Vorgehen bei Skabiesausbrüchen in Gemeinschafts ... · PDF file1 1 Einleitung 1.1 Definition Die Skabies [deutsch: Krätze, englisch: scabies, französisch: gale] ist eine In-festation

Aus der Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie

der Universität Würzburg

Direktorin: Professor Dr. med. Eva-Bettina Bröcker

Vorgehen bei Skabiesausbrüchen in Gemeinschafts-einrichtungen am Beispiel einer großen Behindertenwerkstatt

INAUGURAL - DISSERTATION

zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät

der

Julius-Maximilians-Universität Würzburg

vorgelegt von

Lydia-Maria Theresia Carlé

aus Stadtsteinach

Würzburg, Oktober 2009

Referent: Prof. Dr. med. Henning Hamm

Koreferent: Prof. Dr. med. Hans-Michael Straßburg

Dekan: Prof. Dr. med. Matthias Frosch

Tag der mündlichen Prüfung: 19. Januar 2010

Die Promovendin ist Ärztin.

I

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung 1

1.1 Definition 1

1.2 Epidemiologie 1

1.3 Milbenzyklus 2

1.4 Pathogenese 3

1.5 Übertragung 3

1.6 Klinisches Bild 4

1.6.1 Klassische Skabies 4

1.6.2 Sonderformen 5

1.7 Diagnose 6

1.8 Differentialdiagnosen 7

1.9 Therapie 8

1.9.1 Medikamentöse Therapie 8

1.9.2 Allgemeine Hygienemaßnahmen 12

1.10 Gesetzliche Bestimmungen 12

2 Fragestellung 14

3 Material und Methoden 15

4 Darstellung des Skabiesausbruches in einer Werkstatt für

Menschen mit Behinderung und den angegliederten

Wohnheimen im Raum Würzburg 17

4.1 Profil der Werkstatt für Menschen mit Behinderung 17

II

4.2 Wohnsituation der behinderten Mitarbeiter 18

4.3 Chronologische Darstellung des Skabiesausbruches 19

4.4 Weitere Erläuterungen 36

5 Folgende Skabiesausbrüche im Raum Würzburg 42

6 Publizierte Skabiesausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen 45

7 Diskussion 90

7.1 Begriffserörterung 90

7.2 Kurzzusammenfassung des Skabiesausbruches 2003/04 in

Würzburg 91

7.3 Bewertung des Skabiesausbruches 2003/04 in Würzburg 92

7.4 Skabiesausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen 100

7.5 Empfehlungen zur Eindämmung von Skabiesausbrüchen in

Gemeinschaftseinrichtungen 106

8 Zusammenfassung 120

9 Anhang 123

10 Literaturverzeichnis 129

11 Abbildungsverzeichnis 137

12 Tabellenverzeichnis 138

Danksagung 139

Lebenslauf 140

1

1 Einleitung

1.1 Definition

Die Skabies [deutsch: Krätze, englisch: scabies, französisch: gale] ist eine In-

festation der Haut, die durch die Krätzemilbe Sarcoptes scabiei varietas hominis

hervorgerufen wird. Sie geht mit einem Hautausschlag unterschiedlicher Mor-

phologie und Schwere einher und ist durch heftigen Juckreiz gekennzeichnet

[1].

1.2 Epidemiologie

Die Skabies ist eine global auftretende Erkrankung, die alle Altersgruppen, so-

ziökonomischen Schichten, ethnischen Gruppierungen und beide Geschlechter

betrifft [2]. Die Infestationsprävalenz hängt wesentlich von der Bevölkerungs-

dichte, der medizinischen Versorgung, der Häufigkeit an Körperkontakten sowie

dem individuellen Hygiene- und Immunstatus der Menschen ab [1]. Weltweit

sollen 300 Millionen Personen pro Jahr an Skabies erkranken [2].

Im europäischen Raum nördlich der Alpen besteht im Herbst und Winter eine

größere Ausbreitungsgefahr der Skabies [3]. Die Prävalenz beträgt in unseren

Breiten meist unter 1% [1]. In den USA wurde bei Afroamerikanern eine niedri-

gere Prävalenz festgestellt als bei weißhäutigen Einwohnern [4]. Außerdem

besteht eine erhöhte Prävalenz in städtischen Regionen sowie bei Kindern und

Frauen [2]. Die Skabies kommt in Entwicklungsländern endemisch vor und neigt

zu epidemieartiger Ausbreitung in Kriegszeiten und bei Überbevölkerung. In

industrialisierten Ländern werden Epidemie-Zyklen von 20 bis 30 Jahren ange-

nommen [4].

Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW)

mit Sitz in Hamburg, bei der Pflegekräfte gegen Berufskrankheiten gesetzlich

versichert werden, gibt für das Jahr 2004 eine Steigerungsrate von parasitären

Erkrankungen von Pflegefachkräften um mehr als das fünffache im Vergleich

zum Vorjahr an (siehe Abb. 1) [5]. Darin enthalten sind Skabieserkrankungen.

In den darauf folgenden Jahren ist die Zahl der bei der BGW gemeldeten para-

2

sitären Erkrankungen wieder deutlich rückläufig.

Abb. 1: Bei der BGW registrierte meldepflichtige parasitäre Erkrankungen (in Klammern: davon Skabies)

(Quelle: BGW Presse Info Dezember 2003 [6] und Oktober 2005 [5] BGW Öffentlichkeitsarbeit / Pressestelle, Juli 2008)

1.3 Milbenzyklus

Die Skabiesmilbe Sarcoptes scabies varietas hominis verbringt ihren gesamten

Lebenszyklus in und auf der menschlichen Haut [2]. Die Milben ernähren sich

durch Zellflüssigkeit, Lymphe und Epidermiszellen [3]. Ihr Sauerstoffbedarf wird

mittels Diffusion gedeckt, weshalb der Parasit nicht tiefer als in das Stratum cor-

neum eindringt [1].

Nach der Begattung in Bohrtaschen auf der Hautoberfläche graben die Weib-

chen mit ihren Mundwerkzeugen (Gnathosom) tunnelförmige Gänge parallel zur

Hautoberfläche in das Stratum corneum, während die Männchen versterben.

Die weibliche Milbe bleibt ca. 30 bis 60 Tage lebensfähig. Täglich legt sie 2 bis

3 Eier in den Gängen ab und hinterlässt regelmäßig Kotballen (Skybala) [1].

Nach 2 bis 3 Tagen schlüpfen sechsbeinige Larven. Sie durchbohren die Gän-

ge und wandern zur Hautoberfläche, wo sie sich zu achtbeinigen Nymphen [3]

und dann zu geschlechtsreifen Milben entwickeln [1]. Die Gesamtentwicklungs-

zeit beträgt für Männchen 9 bis 14, für Weibchen 12 bis 21 Tage [3].

655

1234

232

169

399

301

193

243

86

727 (701)

439 (355)2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

3

1.4 Pathogenese

Die Veränderungen der Haut resultieren aus Gewebszerstörung [3] und einer

adaptiven Immunantwort, die nach der Sensibilisierung auftritt, weshalb bei ei-

ner primären Infektion die Symptome der Skabies erst nach 2 bis 5 Wochen

auftreten [7]. Die entstehende Immunreaktion vom Spättyp gegen Milbenpro-

dukte äußert sich klinisch in einer Ekzemreaktion [1]. Das oder die spezifischen

Antigene, welche die Immunantwort hervorrufen, sind bislang noch nicht identi-

fiziert [4]. Für eine vollständige Immunität gegen eine erneute Infektion reicht

die zellvermittelte Immunantwort nicht aus. Bei Reinfektionen zeigt sich aller-

dings eine geringer ausgeprägte Symptomatik [1].

Histopathologische Untersuchungen zeigen eine allen Arthropodenreaktionen

entsprechende Entzündungsreaktion. Es liegt ein superfizielles und tiefes, peri-

vaskuläres sowie interstitielles Infiltrat aus Lymphozyten und eosinophilen

Granulozyten vor [8].

Die Immunantwort und die Entfernung von Milben durch Waschen und Kratzen

sind Gründe dafür, dass sich bei immunkompetenten Patienten trotz der regel-

mäßigen Eiablage auf Dauer nur ca. 10 bis 15 Milbenweibchen auf der Haut

aufhalten [1]. Bei immunsupprimierten Patienten vermehren sich die Milben da-

gegen ungehemmt, und es kommt zur Scabies norvegica sive crustosa

(Borkenkrätze). Wegen der reduzierten Immunantwort kann der ansonsten typi-

sche, quälende Juckreiz bei dieser Skabiesform fehlen [1].

1.5 Übertragung

Die Übertragung der Skabiesmilbe erfolgt in der Regel von Mensch zu Mensch.

Zur Infestation genügt die Übertragung einer einzigen begatteten weiblichen

Milbe oder mehrerer, geschlechtlich unterschiedlich determinierter Larven [1].

Die Transmission der Milben erfolgt bei intensivem, lang andauerndem, engem

Hautkontakt wie Stillen, Geschlechtsverkehr oder Pflege. Verschiedenen Litera-

turangaben zufolge muss der Kontakt bei gewöhnlicher Skabies 15 bis 20

Minuten betragen. Begünstigende Faktoren für eine Infestation sind mangelnde

Reinigungshygiene und v. a. eine hohe Anzahl von Milben [1].

4

Eine Übertragung durch kontaminierte Bettwäsche, Kleidung, Matratzen, Blut-

druckmanschetten und andere Utensilien kommt vor allem bei Scabies

norvegica sive crustosa vor, bei der Tausende bis Millionen von Milben die Haut

besiedeln [1].

1.6 Klinisches Bild

1.6.1 Klassische Skabies

Bei Erstinfestation treten die ersten Hauterscheinungen aus den in Kapitel 1.4

genannten Gründen erst nach 2 bis 5 Wochen auf. Bei Reinfestation ist die „In-

kubationszeit“ bis zum Auftreten des Ekzems wegen der bereits bestehenden

zellvermittelten Immunantwort auf 1 bis 4 Tage verkürzt [1].

Die Milben bevorzugen Areale mit relativ hoher Temperatur und dünner Horn-

schicht [9]. Prädilektionsstellen sind Interdigitalfalten der Hände und Füße,

Beugeseiten der Handgelenke, Streckseiten des Ellenbogens, Axillarregion,

Mamille mit Areola, Nabel, Gürtellinie, Leistenregion, Gesäß, Perianalregion,

Analfalte, Genitalregion, Knöchelregion und innerer Fußrand [1]. Bei Säuglingen

und Kleinkindern finden sich Effloreszenzen auch im Gesicht, am behaarten

Kopf, in postaurikulären Falten, an Palmae und Plantae. Primäreffloreszenzen

bestehen aus oberflächlichen, oft unregelmäßig gewundenen Milbengängen in

einer Länge von wenigen Millimetern bis zu einem Zentimeter. Am blinden Ende

des Ganges kann sich ein Bläschen ausbilden [1]. Hinzu treten erythematöse

Papeln und Papulovesikel als Ausdruck der ekzematösen Immunantwort gegen

Milben und deren Exkremente [1]. Die Immunreaktion verursacht den charakte-

ristischen starken Pruritus, besonders bei Bettwärme [9]. Dies wird in erster

Linie auf die Senkung der Juckreizschwelle durch Wärme und in Ruhe zurück-

geführt [1]. Durch den Pruritus bedingtes Kratzen führt ferner zu Exkoriationen

und krustösen Veränderungen.

Verschiedenartige Morphen, sehr unterschiedliche Ausprägung und Ausdeh-

nung, Unterschiede in der Immunkompetenz und Körperhygiene des Wirts

sowie Anbehandlungen bedingen ein individuell sehr unterschiedliches klini-

sches Bild [1].

5

Abb. 3: Skabies

Abb. 2: Skabies

Abb. 4: Skabies, Detailaufnahme

(Quelle: Universitäts-Hautklinik Würzburg)

1.6.2 Sonderformen

Eine „gepflegte“ Skabies kann bei intensiver Körperhygiene vorkommen. Die

Anzahl der Milben ist noch geringer als bei gewöhnlicher Skabies, ohne dass

sich der Juckreiz verringern muss. Die Effloreszenzen sind oft geringer ausge-

prägt und auf einzelne Regionen beschränkt [1].

Von einer Scabies incognito spricht man, wenn das klinische Bild durch eine

Vorbehandlung mit topischen oder systemischen Kortikosteroiden modifiziert

ist. Die Hautveränderungen sind auch hierbei weniger stark ausgeprägt [1].

Pusteln und gelbliche Verkrustungen weisen auf eine superinfizierte Skabies

6

durch Staphylococcus aureus oder β-hämolysierende Streptokokken hin. Die

Superinfektion kann streptogene Folgekrankheiten, insbesondere eine Post-

streptokokken-Glomerulonephritis und ein rheumatisches Fieber auslösen und

in seltenen Fällen Ausgangspunkt einer Septikämie sein [1].

Derbe, rundliche, rotbraune bis livide Knoten mit Bevorzugung der Genitoingui-

nal-, Perianal- und Axillarregion stellen das morphologische Korrelat der

Scabies nodosa dar [1]. Es handelt sich dabei um eine überschießende immu-

nologische Reaktion auf Zerfalls- und Ausscheidungsprodukte der Milben.

Selbst nach erfolgreicher Behandlung können die Effloreszenzen bis zu Wo-

chen und Monate persistieren [2].

Bei der Scabies bullosa sind vereinzelt Blasen vorhanden oder z. T. auch dis-

seminiert über das Integument verteilt [1]. Pathogenetisch wahrscheinlicher als

eine Induktion durch Staphylococcus aureus ist eine immunologische Entste-

hung der Blasen, da sich die Spaltbildung subepidermal vollzieht und in der

Mehrzahl der Fälle C3- und IgG-Ablagerungen an der Basalmembran nach-

weisbar sind [1].

Die Scabies norvegica sive crustosa ist eine aufgrund ihres Erregerreichtums

hochkontagiöse Sonderform [1]. Sie kommt vor allem bei Patienten vor, bei de-

nen sich die Milben aufgrund einer Immunsuppression, geistiger oder

körperlicher Behinderung ungehemmt vermehren können [1]. Klinisch fallen

diffuse Hyperkeratosen, auch Krusten und Borken auf erythematösem Grund

auf [1]. Typischerweise sind Palmae, Plantae, Nägel, Handgelenke und Ellen-

bogen, gelegentlich auch Kopfhaut, Gesicht und Hals befallen [1]. Der Juckreiz

kann gering sein oder gänzlich fehlen [9].

1.7 Diagnose

Die Diagnose wird gesichert durch den Nachweis von Milben, Eiern oder Sky-

bala [9]. Klassischerweise wird dazu der Milbengang mit einer Kanüle, Lanzette

oder einem feinen Skalpell eröffnet [9]. Anschließend wird der Ganginhalt auf

einen Objektträger gebracht und lichtmikroskopisch untersucht [9]. Milbengänge

können durch Auftupfen von Farbstoff mit einem Filzschreiber und Applikation

7

eines Tropfens Alkohol besser dargestellt werden, da Kapillarkräfte die Farbe in

den Gang ziehen [9].

Stanzbiopsien einer Papulovesikel am Ende eines Milbenganges ermöglichen

den histologischen Nachweis von Skabiesmilben und deren Produkten.

Eine nicht invasive und daher vielfach bevorzugte Methode zum Milbennach-

weis ist die Dermatoskopie. Die Fressorgane sowie 2 der 4 Beinpaare befinden

sich am Vorderleib der Milbe und sind stärker pigmentiert als der rundliche Hin-

terleib [10]. Mit dem Auflichtmikroskop erkennt man am ehesten diese

pigmentierten Anteile, die eine charakteristische Dreieckskontur bilden. Bei ge-

nauerer Betrachtung lässt sich auch die Kontur des pigmentarmen Hinterleibes

ausmachen [10]. Des Weiteren lässt sich ein lufthaltiges intrakorneales Gang-

system erfassen [9]. Im Fall von Skabiesausbrüchen kann mit einem tragbaren

Dermatoskop eine hohe Anzahl an Screeninguntersuchungen durchgeführt

werden [11]. Dupuy et al. zeigten in einer vergleichenden Studie, dass die Auf-

lichtmikroskopie genauso sensitiv wie der mikroskopische Nachweis in einer

Hornhautbiopsie ist, jedoch eine deutlich höhere Patientenakzeptanz aufweist

[11].

Ferner ist die Verwendung der Polymerasekettenreaktion als Nachweismetho-

de in Entwicklung und wird künftig möglicherweise einen höheren Stellenwert in

der Diagnostik erhalten [12].

Vor allem bei Scabies norvegica sive crustosa lässt sich im Blut oft eine Eosi-

nophilie und fast immer eine Erhöhung des Gesamt-IgE-Werts nachweisen [1].

1.8 Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch ist die Skabies von einer Reihe anderer Erkrankungen

abzugrenzen, die mit Pruritus und den beschriebenen Effloreszenzen einherge-

hen.

Bei den parasitären Hauterkrankungen ist an Tier- oder Trugkrätze, Demodex-

infektion, Herbstmilbendermatitis (Erntekrätze), Körper- oder Filzlausbefall zu

denken [3]. Entzündliche Dermatosen wie das atopische Ekzem, das allergi-

sche oder irritative Kontaktekzem, das postskabiöse Ekzem, Insektenbiss- und

8

-stichreaktionen, Impetigo contagiosa, Pityriasis rosea und Urtikariaformen

müssen ebenso von Skabies differenziert werden wie symptomatischer Juckreiz

bei internistischen Erkrankungen oder Dermatozoenwahn mit Kratzeffekten [3].

In seltenen Fällen können systemischer Lupus erythematosus, ein bullöses

Pemphigoid, eine Langerhanszell-Histiozytose oder eine seborrhoische Derma-

titis imitiert werden [7]. Mauleón-Fernández et al. berichten über die

Verwechslung einer Scabies nodosa mit einer Urticaria pigmentosa [13]. Des

Weiteren kann eine Skabies immunologische Erkrankungen wie eine chronisch-

lymphatische Leukämie oder ein B-Zell-Lymphom imitieren [2]. Die Scabies

crustosa kann einer Psoriasis ähneln [7].

1.9 Therapie

Ziel der Therapie ist die Abtötung der Skabiesmilben, deren Vorstufen und Eier

auf der Hautoberfläche und in der Epidermis. Da der Parasit nicht tiefer als in

das Stratum corneum eindringt [1], lässt sich das Ziel mit einer topischen The-

rapie und geeigneten Antiskabiosa erreichen. Sekundäre Therapieziele

bestehen in der Behandlung von Symptomen, insbesondere des oftmals aus-

geprägten Juckreizes, sowie von entzündlichen Begleiterscheinungen und

Sekundärinfektionen [1].

Um eine Verbreitung, ggf. sogar weit reichende Ausbrüche zu verhindern, ist es

von Bedeutung, weitere allgemeine Maßnahmen zu beachten. Alle engeren

Kontaktpersonen sollten zeitgleich mitbehandelt werden, um die Infektkette zu

unterbrechen, unabhängig davon, ob klinische Symptome einer Skabies beste-

hen oder nicht. Eine Ausbreitung über kontaminierte Gegenstände kann

außerdem über Entwesungsmaßnahmen der Umwelt eingeschränkt werden.

1.9.1 Medikamentöse Therapie

Therapeutikum der Wahl zur Behandlung einer Skabies ist Permethrin (siehe

Abb. 5 und 6).

Abb. 5: Strukturformel des Wirkstoffes Permethrin

(Quelle: InfectoPharm GmbH)

9

Permethrin – ein synthetisches Pyrethroid – hat durch die Beeinflussung der

Natriumpermeabilität an Nervenzellen eine akarizide Wirkung, jedoch nur eine

geringe Säugertoxizität. Es wird geringgradig perkutan absorbiert, in der Haut

durch Esterasen metabolisert und über den Urin schnell ausgeschieden [14]. In

einer multizentrischen, einarmigen Studie erzielte Permethrin eine Heilungsrate

von 95% [15]. Gegenüber Lindan zeigte Permethrin in 2 von 4 Studien eine

ähnliche, in den beiden anderen eine signifikant bessere Heilungsrate [16, 17,

18, 19] und erwies sich wirksamer als Crotamiton [20]. In einer Studie von Usha

und Gopalakrishnan Nair erzielte eine einmalige topische Anwendung von Per-

methrin eine Heilungsrate von 97,8% im Vergleich zu 70% einer einmaligen

oralen Dosis Ivermectin [21]. Ein weiterer Vorteil von Permethrin besteht in der

guten kosmetischen Akzeptanz durch Geruch- und Farblosigkeit. Zur Therapie

einer Skabies genügt meist eine Einmalapplikation des Antiskabiosums für 8 bis

12 Stunden auf die gesamte Körperoberfläche unter Aussparung des Kopfes

[9]. Nur bei weiterhin bestehender florider Skabies nach etwa 14 Tagen wird

eine zweite Behandlung durchgeführt [9]. Unter engmaschiger ärztlicher Kon-

trolle kann Permethrin entsprechend des Alters sowie der Körperoberfläche

auch bei Kindern, Säuglingen und Neugeborenen angewandt werden [9]. Bei

Säuglingen und Neugeborenen wird die Creme zusätzlich zum gesamten Inte-

gument auf Gesicht und Kopfhaut aufgetragen. Nur Augen- und Mundpartien

bleiben ausgespart [9]. Ferner können Schwangere und Stillende unter strenger

Indikationsstellung mit Permethrin therapiert werden, da es zur Gruppe der Me-

dikamente gehört, die in Tierversuchen keine embryotoxische oder teratogene

Wirkung zeigten [22]. Stillende sollen beim Auftragen der Creme den Brustbe-

reich aussparen [9] und eine 3-tägige Stillpause einlegen, da Pyrethroide in die

Muttermilch übergehen [23]. Zu den häufigen Nebenwirkungen von Permethrin

zählen Pruritus, erythematöse Ausschläge, Hauttrockenheit, Prickeln oder

Brennen der Haut sowie Parästhesien. Selten werden Kopfschmerzen beo-

bachtet. Exkoriationen, verminderte Hautpigmentierung, Follikulitiden,

Kontaktallergien oder Atembeschwerden kommen sehr selten vor [22].

10

Abb. 6: InfectoScab®, 5%ige Permethrin-Creme

(Quelle: InfectoPharm GmbH)

Bis vor einigen Jahren war die Organochlorverbindung Lindan (γ-

Hexachlorcyclohexan) das meistverwendete Antiskabiosum. Es wurde stärker

resorbiert als Permethrin, so dass vor allem bei geschädigter Hautbarriere, bei

unsachgemäßem oder mehrfach wiederholtem Gebrauch die Gefahr zerebraler

Toxizität oder aplastischer Anämie bestand [1]. Bei Erwachsenen und Kindern

über 10 Jahren wurde 0,3%ige Lindan-Emulsion an 3 aufeinander folgenden

Tagen aufgetragen und nach 12 Stunden abgewaschen [1]. Die Zulassung für

dieses Medikament endete 2007.

