatz eindringlich auf die Tatsache, daß die erforderlicheOrientierung an der Person des Bewohners – die »Kundenorientierung«- nur im Vollzugeiner direkten, prozeßhaften Aushandlung verwirklicht werden kann. Dies zu gewährlei-sten gelingt bislang in der Gesundheitsversorgung kaum. Sie ist vielmehr, trotz neuer In-formationstechnologien weiterhin häufig gekennzeichnet durch ein positionales Gefälleder Deutungsmacht. Das Bewußtsein der Professionellen für das Erfordernis von Aus-handlungsprozessen gerade mit dieser Patientengruppe muß erst systematisch gestärktwerden (Höhmann 1997).

So werden bekanntermaßen defizitäre Kommunikationsmuster und -probleme zwi-schen Ärzten und ihren Patienten seit langem unter verschiedenen Perspektiven in derklassischen Literatur diskutiert.103 Gründe für mangelnde Verständigungsprozesse wer-den vor allem im Bildungsniveau, Sprachgefälle, Expertentum, situativem Streß der Pa-tienten, der Autoritätszuschreibung und eigenen Schutzmechanismen der Berufsgruppegesehen. So verweist der Bericht in der Frankfurter Rundschau (29.5.1998) zum 47. Deut-schen Ärztekongreß in Berlin auf eine Hochrechnung von T. Volmer (Glaxo WellcomeHamburg), nach der durch mangelnde kommunikative Abstimmungsprozesse mit denPatienten ein jährlicher Schaden von ca. 10,5 Milliarden Mark im deutschen Gesund-heitssystem entsteht. Um so enttäuschender ist es, wenn die nicht-ärztlichen Berufsgrup-pen, besonders die Pflege, ihren oft in Abgrenzung zur Medizin proklamierten Anspruchnach Beteiligung der Betroffenen und eigener »Ganzheitlichkeit«104 nicht realistisch aus-gestalten, sondern sich bei der Durchführung und Konzeption von Maßnahmen vomHorizont der Alltagspraxis begrenzen lassen.105

Ungünstige Finanzierungsbedingungen, wie zum Beispiel für die Sozialvisite am Bettdes Patienten diskutiert (vgl. Kap. 2.4.2), spielen dabei ebenso eine Rolle wie die ri-tualisierte Distanz (Wolber 1998). Neben unrealistischen Vorstellungen von »ganzheit-

103Z.B.: Balint 1996; Fehlenberg et al. 1996; Labisch, Spree 1989; Rohde 1962; Schmacke 1997; Siegrist 1995104Z.B.: Davies et al. 1997; ICN Grundregeln der Krankenpflege 1973; Kolcaba 1994; Krohwinkel 1993;

Mallik 1997; kritisch: Glaser, Büssing 1996; Hewison 1995; Radwin 1996; Richter, Saake 1996; Tron-branski 1994

105Z.B.: Elsbernd, Glane 1996; Borker 1996; Wagener et al. 1998; Richter et al. 1999



lichem« Handeln106 sind fehlende Abgrenzungsfähigkeiten, emotionale Überforderung,mangelnde kommunikative Kompetenz, eigene Statusunsicherheiten107 sowie Furcht vordem Expertentum der Angehörigen (Allen 2000), aber, wie dieses Projekt zeigt, auchfachinhaltliche Orientierungsunsicherheiten sowie professionelle Horizontgrenzen fürdie Ausklammerung der Patientenperspektiven mitverantwortlich. Professionelle Pflegemuß in Zukunft ein verändertes Berufsverständnis mit höherer fachinhaltlich konzep-tioneller Identität und geringerer Bezugsgruppenunsicherheit erwerben. Erst auf dieserGrundlage wird es gelingen, ohne sich durch Laiisierungstendenzen gerade im Care na-hen Bereich bedroht zu fühlen, eine »identitätssichere« Rollenflexibilität, Aushandlungs-kompetenzen und eine anschlußfähige Versprachlichung der eigenen Arbeitsinhalte und-ziele zu entwickeln. Denn erst ein in Aushandlungsprozessen immer wieder zu erar-beitendes »knowing the patient« (Radwin 1996) ist Voraussetzung für patientenange-messene, Ressourcen berücksichtigende Interventionen, die als gezielte Problembearbei-tungsstrategien auf Compliance oder Adherence der Betroffenen hoffen können. DieseEntwicklung bedarf jedoch neben langfristiger Ausbildungs- und Sozialisationsverände-rungen, struktureller Absicherungen der Sozialpolitik auch durch ein gemeinsames Ver-sorgungsleitbild für den gesellschaftlich akzeptierten professionellen Umgang mit dieserPatientengruppe.

Seitens der Patienten und ihrer Angehörigen besteht allerdings ebenso Entwicklungs-bedarf. Die Äußerungen der Professionellen in der schriftlichen Befragung, daß sich Pa-tienten und Angehörige in Überleitungssituationen häufig (emotional) überfordert füh-len, ist ernst zu nehmen. Gerade wenn es um weitreichende Lebensentscheidungen, wiedie häusliche Übernahme der Langzeitpflege eines Menschen oder eine Heimunterbrin-gung geht, ist die Hürde für selbst verantwortete, mündige Entscheidungen oft hochund sprengt zum Teil die Ressourcen und Kapazitäten vieler Patienten und (oftmalsselbst pflegebedürftiger) Angehöriger. Abzuleiten ist daraus zum einen die Forderungnach aktiv unterstützender und begleitender Beratung seitens der Professionellen in sol-chen Situationen. Zum anderen haben jedoch die Patienten und ihre Vertreter das Poten-tial »Kooperativer Qualitätsentwicklung« noch längst nicht ausgeschöpft. Hier findensich Gremien, die auch zur Förderung der eigenen Netzwerkbildung, Stärkung der Ei-genressourcen und Selbsthilfeförderung genutzt werden können, gerade wenn dies imanschlußfähigen Dialog zum professionellen System geschieht.

Aus den genannten Resultaten ergeben sich Anforderungen an einen adäquaten Quali-tätsentwicklungsansatz zum Umgang mit diesen komplexen Problemen.

2. Anforderungen an eine Qualitätsentwicklung zur Förderung vonVersorgungskontinuitätSowohl aus dem Prozeß der Gremienarbeit als auch aus den konzipierten Maßnahmenlassen sich Anhaltspunkte für eine erfolgreiche Qualitätsentwicklungsstrategie zur über-greifenden Absicherung von Versorgungskontinuität ableiten.

Als wichtigste Schlußfolgerung ergibt sich allerdings, daß dieses komplexe Ziel nurüber die Trias von berufsgruppeninternen, (einzel)organisationsbezogenen und koopera-

106Z.B.: Allen 2000; Darmann 2000a,b; Lauri 1997; Weinhold 1997107Z.B.: Bauer 1998; Mawson 1996; Menzies 1988; Roberts 1996; Overlander 1996



tiven Qualitätsentwicklungsverfahren zu erreichen ist. Die in Kap. 3.1 und 3.2 dargestell-ten Spezifika und Stärken aller drei diskutierten Ansätze können erst durch Synergieef-fekte zu einer umfassenden Verbesserung der Versorgungskontinuität für pflegebedürfti-ge Menschen führen:

a) Als Grundvoraussetzung muß im Rahmen von berufsgruppeninternen Festlegun-gen von Qualitätsniveaus (vgl. Kap. 3.1.1) entsprechende Fachkompetenz in Formvon »high quality performance« und »high quality decision making« (Donabedian1989) sichergestellt werden, um komplexen Versorgungsbedarfen gerecht werdenzu können. Dies hat besonders dann Schutzfunktion für den Patienten, wenn dieunmittelbaren Schwerpunktaufträge der eigenen Institutionen von den Situations-erfordernissen der Patienten überschritten werden.

Unter Rückbezug auf die Fallstudie von Frau C. (vgl. Kap. 5.2.2) bedeutet dies bei-spielsweise, daß die Pflegenden und Ärzte in der Klinik sowie die Pflegenden imAltenheim Verfahren zum Kontinenztraining hätten kennen und einsetzen müssen;oder die Berufsgruppen in der Rehabilitationseinrichtung hätten die Breite und Tie-fe ihrer jeweiligen Anamnesen problematisieren müssen, um so schon im Vorfelddie Identitätsbedrohung durch den Blasenkatheter und die Folgen für die Com-pliance von Frau C. bei den physiotherapeutischen Trainings erkennen zu können.

Zudem muß vorerst in berufsgruppeninternen Prozessen geklärt werden, mit wel-chen spezifischen Interventionen die krankheits-/pflege-, alltagsbezogenen undbiographischen Bewältigungserfordernisse der Patienten in welchen Einrichtungenunterstützt werden sollen und welche berufsspezifischen Steuerungsbereiche und-aktivitäten wie ausgestaltet werden sollen. Diese Entscheidungen sind eine Voraus-setzung für professionelle Sicherheit und Rollenidentität in Aushandlungsprozes-sen mit den Patienten, ihren Angehörigen aber auch den anderen Berufsgruppen.

Unter der Zielsetzung einer verbesserten Versorgungskontinuität sind im Rahmenberufsgruppenbezogener Qualitätsentwicklungsaktivitäten auch die eigenen pro-fessionstypischen Horizonte zu problematisieren und diese auf ihre Anschlußfähig-keit zu denen anderer Berufsgruppen und der Patienten hin zu befragen. Ebenfallssind die spezifischen Bedeutsamkeiten situationaler Rahmenbedingungen auf ihrePrägekraft für unhinterfragte berufsbezogene Handlungs- und Entscheidungsstra-tegien kritisch zu beleuchten. Neben gezielter fachlicher Wissensvermittlung undFörderung von Sozialkompetenzen gehört die aktive Mitarbeit an der Entwicklungeines anschlußfähigen übergreifenden Versorgungsleitbildes, das die Grenzen desakutmedizinischen Alltagsparadigmas überschreitet, zur Zukunftsaufgabe berufs-gruppeninterner Qualitätsentwicklung. In diesem Zusammenhang sind die jeweilsspezifischen Aufgabenbereiche festzulegen und zu versprachlichen.

Langfristig sind die genannten Punkte in veränderten Ausbildungs- und Sozialisa-tionskonzepten aller Gesundheitsberufe zu verankern; vorerst können sie in Lern-prozessen im Rahmen von Qualitätsentwicklungsaktivitäten nur angestoßen wer-den.



b) Sowohl die berufsgruppenintern entwickelten Qualitätsvorstellungen als auch dieeinrichtungsübergreifend vereinbarten Praktiken sind darauf angewiesen, in die Ge-samtstrategie jeder Einrichtung verbindlich eingebunden zu werden. Dazu dienenorganisationsgebundene Qualitätsentwicklungsverfahren (z.B. TQM; EFQM) (vgl.Kap. 3.1.2). Ihre Stärke liegt darin, daß dort, unter zentraler Verantwortung der Lei-tungen, im top-down Verfahren Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungskon-tinuität pflegebedürftiger Patienten in den Arbeitsabläufen der Gesamtorganisatio-nen koordiniert und verbindlich gestützt werden. Dazu sind alle Berufsgruppenmit ihren spezifischen Beiträgen einzubinden, Alleingänge einer Interessengruppezu verhindern.

Zur wirksamen Bearbeitung von konzeptionellen und institutionellen Versorgungs-brüchen müssen organisationsbezogene Qualitätsentwicklungsverfahren auf min-destens zwei Ebenen ansetzen: Zum einen an einrichtungsinternen Arbeitsabläufen,deren interner Koordination und inhaltlicher Neuausrichtung an Patientenbedar-fen. Zum anderen erfordern die praktizierten Regeln für die Gestaltung der Außen-grenzen der Einrichtung eine Revision gerade zur Vermeidung der an die jeweiligenSchwerpunktaufträge gebundenen institutionellen Horizonteinschränkungen.

Zur angemessenen Schnittstellenbewältigung nach außen erscheint die expliziteAusweitung professioneller Handlungsspielräume (vgl. Reiley et al. 1996) sinnvollsowie die Förderung von Sach- und Sozialkompetenzen, um flexibel und angemes-sen auch auf komplexe Patientenbedarfe reagieren zu können, die Wirkungen fürdie »Außengrenze« der Einrichtung haben.108 Auf eine statt dessen oftmals eingelei-tete Erhöhung des Normdrucks durch starre Verregelung von Handlungsoptionenim Umgang mit Problemen droht gerade die Gruppe der Professionellen, derenVerantwortungs- und Handlungsspielraum dadurch besonders eingegrenzt wird(Klinikärzte), mit Rücknahme des eigenen Rollenengagements oder Gestaltungs-willens zu reagieren und sich in der Folge stark von solchen »regelüberschreiten-den« Patientenbedarfen zu distanzieren (vgl. Dreitzel 1980, Kap. V).

Um sowohl die inhaltlichen Arbeitsabläufe, aber auch die Handlungsspielräumeunter Beibehaltung des inhaltlichen Engagements der Professionellen möglichstdauerhaft zu erweitern und zu koordinieren, liegt die Orientierung an Konzep-ten lernender Organisationen (vgl. Kap. 3.2.1) nahe. Weniger »Re-Engeneering« alsvielmehr solche Organisationsentwicklungsverfahren eignen sich zur Bearbeitungdieser komplexen Veränderungsbedarfe, die darauf abzielen, »Problemlösungs-und Erneuerungsprozesse in einer Organisation zu verbessern, vor allem durcheine wirksamere und auf Zusammenarbeit gegründete Steuerung der Organisati-onskultur« (French, Bell 1997, 26f). Voraussetzung ist dazu die Bereitschaft derOrganisation, sich mit ihren Werten, Normen, Denk-, Handlungs- und Interakti-onsmustern einer Veränderung zu öffnen, die in diesem Fall Abstimmung, Koope-

108Z.B.: Budgetüberschreitung durch Liegezeitverlängerungen im Krankenhaus, Berücksichtigung chroni-scher Erfordernisse bei Akuterkrankten, pflegetherapeutische Kompetenz in Langzeitpflegeeinrichtun-gen, zeitliche Streckung und Modifikation der Therapieregimen in der Reha-Klinik.



ration, Systemdenken (Senge 1996) und Horizontüberschreitungen zur Realisationvon Kundenorientierung zum Ziel hat.

Aber gerade die konsequente Förderung einer solchen Entwicklung zieht unwei-gerlich institutionelle Zielkonflikte nach sich, die auf die Begrenzung der Reichwei-te einzelorganisationsbezogener Qualitätsentwicklung verweisen (vgl. 3.1.2). Hin-ter diesen Qualitätsentwicklungsverfahren, wie beispielsweise TQM oder anderen,liegt in der Regel die (langfristige) Hoffnung auf betriebswirtschaftliche Gewin-ne als Zielgröße. Auf solcher Basis bescheinigt Görres (1999, S. 243) diesen An-sätzen einen inhärenten »normativen Reduktionismus«. Denn vorrangig betriebs-wirtschaftlich orientierte Qualitätsbestrebungen müssen, um den Rollenstreß ihrerMitarbeiter nicht zu steigern, sondern abzubauen, sich sehr schnell auf die Ebe-ne sachgesetzlicher Durchführungsanleitungen und unhinterfragbarer handlungs-pragmatischer Ablaufsteuerungen109 begeben (vgl. auch Görres 1999, S.24f). Raumfür systematische fachinhaltliche Aushandlungsprozesse lassen solche Ablaufver-änderungen oft kaum (Iding 2000). Mit der engen normativen Fokussierung aufdie Betriebsziele, interne Kohärenz (corporate identity) und den für ökonomischeErfolge notwendigen Regeleinhaltungen sollen die Professionellen ihr Dissonan-zerleben zwischen eigenem Anspruch an eine »good practice« (Donabedian 1989)und den, im Hinblick auf die Umweltbedingungen der Organisation, realisierba-ren Handlungsoptionen ausblenden. Der so spürbare Normdruck kann – beson-ders unter der Perspektive des hier im Vordergrund stehenden »Kundenkreises« –die ursprünglichen Verbesserungsziele eines Qualitätsentwicklungsprozesses auchins Gegenteil verkehren und nicht Synergieeffekte, sondern die reduktionistische»Einpassung« professioneller Strategien in die ökonomischen Ziele der Organisa-tion fördern. Dies ist immer dann zu befürchten, wenn sich die Problemlagen derPatienten als nicht deckungsgleich mit den ökonomisch lukrativen Schwerpunkt-aufträgen und Regeln der Einrichtungen erweisen. So fördern diese Ansätze vorallem solche herrschaftsbezogenen Veränderungen, die das institutionenstützendeLegitimationssystem nicht bedrohen. Die für multimorbide, pflegebedürftige Pa-tienten dringend erforderlichen inhaltlichen einrichtungsübergreifenden Abstim-mungen bedürfen zusätzlicher Stützungsformen.

c) Als Ergänzung zu den beiden genannten Qualitätsansätzen wurde das Konzept der»Kooperativen Qualitätsentwicklung«, mit dem Kernstück der kooperativen Selbst-qualifikation als übergreifendes Verfahren (vgl. Kap. 3.2) entwickelt. Ansatzpunktist der Handlungsspielraum der Professionellen vorwiegend unterhalb der struk-turellen Gegebenheiten. Durch Reflexion der eigenen deutungs- und interaktions-wirksamen Bedingungen und darauf bezogener verbesserter Abstimmungsleistun-gen soll konzeptionellen und institutionellen Versorgungsbrüchen in den akteurs-zugänglichen Spielräumen begegnet werden.

109Z.B.: Brauer Kühme 1997; Deutsches Institut für Normung 1992; Hummel, Malorny 1997; Radtke, Wil-mes 1997



Die inneren und äußeren Voraussetzungen zur Realisation solcher auf Kooperationund inhaltliche Abstimmung angelegten Arbeitsprozesse werden mit unterschied-licher Schwerpunktsetzung in der Literatur ähnlich beurteilt.110 Zusammenfassendkristallisieren sich die folgenden Faktoren als die zentralen heraus:

• die gegenseitige Kenntnis und Anerkennung der unterschiedlichen Hand-lungsgrundlagen, der jeweiligen beruflichen Werte und Leistungen der Ak-teure,

• die Bereitschaft und Fähigkeit zu Kommunikation, Kollegialität und Teamar-beit sowie zum Beisteuern der eigenen Expertise,

• Vertrauen und die gleichberechtigte Aushandlung von Kooperationsstilen,

• geklärte Verantwortlichkeiten,

• die Sicherstellung und Überprüfung der gemeinsamen Zielorientierung.

Um derartig hochgesteckte Voraussetzungen und Ziele erreichen zu können, müs-sen die eigenen berufsbezogenen Relevanzbereiche geklärt werden. Hinzu tritt dasErfordernis nach Wissenserwerb über die Handlungsgrundlagen anderer Berufs-gruppen und Einrichtungen, das Einüben von Perspektivabgleichen, gemeinsamenAushandlungsprozessen und Zielorientierungen. Zur Förderung dieser Entwick-lung bedarf es einer partizipativen Organisations- und Lernkultur, in der gegenseiti-ges Kennenlernen den kommunikativen Austausch und Horizontüberschreitungenermöglicht. Allerdings versetzt erst ein weitgehend geschützter Raum die Akteurein die Lage, gemeinsam inhaltlich abgestimmte Interventionsstrategien und Quali-tätsniveaus, auch über unmittelbare Domäneinteressen hinweg, auszuhandeln. DieLeitungsgremien müssen willens und fähig sein, dies sicherzustellen. Im Verständ-nis unterschiedlicher humanistisch orientierter Organisationsentwicklungsstrategi-en (Iding 2000, S. 29ff) zeigt sich hier eine Affinität zu Aktionsforschungsansätzen(vgl. Kap. 4.2), in denen Veränderungsaktivitäten vordringlich auf die partizipativeLösung von Praxisproblemen unter reflexiver Steuerung der Betroffenen gerichtetwerden. Pragmatische, top-down verordnete technokratische Ablaufveränderun-gen stehen in der Gefahr, ins Leere zu laufen,111 vor allem wenn inhaltliche Rück-kopplungen nicht sichergestellt sind. Gleichzeitig sind jedoch die bottom-up einge-leiteten Verstehens- und Kooperationsprozesse der Akteure auf Abstützung durchdas Herrschaftsystem der Einrichtungen angewiesen, also auf top-down gesteuerteSicherungsmaßnahmen, wie sie in organisationsbezogenen Qualitätsstrategien an-gelegt sind. In den Projektkrankenhäusern hätte dies unter anderem bedeutet, daßdie Klinikleitungen zur strukturellen Stützung der Verstetigung und Übertragung

110Vgl.: Dombeck 1997; Glasl 1999, S. 122; Henneman et al. 1995; Hilton et al. 1995; Hornby 1993; Schwei-zer 1998; Wöhrl 1988

111Z.B.: Das Schreiben von Überleitungsbögen wird vereinbart ohne gleichzeitige Klärung der relevantenInhalte.



der Maßnahmen auf andere Stationen regelhaft mit verpflichtenden, kontrolliertenFortbildungsmaßnahmen, Dienstanweisungen etc. hätten reagieren müssen.112

Im Hinblick auf die in den Regionalen Qualitätskonferenzen erarbeiteten Maßnah-men gilt es zu berücksichtigen, daß für die damit verbundenen berufs- und einrich-tungsübergreifenden Abstimmungsprozesse im deutschen Gesundheitssystem bis-lang keine übergeordnete weisungs- oder sanktionsbefugte Koordinationsinstanzzur Verfügung steht, auf deren besondere Bedeutung auch Landenberger (1999)neben spezifischen Anreizsystemen verweist. Fragmentierte Zuständigkeiten undPartikularinteressen der Kosten- und Einrichtungsträger sowie der professionellenStandesvertretungen kennzeichnen vielmehr die Situation (vgl. Kap. 2.2, 2.3), sodaß die erforderliche übergeordnete Steuerung unterbleibt. Zum Aufbrechen derAbschottungen bleiben veränderungsbereiten Einrichtungen und Akteuren aktuellnur Möglichkeiten freiwilliger Zusammenschlüsse, der Entwicklung vertrauensbil-dender Maßnahmen und Lernprozesse, der Selbstkontrolle und, bei fortgeschritte-nem Vertrauen, die gegenseitige Kontrolle der Zieleinhaltung durch peer-reviews.

Die Grenze der Veränderungskapazität liegt in momentan nicht auflösbaren Struk-turbedingungen, die im Rahmen eines »new public mangements« an neue Hand-lungsbedarfe anzupassen wären. In Anerkenntnis dieser Begrenzung erlaubt derProzeß kooperativer Selbstqualifikation dennoch durch gegenseitigen Konzept-abgleich, auf inhaltlicher Ebene konzeptionelle und institutionelle Versorgungs-brüche zu bearbeiten. Darüber hinaus können solche Selbstqualifikationsprozesseauch, wie die Projektergebnisse zeigen, zu einer Erhöhung der Arbeitszufrieden-heit (vgl. Höhmann et al. 1998, Kap 5.2.6, 5.4), zur Entwicklung generalisierterProblemlösungskompetenzen und erhöhter Normsicherheit führen.

Unter dem dritten Aspekt der Ergebnisdiskussion thematisiere ich die Potentiale dereingeleiteten Entwicklung für eine abgestimmte Verlaufskurvenarbeit.

3. Potentiale der eingeleiteten EntwicklungDie Zukunftspotentiale der beschriebenen Veränderungen liegen in der Eigendynamikder Praxisinnovationen, aber auch in der durch »kooperative Selbstqualifikationsprozes-se« vermittelten neuen Blickrichtung vieler Akteure.

Die praktischen InnovationenBei der Bewertung der Maßnahmen läßt sich auf deren Chancen zur dauerhaften Ver-änderung des als defizitär herausgearbeiteten horizontalen Informationsfluß der Berufs-gruppen verweisen. Der Austausch während der »Blitzlichter«, der strukturierten Fall-besprechungen und der Hospitationen, die Weiterleitung relevanter Sachverhalte durchinterdisziplinäre Überleitungsbögen und Patientenbegleithefte erlauben und fördern ei-ne umfassendere Situationswahrnehmung des Patienten und schaffen Gelegenheit zu

112Wie eine Nachuntersuchung zeigt, konnte in der Klinik, in der das Management nach und nach so rea-gierte, eine dauerhafte Implementation der zentralen Maßnahmen sichergestellt werden (Reckmann1999, Höhmann et al. 1999).



Koordinations- und Kompositionsabsprachen. Der regionale Gesundheitsführer, der je-der Einrichtung zur Verfügung gestellt wurde, gibt einen Überblick über die Hilfeanbie-ter der Region und unterstützt die Wahl des passenden Versorgungsangebotes.

Darüber hinaus läßt sich jedoch eine Initialfunktion dieser Maßnahmen für die Ent-wicklung einer sich in dieser Region verändernden Qualität der Gesundheitsversorgungerhoffen. Ein institutionalisierter Austausch kann als Grundstein langfristig neuer Ab-stimmungsroutinen im Umgang mit pflegebedürftigen Patienten gelten, in denen zuneh-mend selbstverständlich die Perspektiven der nicht-ärztlichen Berufsgruppen Bedeutunggegenüber dem akutmedizinischen Blick gewinnen oder helfen, das aktuell zu Versor-gungsbrüchen führende inhaltliche Vakuum mit auszufüllen. Die faktisch veränderte All-tagspraxis kann zudem die Professionellen dafür sensibilisieren, die eigenen Interventio-nen regelhaft als ein Kettenglied aller Bewältigungsarbeiten zu gestalten (vgl. Andersonet al. 1997).

Wünschenswert wären langfristige, als verbesserte Effizienz von Versorgungskettenmeßbare Ergebnisse. Ob dies regelhaft gelingen kann, ist dringlich in entsprechendenForschungsaktivitäten zu überprüfen.

Die »kooperative Selbstqualifikation« als Kern des QualitätsentwicklungsansatzesMit diesem Verfahren können die beteiligten Akteure gegenseitige Handlungsgrundlagenund Perspektiven kennenlernen, Kreativitätspotentiale und höhere Ambiguitätstoleranzentwickeln, koordiniert und gemeinsam in einer Region neue Interventionsverfahren ein-führen, Schlüsselkompetenzen für den Abgleich von Situationsdefinitionen stärken so-wie eigene Horizonterweiterungen und breitere Problemwahrnehmungen erreichen, dieüber die unmittelbaren Projekterfahrungen hinaus in eine veränderte Berufsauffassungund Versorgungestaltung Eingang finden können.

Gerade die nicht-medizinischen Berufsgruppen, vor allem die Pflegenden, haben dieChance, notwendige Identitäts- und Rollendefinitionen klarzustellen. Strukturelle undinteressenbezogene Hindernisse für eine verbesserte Versorgungskontinuität lassen sichmit dem diskutierten Verfahren kaum beseitigen. Ermöglicht wird aber ein erster Schritthin zu gemeinsam erarbeiteten Situationsdefinitionen, zur Förderung personaler Kompe-tenzen, des Denkens und Handelns in Zusammenhängen und größerer Abstimmungsbe-reitschaft im Dienste kontinuierlich eingepaßter Verlaufskurvenarbeit.