Benzylbenzoat – ein Ester aus Benzoesäure und Benzylalkohol – weist eben-

falls eine hohe Wirksamkeit gegenüber Skabies auf. Allerdings bewirkt ein

hohes irritatives Potential nicht selten eine Austrocknung der Haut, Brennen

und Stechen oder ekzematöse Läsionen nach der Behandlung [2]. Zur Behand-

lung von Erwachsenen mit Skabies wird empfohlen, die 25%ige Emulsion an 3

aufeinander folgenden Tagen aufzutragen und das Externum am vierten Tag

abzuwaschen. Bei Kindern über 6 Jahren, laut Hersteller auch bei Kindern über

1 Jahr, wenn sie ansonsten hautgesund sind, wird die 10%ige Emulsion an 3

aufeinander folgenden Tagen verwendet [1].

Das organische Säureamid Crotamiton weist eine geringere Wirksamkeit als

andere Antiskabiosa auf [1, 4, 20]. Um eine ausreichende Effektivität zu erzie-

len, sollte es an 3 bis 5 aufeinander folgenden Tagen aufgetragen und

11

zwischenzeitlich nicht abgewaschen werden. Nebenwirkungen bestehen in

Konjunktivitis, Rötung und Wärmegefühl der Haut, Juckreiz, Irritation und aller-

gischem Kontaktekzem [1].

Die Wirkstoffkombination Allethrin – ein synthetisches Pyrethrinoid – und Pipe-

ronylbutoxid – ein Pyrethrinoid-Synergist – ist nur in Form eines Aerosolsprays

erhältlich. Es wird einmalig mit einer Einwirkdauer von 12 Stunden appliziert

[20]. Von einer Anwendung bei Patienten mit bronchopulmonalen Beschwerden

sollte abgesehen werden [1, 2].

Ein kostengünstiges Antiskabiosum ist Präzipitatschwefel (Sulfur praecipita-

tum). Die Anwendung erfolgt an 3 bis 7 Tagen jeweils zweimal täglich [1, 9].

Bedingt durch die Häufigkeit der Anwendung sind Hautreizungen zu erwarten

[1]. Des Weiteren weist Präzipitatschwefel aufgrund der Geruchsbelästigung

und des Abfärbepotentials keine hohe kosmetische Akzeptanz auf [4]. Aufgrund

ihrer geringen Kosten gelten Schwefelpräparate vor allem in Entwicklungslän-

dern als Behandlungsalternative [4].

Zumeist empfiehlt es sich, ein Ganzkörperbad zu nehmen, bevor eine topische

antiskabiöse Therapie durchgeführt wird. Das Antiskabiosum soll erst nach dem

Trocknen der Haut und dem Wiedererreichen der normalen Hauttemperatur

appliziert werden [9]. Gegebenenfalls ist im Vorfeld auch eine keratolytische

Behandlung nötig [3]. Das Antiskabiosum sollte vor dem Zubettgehen auf die

gesamte Haut einschließlich der Retroaurikularfalten, nicht jedoch auf Gesicht

und behaarten Kopf aufgetragen werden [3]. Bei Säuglingen, Kleinkindern und

älteren Patienten werden diese Körperregionen ebenfalls eingecremt [9].

Das oral verfügbare Breitspektrum-Antiparasitikum Ivermectin ist in Deutsch-

land nicht zugelassen und nur über die internationale Apotheke zu beziehen.

Bevorzugt wird es bei therapieresistenten Fällen, bei immunsupprimierten Pati-

enten, bei Scabies crustosa oder wenn bei körperlich oder geistig behinderten

Personen eine ausreichende Einwirkzeit der lokalen Therapie nicht gewährleis-

tet werden kann [9]. Um bei stark erosiv geschädigter Haut die

Resorptionsgefahr zu mindern, wird in diesen Fällen statt einer lokalen auch auf

eine systemische Therapie zurückgegriffen [9]. In verschiedenen Studien er-

12

reichte es eine Heilungsrate zwischen 70% und 97% [20]. Da das makrozykli-

sche Lakton nicht ovizid wirkt, sollte die Einnahme auf nüchternen Magen nach

10 bis 14 Tagen wiederholt werden [9]. Das Robert-Koch-Institut empfiehlt eine

Dosis von 200-250 µg/kg KG [3]. Für Kinder unter 15 kg KG sowie für Schwan-

gere ist Ivermectin kontraindiziert [9]. Heukelbach et al. beobachten während

einer Massenbehandlung bei 904 verabreichten Dosen Ivermectin lediglich mil-

de bzw. moderate Ausprägungen der Nebenwirkungen abdominelle

Beschwerden, Übelkeit, Hautreizungen, Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerzen

und Fieber [24].

1.9.2 Allgemeine Hygienemaßnahmen

Kleidung, Bettwäsche, Handtücher und andere Gegenstände sollten bei 60°C

gewaschen werden [2, 3, 9]. Soweit dies nicht möglich ist, empfiehlt sich ent-

weder eine chemische Reinigung oder eine 4-tägige Lagerung in Plastiksäcken

bei über 20°C [9]. Des Weiteren besteht für Schuhe oder Plüschtiere die Mög-

lichkeit, sie einzufrieren [3]. Polstermöbel, Matratzen und Teppiche können mit

einem starken Staubsauger von Milben befreit werden [3]. Auch wenn die In-

festationsrate über Utensilien sehr gering ist, sollten häufig genutzte

Gegenstände sicherheitshalber desinfiziert werden [9]. Bei der Durchführung

der aufgeführten Maßnahmen sollten Plastikhandschuhe getragen werden.

1.10 Gesetzliche Bestimmungen

Skabies ist nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektions-

krankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz, IfSG) keine

meldepflichtige Erkrankung. Dennoch hat die Leitung einer Gemeinschaftsein-

richtung das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen,

wenn Fakten bekannt werden, die das Vorliegen einer Skabies annehmen las-

sen (IfSG § 34 Abs. 6) [25].

Gemeinschaftseinrichtungen im Sinne des Infektionsschutzgesetzes sind Ein-

richtungen, in denen überwiegend Säuglinge, Kinder oder Jugendliche betreut

werden. Dies sind insbesondere Kinderkrippen, Kindergärten, Kindertagesstät-

ten, Kinderhorte, Schulen oder sonstige Ausbildungseinrichtungen, Heime,

13

Ferienlager und ähnliche Einrichtungen (IfSG § 33) [25]. Heime für ältere Men-

schen, pflegebedürftige oder behinderte Volljährige werden im Infektions-

schutzgesetz nicht explizit genannt. Für diese Institutionen gilt u. a. das Heim-

gesetz (HeimG § 1) [26]. Zum Umgang mit Infektionskrankheiten sind im

Heimgesetz keine spezifischen Angaben zu finden.

Personen, bei denen eine Skabies festgestellt wurde, dürfen in Gemeinschafts-

einrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen

Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben (IfSG

§ 34 Abs. 1) [25]. Sind betreute Personen betroffen, dürfen diese die dem Be-

trieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, die

Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstal-

tungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen (IfSG § 34 Abs. 1) [25].

Diese Verbote werden aufgehoben, sobald nach ärztlichem Urteil eine Weiter-

verbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist (IfSG § 34 Abs. 1) [25].

Die zuständige Behörde kann die notwendigen Schutzmaßnahmen anordnen,

wenn in Gemeinschaftseinrichtungen betreute Personen Krankheitserreger so

in oder an sich tragen, dass die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht (IfSG §

34 Abs. 9) [25].

Um Kontaktpersonen, besonders Immunschwache, vor einer Krankheit zu

schützen, sollte die Leitung einer Gemeinschaftseinrichtung die Erkrankung an

einer übertragbaren Krankheit ohne Namensnennung des Erkrankten bekannt

geben. Nach § 34 Abs. 8 des IfSG kann das Gesundheitsamt dies auch gegen-

über der Leitung anordnen (IfSG § 34 Abs. 8) [25].

Gemeinsam mit den Gesundheitsämtern sollen die Gemeinschaftseinrichtungen

die betreuten Personen oder deren Sorgeberechtigte über die Prävention über-

tragbarer Krankheiten aufklären (IfSG § 34 Abs. 10) [25].

Laut der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) können parasitäre Erkrankungen

als Berufskrankheit angezeigt werden, wenn der Versicherte im Gesundheits-

dienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine

andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt

war [27].

14

2 Fragestellung

In Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern, Alten-, Pflege- und Behin-

dertenheimen stellen Skabieserkrankungen eine besondere Problematik dar.

Sie können weit reichende Ausbrüche verursachen, die eine besondere Be-

kämpfungsstrategie erfordern.

In Würzburg konnte 2003/04 ein Skabiesausbruch in einer Werkstatt für behin-

derte Menschen sowie in den angegliederten Wohnheimen erst eingedämmt

werden, nachdem eine Behandlungsstrategie entworfen und ein gemeinsames

Vorgehen aller beteiligten Institutionen vereinbart wurde.

Die vorliegende Arbeit entstand aus der Aufgabe, diesen weit reichenden Ska-

biesausbruch möglichst genau zu rekonstruieren. Dabei sollten Organisation,

Ablauf, Kooperation verschiedener Institutionen, Diagnostik und Therapiemaß-

nahmen dargestellt und die in diesem Zusammenhang aufgetretenen Probleme

erörtert werden. Des Weiteren sollten ausgewählte publizierte Fallbeschreibun-

gen von Skabiesausbrüchen in verschiedenen Gemeinschaftseinrichtungen

weltweit kurz dargestellt werden.

Anhand der in Würzburg gemachten Erfahrungen und der in der Literatur be-

schriebenen Erkenntnisse sollten Empfehlungen zum generellen Vorgehen bei

Skabiesausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen erarbeitet werden, um

durch geeignete Maßnahmen eine zügige Eindämmung eines Ausbruches zu

erreichen und anfallende Kosten sowie physische und psychische Belastungen

möglichst gering zu halten.

15

3 Material und Methoden

Eine möglichst genaue Rekonstruktion des Skabiesausbruches 2003/04 in der

Werkstatt für Behinderte und angegliederten Wohnheimen konnte durch die

Einsicht verschiedener Akten erreicht werden. Sowohl in der Werkstatt als auch

in den Wohnheimen und in der Universitäts-Hautklinik wurden Briefwechsel, E-

Mail-Kontakte, Untersuchungs- und Behandlungslisten, Gesprächsnotizen,

Rechnungen, Atteste und Informationsschreiben, die den Skabiesausbruch be-

trafen, gesichtet. Des Weiteren gaben Patientenakten der Universitäts-

Hautklinik Aufschluss über Häufigkeit der Untersuchungen, deren Ergebnisse

sowie Therapiemaßnahmen.

Mündliche und schriftliche Informationen wurden vom verantwortlichen Oberarzt

und weiteren Ärzten der Universitäts-Hautklinik, vom Sozialdienstleiter sowie

vom Betriebsratsvorsitzenden der Werkstatt für Behinderte, von den Wohn-

heimsleitungen der Heime für Geistig- und Mehrfachbehinderte, von Angestell-

ten des Pflegepersonals eines Wohnheims für Körper- und Mehrfachbehinderte,

vom leitenden Medizinaldirektor des Gesundheitsamtes Würzburg, von Inha-

bern und Angestellten zuliefernder Apotheken sowie vom Leiter der medi-

zinisch-wissenschaftlichen Abteilung des Pharmaunternehmens InfectoPharm

GmbH eingeholt. Der Internetauftritt der Werkstatt für Behinderte und des Le-

benshilfe e.V. gaben weitere Auskünfte zur Struktur und den Tätigkeitsfeldern

der jeweiligen Institutionen.

Aus der Gesamtheit dieser Informationen wurde eine chronologische Darstel-

lung des Skabiesausbruches 2003/04 zusammengestellt. Gleichzeitig wurden

Probleme und Mängel in Organisation, Absprachen und Durchführung vermerkt.

Zu den nachfolgenden Skabiesausbrüchen in Würzburg gaben der verantwort-

liche Oberarzt der Universitäts-Hautklinik, der Sozialdienstleiter der Werkstatt

für Behinderte, eine Angestellte eines Wohnheimes für Körper- und Mehrfach-

behinderte sowie der stellvertretende Heimleiter eines Wohnheims für blinde,

erwachsene Werkstattbesucher Auskunft. Untersuchungsergebnisse und The-

rapien wurden ebenfalls den Patientenakten der Universitäts-Hautklinik

entnommen.

16

Zur Literaturrecherche nach publizierten Fällen mit ähnlicher Problematik wurde

in erster Linie das Internet genutzt. Neben der Internetsuchmaschine Google

und der Online-Bibliothek SpringerLink wurde die medizinische Datenbank der

U.S.-amerikanischen National Library of Medicine, PubMed, durchsucht.

Schlüsselwörter waren „scabies“, „scabies outbreak“, „nosocomial scabies“,

„epidemic scabies“, „Skabies“, „Skabiesausbruch“, „epidemische Skabies“, „no-

sokomiale Skabies“. Des Weiteren diente die elektronische Zeitschriften-

bibliothek der Julius-Maximilians-Universität Würzburg als Literaturquelle. Ältere

Artikel, die nicht in elektronischer Form zur Verfügung standen, wurden der Uni-

versitätsbibliothek Würzburg und der medizinischen Teilbibliothek der Universi-

täts-Hautklinik in Würzburg entnommen oder mittels Fernleihe bei der

Bayerischen Staatsbibliothek München bestellt.

Gesetzliche Bestimmungen zur Meldepflicht von Infektionskrankheiten bzw.

Bestimmungen zu nicht meldepflichtigen Erkrankungen sowie zu deren Auftre-

ten in Gemeinschaftseinrichtungen wurden dem Gesetz zur Verhütung und

Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzge-

setz, IfSG) entnommen. Die Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) erlaubte

Angaben zu Berufskrankheiten von Angestellten im Gesundheitsdienst, der

Wohlfahrtspflege oder in Laboratorien.

17

4 Darstellung des Skabiesausbruches in einer Werkstatt

für Menschen mit Behinderung und den angegliederten

Wohnheimen im Raum Würzburg

4.1 Profil der Werkstatt für Menschen mit Behinderung

Die Werkstatt für Menschen mit Behinderung ist eine gemeinnützige Einrichtung

unterschiedlicher Vereine der Region Würzburg. Die Gesellschaft hat es sich

zur Aufgabe gemacht, individuell geeignete Arbeits- und Qualifizierungsplätze

für Menschen mit geistiger, körperlicher oder Mehrfachbehinderung anzubieten.

Dieses Vorhaben soll durch die Möglichkeit, in Werkstätten für behinderte Men-

schen zu arbeiten, Tagesförderstätten zu besuchen oder in Integrations-

unternehmen berufstätig zu sein, erreicht werden. Integrationsunternehmen

beschäftigen mindestens 25%, jedoch nicht mehr als 50% schwer behinderte

Menschen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt (SGB IX, § 132 Abs. 3) [28].

Die Werkstätten sind in den 4 Städten Würzburg, Ochsenfurt, Gemünden und

Kitzingen angesiedelt. Es wird mit 3 Integrationsunternehmen kooperiert, und 4

Tagesförderstätten werden betrieben.

Die größte Hauptwerkstatt wurde 1987 in Würzburg eröffnet. Im September

2003 erfolgte die Abspaltung einer Nebenwerkstatt ebenfalls mit Sitz in Würz-

burg.

In erster Linie waren diese beiden Arbeitsstätten durch den Skabiesausbruch

2003/04 betroffen. Aufgrund von Freundschaften unter den Mitarbeitern, durch

nicht behinderte Angestellte und durch die Teilnahme an Veranstaltungen un-

terschiedlicher integrativer Vereine besteht zwischen den Werkstattarbeitern

reger Kontakt.

In der Hauptwerkstatt sind 30 Arbeitsgruppen mit je 10 bis 12 behinderten Mit-

arbeitern und einem Gruppenleiter (Meister, Facharbeiter) tätig. Die Arbeits-

gruppen werden nach ihren Fähigkeiten zusammengesetzt. In den 4 Arbeitshal-

len der Hauptwerkstatt arbeiten jeweils etwa 8 Gruppen. Pro Halle ist ein

Sozialpädagoge angestellt. Zudem gibt es einen Berufsbildungsbereich, in dem

18

die Mitarbeiter zunächst eine 3-monatige Probezeit absolvieren und insgesamt

2 Jahre lang in die Arbeit eingewiesen werden. Mitunter sind auch Praktikanten

für mehrere Wochen oder Monate vor Ort. Mit etwa 320 Mitarbeitern unter-

schiedlichster Behinderungsgrade und ca. 70 Angestellten (Sozialpädagogen,

Facharbeiter, Zivildienstleistende, Verwaltungspersonal, Reinigungspersonal

etc.) ergibt sich eine große Heterogenität der Beschäftigten. Weiteres Personal,

das intensiven Kontakt zu Mitarbeitern hat, sind Physio- und Ergotherapeuten.

Es handelt sich um etwa 5 Personen, die täglich in den Räumlichkeiten der

Werkstatt ihre Behandlungen durchführen.

In der örtlich getrennten Nebenwerkstatt sind 7 Arbeitsgruppen mit etwa 60 be-

hinderten Mitarbeitern und ca. 10 Angestellten tätig. In der Werkstatt in

Ochsenfurt arbeiten etwa 130 behinderte Menschen sowie ca. 20 Angestellte.

4.2 Wohnsituation der behinderten Mitarbeiter

In Heimen unterschiedlicher Träger wohnen 40% der behinderten Mitarbeiter.

Die restlichen 60% der behinderten Mitarbeiter leben zu Hause bei Angehörigen

(55%), vor allem den Eltern, oder alleine (5%). Die allein wohnenden Mitarbeiter

erhalten Unterstützung durch Sozialdienste.

Bei den Wohnheimen handelt es sich entweder um reine Wohnstätten, in denen

nur Menschen mit geringgradiger Behinderung leben und die alle in den Werk-

stätten arbeiten, oder um Wohn- und Pflegeheime, in denen sowohl Menschen

leben, die die Werkstätten besuchen, als auch Personen, die aufgrund ihrer

Behinderungsgrade eine ganztägige Betreuung benötigen und nicht in Werk-

stätten arbeiten können.

19

4.3 Chronologische Darstellung des Skabiesausbruches

Durch die Bearbeitung der gesichteten Materialien sowie der mündlichen Infor-

mationen ließ sich folgende Chronologie des Skabiesausbruches erstellen.

04. - 24.08.2003 Die Werkstatt für Behinderte bleibt aufgrund eines 3-

wöchigen Betriebsurlaubes geschlossen.

27.08.2003 Bei 5 Bewohnern des Wohnheims 1A, Haus B, wird der Ver-

dacht auf Skabies geäußert.

In einem Schreiben informiert die Heimleitung, welche die

Wohnheime 1A und 1B betreut, Bewohner, Mitarbeiter,

Heimbeirat und Betriebsrat über eine weitere Erkrankung im

Wohnheim 1B, Haus 4.

Nach Rücksprache mit einem niedergelassenen Hautarzt,

dem Gesundheitsamt und den Verantwortlichen der Werk-

statt bleiben die Beschäftigten der Werkstatt, die in den

Wohnheimen 1A und 1B wohnen, der Arbeit an den beiden

folgenden Tagen (Donnerstag und Freitag) fern.

28.08.2003 Eine vorsorgliche Behandlung der 5 Verdachtsfälle wird mit

Lindan-Emulsion durchgeführt.

30.08.2003 Ein weiterer Verdachtsfall tritt im Wohnheim 1B, Haus 4, auf.

03.09.2003

Im Wohnheim 1A, Haus C, wird bei einem Bewohner eine

Skabies diagnostiziert und bei einem weiteren Bewohner der

Verdacht auf Skabies geäußert.

16.09.2003 Bei zwei Angestellten im Wohnheim 1A, Haus B, wird die

Diagnose Skabies gestellt.

22.09.2003 Im Wohnheim 1A, Haus B, werden alle behinderten Bewoh-

ner zur Sicherheit mit Lindan-Emulsion behandelt.

20

07.10.2003 Bei einer Fußpflegerin, die in mehreren Wohnheimen Perso-

nen behandelt, wird eine Skabies diagnostiziert.

19.11.2003 Ein erneuter Verdachtsfall wird durch die zweite Heimleiterin,

welche die Wohnheime 1C, 1D und 1E betreut, gemeldet.

20.11.2003 In den Häusern A, B und C des Wohnheims 1A wird Skabies

bei je einem Bewohner diagnostiziert.

22.11.2003 Bewohner und Angestellte der Häuser B und C, Wohnheim

1A, werden einer Sicherheitsbehandlung mit Lindan-Emul-

sion unterzogen.

25.11.2003 Eine Angestellte der für das Wohnheim 1A zuständigen Tex-

tilreinigung wird als befallen diagnostiziert.

Ende November

2003

Der Prokurist und Sozialdienstleiter der Werkstatt nimmt zu-

nächst Kontakt mit sämtlichen Heimleitungen und

anschließend mit der Klinik und Poliklinik für Dermatologie,

Venerologie und Allergologie der Universität Würzburg auf.

02.12.2003 Eine Skabies-Diagnose wird bei einer Angestellten der

Raumpflege im Wohnheim 1A gestellt.

03.12.2003 In der Universitäts-Hautklinik findet ein erstes Treffen von

Ärzten, Vertretern der Wohnheime und der Werkstatt statt.

05.12.2003 In einem Schreiben des verantwortlichen Oberarztes der Uni-

versitäts-Hautklinik werden Bewohner der Wohnheime, de-

ren gesetzliche Betreuer sowie Angestellte der Wohnstätten

1A und 1B über die Ausbreitung der Skabies und bisher

durchgeführte Behandlungsmaßnahmen informiert.

Aufgrund der Streuung der Skabiesfälle und des Umfangs

des Ausbruches wird eine zeitgleiche Behandlung der Wohn-

heime 1A und 1B mit Permethrin-Creme und evtl. Allethrin-

21

Spray angestrebt. Eine Nachuntersuchung soll 2 bis 3 Wo-

chen später stattfinden.

Für die Untersuchung und die anschließende Behandlung

werden schriftliche Einverständniserklärungen benötigt, um

die seitens der Heimleitung bei den gesetzlichen Betreuern

gebeten wird.

08.12.2003 Im Wohnheim 1A, Haus B, und im Wohnheim 1B, Haus 3

und 4, werden 4 Skabies-Diagnosen gestellt.

11.12.2003 Ein Schüler der Tagesförderungsstätte wird als befallen dia-

gnostiziert. Er wohnte im Oktober für 2 Wochen im Wohn-

heim 1A, Haus B.

12.12.2003 Heimleitung und Vertreter der Universitäts-Hautklinik disku-

tieren über Problemfälle, Mengenangaben für die Bestellung

bei Apotheken und über neue Verdachtsfälle.

Der Betriebsrat stellt einen Antrag auf zusätzliche Unterstüt-

zungsmaßnahmen an die Verantwortlichen der Wohnheims-

träger. Wegen psychischer und physischer Mehrbelastung

werden zusätzliche Arbeitskräfte (z. B. externes Reinigungs-

personal) gefordert.

18 Bewohner und Mitarbeiter des Hauses A I des Wohn-

heims 1A werden durch 2 niedergelassene Hautärzte

untersucht. Eine Person wird als möglicherweise befallen

eingestuft.

Im Wohnheim 1A, Haus B, wird bei 2 Bewohnern eine Ska-

bieserkrankung diagnostiziert. Ein zu Hause wohnender

Mitarbeiter der Werkstatt erkrankt ebenfalls.

15.12.2003 21 Bewohner und Mitarbeiter aus Haus 2 und 13 Mitarbeiter

22

und Bewohner aus Haus 3 des Wohnheimes 1B werden von

4 Ärzten der Universitäts-Hautklinik untersucht. Insgesamt

werden 4 Personen als möglicherweise befallen eingestuft.

Im Wohnheim 1D wird bei einer Bewohnerin eine Skabies-

Diagnose gestellt. Die betroffene Person wird ebenso wie

deren Lebenspartner mit Permethrin-Creme behandelt. Im

Wohnheim 2A wird die Erkrankung bei 2 Bewohnern dia-

gnostiziert.

16.12.2003 Die Bewohner und Mitarbeiter des Hauses C und einige Per-

sonen des Hauses B des Wohnheims 1A werden von 3

Ärzten der Universitäts-Hautklinik untersucht. Von insgesamt

22 Patienten sind 5 sicher an Skabies erkrankt, 2 möglicher-

weise.

17.12.2003 21 Bewohner und Mitarbeiter des Hauses 4 des Wohnheims

1B werden von einem niedergelassenen Hautarzt untersucht.

Als sicher erkrankt werden 7 Personen eingestuft, als mögli-

cherweise betroffen 4.

Im Wohnheim 1D tritt ein Verdachtsfall auf, der ebenso wie

die Zimmermitbewohnerin mit Allethrin-Spray behandelt wird.

Für die Mitarbeiter der Werkstatt, die in einer dritten Wohn-

anlage wohnen, wird bis zum 23. Dezember 2003

Sonderurlaub ausgesprochen. Behandlungen werden dort

nicht durchgeführt.

Eine Gruppe von 36 Personen wird in der Werkstatt durch

einen niedergelassenen Hautarzt untersucht. Dabei handelt

es sich um Mitarbeiter aus der Werkstatt, der Tagesförder-

stätte und nicht behinderte Angestellte, bei denen ein

Krankheitsverdacht bestand. Als möglicherweise befallen

23

werden 4 Personen eingestuft, eine als sicher befallen.

18.12.2003 Die Bewohner und Mitarbeiter des Hauses A II und die restli-

chen Personen aus Haus B des Wohnheims 1A werden von

3 Ärzten der Universitäts-Hautklinik untersucht. Von den ins-

gesamt 23 Personen sind 6 an Skabies erkrankt, 7 gelten als

möglicherweise befallen.

19.12.2003 Eine Informationsveranstaltung über die Erkrankung, Be-

handlungsmöglichkeiten, allgemeine Reinigungsmaßnahmen

und das geplante Vorgehen findet im Wohnheim 1A für alle

Interessierten statt. Referent ist der verantwortliche Oberarzt

der Universitäts-Hautklinik. Zuvor traf sich dieser mit dem

Leiter des Gesundheitsamtes, der Betriebsärztin, dem Vor-

sitzenden des Betriebsrates und dem Sozialdienstleiter der

Werkstatt für Behinderte sowie den Wohnheimsleiterinnen zu

einer koordinierenden Besprechung.

Im Wohnheim 1E wird bei einer behinderten Person eine

Skabies diagnostiziert. Sie wird mit Lindan-Emulsion behan-

delt.

Von einem niedergelassenen Hautarzt werden 20 Personen

in der Werkstatt untersucht. Es handelt sich dabei um Mitar-

beiter der Werkstatt, der Tagesförderstätte und um nicht

behinderte Angestellte, bei denen Erkrankungsverdacht be-

steht. Dieser bestätigt sich bei 2 Personen mit Sicherheit und

bei 12 mit Wahrscheinlichkeit.

22.12.2003 31 Personen werden im Wohnheim 1B unter Anleitung eines

ambulanten Pflegedienstes mit Permethrin-Creme behandelt,

46 Personen, davon 6 nicht behinderte Mitarbeiter, im

Wohnheim 1A.

Allen in der Werkstatt arbeitenden Bewohnern wird am 22.

24

und 23. Dezember 2003 Sonderurlaub gewährt.

Im Wohnheim 1E behandelt ein ambulanter Pflegedienst 17

Bewohner mit Allethrin-Spray.

Der Sozialdienstleiter der Werkstatt, die Leitung der Wohn-

stätten, der zuständige Betriebsarzt, der Leiter des Gesund-

heitsamtes und der verantwortliche Oberarzt der Universi-

täts-Hautklinik stimmen die Notwendigkeit einer erneuten

Untersuchung und einer zeitgleichen Behandlung aller Per-

sonen, die in Haupt- und Nebenwerkstätten, in 3 Außen-

gruppen und in der Tagesförderstätte arbeiten, in den Wohn-

heimen wohnen und Kontakt zu Betroffenen haben, ab.

Die Untersuchungen aller Personen, die in der Werkstatt für

Behinderte arbeiten, und der Kontaktpersonen mit Erkran-

kungsverdacht sollen am 7. und 8. Januar 2004 stattfinden.

Die zeitgleiche Therapie aller in der Werkstatt für Behinderte

arbeitenden Personen und aller Kontaktpersonen wird für

den 9. Januar 2004, für Urlauber für den 12. Januar 2004

festgelegt. Nach einem Zeitraum von 2 bis 3 Wochen soll

eine Nachuntersuchung zur Erfolgskontrolle stattfinden.

Gesetzliche Vertreter werden sowohl von Werkstattleitung,

Wohnstättenleitung als auch vom verantwortlichen Oberarzt

um die Einwilligung zu diesen Maßnahmen gebeten (siehe

Anhang 1).

Die Bewohner der Wohnheime 1A und 1B sollen bei der ge-

planten großen Behandlungsaktion nur behandelt werden.

Eine erneute Untersuchung wird nicht für nötig erachtet, da

sie im Dezember 2003 bereits untersucht und behandelt wur-

den.

Termine für die Untersuchung der Bewohner der Wohnheime

1C, 1D und 1E werden auf den 7. Januar 2004 gelegt. Be-

25

handlungstermine sind der 8. und 9. Januar 2004. Für diese

Tage gewährt die Werkstatt für Behinderte Sonderurlaub.

23.12.2003 15 Bewohner des Wohnheims 1A werden durch einen ambu-

lanten Pflegedienst ein zweites Mal behandelt, im Wohnheim

1B sind es 12 Personen. 17 dieser Personen wurden als si-

cher befallen eingestuft, wiederum 4 davon werden

zusätzlich mit Ivermectin-Tabletten therapiert.

6 fraglich befallene Mitarbeiter der Wohnheime behandeln

sich eigenständig ein zweites Mal.

Die Heimleitung wendet sich schriftlich an eine Familie, die in

engem Kontakt zum Wohnheim 1E steht und in der einige

Mitarbeiter des Heimes unterstützend tätig sind. Sie soll in

die Untersuchung am 7. Januar 2004 und Behandlung am 8.

Januar 2004 im genannten Wohnheim einbezogen werden.

Als Antwort wird mitgeteilt, dass sich das Ehepaar am 5. und

7. Januar 2004 bei einem niedergelassenen Hautarzt vorge-

stellt habe und kein Skabiesverdacht bestehe.

Die Geschäftsführerin des Wohnheimsträgers und der Sozi-

aldienstleiter der Werkstatt zeigen das Vorliegen einer

Berufskrankheit bei der Berufsgenossenschaft für Gesund-

heitsdienst und Wohlfahrtspflege an und stellen den Antrag

auf Kostenübernahme der Therapiemaßnahmen.

Am Vormittag wird das Wohnheim 1A durch einen Reini-

gungsdienst gesäubert, am Nachmittag das Wohnheim 1B.

02.01.2004 Die Heimleitung berichtet der Universitäts-Hautklinik über

eine schwangere Mitarbeiterin. Sie soll auf fachärztlichen Rat

hin mit 2,5%iger Permethrin-Creme oder Benzylbenzoat be-

handelt werden. Ferner bittet die Heimleitung um eine

26

Einweisung der Pflegedienste durch eine Pflegefachkraft der

Universitäts-Hautklinik.

07.01.2004 In der Hauptwerkstatt werden 51 Personen durch eine Ärztin

der Universitäts-Hautklinik untersucht. Eine Person gilt als

sicher befallen, 4 als möglicherweise befallen.

In den Wohnheimen finden Untersuchungen bei folgenden

Personen durch niedergelassene Hautärzte statt:

Wohnheim 1C: 7 Bewohner, 9 Mitarbeiter; Skabiesverdacht

bei 1 Bewohner und 1 Mitarbeiter

Wohnheim 1D: 20 Bewohner, 9 Mitarbeiter; kein Skabiesver-

dacht

Wohnheim 1E: 20 Bewohner, 11 Mitarbeiter; kein Skabies-

verdacht

Vom 7. bis 9. Januar 2004 bleibt die Werkstatt geschlossen.

08.01.2004 In der Werkstatt werden 264 bislang nicht untersuchte Per-

sonen (Mitarbeiter, Angestellte) durch 4 Ärzte der Universi-

täts-Hautklinik untersucht. Als sicher an Skabies erkrankt

gelten 2 Personen, 20 als möglicherweise betroffen.

Nachmittags findet in den Räumlichkeiten der Werkstatt eine

Informationsveranstaltung zur Erkrankung, Behandlungs-

möglichkeiten, allgemeine Reinigungsmaßnahmen und das

geplante Vorgehen statt. Referent ist wiederum der Oberarzt

der Universitäts-Hautklinik, der die Behandlungsaktion ärzt-

lich leitet.

Im Wohnheim 1C werden durch einen ambulanten Pflege-

dienst 7 Bewohner und ein Mitarbeiter mit Permethrin-Creme

behandelt.

27

09.01.2004 Verschiedene ambulante Pflegedienste werden in den

Räumlichkeiten der Werkstatt durch eine Fachkraft der Uni-

versitäts-Hautklinik in die Behandlung eingewiesen.

Anschließend werden etwa 400 Personen mit 5%iger Per-

methrin-Creme eingecremt bzw. behandeln sich selbst zu

Hause. Die exaktere Anzahl therapierter Personen ist nicht

eruierbar.

Das für die Behandlung notwendige Antiskabiosum wurde im

Vorfeld in großen Mengen anhand eines 25%igen Rezeptur-

konzentrates der Firma InfectoPharm durch verschiedene

ortsansässige Apotheken hergestellt und zu den unterschied-

lichen Behandlungsstätten geliefert.

Zeitgleich werden folgende Behandlungen durch unter-

schiedliche ambulante Pflegedienste durchgeführt:

Wohnheim 1A: 33 Bewohner, 1 Mitarbeiter

Wohnheim 1B: 31 Personen

Wohnheim 1D: 20 Bewohner, 2 Mitarbeiter

Wohnheim 1E: 19 Bewohner, 10 Mitarbeiter

Der Verdachtsfall aus dem Wohnheim 1C (Bewohner) wird

zum zweiten Mal behandelt, seine Lebensgefährtin im

Wohnheim 1A ebenfalls.

Am Vormittag wird das Haus B des Wohnheims 1A von einer

Reinigungsfirma gesäubert.

10.01.2004 In der Werkstatt werden 8 Mitarbeiter behandelt, die am Vor-

tag nicht zur Behandlung erschienen waren.

12.01.2004 Am Werkstatteingang werden 7 Personen, die in der vorher-

gehenden Woche nicht zur Untersuchung erschienen sind,

abgefangen und untersucht. Es besteht kein Skabiesver-

28

dacht. Anschließend werden 9 Personen durch einen ambu-

lanten Pflegedienst in den Werkstatt behandelt.

13.01.2004 In der Werkstatt werden 20 Personen, die nicht zur Untersu-

chung erschienen sind bzw. im Urlaub waren, durch einen

Arzt der Universitäts-Hautklinik untersucht. Bei einer Person

besteht Skabiesverdacht. Sie wurden bereits in der Werkstatt

behandelt oder behandelten sich zu Hause selbst.

16.01.2004 Der geplante Faschingsball der Lebenshilfe wird abgesagt.

27.01.2004 In der Werkstatt werden 71 Personen durch 3 Ärzte der Uni-

versitäts-Hautklinik nachuntersucht. Es werden 11 Personen

als möglicherweise befallen eingestuft, davon leben 5 in

Wohnstätten und 6 extern.

29.01.2004 Diese 11 krankheitsverdächtigen Personen werden in der

Werkstatt durch einen ambulanten Pflegedienst erneut be-

handelt.

09.02.2004 Der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohl-

fahrtspflege wird durch den Betriebsratsvorsitzenden eine

Meldung über das Vorliegen einer Berufskrankheit und über

die Untersuchung und Behandlung von 81 Mitarbeitern der

Wohnheime zugestellt.

13.02.2004 Im Wohnheim 1C (Patient 2) und im Wohnheim 1A, Haus B,

(Patient 3) wird je eine Bewohnerin als möglicherweise befal-

len eingestuft, ebenso ein extern wohnender Mitarbeiter

(Patient 1) der Werkstatt. Patient 2 ist die Lebensgefährtin

von Patient 1.

Die Patienten 1 und 2 werden in der Tagesklinik der Univer-

sitäts-Hautklinik untersucht und als sicher befallen

diagnostiziert. Am 13. und am 14. Februar 2004 werden sie

29

dort ambulant mit Permethrin 5% eingecremt. Bis alle Kon-

taktpersonen behandelt worden sind, sollen Patient 1 und 2

die Werkstatt nicht besuchen.

16.02.2004 In der Werkstatt für Behinderte werden 32 Personen durch

einen ambulanten Pflegedienst erneut behandelt. Dabei

handelt es sich um Angestellte und die Arbeitsgruppen „Krü-

ger“ (Arbeitsgruppe von Patient 1), „Endres“ und „Baumann“

(Arbeitsgruppen von Patient 2).

Im Wohnheim 1C behandelt ein Pflegedienst 5 Bewohner

und einen Mitarbeiter, 6 Mitarbeiter behandeln sich eigen-

ständig.

Im Wohnheim 1A, Haus B, werden 11 Bewohner durch einen

ambulanten Pflegedienst behandelt.

17.02.2004 In der Werkstatt werden 59 Personen durch 2 Ärzte der Uni-

versitäts-Hautklinik nachuntersucht. Bei den 59 Personen

handelt es sich um Kontaktpersonen der Patienten 1 und 2,

die bereits am 16. Februar 2004 behandelt wurden. Aus or-

ganisatorischen Gründen wurden die Patienten erst

behandelt und dann untersucht. Es sollten jedoch alle befal-

lenen Personen ausfindig gemacht werden, damit auch

deren externe Kontaktpersonen behandelt werden.

2 der 59 Personen werden als weiterhin skabiesverdächtig

eingestuft (Patient 4 und 5).

Patient 4 lebt im Wohnheim 1D, Patient 5 in Haus 4 im

Wohnheim 1B.

Die Arbeitsgruppe „Baumann“ des Patienten 4 wurde bereits

am 16. Februar 2004 behandelt.

4 Bewohner und 5 Mitarbeiter des Wohnheims 1C zählen

30

ebenfalls zu den in der Werkstatt untersuchten Personen.

Im Wohnheim 1A, Haus B, wo am 13. Februar eine Diagnose

für Skabies gestellt wurde, werden alle Bewohner und Mitar-

beiter durch 2 Ärzte der Universitäts-Hautklinik nachunter-

sucht. Von diesen 20 Personen zeigt sich eine als krank-

heitsverdächtig und wird mit Ivermectin-Tabletten behandelt.

Patient 1 wird in der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik

untersucht. Das bestehende postskabiöse Ekzem wird mit

einer kortikosteroidhaltigen Salbe behandelt.

18.02.2004 Bewohner und Mitarbeiter des Hauses B, Wohnheim 1A,

bringen den Wunsch auf Sonderurlaub zur Sprache. Sie

wurden beschuldigt, den Skabiesausbruch verursacht zu ha-

ben.

19.02.2004 Im Wohnheim 1B, Haus 4 (Wohnort von Patient 5) werden

11 Bewohner behandelt.

14 Bewohner (inkl. 2 wahrscheinlich extern lebender Partner)

des Wohnheims 1D (Wohnort von Patient 4) werden mit

Permethrin-Creme behandelt. 7 Mitarbeiter behandeln sich

eigenständig.

Die Arbeitsgruppe „Hofmann“ (Kontaktpersonen von Patient

5) wird behandelt. Es handelt sich um 15 Personen, von de-

nen 5 durch einen ambulanten Pflegedienst in der Werkstatt

therapiert werden. Der Rest wird zu Hause oder im Wohn-

heim behandelt oder wurde bereits am 16. Februar 2004

eingecremt.

Die Heimleitung bittet die Werkstatt, für die Wohnheime 1D

und 1B, Haus 4, vom 18. bis 20. Februar 2004 Sonderurlaub

zu gewähren.

31

27.02.2004 In der Werkstatt werden 6 Personen durch einen Arzt der

Universitäts-Hautklinik untersucht. Es besteht kein Anhalt für

eine Skabies. Diese 6 Personen zählen zu den 11 Ver-

dachtsfällen vom 27. Januar 2004. Die anderen 5 Personen

wurden bereits in den Wohnheimen untersucht und thera-

piert.

Eine Patientin wird zur Behandlung ihrer nach den antiskabi-

ösen Therapien stark ekzematösen Haut stationär in die

Universitäts-Hautklinik aufgenommen.

01.03.2004 Patient 1 wird in der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik

untersucht. Da trotz zweimaliger ambulanter Behandlung ein

Skabiesrezidiv gesichert wird, wird die stationäre Aufnahme

des Patienten zur erneuten Therapie für den 3. März 2004

empfohlen.

02.03.2004 In der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik werden Patient

2 und dessen Eltern untersucht. Eine Skabies-Diagnose wird

in keinem Fall gestellt. Patient 2 weist diskrete Hautverän-

derungen am Dekolleté auf.

03.03.2004 Die Patienten 1 und 2 werden bis zum 6. März 2004 zur sta-

tionären Behandlung in die Universitäts-Hautklinik aufgenom-

men.

Beide Patienten werden am 3. und am 4. März 2004 mit Per-

methrin-Creme 5% eingecremt. Am Abend des 4. März 2004

erfolgte eine Behandlung mit 2%iger Triclosan-Creme. Pati-

ent 2 wird am 5. März 2004 erneut mit Triclosan-Creme

behandelt. Zur Bekämpfung des Juckreizes wird das Anti-

histaminikum Clemastin angesetzt.

In der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik werden 2 Per-

32

sonen untersucht, die keine Skabiesanzeichen aufweisen. Es

handelt sich um Kontaktpersonen der Patienten 1 und 2.

04.03.2004 Auf Wunsch des Hauses B, Wohnheim 1A, werden die 9

Bewohner bis zum 17. März 2004 krankgeschrieben, um wei-

tere Kontakte in der Werkstatt zu vermeiden. Eine Kontroll-

untersuchung soll am 16. März 2004 stattfinden.

Die dadurch anfallenden zusätzlichen Betreuungsstunden

werden durch die Werkstatt finanziert und von einer Prakti-

kantin übernommen.

05.03.2004 Der Sozialdienstleiter teilt mit, dass die Patienten 1 und 2 für

3 Wochen den Werkstatt fernbleiben werden. Gleiches gilt

für den Vater des Patienten 2, der ebenfalls dort arbeitet. Zur

Sicherheit schlägt er vor, am 15. oder 16. März 2004 Ar-

beitskollegen der Patienten 1 und 2 in den Werkstatt und

Mitbewohner aus Haus B, Wohnheim 1A, einer Nachunter-

suchung zu unterziehen.

Die Mutter des Patienten 1 wird in der Tagesklinik der Uni-

versitäts-Hautklinik untersucht. Es besteht kein Verdacht auf

eine Skabieserkrankung. Sicherheitshalber wird sie als Kon-

taktperson einmal mit Permethrin-Creme 5% therapiert.

08.03.2004 In der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik werden 2 Kon-

taktpersonen des Patienten 1 untersucht. Es wird keine

Skabies diagnostiziert.

11.03.2004 Patient 1 wird einer nachstationären Behandlung in der Ta-

gesklinik der Universitäts-Hautklinik unterzogen. Bei ihm

besteht eine Exazerbation der Erkrankung, die zu einer Wie-

deraufnahme zur stationären Behandlung führt (siehe Abb. 7

und 8).

33

Abb. 7: Skabies des Patienten 1 (Indexpatient) Abb. 8: Skabies des Patienten 1, Detailaufnahme

(Quelle: Universitäts-Hautklinik Würzburg)

12.03.2004 Patient 1 wird bis zum 19. März 2004 zu einer stationären

Behandlung in die Universitäts-Hautklinik aufgenommen.

Am 12. und 13. März 2004 wird er mit Permethrin-Creme

behandelt. Daraufhin erfolgt eine Behandlung mit Triclosan-

Creme 2% sowie eine intermittierende Anwendung topischer

Steroide. Systemisch werden Antihistaminika gegeben. Des

Weiteren werden 18 mg Ivermectin verabreicht. Für die fol-

genden 6 Wochen werden eine weit reichende Wohnungs-

sanierung, eine Arbeitspause und eine Kontaktsperre zu Pa-

tient 2 vereinbart.

Patient 2 wird in der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik

untersucht (nachstationäre Behandlung). Es besteht ein irri-

tativ-toxisches Axillarekzem aufgrund übermäßigen

Gebrauchs von Kernseife, jedoch kein Skabiesverdacht.

16.03.2004 In der Werkstatt für Behinderte werden 57 Personen, die

Kontakt zu den Patienten 1 und 2 haben, durch einen Arzt

untersucht.

Alle Personen sind erscheingungsfrei, 2 Verdachtsfälle (eine

extern wohnende Person und eine Person aus Haus C,

34

Wohnheim 1A) werden nicht bestätigt.

Die Bewohner des Hauses B, Wohnheim 1A, des Wohn-

heims 1C und je ein Bewohner des Wohnheims 1D und 1B,

Haus 4 werden durch einen Arzt der Universitäts-Hautklinik

untersucht. Bei allen 16 Personen besteht kein Skabiesver-

dacht.


untersucht (nachstationäre Behandlung). Es besteht kein

Anhalt für eine Skabies.


untersucht. Es besteht ein postskabiöses Ekzem, das mit

einer kortikosteroidhaltigen Creme behandelt wird.


untersucht. Eine Skabies besteht nicht.

01.04.2004 Die Werkstattleitung berichtet der Universitäts-Hautklinik von

8 Verdachtsfällen in der Werkstatt der Nachbarstadt Ochsen-

furt. Des Weiteren wird um eine Untersuchung von etwa 120

Mitarbeitern gebeten.

02.04.2004 Die Heimleitung des Wohnheimes in Ochsenfurt teilt den

Verantwortlichen der Werkstatt mit, dass alle Mitarbeiter und

Angestellte der Werkstatt Ochsenfurt und alle Bewohner und

Mitarbeiter des Wohnheims Ochsenfurt behandelt werden

sollen. Werkstattarbeiter und Wohnheimbewohner in Kitzin-

gen sollen nach Rücksprache zunächst nicht untersucht und

behandelt werden.

Patient 1 erhält in der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik

die zweite Dosis Ivermectin (18 mg).