Die bislang zu beobachtende Entwicklung in der Region macht Hoffnung, daß mitden eingeleiteten Veränderungen nochmals die interaktionsbedeutsame Wirkmächtigkeitsituationaler Gegebenheiten für die Berufsgruppen aufgezeigt und von innen heraus eininhaltlicher Beitrag zur weiteren Arbeit an einer erforderlichen strukturellen Neuausrich-tung des Gesundheitssystems geleistet werden konnte. Als ein Indiz dafür möge gelten,daß es ca. zwei Jahre nach Beendigung der Projektarbeit der Regionalen Qualitätskon-ferenz nun gelang, in ein erneutes drittmittelgefördertes Projekt zur Abstimmung vonVersorgungskonzepten bei Inkontinenz, sowohl niedergelassene als auch stationär tätigeMediziner einzubinden. Im Sinne von Schein (1995, S. 25) ist damit Teilgruppen in derRegion ansatzweise eine gemeinsame Kulturentwicklung gelungen, die sich zeigt als ein»Muster gemeinsamer Grundüberzeugungen, das die Gruppe bei der Bewältigung ihrerProbleme von externer Anpassung und interner Integration erlernt hat, das sich bewährt



hat und somit als bindend gilt; und das daher an neue Mitglieder als rational und emotio-nal korrekter Ansatz für den Umgang mit diesen Problemen weitergegeben wird.«

Vor dem Hintergrund der skizzierten Entwicklungschancen ist es – trotz aller Fragili-tät dieses Ansatzes – sinnvoll, an einer akteurstheoretisch begründeten Vorgehensweisezur notwendigen und wirksamen Ergänzung der traditionellen Qualitätsentwicklungs-methoden festzuhalten, ohne das Problembewußtsein für die Bedeutung notwendigerRahmenbedingungen zu verlieren. Andere aktuelle Modellvorhaben argumentieren inAnsätzen ähnlich. Auch sie legen das Schwergewicht erforderlicher Qualitätsverbesse-rungen auf kommunikative Aspekte und das Aufweichen der eingeschränkten Perspek-tivität des eigenen Denkens (vgl. Klapper et al. 2001, Schmerfeld, Schmerfeld 2000) oderverweisen, gerade vor dem Hintergrund struktureller Überlegungen, auf die Vorteile undPotentiale »geführter Selbststeuerungsprozesse« (Dieckmann 2000).

Allerdings bleibt der hier entwickelte Ansatz immer in Gefahr, veränderungsbereiteBerufsangehörige mit ihrem Idealismus und ihrer Initiative auf lange Sicht in die Lee-re laufen zu lassen. Andererseits bietet das Vorgehen wiederum Gleichgesinnten eineChance, aktiv gegen organisationsbedingten Rollenstreß und Normdruck der eigenenAlltagsarbeit, Versorgungsmängel, Orientierungsunsicherheit und eigene Berufsunzufrie-denheit anzukämpfen.113 Absicherungsstrukturen, die helfen, ein Gleichgewicht bei die-ser Gratwanderung zu behalten, sind dringend erforderlich. Ansonsten ist zu befürchten,daß das ursprüngliche Ziel, »engagementlose Distanz« im Arbeitshandeln durch Hori-zontüberschreitungen aufzubrechen, sich in das Gegenteil verkehrt. Statt der erhofftenproblemangepaßten Rollenflexibilität stellt sich »distanzloses Engagement« als blinderungerichteter Aktivismus einzelner Professioneller ein, der allenfalls zufällig Verbesse-rungskapazität für die Verlaufskurvenarbeit pflegebedürftiger Patienten birgt (vgl. Dreit-zel 1980, Kap V).

Die eingeleiteten Lernprozesse können weiterhin einen Beitrag zur Begründung verän-derter gesundheitspolitischer Grundsatzentscheidungen zur Unterstützung einer verbes-serten Versorgungskontinuität für pflegebedürftiger Menschen leisten. Sie stellen zudemwesentliche Aspekte der tradierten Orientierungen und Abschottungsmuster der Berufs-gruppen zur Disposition. Sie fördern ein erweitertes Praxisverständnis, das gerade imHinblick auf den Umgang mit pflegebedürftigen Menschen »extends beyond interacti-ons with individual patients and individualistic approaches to the management of illness,to deliberate attempts to influence the health and social policy« (Andersen et al. 1997, S.75 f), indem der Blick auf die systematische Einpassung einzelner professioneller Hand-lungen als abzustimmende Glieder der gesamten Versorgungskette gelenkt wird.

Die herausgearbeiteten Potentiale des Verfahrens der »Kooperativen Qualitätsentwick-lung« verweisen darauf, daß eine auf das leidende Individuum bezogene bruchlose Ver-laufskurvenarbeit besonders einer patientenorientierten, nicht so sehr einer berufs- odereinrichtungsorientierten Neuausrichtung und -strukturierung von Aufgaben- und Tätig-keitsschwerpunkten bedarf. Ebenso zeigen sie die dringende Notwendigkeit auf, über-greifende inhaltliche Orientierungssysteme zu entwickeln, die über akutmedizinische Be-darfe hinausgehende Care-Erfordernisse analytisch fassen und deren zentrale Inhalte in

113Zur Bedeutsamkeit vgl. Scott et al. 1995, S. 84



der strukturellen Prioritätensetzung des Gesundheitssystems zu verankern sind. Die Pro-blemlösungskapazität des Trajekt Konzeptes, in diesem Sinne einen inhaltlichen Ausge-staltungsrahmen zur Verfügung zu stellen, wird im folgenden Schlußkapitel zusammen-fassend erörtert.

7. Die Bedeutung des modifizierten Trajekt Konzepts füreine abgestimmte Versorgungspraxis

Unter der Zielsetzung einer theoretisch-empirischen Reanalyse des Ausgangsprojektsbaut die folgende Konzeptdiskussion (Kap. 7.2) auf der Zusammenfassung der empiri-schen Befunde (Kap. 7.1) auf.

7.1. Zusammenfassung der empirischen Befunde

Die Ergebnisse der Ist-Analyse (Kap. 5.1.2, 5.1.3, 5.2.3) zeigen Defizite einer patienten-angemessenen Versorgungskontinuität, besonders in sieben Handlungsfeldern:

1. Der Informationsfluß zwischen den Einrichtungen und Berufsgruppen erweist sichfür die Belange langzeitpflegebedürftiger, multimorbider Menschen als unvollstän-dig und weitgehend reduziert auf akutmedizinische Inhalte, die über entsprechendetablierte Informationskanäle übermittelt werden.

2. Es erfolgt keine gemeinsame Zielabstimmung und Interventionskonzeption zwi-schen Einrichtungen und Berufsgruppen.

3. Austausch- und Abstimmungsbarrieren zwischen professionellem und Laiensy-stem, besonders im Hinblick auf die Einbeziehung der Perspektive der Pflegebe-dürftigen und ihrer Angehörigen, kennzeichnen den Alltag der Versorgungspraxis.Die Komplexität der Versorgungsbedarfe und die Wechselwirkungen zwischen ein-zelnen Bedingungsfaktoren und Bewältigungserfordernissen der Betroffenen blei-ben in professionellen Handlungsstrategien weitgehend unberücksichtigt.

4. Die Verlegungsvorbereitungen im Krankenhaus werden weitgehend auf akutmedi-zinische/ akutrehabilitative Gesichtspunkte reduziert.

5. Eine mangelnde Kooperation bei der Heil- und Hilfsmittelbeschaffung114 verhin-dert – besonders beim Übergang in den ambulanten Bereich – eine patientenange-messene Gesundheitsversorgung.

6. Den an einer Verlegung oder Überleitung beteiligten Professionellen115 und Laienfehlen in hohem Maße Kenntnisse über regionale Versorgungsangebote und dereninhaltliche Ausrichtung.

114Vgl. Fallstudie Patientin P01 in Höhmann et al. 1998, Kap. 4.2.3115Vgl. Fallstudie Patientin P05 in Höhmann et al. 1998, Kap. 4.2.5



7. Im kollegialen Umgang herrscht überwiegend Unwissenheit über die Handlungs-grundlagen und Handlungsstrategien der anderen Berufsgruppen und Gesundheits-einrichtungen. Vor diesem Hintergrund gelingt es den Professionellen nicht, syste-matisch inhaltliche Gestaltungsspielräume für die Versorgungspraxis zu eruieren.

Defizite in den genannten Bereichen treten oft kumuliert, in wechselseitiger Abhän-gigkeit auf und führen zu Versorgungsbrüchen. Im Vordergrund des Interesses dieserArbeit standen die institutionenbezogenen und berufskonzeptionell bedingten Versor-gungsbrüche (vgl. Kap. 2.). Auf der Grundlage des Situationsbegriffs von Dreitzel (Kap.1) ließen sich zentrale akteursbezogene Mechanismen, die bei der Entstehung dieser Des-integrationseffekte eine Rolle spielen, präziser bestimmen. Vor diesem Hintergrund wur-den die im zweiten Kapitel skizzierten Strukturbedingungen des Gesundheitssystems,die Sozialisations- und Statusunterschiede, sowie Wissensdefizite und Interessensdiffe-renzen zwischen Berufsgruppen und Einrichtungen als situationsbegrenzende Gegeben-heiten aufgefaßt. Diese legen jeweils spezifische thematische Relevanzbereiche und Ho-rizonte nahe, die sich in der Interaktion der Professionellen untereinander, aber auch mitden Betroffenen, in unterschiedlichen Denkstilen, Prioritätensetzungen und Handlungs-strategien bemerkbar machen. Folgen dieser divergierenden Situationsinterpretationenund damit verbundener Perspektiveinschränkungen werden für die Betroffenen vor al-lem dadurch spürbar, daß ihre Gesamtsituation aus dem Blick der Gesundheitsversorgergerät, deren Versorgungsleistungen nicht mehr aufeinander bezogen sind und so Konti-nuitätsbrüche vorprogrammiert werden.

Vor dem Hintergrund fehlender institutionalisierter Austauschkanäle wird es den Pro-fessionellen zudem praktisch erschwert, über die unterschiedlichen Relevanzbereicheund Horizonte der Berufsgruppen und Einrichtungen hinweg, gemeinsame Situations-definitionen herzustellen, die Perspektiven und Kompetenzen der Betroffenen und ihrerAngehörigen angemessen zu integrieren und ihre Interventionspraxis auf eine übergrei-fende »Fallverantwortung« hin situationsadäquat zu komponieren und zu koordinieren.Das über die Elemente des Situationsbegriffs präzisierte Verständnis der akteursbezoge-nen Komponenten konzeptioneller und institutioneller Versorgungsbrüche ermöglichtihre Bearbeitung im Rahmen von handlungstheoretisch ausgerichteten Qualitätsentwick-lungsaktivitäten. So zielten die kooperativen Selbstqualifikationsprozesse vorrangig dar-auf ab, die Professionellen zu ermutigen, ihre jeweiligen Handlungsbedingungen, The-menschwerpunkte und Sichtweisen kennenzulernen und im gemeinsamen Perspektivab-gleich Horizontüberschreitungen in der konkreten Versorgungspraxis zu erproben. DieErgebnisse des Projektes verweisen darauf, daß die konzipierten Verfahren der »Koope-rativen Qualitätsentwicklung« – bei aller Vorsicht – als eine geeignete Methode zur Bear-beitung solcher sektorierten Wahrnehmungs- und Handlungseinschränkungen der fach-inhaltlich arbeitenden Akteure gelten können (Kap. 3.2; 6).

Darüberhinaus betonten die Akteure, daß die dominant akutmedizinischen/ akutreha-bilitativen Inhalte routinehafter, ärztlich dominierter Informationspraxis der Ergänzungbedürfen (Kap. 5.1.2; 5.1.3; 5.2.3). In diesem Zusammenhang konnte vor dem Hinter-grund des Situationsbegriffs von Dreitzel ein weiterer, neuer Aspekt bei der Entstehungdieser Versorgungsbrüche ermittelt werden: In den Befragungsergebnissen thematisier-



ten die Professionellen explizite Unsicherheiten im Hinblick auf die fachlichen Inhalte,die im Informationsaustausch bei der Betreuung langzeitpflegebedürftiger multimorbi-der Menschen gemeinsame Beachtung finden müssen. Damit wurde deutlich, daß nebenpraktischen Schwierigkeiten die Entwicklung eines neuen Informationsverhaltens undeiner abgestimmten Versorgungspraxis zusätzlich darüber erschwert wird, daß sich dieProfessionellen kaum auf explizit systematisierte Bezugsgrößen stützen können, die überspezialisierten Berufsperspektiven und Einrichtungsgrenzen hinweg, gemeinsame Ab-stimmungsbereiche untereinander sowie mit den Betroffenen und ihren Angehörigen be-nennen. Es fehlen für alle bedeutsame, als »Versorgungsparadigma« systematisierte Ori-entierungspunkte, anhand derer sich übergreifende fachinhaltliche Arbeitsschwerpunk-te einer gemeinsamen Versorgungspraxis für langzeitpflegebedürftige chronisch Krankeformulieren und regelhaft ausrichten lassen. Die Identifikation solcher Versorgungskri-terien und daraus abzuleitender Unterstützungsaufgaben ist jedoch eine Voraussetzungfür aufeinander bezogene Situationsdefinitionen und Interventionsstrategien, die auf ge-sundheitspolitisch gewollte Synergieeffekte der Arbeit von Versorgungsketten abzielenund regelhaft das »Kranksein« der Patienten in den Horizont des interprofessionellenArbeitsauftrages rücken.

Die Forderung nach übergreifenden inhaltlichen Orientierungskonzepten der Gesund-heitsversorgung gerade für den Umgang mit Patienten, die chronisch, komplexe Problem-lagen aufweisen, steht in Einklang mit Befunden der aktuellen Debatte um die Wirksam-keit von managed care-Modellen in den USA. Neben zum Teil dysfunktionalen Rahmen-bedingungen, wie ökomischen Anreiz- und inhaltlichen Zuweisungssystemen, wird dortebenfalls das Fehlen eines akutmedizinische Perspektiven überschreitenden inhaltlichenBezugsrahmens für die Leistungsgestaltung thematisiert. Diesem letzten Punkt wird – ne-ben anderen – erhebliche Bedeutung dafür zugemessen, daß synergetische Versorgungs-effekte weit hinter den oft idealisierten, aber auch den realistischen Möglichkeiten dieserVersorgungsformen zurückbleiben (z.B. Dumas 1999; Simpson et al. 2001). Im Koope-rativen Qualitätsentwicklungsprozeß des zugrundeliegenden Forschungsprojektes wur-den gemeinsame Versorgungsaufgaben und inhaltliche Informationsanforderungen derBerufsgruppen und Einrichtungen empirisch herausgearbeitet. Die Beteiligten benann-ten ihre jeweiligen Informationserfordernisse (Höhmann et al. 1998, Kap. 5.1.2), aus de-nen vorerst pragmatisch gemeinsame Schnittmengen herausgefiltert wurden. Für derensystematische Bearbeitung wurden dann Handlungsstrategien entwickelt (Kap. 5.3). Dar-überhinaus wurde das modifizierte Phasenmodell des Trajekt Konzepts als ein erster ge-meinsamer Rekonstruktions- und Reflexionsrahmen erprobt (Höhmann et al. 1998, Kap.2.1.1). Im Anschluß an die ermutigenden Projektergebnisse abstrahiert die vorliegendeArbeit von den singulären Angaben der Professionellen im Feld und stellt sie theorie-geleitet als zentrale Relevanzbereiche in den verallgemeinerbaren Rahmen des TrajektModells. Die dort formulierten Hauptarbeitslinien sowie die darauf bezogenen Steue-rungserfordernisse können nun kategoriale Anhaltspunkte für die Gestaltung einer ab-gestimmten Versorgungspraxis geben, die sich vor dem Hintergrund des Phasenmodellsplanen und überprüfen läßt.

Am Ende des Argumentationsgangs dieser Arbeit steht so die Frage nach Schluß-folgerungen, die sich aus einer Orientierung am modifizierten Trajekt Konzept (Kap.



3.3) als gemeinsamem professionellem Leitbild für die Reintegration des Versorgungs-zusammenhangs ergeben. Vor dem Hintergrund des Situationsbegriffs steht dabei dieUnterstützungskapazität des Modells für die inhaltliche Themenwahl in Austausch-,Abstimmungs- und Versorgungssituationen sowie die Möglichkeit, Horizonterweiterun-gen der Professionellen anzuregen in Vordergrund.116

7.2. Das Trajekt Konzept als interprofessionellerOrientierungsrahmen

Die in dieser Arbeit vorgelegten Spezifizierungen des Trajekt Konzepts zielen auf dessenOrientierungsfunktion für professionelle Abstimmungsprozesse im Schnittstellenmana-gement von Versorgungsketten. Der mögliche Beitrag des modifizierten Trajekt Kon-zepts zur Verbesserung der Versorgungskontinuität wird zunächst auf drei Ebenen skiz-ziert: Erstens und vorrangig geht es um die Steuerung der Handlungsausrichtung derprofessionellen Akteure. Angesprochen werden zweitens Implikationen für die Arbeits-gestaltung auf der Ebene der Organisationen und drittens für die Versorgungsgestaltungim Gesundheitssystem. Darüberhinaus thematisiert ein vierter Abschnitt zentrale Kom-petenzerfordernisse der Akteure für ein auf Versorgungskontinuität ausgerichtetes Tra-jektmanagement.

1. Orientierungsfunktion des modifizierten Trajekt Konzepts für dieHandlungsausrichtung der ProfessionellenEin Denken in den im Trajekt Modell formulierten Zusammenhängen leitet die Inhalteund die Form der professionellen Arbeitsaufgaben aus den Bewältigungserfordernissender Patienten und ihrer Angehörigen ab. Zu ermitteln sind diese in Interaktion mit denBetroffenen. Dort gilt es, die unterschiedlichen Situationsdefinitionen soweit in Überein-stimmung zu bringen, daß adäquate Handlungsstrategien abgeleitet werden können. Dermodellgeleitete Blick versucht, den Menschen in seiner jeweiligen Leiblichkeit und sei-nen sozialen Bezügen zu berücksichtigen. Mit den zentralen Kategorien der krankheits-, alltags- und biographiebezogenen Bewältigungsarbeiten und den damit einhergehen-den Steuerungserfordernissen, wie Beratung, Information, Koordination und Kompo-sition von Unterstützungsleistungen werden im Modell strukturierte Relevanzbereichefür die situationsangemessene Ausgestaltung der professionellen Praxis inhaltlich formu-liert. Die Orientierung am Phasenkonzept betont das Denken in Wechselwirkungen zwi-schen Rahmenbedingungen, Horizonten und Handlungsstrategien der Akteure sowiedie Wahrnehmung intendierter und nicht intendierter Folgewirkungen. Damit betrach-tet das Modell alle Handlungen unter einen Interaktions-, Prozeß- und Kontextbezug

116Nach Corbin und Strauss (1991, S. 161f) erfüllt das Trajekt Konzept vier entscheidende Nutzungskrite-rien: es bezieht sich auf zentrale, relevante Sachverhalte, es ist relativ einfach und gut verständlich, es istausreichend allgemein um unterschiedliche Situationsspektren abzudecken, das Denken in Verläufengibt dem Nutzer die Möglichkeit der Situationsgestaltung, es erlaubt die Kontrolle von Interventions-ergebnissen. Diese vier Punkte setze ich bei den weiteren Erörterungen voraus und beziehe ebenfallsdie von Strauss et al. (1985) besonders in Kapitel 10 angesprochenen Sachverhalte ein, stelle den vorlie-genden Argumentationsgang aber unter den inhaltlichen Schwerpunkt der Schlußfolgerungen, die sichaus der Orientierung am Trajekt Konzepts für die Verbesserung der Versorgungskontinuität ergeben.



und stellt so isolierte Ereignisse in ihre Ursache- und Wirkungszusammenhänge. Dreikonkrete Einsatzbereiche des Modells a) zur Rekonstruktion, b) zur Planung und Ge-staltung von Versorgungsabläufen und c) zur Strukturierung einer verbesserten Informa-tionspraxis lassen sich im Rahmen des Schnittstellenmanagements ermitteln. Im einzel-nen bedeutet dies folgendes:

1a) Das modifizierte Trajekt Konzept als Strukturierungsinstrument bei derRekonstruktion von VersorgungsverläufenBei der Rekonstruktion von Versorgungsverläufen kann das Trajekt Modell vorrangigals »Instrument zum Aufschließen der Situation« (Neuweg 1999, S. 323) genutzt wer-den, mit dem Ziel, die gesundheitsbezogene Interaktionsbedeutsamkeit der einzelnen Si-tuationsbestandteile sichtbar machen. Rekonstruktionen können in berufs- und einrich-tungsübergreifenden Fallbesprechungen, Aus- und Fortbildungen oder, wie im Projektbeschrieben, im Rahmen von Qualitätsentwicklungsprozessen erfolgen. Die Rekonstruk-tion ermöglicht einen Perspektivabgleich der Akteure, in dem eigene Horizontgrenzenbewußt wahrgenommen und zum Teil erweitert werden. Voraussetzung dazu ist dasSichtbarmachen der Interaktionsbedingungen und -korrelate, wie hier beispielhaft imRahmen kooperativer Selbstqualifikationsprozesse erprobt.

Die Orientierung an den Verlaufsstadien ermöglicht anschaulich, gelungene und miß-lungene Verläufe zu analysieren und durch Gegenüberstellung unter Umständen di-vergierender Strategien, Steuerungserfordernisse und der »impliziten Blindheit« (Schön1983, S. 50) des professionellen Blicks, als zu enge Handlungshorizonte zu thematisie-ren. In der Analyse können neben intendierten Folgen von Interventionen besondersderen nicht intendierte Folgen als Korrelate konditionaler Handlungsverkettungen undpassiver Erleidensprozesse der Betroffenen herausgearbeitet werden. Beide Konsequen-zen sind als Versagen notwendiger Abstimmungen, also als Folge situationsinadäquaterArbeitsprioritäten und defizitärer Steuerungsaktivitäten zu deuten, die nun sichtbar undeiner strukturierten Reflexion zugänglich gemacht werden können.

1b) Das modifizierte Trajekt Konzept als Orientierungsrahmen für die inhaltlicheInterventionsplanung und praktische InterventionsgestaltungDie im Modell genannten Arbeitsbereiche und Steuerungserfordernisse geben als über-greifende Themen die inhaltlichen Bereiche vor, innerhalb derer die unterschiedlichenProfessionellen die Aushandlung ihrer Zielplanung und die Abstimmung der konkretenVersorgungspraxis zu leisten haben – untereinander, aber vor allem auch mit den jewei-ligen Patienten und Angehörigen. Die vorgegebenen Arbeitsbereiche und Steuerungser-fordernisse überschreiten perspektivisch die in einer akutmedizinisch orientierten Hand-lungspraxis thematisierten Gesundheitsbedeutsamkeiten für die Patienten. Unter Bezug-nahme auf das Phasenkonzept fordern sie die Professionellen auf zur strukturierten The-matisierung arbeitsbezogener Verlaufskurvenentwürfe und zu gezielt präventivem Han-deln.

Die im Trajekt Konzept als zentral herausgearbeiteten Arbeitserfordernisse beziehensich auf inhaltliche Aufgaben, die für alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen ei-ne Rolle spielen, wenn auch mit unterschiedlichen Schwerpunkten (Strauss, Corbin 1988,



S. 49). Die je eigene »berufliche Territorialität« (Dombeck 1997) wird nicht bedroht. Ab-verlangt wird den Gesundheitsberufen jedoch die bewußte Einpassung ihres Beitrags inden gesamten Versorgungsverlauf. Für die einzelnen Berufsgruppen bedeutet dies, daßsie vor der Aufgabe stehen, die eigenen Interventionen im Spektrum der gesamten Bewäl-tigungsarbeiten in Inhalt und Umfang festzulegen, situationsangemessen anzupassen undauszugestalten, zu benennen und transparent zu machen. Diese Identitätsleistung gilt alseine notwendige Voraussetzung für alle (inter)professionellen fachinhaltlichen Aushand-lungen.

Besonders für die Pflege ergibt sich daraus die dringende Aufforderung, konzeptionel-le Klärungen des eigenen Tätigkeitsbereichs vorzulegen und sich nicht primär auf juri-stische Zuständigkeitsabgrenzungen zu verlassen (vgl. Igl 1998; Bartholomeyzcik 2001).Das Trajekt Modell kann als übergeordneter Orientierungsrahmen genutzt werden, derhilft, die eigenen Arbeitsinhalte systematisch zu benennen und zu organisieren. Die inder Pflege üblichen Tätigkeitsbeschreibungen nach den Aktivitäten des täglichen Lebens,nach Pflegediagnosen, oder sogar der International Classification of Nursing Practiceläßt sich in diesem übergeordneten Bedeutungsrahmen begründen, gewichten, als profes-sioneller Eigenbeitrag zur gesamten Bewältigungsarbeit der kranken Menschen sichtbarmachen und wertschätzen. Für die Arbeit nach der Handlungssystematik des Pflegepro-zeßmodells liegen sogar konkrete Umsetzungsvorschläge vor (Corbin, Strauss 1991; Cor-bin 1998).

Im Hinblick auf eine interprofessionelle Verstehenssicherung gilt es für alle Berufs-gruppen, problemangemessene Diagnosebegriffe und Assessmentinstrumente einzuset-zen oder zu entwickeln, anhand derer sie ihre professionelle Situationseinschätzungtransparent und mitteilbar machen, aber auch konkrete Interventionsstrategien ableitenkönnen. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage nach einer gemeinsamenFachsprache, die über das übliche akutmedizinische Vokabular hinaus, auch für komple-xe Gesundheitsphänome anschlußfähige Formulierungen bereithält, wie dies zum Bei-spiel für die International Classification of Impairments, Disabilities und Handicaps oderfür einige geriatrische Assessmentinstrumente zu überprüfen wäre.

Gerade Aufschlüsselungen anhand der einzelnen Situationselemente verdeutlichen,daß für die Beurteilung und Einleitung von Handlungskonsequenzen (Interventionen)auf der Grundlage professioneller Situationseinschätzungen (Assessments), der interak-tive Abgleich mit den Situationsdefinitionen der Patienten unabdingbar ist, um aktiveCompliance herstellen und nicht heteronome Handlungsketten in Gang zu setzen oderder Gefahr von Über- und Unterversorgung zu begegnen (vgl. dazu auch Höhmann et al.1996, bes. Kap. 3.3). Besonders dort, wo mehrere Berufsgruppen und/oder Einrichtun-gen an der Versorgung beteiligt sind, kann durch Abgleich der Situationseinschätzungenund fachlichen Schwerpunkte der Professionellen im Aushandlungsrahmen des TrajektKonzepts sichergestellt werden, daß die Patientenbedarfe im Schnittpunkt der professio-nellen Interventionen liegen.

Ganz praktisch können die Kategorien der Hauptarbeitslinien und Steuerungserfor-dernisse als übergeordnetes Strukturierungsraster von Fallbesprechungen, Präventions-oder Therapieplanungen dienen, in deren Rahmen die jeweils spezifischen Assessmen-tergebnisse vorgetragen, Situationseinschätzungen diskutiert, Interventionen ausgerich-



tet und die Übernahme von Arbeitsaufgaben ausgehandelt werden. Die anhand der Ver-laufsstadien betonte Veränderungsdynamik der Gesundheitsentwicklung verweist sofortauf die erforderliche prozeßhafte Flexibilität der Arbeitsausrichtung. Zudem bekommenvor diesem Hintergrund antizipatives und präventives Handeln ebenso wie erforderlicheSteuerungsarbeiten einen hohen Stellenwert und treten aus der »Unsichtbarkeit« herausin den bewußten Gestaltungshorizont der Akteure. Diese müssen sich nun als aktiveProzeßgestalter verstehen.

Das »strukturell interaktive« Arbeitsverständnis (Corbin Strauss 1993, S. 109) verweistauf das Erfordernis, Bedingungszusammenhänge als Kontexte bei der Interventionspla-nung und -durchführung in den Blick zu nehmen. In Anlehnung an Hinds et al. (1992)lassen sich die unterschiedlichen Ebenen handlungswirksamer situationaler Gegebenhei-ten, die bei der Gestaltung der Praxis Beachtung finden müssen, wie folgt präzisieren:Vorrangig ist der personale Kontext zu beachten, also die unmittelbaren zeitlichen, örtli-chen und personellen Gegebenheiten, die in der Interaktion wirksam werden. Zum ande-ren gerät aber auch der »spezifische Kontext« (Hinds et al. 1992) als Einflußgröße auf derMesoebene für die Ausrichtung von Handlungen in den Blick. Er tritt beispielsweise inForm konkreter alltagsbedeutsamer, einrichtungsbezogener Schwerpunktaufträge, öko-nomischer oder juristischer Restriktionen, die für die Gestaltung der Interventionspraxiseine Rolle spielen zu Tage und wurde hier vorwiegend als Einflußgröße institutionellerVersorgungsbrüche verhandelt. Kontexte dürfen jedoch nicht statisch gesehen werden,sondern als immer wieder neu erzeugte Interaktionsprodukte. Dabei können auch mitder Zeit geronnene Deutungsmuster, wie zum Beispiel berufs- oder einrichtungsspezi-fische Horizonteinschränkungen oder das »akutmedizinische Paradigma« für die Inter-aktionspartner neue situationale Gegebenheiten des Handelns konstituieren. Hinds etal. (1992) bezeichnen diese Form der über die Zeit entstandenen kollektiven Deutungenals »generelle Kontexte«. Diese werden beispielsweise als sozial eingespielte Situations-definitionen sichtbar oder auch als unhinterfragte berufs- oder einrichtungsspezifischeDenkmuster und Praktiken im Umgang mit Patientenproblemen, die zu weitgehendenAustausch- und Abstimmungsblockaden unter den Professionellen, aber auch mit denPatienten und ihren Angehörigen führen. Gelenkt wird der Blick damit auf solche Phä-nomene, die hier bislang vorrangig als Einflußgrößen für konzeptionelle Versorgungs-brüche verhandelt wurden.