35

05.04.2004 Patient 2 und dessen Eltern werden in der Tagesklinik der

Universitäts-Hautklinik einer erneuten Kontrolluntersuchung

unterzogen. Es besteht kein Skabiesverdacht.

07.04.2004 In der Werkstatt in Ochsenfurt werden 115 Personen durch 4

Ärzte der Universitäts-Hautklinik untersucht. Sicher befallen

sind 3 Personen, 13 gelten als krankheitsverdächtig.

08.04.2004 In der Werkstatt Ochsenfurt werden mit Hilfe ambulanter

Pflegedienste 126 Personen mit Permethrin-Creme behan-

delt. Die etwa 20 nicht behinderten Angestellten behandeln

sich selbst.

Im April 2004 Für das Wohnheim Ochsenfurt wird eine einwöchige Quaran-

täne ausgerufen.

13.04.2004 Eine erneute Kontrolluntersuchung von Patient 1 in der Ta-

gesklinik der Universitäts-Hautklinik ergibt weiterhin ein

postskabiöses Ekzem. Es wird mit einer cortisonhaltigen Sal-

be behandelt.

14.04.2004 In der Werkstatt in Ochsenfurt werden 11 Personen von ei-

nem Arzt der Universitäts-Hautklinik nachuntersucht. Es

besteht kein Skabiesverdacht.

16.04.2004 Patient 2 und dessen Eltern werden in der Tagesklinik der

Universitäts-Hautklinik untersucht. Hinweise für eine Skabies

ergeben sich nicht.

20.04.2004 Bei einer erneuten Kontrolluntersuchung von Patient 1 in der

Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik wird eine postinflam-

matorische Hyperpigmentierung diagnostiziert. Eine Therapie

erfolgt nicht mehr.

29.04.2004 Weitere Kontrolluntersuchungen des Patienten 2 und dessen

36

Eltern in der Tagesklinik der Universitäts-Hautklinik ergeben

keinen Skabiesverdacht.


untersucht. Die Skabies gilt als abgeheilt.

06.05.2004 31 Personen werden in der Werkstatt in Ochsenfurt von 2

Ärzten der Universitäts-Hautklinik nachuntersucht. Skabies-

erkrankungen werden nicht festgestellt.

04.08.2004 In der Universitäts-Hautklinik findet eine abschließende Be-

sprechung statt, in der rückblickend die Behandlungsaktion

der letzten Monate analysiert und Konsequenzen und Em-

pfehlungen im Falle zukünftiger Erkrankungen diskutiert wer-

den. Teilnehmer sind der verantwortliche Oberarzt, eine

beteiligte Oberärztin und eine beteiligte Assistenzärztin der

Universitäts-Hautklinik, der Sozialdienstleiter und der Werk-

stattleiter der Werkstatt Würzburg, der Leiter der Wohn-

stätten Kitzingen-Ochsenfurt, die Geschäftsführerin des Trä-

gers der Wohnstätten, die Heimleiterin der Wohnheime 1A

und 1B und der Betriebsratsvorsitzende der Wohnstätten.

28.09.2004 In einem Schreiben fasst der Sozialdienstleiter der Werkstatt

die Schlussfolgerungen für die Zukunft zusammen.

4.4 Weitere Erläuterungen

In den ersten Wochen des Ausbruches waren verschiedene niedergelassene

Hautärzte involviert. Es wurden unterschiedliche Behandlungen durchgeführt,

Kontaktpersonen unberücksichtigt gelassen und zum Teil Fehldiagnosen (Ek-

zem) gestellt. Nachdem der Skabiesausbruch unter behinderten Mitarbeitern

der Werkstatt und nicht behinderten Angestellten innerhalb von 3 Monaten ein

hohes und nur schwer einzudämmendes Ausmaß angenommen hatte, wurde

37

die Universitäts-Hautklinik um Unterstützung bei der Koordination einer Be-

handlungsmaßnahme gebeten. Sämtliche Schritte wurden anschließend von

einer „Stabsstelle“ aus, der vor allem der Sozialdienstleiter der Werkstatt und

der verantwortliche Oberarzt der Universitäts-Hautklinik angehörten, koordiniert.

Weitere organisatorische Aufgaben übernahmen die Verantwortlichen der je-

weiligen Wohnheimsbereiche, Geschäftsführer oder Werkstattleiter.

Der Sozialdienstleiter und die Heimleitungen kontaktierten ortsansässige Apo-

theken zur Belieferung großer Mengen des topischen Antiskabiosums sowie

von benötigten Utensilien wie Handschuhen oder Verbandsmaterial. Die Per-

methrin-Creme musste mit Hilfe eines Rezepturkonzentrates angefertigt

werden, da es zum damaligen Zeitpunkt noch kein Fertigarzneimittel mit diesem

Wirkstoff gab. Ebenso wurden ambulante Pflegedienste in Anspruch genom-

men, um alle Voraussetzungen für die gleichzeitigen Behandlungsmaßnahmen

zu schaffen.

Die Verantwortlichen der Wohnheime und der Werkstatt gaben Mitarbeitern,

Angestellten, Betreuern und Eltern Informationen über die vereinbarten Maß-

nahmen weiter und begründeten diese, um bei allen Betroffenen Einsicht für die

Notwendigkeit der Behandlungsaktion zu wecken.

Allgemeine Desinfektionsmaßnahmen und die Reinigung von Textilien wurden

entweder durch die bestehende Infrastruktur der Wohnheime oder durch beauf-

tragte Firmen getätigt.

Dem Gesundheitsamt wurde frühzeitig entsprechend den rechtlichen Bestim-

mungen das Vorliegen von Skabieserkrankungen bei behinderten Mitarbeitern

der Werkstatt und Bewohnern der Wohnheime angezeigt. Eine intensive Zu-

sammenarbeit mit dieser Behörde fand nicht statt. Sie erkundigte sich lediglich

von Zeit zu Zeit über den Stand der Dinge.

Insgesamt führten 11 Ärzte der Universitäts-Hautklinik und 6 niedergelassene

Hautärzte ab Dezember 2003 die Untersuchungen durch. Ursprünglich gab es

mit einigen niedergelassenen Hautärzten die Vereinbarung, dass die umfang-

reichen Untersuchungen auf diese und Ärzte der Universitäts-Hautklinik

aufgeteilt werden (siehe Anhang 2). Diese Absprache wurde nur anfänglich ein-

38

gehalten, da damit ein noch höherer Koordinationsaufwand verbunden gewe-

sen wäre. Im weiteren Verlauf wurden daher die Untersuchungen ausschließlich

von Ärzten der Universitäts-Hautklinik übernommen. Die untersuchten Perso-

nen wurden den Kategorien „nicht befallen“, „möglicherweise befallen“ und

„sicher befallen“ zugeordnet. Im August 2004 stellte die Universitäts-Hautklinik

eine Rechnung über 795 innerhalb und außerhalb der Universität stattgehabte

Untersuchungen. Jedoch dürfte die Zahl aller stattgehabten Untersuchungen

bei etwa 1.000 gelegen haben.

Der Vertreter der Universitäts-Hautklinik korrespondierte mit dem verantwortli-

chen Mitarbeiter des Pharmaunternehmens InfectoPharm GmbH, dem

Hersteller des Permethrin-haltigen Rezepturkonzentrates, um im Vorfeld sicher

zu stellen, dass genügend Substanz nach Würzburg geliefert werden konnte

und um günstige Konditionen für eine Massenbestellung des Wirkstoffes zu er-

langen. Das Pharmaunternehmen lieferte während des gesamten Ausbruches

ca. 510 Packungen des Rezepturkonzentrates mit einem Gehalt von 25% Per-

methrin an lokale Apotheken sowie die Apotheke der Universitätsklinik. Diese

Menge reicht rechnerisch für die Herstellung von 51 kg 5%iger Permethrin-

Creme aus. Nahezu alle Personen wurden mit dieser 5%iger Permethrin-Creme

behandelt. Ursprünglich wurden 30-50 g der Creme pro Person veranschlagt.

Da die Creme zunächst allerdings gekühlt gelagert wurde, wurde pro Person

mehr benötigt, und die bestellten Mengen reichten anfangs nicht aus. Um die

Behandlungen dennoch zeitgleich durchzuführen, stellte die Apotheke des Uni-

versitätsklinikums noch etwa 2–3 kg Creme „notfallmäßig“ fertig.

Ivermectin wurde über die internationale Apotheke bestellt und bei einigen be-

sonders stark betroffenen Patienten bzw. schwer behinderten Personen, bei

denen eine lückenlose Behandlung der Haut vom Unterkiefer abwärts nicht

möglich war, eingesetzt.

In Einzelfällen, in denen eine Creme-Behandlung abgelehnt wurde, wurde auch

ein Spray mit den Wirkstoffen Allethrin und Piperonylbutoxid als Therapeutikum

verwendet.

Alle als „sicher befallen“ und „möglicherweise befallen“ eingestuften Personen

39

wurden von geschultem Pflegepersonal behandelt. Den Kontaktpersonen war

es freigestellt, sich behandeln zu lassen oder sich selbst zu behandeln. Die

Zahl der Behandlungen durch Pflegepersonal lag bei etwa 750. Eigenständige

Behandlungen von nicht behinderten Personen sind bei dieser Zahl nicht be-

rücksichtigt.

Im Zeitraum von Dezember 2003 bis Mai 2004 entstanden der Werkstatt und

den Wohnheimen erhebliche Kosten für ärztliche Leistungen, Tätigkeiten der

Pflegedienste, für Medikamente und Behandlungsutensilien sowie für die Reini-

gung von Textilien und Gebäuden. Insgesamt beliefen sich diese direkten

Ausgaben auf ca. 50.000 €. Da die Skabies in dieser ungewöhnlichen Situation

als berufliche bedingte Erkrankung anerkannt wurde, wurden die Kosten von

der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege über-

nommen. Weiterhin entstanden der Werkstatt auch hohe indirekte Kosten, da

während des Sonderurlaubs der Mitarbeiter die Produktion ausfiel. In den

Wohnheimen fielen während des Sonderurlaubs der Werkstattmitarbeiter zu-

sätzliche Betreuungszeiten an.

Bevor die Universitäts-Hautklinik mit der Koordination beauftragt wurde,

herrschte zwischen den Institutionen Werkstatt und Wohnheimen ein stocken-

der und oftmals unzureichender Informationsfluss, so dass es zu Verzöge-

rungen kam und der Skabiesausbruch ein großes Ausmaß annehmen konnte.

Untersuchungs-, Behandlungs- oder Medikamentenlisten wurden teilweise un-

genau dokumentiert. Bemängelt wurde des Weiteren, dass im Gremium der

Verantwortlichen Zuständigkeiten nicht eindeutig verteilt gewesen seien. Vor

allem Angehörigen und Betreuern war nicht bekannt, an wen sie sich mit medi-

zinischen oder organisatorischen Fragen wenden sollten.

Für alle nötigen Untersuchungen und Behandlungen der behinderten, nicht ge-

schäftsfähigen Personen mussten im Vorfeld Einverständniserklärungen der

jeweiligen gesetzlichen Betreuer eingeholt werden. Bei einigen wenigen behin-

derten Personen waren Betreuungsverfahren noch nicht beendet. In diesen

Fällen musste ein Vormundschaftsrichter um Untersuchungs- und Behand-

lungserlaubnis gebeten werden.

40

Die Ärzte der Universitäts-Hautklinik, die zu Untersuchungen in Wohnheimen

und Werkstatt vom alltäglichen Klinikbetrieb freigestellt wurden, sahen sich mit

dem Unmut der Kollegen konfrontiert.

Da zunächst unklar war, ob die Berufsgenossenschaft für die Kosten der Unter-

suchungen und Behandlungen aufkommen würde, wurden anfangs bei

Untersuchungs- und Therapiemaßnahmen außerhalb der Klinik Versicherungs-

daten der gesetzlichen Krankenversicherungen erhoben, die jedoch nicht immer

zum Zeitpunkt der Untersuchung zur Verfügung standen. Versicherungskarten

der Patienten mussten im Nachhinein in die Universitäts-Hautklinik und per Ku-

rier wieder zurückgebracht werden. Bei den ersten Behandlungen war man

unzureichend mit Material ausgestattet bzw. hatte einen erhöhten Creme-

Verbrauch zu verzeichnen. Des Weiteren waren gelegentlich Vorbereitungen

nicht ausreichend getroffen worden. So hatte zum Beispiel externes Pflegeper-

sonal keinen Ansprechpartner, Wohnheimsbewohner waren unvorbereitet zur

Behandlung erschienen, oder frische Kleidung war nicht bereitgelegt. Bei zu

Hause wohnenden behinderten Personen konnte nicht überprüft werden, ob sie

adäquat eingecremt wurden oder nicht.

Die nicht behinderten Angestellten der Wohnheime oder der Werkstatt beklag-

ten eine unzureichende Information, so dass sie auf Fragen von Angehörigen

und Betreuern keine Auskunft geben konnten. Bei ihnen machte sich Verunsi-

cherung ebenso wie Überforderung durch logistische Aufgaben breit.

Oftmals fehlte seitens behinderter und nicht behinderter Mitarbeiter die Bereit-

schaft, sich untersuchen oder behandeln zu lassen. Auch gesetzliche Betreuer

oder Hausärzte stimmten gelegentlich einer Behandlung mit Permethrin-Creme

nicht zu. Es wurde mit Abmahnungen gedroht und Ultimaten für das Vorlegen

von Attesten, die eine Skabiesfreiheit bestätigten, gesetzt. Behinderten Perso-

nen fehlte oft das kognitive Verständnis für die Behandlung. Handschuhe

wurden vorzeitig ausgezogen und der Behandlungserfolg somit gefährdet. Das

Pflegepersonal musste viel Überzeugungsarbeit leisten und auch die behinder-

ten Personen dazu animieren, sich in Gemeinschaftsräumen untersuchen und

behandeln zu lassen. Einige Mitarbeiter erschienen zu Untersuchung oder Be-

41

handlung nicht in der Werkstatt. Diesen wurde das Medikament nach Hause

gebracht.

Vor allem in den Wohnheimen mussten während der Quarantäne oder an Ta-

gen, an denen die Werkstatt geschlossen blieb, Überstunden geleistet werden,

oder es fielen zusätzliche Kosten durch externes Personal an.

Wohnheims- oder Arbeitsgruppen beschuldigten sich gegenseitig, für den Ska-

biesausbruch verantwortlich zu sein. Unter den involvierten Personen stellte

sich eine abweisende Haltung ein. Auch Angehörige, Betreuer oder anonyme

Anrufer suchten nach Schuldigen, so dass Verantwortliche der Wohnheime und

der Werkstatt gezwungen waren, ihr Vorgehen zu rechtfertigen.

42

5 Folgende Skabiesausbrüche im Raum Würzburg

Ausbruch in einem Wohnheim für behinderte Menschen

Dauer: Juni bis Juli 2005

Zahl der Behandelten: 81

Eingesetztes Therapeutikum: Permethrin

Im Juni 2005 nahmen 6 behinderte Menschen eines Wohnheimes in Würzburg

an einer Urlaubsfahrt nach Köln teil. Sie wurden von 7 Betreuern aus Würzburg

begleitet. Insgesamt handelte es sich um 36 Personen aus ganz Deutschland.

In den darauf folgenden Wochen entwickelte ein Bewohner Hautreizungen, die

zunächst auf die Verwendung eines neuen Duschgels zurückgeführt wurden.

Nach dessen Absetzen trat jedoch keine Besserung ein. Durch den Hausarzt

wurde eine Behandlung mit Hydrocortison-Creme durchgeführt. Wegen des

Verdachts einer Skabieserkrankung wurde schließlich die Universitäts-

Hautklinik kontaktiert. Dort bestätigte sich in einer Untersuchung dieser Ver-

dacht. Der Bewohner arbeitete in einer Werkstatt für behinderte Menschen.

Zwischen den verantwortlichen Ärzten, Wohnheims- und Werkstattleitung wur-

de ein Untersuchungs- und Behandlungsplan erarbeitet. Am darauf folgenden

Tag wurden die 6 Mitglieder der Arbeitsgruppe des Indexpatienten und eine

Betreuerin in der Universitätsklinik untersucht und mit 5%iger Permethrin-

Creme behandelt. Es konnte keine weitere Skabieserkrankung festgestellt wer-

den. Wiederum einen Tag später wurden 68 Bewohner und Angestellte des

Wohnheims vor Ort durch 3 Ärzte der Universitäts-Hautklinik untersucht. Eine

Skabieserkrankung wurde nicht diagnostiziert. Am kommenden Abend wurden

alle Wohnheimsbewohner als Kontaktpersonen mit Permethrin-Creme durch die

dort angestellten Pflegekräfte therapiert. Angestellte wurden angehalten, sich

zeitgleich selbstständig zu behandeln. An diesem und am darauf folgenden Tag

wurden je 3 weitere behinderte Fahrtteilnehmer aus dem Raum Würzburg in der

Universitäts-Hautklinik untersucht und eingecremt. Es bestand kein Skabies-

verdacht. Da der zuerst erkrankte Bewohner im Wohnheim und nicht bei der

eigenen Familie lebte, wurde dieser und der Familie der Lebenspartnerin eine

43

Behandlung angeraten. Die Lebenspartnerin, ebenfalls Wohnheimsbewohnerin,

wurde dort behandelt. Ab der Diagnosestellung beim Indexpatienten bis zum

Ende der Behandlung aller Bewohner wurde den behinderten Arbeitern durch

die Werkstattleitung 3 Tage Sonderurlaub gewährt. Ebenso wurde eine Kontakt-

und Besuchssperre bis zum Ende der Behandlung ausgesprochen. Der Index-

patient wurde eine Woche später ein zweites Mal untersucht und behandelt.

Eine Kontrolluntersuchung 4 Wochen nach der Diagnosestellung ergab keinen

Hinweis auf eine Skabies mehr.

Ausbruch in einem Wohnheim des Blindeninstitutes

Dauer: Mai bis Juni 2006 (4 Wochen)



Ende Mai 2006 erkrankte ein Angestellter des Blindeninstitutes an Skabies und

wurde von einem niedergelassenen Hautarzt untersucht und behandelt. Auf Rat

der Betriebsärztin wurde die Universitäts-Hautklinik informiert, die daraufhin

weitere Maßnahmen einleitete. Alle 8 blinden bzw. sehbehinderten Bewohner

des Wohnheimes, in dem der betroffene Angestellte arbeitete, und die 9 Ange-

stellten, die mit den Behinderten Kontakt hatten, wurden in der Universitäts-

Hautklinik untersucht. Es konnte kein weiterer Fall von Skabies festgestellt wer-

den. Dennoch wurde eine prophylaktische Therapie aller 17 Personen mit

5%iger Permethrin-Creme durchgeführt. Die Angestellten behandelten sich ei-

genständig, 2 rollstuhlpflichtige Bewohner wurden in der Klinik, die übrigen

Kontaktpersonen im Wohnheim eingecremt. Bis zum Tag der Behandlung be-

stand für die Wohnheimsbewohner eine Arbeitspause. Nach der Behandlung

standen die Pfingstfeiertage ins Haus, die der Großteil der Bewohner bei ihren

Familien verbrachte. In dieser Zeit wurden im Wohnheim allgemeine Desinfekti-

ons- und Reinigungsmaßnahmen vollzogen. Der betroffene Mitarbeiter und

seine Lebensgefährtin wurden in den beiden folgenden Wochen durch einen

niedergelassenen Arzt betreut und nochmals behandelt.

44

Ausbruch in der Nebenwerkstatt

Dauer: August bis Oktober 2006


Eingesetztes Therapeutikum: Permethrin, Ivermectin

Während des Betriebsurlaubes der Werkstatt für behinderte Menschen in der

Zeit vom 7. bis 25. August 2006 wurde eine Mitarbeiterin mit Trisomie 21 auf-

grund starken Juckreizes in der Universitäts-Hautklinik vorstellig. Es wurde eine

Scabies crustosa diagnostiziert. Die Indexpatientin wurde zur stationären Be-

handlung in die Universitäts-Hautklinik aufgenommen. Nach einem positiven

Milbennachweis wurde sie systemisch mit Ivermectin und lokal mit 5%iger Per-

methrin-Creme therapiert. 2 und 4 Tage später erfolgte eine erneute Behand-

lung mit Permethrin. Nach weiteren 6 Tagen erhielt die Patientin in der Tages-

klinik eine zweite Dosis Ivermectin sowie eine vierte Behandlung mit

Permethrin. Die Mutter der Patientin litt ebenfalls unter Juckreiz. Sie wurde zu-

sammen mit ihrer Tochter stationär aufgenommen und aufgrund bestehender

Ulzera nur mit Ivermectin behandelt. Die Erkrankung wurde auch den Verant-

wortlichen der Werkstatt gemeldet, um mögliche weitere Kontaktpersonen

ausfindig zu machen. Zunächst wurden 2 behinderte Mitarbeiter und eine Pfle-

gekraft untersucht und therapiert. Eine dieser beiden behinderten Personen litt

ebenfalls an Skabies und wurde in der Tagesklinik mit Permethrin behandelt.

Nach 12 Tagen erfolgte eine zweite lokale Behandlung mit Permethrin. Ihre

Familienangehörigen behandelten sich ebenfalls. In der Werkstatt bzw. wäh-

rend einer Sommerfreizeit hatte die zweite Patientin Kontakt zu 7 weiteren

Personen. Alle wurden in den beiden ersten Septemberwochen mit Permethrin

therapiert.

Zwei weitere Werkstattmitarbeiter, die nicht zu den Kontaktpersonen zählten,

klagten über Hautprobleme und wurden in der Universitäts-Hautklinik vorstellig.

Skabies konnte nicht diagnostiziert werden.

Anfang Oktober wurden Kontrolluntersuchungen aller Kontaktpersonen durch-

geführt. Skabies wurde nicht festgestellt. Die beiden Skabies-Patientinnen

waren bis Mitte Oktober von der Arbeit in der Werkstatt freigestellt.

45

6 Publizierte Skabiesausbrüche in Gemeinschaftsein-

richtungen

Zur Recherche der publizierten Skabiesausbrüche wurde in erster Linie das

Medium Internet genutzt. Neben der Internetsuchmaschine Google und der On-

line-Bibliothek SpringerLink wurde die medizinische Datenbank der U.S.-

amerikanischen National Library of Medicine, PubMed, durchsucht. Schlüssel-

wörter waren „scabies“, „scabies outbreak“, „nosocomial scabies“, „epidemic

scabies“, „Skabies“, „Skabiesausbruch“, „epidemische Skabies“, „nosokomiale

Skabies“. Des Weiteren diente die elektronische Zeitschriftenbibliothek der Juli-

us-Maximilians-Universität Würzburg als Literaturquelle. Ältere Artikel, die nicht

in elektronischer Form zur Verfügung standen, wurden der Universitätsbiblio-

thek Würzburg und der medizinischen Teilbibliothek der Universitäts-Hautklinik

in Würzburg entnommen oder mittels Fernleihe bei der Bayerischen Staatsbib-

liothek München bestellt.

Publikationen, denen die Art der Gemeinschaftseinrichtung, die Anzahl der Er-

krankten, die eingesetzten Antiparasitika, die Dauer und die Maßnahmen zur

Eindämmung des Skabiesausbruches vollständig zu entnehmen waren, werden

im Folgenden kurz dargestellt. Andere Veröffentlichungen boten nicht alle In-

formationen und gestatteten somit keine eindeutige Beschreibung. Diese

wurden nur in die anschließenden Tabellen eingegliedert.

Einen Überblick über die Häufigkeit der publizierten Skabiesausbrüche je nach

Art der Einrichtung zeigt Abb. 9.

Autoren, Jahr: Hubler & Clabaugh, 1976 [29]

Ort: Kansas, USA

Betroffene Institution: Behindertenheim

Dauer: 2 Monate

Zahl der Erkrankten: 28

Eingesetztes Therapeutikum: Lindan

46

Ein 16-jähriger Junge mit Trisomie 21 entwickelte am gesamten Körper hyper-

keratotische Hautläsionen. Eine mikroskopische Untersuchung zeigte unzählige

Milben. Es wurde bekannt, dass viele der 24 anderen Heimbewohner in den

vergangenen 2 Monaten ebenfalls unter Hauterscheinungen litten. Bei einer

anschließenden Untersuchung wurde bei 21 Personen eine Scabies crustosa

diagnostiziert. Symptome einer klassischen Skabieserkrankung traten bei 6 An-

gestellten auf. Alle befallenen Heimbewohner und Angestellten wurden mit

Lindan 1% behandelt. Im folgenden Jahr wurden keine weiteren Ausbrüche be-

kannt.

Autoren, Jahr: Kanaaneh et al., 1976 [30]

Ort: West-Galiläa, Israel

Betroffene Institutionen: Schulen einer Dorfgemeinschaft

Dauer: Winter 1969 bis Februar 1975

Zahl der Erkrankten: 638 (Januar 1975)

Eingesetztes Therapeutikum: Benzylbenzoat

Im Winter 1969/1970 wurden einige Skabiesfälle bei Schulkindern der Gemein-

de gemeldet. Zusammen mit ihren Familien wurden die Erkrankungsfälle

verschiedenen Ärzten vorgestellt. In den folgenden 3 Jahren meldeten ver-

schiedene Schulen einen Anstieg an neu aufgetretenen Skabieserkrankungen.

Im Winter 1974/1975 stieg die Zahl so massiv an, dass das Gesundheitsamt ein

Team, bestehend aus einem Arzt, einer Hygienefachkraft und 5 Kranken-

schwestern, damit beauftragte, Untersuchungen in Schulen durchzuführen und

Informationen zum Krankheitsbild samt Therapieempfehlungen zu vermitteln.

Den Familien aller identifizierten Skabiesfälle wurden Hausbesuche abgestattet,

in deren Rahmen die gesamte Familie in die ortsansässige Klinik eingeladen

wurde, um kostenlos ein Therapeutikum (Benzylbenzoat-Emulsion 25%) zu er-

halten. Von den 202 eingeladenen Familien nutzten 160 dieses Angebot. Im

darauf folgenden Oktober stieg die Zahl der an Skabies leidenden Schulkinder

auf 31% an (Vorjahreswert 24%). Ein neues Team, bestehend aus 9 Pflegekräf-

47

ten und einer Hygienefachkraft, wurde mit der Aufgabe zusammengestellt, die

Skabies bis Ende Februar 1975 zu eradizieren. Ein Vier-Phasen-Plan wurde

erstellt. Von September bis November 1974 wurden zunächst demographische

Daten der Dorfgemeinschaft erhoben. In der zweiten Phase von Dezember

1974 bis Januar 1975 fand eine groß angelegte Informationskampagne statt, in

welche die Dorfbewohner als Multiplikatoren einbezogen wurden. Anschließend

fand eine 7-tägige Behandlungsmaßnahme statt. Jede Familie musste zu be-

stimmten Zeiten in der Klinik erscheinen, wurde dort untersucht und im Falle

einer Skabieserkrankung mit dem Antiskabiosum für die gesamte Familie ver-

sorgt. Von den 2.902 Einwohnern litten 638 an klinischen Symptomen einer

Skabieserkrankung. Die Häuser und Wohnungen von Familien mit Skabiesfäl-

len wurden von Kammerjägern besucht, die Häuser und Gegenstände mit

5%igem Lindan in Kerosin behandelt. Nach der ersten Kontrolluntersuchung

nach 2 Wochen wurden 493 ein zweites Mal behandelt und nach weiteren 10

Tagen nachuntersucht. Nach der dritten Behandlung wurde lediglich bei einem

Jungen noch Skabies festgestellt. Nach weiteren 2 Wochen zeigte er keine

Symptome mehr. Phase 4 beinhaltete eine Abschlussbesprechung und Dank-

sagungen an die freiwilligen Helfer.

Autoren, Jahr: Rycroft & Calnan, 1977 [31]

Ort: London, Großbritannien

Betroffene Institution: Touristenschiff

Dauer: Sommer 1975 bis Sommer 1976



Im Sommer 1975 klagten einige Mitglieder der Mannschaft eines Touristenschif-

fes auf der Themse über Juckreiz und vereinzelte Papeln. Die betroffenen

Personen suchten vereinzelt Allgemeinärzte oder Hautkliniken auf und wurden

behandelt. Während der Wintermonate besserte sich die Symptomatik, bevor

im Frühjahr 1976 die Problematik erneut auftrat. Erstmals berichteten auch Fa-

48

milienangehörige der Crew über Pruritus. Bei einer ersten dermatologischen

Untersuchung von 9 symptomatischen Angestellten wurden bei einer Person

Skabiesmilben gefunden. Anschließend wurden alle 23 Crewmitglieder unter-

sucht, von denen 13 über Juckreiz klagten. An bislang behandelnde

Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte wurde ein Schreiben gesandt, um

bisherige Diagnosen und Therapien zu eruieren. Bei über 80 Angestellten und

ihren Familienangehörigen wurde simultan eine Therapie mit Lindan 1% durch-

geführt. In den folgenden 9 Monaten wurde von keinem weiteren Skabiesfall

berichtet.

Autoren, Jahr: Moberg et al., 1984 [32]

Ort: Göteborg, Schweden

Betroffene Institution: Rehabilitationsklinik

Dauer: 7 Monate


Eingesetztes Therapeutikum: Tenutex (DDT 0,5%, Disulfiram 2%,

Benzylbenzoat 22,5%)

Innerhalb eines kurzen Zeitraumes stellten sich 14 Patienten mit einem Durch-

schnittsalter von 74 Jahren aufgrund einer Skabies in einer dermatologischen

Abteilung vor. Alle Patienten waren in den vorhergegangenen Monaten Patien-

ten einer Rehabilitationsklinik gewesen. Nachdem der erste Skabiesfall bekannt

wurde, wurden alle Patienten mit Juckreiz sowie das Pflegepersonal der Klinik

zweimal im Abstand von 24 Stunden mit Tenutex behandelt. Alle 14 Erkrankten

wurden in der dermatologischen Abteilung therapiert. Kontaktpersonen wurden

dazu angehalten, sich in gleicher Weise zu behandeln. Trotz dieser Maßnah-

men trat in den folgenden 2 bis 6 Monaten bei 6 der 14 Patienten erneut eine

Skabies auf; von diesen litten 5 unter malignen Erkrankungen oder wurden mit

Kortikosteroiden behandelt. Retrospektiv konnte ein 62-jähriger Mann mit exfo-

liativer Psoriasis als Indexpatient ausfindig gemacht werden. Er war mehrfach

mit Etretinat und ein Jahr lang täglich mit topischen Kortikosteroiden behandelt

49

worden. Da die Skabieserkrankung bei ihm dreimal rezidivierte, wurde er mehr-

fach mit Tenutex therapiert.

Ungewöhnlich war das klinische Bild mit einer hohen Zahl an persistierenden,

nodulären Läsionen in symmetrischer Verteilung an Gesäß, Abdomen, Beinen

und Armen bei 7 der 14 Patienten.

Autoren, Jahr: Reilly et al., 1985 [33]

Ort: South Devon, Großbritannien

Betroffene Institution: Kommunales Krankenhaus

Dauer: August bis Oktober 1984


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Benzylbenzoat

Ende August 1984 wurde eine 81-jährige Patientin nach einem häuslichen Sturz

stationär aufgenommen. In den vorhergehenden 4 Monaten wurde sie aufgrund

eines makulopapulösen Ekzems hausärztlich mit topischen Steroiden erfolglos

behandelt. Im Krankenhaus wurde zunächst eine Psoriasis diagnostiziert, die

mit Methotrexat therapiert wurde. Die Diagnose wurde 4 Wochen nach der Auf-

nahme der Patientin zu Scabies crustosa berichtigt. Die Patientin erhielt an 3

aufeinander folgenden Tagen und nochmals 10 Tage später eine Behandlung

mit Lindan. Der Bruder der Patientin berichtete am Tag nach der Diagnosestel-

lung über einen Hautausschlag, ebenso eine ambulante Pflegerin der Patientin,

die vor der stationären Aufnahme Kontakt zu ihr hatte, und einige Mitglieder des

stationären Pflegepersonals. Weitere 2 Tage später wurde eine Untersuchung

der Angestellten und ihrer Familien angesetzt. 2 von 5 Mitpatienten litten unter

Pruritus und wurden mit Lindan und Hydrocortison-Creme einmalig behandelt,

die 3 asymptomatischen Patienten erhielten Benzylbenzoat oder Lindan. Von

den 43 Angestellten des Krankenhauses klagten 20 über einen juckenden Haut-

auschlag, 18 davon waren bereits mit Benzylbenzoat oder Lindan therapiert

worden. Ebenso behandelten sich die Familien von 13 Beschäftigten. Ange-

sichts einer mangelhaften Eradikation wurden alle Angestellten, deren Familien

50

und nahe Kontaktpersonen nochmals mit Lindan behandelt. Insgesamt belief

sich die Zahl auf 120 Behandlungen. Die Patienten der Nachbarstation entwi-

ckelten keine Symptome, wurden aber prophylaktisch behandelt. Während der

Therapiemaßnahmen wurden 10 Tage lang keine neuen Patienten in stationäre

Behandlung aufgenommen. Die seit der Aufnahme der Indexpatientin entlasse-

nen Personen wurden schriftlich benachrichtigt. Eine vor den Behand-

lungsmaßnahmen entlassene Patientin entwickelte ebenfalls Skabiessymptome

und wurde ambulant mit Lindan therapiert. Mitte Oktober wurde die Indexpatien-

tin entlassen.

Autoren, Jahr: Yonkosky et al., 1990 [34]

Ort: USA

Betroffene Institutionen: 3 voneinander unabhängige Altenpflegeheime

Dauer: Pflegeheim A: Frühjahr 1985 bis Sommer 1987

Pflegeheim B: Mai 1988 bis Juli 1988

Pflegeheim C: Frühjahr 1988 bis Oktober 1988

Zahl der Erkrankten: Altenpflegeheim A: 65

Altenpflegeheim B: 80

Altenpflegeheim C: 57

Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Benzylbenzoat, Crotamiton,

Präzipitatschwefel, Permethrin

Altenpflegeheim A: Erstmals traten im Frühjahr 1985 Skabiesfälle auf, die sich

in den beiden folgenden Jahren wiederholten. Pflegepersonal und Bewohner

wurden mehrfach mit Lindan 1% behandelt. Im Mai 1987 wurden 18 Skabies-

erkrankungen bekannt, woraufhin 361 Personen – Bewohner, Pflegepersonal,

Besucher, Familienmitglieder – mit Benzylbenzoat 50% therapiert wurden. Nach

2 Wochen existierten die 18 Skabiesfälle noch immer. Alle 18 betroffenen Per-

sonen wurden mit Benzylbenzoat 50% und anschließend mit Crotamiton 10%

behandelt, in einigen Fällen wurde auch Lindan 1% verwendet. Eine Woche

51

nach diesen Maßnahmen wurden erneut 31 Erkrankungen registriert. Man ent-

schied sich nun für eine Behandlung mit 5%iger Permethrin-Creme. Insgesamt

wurden 319 Personen damit behandelt, wovon 65 als erkrankt diagnostiziert

waren.

Altenpflegeheim B: Im Mai 1988 wurde bei 9 Bewohnern eine Skabieserkran-

kung festgestellt. Ende Juni wurden alle Bewohner und das Pflegepersonal mit

Lindan 1% behandelt. In den darauf folgenden 2 Monaten nahm die Zahl der

Patienten mit Krankheitssymptomen trotz viermaliger Behandlung mit Lindan

1% und zweimaliger Behandlung mit Crotamiton 10% zu. Im Juli erwiesen sich

Hautbiopsien von 7 Bewohnern und 2 Angestellten als positiv für Skabiesmil-

ben. Daraufhin wurden 386 Personen mit Permethrin 5% therapiert. Als

erkrankt wurden 80 Personen eingestuft.

Altenpflegeheim C: Über einen Zeitraum von 5 Monaten wurden mehrere Ska-

bieserkrankungen bekannt. Betroffene und deren Kontaktpersonen wurden

sechsmal mit Lindan 1% behandelt, asymptomatische Bewohner, Angestellte,

Besucher oder Familienmitglieder dreimal. Bei 8 Personen konnten eine Woche

nach der Lindantherapie noch Milben nachgewiesen werden. Zusätzlich wurden

Crotamiton- (10%) und Schwefelbehandlungen erfolglos angewandt. Im Okto-

ber 1988 wurde eine Therapie mit Permethrin 5% beschlossen und 290

Personen damit behandelt, von denen 57 das klinische Bild einer Skabies zeig-

ten.

Von den insgesamt 202 erkrankten Bewohnern der 3 Altenpflegeheime waren

91 Bewohner nach einer, 77 nach 2 und 23 nach 3 oder mehr Permethrin-

Applikationen frei von Effloreszenzen.

Im Pflegeheim B traten nach einem halben Jahr erneute Skabieserkrankungen

bei 4 Bewohnern und 2 Angestellten auf. Sie wurden erfolgreich mit Permethrin

5% behandelt.

Autoren, Jahr: Hopper et al., 1990 [35]

Ort: London, Großbritannien

52

Betroffene Institution: Kurz- und Langzeitaltenpflegestation

Dauer: August bis Dezember 1988



Im August wurde eine 81-jährige Patientin mit ekzematös-hyperkeratotischen

Hauterscheinungen in geriatrische Behandlung aufgenommen. 2 Wochen spä-

ter entwickelten andere Patienten sowie Krankenschwestern Hauterscheinun-

gen. Die Diagnose Skabies wurde daraufhin bei 13 von 25 Patienten und 6 der

18 Pflegekräfte gestellt. Der Indexfall wurde anschließend isoliert. Alle Patien-

ten, die Angestellten mit sicherer Diagnose und die Tochter des Indexfalles

wurden an 3 aufeinander folgenden Tagen mit Lindan 1% topisch behandelt.

Weitere 20 Angestellte der Station erhielten die gleiche Therapie einmalig am

dritten Behandlungstag. Allgemeine Sanierungsmaßnahmen wurden ebenfalls

durchgeführt. Der Indexfall entwickelte 6 Wochen später erneut eine Skabies-

symptomatik, ebenso 2 weitere Patienten. Diese 3 Personen wurden wiederum

an 3 aufeinander folgenden Tagen mit Lindan 1% behandelt. Angestellte und

die übrigen Patienten erhielten eine einmalige Therapie. Die Indexpatientin

wurde in den folgenden 6 Wochen isoliert und zweimal wöchentlich mit Lindan

1% therapiert. Zudem wurde lindanhaltiges Shampoo verwendet, eine keratoly-

tische Therapie mit Harnstoff und Salizylsäure und eine anti-inflammatorische

Behandlung mit Betamethason durchgeführt. Nach der Isolation wurde bei der

Indexpatientin eine wöchentliche Applikation von Lindan 1% für 3 Wochen bei-

behalten.

Autoren, Jahr: Sirera et al., 1990 [36]

Ort: Spanien

Betroffene Institution: Station für AIDS-Patienten

Dauer: Juni bis Oktober 1989


53


Im Juni 1989 wurde ein 25-jähriger HIV-positiver Mann mit Scabies norvegica

stationär aufgenommen. Durch eine Therapie mit keratolytischen Agenzien und

Lindan-Emulsion besserten sich die Hautläsionen. Der Patient wurde 4 Monate

später aufgrund eines aggravierten Ekzems und einer Pseudomonas-Sepsis

erneut stationär behandelt. Im August nahm die Station einen 35-jährigen HIV-

positiven Mann auf, der ebenfalls an einer Scabies norvegica litt. Es wurde eine

keratolytische und antiskabiöse Therapie mit Lindan-Emulsion durchgeführt.

Nach 2 Monate wurde der Patient wieder mit neuen Hautläsionen und einem

einmaligen Anfallsgeschehen in stationäre Behandlung aufgenommen.

10 Wochen nach dem Aufenthalt der beiden Personen entwickelten 20 andere

Patienten, 5 Ärzte, eine Schwester und 9 Verwandte der Männer Skabiessymp-

tome. Sie wurden mit Lindan-Emulsion therapiert.

Autoren, Jahr: Clark et al., 1992 [37]

Ort: Kansas, USA

Betroffene Institution: Akutkrankenhaus

Dauer: April bis Mai 1991


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Permethrin

Im April wurde ein immunsupprimierter Patient eines Pflegeheimes zunächst

auf die Intensivstation aufgenommen und anschließend auf eine psychiatrische

Abteilung verlegt. Nach 3 Wochen zeigten sich erste Hautveränderungen. Der

Patient wurde auf eine internistische Station verlegt, auf der der Hautauschlag

hyperkeratotisch wurde. Die Diagnose Scabies norvegica wurde gestellt und

Behandlungsmaßnahmen eingeleitet. Es konnten 50 Angestellte des Pflegeper-

sonals, 14 Familienmitglieder der Pflegekräfte und 3 Patienten als erkrankt

identifiziert werden. Der Indexpatient wurde mit Lindan und anschließend mit

Keratolytika behandelt. Nach einer Woche konnten bioptisch noch Skabiesmil-

54

ben entdeckt werden, woraufhin Permethrin appliziert wurde. Symptomatische

Angestellte, Patienten und Familienmitglieder wurden zweimal im Abstand von

einer Woche mit Lindan therapiert. Asymptomatische Angestellte und Famili-

enmitglieder der befallenen Mitarbeiter erhielten prophylaktisch einmal Lindan.

In dem im Nachbarlandkreis gelegenen Pflegeheim des Indexpatienten wurden

4 Bewohner als befallen identifiziert.

Autoren, Jahr: Jimenez-Lucho et al., 1995 [38]

Ort: Northport, USA

Betroffene Institution: Krankenhaus

Dauer: Januar bis Dezember 1991


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Crotamiton

Im Februar 1991 litten 4 Krankenschwestern der Station 34 unter Juckreiz. Mit-

tels Hautbiopsien wurde Skabies festgestellt. Personal und Patienten dieser

Station wurden untersucht und der 76-jährige Indexpatient rasch identifiziert.

Ende Januar war er wegen einer Thrombozytopenie auf die Station 34 aufge-

nommen, kurzzeitig auf der Station 33 behandelt und schließlich wieder auf die

Station 34 verlegt worden. Nach der Diagnosestellung einer Scabies crustosa

im Februar wurde er mehrfach mit Lindan 1% und Crotamiton 10% therapiert.

Von 160 Angestellten beider Stationen wiesen 42 das klinische Bild einer Ska-

bies auf. Von den 255 untersuchten Patienten zeigten 22 Symptome, ebenso

wie weitere 12 Kontaktpersonen des Indexpatienten und 3 Familienmitglieder

von sekundär Erkrankten. Symptomatische Patienten wurden mit Lindan 1%

oder Crotamiton 10% zweimal im Abstand von einer Woche behandelt. Den

Kontaktpersonen wurde dieselbe Therapie angeraten.

Ende Juli erkrankten 5 Schwestern der Station 43. Der neue Indexpatient hatte

4 Monate zuvor Kontakt mit dem ersten Indexpatienten und wurde damals ein-

malig mit Lindan behandelt. Die Zeit seines Klinikaufenthaltes verbrachte er auf

55

den Stationen 43, 33 und 31. Insgesamt waren 10 Angestellte, 7 stationäre Pa-

tienten und 7 bereits entlassene Patienten von Skabies betroffen.

Im Oktober erkrankte eine Angestellte der Station 9A, ebenso ihr Sohn. Der

dritte Indexpatient litt unter eine steroid-abhängingen chronisch-obstruktiven

Lungenerkrankung und war bereits zweimal mit Lindan behandelt worden, da er

im Juli auch an Skabies erkrankt war.

Anfang November trat ein vierter Indexfall auf Station 3 auf, der 4 Monate zuvor

Kontakt zum zweiten Indexpatienten hatte und mit Lindan behandelt worden

war. Eine Krankenschwester war ebenfalls betroffen.

Ende November wurde ein weiterer Skabiesfall auf Station 4 identifiziert. Dieser

Patient hatte keinen Kontakt zu den anderen Indexfällen. Vielmehr wurde ver-

mutet, dass die Ausbreitung über die Angestellten der Station 9A erfolgt war.

Auf Station 1 traten in den folgenden Wochen weitere Skabieserkrankungen bei

5 Patienten und 3 Angestellten auf. Da die Patienten keinen Kontakt zu anderen

zuvor betroffenen Patienten hatten, ging man von einer Übertragung durch „ro-

tierendes“ Personal aus.

Autoren, Jahr: Ancelle et al., 1997 [39]

Ort: Region Paris, Frankreich

Betroffene Institution: Lang- und Kurzzeitaltenpflegeheim

Dauer: Februar 1995 bis März 1996


Eingesetzte Therapeutika: Allethrin-Piperonylbutoxid-Spray, Benzylbenzoat-

Emulsion, Ivermectin

Im Februar 1995 wurden bei einem Bewohner eines Lang- und Kurzzeitalten-

pflegeheimes Zeichen einer Scabies norvegica diagnostiziert. Der folgende

Ausbruch gliederte sich in 3 Phasen: Zunächst erkrankten von März bis Juni

1995 5 Bewohner und 6 Angestellte, anschließend in den Monaten Juli bis Sep-

tember 1995 7 Bewohner und 7 Angestellte und von November 1995 bis

56

Februar 1996 12 Bewohner und 11 Angestellte. Eine erste systematische Be-

handlungsaktion erfolgte im September 1995, als alle 115 Bewohner und zwei

Drittel der 71 Angestellten mit Allethrin-Piperonylbutoxid-Spray oder Benzylben-

zoat-Emulsion therapiert wurden. Im Februar 1996 fand eine erneute

Behandlung mit den gleichen Therapeutika statt. In Ergänzung wurden über 20

Personen Ivermectin in einer einmaligen Dosis von 12 mg verabreicht. Diese

Maßnahmen wurden von Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen begleitet.

Einen Monat später konnte keine Erkrankung mehr festgestellt werden.