Vor dem Hintergrund des Situationskonzepts verdeutlicht die Orientierung am mo-difizierten Trajekt Konzept damit die Bedeutsamkeit und Komplexität von Wechsel-wirkungsprozessen in beruflichen Handlungszusammenhängen und ermöglicht es, dieseGrößen als interaktionswirksam zu erkennen und im praktischen Handeln in Rechnungzu stellen.

1c) Die Kategorien des modifizierten Trajekt Konzepts als inhaltlicheStrukturierungshilfe einer verbesserten InformationspraxisDie im Trajekt Modell verankerten Arbeitsbereiche und Steuerungserfordernisse gehenvon umfassenden patientenbezogenen Bewältigungserfordernissen aus, die von Profes-sionellen zu unterstützen sind. Unter dieser Zielsetzung haben alle Versorgungsbeteilig-ten ihren differenzierten Schwerpunktbeitrag in das Gesamtgefüge aller Bewältigungs-



arbeiten einzuordnen (s.o.). Die kategorial benannten Aufgabenbereiche lassen sich alseine »transdisziplinäre Schnittmenge robusten Wissens« (Kaiser 2000) verstehen, in des-sen Mittelpunkt der Patient steht. Unter dieser Prämisse liegt es auf der Hand, daß eineam Trajekt Modell orientierte Informationspraxis, sowohl akutmedizinische Inhalte alsauch akutmedizinisch angelegte Austauschkanäle sprengt und alle an der Versorgung be-teiligten Berufsgruppen einbezieht. Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen wurdeim Projekt ein Überleitungsbogen mit Durchschlagverfahren entwickelt, so daß für allean der Weiterversorgung beteiligten Berufsgruppen und für die Betroffenen automatischein Exemplar zur Verfügung steht (vgl. Kap. 5.3).

Wiederum unter praktischen Gesichtspunkten können die schriftliche und mündlicheInformationsweitergabe, Fallbesprechungen oder übergreifende Sozialvisiten sich an denkrankheits-, alltags- oder biographiebezogenen Bewältigungserfordernissen und notwen-digen Steuerungsarbeiten orientieren, zu denen jede Berufsgruppe ihren Beitrag leistet.So ist zumindest im übergeordneten Orientierungsrahmen des Modells inhaltliche Si-cherheit im berufs- und einrichtungsbezogenen Austausch herzustellen. Unsicherheitenim Hinblick auf spezifische Schwerpunktinteressen und Informationsbedarfe der jeweilsnachgeschalteten Einrichtungen oder Berufsgruppen sowie Formulierungsunsicherhei-ten und Kontrollfurcht, lassen sich zum einen durch Kennenlernen der gegenseitigenHandlungsgrundlagen und gerade für die nicht-ärztlichen Berufsgruppen durch interneKonzeptklärungen und einer damit verbundenen erhöhten Rollensicherheit bearbeiten.

Die folgenden Überlegungen gelten zusammenfassend für die unter 1a-1c genanntenAnwendungsfelder: Prinzipiell stellt jede Überlegung, theoriegeleitete Orientierungsgrö-ßen als Grundstein einer verbesserten Handlungspraxis einzuführen, die Akteure unterein gewisses Rationalitätspostulat. Ich gehe mit diesem Argument jedoch nicht davon aus,daß die Handlungen der Akteure darüber determiniert sind und sich auf der Grundlageeiner solchen »wissenschaftlichen« Orientierung, konditionale Handlungsverkettungenund passive Erleidensprozesse verhindern lassen (vgl. Kap. 3.3). Unterstellt wird aller-dings, daß die Orientierung an diesem Konzept, dabei hilft, solche Verkettungen als eineFolge institutioneller und konzeptioneller Horizontverengungen gezielter erkennen zukönnen. Dies wird als Voraussetzung und Chance gesehen, die unterschiedlichen Inter-essen und Handlungsstrategien im Rahmen von »negotiated order« Prozessen zu bear-beiten und sich aktiv an der Entwicklung gegenseitiger Mündigkeit sowie an der Besei-tigung reduktionistischer Handlungsroutinen, zu beteiligen. Reale Hemmnisse, die sichdurch konkrete Rahmenbedingungen, Motivationen, (Macht)Interessen, Kompetenzen,reale oder befürchtete (Rollen)Konflikte sowie intrapsychische Befindlichkeiten ergeben,wurden bereits zu Teilen in Kapitel 2 angesprochen, bedürfen jedoch bei konkreter Ein-führung eines solchen Modells in die Arbeitspraxis einer weiterführenden, differenzier-ten Diskussion.

Die dem Trajekt Konzept zugrunde liegende Interaktions-, Kontext- und Prozeßori-entierung gibt den aktiven Aushandlungsprozessen im professionellen Handeln, sowohlmit Patienten als auch mit anderen Berufsgruppen, einen neuen Stellenwert. Abstim-mungsleistungen gerade im Schnittstellenmanagement bei langfristig pflegebedürftigenund kranken Menschen müssen damit als Grundlage und nicht als Gefährdung von Pro-fessionalität verstanden werden.



Das Wissen um die im Modell betonte Breite der Bewältigungserfordernisse, um dieInteraktions-, Kontext- und Prozeßbezüge des eigenen Handelns sowie um Aushand-lungserfordernisse mit den Patienten als Bedingung der eigenen Wirksamkeit, kann esden Professionellen erleichtern, den oftmals durch Normdruck der Handlungspraxis inden Einrichtungen nahegelegten Perspektiveinschränkungen fachinhaltlich zu begegnen.Statt sich den unter gesundheitlichen Aspekten bedeutsamen Handlungsbegrenzungenpassiv hinzugeben, öffnet eine gemeinsame Orientierung an den im Trajekt Konzeptformulierten Zusammenhängen den Blick, mögliche Handlungsspielräume aufzuspürenund übergreifende Versorgungsinhalte, unter Einbeziehung der Betroffenen, zu gestalten.Der Gefahr von Rollenkonflikten steht die Chance gegenüber, gemeinsame Gestaltungs-spielräume für engagierte Arbeit – auch unter den aktuellen Restriktionen des Gesund-heitssystems zu finden. Psychosoziale Schwerpunktinhalte gemeinsam verpflichtenderFortbildungen, Umdenken im Hinblick auf die langfristigen professionellen Entlastungs-möglichkeiten bei frühzeitiger Stärkung von Selbsthilfepotentialen der Betroffenen undihrer Familien, intensivierte Informations-, Beratungs- und Präventionsarbeit eröffnenbeispielhaft praktikable Möglichkeiten eines niederschwelligen Anfangs. Eine übergrei-fende Orientierung an den Inhalten des modifizierten Trajekt Modells bietet ebenfallsAnhaltspunkte zur Überwindung der Normschwäche im berufs und einrichtungsüber-greifenden Dialog. Über akutmedizinische Inhalte hinaus können für Patienten zentraleinhaltliche Relevanzbereiche benannt werden, die im Umgang mit Schnittstellensituatio-nen zu berücksichtigen sind. Im Sinne der von Dreitzel formulierten Mechanismen imUmgang mit Normdruck und Normschwäche läßt sich das Trajekt Modell auf persona-ler Ebene somit auch als ein inhaltliches Unterstützungsinstrument verstehen, das dieAkteure ermutigt, gegen Engagementverlust, Ritualismus und passive Unzufriedenheitin ihrer Arbeitssituation anzukämpfen (vgl. Dreitzel 1980, Kap. IVff).

2. Orientierungsfunktion des modifizierten Trajekt Konzepts für dieArbeitsgestaltung auf der Ebene der VersorgungseinrichtungenDer »strukturell-interaktiv« angelegte Arbeitsbegriff (Corbin, Strauss 1993, S. 109) ver-weist auf die Bedeutung der Arbeitsorganisation als »spezifischem« Kontext (Hinds etal. 1992) für die Ausgestaltung der Bewältigungsarbeiten (Strauss et al. 1985, S. 266). Dadie zentralen Dimensionen der Bewältigungsarbeit in das Aufgabenspektrum aller Be-rufsgruppen fallen und die aktuelle akutmedizinische Praxis sprengen, lassen sich aus derBlickrichtung des Trajekt Konzepts strukturbezogene Innovationen im Hinblick auf dieArbeitsabläufe und -inhalte gegen die herrschende Versäulung inhaltlich zusammenhän-gender Gesundheitsdienstleistungen ableiten.

Versteht man die formalen Arbeitserfordernisse für ein gelungenes Schnittstellenmana-gement in Anlehnung an Dieffenbach et al. (2001, S. 95) als informieren, kommunizieren,koordinieren, kooperieren und integrieren von Abläufen und Inhalten, so liegt die Pra-xisbedeutsamkeit des Trajekt Konzepts auf der Hand: Die inhaltliche Zielgröße diesereinzelnen Arbeitselemente kann nun die übergreifende Wahrung der über das Modellsichtbar gemachten Zusammenhänge werden. Eine Arbeitsorganisation, die eine solcheSchnittstellengestaltung ermöglicht, zielt nicht nur auf eine verbesserte Versorgungskon-tinuität ab, sondern auch auf die inhaltliche Unterstützung der Professionellen gegen den



ermittelten Normdruck und die Normschwäche im berufs- und einrichtungsübergreifen-den Umgang mit langzeitpflegebedürftigen, chronisch kranken Menschen.

Mit einer deutlichen Erweiterung der bisherigen Praxis vermittelt das Modell Anhalts-punkte zur Konkretisierung der immer wieder eingeforderten patientenorientierte Ar-beitsabläufe und -inhalte. Anhand der Arbeitskategorien und dem Phasenkonzept lassensich angemessene Arbeitsinhalte und Flexibilisierungserfordernisse eingefahrener Rou-tinen ableiten. Steuerung, Prävention, »patient empowerment« (vgl. zum letzten PunktCorbin 1998, S. 35) erhalten hohe Bedeutsamkeit. Sie alle sind im Arbeitsprozeß zu reali-sieren.

Die Ausrichtung an den arbeitsbezogenen Innovationserfordernissen wird den Ein-richtungen jedoch nur gelingen, wenn sie sich im weitesten Sinne als »lernende Organi-sationen« verstehen, wie bereits im Kapitel 3.2.1 thematisiert. Vor allem zwei inhaltlicheSchwerpunkte der angemahnten Reformen stelle ich dabei in den Vordergrund: Eine Re-form der Arbeitsabläufe und -inhalte sowie die Balance zwischen Normvorgaben undGestaltungsspielräumen bei der Arbeitsgestaltung.

2a) Die Reform schnittstellenrelevanter Arbeitsabläufe und -inhalte sowie desdarauf bezogenen ArbeitsverständnissesArbeitsabläufe und -inhalte besonders des Schnittstellenmanagements lassen sich – unterOrientierung an den im Trajekt Konzept formulierten Zusammenhängen – auf ihre Ge-sundheitsbedeutsamkeit für Patienten und Angehörige hin gestalten und beurteilen. DerErfolgsmaßstab ergibt sich über das Zusammenspiel der Arbeitsaufgaben, Steuerungs-erfordernissen und den im Phasenverlauf sichtbaren Konsequenzen. So lassen sich inallen Einrichtungen, besonders aber dort, wo die Arbeit unterschiedlicher Abteilungenund/oder Berufsgruppen patientenbezogen gesteuert werden muß, wie zum Beispiel inder Klinik, Prioritätensetzungen für die Arbeitsinhalte und Arbeitsgestaltung aus diesenübergeordneten Zielvorstellungen ableiten. Konkrete Reorganisationsforderungen wur-den gerade für klinikinterne Abläufe in Fülle formuliert und sollen nicht im einzelnennachbuchstabiert werden. Im Vordergrund stehen hier vorrangig solche Erfordernisse,die sich aus einer veränderten Schnittstellengestaltung an der Außengrenze der Institu-tionen ergeben. Auf der Grundlage des im Modell implizierten Prozeß- und Kontextden-kens sind zur Vermeidung von Brüchen, direkte Überleitungs- und Kommunikationsfor-men der Gesundheitsdienste umso eher einzufordern, je komplexer die Problemlagen derPatienten sind. Voraussetzung für eine gelungene Kommunikation an der Außengrenzevon Einrichtungen, vor allem der Kliniken, ist es jedoch, daß intern die Zuständigkei-ten für die Bündelung und Weiterleitung der Einzelinformationen geklärt sind und Rah-menbedingungen so gestaltet sind, daß sie die Aufgabenerfüllung ermöglichen (vgl. z.B.Garms-Homolová, Schaeffer 1990; Liedtke, Schulz-Gödker 1995). Um dies zu gewähr-leisten, sind weitgehend sequentiell vollständige oder zumindest für die Professionellenweitgehend vollständig überschaubare Arbeitsabläufe erforderlich (Glaser, Büssing 1997,S. 306f; Büssing 1997, S. 22ff). Bezug genommen wird damit auf die Notwendigkeit, beimSchnittstellenmanagement für die beteiligten Akteure in den zentralen Phasen der Hand-lungsregulation – der Planung, Durchführung und Kontrolle -, Beteiligung und Über-schaubarkeit sicherzustellen. Die dazu erforderlichen direkten Abstimmungsprozesse,



klaren Arbeitsinhalte und festzulegenden Verantwortlichkeiten lassen sich anhand derAnhaltspunkte im Trajekt Konzept strukturieren.

Praktisch ergibt sich daraus die Konsequenz, Zeitkorridore für interprofessionelle Fall-besprechungen zur Beratung der Behandlungsplanung und -evaluation regelhaft zu Ver-fügung zu stellen und bei Übernahme eines Patienten die Ausgangs- und bisherigen Ver-laufsinformationen im Abgleich mit den Betroffenen vollständig zu erheben, zu doku-mentieren (vgl. Klapper et al. 2001) und zu kommunizieren. Erst auf dieser Grundla-ge lassen sich Entlassungskonferenzen, die zentralen Relevanzbereiche der Betroffenenthematisieren sowie Behandlungs-, Pflege- und anderweitige Unterstützungsleistungenphasenbezogen und antizipativ so gestalten, daß Versorgungsbrüche verhindert werden.

Darüber hinaus ist es günstig, gerade für Patienten mit komplexen Gesundheitserfor-dernissen eine möglichst hohe Konstanz der Betreuungspersonen zu gewährleisten, wiees beispielsweise im Rahmen unterschiedlicher Bereichs- und Bezugspflegesysteme derPflege praktiziert wird. Der Vorteil ist die gute Überschaubarkeit der prozeßhaften Wech-selwirkungen zwischen einzelnen Interventionen und der Gesundheitsentwicklung derPatienten.

Auf der Grundlage einer einrichtungsintern verbreiterten Informationsbasis und ei-nes systematischen Informationsflusses kann dann die verbesserte Informationspraxismit nachsorgenden Einrichtungen sichergestellt werden. Auch wenn die aktuellen Rah-menbedingungen gegen eine regelhafte Etablierung von Sozialvisiten sprechen – als deroptimalen Form der direkten Kommunikation aller Versorgungsbeteiligten über die Ein-richtungsgrenzen hinweg – besteht allerdings die Forderung, daß gerade bei der Über-nahme von bislang noch unbekannten langzeitpflegebedürftigen Patienten aus der Klinik,ambulante und stationäre Pflegedienste ihre Möglichkeiten zum Erstbesuch konzeptio-nell gezielt nutzen. In Ausnahmefällen ist ebenfalls die Finanzierung eines hausärztli-chen Erstbesuches zu erwägen. Der für den Regelbetrieb praktikablere schriftliche oderdirekte fernmündliche Informationsaustausch mit den relevanten Nachsorgeeinrichtun-gen, gerade unter Nutzung der Kommunikationshilfen neuer Technologien, wird umsoleichter gelingen, als gemeinsame inhaltliche Versorgungsleitbilder bestehen und gemein-same Themenvorgaben sicherstellen, daß die für die Betroffenen zentralen Belange Be-rücksichtigung finden. Patienten und Angehörige sind in die Informationsübermittlung,wenn immer möglich einzubeziehen. Gegenseitige Hospitationserfahrungen erleichternes den Professionellen, den über die Anzahl der beteiligten Partner inhärent reduktio-nistischen Charakter einer schriftlichen oder fernmündlichen Informationspraxis zu er-weitern. Denn das Kennen der jeweiligen Handlungsschwerpunkte, Interventionsstrate-gien und Horizonte der weiteren Kettenglieder erleichtert es, patientenbezogene Priori-täten gemeinsam in den Mittelpunkt zu rücken. Die beobachtbare Tendenz, in Klinikenexterne »Entlassungsmanager« gleich welchen Auftrags zu etablieren, ist vor dem Hin-tergrund der vorangegangenen Überlegungen immer nur als zweiter Schritt vorherigerinterner Abspracheregelungen zu sehen.

Zudem sind gezielt Räume und Zeitkorridore für Beratung, Information und die Ab-stimmung von Steuerungsarbeiten zwischen Professionellen, den Betroffenen und ihrenAngehörigen einzuräumen. Hier sollte jede Berufsgruppe vorrangig für die von ihr vertre-tenen Inhalte zuständig sein. Sie muß jedoch die Anschlußfähigkeit der eigenen Themen



zu denen der anderen Bereiche im Blick haben. Unterstützt wird so die angemesseneMobilisierung und Ausschöpfung der Bewältigungsressourcen der Betroffenen und ih-rer Bezugspersonen. Es wird aber auch ein längerfristiges »empowerment« und die Stär-kung der Selbsthilfe- und Selbstorganisationsfähigkeiten der Betroffenen im Umgang mitden Einrichtungen des Gesundheitswesens angestrebt. Die Arbeit von dringend erforder-lichen neutralen Patienteninformations- und -beratungszentren unterstützt diese Ziele,ebenso wie die Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfeorganisationen. Im Hinblick aufdie Konzeptkonfusion der Pflege bei ihren kommunikativen Ansprüchen und den Inhal-ten ihrer Beratungstätigkeit, sei nochmals auf die praktischen und konkreten Beratungs-und Informationserfordernisse verwiesen, die zum Beispiel Darmann (2000a,b) heraus-gearbeitet hat. Bezieht man diese Erkenntnisse auf die Kategorien des Trajekt Konzepts,dann stehen für die Patienten vorwiegend konkrete, körperbezogene krankheits- und all-tagsbezogene Schwierigkeiten und Orientierungsnotwendigkeiten im Vordergrund ihresBeratungs- und Informationsbedarfs sowie Fragen zur praktischen Unterstützung beiSteuerungserfordernissen (vgl. auch Gerteis et al. 1993). Die höchste Problemlösungs-kapazität ist von solchen Maßnahmen zu erwarten, bei denen die Pflege sich auf ebendiese Bereiche konzentriert und bei Bedarf auf die Unterstützungsmöglichkeiten durchandere Berufsgruppen verweisen kann. In diesem Zusammenhang sind für einige Spezial-bereiche weitergehende juristische Klärungen erforderlich, deren aktuelles Fehlen jedochkein Praxishindernis darstellt.

Die Breite und Flexibilitätserfordernisse der Bewältigungsarbeiten im Phasenverlaufsetzen weiterhin klare Teamstrukturen und die Festlegung von positionalen, gestuftenVerantwortlichkeiten und Kompetenzprofilen voraus. Kooperationsformen – wie zumBeispiel berufsstrukturell geregelte oder situativ-partizipative –, Kooperationsmodelle –wie beispielsweise hierarchisch zuarbeitende oder additive Modelle der Leistungserstel-lung, aber auch eine integriert interdisziplinäre Leistungserbringung (vgl. Wöhrl 1988)– sowie klare Leitungsstrukturen sind berufsgruppen- und patientenbezogen für die in-haltlichen Ausgestaltung der Hauptarbeitslinien und Steuerungserfordernisse im Phasen-verlauf festzulegen.117

Vor dem Hintergrund zunehmender Bestrebungen, managed care, care oder case ma-nagement Modelle einzuführen, ist ein Orientierungsrahmen, der im berufs- und einrich-tungsübergreifenden Dialog, inhaltliche Relevanzbereiche der Versorgung zum Schutzeder Betroffenen fest schreibt, eine sinnvolle Voraussetzung zur Einführung solcher Ar-beitsmodelle. So kann darauf hingewirkt werden, daß konzeptionelle Leere nicht vorran-gig mit technisch ablauforientierten Verfahrensregeln oder unter Kostengesichtpunktengefüllt wird. Auch für die beginnende Diskussion um die Präformierung von Versor-gungspfaden ist gerade für den Umgang mit komplexen Problemlagen, die ergänzendeOrientierung an einem Modell wünschenswert, das systematisch auf die Prozeßhaftigkeitund Wechselwirkungen im Versorgungsgeschehen verweist, um der Gefahr einer weiter-hin inhaltlich reduktionistisch-fragmentierten Gesundheitsversorgung zu begegnen.

117Vgl. z.B. Brashers et al. 2001; v. Engelhardt, Herrmann 1999, bes. Kap.II 3; Henneman et al. 1995; Schwei-zer 1998, Teil II



Konkrete Ablauf- und Qualitätsanalysen der Arbeitsleistungen in und von Einrich-tungen können sich an den Inhalten und der Denkrichtung der im Trajekt Modell for-mulierten Zusammenhänge ebenso orientieren wie Ziele von berufs-, einrichtungsbezo-genen oder übergreifenden Qualitätsentwicklungsprozessen. In diesem Zusammenhangbesteht allerdings weiterer Forschungs-, Entwicklungs- und Systematisierungsbedarf vorallem darin, inhaltliche, weitgehend meßbare Qualitätskriterien für die Bedarfsgerech-tigkeit und Angemessenheit professioneller Interventionsketten, im Sinne von outcome-Kriterien aus Verlaufsanalysen abzuleiten. Denn wie mehrfach herausgearbeitet118 wirdbesonders der Rekonstruktion von Versorgungsprozessen ein höheres Qualitätsverbes-serungspotential bescheinigt als Zufriedenheitsuntersuchungen.

An Stelle der weitgehenden Beliebigkeit, mit der in den meisten einzelorganisationsbe-zogenen Qualitätsentwicklungsansätzen Begriffe wie »Kundenorientierung« oder »Kun-denzufriedenheit« als Zielvorgaben definiert werden, ermöglicht eine modellgestützteAusrichtung der Inhalte Transparenz und Interpretierbarkeit für die Kunden, ohne denEinrichtungen die Möglichkeiten unterschiedlicher Schwerpunktsetzungen vorzuenthal-ten. Die »corporate identity« einer Einrichtung bezieht sich unter diesem Blickwinkelvorrangig auf die gemeinsame Ausrichtung an einem Arbeitsverständnis, das auf situati-onsangemessene Interaktionen mit den Patienten ausgerichtet ist und nicht, wie in derPraxis zuweilen gefordert, auf die »Identifikation mit der Einrichtung«. Diese kann sichsekundär über das ähnliche Aufgabenverständnis dem Patienten gegenüber entwickeln.

2b) Die Balance zwischen konkreten Normvorgaben und Gestaltungsspielraum fürIch-Leistungen im ArbeitsvollzugObwohl eine präzise Festschreibung von Arbeitsaufgaben und -verantwortlichkeiten alsOrientierungsgrößen in Arbeitsorganisationen erforderlich sind, darf dies nicht zum pa-tientennachteiligen Flexibilisierungshemmnis in der konkreten Ablaufgestaltung werden.Eine Orientierung am Rahmen des Trajekt Modells kann verpflichtende Relevanzberei-che für die Arbeitsausrichtung aller Professionellen in einer Einrichtung festlegen, oh-ne daß damit die Perspektive der Berufsangehörigen in Deutungs- oder Handlungsau-tomatismen gelenkt wird. In ihrer offenen Struktur können die inhaltlichen Vorgabender Hauptarbeitslinien und Steuerungserfordernisse, auf der Grundlage prinzipiell festge-legter Verantwortungsbereiche, Abstimmungs-, Anpassungs- und aktive Ich-Leistungenzwischen allen Beteiligten so anleiten, daß situationsangemessene Flexibilisierungen undPriorisierungen von Handlungsabläufen gefördert werden. Böhle et al. (1997) betonen indiesem Zusammenhang den langfristig arbeitsparenden Effekt solcher situativ flexiblenModelle der Arbeitsorganisation, allerdings unter der Bedingung einer übergeordnetenZielausrichtung der Professionellen.

Als Führungskorrelat eines solchen Arbeitsstils sei auf »straff-lockere« Führungskon-zepte in sogenannten »Magnetspitälern« (z.B. Kramer, Schmalenberg 1989) verwiesen.Magnetspitäler gelten als Einrichtungen, in denen unter bestimmten äußeren Bedingun-gen, eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit, eine hoher professioneller Qualitätsstandardund eine entsprechend hohe Kundenzufriedenheit realisiert werden können. In Analo-gie kann »straff« hier interpretiert werden als das Einfordern eines gemeinsamen Arbeits-118Vgl. Bruster et al 1994; Wedderburn-Tate, Bruster 1995; Cleary et al. 1991; The New NHS 1999



verständnisses, das gezielt die professionellen Interaktionen und Interventionen an derKontextbezogenheit, den Wechselwirkungen und der Prozeßhaftigkeit der Gesundheits-verläufe der Betroffenen ausrichtet. »Locker« verweist auf der Ebene der unmittelbarenHandlungsgestaltung auf die fachlichen Spielräume der Akteure, die diese erkennen, aus-handeln und gestalten. Die damit individuell notwendigen Ich-Leistungen lassen sichals erhöhte Arbeitsanforderungen in die Selbstorganisationsfähigkeit des eigenen Tätig-keitsbereichs, dessen inhaltliche Strukturierung, Koordinierung und Integration in denGesamtablauf interpretieren. Solche Gestaltungsmöglichkeiten und -erfordernisse des ei-genen Arbeitsbereichs wirken jedoch gleichermaßen als Zufriedenheitspotentiale (Glaser,Büssing 1997, S. 307ff; v. Engelhardt, Herrmann 1997, Kap. VI). Sie erlauben den Akteu-ren, ihre professionelle Identität in Form von »high quality performance« und »highquality decision making« Prozessen zu realisieren (vgl. Kap. 3.1.1) und damit den Ein-richtungen ein patientenbezogen hohes Qualitätsniveau zu verleihen.119

3. Orientierungsfunktion des modifizierten Trajekt Konzepts für dieVersorgungsgestaltung auf der Ebene des GesundheitssystemsAuf der Ebene des Gesundheitssystems unterstützt das Denken in den Zusammenhän-gen des Trajekt Modells eine Abkehr von der akutmedizinischen Dominanz der Versor-gungsgestaltung. Strauss und Corbin (1988, S. 49) bezeichnen in diesem Zusammenhangdas Trajekt Modell als »model for health policy and practice«, das eine auf veränderteGesundheitsbedarfe der Bevölkerung zugeschnittene Neuausrichtung der Aufgaben undStrukturen aller Gesundheitsdienste anleitet.