Autor, Jahr: RKI, 1997 [40]

Ort: Niederlande

Betroffene Institution: Gerontopsychiatrisches Pflegeheim

Dauer: November 1995 bis Oktober 1996


Eingesetztes Therapeutikum: Ivermectin

In einem gerontopsychiatrischen Pflegeheim traten zwischen Dezember 1994

und August 1996 60 Skabieserkrankungen auf. Die 15 bestätigten Fälle und 18

Verdachtsfälle im August 1996 konnten im Nachhinein auf einen 80-jährigen

Indexpatienten mit fortschreitender Demenz zurückgeführt werden. Seit No-

vember 1995 breiteten sich bei ihm Hautveränderungen aus, die als Allergie

fehlgedeutet und mit topischen Kortikosteroiden behandelt wurden. Erst im Juni

1996 wurde bei ihm eine Scabies norvegica diagnostiziert. Dies veranlasste

eine umfangreiche Herduntersuchung durch Mitarbeiter des Gesundheitsamtes.

Daraufhin wurden alle Patienten, das gesamte Personal und die ermittelten

Kontaktpersonen, insgesamt 1.200 Personen, mit dem oralen Antiparasitikum

Ivermectin behandelt. Nach Abschluss der Therapie im Oktober 1996 traten

noch bei 10 Personen skabiesähnliche Symptome auf. Eine Skabieserkrankung

konnte jedoch nicht bestätigt werden.

57


Ort: Mülheim an der Ruhr, Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Betroffene Institutionen: Krankenhaus und Altenheim

Dauer: Sommer 1996 bis März 1997


Eingesetzte Therapeutika: keine Angaben

Im Sommer 1996 wurde eine Patientin in ein Krankenhaus stationär aufge-

nommen und eine Skabieserkrankung diagnostiziert. Auf der Station erkrankten

ebenfalls 5 Mitarbeiter (Ärzte und Schwestern). Im September wurde die Pati-

entin in ein Altenheim verlegt. Im Herbst 1996 zeigten 3 Nachtwachen, 8

Mitarbeiter und 6 von 33 Bewohnern Hautveränderungen, ohne dass die Dia-

gnose Skabies gestellt wurde. Stattdessen erfolgte eine arbeitsmedizinische

Begehung, um nach dem Einsatz von Hautpflegemitteln und darauf basieren-

den Kontaktallergien zu suchen. Erst im Dezember 1996 – es waren

mittlerweile 12 Bewohner erkrankt – wurde die richtige Diagnose gestellt und

daraufhin eine Behandlung durchgeführt. Das Gesundheitsamt wurde im Januar

1997 einbezogen und veranlasste eine Kontrolluntersuchung aller Bewohner.

Danach mussten 5 Bewohner wegen einer fortgeschrittenen Erkrankung statio-

när behandelt werden, 6 weitere Bewohner dieses Wohnbereiches wurden im

Heim therapiert. Informationsveranstaltungen fanden statt, und Entwesungs-

maßnahmen wurden durchgeführt. Aufgrund einer Mitteilung der Lokalpresse

gaben eine ehrenamtliche Helferin des Altenheimes und eine Altenpflegeprakti-

kantin an, erkrankt zu sein. Beide wurden als sicher befallen diagnostiziert.

Ebenso meldete sich ein Zivildienstleistender, der in der Zwischenzeit seine

Mutter, eine Erzieherin in einer Kindertageseinrichtung, infiziert hatte. Mögliche

Kontaktpersonen wurden informiert. Im Februar 1997 berichtete ein weiteres

Altenheim von einer Bewohnerin mit Skabies. Diese war im Oktober 1996 in

demselben Krankenhaus wie die Indexpatientin behandelt worden.

58

Autoren, Jahr: Boix et al., 1997 [41]

Ort: Alicante, Spanien

Betroffene Institution: Universitätsklinik, Abteilung für Infektionskrankheiten

Dauer: November 1994 bis Juni 1995


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Permethrin

Im November 1994 wurde ein AIDS-Patient mit Verdacht auf psoriatische Ery-

throdermie und starkem Pruritus stationär aufgenommen. Eine anfängliche topi-

sche Therapie inklusive häufiger mechanischer Entfernung der Hyperkeratosen

blieb erfolglos. Mittels Hautbiopsie wurde schließlich einen Monat später der

Verdacht auf eine Scabies crustosa bestätigt. Der Indexpatient wurde anschlie-

ßend mit Lindan 1% behandelt. In den folgenden 19 Wochen traten bei 6

Mitgliedern des Pflegepersonals, bei 5 ihrer Familienangehörigen und bei 5 Pa-

tienten, die keinen direkten Kontakt zum Indexpatienten hatten, Skabies-

erkrankungen auf. Eine Therapie mit Lindan 1% zeigte keinen Erfolg. Daraufhin

wurde ein Interventionsprogramm erstellt, das neben der Therapie auch eine

gründliche Reinigung der Gebäude und sonstiger kontaminierter Gegenstände

beinhaltete. Dieses Programm wurde im Juni 1995 begonnen. Alle Patienten

der Station, alle Angestellten und die Familien von Angestellten und Patienten

wurden mit 5%iger Permethrin-Creme behandelt. Neuzugänge wurden stets

einer gründlichen Untersuchung unterzogen und ggf. sofort isoliert und thera-

piert.


Ort: Rhein-Neckar-Kreis, Baden-Württemberg, Deutschland

Betroffene Institution: Altenheim

Dauer: Herbst 1996 bis Mai 1998

Zahl der Erkrankten: keine Angaben

Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Ivermectin

59

In einem Altenheim mit 96 Betten und mit einem hohen Anteil schwerstpflege-

bedürftiger Bewohner sowie etwa 60 Mitarbeitern trat erstmals im Herbst 1996

auf einer von 4 Stationen bei mehreren Personen eine Skabies auf. Es erfolgte

eine Behandlung der Betroffenen mit Lindan 0,3%. Ein halbes Jahr später wur-

de das Gesundheitsamt über einen Ausbruch bei Bewohnern auf 2 Stationen

sowie bei 3 Mitarbeitern informiert. Es folgten ausführliche Informationsveran-

staltungen und eine Behandlung mit Lindan 0,3%. Im Sommer 1997 trat die

Skabies auf allen 4 Stationen auf. Mit Hilfe einer dafür freigestellten Ärztin der

Universitäts-Hautklinik Heidelberg wurden 55 Bewohner mit klinischen Ver-

dachtsmomenten untersucht und behandelt und alle 60 Mitarbeiter untersucht,

von denen wiederum 9 zeitgleich mit Lindan 0,3% therapiert wurden. Sonstige

Hygienemaßnahmen wurden ebenfalls eingeleitet. In der folgenden Woche

wurden mehrere der 55 untersuchten Bewohner zwei- bis dreimal mit Lindan

0,3% behandelt. Im Dezember 1997 wurde ein erneuter Skabiesverdacht bei

einigen Bewohnern geäußert. Nach einer koordinierenden Besprechung im Ja-

nuar 1998 wurden im Februar alle 96 Bewohner und die 60 Mitarbeiter

untersucht. Bei der Hälfte der Bewohner und knapp der Hälfte der Mitarbeiter

wurden auffällige Befunde festgestellt. Zwischenzeitlich wurden auch Außen-

stehende wie Physiotherapeuten sowie Familienangehörige von Mitarbeitern

und Bewohnern infiziert. Aufgrund der bereits mehrfach erfolgten Behandlung

mit Lindan 0,3% entschied man sich nun zu einer Therapie aller Mitarbeiter und

Bewohner mit Ivermectin, die Ende Februar 1998 stattfand. 9 Bewohner wurden

ein zweites Mal mit Ivermectin behandelt. Nach 3 Monaten wurden bei 3 Be-

wohnern mikroskopisch erneute Infektionen nachgewiesen. Nach einer weiteren

Behandlung blieben sie erscheinungsfrei.

Autor, Jahr: RKI, Reisch & Gonser, 1999 [43]

Ort: Baden-Württemberg, Deutschland

Betroffene Institutionen: Wohnheim und Werkstatt für Behinderte

Dauer: November 1998 bis April 1999


60

Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Benzylbenzoat

Im November 1998 wurde das Gesundheitsamt erstmals über die Skabies-

erkrankung eines behinderten Bewohners informiert, der dazu neigte, andere

Personen spontan zu umarmen. Anschließend wurden alle Bewohner des

Wohnheims, die ausnahmslos in einer Werkstatt für Behinderte (WfB) arbeite-

ten, behandelt. Eine Hautärztin aus dem benachbarten Kreis meldete 3 Monate

später 2 neue Skabiesfälle in der WfB, wobei ein Betroffener unter Scabies nor-

vegica litt. Die Hautärztin untersuchte in allen Einrichtungen weitere

Verdachtspersonen und ermittelte insgesamt 8 sicher befallene Personen,

zweimal wurde Scabies norvegica diagnostiziert. Daraufhin wurden alle 300 in

der Werkstatt beschäftigten Behinderten, deren Betreuer und die Kontaktperso-

nen samt Familienangehörigen zeitgleich an einem Wochenende Ende Februar

1999 behandelt. Für Patienten, bei denen ein dringender Verdacht bestand,

wurde ein Lindan-haltiges Präparat vorgesehen, für Kontaktpersonen Benzyl-

benzoat. In der Werkstatt wurden allgemeine Hygienemaßnahmen

durchgeführt. Insgesamt wurden 700 Flaschen à 200 mg Benzylbenzoat 25%

und 30 Flaschen à 100 ml Lindan 0,3% ausgegeben. Bis Mitte April 1999 wurde

kein neuer Erkrankungsfall bekannt.

Autoren, Jahr: Papini et al., 1999 [44]

Ort: Terni, Italien

Betroffene Institutionen: 2 voneinander unabhängige Altenheime

Dauer: Dezember 1997 bis Oktober 1998

Altenheim 1: 4 Monate

Altenheim 2: 3 Monate

Zahl der Erkrankten: Altenheim 1: 36

Altenheim 2: 19


Im Altenheim 1 waren von 45 Bewohnern 27 an Skabies erkrankt, von den 25

61

Angestellten waren 9 betroffen. Das Altenheim 2 betreute 15 Personen, von

denen 14 befallen waren, von den 6 Mitgliedern des Pflegepersonals wiesen 5

eine Skabieserkrankung auf. In beiden Fällen wurde die dermatologische Klinik

der Region gebeten, die Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen zu ko-

ordinieren. Alle erkrankten Personen wurden isoliert und zeitgleich mit

Permethrin-Creme 5% behandelt. In Fällen von Scabies crustosa oder schwe-

ren Infektionen wurde jeweils dreimal an aufeinander folgenden Tagen

therapiert. Verwandte und Kontaktpersonen wurden über Krankheit und Thera-

pie informiert und auf Wunsch untersucht. Um durch Kontrolluntersuchungen

mögliche Neuinfektionen rechtzeitig zu erkennen, wurden die Heimbewohner in

den ersten 4 bis 6 Wochen wöchentlich untersucht, anschließend im zweiten

und dritten Monat nach der ersten Skabiesbehandlung. Insgesamt fanden 140

Konsultationen im Heim 1 und 68 Konsultationen im Heim 2 statt. Desinfizie-

rende Maßnahmen wurden in beiden Heimen durchgeführt. Die Gesamtkosten

für medizinisches Personal, Therapeutika, Sanierungsmaßnahmen, Reinigung

der Wäsche und zusätzlich benötigtes Personal beliefen sich im Heim 1 auf

5.505 U.S.-Dollar, im Heim 2 auf 2.700 U.S.-Dollar.

Autoren, Jahr: Dannaoui et al., 1999 [45]

Ort: Lyon, Frankreich

Betroffene Institution: Altenpflegeheim

Dauer: Juni 1995 bis April 1996



Im Juni 1995 litten einige Bewohner eines Altenpflegeheimes mit 129 Betten

unter Juckreiz, woraufhin bei 2 Patienten mikroskopisch Skabiesmilben nach-

gewiesen wurden. Die Bewohner in 2 von 3 Stockwerken wurden im darauf

folgenden Monat mit Lindan 1% topisch behandelt. Ebenso wurde eine Sanie-

rung der Wohnräume durchgeführt. Nach 8 Monaten trat bei einigen Bewohnern

erneut und bei 3 Angestellten erstmals Juckreiz auf. Anschließend wurden alle

62

129 pflegebedürftigen Personen und die 3 betroffenen Mitarbeiter untersucht.

Ein Patient mit Down-Syndrom litt unter „hyperkeratotischer“ Skabies (Scabies

crustosa) und wurde in einem Krankenhaus isoliert und behandelt. Bei 24 der

übrigen Bewohner wurden typische Gangstrukturen in der Haut entdeckt. Eine

mikroskopische Hautuntersuchung wurde bei 22 Patienten durchgeführt, die bei

7 von diesen als positiv bewertet wurde. Im Abstand von 14 Tagen wurden allen

128 Bewohnern je 12 mg Ivermectin verabreicht. Des Weiteren wurden sie an-

gewiesen, ihre jeweiligen Stockwerke für 2 Tage nicht zu verlassen. Allgemeine

Sanierungsmaßnahmen wurden durchgeführt. Den Mitgliedern des Pflegeper-

sonals wurde angeraten, sich eigenständig systemisch oder topisch zu

behandeln. In den 7 nachfolgenden Wochen der Beobachtungsphase traten bei

einem Patienten erneut Hauterscheinungen auf. Diese Person wurde daraufhin

nochmals mit Ivermectin therapiert.

Autoren, Jahr: Mayer et al., 2000 [46]

Ort: Würzburg, Bayern, Deutschland

Betroffene Institutionen: Werkstatt für Behinderte und angegliederte

Wohnheime

Dauer: Februar bis Dezember 1998


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Benzylbenzoat, Ivermectin, Allethrin

Im Februar 1998 wurde bei einer Arbeiterin einer Werkstatt für Behinderte mit-

tels auflichtmikroskopischen Milbennachweises eine Skabieserkrankung fest-

gestellt. Auf Nachfrage wurde bekannt, dass seit einiger Zeit mehrere Mitarbei-

ter der Werkstatt und angegliederter Wohnheime über Juckreiz klagten und

zeitlich unabhängig mit unterschiedlichen Antiskabiosa topisch behandelt wor-

den waren. Anhand eines Stufenplanes wurden alle Betroffenen über

Erkrankung und Therapie informiert. Anschließend wurden Einwilligungen zu

Untersuchung und Behandlung eingeholt und Reihenuntersuchungen aller be-

troffenen Personen sowie der Kontaktpersonen an 5 Tagen durchgeführt.

63

Anschließend wurden 19 sicher erkrankte Personen und 35 fraglich Befallene

mit Lindan 0,3% bzw. Benzylbenzoat 25% behandelt. Bei einzelnen, schwer

befallenen Patienten wurde eine stationäre Therapie mit Lindan durchgeführt.

Eine Patientin mit Down-Syndrom und Scabies norvegica erhielt nach erfolglo-

ser Lindan-Applikation Ivermectin (150 µg/kg KG) oral. Allen gesunden Kontakt-

personen und ihren Familien wurde eine Behandlung mit Allethrin empfohlen,

die sie zu Hause anwenden sollten. Insgesamt belief sich der Personenkreis auf

460. Nach 3 Wochen fand eine Nachuntersuchung statt, bei der noch 3 Perso-

nen eine floride Skabies aufwiesen. Diese wurden erneut behandelt. Im

nachfolgenden Beobachtungszeitraum von 10 Monaten trat kein Erkrankungs-

fall mehr auf.

Autoren, Jahr: Andersen et al., 2000 [47]

Ort: Oslo, Norwegen

Betroffene Institutionen: 3 voneinander unabhängige Altenpflegeheime

Dauer: Altenpflegeheim 1: August 1998 bis August 1999

Altenpflegeheim 2: Juni 1999 bis September 1999

Altenpflegeheim 3: Juli 1999

Zahl der Erkrankten: Altenpflegeheim 1: 19

Altenpflegeheim 2: 3

Altenpflegeheim 3: 3

Eingesetzte Therapeutika: Altenpflegeheim 1: Permethrin, Benzylbenzoat

Altenpflegeheim 2: Benzylbenzoat

Altenpflegeheim 3: keine Angaben

Altenpflegeheim 1: Das Altenpflegeheim 1 unterhielt 140 stationäre Betten und

betreute 60 zu Hause wohnende Patienten. Im Januar 1999 wurden mehrere

Skabieserkrankungen bekannt, so dass ein Skabiesausbruch innerhalb des Al-

tenpflegeheimes vermutet wurde. Retrospektiv konnten 2 Indexpatienten eruiert

64

werden, die beide mehrere Monate lang unter Pruritus litten. Der erste, 85-

jährige Indexpatient wurde im August 1998 mit bereits bestehendem Ekzem aus

einer Klinik nach Hause entlassen, wo er von einem Angestellten des Pflege-

heimes betreut wurde. Wie sich im Januar 1999 herausstellte, wurde dieser

Angestellte im Oktober 1998 aufgrund einer Skabies therapiert. Im November

wurde der Indexpatient für einen Kurzzeitaufenthalt in das Pflegeheim aufge-

nommen. Der zweite, 89-jährige Indexpatient wohnte auf einer anderen Station

und hatte keinen Kontakt zum ersten Indexfall. Nachdem im Januar bei beiden

eine Skabies diagnostiziert wurde, wurden beide Patienten erfolglos mit Per-

methrin behandelt. Eine erfolgreiche Therapie mit Benzylbenzoat schloss sich

an. In den folgenden 3 Monaten wurden 17 weitere Skabieserkrankungen fest-

gestellt. Dabei handelte es sich um Patienten des Heimes, zu Hause lebende

Personen, die vom Pflegepersonal des Heims betreut wurden, und um deren

Betreuer. Im November wurde eine allein wohnende Patientin symptomatisch

und im Januar in der lokalen Klinik zweimal prophylaktisch mit Permethrin be-

handelt. In den folgenden Monaten wurde sie weiterhin vom Pflegepersonal des

Heimes betreut. Ein halbes Jahr später zeigte sich immer noch das klinische

Bild einer Skabies. Nach erneuter stationärer Aufnahme wurde bei ihr im Au-

gust 1999 schließlich die Skabieserkrankung erkannt. Bei 16 der insgesamt 19

Skabiesfälle konnten mikroskopisch Milben nachgewiesen werden. Mit Aus-

nahme der beiden Indexpatienten wurden alle Betroffenen und 370

Kontaktpersonen zeitgleich mit Benzylbenzoat behandelt. Patienten mit gesi-

cherter oder vermuteter Skabies wurden für 8 Stunden nach der Behandlung

isoliert. Bei einem Patienten schlug die Therapie mit Benzylbenzoat nicht an,

woraufhin dieser mit Permethrin therapiert wurde.

Altenpflegeheim 2: Im Juni 1999 wurde bei 3 von 104 Patienten eine Skabies-

erkrankung diagnostiziert. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde der Indexpatient auf-

grund einer Dermatitis 14 Tage lang mit topischen Kortikosteroiden behandelt.

Nach Diagnosestellung wurden 26 Patienten einer Station und 110 Angestellte

mit Benzylbenzoat behandelt. Patienten mit gesicherter oder vermuteter Ska-

bies wurden für 8 Stunden nach der Behandlung isoliert. Bei einer Kontroll-

untersuchung nach 3 Monaten litt der Indexpatient noch immer unter Skabies.

65

Altenpflegeheim 3: Im Juli 1999 erkrankten 2 Angestellte an Skabies. Sie hatten

sich bei einem Patienten, der von ihnen zu Hause gepflegt wurde, angesteckt.

Ein Patient der Station wurde ebenfalls als befallen diagnostiziert. Etwa 40 Pa-

tienten von 2 Stationen wurden therapiert.

Autoren, Jahr: Leppard & Naburi, 2000 [48]

Ort: Moshi, Tansania

Betroffene Institution: Gefängnis

Dauer: Juli 1996 bis Januar 1997


Eingesetzte Therapeutika: Ivermectin, Lindan

Im Juli 1996 wurden mehrere Häftlinge mit dem klinischen Bild einer Skabies in

einer dermatologischen Klinik vorgestellt. In den folgenden 4 Wochen häuften

sich die Diagnosen, eine Scabies crustosa konnte in 2 Fällen festgestellt wer-

den. Daraufhin entschloss man sich, einen Behandlungsplan auszuarbeiten.

Aufgrund einer fehlenden Zulassung von Ivermectin konnte die Sanierung erst 4

Monate nach der Erstdiagnose begonnen werden. Im Gefängnis wurden 1.153

Häftlinge untersucht. In 16 Fällen wurde eine Scabies crustosa diagnostiziert, in

802 Fällen eine gewöhnliche Form. Allen wurde unter Aufsicht eine einmalige

orale Dosis Ivermectin (150 µg/kg KG) verabreicht. Von den 251 Angestellten

ließen sich 162 Personen untersuchen, 65 davon waren an Skabies erkrankt.

Diesen wurde empfohlen, sich und ihre Familien mit Lindan 1% zu behandeln.

Eine erneute Untersuchung der Häftlinge fand jeweils nach einer, 4, 8 und 12

Wochen nach der ersten Gabe von Ivermectin statt. Nach einer Woche hatten

sich bei 79% der Patienten die Symptome gebessert. Als Nebeneffekt erwähn-

ten 36 Männer den Abgang von Ascaris lumbricoides. Die Heilungsrate 8

Wochen nach der ersten Behandlung betrug 95,5%. Skabiessymptome zeigten

noch immer 52 Häftlinge, darunter 7 der 16 Patienten mit Scabies crustosa. Un-

ter Aufsicht wurde diesen Lindan 1% appliziert. Bei einer Kontrolluntersuchung

nach 12 Wochen konnte keine Skabieserkrankung mehr festgestellt werden.

66

Allgemeine desinfizierende Maßnahmen wurden am Tag der ersten Behand-

lung durchgeführt.

Autoren, Jahr: Chan et al., 2000 [49]

Ort: Hong Kong, China


Dauer: Februar bis April 1999


Eingesetzte Therapeutika: Benzylbenzoat, Crotamiton

Im März 1999 wurde eine 66-jährige Altenheimbewohnerin mit seit mehreren

Wochen bestehenden hyperkeratotischen Hauterscheinungen der Abteilung für

Hygiene eines Sozialdienstes vorgestellt. Zunächst wurde ein Ekzem ange-

nommen und dieses topisch therapiert. Durch ein dermatologisches Konsil und

eine mikroskopische Untersuchung konnte die Diagnose zu Scabies crustosa

berichtigt werden. Es stellte sich heraus, dass 8 weitere Personen, Heimbe-

wohner und Angestellte, ebenfalls befallen waren. Der Indexfall wurde 2

Wochen lang wiederholt antiskabiös mit Benzylbenzoat 25% und Crotamiton,

keratolytisch sowie systemisch mit Antibiotika und Antihistaminika therapiert.

Autoren, Jahr: Obasanjo et al., 2001 [50]

Ort: Baltimore, Maryland, USA

Betroffene Institution: Tertiäres Akutkrankenhaus und Lehrkrankenhaus,

AIDS-Station

Dauer: Mai bis November 1996


Eingesetzte Therapeutika: Permethrin, Lindan, Ivermectin

Im Mai 1996 wurde ein Patient mit Verdacht auf Scabies norvegica auf die

AIDS-Station des Hauses aufgenommen. Da die Diagnose nicht definitiv ge-

67

stellt wurde, wurde der Patient weder isoliert noch mit einem Antiskabiosum

behandelt. Anfang Juni entwickelte eine Krankenschwester Juckreiz. Einen Mo-

nat später entnahm ein Dermatologe dieser Schwester eine Hautbiopsie,

konnte jedoch keine Milben nachweisen. Erst nach 5 weiteren Untersuchungen

wurde ihr ein Antiskabiosum verschrieben. Sie blieb weiterhin symptomatisch,

bis im September definitiv eine Skabies diagnostiziert und Ivermectin (0,2

mg/kg KG) als Therapeutikum eingesetzt wurde. Ihre Familienmitglieder wurden

ebenfalls behandelt. Zwischen Juni und Juli litten weitere Angestellte der AIDS-

Station unter Juckreiz und behandelten sich eigenständig mit Permethrin 5%

bzw. Lindan.

Anfang August wurde ein weiterer HIV-Patient aufgenommen. Dieser entwickel-

te innerhalb der nächsten Wochen generalisierten Pruritus, woraufhin eine

Scabies norvegica diagnostiziert wurde. Eine zweimalige Applikation von Per-

methrin 5% und eine Therapie mit Lindan verfehlten ihre Wirkung. Mit

Ivermectin wurde die Skabies anschließend erfolgreich eradiziert. Nach der

Aufnahme des zweiten Patienten wurde bei 10 Mitarbeitern des Pflegedienstes

eine Skabies diagnostiziert und eine epidemiologische Reihenuntersuchung in

die Wege geleitet. 773 Pflegekräfte und 204 Patienten hatten Kontakt zu er-

krankten Personen. Von den Angestellten litten 113 Personen und von den

Patienten 82 an Skabies. Alle Patienten wurden zeitgleich behandelt, nur 668

der Angestellten unterzogen sich einer dokumentieren Therapie. Erkrankte Per-

sonen wurden zweimal mit Permethrin 5%, Therapieversager anschließend mit

Lindan und bei erneutem Therapieversagen mit Ivermectin (0,2 mg/kg KG) be-

handelt. Kontaktpersonen erhielten einmalig Permethrin 5%. Während des

Behandlungszeitraumes wurden keine neuen Patienten auf die Station aufge-

nommen. Bereits entlassene Personen wurden informiert und ihnen eine

Behandlung angeboten. Einen Monat nach der Entlassung des zweiten Index-

patienten wurde dieser aufgrund einer klinischen Skabiesdiagnose erneut mit

Ivermectin therapiert. Weitere 2 Monate darauf wurde er mit Fieber, Hypoten-

sion und einem ausgedehnten superinfizierten Ekzem an Gesicht, Hals, Thorax

und Oberschenkeln stationär aufgenommen. Eines Scabies norvegica konnte

diagnostiziert und Staphylococcus aureus in Blutkulturen kultiviert werden. Der

68

Patient verstarb 3 Tage nach Aufnahme an einer Sepsis.

Autoren, Jahr: Paasch & Haustein, 2001 [51]

Ort: Regierungsbezirk Leipzig, Sachsen, Deutschland

Betroffene Institutionen: 3 voneinander unabhängige Altenheime

Dauer: 1 Jahr

Zahl der Erkrankten: Altenheim 1: 52

Altenheim 2: 7

Altenheim 3: 33

Eingesetzte Therapeutika: Altenheim 1: Allethrin, Ivermectin

Altenheim 2: Allethrin, Ivermectin

Altenheim 3: Permethrin, Ivermectin

Altenheim 1: Über einen Zeitraum von 13 Monaten traten klinische Zeichen ei-

ner Skabies bei 91,5% der involvierten 117 Personen auf. Asynchrone

Lokalbehandlungen mit Crotamiton, Lindan, Allethrin und Permethrin erbrachten

keine Eradikation. Zum Zeitpunkt der Untersuchung durch die Universitäts-

Hautklinik Leipzig wiesen 52 Personen eine Skabies oder eine Scabies crusto-

sa auf. Insgesamt wurden 117 Personen im Altenheim 1 behandelt. Die 11

Indexpatienten, die aufgrund ihres ausgedehnten Befalles als chronische Infek-

tionsquellen eingestuft wurden, wurden hospitalisiert und mit Ivermectin (12 mg)

behandelt. Nach 8 Tagen bekamen 4 davon eine zweite Dosis. Alle anderen

erhielten eine synchrone Applikation des Allethrinsprays. Bei 2 dieser Patienten

kam es zu einem Therapieversagen, weshalb sie ein zweites Mal mit Al-

lethrinspray behandelt wurden.

Altenheim 2: Über einen langen Zeitraum war im Altenheim 2 rekurrierend Ska-

bies trotz wiederholter Therapiemaßnahmen zu verzeichnen. Zum Zeitpunkt der

Untersuchung durch die Universitäts-Hautklinik Leipzig wiesen 3 Patienten eine

Scabies crustosa und 4 eine gewöhnliche Skabies auf. Alle 56 involvierten Per-

sonen wurden mit Allethrinspray behandelt. Bei dieser Behandlung gab es

69

keine Therapieversager. Die 3 Personen, die an Scabies crustosa litten, erhiel-

ten primär Ivermectin (12 mg), einer davon bekam nach 8 Tagen eine zweite

Dosis.

Altenheim 3: 78,5% der 79 involvierten Personen waren bereits aufgrund einer

Skabies therapiert worden. Zum Zeitpunkt der Untersuchung durch die Universi-

täts-Hautklinik Leipzig wiesen 4 Patienten eine Scabies crustosa auf und 29

litten an einer gewöhnlichen Skabies. Allen 79 involvierten Personen wurde im

Altenheim 3 synchron Permethrin 5% appliziert. Therapieversager gab es keine.

Die 4 Indexpatienten erhielten zusätzlich Ivermectin (12 mg). Wiederum 2 Per-

sonen davon wurden ein zweites Mal mit Permethrin in Kombination mit

Ivermectin behandelt.

Im Anschluss an die jeweiligen Behandlungen wurde in allen 3 Altenheimen

eine 10-tägige Quarantänemaßnahme eingeleitet, die eine Benutzungssperre

für Polstermöbel und Vorhänge, eine Kontaktminimierung der Heimbewohner

zu ihren Familien sowie keine gemeinsamen Mahlzeiten vorsah.

Autoren, Jahr: Deabate et al., 2001 [52]

Ort: Turin, Italien

Betroffene Institution: Dialysezentrum

Dauer: April 1998 bis Januar 1999



In einem Dialysezentrum mit 160 Patienten klagten mehrere Personen über

Pruritus. Da es sich dabei um ein gewöhnliches Symptom bei Urämie handelt,

wurde diesem zunächst keine Bedeutung beigemessen. Über einen Zeitraum

von 10 Monaten konnten schließlich 16 Skabiesfälle diagnostiziert werden, wo-

bei bei 6 Personen der Milbennachweis positiv war. Angestellte des

Pflegepersonals waren nicht erkrankt. Die betroffenen Patienten wurden bis zu

sechsmal mit Benzylbenzoat 20% therapiert. Bei weiteren 400 Personen wurde

70

prophylaktisch eine 3-tägige Behandlung mit Benzylbenzaot 20% vorgenom-

men.

Autoren, Jahr: Wilson et al., 2001 [53]

Ort: Saint Louis, Missouri, USA

Betroffene Institution: Geriatrisches Langzeitpflegeheim

Dauer: Mai bis September 2000


Eingesetzte Therapeutika: Permethrin, Ivermectin

Während des Ausbruches erkrankten 15 Bewohner des Heimes an Skabies.

Der Indexpatient blieb lange Zeit unentdeckt. Bevor die Diagnose Skabies ge-

stellt wurde, waren bereits 10 Personen aufgrund ihrer Hautläsionen mit

kortikosteroidhaltigen Externa erfolglos behandelt worden. Initial wurde Per-

methrin 5% als Antiskabiosum verwendet und den 15 erkrankten Personen

appliziert. Da die Symptomatik anhielt, erhielten 8 Bewohner eine zweite Be-

handlung. Bei 3 dieser 8 Patienten, die eine schwere Demenz oder

Kontrakturen aufwiesen und somit bettlägerig waren, sprach diese Therapie

nicht an. Milben konnten weiterhin in Hautbiopsien nachgewiesen werden. Da-

raufhin wurden sie erfolgreich mit einer einmaligen oralen Dosis Ivermectin (200

µg/kg KG) behandelt. Mitglieder des Pflegepersonals waren nicht betroffen.

Autor, Jahr: Geiß, 2001 [54]



Dauer: Oktober 1999 bis Juli 2000

Zahl der Erkrankten: keine Angaben

Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Allethrin, Ivermectin, Permethrin

Im Oktober 1999 traten bei einigen Patienten eines Altenheims juckende Haut-

71

erscheinungen auf, die von den betreuenden Hautärzten unterschiedlich be-

handelt wurden. Es verging ein halbes Jahr, bis die Diagnose Skabies gestellt

wurde. Es erfolgten Mehrfachtherapien mit Lindan und Allethrin-

Piperonylbutoxid-Spray sowie allgemeine Hygienemaßnahmen. Hierdurch ge-

lang es über 3 Monate lediglich, die Symptomatik einiger Betroffener zu lindern,

eine Sanierung der Station wurde jedoch nicht erreicht. Ein multidisziplinäres

Team koordinierte daraufhin einen Behandlungsversuch mit Ivermectin, welcher

ebenfalls ohne Erfolg blieb. Nach weiteren Recherchen kam man überein, Per-

methrin 5% als Antiskabiosum einzusetzen. Für die Bewohner des Altenheimes

und andere Betroffene wurden insgesamt 43 Portionen der Creme benötigt. Sie

wurden einmal behandelt und die entsprechenden Desinfektionsmaßnahmen

durchgeführt. Nach ein bis 2 Wochen wurde der Therapieerfolg kontrolliert.

Autoren, Jahr: Zafar et al., 2002 [55]

Ort: Maryland, USA

Betroffene Institution: Kommunales Lehrkrankenhaus

Dauer: September bis Oktober 1998



Im September 1998 wurde ein AIDS-Patient zur stationären Behandlung aufge-

nommen. Aufgrund hyperkeratotischer Hautveränderungen wurde er zunächst

für 36 Stunden isoliert. Die klinische Verdachtsdiagnose Skabies wurde von

Labormedizinern bestätigt. In den folgenden 3 Wochen entwickelten 7 Mitglie-

der des Pflegepersonals Symptome. Diese Personen wurden therapeutisch und

11 weitere Angestellte prophylaktisch mit 5%iger Permethrin-Creme behandelt.

Der Indexpatient wurde ebenfalls einer Permethrin-Therapie unterzogen und für

8 Tage erneut isoliert. Dieser Zeitraum wurde verlängert, da aufgrund einer

massiven Infektion eine zweite Behandlung des Indexpatienten nötig wurde.

Allen familiären Kontaktpersonen des Indexfalles wurde eine Therapie empfoh-

len.

72

Autoren, Jahr: Pruksachatkunakorn et al., 2002 [56]

Ort: Chiang Mai, Thailand

Betroffene Institutionen: Waisenhäuser

Dauer: Oktober bis November 2000


Eingesetzte Therapeutika: Lindan, Präzipitatschwefel, Benzylbenzoat

Im Oktober 2000 wurden 12 Kinder eines Waisenhauses in der dermatologi-

schen Abteilung der Universität Chiang Mai aufgrund chronischen Juckreizes

vorgestellt. Bei allen konnte die Diagnose Skabies gestellt werden. Es stellte

sich heraus, dass 2 Kinder bereits bei Aufnahme in das Heim unter pruriginösen

Hauterscheinungen litten. Im angegliederten Heim für Säuglinge, Klein- und

Vorschulkinder wurden ebenfalls Patienten mit Hautveränderungen aufgefun-

den. Einige der Kinder waren bereits individuell mit Lindan 1% behandelt

worden. Von den 142 Waisenkindern waren 124 infestiert, von den 73 Ange-

stellten 7 Personen mit Skabies befallen. Um den Ausbruch einzudämmen,

wurden Säuglinge mit 5%igem und über 12 Monate alte Kinder mit 10%igem

Präzipitatschwefel in Salbenform an 3 aufeinander folgenden Tagen und noch-

mals eine Woche später behandelt. Angestellte und deren Familienangehörige

erhielten Benzylbenzoat 25% oder Lindan 0,3%. Außerdem wurden allgemeine

Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen in den Waisenhäusern durchge-

führt. 102 Kinder wurden 2 und 4 Wochen nach der Behandlung erneut

untersucht, wobei zu dem jeweiligen Zeitpunkt 48 bzw. 72 von 102 Kindern kei-

ne Skabieserkrankung mehr aufwiesen. Alle anderen wurden erneut mit

Präzipitatschwefel behandelt.

Autoren, Jahr: Larrosa et al., 2003 [57]

Ort: Barbastro, Spanien

Betroffene Institution: Krankenhaus, internistische Abteilung

Dauer: November 2002 bis Februar 2003

73



Anfang November wurde bei einer Krankenschwester der internistischen Abtei-

lung eine Skabies diagnostiziert. Als mögliche Milbenquelle wurde retrospektiv

ein Bewohner des lokalen Altenheimes identifiziert, der am 1. November in das

Krankenhaus aufgenommen worden war. Dieser wies seit mehreren Monaten

Hautläsionen auf und wurde antiinflammatorisch und antipruriginös behandelt.

Der Patient verstarb 8 Tage nach stationärer Aufnahme, sodass eine Skabies

nicht definitiv diagnostiziert werden konnte. Von den 59 Personen des Pflege-

personals wurden 49 befragt und untersucht. 140 Patienten durchliefen in der

Ausbruchsperiode die internistische Abteilung. Hiervon konnten 124 ausfindig

gemacht und untersucht werden. Insgesamt waren 11 Mitarbeiter des Pflege-

personals, 6 Patienten und als tertiärer Fall die Frau eines Mitarbeiters an

Skabies erkrankt. Die befallenen Personen sowie deren Kontaktpersonen wur-

den zeitgleich mit 5%iger Permethrin-Creme behandelt. Nach 10 Tagen fand

eine Kontrolluntersuchung statt, der sich alle Erkrankten und die Kontaktperso-

nen unterziehen mussten. Bei weiterem Anhalt für eine aktive Infestation

wurden sie erneut therapiert.

Autoren, Jahr: Fajardo-Velázquez et al., 2004 [58]

Ort: Mexiko-Stadt, Mexiko

Betroffene Institution: Krankenhaus für Infektionskrankheiten

Dauer: Juli bis August 1999



Mitte Juli wurde ein 60-jähriger AIDS-Patient in stationäre Behandlung aufge-

nommen. Seine generalisierte, juckende Dermatose veranlasste zu

wiederholten Behandlungen, welche allerdings erfolglos blieben. Angestellte

des Pflegepersonals entwickelten 4 Wochen nach der Aufnahme des Patienten

74

Symptome einer Skabies. Mitte August wurde auch bei dem Indexpatienten ei-

ne Scabies crustosa eindeutig diagnostiziert. Eine anschließende Untersuchung

von 129 möglichen Kontaktpersonen ergab 48 Sekundärfälle: 34 Angestellte

des Pflegepersonals, 11 Mitglieder ihrer Familien und 3 Patienten des Kranken-

hauses. Alle infestierten Personen und deren Kontaktpersonen wurden über 5

Tage topisch mit Benzylbenzoat erfolgreich therapiert. Allgemeine Reinigungs-

maßnahmen wurden ebenfalls vollzogen.

Autoren, Jahr: RKI, Abt & Ahr, 2005 [59]


Betroffene Institution: Asylbewerberheim

Dauer: Herbst 2003, 10 Wochen



In einem Heim für Asylbewerber mit 112 Bewohnern kam es im Herbst 2003 zu

einem gehäuften Auftreten von Skabies. Einem Hautarzt wurden 23 krankheits-

verdächtige Personen eines Wohnblocks vorgestellt. Bei 12 von diesen

bestätigte sich der Verdacht, bei den anderen 11 bestand aufgrund beengter

Wohnverhältnisse begründeter Verdacht einer Ansteckung. In Abstimmung mit

dem behandelnden Arzt und dem Sozialamt entschied der leitende Arzt des

Gesundheitsamtes, alle 23 Bewohner des Wohnblocks systemisch mit Ivermec-

tin zu behandeln. Nach einer Woche nahmen 21 Personen die empfohlene

zweite Dosis ein, in 2 Fällen wurde aus in der Fallbeschreibung nicht näher be-

zeichneten Gründen davon abgesehen. Allgemeine Sanierungsmaßnahmen

wurden vorgenommen und den Asylbewerbern neue Kleidung zur Verfügung

gestellt. Eine weitere Woche später untersuchte der Hautarzt die Patienten er-

neut und konnte bei 3 Personen noch Symptome einer Skabieserkrankung

feststellen. Daraufhin wurden diese ein drittes Mal therapiert. In einem Fall wur-

de schließlich eine vierte Behandlung durchgeführt.

75

Autoren, Jahr: de Andrade Quintanilha Ribeiro et al., 2005 [60]

Ort: São Paulo, Brasilien

Betroffene Institution: Gefängnis

Dauer: 5 Wochen


Eingesetzes Therapeutikum: Ivermectin

Bei einer dermatologischen Untersuchung wurde bei 94 von 123 Insassen eines

Gefängnisses eine Skabieserkrankung diagnostiziert. Alle Inhaftierten und An-

gestellte, die Kontakt zu diesen hatten, wurden mit Ivermectin in einer Dosis

von 200-300 µg/kg KG behandelt. Nach 7 Tagen wurde diese Therapie wieder-

holt. Eine Woche darauf fand eine erneute Untersuchung statt. Bei 11 Insassen

wurde eine noch bestehende Erkrankung festgestellt, 2 von ihnen waren bei der

ersten Untersuchung als nicht befallen eingestuft worden, hatten jedoch die ers-

te Dosis erhalten. Diese 11 Personen erhielten eine dritte Dosis Ivermectin.

Nach 4 Wochen waren keine Anzeichen der Erkrankung mehr bei Inhaftierten

und Angestellten festzustellen.

Autoren, Jahr: Shepard & Jordan, 2005 [61]

Ort: Kalifornien, USA

Betroffene Institution: Akutkrankenhaus

Dauer: Mai bis Juni 2004



Mitte Mai 2004 wurde eine 72-jährige Patientin wegen Dyspnoe, Hypothermie

und einer schweren Dermatitis stationär aufgenommen. Die Diagnose Scabies

norvegica wurde 2 Wochen später aufgrund einer Hautbiopsie gestellt. Dies gab

Anlass dazu, ein multidisziplinäres Team zu formieren, welches anhand von

staatlichen Richtlinien einen Ausbruch eindämmen sollte. Kontaktpersonen wur-

76

den ermittelt und ein Behandlungskonzept für Patienten und Angestellte erstellt.

Außer bei der Indexpatientin traten 19 weitere Skabieserkrankungen auf. Insge-

samt wurden 368 Angestellte und Patienten einmalig mit Permethrin-Creme

behandelt, 252 bereits entlassenen Patienten wurde eine prophylaktische The-

rapie angeboten.

Autoren, Jahr: Tsutsumi et al., 2005 [62]

Ort: Japan

Betroffene Institution: Geriatrisches Krankenhaus

Dauer: Mai 1989 bis Februar 1990


Eingesetzte Therapeutika: Crotamiton, Lindan

Im Mai 1989 wurde eine Skabies bei einer 85-jährigen, dementen Patientin in

einem geriatrischen Krankenhaus diagnostiziert. In den folgenden 7 Monaten

wurde diese Diagnose bei weiteren 19 der 65 Patienten gestellt. Die Angestell-

ten blieben erscheinungsfrei. Präventivmaßnahmen wie die Isolierung von

befallenen Personen wurden erst 4 Monate nach Diagnosestellung der Index-

patientin begonnen. Die 20 befallenen Patienten wurden mit Crotamiton-Salbe

behandelt, 3 Personen erhielten eine Kombination mit 1%iger Lindan-Emulsion.

Autoren, Jahr: Makigami et al., 2005 [63]

Ort: Japan

Betroffene Institution: Psychiatrisches Krankenhaus

Dauer: 4 Monate



Der Indexpatient wurde mit einer bereits bestehenden Scabies crustosa auf die

geschlossene Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses aufgenommen.

77

In den folgenden Wochen wurde Skabies bei 26 Patienten diagnostiziert, Ange-

stellte waren nicht betroffen. Alle erkrankten Patienten wurden mit Lindan 1%

therapiert. Dennoch traten erneut Skabiesfälle auf. Folglich entschied man sich

3½ Monate nach der Aufnahme des Indexpatienten, alle 69 Patienten der Stati-

on mit Ivermectin (200 µg/kg KG) zu behandeln.

Autoren, Jahr: Achtari Jaenneret et al., 2007 [64]

Ort: Kanton Neuenburg, Schweiz

Betroffene Institutionen: Rehabilitationsklinik, Akutkrankenhaus, Dialyse-

Einheit

Dauer: 1998 bis 1999, 9 Monate


Eingesetze Therapeutika: Lindan, Permethrin, Ivermectin

Rehabilitationsklinik: Der 44-jährige, alkohol- und opiatabhängige Indexpatient

(Patient 1) war von Oktober 1998 bis September 1999 in der Rehabilitationskli-

nik. Während des Aufenthaltes wurde eine Scabies crustosa diagnostiziert. Der

Patient wurde daraufhin mit Lindan-Emulsion 0,3% therapiert. Weitere 4 Patien-

ten, die das Badezimmer mit dem Indexpatienten teilten, klagten zum Zeitpunkt

der Diagnose des Indexpatienten über Juckreiz. Drei davon wurden einer der-

matologischen Untersuchung unterzogen und erhielten ebenfalls die Diagnose

Skabies. Sie wurden erfolgreich mit Lindan behandelt. Der vierte Patient (Pati-

ent 2) wurde im April 1999 untersucht. Aufgrund eines disseminierten Ekzems

erhielt er topische Steroide. Ein Nierenversagen, Lungen- und Herzerkrankun-

gen bedingten eine Verlegung ins Akutkrankenhaus. Zwei Patienten der

Rehabilitationsklinik entwickelten Juckreiz. Bei einem wurde Skabies sicher

festgestellt, woraufhin er erfolgreich mit Permethrin behandelt wurde.

Akutkrankenhaus: In diesem Krankenhaus wurde Patient 2 weiterhin mit lokalen

Steroiden behandelt. Die 4 Zimmernachbarn dieses Patienten erkrankten nach

und nach auch an Skabies, 2 steckten ihre Ehepartner an, einer einen engen

Freund. Insgesamt wurden 6 familiäre Kontaktpersonen mit einer einmaligen

78

Dosis Ivermectin therapiert.

Dialyse-Einheit: Nach 3 Wochen wurde Patient 2 in eine Dialyse-Einheit verlegt.

Da der Ehepartner des Patienten bereits an Skabies erkrankt war, wurde dieser

erneut untersucht und schließlich eine Scabies crustosa festgestellt. 4 Kontakt-

personen aus der Familie und 3 aus dem Freundeskreis waren ebenfalls

befallen. In der Dialyse-Einheit erkrankten 2 Patienten sowie einer ihrer Ehe-

partner.