Als Ergänzung einer akutmedizinisch dominierten Cure-Perspektive der Gesundheits-versorgung wird immer wieder der kaum definierte »ganzheitliche« Gegenentwurf einesCare- Paradigmas eingefordert und zum Teil als originäre Ausrichtung der professionel-len Pflege postuliert (z.B. Stevens Barnum 1994; Kyle, 1995). Ich beziehe mich im fol-genden Argument auf Morse et al. (1990), die auf die kaum begrenzbare Diffusität vonCare-Verständnissen verweisen. Als eine Gemeinsamkeit der unterschiedlichen Ansätzearbeiten sie jedoch heraus, daß es sich bei der Care-Orientierung um einen Interakti-onsstil (mode of interaction) handelt. Sie beurteilen die Konzepte im weiteren danach,welche Bedeutung diese für die Behandlung des Patienten haben. Und eben diese Fra-ge, »what difference does caring make to the patient?« (1990, S. 11), läßt sich für eineOrientierung am Trajekt Konzept sehr deutlich beantworten: Der Patient steht in sei-nem Beziehungsgefüge und seiner leiblichen Einheit als zuvorderst kompetenter Akteurim Mittelpunkt aller Versorgungsbemühungen und die Professionellen werden angelei-tet zur weitgehend umfassenden Wahrnehmung und abgestimmten Situationsgestaltung.Interdependenzen und Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Einflußfaktoren wer-den systematisch in Rechnung gestellt, weitgehende Fallverantwortung, präventive undprotektive Steuerungsaufgaben als offizielle Arbeitsaufträge in den Versorgungsstruktu-ren verankert.

119Für Erfordernisse der überorganisationalen Kontexteinbettung solcher Unternehmensstrategien, verwei-se ich hier auf die Charakteristika neuerer Steuerungsmodelle und auf einige Aspekte von New PublicManagement Ansätzen, auf deren Bedeutsamkeit für die hier genannten Qualitätsentwicklungsprozes-se Görres (1999, besonders S. 528f) hingewiesen hat.



Allerdings erfordert die praktische Verwirklichung solcher Handlungsmaximen aufder Ebene des Gesundheitssystems Strukturreformen, wie neue Prioritätensetzungenin der Versorgungspolitik, entsprechende finanzielle Anreizsysteme zur Flexibilisierungder Leistungsangebote der Anbieter sowie die systematische Stärkung der Partizipationder Patienten. Strukturveränderungen müssen allerdings einhergehen mit einem inhalt-lich zu füllenden Leitbild für die Umorientierung aller beteiligten Leistungserbringer.Der alleinigen zaghaften strukturellen Eröffnung neuer Vernetzungsmöglichkeiten kannnicht der Stellenwert einer hinreichenden Bedingung für die Veränderung der Versor-gungspraxis zugeschrieben werden. In diesem Zusammenhang weist die Expertenkom-mission des dritten Altenberichts auf die in der Praxis längst nicht ausgenutzten Experi-mentiermöglichkeiten hin, die mit dem § 140 SGB V für neue Vernetzungsmodelle und-aktivitäten zur Verfügung gestellt wurden (Bundesministerium für Familie, Senioren,Frauen und Jugend 2001, S. 156f). Der von den Einrichtungen wahrgenommene konkur-renzwirtschaftliche Druck lähmt vielmehr die Experimentierfreude. Zudem scheinen ge-rade für rehabiliationsbezogene und kontinuitätsbedeutsame Versorgungsleistungen dieNutzenkalküle der fragmentiert finanzierten Einrichtungen noch nicht aufzugehen: DieZusatzkosten tragen die Pflegekassen, vom Nutzen profitieren die Krankenkassen (ebd.S. 158f).

Wirkungslosigkeit und Konflikte bleiben solange vorprogrammiert, wie es nicht ge-lingt, fragmentierte Interessenslagen zu überwinden. Zu berücksichtigen ist bei der Beur-teilung dieser Entwicklung jedoch, daß diese Interessenkonstellationen in einem wahlver-wandtschaftlichen Verhältnis zu der oft reduktionistischen Alltagspraxis der Berufsgrup-pen stehen. Die Frage nach expliziten, systematischen, verallgemeinerbaren und opera-tionalisierbaren Gesundheitskonzepten, die der geforderten Umorientierung des Versor-gungsparadigmas zu Grunde liegen (oder es könnten), treten in den meisten Debatten inden Hintergrund. Statt dessen werden singuläre Praxisprobleme betont, deren allgemei-ner Kern über die Konzentration auf ihre jeweiligen Spezifika in Vergessenheit gerät.

Das Beharrungsvermögen der vorherrschenden Praxisorientierung darf nicht unter-schätzt und die Chancen einer inhaltlichen Neuorientierung müssen realistisch kalkuliertwerden. In Anlehnung an Polanyi macht Neuweg (1999, S. 336) auf drei zentrale Stabili-sierungsmechanismen von herrschenden Überzeugungssystemen aufmerksam, die auchals Barrieren der gegenwärtigen Umorientierungsforderungen in Rechnung zu stellensind:

• Ein durch Rahmenbedingungen gestütztes Überzeugungssystem neigt zur Expan-sion, indem es abweichende Befunde in der eigenen Logik umdeutet. Im vorlie-genden Zusammenhang kann dieses Merkmal beispielsweise die Äußerungsformannehmen, daß auf der Grundlage des akutmedizinischen Paradigmas immer wie-der argumentiert wird, daß angemahnte Defizite in der Versorgung chronisch kran-ker und langzeitpflegebedürftiger Patienten vorwiegend einem überzogenen An-spruchsdenken der Beteiligten geschuldet sind, das im Rahmen einer Kostenexplo-sion im Gesundheitswesen gesellschaftlich nicht zu finanzieren ist.

• Neue Deutungsformen werden rigide unterdrückt. Auch dieses Phänomen läßt sichin der augenblicklichen Debatte wahrnehmen: Denn im politischen Diskurs tau-



chen beispielsweise kaum kontextbezogene, inhaltliche Versorgungsargumente auf,er wird klar dominiert von domäneorientiert ökonomischen Situationsdefinitionund der Sichtweise, man wisse zu wenig über die realen Versorgungsdefizite chro-nisch langzeitpflegbedürftiger Kranker, weil dazu zwar exemplarische, nicht jedochevidenzbasierte Erkenntnisse vorliegen.

• Einwände alternativer Deutungen scheitern an der immunisierenden Begründungs-zirkularität des Überzeugungssystems. Bedingungen und Konsequenzen im Begrün-dungssystem stützen sich gegenseitig. Auch dieses Element ist sichtbar: So verhin-dern beispielsweise die aktuellen konzeptionellen, institutionellen und domäneori-entierten Perspektiveinschränkungen, eine umfassende Situationsbearbeitung. In-teressenimmanent wird argumentiert, daß Kosten im Gesundheitssystem durchweitere Beteiligung der Pflichtversicherten und Leistungskappung zu senken sind.Systembedingte Reibungsverluste bei der Kostenentwicklung werden allenfalls inkleineren Expertengremien thematisiert.

Unterstellt man den genannten Mechanismen paradigmatische Wirksamkeit, dann trittdie unterliegende Machtfrage für inhaltliche Umorientierungserfordernisse und ein neu-es Systemdesign noch deutlicher zu Tage. Unter der genannten Blickrichtung ist die For-derung nach einer qualifizierten Demokratisierung der Systemgestaltungsdebatte unddie Forderung nach der systematischen Rückkehr inhaltlicher Argumentationssträngein die aktuelle, überwiegend unter ökonomischem Primat geführten Diskussion, durch-aus dem Naivitätsvorwurf auszusetzen. Gerade vor dem Hintergrund des inhaltlichenDefizits in der Diskussion, sei auf das noch nicht ausgeschöpfte Potential der im TrajektKonzept formulierten Kontext-, Interaktions- und Prozeßbezüge verwiesen, auch fürdominant ökonomische Überlegungen bedeutsame Erkenntnisse beisteuern zu können.Forschungsfragen nach inhaltlichen, organisatorischen und finanziellen Gestaltungser-fordernissen von ganzen Versorgungsketten, die die bislang vorrangig auf singuläre Sta-tionen bezogene Betrachtung der Effizienz in einen Gesamtzusammenhang stellen, lie-gen auf der Hand. Auf der Grundlage subjektiver und objektiver Verlaufsdaten, lassensich beispielsweise interessante Prüfkriterien für die Effizienz ganzer Versorgungskettenableiten, indem exemplarische Verläufe sehr umfassend untersucht werden. Dazu kön-nen den einzelnen Versorgungsstationen, neben den Verlaufskurvendaten (vgl. Kap. 5.2),ebenfalls fallbezogen sektor- und berufsgruppenbezogene Kostendaten unterlegt wer-den und damit Rückschlüsse über die Effizienz des Zusammenspiels der einzelnen Ver-sorgungsinstanzen gezogen werden. Im Rahmen solcher kontextuellen Analysen liegennoch ungenutzte Chancen, betriebswirtschaftliche Kosten gegenüber volkswirtschaftli-chen Nutzenkalkülen zu überprüfen und aktuelle Kristallisationspunkte der Kostenein-sparung unter Gegenüberstellung subjektiver und objektiver Daten unter Umständenneu zu bestimmen. Dann hieße es eventuell nicht mehr – gerade für die angesproche-ne Patientengruppe – die Forderung nach einer maximalen Kürzung der Verweildauerim stationären Bereich zu stellen, sondern die nach einer optimalen Verweildauer imjeweiligen Bereich, unter Zuhilfenahme abgestimmter Teilleistungen aus anderen Berei-chen. Unterhalb der Ebene der angesprochenen Strukturreformen besteht eine – aller-dings mühsame – Chance, durch veränderte fachinhaltliche Ausbildungskonzepte und



Arbeitsformen der Professionellen, Wirkung auf ein umfassenderes Praxisverständnis zuetablieren, das sich in einer verbesserten Schnittstellengestaltung niederschlägt. Vor demHintergrund der im Trajekt Konzept formulierten Zusammenhänge bedürfen die Akteu-re dazu jedoch spezifischer Kompetenzen, die im folgenden Abschnitt in ihren zentralenPunkten grob skizziert werden.

4. Kompetenzerfordernisse der Professionellen für ein auf Versorgungskontinuitätausgerichtetes TrajektmanagementDie zentralen Kompetenzerfordernisse, die es den Professionellen ermöglichen sollen,Versorgungszusammenhänge zu wahren und Brüche weitgehend zu vermeiden, lassensich übergreifend unter den Dimensionen von Schlüsselqualifikationen zusammenfassen(vgl. Höhmann 2000a, S. 30ff):

Auf der Ebene der Sachkompetenz geht es darum, den fachlichen Eigenbeitrag in einerabgestimmten Versorgungskette identifizieren, durchführen und bewerten zu können.Dazu gilt es, die für die Patienten relevanten Situationsbestandteile möglichst umfassendwahrzunehmen, deren Bedeutung im Rahmen des beruflichen Wissenskörpers zu dia-gnostizieren und daraus eigene berufliche Handlungsstrategien abzuleiten. Erforderlichist ferner eine fachliche Kompetenz, mit der es gelingt, problemorientiert die adäquatenthematischen Schwerpunkte in den Einzelwahrnehmungen zu setzen, diese in Zusam-menhänge zu integrieren und angemessen zu versprachlichen (vgl. Neuweg 1999, S. 303).Die Basis legt das jeweilige Fachwissen, das jedoch auf seine Anschlußfähigkeit zu demder anderen Gesundheitsberufe zu überprüfen ist. Idealiter geht es um den Aufbau einesberufsgruppenübergreifend kommunizierbaren Gesundheitsverständnisses für den Um-gang mit chronisch kranken langzeitpflegebedürftigen Menschen.

Ziel des Kompetenzerwerbs ist eine intellektuell-fachliche Mündigkeit, die zu einerinhaltlich begründeten Arbeitsgestaltung befähigt, sowohl im Umgang mit den Patien-ten und ihren Angehörigen als auch in der Zusammenarbeit und im Dialog mit der ei-genen und anderen Berufsgruppen. Fundiertes, aktualisiertes Fachwissen, das unter ei-nem gemeinsamen Versorgungsparadigma steht, ist eine zentrale Voraussetzung dafür,die Kontext- und Prozeßbedeutung der eigenen Interventionen zu erkennen und in fach-lich gute und situationsangemessene professionelle Handlungen umzusetzen, vermeintli-che von realen Zwängen zu unterscheiden, Normschwäche und Unsicherheiten hinsicht-lich versorgungsbedeutsamer Relevanzbereiche zu erkennen und auf unterschiedlichenEbenen konstruktive Handlungsstrategien situationsangemessen entwickeln zu können.

Der Erwerb von Sozialkompetenz soll den Professionellen ermöglichen, Informations-, Beratungs- und Aushandlungsprozesse um Relevanzbereiche sowie Steuerungsfunktio-nen aktiv in das berufliche Handeln zu integrieren, angemessen zu gestalten und inhalt-lich abgestimmte Handlungsstrategien zu entwickeln.

Die damit angestrebte soziale Mündigkeit wird besonders unter zwei Aspektenbedeutsam: Zum einen in Form fachlicher, psychosozialer und ethisch-moralischerArgumentations- und Artikulationskompetenz im Umgang mit Kostenträgern, Vorge-setzten, Kollegen der eigenen oder fremder Berufsgruppe(n). Zum zweiten bezieht sichdiese Forderung auch auf einen veränderten Umgang mit Patienten und Angehörigen.Es gilt den Spagat zwischen eigenen fachlichen Situationsdeutungen, Horizonten und



darauf bezogenen Durchsetzungsstrategien sowie dem Respekt vor der Autonomie derBetroffenen so aufzugreifen, daß sich die eigenen professionellen Unterstützungsleitun-gen in die Lebenskonzepte der Betroffenen integrieren.

Die erforderliche Selbstkompetenz der Gesundheitsberufe bezieht sich zum einen aufdie Fähigkeit, situationsgestaltende Ich-Leistungen im Umgang mit Normdruck undNormschwäche zu entwickeln. Zum anderen ist aber auch die Kompetenz angespro-chen, personale und soziale Reflexions-, Abstimmungs- und Integrationsleistungen imRahmen beruflicher Abstimmungsvorgänge zu erbringen, und zwar unter Wahrung derje eigenen beruflichen Identität. Weiterhin gehört dazu, sich auf die Wahrnehmung ei-gener unhinterfragter Handlungshorizonte einzulassen und diese anschlußfähig zu ge-stalten. Die zunehmende Notwendigkeit des Erwerbs ethisch-moralischer und identi-tätsbezogener Mündigkeit ergibt sich vor allem aus der aktuellen Umbruchsituation imGesundheitswesen. Typische Arbeitsanforderungen und -belastungen gilt es ebenso zubewältigen wie patientenund teambezogene Entscheidungs- und Artikulationskonflik-te auszutragen sind. Beides erfordert erhöhte Kompetenzen im Umgang mit der eigenePsychohygiene.

Gerade für die Gestaltung komplexer Situationen, wie beim Trajektmanagement überSchnittstellen hinweg, sind Fach-, Sozial, und Selbstkompetenz eng miteinander verwo-ben. Denn dort zeichnen sich qualitativ gute professionelle Leistungen vor allem dadurchaus, daß sie den eigenen Interventionen im Netz der weiteren Unterstützungsleistungenanschlußfähige Synergieeffekte verleihen.

Die genannten Kompetenzen sind berufsübergreifend auf unterschiedlichen Qualifi-kationsniveaus anzustreben. Sie stellen eine Grundvoraussetzung dar, um den komple-xen Anforderungen gerecht zu werden, die sich aus dem Ziel einer abgestimmten Versor-gungspraxis für multimorbide chronisch kranke Menschen ergeben.

Vor dem Hintergrund der angesprochenen Erfordernisse liegt die Notwendigkeit zuinhaltlichen Ausbildungsreformen aller Gesundheitsberufe auf der Hand. In diesem Zu-sammenhang wird, nicht nur in der aktuellen Diskussion in Deutschland, sondern auchin anderen Gesundheitssystemen immer wieder auf die Bedeutung gemeinsamer Lerner-fahrungen in übergreifend ausgerichteten Ausbildungsanteilen hingewiesen.120

Obwohl aktuell erste Schritte für die Pflegeberufe sowie für Teile der nicht-ärztlichenGesundheitsberufe diskutiert werden, geht die vorliegende Forderung darüber hinaus.Sie erstreckt sich auf den Vorschlag, perspektivisch schon in der Ausbildung mehr sy-stematische Berührungspunkte zwischen allen Berufen des Gesundheitswesens, der Me-dizin, Physiotherapie, Ergotherapie, Sozialarbeit, Pflege, in einigen Bereichen auch derbetriebs- und hauswirtschaftlichen Berufe vorzusehen. Voraussetzung dafür ist jedochdie schwierige Bereitschaft, Balance zwischen konzeptioneller Identität, domäneorien-tierten Interessen und inhaltlicher Anschlußfähigkeit der jeweiligen Wissenskörper undHandlungsfelder zu entwickeln.

Als unmittelbar umsetzbar erscheint im Augenblick am ehesten der Ansatzpunkt, imRahmen gemeinsamer problemorientierter Lernerfahrungen in der jeweiligen Berufspra-

120Internationale Begründungen und Forschungsstand zusammenfassend: vgl. Brashers et al. 2001; Milleret al. 1999



xis, eine übergreifende Perspektiverweiterung durch die erwähnten strukturierten Aus-tauschprozesse wie Fall- und Teambesprechungen, aber auch Supervisionen und Fortbil-dungen zu fördern. Angesprochen sind damit besonders solche beruflichen Qualifika-tionsmaßnahmen, die im Selbstverständnis lernender Organisationen ihren Platz haben,wie die von Schön (1983) als »reflection in action«, die von Palmer et al. (1996, bes. S.110ff) als »guided reflection« bezeichneten Verfahren oder die hier im Rahmen Koopera-tiver Qualitätsentwicklung erprobten Selbstqualifikationsprozesse. In allen Fällen gehtes um die erfolgreiche Neuorganisation eines durch Routinen verfestigten, ehemals er-lernten Regelwissens hin zu gemeinsamen Wissensbeständen, die eine kooperative, aufZusammenhänge aufbauende Praxis unterstützen (vgl. Simon 1997). Dieses Ziel gilt esanzustreben, auch wenn es sich absehbar als schwierig erweist, die Kluft zwischen demzugeschrieben oder realen Status- und Kompetenzgefälle der Medizin als der paradigma-tischen Leitprofession und den anderen Berufsgruppen zu überwinden.121

Fazit:Mein Plädoyer am Schluß dieser Arbeit verfolgt das Ziel, der Unbeweglichkeit einge-fahrener Deutungen, Interessen und Praktiken in der Gesundheitsversorgung, die Beto-nung von Inhalten, Ideen und Kompetenzen der Professionellen als Situationsgestaltergegenüberzustellen. Gerade für die Bearbeitung berufskonzeptioneller und – soweit sieim Handlungsspielraum der Akteure liegen – auch institutionenbedingter Versorgungs-brüche, bietet das Trajekt Konzept gute inhaltliche Ansatzpunkte. Weiter zu erforschenbleibt allerdings die Frage, wie die im Trajekt Modell angesprochenen Zusammenhänge,einen hinreichend konkreten Orientierungsrahmen für die Alltagspraxis der Schnittstel-lengestaltung bilden können.

Das hier erprobte Verfahren der »Kooperativen Qualitätsentwicklung« mit dem Kern-stück der kooperativen Selbstqualifikation eröffnet eine erste Möglichkeit, die eingefor-derten Kompetenzen im beruflichen Lernumfeld zu erwerben und ihnen patientenbezo-gene Praxiswirksamkeit zu verleihen. Für eine Verstetigung und Generalisierung dieserEffekte sind jedoch weitere Barrieren zu überwinden. Vor dem Hintergrund aufkläreri-scher Ideale und in kalkulierter Naivität läßt sich diesen Strukturhemmnissen jedoch derElan vieler Professioneller entgegen stellen, schrittweise den Beginn einer neuen Praxiszu initiieren.

Literatur• Alberti L, Kruse J, Wöller W: Psychosoziale Aspekte chronischer Krankheiten. Argument Sonder-

band 182 (1990) 7–21

• Allen D: Negotiating the role of expert careres on an adult hospital ward. Sociology of Health andIllness 22 (2000) 149–171

• Allred CA, Arford PH, Michel Y, Dring R, Carter V, Veitch JS: A cost-effectiveness analysis ofacute care case management outcomes. Nursing Economics 13 (1995) 129–136

• Altenheimbedarfsplan 2000: Freie Hansestadt Hamburg, Hamburg, 1994

121Vgl. z.B.: Dombeck 1997; Garms-Homolovà 1998, 1998b; Netting, Williams 2000; Palmer et al. 1996;Prescott, Bowen 1995; Schweizer 1998; Stein 1967; Wöhrl 1988



• Andersen J, Dyck I, Lynam J: Health care professionals and women speaking: constraints in everdaylife and the management of chronic illness. Health 1 (1997) 57–80

• Anderson MA, Foreman MD, Theis SL, Helms LB: Issues in clinical nursing research – unanticipa-ted results of continuity of care research with the elderly – part 1: Design issues. Western Journal ofNursing Research 19 (1997) 406–413

• Anschütz F: Ärztliches Handeln, Grundlagen, Möglichkeiten, Grenzen, Widersprüche. Wissen-schaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt, 1987

• Antonovsky A: Health, Stress and Coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-Beeing.Jossey Bass, San Francisco, 1979

• AOK-Bundesverband: Mein Arzt hat Zeit für mich. Das hausärztliche Versorgungskonzept derAOK. Eigenverlag, Bonn, 1995

• AOK-Bundesverband: Bilanz 1996. Eigenverlag, Bonn, 1996

• Argyris C, Schön D: Organizational Learning: A Theory of Action Perspective. Addison-Wesley,Reading Mass., 1978

• Arnold M: Die Rolle des Akutkrankenhauses im Versorgungssystem der Zukunft. In: Badura B,Feuerstein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München, 1993, S.15–27

• Arnold M, Lauterbach KW, Preuß KJ (Hrsg): Managed Care. Schattauer, Stuttgart, New York, 1997

• Aust B: Zufriedene Patienten? Eine kritische Diskussion von Zufriedenheitsuntersuchungen in dergesundheitlichen Versorgung. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB Paper P94–201), Berlin, 1994

• Avis M, Bond M, Arthur A: Satisfying solutions? A review of some unresolved issues in measure-ment of patient satisfaction. Journal of Advanced Nursing 22 (1995) 316–322

• Aydelotte M: The use of patient welfare as a criterion measure. Nursing Research 11(1962) 10–14

• Badura B: Sprachbarrieren. Friedrich Fromman, Stuttgart, Bad-Cannstatt, 1971

• Badura B: Systemgestaltung im Gesundheitswesen: Das Beispiel Krankenhaus. In: Badura B, Feuer-stein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München, 1993, S. 28–40

• Badura B: Patientenorientierte Systemgestaltung im Gesundheitswesen. In: Badura B, Feuerstein G(Hrsg): Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Juventa, Weinheim, München, 1994, S. 255–310

• Badura B: Gesundheitsdienstleistungen im Wandel. In: Bullinger HJ (Hrsg): Dienstleistung der Zu-kunft. Poeschel, Wiesbaden, 1995

• Badura B: Evaluation und Qualitätsberichtserstattung im Gesundheitswesen – Was soll bewertetwerden und mit welchen Maßstäben. In: Badura B, Siegrist J (Hrsg): Evaluation im Gesundheitswe-sen. Juventa, Weinheim, München, 1999, S. 15–42

• Badura B, Bauer J, Kaufhold G, Lehmann H, Pfaff H, Schott T, Waltz M: Patientenorientierungin der Rehabilitation von Herzinfarktpatienten. In: Ferber C v. (Hrsg): Gesundheitsselbsthilfe undProfessionelle Dienstleistungen. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1987, S. 31–142

• Badura B, Müller B, Münch E: Gesundheitsförderliche Organisationsgestaltung im Krankenhaus.Entwicklung und Evaluation von Gesundheitszirkeln als Beteiligungs- und Interventionsmodell.Juventa, Weinheim, München, 1995

• Baggs JG: Development of an instrument to measure collaboration and satisfaction about care deci-sions. Journal of Advanced Nursing 20 (1994) 176–182

• Bahrdt HP: Industriebürokratie. Enke, Stuttgart, 1958

• Bahrdt HP: Grundformen sozialer Situationen. Hrsg. v. Ulf Herlyn. Beck, München, 1996



• Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. 9. Aufl. Clett-Cotta, Stuttgart, 1993

• Baltes M: The Many faces of Dependency in Old Age. Cambridge Universtity Press, Cambridge,1996

• Baltes M, Zank S: Gesundheit und Alter. In: Schwarzer R (Hrsg): Gesundheitspsychologie. Verlagfür Psychologie, Hogrefe, Göttingen, Toronto, Zürich, 1990, S. 199–214

• Barrett AE: Social support and life satisfaction among the never married. Research on Ageing 21(1999) 46–72

• Bartholomeyczik S: Arbeitssituation und Arbeitsbelastung beim Pflegepersonal im Krankenhaus.In: Badura B, Feuerstein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München,1993, S. 83–99 Bartholomeyczik S, Hunstein D: Erforderliche Pflege – Zu Grundlagen einer Perso-nalbemessung. Pflege & Gesellschaft 5 (2000) 105–109

• Bartholomeyczik S: Professionelle Kompetenz in der Pflege, Teil I. Pflege Aktuell 55 (2001) 284–287

• Bauer A: Gefühle in der Pflege. Hochschulbrief der ev. Fachhochschulen Darmstadt, Freiburg, Lud-wigsburg, Ludwigshafen, Reutlingen. Beilage. 24 (1998) 69–75

• Becker HS: Outsiders. The Free Press, New York, 1963

• Becker W, Barth G, Brüggemann-Ebner (Hrsg): Integrierte Ausbildung von Altenpflegerinnen undErzieherinnen, Berichte zur Beruflichen Bildung Heft 189, Bundesinstitut für berufliche Bildung.Bertelsmann, Bielefeld, 1995

• Becker W, Meifort B: Pflegen als Beruf – Ein Berufsfeld in Entwicklung. Berichte zur BeruflichenBildung, Band 169. Bundesinstitut für Berufliche Bildung, Berlin, 1995

• Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BAGS) (Hrsg): Kohärente Planung zwischen ambu-lantem, teilstationärem und stationärem Sektor zur Vermeidung von Fehlallokationen. Abschlußbe-richt des IGES Berlin. Dornier GmbH, Friedrichshafen, 1993

• Behrens J: Ärztliche Angst und ärztliche Eleganz. Handlungsprobleme der Kostenreduktion, derHerausbildung von Hausärzten und der optimalen Größe von Praxisnetzen im Ländervergleich.Das Gesundheitswesen 62 (2000a) 130–137

• Behrens J: Beeinflussung von Selbstpflegedefiziten durch Mobile Rehabilitation. Eine Evaluations-studie der Mobilen Rehabilitation der Kreuznacher Diakonie. Tagungsband des 9. Rehabilitations-wissenschaftlichen Kolloquiums Individualität und Reha-Prozeß, Bad Kreuznach (2000b) 423–425

• Behrens J, Rothgang H: Hallesches Memorandum zur weitgehend ausgabenneutralen Reform derPflegeversicherung. Papier der gemeinsamen Jahrestagung der Sektion »Sozialpolitik« und »Medi-zinsoziologie« der DGS, Halle, 2000

• Bellabarba J: Zum Konzept Unternehmenskultur im Krankenhaus. In: Hoefert HW (Hrsg.): Füh-rung und Management im Krankenhaus. Verlag für angewandte Psychologie, Göttingen, 1997, S.99–110

• Bengel J, Strittmatter R, Willmann H: Was Erhält Menschen Gesund? Antonovskys Modell derSalutogenese – Disskussionsstand und Stellenwert. Eine Expertise im Auftrag der Bundeszentralefür gesundheitliche Aufklärung, Bd 6, Köln, 1998

• Benner P, Wrubel J: The Primacy of Caring, Stress and Coping in Health and Illness. Addison-Wesley, Menlo Park, Reading, New York, 1988

• Benner P, Tanner CA, Chelsea CA: Pflegexperten. Huber, Bern, 2000

• Bennett-Emslie G, McIntosh J: Promoting collaboration in the primary care team – the role of thepractice meeting. Journal of Interprofessional Care 9 (1995) 251–256



• Berger P, Luckmann T: Die gesellschaftliche Konstruktion der Wirklichkeit. Fischer, Stuttgart, 1980

• Biehal F: Lean Service – Dienstleistungsmanagement der Zukunft für Unternehmen und NON-Profit Organisationen. Huber, Bern, 1994

• Bienstein C: Bedeutung der Inkontinenz für die Pflege. Stoma und Inkontinenz 1 (1993) 5–8

• Birkefeld B, Tesche C: Das Informationsbüro der Stadt Münster. In: Rosendahl B, Zängl P(Hrsg): Umsetzung der Pflegeversichgerung. Erfahrungen aus kommunalen Pflegekonferenzen inNordrhein-Westfalen. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V., Institut für Gerontologie ander Universität Dortmund, Dortmund, 1997, S. 203–219

• Bleich C: Projekt: Ambulantes Gerontologisches Team (PAGT). Pflegen Ambulant 6 (1995) 17–23

• Blinkert B, Klie T: Pflege im Sozialen Wandel. Vincentz, Hannover, 1999

• Böhle F, Brater M, Maurus A: Pflegearbeit als situatives Handeln. Pflege 10 (1997) 18–22

• Böhm E: Krankenpflege – Brücke in den Alltag. Erfahrungen mit der Übergangspflege. PsychiatrieVerlag, Rehburg-Loccum, 1985

• Boehme H: Rechtliche Probleme ambulanter und stationärer Zusammenarbeit. Pflegen Ambulant6 (1995) 33–36

• Bohm S, Schäder WF: Anforderungen an das Case Management in den gesetzlichen Krankenkassen.Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES), Berlin, 1995

• Borker S: Essenreichen in der Pflege. Ullstein-Mosby, Berlin, Wiesbaden, 1996

• Borsi G: Das Krankenhaus als lernende Organisation. Asanger, Heidelberg, 1995

• Brandenburg H, Schmitt E: Soziale Integration bei unterschiedlichen Formen der Selbständigkeitim Alter. In: Farny D, Lütke-Bornefeldt P, Zellenberg G (Hrsg): Lebenssituationen älterer Men-schen. Duncker & Humblot, Berlin, 1995, S. 125–160

• Brandt F, Göpfert D, Schweikart R: Pflege alter Menschen. Abschlußbericht der wissenschaftlichenBegleitung. ISPO, Saarbrücken, 1992

• Brandt H: Altenhilfe als Verbundsystem (KDA Reihe »forum«, Nr. 21). Kuratorium Deutsche Al-tershilfe, Köln, 1993

• Brashers VL, Curry CE, Harper DC, Mc Daniel SH, Pawlson G, Ball JW: Interprofessional healthcare education: Recommendations of the National Academies of Practice Expert Panel on heatlthcare in the 21th century. Issues in Interdisciplinary Care 3 (2001) 21–32

• Brater M, Maurus A: Das schlanke Heim. Lean Management in der stationären Altenpflege. Vinc-entz, Hannover, 1999

• Brauer JP, Kühme EU: DIN EN 9000 – 9004 umsetzen. 2. Aufl. Hanser, München, Wien, 1997

• Braun H et al. (Hrsg): Vernetzung in Altenarbeit und Altenpolitik. Probleme und Perspektiven inder neuen Bundesrepublik. Fachtagung vom 26.-28.9.91 in Dortmund (KDA Reihe »forum«, Nr.17). Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln, 1992

• Brewing J: Profil entwickeln. Strukturwandel in der häuslichen Pflege durch neue rechtliche undökonomische Rahmenbedingungen. Häusliche Pflege 4 (1995) 419–423

• Brunen MH, Herold EE (Hrsg): Ambulante Pflege. Die Pflege Gesunder und Kranker in der Ge-meinde. Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover, 1995

• Bruster S, Jarman B, Bosquaquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL: National survey of hospitalpatients. BMJ 309 (1994) 1542



• Büssing A, Barkhausen M: Interdisziplinäre Zusammenarbeit und ganzheitliche Pflege: Eine syste-morientierte Schnittstellenanalyse. In: Büssing A (Hrsg): Von der funktionalen zur ganzheitlichenPflege. Verlag für angewandte Psychologie, Göttingen, 1997, S. 163–192

• Büssing A: Neue Entwicklungen in der Krankenpflege. Reorganisation von der funktionalen zurganzheitlichen Pflege. In: Büssing A (Hrsg): Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege. Verlagfür angewandte Psychologie, Göttingen, 1997, S. 14–48

• Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Dritter Bericht zur Lage der älterenGeneration. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Berlin, 2001

• Carr-Hill R: The measurement of patient satisfaction. Journal of Public Health Medicine 14 (1992)236–249

• Cleary PD, Edgeman-Levitan S, Roberts M, Molony TW, Mc Mullen W, Walter JD, Delbanco TL:Patients evaluate their hospital care: A national survey. Health Affairs 10 (1991) 254–267

• Cohen G, Forbes J, Garraway M: Can different patient satisfaction survey methods yield consistentresults?. BMJ 313 (1996) 841–844

• Corbin JM: Chronicity and the Trajectory Framework. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialfor-schung (WZB-Paper P94–202), Berlin, 1994

• Corbin JM: The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model: An update. Scholarly Inquiryfor Nursing Practice 12 (1998) 33–41

• Corbin JM, Hildenbrand B: Qualitative Forschung. In: Rennen-Allhoff B, Schaeffer D (Hrsg):Handbuch Pflegewissenschaft. Juventa, Weinheim, 2000, S. 159–184

• Corbin JM, Strauss A: A nursing model for chronic illness management based upon the trajectoryframework. Scholarly Inquiry for Nursing Practice 5 (1991) 155–174

• Corbin JM, Strauss A: Managing chronic illness at home. Three lines of work. Qualitative Sociology(2) (1991) 249–265

• Corbin J, Strauss A: Weiterleben lernen. Chronisch Kranke in der Familie. Piper, München, 1993

• Corr DM, Corr CA (Hrsg): Gerontologische Pflege. Herausforderung einer alternden Gesellschaft.Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, 1992

• Creditor MD: Hazzards of hospitalization of the elderly. Annals of Internal Medicine 118 (1993)219–233

• D’Addario V, Curley A: How case management can improve the quality of patient care. Internatio-nal Journal for Quality in Health Care 6 (1994) 339–345

• Darmann I: Anforderungen der Pflegeberufswirklichkeit an die kommunikative Kompetenz vonPflegekräften. Pflege 13 (2000a) 219–225 a

• Darmann I: Kommunikative Kompetenz in der Pflege. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln, 2000b

• Daheim HJ: Der Beruf in der modernen Gesellschaft. Kiepenheuer & Witsch, Köln, Berlin, 1967

• Dahlgaard K, Schiemann D, Francois-Kettner H, Mezger H: Qualitätsentwicklung in der Pflege.Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 79. Baden Baden, 1996

• Dalichau G, Grüner H, Müller-Alten L: Pflegeversicherung, Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Kapitel(IX), Kommentar, 2 Bände. R.S. Schulz, Starnberg, 1995

• Dätwyler B, Baillod J: Mit-Leidenschaft – Krankenschwestern sprechen über ihren Beruf. Huber,Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, 1995

• Davies S, Laker S, Ellis L: Promoting autonomy and independence for older people within nursingpractice – a literature review. Journal of Advanced Nursing 26 (1997) 408–417



• Davina A: The role of expert carers on an adult hospital ward. Sociology of Health and Illness 22(2000) 149–171

• Delbanco T: Quality of care through the patients’ eyes. BMJ 313 (1996) 832–833

• Deppe HU: Wettbewerb heißt Selektion. Patientenversorgung im Krankenhaus zwischen ethischenund betriebswirtschaftlichen Kriterien. Frankfurter Rundschau v. 16. März 1998, S. 8

• Deppe HU, Priester K: Perspektiven ambulanter Pflege in Hessen. Möglichkeiten bedarfsorientier-ter Angebotsgestaltung (HLT-Report 252). HLT Gesellschaft für Forschung, Planung und Entwick-lung mbH, Wiesbaden, 1989

• Deutsche Vereinigung für den Sozialdienst im Krankenhaus e.V. (Hrsg): Sozialdienst im Kranken-haus. Sonderdruck 1/91 (1991) 19–22.

• Deutsches Institut für Normung: ISO 8402. Beuth, Berlin, 1992

• Dieckmann M: Motivieren oder sanktionieren? Die Vorteile der geführten Selbststeuerung. Mana-ged Care 4 (2000) 29–31

• Dieffenbach S, Winkel S, Schaarschmidt H, v.d. Weiden G: Einrichtungsübergreifende Vernetzungzur Sicherung einer kontinuierlichen Patientenversorgung. In: Landenberger M, Münch M (Hrsg.):Innovation in der Pflege. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, 2001, S. 91–107

• Diel F, Rost S: Case Management, Psycho-sozial-medizinische Koordination und Beratung für am-bulante geriatrische Rehabilitation. Projektbericht. Ärztekammer Berlin, Berlin, 1991

• Di Maggio PJ, Powell WW: The iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective ratio-nality in organisational fields. In: Di Maggio PJ, Powell WW (Eds): The New Institutionalism inOrganisational Analysis. Aldine, Chicago, London, 1991, S. 63–82

• DIW Wochenbericht 44/00. (Auswirkungen der demografischen Alterung auf den Versorgungsbe-darf im Krankenhausbereich – Modellrechnungen bis zum Jahr 2050) DIW, Berlin, 2000

• Döhner H, Marben J: Projekt »Ambulantes Gerontologisches Team« (PAGT). MultidisziplinäreZusammenarbeit zwischen Hausarzt und anderen Berufsgruppen. Niedersächsisches Ärzteblatt 67(1994) 9–12

• Döhner H, Mutschler R, Schmoecker M (Hrsg): Kooperation, Koordination und Vernetzung inder Altenarbeit. Dokumentation des Experten-Workshops am 17. November 1994 in Hamburg.Institut für Medizinsoziologie der Universität Hamburg, Hamburg, 1995

• Dombeck M: Professional personhood: Training territoriality and tolerance. Journal of Interprofes-sional Care 11 (1997) 9–21

• Domscheit S, Wingenfeld K: Pflegeüberleitung in Nordrhein-Westfalen. Konzeptionelle Entwick-lungen, Problemfelder und Anforderungen. Institut für Pflegewissenschaft der Universität Bielefeld,Bielefeld, 1996

• Donabedian A: Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly 44 (1966)166–201

• Donabedian A: Institutional and professional responsibilities in quality assurance. Quality Assuran-ce in Health Care 1 (1989) 3–11

• Dreitzel HP: Die gesellschaftlichen Leiden und das Leiden an der Gesellschaft. 3. Aufl. Enke, Stutt-gart, 1980

• Dreßler R: Leise Anfragen des Sozialpolitikers an die drei großen G. Frankfurter Rundschau 144vom 24.6.2000, Dokumentation S. 7

• Dumas L: Managed care and advocacy – basic contradictions in a failing health care system. Natio-nal Academies of Practice Forum 1 (1999) 279–283



• Eichhorn S: Patientenorientierte Krankenhausorganisation. In: Badura B, Feuerstein G, Schott T(Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München, 1993, S. 241–253

• Eichhorn S: Die vertikale Versäulung ist Schwachstelle unseres Gesundheitssystems. Warum Mana-ged Care-Strategien in Deutschland nur teilweise greifen. Krankenhaus Umschau 66 (1997) 655–658

• Eiff W v., Förster H, Nottenkämper B: Die Sozialvisite im regionalen Gesundheitsnetzwerk. Ganz-heitliche Patientenversorgung qualitätsgerecht und wirtschaftlich realisiert. Krankenhaus Umschau64 (1995) 468–472

• Elkeles T: Arbeitsorganisation in der Krankenpflege. Zur Kritik der Funktionspflege. 5. Aufl. Ma-buse, Frankfurt am Main, 1994

• Elsbernd A, Glane A: Ich bin doch nicht aus Holz. Ullstein Mosby, Berlin, Wiesbaden, 1996

• Endruweit M, Trommsdorff G (Hrsg): Wörterbuch der Soziologie, 3 Bände. dtv, Enke, Stuttgart,1989

• Engelhardt M v, Herrmann C: Das Verhältnis von Pflegekräften und Ärzten zu Innovationen imKrankenhaus: Dokumentationssystem und Zimmerpflege. Erweiterte Fassung des Vortrags auf demPflegewissenschaftlichen Forum des Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Fami-lie und Gesundheit am 5.12.1996, Wiesbaden, (Manuskript) 1997

• Engelhardt M v., Herrmann C: Humanisierung im Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München,1999

• English T: Medicine in the 1990s needs a team approach. BMJ 313 (1997) 661–663

• Esser H: Und immer nocheinmal: Alfred Schütz, »Die Definition der Situation« und die (angebli-chen) Grenzen von Rational Choice. KZfSS 52 (2000) 783–789

• Etzioni A (Ed): Semi Professions and their Organization; Teachers, Nurses, Social Workers. TheFree Press, New York, 1969

• Etzrodt C: Alfred Schütz – Ökonom und /oder Soziologe. KZfSS 52 (2000) 761–782

• Ewers M: Case Management: Anglo-amerikanische Konzepte und ihre Anwendbarkeit im Rahmender bundesdeutschen Krankenversorgung. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB-Paper P96–208), Berlin, 1996

• Ewers M, Schaeffer D: Case Management in Theorie und Praxis. Huber, Bern, Göttingen, Toronto,Seattle, 2000

• Faltermaier T: Die Salutogenese als Forschungsprogramm und Praxisperspektive. In: Wydler H,Kolip P, Abel T (Hrsg): Salutogenese und Kohärenzgefühl. Juventa, Weinheim, München, 2000, S.185–196

• Fack-Asmuth WG: Im Interesse der Patienten: Kooperation statt Konkurrenz. Krankenhaus Um-schau 64 (1995) 274–283

• Fehlenberg D, Simons C, Köhle K: Die Krankenvisite – Probleme der traditionellen Stationsarztvisi-te und Veränderungen im Rahmen eines psychosomatischen Behandlungskonzepts. In: Uexküll T v.(Hrsg): Psychosomatische Medizin. 5. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore,1996, S. 389–408

• Fenchel V: Die Ausbildungssituation in der Altenpflege. In: Zimber A, Weyerer S (Hrsg): Arbeits-belastung in der Altenpflege. Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen, 1999, S. 81–94

• Feuerstein G: Systemintegration und Versorgungsqualität. In: Badura B, Feuerstein G, Schott,T(Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München, 1993, S. 41–67

• Feuerstein G: Schnittstellen im Gesundheitswesen. In: Badura B, Feuerstein G (Hrsg): Systemge-staltung im Gesundheitswesen. Juventa, Weinheim, München, 1994, S. 211–253



• Feuerstein G, Kuhlmann E: Rationierung im Gesundheitswesen. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998

• Feuerstein G: Quality of Life – Ein Kriterium für Entscheidung über Ressourcen. In: Kaupen-HaasH, Rothmaler C (Hrsg): Strategien der Gesundheitsökonomie. Mabuse, Frankfurt am Main, 1998,S. 43–64

• Fillipp SH (Hrsg): Kritische Lebensereignisse. Urban & Schwarzenberg, München, 1981

• Fitzgerald R (Ed): Human Needs and Politics. Pergamon, Rushcutters Bay, 1997

• Flint H, Sinclair H: An economic evaluation of a nursing development unit in the republic of Ireland.European Nurse 1 (1996) 86–92

• Francois-Kettner H: Pflege und Medizin. Vom Nebeneinander zum Miteinander. Berliner Ärzte 12(1991) 11–14

• Frei F, Hugentöbler M, Alioth A, Duell W, Ruch L: Die kompetente Organisation. Schäfer-Poeschel, Stuttgart, 1993

• Freidson E: Professional Dominance: The Structure of Medical Care. Aldine, New York, 1970

• French WL, Bell CH: Organisationsentwicklung. Sozialwissenschaftliche Strategien zur Organisa-tionsveränderung. UTB, Bern, Stuttgart, 1977

• Füsgen I. (Hrsg.): Interdisziplinäre Aspekte der Geriatrie. Schriftenreihe Geriatrie-Praxis, 2. Aufl.Medizin-Verlag, München, 1993

• Füsgen I: Untersuchung älterer Patienten: Diagnostische Besonderheiten. Medizin-Verlag, Mün-chen, 1994

• Füsgen, I. (Hrsg.): Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Pflege – ein Widerspruch?. Medizin-Verlag, München, 1995

• Garfinkel H: Conditions of successful degradation ceremonies. In: Rubington E, Weinberg MS(Eds): Deviance. The Interactionist Perspective. Macmillan, London, 1968 S.187–192

• Garms-Homolová V: Kooperationsformen in der ambulanten Altenhilfe der neuen Bundesländerangesichts der sich wandelnden Personalsituation. Institut für Gesundheitsanalysen und SozialeKonzepte, Berlin, 1993

• Garms-Homolová V: Gesundheitsbezogene Sozialarbeit. Blätter der Wohlfahrtspflege, 5 (1994) 85–86

• Garms-Homolová V: Miteinander lernen. Perspektiven der Kooperation zwischen ÄrztInnen undambulanten Pflegediensten. Häusliche Pflege 5 (1996) 106–108

• Garms-Homolová V: Kooperation von Pflege und Medizin.In: Garms-Homolová V, Schaeffer D(Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998a, S. 7–40

• Garms-Homolová V: Was verstehen niedergelassene Ärzte unter Kooperation? In: Garms-Homo-lová V, Schaeffer D (Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998b, S. 113–125

• Garms-Homolová V, Schaeffer D: Strukturprobleme sozialarbeiterischen Handelns im Kranken-haus. Neue Praxis 20 (1990) 111–124

• Garms-Homolová V, Schaeffer D: Netzwerkförderung als Aufgabe der sozialen Arbeit im Kran-kenhaus. In: Dewe B, Wohlfahrt N (Hrsg): Netzwerkförderung und Soziale Arbeit. Kleine Verlag,Bielefeld, 1991, S. 181–208

• Gaschler K: Die berufliche Eigenständigkeit ist gesetzlich festgeschrieben. Pflege Aktuell 49 (1995)756–759

• Gebert D, Boerner S, Berkel K: Organisationskultur als Wettbewerbsfaktor im Krankenhaus? Er-gebnisse einer empirischen Analyse. ZfG 9 (2001) 38–51



• Geißner U: Kooperation erfordert Kommunikation. Management und Krankenhaus 10 (1996) 2

• Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Ver-fahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege. Inder Fassung vom 31. Mai 1996. Bundesanzeiger, 48, 1996, 152a, S. 3–6

• Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Ver-fahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der teilstationären Pflege(Tages- und Nachtpflege). In der Fassung vom 31. Mai 1996. Bundesanzeiger, 48, 1996, 152a, S. 7–10

• Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Ver-fahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der Kurzzeitpflege. In derFassung vom 31. Mai 1996. Bundesanzeiger, 48, 1996, 152a, S.11–14

• Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Ver-fahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 80 SBG XI in vollstationären Pflegeein-richtungen der Vereinigung der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene,der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe; der Bundesvereiningungder kommunalen Spitzenverbände und der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 07.03.1996, inKraft getreten am 1.7.1996, Bundesanzeiger, 48, 1996, 213, S. 12041–12042

• Gerecke H: Von drinnen nach draußen. Krankenhaussozialarbeit und ihre Aufgabe der Überleitung.Blätter der Wohlfahrtspflege 5 (1994) 92–93

• Gerhardt U: Patientenkarrieren. Suhrkamp, Frankfurt, 1986

• Gerhardt U: Herz und Handlungsrationalität. Suhrkamp, Frankfurt, 1999

• Gerson E, Strauss A: Time for living: Problems in chronic illness care. Social Policy 36 (1975) 12–18

• Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J (Eds): Through the Patients’ Eyes. Jossey Bass, San Francis-co, 1993

• Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Loras Publik 2, Zürich, 1998

• Gesundheitsministerkonferenz: Ziele für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen.Beschluss der 7. Gesundheitsministerkonferenz vom 9./10. 6.1999 in Trier, 1999

• Giddens A: Central Problems in Social Theory. Macmillan, London, 1979

• Giebing H, Francois-Kettner H: Pflegerische Qualitätssicherung. Eicanos, Bocholt, 1996

• Gill W, Mantej W: Die Sozialvisite – mehr als eine Pflegeüberleitung. Pflege aktuell 51 (1997) 376–380

• Glaser A, Büssing A: Ganzheitliche Pflege – Präzisierung und Umsetzungschancen. Pflege 9 (1996)221–232

• Glaser A, Büssing A: Ganzheitliche Pflege und Arbeitsbelastungen. In: Büssing A (Hrsg.): Vonder funktionalen zur ganzheitlichen Pflege. Verlag für angewandte Psychologie, Göttingen, 1997, S.301–320

• Glaser B, Strauss A: Time for Dying. Aldine, Chicago, 1968

• Glaser B, Strauss A: Interaktion mit Sterbenden. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 1974

• Glasl F: Konfliktmanagement. 6. Aufl. Haupt, Bern; Freies Geistesleben, Stuttgart, 1999

• Goberg O: Taschenkommentar zum Heimgesetz und zugehöriger Verordnungen: Heimmitwir-kungsverordnung, Heimsicherungsverordnung, Heimmindestbauverordnung, Heimpersonalver-ordnung. Vincentz, Hannover, 1994

• Göckenjan G: Wandlungen im Selbstbild des Arztes. In: Labisch A, Spree R (Hrsg): MedizinischeDeutungsmacht im sozialen Wandel. Psychiatrie Verlag, Bonn, 1989, S. 89–102



• Göpfert-Divivier W: Im Verbundsystem eine zentrale Rolle für die Sozialstationen. Forum Sozial-station 14 (1990) 26–29

• Göpfert-Divivier W: Zur Förderung der örtlichen Zusammenarbeit im Bereich der ambulantenAlten- und Behindertenhilfe sowie der Betreuung von Pflegebedürftigen. Abschlußbericht Institutfür Sozialforschung und Sozialwirtschaft e.V., Saarbrücken, 1991

• Göpfert-Divivier W: Leitstelle für ältere Menschen in Ostfildern: Entwicklungsstand und Perspek-tiven. Expertise. ISPO, Saarbrücken, 1994

• Göpfert-Divivier W: Modellansätze im Saarland. In: Döhner H, Mutschler R, Schmoecker M(Hrsg): Kooperation, Koordination und Vernetzung in der Altenarbeit. Dokumen-tation desExperten-Workshops am 17. November 1994 in Hamburg. Institut für Medizinsoziologie der Uni-versität Hamburg, Hamburg, 1995, S. 101–119

• Görres S: Qualitätssicherung in Pflege und Medizin. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, 1999

• Görres S, Luckey K: Einführung der Pflegeversicherung: Auswirkungen auf die stationäre Alten-pflege. In: Zimber A, Weyerer S (Hrsg): Arbeitsbelastung in der Altenpflege. Verlag für Angewand-te Psychologie, Göttingen, 1999, S. 66–80

• Görres S, Luckey K, Stappenbeck J: Qualitätszirkel in der Alten- und Krankenpflege. Huber, Bern,Göttingen, Toronto, Seattle, 1997

• Goffman I: The moral career of the mental patient. In: Asylums, Penguin Books, Hardmansworth,1968, S. 117–155

• Goode W: Eine Theorie des Rollen Streß. In: Hartmann H (Hrsg): Moderne amerikanische Sozio-logie. Enke, Stuttgart, 1967, S. 269–286

• Grahmann R, Gutwetter A: Konflikte im Krankenhaus. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle,1996

• Grandjean J: Nahtloser Übergang. Häusliche Pflege 4 (1995) 848–852

• Greenwood J: Action research: A few details, a caution and something new. Journal of AdvancedNursing 20 (1994) 13–18

• Gregory MF: Planning Safe Discharge from hospital – the importance of interprofessional collabo-ration and communication. Journal of Interprofessional Care 6 (1992) 133–140

• Gronemann J: Die Kooperation zwischen Krankenhäusern. Kohlhammer (DKI Schrift, Band 17),Stuttgart, Berlin, 1988

• Grote-Janz C. v., Sprenger A: Die Behandlung des Patienten im Akutkrankenhaus. In: Grote-JanzC v., Schneider G, Sprenger A: Medizinische Beratung und Herzinfarktbewältigung. Projektbericht.Freie Universität Berlin. Institut für Soziale Medizin, Berlin, 1987, S. 17–124

• Gstettner P: Handlungsforschung unter dem Anspruch diskursiver Verständigung. Zeitschrift fürPädagogik 22 (1976) 321–333

• Gstettner P: Handlungsforschung. In: Flick U, v.Kardorff E, Keupp H, v.Rosenstiel L, Wolff S(Hrsg): Handbuch Qualitative Sozialforschung. Psychologie Verlags Union, 2. Aufl., München,1995, S. 266–268

• Güntert BJ: Zwischen Rationalisierung und Rationierung – ökonomische oder politische Strategienzur rationalen Allokation von Gesundheitsgütern. In: Feuerstein G, Kuhlmann E (Hrsg): Rationie-rung im Gesundheitswesen. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998, S. 157–191

• GuKG: 108. Bundesgesetz über Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (Gesundheits- und Kran-kenpflegegesetz – GuKG). Bundesgesetzblatt der Republik Österreich. BGBl. – Ausgegeben am 19.August 1997 – Nr. 108, 1997



• Haag F, Krüger H, Schwärzel W, Wildt J (Hrsg): Aktionsforschung – Forschungsstrategien, For-schungsfelder und Forschungspläne. Juventa, München, 1972

• Haas B, Weber J: Wiesbadener Netzwerk für geriatrische Rehabilitation. Sozialamt der Stadt Wies-baden, unveröffentlichtes Manuskript, 2000

• Haase I, Dierks ML, Schwartz FW (Hrsg): Patientenbedürfnisse im Gesundheitswesen. Asgard,Sankt Augustin, 1995

• Haefen B v., Rost S: Case-Management. Medizinisch-psychosoziales Koordinationsteam für ambu-lante Rehabilitation älterer Menschen. Berliner Ärzte 28 (1991) 30–37

• Halfar B: Nicht-intendierte Handlungsfolgen. Zweckwidrige Effekte zielgerichteter Handlungenals Steuerungsproblem der Sozialplanung. Enke, Stuttgart, 1987

• Harms R., Schwarz A: Sozialvisite und Übergangspflege. Abschlußbericht zum Projekt. Auguste-Viktoria-Krankenhaus, Berlin, 1998

• Harper EP, Dunham H (Hrsg.): Community Organization in Action. Springer, New York, 1959

• Hart E, Bond M: Action Research for Health and Social Care. Bury St. Edmunds, Suffolk, 1995

• Hartfiel G, Hillmann KH: Wörterbuch der Soziologie. 3. Aufl. Kröner, Stuttgart, 1982

• Haug K: Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Pflegekräften in deutschen und englischen Kranken-häusern. Gorre, Konstanz, 1995

• Heilberufe: Hausarzt – Lotse für den Pflegepatienten? (o.A.). 46 (1996) 34–35

• Held M: Der Arzt als Pflegemanager – eine Glosse. Heilberufe 48 (1996) 48–49

• Henderson V: The Nature of Nursing. Macmillan, New York, 1966

• Henneman E, Lee J, Cohen J: Collaboration: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing 21(1995) 103–109

• Herschbach P: Psychische Belastung von Ärzten und Krankenpflegekräften. VHC, Weinheim, Ba-sel, Cambridge, New York, 1991

• Herschbach P: Arbeitssituation und Arbeitsbelastung bei Ärzten und Ärztinnen im Krankenhaus.In: Badura B, Feuerstein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München,1993, S. 122–137

• Hessische Kreiszahlen: Ausgewählte neue Daten für Landkreise und kreisfreie Städte. HessischesStatistisches Landesamt, Wiesbaden, I/1995

• Hessische Kreiszahlen: Ausgewählte neue Daten für Landkreise und kreisfreie Städte. HessischesStatistisches Landesamt, Wiesbaden, II/1994

• Hessisches Krankenhausgesetz – HKHG: Gesetz zur Neuordnung des Krankenhauswesens in Hes-sen. Vom 18. Dezember 1989. GVBl, 29/Teil I (22. Dezember 1989), 1989, S. 452–466

• Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (HMJFG) (Hrsg): GesundheitsberichtHessen 1993. Bearb. von der HLT Gesellschaft für Forschung. Planung und Entwicklung mbH.(HLT-Report 417), Wiesbaden, 1994

• Hessisches Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit (HMJFG) (Hrsg.): Indikatoren Kata-log zum Gesundheitsbericht Hessen 1993. Bearb. von der HLT Gesellschaft für Forschung, Planungund Entwicklung mbH. (HLT-Report 418), Wiesbaden, 1994

• Hewison A: Nurses’ power in interaction with patients. Journal of Advanced Nursing 21 (1995)75–82



• Hildebrandt H, Domdey A: Disease Management, Herausforderung für unser Versorgungssystem.Berliner Ärzte 4 (1996) 11–16

• Hilton RW, Morris JD, Wright AM: Learning to work in the health care team. Journal of Interpro-fessional Care 9 (1995) 267–274

• Hinds P, Chaves DE, Cypess SM: Context as a source of meaning and understanding. QualitativeHealth Research 2 (1992) 61–74

• Hoefert HJ: Berufliche Sozialisation und Zusammenarbeit im Krankenhaus. In: Hoefert HJ (Hrsg),Führung und Management im Krankenhaus. Verlag für angewandte Psychologie, Göttingen, 1997,S. 23–48

• Höhmann U: Zentrale Elemente der Qualitätsförderung aus Sicht der Pflege. In: Schönhals KM,Höhmann U, Möhrle A (Hrsg): Qualität im Medizinbetrieb – für wen, mit wem, zu Lasten vonwem?. Haag & Herchen, Frankfurt am Main, 1997, S. 65–87

• Höhmann U: Kooperative Qualitätsentwicklung als Herausforderung für die Berufsgruppen imGesundheitssystem. Jahrbuch für Kritische Medizin 33 (2000) 72–93

• Höhmann U: Welche Qualifikationen brauchen die AltenPflegekräfte der Zukunft?. In: KoderischA (Hrsg.): Weichenstellung in der AltenPflegeausbildung – Wohin geht die Reise? Tagungsdoku-mentation. Elisabethenstift, Darmstadt, 2000a, S. 29–37

• Höhmann U, Sipreck J: Qualitätssicherung und Qualitätsförderung im Krankenhaus. Unveröffent-lichtes Lehrmanuskript, Darmstadt, 1995

• Höhmann U, Weinrich H, Gätschenberger G: Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssi-cherung in der Pflege (Reihe: Forschungsberichte Sozialforschung, Bd. 261). Bundesministeriumsfür Arbeit und Sozialordnung, Bonn, 1996

• Höhmann U, Müller-Mundt G, Schulz B: Einführung kooperativer Qualitätssicherungskonzepteim Krankenhaus. Projekt im Auftrag des Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Fa-milie und Gesundheit. Zwischenbericht. Agnes Karll Institut für Pflegeforschung, Eschborn, 1996a

• Höhmann U, Müller-Mundt G, Schulz B: Qualität durch Kooperation. Mabuse, Frankfurt am Main,1998

• Höhmann U, Reckmann C, Schmietenknop R, Ossoba U: Kooperative Qualitätssicherung: Projektin Südhessen. Tagungsbericht 4/99 des Verbandes der Pflegedirektoren in Hessen, Darmstadt, 1999,S. 42–56

• Holter IM, Schwartz-Barcott D: Action research: What is it? How has it been used and how can itbe used in nursing? Journal of Advanced Nursing 18 (1993) 298–304

• Hons J: Modellprojekt zur Verbesserung der ambulant-stationären Verzahnung. Ärztezeitung 16von 12./13.September 1997 (1997) 6

• Hoppe B: Qualifizierung der Pflegeberufe zur Kooperation? Berufssozialisation auf Gegenkurs. In:Garms-Homolová V, Schaeffer D (Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998a,S. 77–82

• Hoppe B: Zwischen Fachhochschulausbildung und Laiisierungstendenz. Zur Ausdifferenzierungder Zukunft der Pflege. In: Schmidt R, Braun H, Giercke U, et al. (Hrsg): Neue Steuerungen inPflege und sozialer Arbeit. transfer. Regensburg, 1998b, S. 89–95

• Horn K (Hrsg): Aktionsforschung, Balanceakt ohne Netz? Methodische Kommentare. Syndikat,Frankfurt am Main, 1979

• Hornby S: Collaborative Care. Blackwell, Oxford, 1993

• Hummel T, Malorny C: Total Quality Management. 2. Aufl. Hanser, München, Wien, 1997



• Hurrelmann K: Sozialisation und Gesundheit. 2. Aufl. Juventa, Weinheim, München, 1991

• Iding H: Hinter den Kulissen der Organisationsberatung. Leske+Budrich, Opladen, 2000

• Igl G: Zu den Rollen und Funktionen des Arztes und der Pflegefachkraft bei der Fest-stellungder Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu Stufen der Pflegebedürftigkeitsowie der Feststellung von Rehabilitationsmaßnahmen nach § 18 SGB XI. Expertise, Hamburg,1995

• Igl G: Öffentlich-rechtliche Grundlagen für das Berufsrecht Pflege im Hinblick auf vorbehalte-ne Aufgabenbereiche. Rechtsgutachten unter Mitarbeit von Felix Welti. ADS, BA, BALK, BKK,DBfK, Eschborn, Göttingen, Hannover, Wiesbaden, Wuppertal, 1998

• Iles PA, Auluck R: From organisational to interorganisational development in nursing practice:Improving the effectiveness of interdisciplinary teamwork and interagency collaboration. Journalof Advanced Nursing 15 (1990) 50–58

• ISPO-Institut: Dokumentation-Fachtagung für IAV-Stellen in Baden-Württemberg. IAV-Stellen imSpannungsfeld zwischen Kommunen, Wohlfahrtspflege und Pflegekassen. ISPO, Saarbrücken, 1995

• Jacobs K: Berliner Ansätze zu Managed Care. Berliner Ärzte 4 (1996) 14–16.

• Jantzer M: Hausärzte können mit einer klugen Strategie noch Gewinner der Pflegeversicherungwerden. Ärztezeitung 14 (1995a) 2

• Jantzer M: Die Chance der Hausärzte liegt in der Bildung von Pflege-Gemeinschaften. Ärztezeitung14 vom 13.09.1995 (1995b) 1–2

• Japp KP: Wie psycho-soziale Dienstleistungen organisiert werden. Campus, Frankfurt am Main,1986

• Jazbinsek D, Wischer R, Woskanjan S: Netzwerkforschung in einem Public Health-Projekt. Krebs-kranken die Klinik ersparen. Forschung Aktuell TU-Berlin, Sonderheft: Gesundheitswissenschaf-ten 11 (1994) 59–61

• Joosten M: Die Pflege – Überleitung vom Krankenhaus in die ambulante Betreuung und Altenpflege– ›Von der Lücke zur Brücke‹. 2. erweiterte Aufl. Eigenverlag, Herdecke, 1993

• Joosten M: Von der Lücke zur Brücke. Pflege aktuell 49 (1995) 683–686

• Kaiser C: »Robustes Wissen« durch Transdisziplinarität. Managed Care 4 (2000) 44–45

• Kamiske GF, Brauer JP: Qualitätsmanagement von A-Z. Hanser, München, Wien, 1993

• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Konzeption einer »Ambulanten therapeutischen Gemein-schaftseinrichtung für Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation« (Manuskript), Bonn,1995

• Kassenärztliche Vereinigung Hessen: KVH aktuell – Pflege. Informationsdienst der Kassenärztli-chen Vereinigung Hessen, Presse und Öffentlichkeitsarbeit, Frankfurt am Main, 1996

• Katzman EM: Nurse-physician conflict and barrieres of the enactment of nursing rules. WesternJournal of Nursing Research 10 (1988) 576–590

• Kauss T: Die Bedeutung finanzieller und rechtlicher Rahmenbedingungen für die Kooperation zwi-schen Ärzten, Pflegediensten und Therapeuten. In: Schmidt R, Braun H, Giercke U, Klie T, KohnertM (Hrsg): Neue Steuerungen in Pflege und sozialer Arbeit. transfer, Regensburg, 1998, S. 285–294

• Kelly B: Hospital nursing: It’s a battle. Journal of Advanced Nursing 24 (1996) 1063–1069

• Kieser A (Hrsg): Organisationstheorien. 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart, 1993

• Kitson A: Standards of Care – a Framework for Quality. The Royal College of Nursing, Harrow,1989



• Kitson A: The Dynamic Standard Setting System. The Royal College of Nursing, Harrow, 1990

• Klapper B, Schaeffer D, Lecher S, Koch U: Kommunikation und Kooperation zwischen Ärzten,Pflegenden und Patienten. Pflege Aktuell 55 (2001) 74–77

• Klie T: Auswirkungen des SGB XI auf die Qualität von Pflegeleistungen. In: Fachinger U, RothgangH (Hrsg): Auswirkungen des Pflegeversicherungsgesetzes. Berlin, 1995, S. 55–67

• Klie T: Rechtliche Aspekte der Kooperativen Qualitätssicherung. In: Ders. (Hrsg): Kooperati-ve Qualitätssicherung in der geriatrischen Rehabilitation, Kontaktstelle für praxisorientierte For-schung e.V., an der Ev. Fachhochschule Freiburg, Freiburg, 1998, S. 146–169

• Knieps F: Die Domestizierung von Managed Care – Chancen und Perspektiven neuer Formen desGesundheitsmanagements. In: Arnold M, Paffrath D (Hrsg): Krankenhausreport ’96. G. Fischer,Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 1996, S. 45–52

• Knieps F: Kooperative Versorgungs- und Versicherungsmodelle. In: Garms-Homolová V, SchaefferD (Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998, S. 127–136

• Köck C: Qualitätsmanagement als Weg zur Organisationsveränderung im Krankenhaus. BellabarbaJ, Schnappauf D (Hrsg): Organisationsentwicklung im Krankenhaus. Verlag für angewandte Psy-chologie, Göttingen, Stuttgart, 1997, S. 39–54

• Köninger H: Studie zum Handlungsbedarf in den deutschen Krankenhäusern für die Einführungeines pauschalierten Entgeltsystems nach § 17b KHG. Im Auftrag der Deutschen Krankenhausge-sellschaft, Düsseldorf, 2000

• Kolcaba K: A theory of holistic comfort for nursing. Journal of Advanced Nursing 19 (1994) 1178–1184

• Kondratowitz HP: »Managed Care« Zur Aufnahme einer US amerikanischen Debatte in der Bun-desrepublik. In: Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg): Jahrbuch 1997. transfer, Regenburg,1998, S. 25–36

• Konferenz der Fachberufe im Gesundheitswesen bei der Bundesärztekammer: Kooperation derBerufe im Gesundheitswesen, 21.10.1994 (Positionspapier) Augsburg, 1994

• Kramer M, Schmalenberg C: Magnetspitäler. Institutionen mit Spitzenleistung. Pflege 2 (1989), TeilI Heft 2 122–136, Teil II Heft 3 13–23

• Krohwinkel M: Der Pflegeprozeß am Beispiel von Apoplexiekranken. Eine Studie zur Erfassungund Entwicklung ganzheitlich-rehabilitierender Prozeßpflege (Schriftenreihe des Bundesministeri-ums für Gesundheit, Bd. 16). Nomos, Baden-Baden, 1993

• KTQ Manual: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, Düsseldorf, 2000

• Kühn H: Ethische Probleme einer ökonomisch rationalisierten Medizin. Wissenschaftszentrum Ber-lin für Sozialforschung (WZB-Paper P96–207), Berlin, 1996

• Kühn H: Managed Care: Medizin zwischen kommerzieller Bürokratie und integrierter Versorgung.Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB–Paper P97-202), Berlin, 1997

• Kühn H: Globalbudget und Beitragsstabilität. Kommentar zum Kernpunkt einer intendierten Ge-sundheitsreform. Jahrbuch für Kritische Medizin 32 (2000) 110–119

• Kühnert S, Kauss T, Schmidt W, Schnabel E, et al.: Erfahrungen mit der kooperativen Qualitätssi-cherung – das Projekt des Institutes für Gerontologie. In: Klie T (Hrsg): Kooperative Qualitätssi-cherung in der geriatrischen Rehabilitation. Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung e.V. ander Ev. Fachhochschule Freiburg, Freiburg, 1998, S.130–145

• Künzel-Schön M: Bewältigungsstrategien älterer Menschen. Juventa, Weinheim, München, 2000

• Küpper G: Karriere von Frauen in der Krankenpflege. Pflege 7 (1994) 24–32



• Kuratorium Deutsche Altershilfe: Mit der »Gerontopsychiatrischen Übergangspflege« können ver-wirrte alte Menschen nach einem Aufenthalt im Krankenhaus wieder nach Hause: Ein Modellpro-jekt in Berlin. Presse- und Informationsdienst KDA, Köln No.7, 1992, S. 13–14

• Kurtenbach H, Golombek G, Siebers H: Krankenpflegegesetz – Kommentar zum Krankenpflege-gesetz. 3. Aufl. Kohlhammer, Berlin, Dresden, Erfurt (usw.) 1992

• Kyle T: The concept of caring: A review of literature. Journal of Advanced Nursing 21 (1995) 506–514

• Labisch A, Spree R (Hrsg) Medizinische Deutungsmacht im Wandel. Psychiatrie Verlag, Bonn, 1989

• Landenberger M: Innovatoren des Gesundheitssystems. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle,1998

• Landenberger M: Kooperationsmodelle zum Aufbau von Versorgungsketten. Beitrag zum IAOForum »Versorgungsketten als Zukunft des Gesundheitswesens« am 23.9.1999. Tagungsband desFraunhofer Institutes für Arbeitswissenschaft und Technologiemanagement, Stuttgart

• Lang NM, Clinton JF: Asessment of quality in nursing care. In: Werly HH, Fitzpatrick JJ (Eds):Annual Review of Nursing Research 2 (1984) 135–163

• Lang T: Ausbildung von nichtärztlichen Berufen in der ehemaligen DDR. In: Meifort B (Hrsg):Schlüsselqualifikationen für gesundheits- und sozialpflegerische Berufe. Leuchturm, Alsbach, 1991,S. 27–46

• Lauri S, Lepiströ M, Käppeli S: Patients’ needs in hospital: Nurses’ and patients’ views. Journal ofAdvanced Nursing 25 (1997) 339–346

• Lewin K: Action Research and Minority Problems. Journal of Social Issues 2 (1946) 34–46.

• Lewin K: Feldtheorie in den Sozialwissenschaften. Huber, Bern, 1963

• Lewin K: Die Lösung sozialer Konflikte. Christian-Verlag, Bad Nauheim, 1968

• Liedtke D, DBfK: Bundesmodellprojekt: Betreute Überleitung Schwerpflegebedürftiger Patienten.Zwischenbericht, Berlin, 1995

• Liedtke D, Schulz-Gödker A: Modellprojekt betreute Überleitung. Pflegen ambulant 6 (1995) 24–26

• Long S: Primary health care team workshop: Team members’ perspectives. Journal of AdvancedNursing 23 (1996) 935–941

• Lough MA: Ongoing work of older adults at home after hospitalization. Journal of Advanced Nur-sing 23 (1996) 804–809

• Mallik M: Advocacy in nursing – a review of literature. Journal of Advanced Nursing 25 (1997)130–138

• Markowitz J: Die Soziale Situation. Suhrkamp, Frankfurt, 1979

• Marshall M, Lockwood A, Gath D: Social services case-management for long-term mental disor-ders: A randomised controlled trial. Lancet 345 (1995) 409–412

• Mauersberg B: Das Bulletin zur Lage der Station: Operation gelungen, Arzt tot. Frankfurter Rund-schau v. 22.1.2000, S. 15

• Mawson C: Containing anxiety in work with damaged children. In: Obholzer A, Roberts VZ (Eds):The Unconscious at Work. Routledge, London, New York, 1996, S. 67–74

• Mayntz R: Funktionelle Teilsysteme in der Theorie sozialer Differenzierung. In: Mayntz R, Rose-witz B, Schimank U, Stichweh R (Hrsg): Differenzierung und Verselbständigung. Zur Entwicklunggesellschaftlicher Teilsysteme. Campus, Frankfurt am Main, New York, 1988, S. 11–44



• Mayntz R, Rosewitz B: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssy-stems. In: Mayntz R. Rosewitz B, Schimank U, Stichweh R (Hrsg): Differenzierung und Verselb-ständigung. Zur Entwicklung gesellschaftlicher Teilsysteme. Campus, Frankfurt am Main, NewYork, 1988, S. 117–179

• McBride RC: An audit of current discharge planning arrangements and their effectiveness on elderlycare wards and community nursing services together with aspects of client satisfaction. Journal ofNursing Management 26 (1995) 19–24

• McColl E, Jacoby A, Thomas L: The conduct and desingn of questionnaire surveys in health careresearch. In: Stevens A, Abrams K, Brazier J, Fitzpatrick R, Lilford R: Methods in Evidenced BasedHealthcare. Sage, London, Thousand Oaks CA, 2001, S. 247–271

• McCormick KA, Palmer MH: Urinary Incontinence in Older Adults. Anual Review of NursingResearch 4 (1992) 25–53

• McWilliam CL, Sangster JF: Managing patient discharge to home: The challenges of achieving qua-lity of care. International Journal for Quality in Health Care 6 (1994) 147–161

• Menzies LI: Containing Anxiety in Institutions. Free Association Books, London, 1988

• Merten R, Olk T: Soziale Dienstleistungsberufe und Professionalisierung. In: Albrecht G, Groene-meyer A, Stallberg F (Hrsg): Handbuch Soziale Probleme. Westdeutscher Verlag, Opladen, 1999, S.955–982

• Merton RK: Social Theory and Social Structure. 2. Aufl. Glencoe, London, 1964

• Metzger S: Menschen unterstützen, Kontrolle über ihr Leben zurückzugewinnen. Blätter der Wohl-fahrtspflege 1+2 (1995) 19–22

• Meyer JA: Zum Verhältnis von Pflege und Medizin. Pflege & Gesellschaft 3 (1998) 24–27

• Meyer JW, Rowan B: Institutionalised organisations: Formal structure as myth and ceremony. AJS83 (1977) 340–363

• Meyer-Abich KM, Birnbacher D (Hrsg): Was braucht der Mensch um glücklich zu sein?. Beck,München, 1979

• Michalke C: Perspektiven der Verankerung eines reformierten Pflegebegriffs im Sozialversiche-rungssystem. Pflege & Gesellschaft 3 (1998) 15–23

• Miles-Paul O.: »Wir sind nicht mehr aufzuhalten«. Behinderte auf dem Weg zur Selbstbestimmung.Materialien der Arbeitsgemeinschaft Sozialpolitischer Arbeitskreise, München, 1972

• Miller C, Ross N, Freeman M: Shared Learning and Clinical Teamwork: New Directions in Educati-on for Multiprofessional Practice. The English National Board for Nursing, Midwifery and HealthVisiting, London, 1999

• Ministerien des Landes Hessen: Hessisches Ausführungsgesetz zum Pflegeversicherungsgesetz, Nr.31. Gesetz und Verordnungsblatt für das Land Hessen, Teil 1, 27. Dezember 1994, 1994

• Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozialordnung Baden-Württemberg (Hrsg): Pflege alterMenschen. Verbesserung der Versorgung alter, kranker und pflegebedürftiger Menschen. Abschluß-bericht, Stuttgart, 1992

• Morse J, Solberg S, Neander W, Bottorf J, Johnson J: Concepts of caring and caring as a concept.Advances in Nursing Science 13 (1990) 1–14

• Mühlbauer BH, Reinhardt J, Süllwold G: Qualitätszirkel als Methode zur selbstbestimmten Arbeits-gestaltung. In: Badura B, Feuerstein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim,München, 1993, S.337–357



• Mühlum A, Bartholomeyczik S, Goepel E: Sozialarbeitswissenschaft, Pflegewissenschaft, Gesund-heitswissenschaft. Lambertus, Freiburg, 1997

• Müller L: Interview mit der Vorsitzenden der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Krankenpflege-personen. Pflege Aktuell 54 (2000) 393

• Müller-Mundt G: Bewertung der Arbeitssituation durch die medizinischen Berufsgruppen. For-schungsprojekt: Arbeitsplatz Krankenhaus, gefördert vom Bundesministerium für Bildung, Wissen-schaft, Forschung und Technologie (07PF01). Arbeitsbericht 2. Berliner Forschungsverbund PublicHealth, TU-Berlin, IfG, Berlin, 1995

• Müller-Mundt G, Stern K: Interessenlagen der medizinischen Berufsgruppen an Fortbildung undGesundheitszirkeln. Forschungsprojekt: Arbeitsplatz Krankenhaus, gefördert vom Bundesministe-rium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie (07PF01). Arbeitsbericht 3. BerlinerForschungsverbund Public Health, TU-Berlin, IfG, Berlin, 1995

• Müller-Staub M: Selbständig angebotene Pflege und Gesundheitsförderung – eine Zukunftsvision?Darstellung und Diskussion der Pflegetheorie von Erickson, Tomlin & Swain am Beispiel einer»nurse-managed wellness clinic« in den USA. Pflege 11 (1998) 27–34

• Murrhardter Kreis (Arbeitskreis Medizinerausbildung der Robert Bosch-Stiftung): Das Arztbildder Zukunft. Bleicher, Gerlingen, 1989

• Muthesius D, Schaeffer D: Versorgungsverläufe aidserkrankter Frauen. Biographische und sozialeAspekte der Versorgungsnutzung. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB -Paper96–210), Berlin, 1997

• Neander KD: Veränderungen der Haut durch Inkontinenz. Die Schwester/Der Pfleger 34 (1995)974–982

• Netting EF, Williams FG: The importance of understanding physician practice cultures for geriatriccollaboration. National Academies of Practice Forum 2 (2000) 29–36

• Neuweg HG: Könnerschaft und Implizites Wissen. Waxmann, Münster, New York, München, Ber-lin, 1999

• Niemeyer S: Teure Mängel. Krankengymnastik 42 (1990) 1147–1156

• Nottenkämper B, Förster H: Die Sozialvisite. Heilberufe 47 (1995) 16

• Nowitz L: Determining the need for case management: Family and patient. Journal of Long TermHome Health Care 14 (1995) 32–36

• Obholzer A, Roberts VZ (Hrsg): The Unconscious at Work. Routledge, London, New York, 1996

• Oelke U: Gemeinsame (Grund)Ausbildung in der Alten-, Kinderkranken- und Krankenpflege. Er-ster Modellversuch in Deutschland. Institut für Pflegewissenschaften der Universität Bielefeld, Ma-nuskript, 1999

• Oevermann U: Probleme der Professionalisierung in der berufsmäßigen Anwendung sozialwissen-schaftlicher Kompetenz. Unveröffentlichtes Manuskript, Frankfurt, 1978

• Oevermann U: Professionalisierung der Pädagogik – Professionalisierbarkeit professionellen Han-delns. Vervielfältigtes Mauskript, Berlin, 1981

• Oerter R, Montada L: Entwicklungspsychologie. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Balti-more, 1982

• Olbrich E, Kruse A, Roether D, Pöhlmann K, Halsig N: Möglichkeiten und Grenzen selbständigerLebensführung im Alter. Untersuchung zum Hilfe- und Pflegebedarf in Deutschland. Ministeriumfür Familie und Senioren, Bonn, 1994



• Orendi B: Veränderungen in der Arbeitssituation im Krankenhaus: Systemisch denken und handeln.In: Badura B, Feuerstein G, Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München,1993, S. 137–160

• Overlander G: Die Last des Mitfühlens. 2. Aufl. Mabuse, Frankfurt, 1996

• Palmer A, Burns S, Bulman C: Reflective Practice in Nursing. Blackwell, London, Edinburgh, Cam-bridge MA., 1996

• Panfil E, Wurster J: Evidenzbasierte Pflege. Dr. med. Mabuse 131 (2001) 33–36

• Parsons T: Struktur und Funktion der modernen Medizin. In: König R, Tönnesmann M, (Hrsg):Probleme der Medizin Soziologie, Sonderheft 3 der Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozial-psychologie. Westdeutscher Verlag, Opladen, 1958

• Parsons T: Action Theory and the Human Condition. Mc Millan, London, 1978

• Pfaff H: Stressbewältigung und soziale Unterstützung. Westdeutscher Studienverlag, Weinheim,1989

• Pfaff H: Das lernende Krankenhaus. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 5 (1997) 323–342

• Pfisterer M, Kuno E, Müller M, Schlierf G, Oster P: Harninkontinenz im Alter. Fortschritte derMedizin 116 (1998) 22–32

• Pflege Aktuell: Patientenschutz – welche Rolle spielt die Pflege. Interview mit G. Gille. DeutscherBerufsverband für Pflegeberufe, Eschborn. 54 (2000) 400–402

• Pflege Intern: So schön kann Gewinnmaximierung sein (o.A.). 18 (1995a) S. 2

• Pflege Intern: Das Ärzte-Modell bereitet Bauchschmerzen (o.A.).18 (1995b) 3

• Pflege Intern: Kompetenz der Fachberufe »medizinisch« beschnitten? (o.A.).16/17 (1995c) 10–12

• Pflege Intern: Pluspunkt: Hausärztlich therapeutische Gemeinschaft. (o.A.)16/17 (1995d) 12–14

• Pinding M, Münstermann J, Kirchlechner B: Berufssituation und Mobilität in der Krankenpflege.Ergebnisse einer empirischen Untersuchung (Schriftenreihe des Bundesministers für Jugend, Fami-lie und Gesundheit. Band 22). Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz, 1975

• Poser M, Hasenfuss S (Hrsg): Qualität und Kooperation in Krankenhäusern. Bibliotheks- und In-formationssystem der Universität Oldenburg, Oldenburg, 1996

• Prescott PA, Bowen S: Physician-nurse relationships. Annals of Internal Medicine 103 (1985) 127–133

• Radtke P, Wilmes D: European Quality Award. Hanser, München, Wien, 1997

• Radwin LE: »Knowing the patient« – a review of research on an emerging concept. Journal ofAdvanced Nursing 23 (1996) 1142–1146

• Reckmann C: Analyse eines Innovationsprozesses am Beispiel der Implementierung der Pflege-überleitung im Krankenhaus. Diplomarbeit, Evangelische Fachhochschule Darmstadt, FachbereichPflege- und Gesundheitswissenschaft, 1999

• Reed J, Watson D: Der Einfluß des medizinischen Modells auf die Pflegepraxis. In: Schröck R, Dre-rup E (Hrsg): Pflegetheorien in der Praxis, Forschung und Lehre. Lambertus, Freiburg im Breisgau,1997, S. 21–36

• Reiley P, Pike A, Phipps M, Weiner M, Miller N, Stengrevics SS, Clark L, Wandel J: Learning frompatients: A discharge planning improvement project. Journal on Quality Improvement 22 (1996)311–322

• Richter D, Saake J: Die Grenzen des Ganzen. Pflege 9 (1996) 171–179



• Richter J, Eisemann MR, Bauer B, Kreibeck H, Astrom S: Entscheidungen und Einstellungen vonKrankenschwestern bei der Behandlung schwerkranker alter Menschen. Pflege 12 (1999) 244–249

• Riemann G, Schütze F: »Trajectory« as a basic theoretical concept for analyzing suffering and dis-orderly social processes. In: Maines DR (Ed): Social Organization and Social Process. Essays inHonor of Anselm Strauss. Aldine de Gruyter, New York, 1991, S. 333–357

• Roberts VZ: Till death us do part: Caring and uncaring in work with elderly. In: Obholzer A,Roberts VZ (Eds): The Unconscious at Work. Routledge, London, New York, 1996, S. 75–83

• Röhrle B: Soziale Netzwerke und Soziale Unterstützung. Psychologie Verlags Union, Weinheim,1998

• Roes M, Francois-Kettner H, Schmälzle G, Lehmann T: MUM Ein Qualitätsprogramm zum Anfas-sen, Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, 2000

• Rohde JJ: Soziologie des Krankenhauses. Enke, Stuttgart, 1962

• Rosenau H: Ein arztfreier Raum im Krankenhaus. Arztrecht 10 (2000) 268–273

• Runge M, Rehfeld G: Geriatrische Rehabilitation im therapeutischen Team. Thieme, Stuttgart, NewYork, 1995

• Russel CK: Elderly care recipients’ care-seeking process. Western Journal of Nursing Research 18(1996) 43–62

• Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Jahresgutachten. Nomos,Baden Baden, 1987ff

• Schaeffer D: Verschiebestrategien im Umgang mit chronisch pflegebedürftigen Menschen – Wegeaus der Verleugnung eines zentralen Versorgungsdefizits im Gesundheitswesen (Manuskript, über-arbeitete und aktualisierte Fassung des Aufsatzes von Schaeffer D: Das Krankenhaus und seineBedeutung für die Versorgungsläufe alter Menschen. Medizin, Mensch, Gesellschaft, 15 (1990) 181–190

• Schaeffer D: Zur Professionalisierbarkeit von Public Health und Pflege. In: Schaeffer D, Moers M,Rosenbrock R (Hrsg): Public Health und Pflege. Zwei neue gesundheitswissenschaftliche Diszipli-nen. Edition Sigma, Berlin, 1994, S.103–126

• Schaeffer D: Prävention und Gesundheitsförderung chronisch Kranker als Aufgabe kurativer In-stitutionen. In: Ludwig Boltzmann Institut für Medizin und Gesundheitssoziologie (Hrsg): Ver-besserte Nutzung medizinischer Hauskrankenpflege. Endbericht der Grundstudie im Auftrag desHauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger (Integrierte Versorgung, Band 4),Wien, 1995, S. 1–10

• Schaeffer D: Patientenorientierte ambulante Pflege Schwerkranker. Erfordernisse der Konzept- undWissenschaftsentwicklung. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 5 (1997) 85–97

• Schaeffer D: Innerprofessionelle Sicht der Kooperation. In: Garms-Homolová V, Schaeffer D(Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998, S. 83–101

• Schaeffer D, Ewers M: Professionsbezogene Ansätze der Qualitätsförderung und -messung: diePflege. In: Badura B, Siegrist J (Hrsg): Evaluation im Gesundheitswesen. Juventa, Weinheim, Mün-chen, 1999, S. 73–86

• Schaeffer D, Moers M: Überleitungspflege – Analyse eines Modells zur Regulation der Schnittstel-lenprobleme zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Zeitschrift für Gesundheitswissen-schaften 2 (1994) 7–25

• Schaeffer D, Moers M: Ambulante Pflege von HIV- und Aids-Patienten. WissenschaftszentrumBerlin für Sozialforschung (WZB-Paper P95-201), Berlin,1995



• Schaeffer D, Moers M, Rosenbrock R (Hrsg): Public Health und Pflege. Zwei neue gesundheitswis-senschaftliche Disziplinen. Edition Sigma, Berlin, 1994

• Schardt T: Künftige Aufgabenschwerpunkte zur Sicherung von Qualität in der Gesundheitsversor-gung. In: Schönhals KM, Höhmann U, Möhrle A (Hrsg): Qualität im Medizinbetrieb – für wen,mit wem, zu Lasten von wem?. Haag & Herchen, Frankfurt am Main, 1997, S. 26–47

• Scheid TL, Greenly JR: Evaluations of organisational effectiveness in mental health programms.Journal of Health and Social Behavior 38 (1997) 403–426

• Schein HE: Unternehmenskultur – Ein Handbuch für Führungskräfte. Campus, Frankfurt, 1995

• Schellhorn W: Die begonnene Reform mit einem Gesamtkonzept zur Pflege fortführen. ForumSozialstation 14 (1990) 15–18

• Schewior-Popp S: Krankengymnastik und Ergotherapie. Eine exemplarische Studie zur Entwick-lung von Professionalisierungsprozessen und Ausbildung in den Berufen des Gesundheitswesens.Schulz-Kirchner, Idstein, 1994

• Schmacke N: Ärzte oder Wunderheiler?. Westdeutscher Verlag, Opladen, 1997

• Schmerfeld K, Schmerfed J: Interprofessionelle Kooperation im Krankenhaus. Jahrbuch für Kriti-sche Medizin 33 (2000) 94–109

• Schmietenknop R: Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes eines Pflegebegleitbuchs bei pflegebe-dürftigen Menschen. Diplomarbeit, Evangelische Fachhochschule Darmstadt, Fachbereich Pflege-und Gesundheitswissenschaft, 1999

• Schmidt R: Nachfrageverschiebung, Versorgungsstrukturen und Pflegeheimentwicklung. Diskussi-ons-Papier Nr. 15. Deutsches Zentrum für Altersfragen, Berlin, 1997

• Schmidt R: Neupositionierung im Konkurrenzgeflecht. Optionen und Gefährdungen ambulanterPflegedienste im Spektrum von SGB V und SGB XI. In: Schmidt R, Braun H, Giercke U, KlieT, Kohnert M (Hrsg): Neue Steuerungen in Pflege und sozialer Altenarbeit. transfer, Regensburg,1998, S. 43–56

• Schmidt R, Winkler A, Arbeitsgruppe »Rahmenkonzept«: Rahmenkonzept Sozialstation der Zu-kunft.In: Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg): Jahrbuch des DZA 1997. transfer, Regens-burg, 1998, S. 171–203

• Schmidt R: Perspektiven der sich wandelnden Pflegelandschaft. Blätter der Wohlfahrtspflege 1+2(2000) 24–27

• Schmidt W, Kauss T, Kuhnert S, Naegle G, Schnabel E: SGB XI und die Kooperation zwischenden beteiligten Berufsgruppen in der Versorgung pflegebedürftiger älterer Patienten. WestfälischesÄrzteblatt 2 (1997) 15–16

• Schmidt-Ohlemann M, Bastian LH: Regionale Vernetzung ambulant-stationärer und therapeutisch-rehabilitativer Hilfen im Landkreis Bad Kreuznach. Modellpojekt gefördert durch das Ministeriumfür Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit Rheinland-Pfalz. Zwischenbericht, Bad Kreuznach,1994

• Schmoecker M: Koordinationsstellen im Vergleich. In: Döhner H, Mutschler R, SchmoeckerM (Hrsg): Kooperation, Koordination und Vernetzung in der Altenarbeit. Dokumentation desExperten-Workshops am 17. November 1994 in Hamburg. Universität Hamburg. Institut für Me-dizin Soziologie, Hamburg, 1995, S. 135–140

• Schön DA: The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action. Basic Books, NewYork, 1983

• Schön DA: Educating the Reflective Practitioner. Towards a New Design for Teaching and Learningin the Professions. Jossey Bass, San Francisco, 1987



• Schönbach K: Kooperation im Gesundheitswesen aus Sicht der Krankenkassen. In: Garms-Homolová V, Schaeffer D (Hrsg): Medizin und Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998, S. 41–56

• Schönbauer G: Die Industrialisierung Bielefelds in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts. Peter Lang,Frankfurt, Bern, New York, Berlin, 1987

• Schott T: Patientenreorientierung: Elemente einer Standortbestimmung. In: Badura B, FeuersteinG, Schott T (Hrsg): Das System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, 1993, S. 254–269

• Schröck R: Das Beginnen und das Beenden einer Beziehung. Deutsche Krankenpflege-Zeitschrift44 (1991) 699–705

• Schüffel W, Pauli H: Die Ausbildung zum Arzt. In: Uexküll T v. (Hrsg): Psychosomatische Medizin.5. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, 1996, S. 73–101

• Schütz A: Wissenschaftliche Interpretation und Alltagsverständnis menschlichen Handelns. In:Ders.: Gesammelte Aufsätze. Bd1. Martinus Nijhoff, Den Haag 1971, S. 3–54

• Schütze F: Prozeßstrukturen des Lebensablaufs. In: Matthes J, Pfeifenberger A, Strasberg M (Hrsg):Biographie in handlungswissenschaftlicher Perspektive. Sozialwissenschaftliches Forschungszen-trum Universität Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, 1981, S. 67–133

• Schütze F: Verlaufskurven des Erleidens als Forschungsgegenstand der interpretativen Soziologie.In: Krüger HH, Marotzki W (Hrsg): Erziehungswissenschaftliche Biographieforschung. Leske undBuderich, Opladen, 1995, S. 116–157

• Schulz-Nieswandt F: Rückwirkung der Gesundheitsstrukturreform auf die Versorgungs-situattionälterer und alter Menschen. In: Schmidt R, Braun H, Giercke U, Klie T, Kohnert M (Hrsg): NeueSteuerungen in Pflege und sozialer Altenarbeit. transfer, Regensburg, 1998, S. 25–41

• Schwarzer R (Hrsg): Gesundheitspsychologie. Springer, Göttingen, Toronto, Zürich, 1990

• Schweitzer J: Gelingende Kooperation. Juventa, Weinheim, München, 1998

• Scott WR, Aiken L, Mechanic D, Moravcsik J: Organizational aspects of caring. Millbank MemorialFund Quaterly 73 (1995) 77–95

• Scott WR, Meyer JW: Institutional Environments and Organisations: Structural Complexity andIndividualism. Sage, London, Thousand Oaks CA, 1994

• Senge PM: Das Fieldbook zur fünften Disziplin. Klett-Cotta, Stuttgart, 1996

• Siegrist J: Medizinische Soziologie. 5. Aufl. Urban& Schwarzenberg, Münschen, Wien, Baltimore,1995

• Siegrist J: Chancen und Grenzen sozialwissenschaftlicher Evaluationsforschung. In: Badura B, Sie-grist J (Hrsg): Evaluation im Gesundheitswesen. Juventa, Weinheim, München, 1999, S. 43–52

• Simon FB: Ent-Lernen. Einige konstruktivistische Grundlagen in der Psychotherapie. Familiendy-namik 22 (1997) 332–347

• Simpson G, Rabin D, Schmitt M, Taylor P, Urban S, Ball JW: Interprofessional health care practice:Recommendations of the National Academies of Practice Expert Panel on health care in the 21thcentury. Issues in Interdisciplinary Care 3 (2001) 5–20

• Smith-Marker C: The Marker Umbrella Model for quality assurance. In: Schroeder P (Ed.): TheEnceclopedia of Nursing Care Quality Vol I (1991) 61–79

• Smith-Marker C: The Marker Model for standards development. In: Schroeder P (Ed.): The Ence-clopedia of Nursing Care Quality Vol II. (1992) 107–119

• Soeffner HG: Auslegung des Alltagags – Alltag der Auslegung. Suhrkamp, Frankfurt, 1989



• Sofaer S: Applying organizational theory to improve the continuity of health services for olderpersons. The Journal of Applied Gerontology 13 (1994) 73–85

• Sommerfeldt S, Gerstner M, Metzmacher K, Roos K, Schwarz R: Betreuung schwer-kranker Tumor-patienten im »Verzahnungsbereich« von stationärer und ambulanter Versorgung. Deutsche Kran-kenpflege Zeitschrift 45 (1992) 699–704

• Sozialdezernat des Kreises Groß-Gerau: Handlungsempfehlungen einer bedarfsgerechten Ausge-staltung der ambulanten pflegerischen Versorgung in den Kommunen des Kreises unter den Bedin-gungen der Pflegeversicherung. Ergebnis der AG mit örtlichen Trägern, Groß-Gerau (Manuskript),1995

• Sozialstationengesetz-SozStaG: Gesetz zur Förderung der ambulanten gesundheits- und sozialpfle-gerischen Dienste. Ges. Nr. 90/42/5 H. Vom 1. November 1990. geändert durch Gesetz zur Ände-rung des Sozialstationengesetzes vom 7. Februar 1992. Berlin, 1990

• Star SL: The sociology of the invisible: The primacy of work in the writings of Anselm Strauss.In: Maines DR (Ed): Social Organization and Social Process. Essays in Honor of Anselm Strauss.Aldine, de Gruyter: New York, 1991, S. 265–283

• Star SL, Griesemer J: Institutional ecology, »translations«, and coherence: ameteurs and professio-nals in Berkley’s Museum of Vertebrate Zoology, 1907–1939. Social Studies of Science 19 (1989)387–420

• Stein LJ: The nurse doctor game. Archives of General Psychiatry 16 (1967) 699–703

• Steinhagen-Thießen E: Morbidität im Alter. In: Farny DL (Hrsg): Lebenssituation älterer Men-schen. Beschreibung und Prognosen aus interdisziplinärer Sicht. Duncker & Humblot, Berlin 1996,S. 161–201

• Steinkohl M: Die Rolle der Allgemeinmedizin innerhalb des Gesundheitssystems. Zeitschrift fürärztliche Fortbildung 90 (1996) 153–157

• Steppe H: Caritas und öffentliche Ordnung? – Zur historischen Entwicklung der Pflege. SchaefferD, Moers M, Rosenbrock R (Hrsg): Public Health und Pflege. Zwei neue gesundheitswissenschaft-liche Disziplinen. Edition Sigma, Berlin, 1994, S. 43–51

• Stevens-Barnum BJ: Nursing Theory: Analysis, Application, Evaluation. Lippincott, Philadelphia,4. Ed., 1994

• Stocker E: Der Begriff »Patientenorientierung/ Bewohnerorientierung«: Perspektiven ausgewählterGesundheitsberufe. Diplomarbeit, Evangelische Fachhochschule Darmstadt, Fachbereich Pflege –und Gesundheitswissenschaften, 2000

• Straub C: Qualitätssicherung im Krankenhaus: Die Rolle der Patienten. In: Badura B, Feuerstein G,Schott T (Hrsg): System Krankenhaus. Juventa, Weinheim, München, 1993, S. 376–389

• Strauss A: Mirrors and Masks: The Search for Identity. San Francisco, Sociology Press, 1969

• Strauss A, Corbin JM: Shaping a New Health Care System. Jossey Bass, San Francisco, London,1988

• Strauss A, Fagerhaugh S, Suczek B, Wiener C: Social Organization of Medical Work. University ofChicago Press, Chicago, London, 1985

• Strauss A, Glaser B: Anguish. The Case History of a Dying Trajectory. Sociology Press, Mill ValleyCA, 1970

• Strauss A, Schatzman, Ehrlich D, Bucher R., Sabshin M: The hospital and its negotiated order. In:Freidson E (Ed): The Hospital in Modern Society. The Free Press, New York, 1963, S. 147–169



• Strickland BR: Internal-external expectancies and health-related behavior. Journal of ConsultingClinical Psychology 46 (1987) 1192–1211

• Tahan HA, Cesta TG: Evaluating the effectiveness of case management plans. Journal of NursingAdministration 25 (1995) 58–63

• Tausch B, Härter M: Qualitätszirkel in der hausärztlichenVersorgung. Evaluation des Modellpro-jektes der Kassenärztlichen Vereinigung Südbaden. Acris, München, 1996

• Tellis-Nayak W, Tellis-Nayak V: Games that professionals play: The social psychology of physician-nurse interaction. Social Science and Medicine 18 (1984) 1063–1069

• Tews HP: Hilfs- und Pflegebedürftigkeit aus der Sicht niedergelassener Ärzte (KDA Reihe: »the-ma«, Nr. 74). Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln, 1993

• The New National Health System. The Stationary Office, National Health Executive, London,1999

• Thierau D: Die Rolle von Sozialarbeit in geriatrischen Kliniken. Shaker, Aachen, 1997

• Thierau D: Soziale Arbeit: Die Rolle von Sozialarbeit bei der Qualitätssicherung in der nachstatio-nären Betreuung geriatrischer Patienten. In: Klie T (Hrsg): Kooperative Qualitätssicherung in dergeriatrischen Rehabilitation. Kontaktstelle für praxisorientierte Forschung e.V. an der Ev. Fachhoch-schule Freiburg. Freiburg, 1998, S. 78–94

• Thomas B: Nursing Case Management unter Anwendung des Trajectory Work-Modells in Kalifor-nien – Ein Beispiel für Deutschland?. Pflege & Gesellschaft 4 (1998a) 19–25

• Thomas B: Nursing Case Management in California. Unveröffentlichtes Manuskript zum Prakti-schen Studiensemester bei J. Corbin, San José State University, California, Fachhochschule Münster,Studiengang Pflegemanagement, 1998b

• Tjora A: The technological mediation of the nursing-medical boundary. Sociology of Health andIllness 22 (2000) 721–741

• Toren N: Social Work: The Case of Semi-Profession. Sage, Beverly Hills, 1972

• Tronbranski P: Nurse-patient negotiating: Assumption or reality?.Journal of Advanced Nursing 19(1994) 733–737

• Türk K: Neuere Entwicklungen in der Organisationsforschung. Ein Trend Report. Enke, Stuttgart,1989

• Uexküll T v., Wesiak A: Theorie der Humanmedizin. Urban & Schwarzenberg, München, 1988

• Ulmer-Otto EM, Saller R: Das Krankenhaus – ein gefährlicher Ort für ältere Menschen? Zusam-menhang von individuellen und institutionellen Faktoren. Internistische Praxis 34 (1994) 847–852

• Vanberg V: Zur Ökonomischen Erklärung menschlichen Verhaltens. In: Pies I, Leschke M (Hrsg.):Gary Beckers ökonomischer Imperialismus. Mohr, Tübingen, 1988, S. 141–146

• VDR/Reha-Kommission: Bericht der Reha-Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitationin der gesetzlichen Rentenversicherung. Frankfurt am Main, 1991

• Verbraucher-Zentrale Hamburg: Abschlußbericht zum Projekt Verbraucherschutz in der ambulan-ten Pflege. Eigenverlag, Hamburg, 1997

• Verschuren PJM, Masselink H: Role concepts and expectations of physicians and nurses in hospitals.Social Science and Medicine 45 (1997) 1135–1138

• Voss F: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisierten Sozialsystem des Krankenhauses.Dissertation. Gesamthochschule Universität Duisburg, Duisburg, 1993



• Wagener R, Berkemeyer, Hock G, Schneider A, Winterberg C, Ulmer-Otto EM: Essen und Trinkenbei Menschen mit Alzheimer Demenz. Pflege 11 (1998) 89–97

• Wagner M, Schütze T, Lang FR: Soziale Beziehungen alter Menschen. In: Mayer KU, Baltes PB(Hrsg.) Die Berliner Altersstudie. DZA, Berlin, 1996, S.301–319

• Wagner U: Interaktive Sozialforschung. Zur Frage der Wissenschaftlichkeit und Brauchbarkeit derAktionsforschung. Beltz, Weinheim, 1997

• Walgenbach P: Institutionalistische Ansätze in der Organisationstheorie. In: Kieser A (Hrsg): Or-ganisationstheorien. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln, 1995, S. 269–301

• Waller H: Gesundheitswissenschaft, eine Einführung in Grundlagen und Praxis. Kohlhammer,Stuttgart, Berlin, Köln, 1998

• Wedderburn-Tate C, Bruster S: What do patients really think?. Health Science Journal 104 (1995)18–21

• Weinhold C: Kommunikation zwischen Patienten und Pflegepersonal. Huber, Bern, Göttingen, To-ronto, Seattle, 1997

• Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro Europa: Eine Erklärung über die Patientenrechte in Eu-ropa. WHO, Kopenhagen, 1994

• Wendt WR (Hrsg): Unterstützung fallweise – Case Management in der Sozialarbeit. Lambertus,Freiburg im Breisgau, 1991

• Wendt WR (Hrsg): Ambulante sozialpflegerische Dienste in Kooperation. Lambertus, Freiburg imBreisgau, 1993

• White H: Incontinence in perspective. In: Gatliffe K, Doleman M (Eds.): Promoting Continence. AClinical and Research Ressource. Balière Tindall, London, 1997, S.1–21

• Wiedenbach E: Clinical Nursing: A Helping Art. Springer, New York, 1964

• Wiese M: Aktionsforschung. In: Kerber H, Schmieder A (Hrsg): Handbuch Soziologie. rororo En-zyklopädie, Rowohlt, Reinbek bei Hamburg, 1984, S. 13–16

• Williams B: Patient satisfaction a valid concept?. Social Science and Medicine 38 (1994) 509–516

• Wissert M: Case Management und Sozialstation: Eine Fallstudie aus einer Koordinierungsstelle. In:Wendt WR (Hrsg): Ambulante sozialpflegerische Dienste in Kooperation. Lambertus, Freiburg imBreisgau, 1993, S. 140–161

• Wissert M: Beratungshilfen bei der Pflege und Versorgung alter Menschen durch Unterstützungs-management. In: Klie T, Schmidt R (Hrsg): Die neue Pflege alter Menschen. Huber, Bern, Göttingen,Toronto, Seattle, 1999, S. 121–163

• Wissmann P: Erfolgreiche Rehabilitation älterer Menschen. Das Berliner Modell der Koordinie-rungsstellen. Soziale Arbeit 43 (1994) 419–421

• Wissmann P: Ambulante Rehabilitation und Koordinationsstellen. Berliner Ärzte 8 (1995a) 18–19

• Wissmann P: Sozialarbeit zur Förderung von Netzwerken. In: Paritätisches Bildungswerk Berline.V., Senatsverwaltung für Soziales e.V. (Hrsg): Perspektiven der Sozialarbeit im Bereich der ambu-lanten Versorgung nach Einführung der Pflegeversicherung. Tagungsdokumentation, Berlin, 1995b,S. 46–58

• Wöhrl HG: Berufsgruppen in der Rehabilitation: Funktionen und Kooperationsmodelle. In: KochU, Lucius-Hoene G, Stegie R (Hrsg): Handbuch der Rehabilitations-psychologie. Springer, Berlin,Heidelberg, New York, 1988, S. 212–249



• Wolber E: Von der ritualisierten Distanz in der Pflegepraxis und Pflegetheorie zu einer Begegnungin Augenhöhe. Pflege 11 (1998) 149–155

• Woog P (Hrsg): Chronisch Kranke pflegen. (Deutsche Ausgabe hrsg. von Regina Lorenz-Krause).Ullstein Medical, Wiesbaden, 1998

• Wrong D: The oversocialised conception of man. ASR 26 (1961) 183–193

• Wunderer R: Führung und Zusammenarbeit. Schaeffer-Poeschel, Stuttgart, 1993

• Wurche S: Vertrauen und ökonomische Rationalität in kooperativen Interorganisationsbeziehun-gen. In: Sydow J, Windeler A (Hrsg): Management interorganisationaler Beziehungen. Westdeut-scher Verlag, Opladen, 1994, S. 142–159

• Zank S: Versorgungssituation in der ambulanten Altenhilfe. In: Zimber A, Weyerer S (Hrsg): Ar-beitsbelastung in der Altenpflege. Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen, 1999, S. 41–49

• Zetterberg HL: Angewandte Sozialforschung in der Praxis. In: Topitsch E (Hrsg): Logik der Sozi-alwissenschaften. Kiepenheuer & Witsch, Köln, Berlin, 1965, S. 489–496

• Zetterberg HL: Theorie, Forschung und Praxis in der Soziologie. In: König R (Hrsg): Handbuchder empirischen Sozialforschung, 1. Band. Enke, Stuttgart, 1962, S. 65–104

• Zimber A: Arbeitsbelastung und Beanspruchung in der Altenpflege. Forschungsstand in der BRD.In: Zimber A, Weyerer S (Hrsg): Arbeitsbelastung in der Altenpflege. Verlag für Angewandte Psy-chologie, Göttingen, 1999, S. 170–184

• Zimborski J: Verbesserung der Versorgung alter, kranker und pflegebedürftiger Menschen. Berichtüber das Ergebnis des Modellversuchs des Landes Baden-Württemberg aus der Sicht der teilneh-menden Stadt Ostfildern. Deutsche Krankenpflegezeitschrift 45 (1992) 692–695

• Zimmer B: Die Bedeutung der Harninkontinenz für die Hausarztpraxis. In: Gesellschaft für In-kontinenzhilfe e.V. (Hrsg): Weißbuch »Harninkontinenz« – eine sozialpolitische Herausforderung.Medizin-Verlag, München, 1994, S. 58–61



Anhang



A. Exemplarischer Fragebogen zur Versorgungsstruktur(schriftliche Befragung: Ärzte)



Agnes Karll Institut für Pflegeforschung (AKI)

Forschungsprojekt

Einführung kooperativer Qualitätssicherungskonzepte im Krankenhaus*

Fragebogen:

Regionale Versorgungsstruktur und Kooperation

Niedergelassene Ärzte und Ärztinnen

Das Agnes Karll Institut für Pflegeforschung führt in zwei Modellregionen ein Forschungsprojekt zur „Entwicklung und Erprobung eines bedarfsgerechten und patientenorientierten Qualitätssicherungskonzeptes zum Ausbau zukunftsweisender gesundheitlicher Versorgungsstrukturen durch institutionen- und berufsgruppenübergreifende Kooperation“ durch.

Der vorliegende Fragebogen dient der Ermittlung von Basisinformationen über die schon bestehenden Kooperationsstrukturen innerhalb der Regionen. Die Befragung richtet sich an ambulante und (teil-)stationäre Pflegeeinrichtungen, an Akutkliniken und an niedergelassene Ärzte und Ärztinnen, für die jeweils spezifische Fragebögen entwickelt wurden. Ermittelt werden Aspekte: − des Leistungsprofils (Teil A) − der Kooperation und Information (Teil B) und − der Personalausstattung (nur in den Pflegeeinrichtungen, Teil C)

Die in der Befragung gewonnen Daten dienen in zusammengefaßter und anonymisierter Form als Informationsgrundlage für die mit den Beteiligten zu entwickelnden konkreten Maßnahmen für eine institutions- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung für die Patientenversorgung zwischen den einzelnen Einrichtungen der Gesundheitsversorgung. *) Das Projekt wird durch das Hessische Ministerium für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und

Gesundheit gefördert.



A Leistungsprofil

1. Art Ihrer Praxisniederlassung Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an

Einzelpraxis �1

Gemeinschaftspraxis �2

Andere Art der Praxisniederlassung:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Befindet sich Ihre (Gemeinschafts-)Praxis

in einem Ärztehaus? �1

in einem Gesundheitszentrum? �2

�8 trifft nicht zu

2. Welche medizinische Fachrichtung/medizinischen Fachrichtungen vertreten Sie bzw. sind in Ihrer Praxis vertreten?

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

3. Bieten Sie über eine Sprechstundentätigkeit hinausgehende medizinische Versorgungsleistungen an? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja nein

Arztbesuche zu Hause �2 �1

Arztbesuche von Altenheimbewohnern/-bewohnerinnen �2 �1

Arztbesuche von Pflegewohnheimbewohnern/bewohnerinnen �2 �1

Home Care terminal kranker Menschen �2 �1

ambulante Rehabilitation �2 �1

Gesundheitskurse (z.B. VHS) �2 �1

Maßnahmen der (Sekundär-)Prävention (z.B. koronarer Herzgruppen) �2 �1

Beratung von Angehörigen-/Selbsthilfegruppen �2 �1

Andere Versorgungsleistungen:

.............................................................................................................................................................................



4. Welche Personengruppen werden von Ihnen medizinisch betreut? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an häufig selten nie

Kinder im akuten Krankheitsfall �3 �2 �1

Kinder mit chronischen Erkrankungen �3 �2 �1

Erwachsene im akuten Krankheitsfall �3 �2 �1

Erwachsene mit chronischen Erkrankungen �3 �2 �1

betagte Menschen im akuten Krankheitsfall �3 �2 �1

betagte Menschen mit chronischen Erkrankungen �3 �2 �1

Menschen mit terminalen Erkrankungen (z. B. AIDS- oder Krebspatienten/-patientinnen im Finalstadium)

�3 �2 �1

5. Wenn von Ihnen betreute Patienten/Patientinnen erstmals pflegebedürftig geworden sind: In welcher Lebenssituation befanden sich diese Menschen? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an häufig selten nie

Sie wurden nach einem Klinikaufenthalt zeitweise pflege- bedürftig, haben zuvor eigenständig zu Hause gelebt

�3 �2 �1

Sie wurden nach einem Klinikaufenthalt langfristig pflege- bedürftig, haben zuvor eigenständig zu Hause gelebt

�3 �2 �1

Sie wurden aufgrund einer kontinuierlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes pflegebedürftig, haben zuvor eigenständig zu Hause gelebt

�3 �2 �1

Sie haben zu Hause gelebt, wurden aber bereits teilweise von Angehörigen/Nachbarn betreut

�3 �2 �1

Sie haben zu Hause gelebt, wurden aber bereits teilweise durch hauswirtschaftliche Hilfsdienste versorgt (z.B. Essen auf Rädern)

�3 �2 �1

Sie lebten eigenständig in einem Altenwohnheim/Altenheim �3 �2 �1

6. Falls Sie in Ihrer Praxis pflegebedürftige Patienten/Patientinnen behandeln: Wer betreut sie? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an häufig selten nie

Sie leben zu Hause und werden von Angehörigen betreut �3 �2 �1

Sie leben zu Hause und werden durch ambulante Pflegedienste/ andere Hilfsdienste versorgt

�3 �2 �1

Sie werden in einer teilstationären Einrichtung betreut �3 �2 �1

Sie werden in einem Alten-/Pflegeheim versorgt �3 �2 �1

Sie leben zu Hause und werden nicht adäquat pflegerisch versorgt

�3 �2 �1



7. Werden von Ihnen pflegebedürftige Patienten/Patientinnen medizinisch versorgt, die wiederholt einer Krankenhausbehandlung bedürfen (sog. Drehtüreffekte)?

�2 ja �1 nein

Wenn ja, um welche Problemlagen handelt es sich vorrangig?

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

B Kooperation und Information

8. Mit welchen an der Betreuung beteiligten Gesundheitsdiensten oder Gesundheitsberufen in der Region tauschen Sie sich regelmäßig über die Belange Ihrer pflegebedürftigen Patienten/Patientinnen aus? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in

ausreichen-dem Maße

ja, aber selten/sollte

häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich

nein,wäre wünschens-

wert

mit den Ärzten/Ärztinnen der Akutkliniken �3 �2 �0 �1

mit dem Pflegepersonal der Akutkliniken �3 �2 �0 �1

mit dem Sozialdienst der Akutkliniken �3 �2 �0 �1

mit den Ärzten/Ärztinnen der Rehabilitationseinrichtungen

�3 �2 �0 �1

mit dem Pflegepersonal der

Rehabilitationseinrichtungen

�3 �2 �0 �1

mit dem Sozialdienst der Rehabilitations- einrichtung

�3 �2 �0 �1

mit niedergelassenen Ärzten/Ärztinnen �3 �2 �0 �1

mit ambulanten Pflegediensten �3 �2 �0 �1

mit stationären Pflegeeinrichtungen �3 �2 �0 �1

mit Rehabilitationsfachberufen (z. B. Krankengymnastik, Logopädie)

�3 �2 �0 �1

mit Selbsthilfe-/Angehörigengruppen �3 �2 �0 �1

mit anderen Berufsgruppen/ Einrichtungen:

.................................................................................................. �3 �2 �0 �1

................................................................................................... �3 �2 �0 �1



9. Mit welchen dieser Einrichtungen oder Personen arbeiten Sie am häufigsten zusammen?Bitte mit Namen benennen

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

10. Wenn Sie Patienten/Patientinnen nach einem Aufenthalt im Akutkrankenhaus zur medizinischen Behandlung übernehmen, wird dann im Vorfeld mit Ihnen Kontakt aufgenommen? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in



häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich

nein, wäre wünschens-

wert

durch die behandelnden Klinikärzte/ Klinikärztinnen

�3 �2 �0 �1

durch Pflegekräfte der Klinik �3 �2 �0 �1

durch den Sozialdienst der Klinik �3 �2 �0 �1

durch Rehabilitationsfachberufe �3 �2 �0 �1

durch die Betroffenen/Angehörigen selbst �3 �2 �0 �1

durch andere Berufsgruppen:

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

11. Wenn Sie Patienten/Patientinnen nach einem Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik zur medizinischen Behandlung übernehmen, wird dann im Vorfeld mit Ihnen Kontakt aufgenommen? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in



häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich


wert

durch die behandelnden Ärzte/Ärztinnen �3 �2 �0 �1

durch die Pflegekräfte der Einrichtung �3 �2 �0 �1

durch den Sozialdienst der Einrichtung �3 �2 �0 �1

durch die Rehabilitationsfachberufe �3 �2 �0 �1

durch die Betroffenen/Angehörigen selbst �3 �2 �0 �1

durch andere Berufsgruppen:

................................................................................................... �3 �2 �0 �1



12. Erhalten Sie regelmäßig schriftliche Informationen bei der Übernahme der medizinischen Versorgung pflegebedürftiger Menschen von anderen beteiligten Institutionen? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in



häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich


wert

einen Pflege-Überleitungsbericht aus Akutkliniken

�3 �2 �0 �1

den ärztlichen Behandlungsbericht aus dem Akutkrankenhaus

�3 �2 �0 �1

einen Pflege-Überleitungsbericht aus Rehabilitationseinrichtungen

�3 �2 �0 �1

den ärztlichen Behandlungsbericht aus Rehabilitationseinrichtungen

�3 �2 �0 �1

einen Pflege-Überleitungsbericht aus (teil-)stationären Pflegeeinrichtungen

�3 �2 �0 �1

einen Pflege- Überleitungsbericht von ambulanten Pflegediensten

�3 �2 �0 �1

die Behandlungsberichte von mitbehandeln- den niedergelassenen Ärzten/Ärztinnen

�3 �2 �0 �1

andere Informationen:

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

13. Welche Informationen würden Sie sich, insbesondere bei der Übernahme der Behandlung von pflegebedürftigen Patienten/Patientinnen aus dem Akutkrankenhaus, im Idealfall wünschen? (Bitte stichwortartig benennen)

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................



14. Nehmen Sie selbst bei der bevorstehenden Übernahme der Behandlung von pflege-bedürftigen Patienten/Patientinnen im Vorfeld mit dem Akutkrankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung Kontakt auf? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in



häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich


wert

mit den behandelnden Ärzten/Ärztinnen �3 �2 �0 �1

mit den Pflegekräften der Einrichtung �3 �2 �0 �1

mit dem Sozialdienst der Einrichtung �3 �2 �0 �1

mit Rehabilitationsfachberufen �3 �2 �0 �1

mit den Betroffenen / Angehörigen �3 �2 �0 �1

mit anderen Berufsgruppen/Diensten

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

15. Geben Sie bei einem Wechsel von Ihnen betreuter Patienten/Patientinnen in andere Institutionen (z. B. in das Krankenhaus) neben der Überweisung weitere schriftliche Informationen mit? Bitte kreuzen Sie jede Zeile an immer häufig selten nie

einen Kurzbrief �4 �3 �2 �1

den Behandlungsbericht/Arztbrief �4 �3 �2 �1

Untersuchungsbefunde �4 �3 �2 �1

andere Informationen:

................................................................................................................................. �4 �3 �2

................................................................................................................................. �4 �3 �2

16. Wenn ja, wann leiten Sie in der Regel den umfassenden Behandlungsbericht/Arztbrief an die behandelnden Ärzte/Ärztinnen weiter? Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an

am Überweisungs-/Verlegungstag �1

innerhalb einer Woche �2

innerhalb eines Monats �3

zu einem späteren Zeitpunkt �4



17. Was sind aus Ihrer Sicht die größten Probleme bei der Überleitung von pflegebedürftigen Patienten/Patientinnen zwischen den Einrichtungen der Gesundheitsversorgung?

bezogen auf die eigene Berufsgruppe: .........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

bezogen auf andere beteiligte Berufsgruppen: .........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

bezogen auf die Patienten/Patientinnen bzw. deren Angehörige: .........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

18. Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Ihnen behandelte Patienten/Patientinnen begutachtet: Bitte kreuzen Sie jede Zeile an ja, in



häufiger sein

nein, ist nicht

erforderlich


wert

Werden Sie dann in die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK einbezogen?

�3 �2 �0 �1

Erhalten Sie dann Informationen über die Gutachterergebnisse des MDK

�3 �2 �0 �1

Erhalten Sie bei Bedarf den vom MDK ausgefüllten Pflegebedarfsplan

�3 �2 �0 �1

Erhalten Sie andere Informationen:

................................................................................................... �3 �2 �0 �1

................................................................................................... �3 �2 �0 �1



19. Zur Zeit werden unterschiedliche Ansätze zur Etablierung fester Kooperationsformen zwischen den unterschiedlichen Gesundheitsdiensten (Hausarzt/Hausärztin, ambulante Pflegedienste, Rehabilitationsfachberufe, Krankenhäuser) diskutiert: Können Sie sich hilfreiche Modelle vorstellen? Wie müßten sie aussehen?

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20. Welche Themen/Problemschwerpunkte sollten aus Ihrer Sicht in regionalen berufs- und einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen zur Überleitung von Patienten/ Patientinnen vorrangig bearbeitet werden? (Bitte stichwortartig benennen)

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Fragen zu Ihrer Person 21. Über welche berufliche Qualifikation verfügen Sie (z. B. Facharztausbildung)?

.........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................

22. Seit wann sind Sie als Arzt/Ärztin tätig? .................. Jahre

23. Seit wann sind Sie als niedergelassener Arzt/niedergelassene Ärztin

tätig? .................. Jahre



Weitere Punkte und Anregungen:

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Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !



Haben Sie Interesse an einer Mitarbeit in der regionalen Qualitätskonferenz zum Management der Überleitungssituation von pflegebedürftigen Patienten?

Im Rahmen des Projektes „Einführung kooperativer Qualitätssicherung im Krankenhaus“ ist die Bildung von interdisziplinären klinikinternen Qualitätszirkel und regionalen einrichtungsübergreifenden Qualitätskonferenzen vorgesehen. Diese Arbeitsgruppen sollen sich zusammensetzen aus Vertreterinnen und Vertreter der zentralen Gesundheits- und sozialpflegerischen Berufe, die an der Betreuung pflegebedürftiger Menschen beteiligt sind. Die Vor- und Nachbereitung der Arbeitsgruppentreffen erfolgt durch Mitarbeiterinnen des Agnes Karll Instituts. Die Arbeitsweise erfolgt in Orientierung an effizienten Modellen der Qualitätszirkelarbeit. Die Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer an den einzelnen Arbeitsgruppen ist auf 12 bis 15 Personen begrenzt. Welcher Aufwand wäre für Sie mit einer Beteiligung verbunden? ♦ Teilnahme an einer ersten Informationsveranstaltung (Ende Oktober 1996) ♦ Teilnahme an 6 bis 8 Arbeitsgruppensitzungen innerhalb von 12 Monaten (pro Sitzung

etwa 1 ½ bis 2 Stunden) ♦ Teilnahme an 1 bis 2 Sitzungen zur Abstimmung der Arbeitsergebnisse aus den

einzelnen Arbeitsgruppen und von konkreten Handlungsempfehlungen Ich habe /in meiner Einrichtung besteht / Interesse an einer aktiven Mitarbeit bei der Entwicklung von Maßnahmen zur kooperativen Qualitätssicherung der Überleitung von pflegebedürftigen Patienten: Meine Anschrift lautet:

............................................................... Name

................................................................ Institution

................................................................ Straße/Hausnr.

................................................................ Postleitzahl/Ort

............................................................... Telefon

Datum/Unterschrift



B. Teilnehmer der ExperteninterviewsEs wurden 37 Experteninterviews geführt (zusätzlich zu den Fallstudien-Interviews):

4 Interviews mit Koordinatoren und Koordinatorinnen

2 Interviews mit den Personalvertretungen

2 Interviews mit den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der Sozialdienste

2 Interviews mit den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der physiotherapeutischen Abteilungen derKrankenhäuser

1 Interview mit niedergelassenen Physiotherapeuten

1 Interview mit Patientenfürsprecher

1 Interview mit Pfleger der Notaufnahme

1 Interview mit Leiter der Leitstelle und des Rettungsdienstes

9 Interviews mit Ärzten (Psychiatrie, Pädiatrie, Stationsärzte, psychiatr. Tagesklinik, niedergelasseneAllgemeinmediziner)

2 Interviews mit den Leitungen der Krankenpflegeschulen

2 Interviews mit den Leitungen der Innerbetrieblichen Fortbildung

4 Interviews mit Leitungen ambulanter Pflegedienste

1 Interview mit Pfleger einer psychiatrischen Einrichtung

5 Gruppendiskussionen mit den Pflegenden der Modellstationen und Pflegenden der Pädiatrie



C. Exemplarischer Leitfaden der Experteninterviews(Sozialarbeit)

(Hier: Sozialarbeit/Koordinatoren)

1. Bei wievielen Patienten, schätzen Sie, werden Sie ungefähr in der Woche tätig?

2. Von wem werden Sie in der Regel verständigt?

3. Welche Informationen holen Sie in der Regel dann ein?schriftlich mündlich

ärztlich o opflegerisch o o

Angehörige o oPatient o o

4. Um welche PatientInnengruppen handelt es sich in der Regel?

5. Wie würden Sie Ihr Aufgabenspektrum definieren?bezogen auf:InstitutionenAngehörigePatienten:

6. Welche Erwartungen werden an Sie herangetragen?von Institutionen:von Angehörigen:von Patienten:

7. Mit welchen Diensten, Berufsgruppen stehen Sie in Kontakt?

8. Können Sie einen typischen Ablauf Ihrer Beratungs- und Problemlösungstätigkeit beschreiben?

9. Welche Problemlagen vor allem bei Pflegebedürftigkeit kommen am häufigsten vor?

10. Gibt es typische Probleme bei Übergang von PatientInnen in den häuslichen Bereich?

11. Gibt es typische Probleme beim Übergang von PatientInnen aus dem Krankenhaus in eine statio-näre Pflegeeinrichtung?

12. Bei welchen Problemlagen/Patientengruppen halten Sie eine systematisch Überleitung für am dring-lichsten?

13. Welche Informationen sind in der Regel die wichtigsten?

14. Welche Informationen geben Sie in der Regel in welcher Form an wen weiter?

15. Kennen Sie aus Ihrer Tätigkeit Patientengruppen, die immer wieder ins Krankenhaus eingewiesenwerden müssen (Drehtüreffekt?)

16. Welche Themen und Probleme sollten in einrichtungs- und berufsübergreifenden Arbeitsgruppenzur Überleitung thematisiert werden?

17. Welche Berufsgruppen/Berufsebenen sollten in einrichtungs- und berufsübergreifenden Arbeits-gruppen zur Überleitung vertreten sein?



D. Übersicht über die Patientenfallstudien



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Tabelle 6/1: Zufriedenheit des klinikexternen Sektors mit dem Informationsfluß bei der Übernahme zuvor klinisch versorgter Patienten

Kontaktaufnahme durch folgende Instanzen in der Akutklinik-

ambulante Pflege- dienste (n=13)

teil-/stationäre Pflege-fachkräfte (n=17)

HausärztInnen (n=50)

absolut Prozent absolut Prozent absolut Prozent

Klinikärzte - nicht erforderlich 1 8 - - 2 4 - ausreichend 1 8 1 6 9 18 - selten, sollte häufiger sein 6 46 5 31 25 50 - nie, wäre aber wünschenswert 5 39 10 63 14 28 keine Angaben 1

Pflegekräfte der Klinik - nicht erforderlich 1 8 - - 23 46 - ausreichend 1 8 - - 1 2 - selten, sollte häufiger sein 1 8 12 71 4 8- nie, wäre aber wünschenswert 10 77 5 29 22 44

Sozialdienst der Klinik - nicht erforderlich - - - - 10 20 - ausreichend 7 54 3 19 1 2 - selten, sollte häufiger sein 5 39 6 38 6 12 - nie, wäre aber wünschenswert 1 8 3 19 33 66 keine Angaben 1

Rehabilitationsfachberufe - nicht erforderlich 3 23 2 13 15 30 - ausreichend - - - - 2 4 - selten, sollte häufiger sein 3 23 2 13 7 17 - nie, wäre aber wünschenswert 7 54 11 73 26 52 keine Angaben 2

Betroffene/Angehörige selbst - nicht erforderlich - - - - 2 4 - ausreichend 11 85 4 25 36 72 - selten , sollte häufiger sein 2 15 6 38 11 22 - nie, wäre aber wünschenswert - - 6 38 1 2keine Angaben 1

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Wenn von Ihnen die Betreuung von pflegebedürftigen Menschen nach einem Aufenthalt im Akut-

krankenhaus übernommen wird, wird mit Ihnen dann im Vorfeld Kontakt aufgenommen?



Tabelle 6/2: Zufriedenheit des Klinikpersonals und der ambulanten Pflege mit dem Informationsfluß bei Übernahme zuvor (teil)stationär betreuter Patienten

Kontaktaufnahme durch folgende Dienste/ Personen

KH-Ärzte (n=11)

KH-Pflegefachkräfte /-teams (n=18)

ambulante Pflege-dienste (n=13)


Behandelnde (Haus-)Ärzte - nicht erforderlich 1 9 4 24 - - - ausreichend 3 27 - - - -- selten, sollte häufiger sein 2 18 2 12 3 27 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 11 65 8 73 keine Angaben 1 2

Pflegekräfte der Einrichtung - nicht erforderlich 1 9 1 6 - -- ausreichend 2 18 - - - - selten , sollte häufiger sein 3 27 2 12 2 18 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 14 82 9 82 keine Angaben 1 2

Sozialdienst der Einrichtung - nicht erforderlich 2 18 4 24 - - - ausreichend 1 9 - - 3 30 - selten , sollte häufiger sein - - - - 2 20 - nie, wäre aber wünschenswert 8 73 13 77 5 50 keine Angaben 1 3

Rehabilitationsfachberufe - nicht erforderlich 4 36 5 29 - -- ausreichend - - - - - -- selten , sollte häufiger sein 2 18 - - 2 20 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 12 71 8 80 keine Angaben 1 3

Betroffene/Angehörige selbst - nicht erforderlich 2 18 2 12 - - - ausreichend 1 9 - - 10 83 - selten , sollte häufiger sein 3 27 3 18 1 8 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 12 71 1 8keine Angaben 1 1

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Wenn PatientInnen aus stationären Pflegeeinrichtungen in Ihre Abteilung eingewiesen werden,/

Wenn von Ihnen pflegebedürftige Menschen nach einen Aufenthalt in teil-/stationären Pflegeeinrichtungen versorgt werden,

wird mit Ihnen dann im Vorfeld Kontakt aufgenommen?



Tabelle 6/3: Zufriedenheit des Klinikpersonals und der (teil)stationären Pflege mit dem Informationsfluß bei Übernahme zuvor ambulant betreuter Patienten

Kontaktaufnahme durch folgende Dienste/ Personen

KH-Ärzte (n=11)

KH-Pflegeteams (n=18) teil-/stationäre Pflegefachkräfte (n=17)


Hausärzte - nicht erforderlich 1 9 3 18 - - - ausreichend 2 18 - - 3 21 - selten , sollte häufiger sein 6 55 1 6 5 36 - nie, wäre aber wünschenswert 2 18 13 77 6 43 keine Angaben 1 3

ambulante Pflegedienste - nicht erforderlich 1 9 1 6 - -- ausreichend 1 9 - - 3 20 - selten , sollte häufiger sein 4 36 1 6 8 53 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 15 88 4 27 keine Angaben 1 2

Rehabilitationsfachberufe - nicht erforderlich 2 18 5 29 1 8- ausreichend - - - - 1 8- selten , sollte häufiger sein 1 9 - - - -- nie, wäre aber wünschenswert 8 73 12 71 10 83 keine Angaben 1 5

Betroffene/Angehörige selbst - nicht erforderlich 1 9 1 6 - -- ausreichend 1 9 - - 7 47 - selten , sollte häufiger sein 4 36 2 12 6 40 - nie, wäre aber wünschenswert 5 46 14 82 2 13 keine Angaben 1 2

Kommunale Koordinierungs-/Beratungsstelle

- nicht erforderlich x x x x - -- ausreichend x x x x 4 31 - selten , sollte häufiger sein x x x x 4 31 - nie, wäre aber wünschenswert x x x x 5 39 keine Angaben - - - - 4 -

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Wenn in Ihre Einrichtung pflegebedürftige Menschen kommen, die von ambulanten Pflegeeinrichtungen betreut wurden,wird mit Ihnen dann im Vorfeld Kontakt aufgenommen?



Tabelle 7/1: Selbstbewertung der eigenen Kontaktaufnahme vom ärztlichen und pflegerischen Dienst der Kliniken mit nachgeschalteten Gesundheitsdiensten im Vorfeld der Entlassung pflegebedürftiger Menschen

Kontaktaufnahme mit nachgeschalteten Gesundheitsdiensten/-berufen

KH-Ärzte (n=11)

KH-Pflegefachkräfte/ Pflegeteams (n=18)

absolut Prozent absolut Prozent

mit behandelnden Ärzte - nicht erforderlich - - 5 36 - ausreichend 4 40 1 7- selten , sollte häufiger sein 5 50 1 7- nie, wäre aber wünschenswert 1 10 7 50 keine Angaben 1 4

mit ambulanten Pflegediensten - nicht erforderlich 1 10 - - - ausreichend 3 30 1 8- selten , sollte häufiger sein 1 10 4 31 - nie, wäre aber wünschenswert 5 50 8 62 keine Angaben 1 5

mit dem Sozialdienst/Koordinierungsstelle - nicht erforderlich 2 18 - - - ausreichend 5 46 2 13 - selten , sollte häufiger sein - - 5 33 - nie, wäre aber wünschenswert 4 36 6 53 keine Angaben 2

mit Rehabilitationsfachberufen - nicht erforderlich 2 20 3 21 - ausreichend 2 20 1 7 - selten , sollte häufiger sein 2 20 1 7- nie, wäre aber wünschenswert 4 40 9 64 keine Angaben 1 4

mit mobilen sozialen Hilfsdiensten - nicht erforderlich 4 40 4 29 - ausreichend 2 20 3 21 - selten , sollte häufiger sein - - 2 14 - nie, wäre aber wünschenswert 4 40 5 36 keine Angaben 1 4

mit stationären Pflegeeinrichtungen - nicht erforderlich 1 10 - - - ausreichend 6 60 4 27 - selten , sollte häufiger sein 1 10 5 33 - nie, wäre aber wünschenswert 2 20 6 40 keine Angaben 1 3

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Nehmen Sie bei der bevorstehenden Entlassung von weiterhin pflegebedürftigen Patientinnen/Patienten im Vorfeld mit den zuständigen nachgeschalteten Gesundheitsdiensten Kontakt auf?



Tabelle 7/2: Selbstbewertung der eigenen Kontaktaufnahme vom ambulanten /(teil)stationären Sektor mit nachgeschalteten Berufsgruppen im Vorfeld der Überleitung pflegebedürftiger Menschen

Kontaktaufnahme mit nachgeschalteten Berufsgruppen

ambulante Pflegedienste (n=13) teil-/stationäre Pflege-fachkräfte (n=17)


mit behandelnden Ärzten - nicht erforderlich 3 23 2 13 - ausreichend 5 39 2 13 - selten , sollte häufiger sein - - 7 47 - nie, wäre aber wünschenswert 5 39 4 27 keine Angaben 2

mit betreuenden Pflegekräften - nicht erforderlich 2 17 3 20 - ausreichend 5 42 5 33 - selten , sollte häufiger sein 4 33 2 13 - nie, wäre aber wünschenswert 1 8 5 33 keine Angaben 1 2

mit dem klinischen Sozialdienst bzw. der Koordinierungsstelle

- nicht erforderlich 3 25 3 20 - ausreichend 5 42 3 20 - selten , sollte häufiger sein 2 17 2 13 - nie, wäre aber wünschenswert 2 17 7 47 keine Angaben 1 2

mit Rehabilitationsfachberufen - nicht erforderlich 5 46 3 23 - ausreichend - - - -- selten , sollte häufiger sein 3 27 1 8- nie, wäre aber wünschenswert 3 27 9 69 keine Angaben 2 4

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Nehmen Sie bei einer erforderlichen ( teil-)/stationären Betreuung/Verlegung von Ihnen betreuter pflegebedürftiger Menschen im Vorfeld mit der Einrichtung (z.B. mit dem Akutkrankenhaus oder dem Pflegeheim) Kontakt auf?



Tabelle 8: Selbstbewertung der Hausärzte hinsichtlich ihrer Informationsweitergabe

Weitergabe schriftlicher Informationen Hausärzte (n=50) absolut Prozent

Kurzbrief nie 8 16 selten 15 30 häufig 15 30 immer 12 24

Ausführlicher/ abschließender Behandlungsbericht nie 6 13 selten 10 21 häufig 18 37 immer 14 29 keine Angaben 2

Untersuchungsbefunde nie 1 2 selten 1 2 häufig 17 34 immer 31 62

Zeitpunkt der Weiterleitung von Behandlungsberichten am Verlegungstag 44 92 innerhalb einer Woche 3 6 innerhalb eines Monats 1 2 keine Angaben 2 -

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Geben Sie bei einer Überweisung/ Verlegung von pflegebedürftigen Patientinnen/Patienten

schriftliche Informationen weiter?



Tabelle 9: Selbstbewertung der Ärzte und Pflegefachkräfte der Kliniken hinsichtlich ihrer Informationsweitergabe an nachgeschaltete Gesundheitseinrichtungen

Weitergabe schriftlicher Informationen KH-Ärzte (n=11) KH-Pflegeteams (n=18) absolut Prozent absolut Prozent

Pflegeüberleitungsbericht nie 5 63 2 13 selten 2 25 3 19 häufig - - 7 44 immer 1 13 4 25 keine Angaben 3 2

Zeitpunkt der Weiterleitung des Pflegeberichts - am Verlegungstag 4 100 14 100 keine Angaben 4 -

Arztbrief (Kurzbericht) nie - - 3 18 selten 1 11 1 6 häufig 1 11 1 6 immer 7 79 11 69 keine Angaben 2 2

Abschließender Behandlungsbericht

häufig 2 18 - - immer 9 82 15 100 keine Angaben 1 3

Zeitpunkt der Weiterleitung des ärztl. Berichts - am Verlegungstag 4 36 7 54 - innerhalb einer Woche 2 18 2 15 - innerhalb eines Monats 4 36 4 31 - später 1 9 - -keine Angaben 2

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 Frage: Geben Sie bei einer Verlegung/Entlassung von pflegebedürftigen Patientinnen/Patienten schriftliche

Informationen weiter?



Tabelle 10: Selbstbewertung der ambulanten und teil-/stationären Pflegeeinrichtungen hinsichtlich ihrer Informationsweitergabe an nachgeschaltete Gesundheitseinrichtungen

Weitergabe schriftlicher Informationen

ambulante Pflege- dienste (n=13)

teil-/stationäre Pflegeteams (n=17)


Pflegeüberleitungsbericht nie 4 31 - -selten 5 39 1 6häufig 3 23 1 6 immer 1 8 12 88

Zeitpunkt der Weiterleitung - am Verlegungstag 6 86 16 94 - innerhalb einer Woche 1 14 1 6 keine Angaben 2

Befragung ”Versorgungsstruktur und Kooperation”, AKI ‘1996 V40 Frage: Geben Sie bei einer Verlegung/Entlassung von pflegebedürftigen Patientinnen/Patienten schriftliche

Informationen weiter?



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Versorgungskontinuität durch »Kooperative ... · saper e aude Hallesche Beiträge zu den Pflegewissenschaften Gesundheits- und Versorgungskontinuität durch »Kooperative Qualitätsentwicklung«