Insgesamt wurden 116 Personen des Pflegepersonals aller 3 Institutionen un-

tersucht. Zeichen einer Skabies konnten bei keinem festgestellt werden.

Autoren, Jahr: Ejidokun et al., 2007 [65]

Ort: Gloucestershire, Großbritannien

Betroffene Institution: Fachhochschule für Lernbehinderte

Dauer: März bis April 2004


Eingesetzte Therapeutika: Permethrin, Malathion

Mitte März 2004 diagnostizierte ein Allgemeinarzt bei 2 Lehrern und 2 Schülern

einer lokalen Fachhochschule für Lernbehinderte Skabies. Die beiden Schüler

benötigten besondere Unterstützung im Alltag, einer lebte in einem Heim. Diese

4 Personen gehörten einer Untergruppe der Fachhochschule an, die 108 Schü-

ler und 41 Angestellte umfasste. Mit Hilfe einer staatlichen Gesundheitsbehörde

wurden umgehend alle 4 Betroffenen behandelt und vom Schulalltag isoliert. Da

unter Schülern und Lehrern bei Sportunterricht, in Förderzentren und in Wohn-

gemeinschaften regelmäßiger Hautkontakt bestand, wurde eine prophylaktische

Behandlung der gesamten Untergruppe beschlossen. Die Gesundheitsbehörde

erfragte Adressen und persönliche Daten der involvierten Personen, um deren

Hausärzte um Unterstützung in der Organisation des Ausbruches zu erbitten.

Ende März fand die Massenbehandlung von 108 Schülern und 41 Angestellten

mit 5%iger Permethrin-Creme bzw. 0,5%igem Malathion statt. Im Abstand von 7

79

Tagen wurden alle mit Hilfe von 39 Allgemeinärzten zweimal behandelt. Danach

konnte keine Skabieserkrankung mehr festgestellt werden.

Autoren, Jahr: Elgueta N. et al., 2007 [66]

Ort: Santiago, Chile

Betroffene Institution: Tertiärkrankenhaus, „Abteilung für Sonderfälle“

Dauer: 2005, 1 Monat


Eingesetztes Therapeutikum: Permethrin, Präzipitatschwefel

Im Februar 2005 wurde ein 25-jähriger Mann mit Down-Syndrom aufgrund einer

Sepsis, die möglicherweise von einem Hautherd ausging, von der Notaufnahme

auf eine Überwachungsstation in ein Mehrbettzimmer verlegt. Bereits am

nächsten Tag wurde er auf eine internistische Abteilung verlegt, wo ein Derma-

tologe eine Scabies norvegica diagnostizierte. Der Patient wurde isoliert, eine

Behandlung mit 5%iger Permethrin-Creme jedoch aufgrund multipler Hautfissu-

ren und generalisierter Hyperkeratosen aufgeschoben. Nach 4 Tagen wurde er

auf eine „Abteilung für Sonderfälle“ in ein Mehrbettzimmer verlegt, wo man ihn

mit Vaseline behandelte. Nach 7 weiteren Tagen erhielt er ein Einzelzimmer,

um eine Bakteriämie mit multiresistentem Acinetobacter baumannii zu bekämp-

fen. Der Patient wurde von einem Komitee der infektiologischen Abteilung

untersucht, das insuffiziente Isolierungsmaßnahmen sowie das Aufschieben der

spezifischen Therapie bemängelte. Nach weiteren 6 Tagen fand schließlich die

Behandlung der Skabies statt. Der Indexpatient wurde an 3 aufeinander folgen-

den Tagen mit 5%iger Permethrin-Creme, dann 4 Tage lang mit einer

Schwefelsalbe therapiert. Dieses Behandlungsschema wurde zweimal durchge-

führt. Von insgesamt 128 Patienten auf den 3 Stationen litten 2 weitere

ebenfalls unter einer Skabies. Von 96 Angestellten des Pflegepersonals waren

8 befallen. Diese 10 sekundären Fälle waren alle auf der „Abteilung für Sonder-

fälle“ zu finden. Sie wurden an 3 aufeinander folgenden Tagen mit 5%iger

Permethrin-Creme therapiert. Danach folgten ein behandlungsfreies Intervall

80

von 4 Tagen und eine erneute 3-tägige Permethrin-Therapie. Kontaktpersonen

auf der „Abteilung für Sonderfälle“ sowie im familiären Bereich erhielten eine

einmalige Permethrin-Applikation. Die nachfolgende Überwachungsperiode

dauerte bis 30 Tage nach der Aufnahme des Indexpatienten. In dieser Zeit wur-

den keine neuen Skabiesfälle bekannt.

Autoren, Jahr: Garcia et al., 2007 [67]

Ort: Lima, Peru

Betroffene Institution: Tertiärkrankenhaus, Intensivstation

Dauer: 2003, 7 Wochen



Aufgrund multiplen Organversagens wurde ein 42-jähriger Patient auf die Inten-

sivstation aufgenommen. Bei Aufnahme wurde die Diagnose einer klassischen

Skabies gestellt, jedoch keine Therapie veranlasst. Der Patient verstarb nach 4

Tagen. In den folgenden 2 Wochen entwickelten 3 Angestellte des Pflegeper-

sonals Pruritus, woraufhin alle 36 Angestellten auf Skabies untersucht wurden.

Spezifische Symptome wiesen 23 Angestellte auf, bei 22 davon wurde eine

Hautprobe entnommen, die bei 5 Personen zum Nachweis von Skabiesmilben

führte. Von 7 Patienten der Intensivstation waren 3 symptomatisch, bei einem

Patienten konnten mikroskopisch Milben nachgewiesen werden. Die 23 Ange-

stellten sowie die 7 Patienten erhielten Ivermectin in einer Dosis von 200 µg/kg

KG. Da eine orale Behandlung mit Ivermectin einfacher ist und dieses Medika-

ment in Peru preisgünstiger ist als Permethrin, zog man die ausschließlich

systemische Therapie einer topischen Therapie vor. Kleidung, Betten und Mö-

bel wurden sowohl im Krankenhaus als auch in den Privaträumen der

Angestellten desinfiziert. Am Tag nach der ersten Behandlung berichteten 2

weitere Angestellte über Skabiessymptome. Sie erhielten ebenfalls Ivermectin.

Eine Woche später fand eine Nachuntersuchung statt, bei der bei 2 Angestell-

ten und einem Patienten erneut Symptome zu finden waren. Sie wurden mit

81

einer zweiten Dosis Ivermectin behandelt. Einen Monat später waren keine

Skabiesfälle mehr zu verzeichnen.

Autoren, Jahr: van den Hoek et al., 2008 [68]

Ort: Amsterdam, Niederlande

Betroffene Institution: Altenpflegeheim

Dauer: September 2007 bis Juni 2008


Eingesetze Therapeutika: Lindan, Ivermectin, Permethrin

Im November 2007 wurde dem Gesundheitsamt mitgeteilt, dass der Arzt eines

Altenpflegeheimes an Skabies erkrankt war und dass ein weiterer Angestellter

des Heimes bereits im September darunter litt. Zur gleichen Zeit erhielt das Al-

tenpflegeheim von einem ortsansässigen Krankenhaus die Nachricht, dass ein

Patient, der im August in das Heim verlegt wurde, trotz vorhergehender Be-

handlungen zum Zeitpunkt der Verlegung wahrscheinlich an Skabies erkrankt

war. Dieser Indexpatient verstarb im September 2007.

Darauf folgende Kontrollen im Altenpflegeheim zeigten, dass auf der Station

des ehemaligen Indexpatienten 2 von 15 Bewohnern und 8 der 83 Angestellten

an Juckreiz litten. Bei 5 dieser 10 Betroffenen wurden Skabiesmilben nachge-

wiesen. Neben Entwesungs- und Reinigungsmaßnahmen wurden die 10 an

Skabies erkrankten Personen mit Lindan und Ivermectin behandelt. Alle symp-

tomfreien Kontaktpersonen erhielten nur Ivermectin. Alle seit August 2007 aus

dem Heim entlassenen Personen wurden über den Skabiesausbruch informiert.

Im Dezember entwickelten 3 Patienten einer anderen Heimstation Juckreiz und

wurden ohne vorhergehende Untersuchung mit Lindan therapiert. Im Januar

wurden auf einer weiteren Station 2 Skabieserkrankungen mittels Milbennach-

weis diagnostiziert. Diese wurden mit Lindan und Ivermectin therapiert. Alle

anderen Bewohner dieser Station sowie die Angestellten erhielten Ivermectin.

In den Monaten Januar bis März traten im Altenpflegeheim rezidivierende Er-

82

krankungen bei 7 bereits vorher erkrankten und 4 bisher nicht befallenen Per-

sonen auf. Diese 11 Personen wurden nun zweimal im Abstand von einer

Woche mit 5%iger Permethrin-Creme und Ivermectin therapiert. Kontaktperso-

nen erhielten zweimalig Ivermectin.

Außerhalb des Altenpflegeheimes wurde von folgenden Skabieserkrankungen

berichtet: Zwei Mieter im Wohnhaus des Indexpatienten litten bereits im No-

vember unter Skabies und wurden zu diesem Zeitpunkt mit Lindan und

Ivermectin behandelt. Da diese beiden im Januar und Februar erneut erkrank-

ten, wurden sie mit Permethrin und Ivermectin therapiert. Die

Hausgemeinschaft einschließlich des Indexpatienten benutzte die gleiche

Waschmaschine. Die Schwiegertochter des Indexpatienten sowie deren Ehe-

mann wurden seit September wiederholt mit Lindan und Ivermectin behandelt.

Da die Behandlung bis März nicht erfolgreich war, erhielten sie Permethrin. Im

November wurde bei einem ehemaligen Heimbewohner Skabies diagnostiziert.

Nach einer Behandlung mit Lindan rezidivierte die Skabies im Februar. Eine

anschließende zweimalige Behandlung mit Permethrin und Ivermectin zeigte

Erfolg. Im Februar wurde eine Skabieserkrankung bei einem Krankenhauspati-

enten bekannt, der im Herbst im Pflegeheim lebte. Bereits im November wurde

bei ihm eine Skabies diagnostiziert und eine Lindan-Ivermectin-Therapie einge-

leitet. Im Dezember trat die Skabies erneut auf und die gleiche Behandlung

wurde durchgeführt. Im Februar litt der Patient immer noch unter Skabies. Das

Ergebnis der Permethrin-Behandlung konnte aufgrund des Todes des Patienten

nicht dokumentiert werden. Im Februar wurde ein weiterer Skabiesfall bekannt.

Diese Patientin lebte zusammen mit dem Indexpatienten im Altenpflegeheim.

Nach einer Therapie mit Lindan und Ivermectin persistierte der Juckreiz. Sie

erhielt topische Corticosteroide, woraufhin sich eine Scabies crustosa entwi-

ckelte. Sie und ihre Kontaktpersonen erhielten Permethrin und Ivermectin.

Genauere Angaben zur Dosis werden in der Falldarstellung nicht gemacht. Bis

3 Monate nach allen Permethrin-Ivermectin-Therapien blieben die Befallenen

skabiesfrei. Aufgrund der mehrfach fehlgeschlagenen Therapie mit Lindan und

Ivermectin vermuteten die Autoren eine Resistenz gegen diese Wirkstoffe.

83

Autoren, Jahr: Buehlmann et al., 2009 [69]

Ort: Basel, Schweiz

Betroffene Institution: Universitätsklinik, Intensivstation, Rehabilitationsklinik

Dauer: Juni 2007 bis Dezember 2007


Eingesetze Therapeutika: Lindan, Permethrin, Ivermectin

Im April 2007 wurde der an AIDS erkrankte Indexpatient mit schwerer Sepsis

und Pneumonie auf die Intensivstation der Universitätsklinik aufgenommen.

Kurz danach entwickelte er einen juckenden Hautauschlag, der vom behan-

delnden Dermatologen aufgrund fehlenden Milbennachweises zunächst als

Hautreaktion auf eine Antibiotika-Therapie interpretiert wurde. Nach 7 Wochen

erfolgte die Verlegung in eine Rehabilitationsklinik, wo aufgrund des persistie-

renden Juckreizes eine Scabies crustosa diagnostiziert wurde. Es erfolgten

Isolationsmaßnahmen sowie die Therapie mit Lindan sowie Ivermectin.

Im Laufe der folgenden Monate wurde bei 6 Pflegekräften und Physiotherapeu-

ten der Intensivstation Skabies diagnostiziert. Ebenfalls waren 6 Angehörige

dieser befallen. In der Rehabilitationsklinik erkrankten 2 Mitarbeiter der Klinik, 2

weitere Patienten sowie 3 Angehörige.

Initial wurden asymptomatische Personen nicht prophylaktisch therapiert.

Nachdem der Ausbruch über 3 Monate andauerte, wurde ein strikteres Vorge-

hen veranlasst: Alle Pflegekräfte, deren Angehörige und temporäre Mitarbeiter

der Stationen wie Radiologen und Physiotherapeuten wurden zeitgleich prophy-

laktisch therapiert. Im nachfolgenden 6monatigen Beobachtungszeitraum

wurden keine Skabieserkrankungen mehr beobachtet.

Zunächst wurde mit Lindan topisch behandelt. Da es damit nicht gelang, den

Ausbruch einzudämmen, wurde die Therapie auf 5%ige Permethrin-Creme so-

wie Ivermectin in einer oralen Dosis von 200 µg/kg KG umgestellt.

84

Insgesamt wurden innerhalb von 7 Monaten 1640 Personen prophylaktisch und

20 Personen therapeutisch behandelt. Die direkten Kosten für Medikamente

und ärztliche Behandlung beliefen sich auf über 47 000 US-Dollar.

Tabelle 1: Tabellarische Übersicht von publizierten Skabiesausbrüchen

Autor, Publikati-onsjahr

Dauer Institution Zahl der Erkrankten

Verwendetes Antiska-biosum

Besonderheiten in 6 dar-gestellt

Paterson et al., 1973 [70]

11 – 12/1972 Krankenhaus 19 Lindan Scabies crustosa bei Immunsup-pression nach Nierentransplantation

Hubler & Clabaugh, 1976 [29]

2 Monate Behindertenheim 28 Lindan Scabies crustosa bei Trisomie 21 sowie in 20 weiteren Fällen

*

Kanaaneh et al., 1976 [30]

Winter 1969 – 02/1975

Schulen einer Dorfge-meinschaft

638 Benzylbenzoat Vier-Phasen-Behandlungsplan, Dorfbewohner als Multiplikatoren

*

Rycroft & Calnan, 1977 [31]

1975 – 1976 Touristenschiff 13 Lindan Asynchrone Therapie *

Gooch et al., 1978 [71]

09 – 11/1976 Kommunales Lehrkran-kenhaus

39 Lindan

Moberg et al.,1984 [32]

7 Monate Rehabilitationsklinik 14 Tenutex Vorangehende einjährige topi-sche Steroidtherapie des Indexpatienten, ungewöhnliches klinisches Bild der Skabies

*

Lempert et al., 1985 [72]

k.A. Dialysestation einer Uni-versitätsklinik

16 Lindan Pruritus bei Urämie

Reilly et al., 1985 [33]

08 – 10/1984 Kommunales Kranken-haus

26 Lindan, Benzylbenzoat Vorangehende viermonatige topi-sche Steroidtherapie des Indexpatienten

*

Burns, 1987 [73] 1986 Altenheim 4 Lindan Späte Diagnosestellung, asyn-chrone Therapie

Meyers, 1988 [74] 1987 Altenpflegeheim 32 Lindan Vorangehende topische Steroid-therapie

Frühjahr 1985 – Sommer 1987

Altenpflegeheim A 65 Lindan, Benzylbenzoat, Crotamiton, Permethrin

05 – 07/1988

Altenpflegeheim B

80

Lindan, Crotamiton, Permethrin

Yonkosky et al., 1990 [34]

Frühjahr – 10/1988

Altenpflegeheim C 57

Lindan, Crotamiton, Präzipitatschwefel, Permethrin

*

85

Hopper et al., 1990 [35]

08 – 1/1988 Kurz- und Langzeit-altenpflegestation

20 Lindan Erfolglose primäre zeitgleiche Therapie

*

Sirera et al., 1990 [36]

06 – 10/1989 AIDS-Station 37 Lindan Scabies crustosa bei HIV-Infektion in 2 Fällen

*

Hsueh et al., 1992 [75]

02 – 03/1991 Intensivstation 30 Benzylbenzoat, Crota-miton

Scabies crustosa, rezidivierender Pruritus über 5 Jahre, topische Steroidtherapie

Clark et al.,1992 [37]

04 – 05/1991 Akutkrankenhaus 68 Lindan, Permethrin Scabies crustosa bei Immunsup-pression, späte Diagnosestellung

*

3 Monate Altenpflegeheim A 34 Holness et al., 1992 [76] 6 Monate Altenpflegeheim B 19

Lindan, Crotamiton Gelegentliche Therapie einzelner Personen

Bannatyne et al., 1992 [77]

4 Monate Krankenhaus 77 Lindan, Permethrin Scabies crustosa

Jimenez-Lucho et al., 1995 [38]

01 – 12/1991 Krankenhaus 119 Lindan, Crotamiton Scabies crustosa bei Thrombozy-topenie, späte Diagnosestellung, steroid-abhänginge COPD

*

Marshall et al., 1995 [78]

09 – 10/1992 Sonderschule für Lernbe-hinderte

68 Permethrin Scabies crustosa bei Trisomie 21

Danchaivijitr et al., 1995 [79]

06/1993 Chirurgische Abteilung eines Lehrkrankenhauses

32 Lindan Scabies crustosa bei diabetischer Fußgangrän, Dermatitis und xero-tischem Ekzem, topische Steroidtherapie

Ancelle et al., 1997 [39]

02/1995 – 03/1996

Lang- und Kurzzeit-altenpflegeheim

49 Allethrin, Benzyl-benzoat, Ivermectin

Scabies crustosa *

RKI, 1997 [40] 11/1995 – 10/1996

Gerontopsychiatrisches Pflegeheim

15 Ivermectin Scabies crustosa, vorhergehen-de, topische Steroidtherapie bei V. a. allergische Reaktion

*

RKI, 1997 [40] Sommer 1996 – 03/1997

Krankenhaus, Altenheim 35 k. A. V. a. Kontaktallergien, späte Di-agnosestellung

*

Boix et al., 1997 [41]

11/1994 – 06/1995

Abteilung für Infektions-krankheiten einer Universitätsklinik

17 Lindan, Permethrin Scabies crustosa bei AIDS, V. a. Erythrodermie, späte Diagnose-stellung

*

RKI, 1998 [42] Herbst 1996 – 05/1998

Altenheim k. A. Lindan, Ivermectin Erfolglose primäre zeitgleiche Therapie mit Lindan 0,3%, Frei-stellung einer Ärztin der Universität für die Therapie

*

86

RKI, Reisch & Gon-ser, 1999 [43]

11/1998 – 04/1999

Wohnheim und Werkstatt für Behinderte

8 Lindan, Benzylbenzoat Scabies crustosa in 2 Fällen *

4 Monate Altenheim 1 36 Papini et al., 1999 [44] 3 Monate Altenheim 2 19

Permethrin Scabies crustosa, Unterstützung durch dermatologische Klinik

*

Dannaoui et al., 1999 [45]

06/1995 – 04/1996

Altenpflegeheim 42 Lindan, Ivermectin Scabies crustosa bei Trisomie 21, atypische Läsionen bei Älteren

*

Mayer et al., 2000 [46]

02 – 12/1998 Werkstatt und Wohnheim für Behinderte

19 Lindan, Benzylbenzoat, Ivermectin, Allethrin

Scabies crustosa bei Trisomie 21, asynchrone Therapie, Unter-stützung durch Universitätsklinik

*

08/1998 – 08/1999

Altenpflegeheim 1 19 Permethrin, Benzylben-zoat

06 – 09/1999 Altenpflegeheim 2 3 Benzylbenzoat Vorangehende 14tägige topische Steroidtherapie bei V.a. Dermati-tis

Andersen et al., 2000 [47]

07/1999 Altenpflegeheim 3 3 k. A.

*

Leppard & Naburi, 2000 [48]

07/1996 – 01/1997

Gefängnis 883 Ivermectin, Lindan Scabies crustosa in 16 Fällen, Abgang von Ascaris lumbricoides

*

Chan et al., 2000 [49]

02 – 04/1999 Altenheim 9 Benzylbenzoat, Crota-miton

Scabies crustosa *

Obasanjo et al., 2001 [50]

05 – 11/1996 AIDS-Station eines tertiä-ren Akut- und Lehrkrankenhauses

195 Permethrin, Lindan, Ivermectin

Scabies crustosa, späte Diagno-sestellung

*

Altenheim 1 52 Allethrin, Ivermectin Altenheim 2 7 Allethrin, Ivermectin

Paasch & Haustein, 2001 [51]

12 Monate

Altenheim 3 33 Permethrin, Ivermectin

Asynchrone Therapie Altenheim 2: 3 Fälle von Scabies crustosa Altenheim 3: 4 Fälle von Scabies crustosa

*

Deabate et al., 2001 [52]

04/1998 – 01/1999

Dialysezentrum 16 Benzylbenzoat Pruritus bei Urämie *

Wilson et al., 2001 [53]

05 – 09/2000 Geriatrisches Langzeit-pflegeheim

15 Permethrin, Ivermectin Vorangehende topische Steroid-therapie

*

Geiß, 2001 [54] 10/1999 – 07/2000

Altenheim k. A. Lindan, Allethrin-Piperonylbutoxid, Iver-mectin, Permethrin

Asynchrone Therapie, erfolglose primäre Lindan- und Allethrin-Piperonylbutoxid-Therapie, erfolg-lose sekundäre Ivermectin-Therapie, Koordinations-Gremium

*

87

Zafar et al., 2002 [55]

09 – 10/1998 Kommunales Lehrkran-kenhaus

8 Permethrin Scabies crustosa bei AIDS *

Pruksachatkunakorn et al., 2002 [56]

10 – 11/2000 Waisenhäuser 131 Lindan, Präzipitatschwe-fel, Benzylbenzoat

*

Millership et al., 2002 [80]

06/2000 – 09/2001

Geriatrische Psychiatrie 11 Permethrin, Ivermectin Asynchrone Therapie

Larrosa et al., 2003 [57]

11/2002 – 01/2003

Internistische Abteilung eines Krankenhauses

18 Permethrin *

Fajardo-Velázquez et al., 2004 [58]

07 – 08/1999 Krankenhaus für Infektionskrankheiten

49 Benzylbenzoat Scabies crustosa bei AIDS, späte Diagnosestellung

*

RKI, Abt & Ahr, 2005 [59]

Herbst 2003, 10 Wochen

Asylbewerberheim 12 Ivermectin Verzicht auf topische Therapie *

de Andrade Quinta-nilha Ribeiro et al., 2005 [60]

5 Wochen Gefängnis 96 Ivermectin Verzicht auf topische Therapie *

Shepard & Jordan, 2005 [61]

05 – 06/2004 Akutkrankenhaus 20 Permethrin Scabies crustosa *

Tsutsumin et al., 2005 [62]

05/1989 – 02/1990

Geriatrisches Kranken-haus

20 Crotamiton, Lindan Präventivmaßnahmen erst 4 Mo-nate nach Diagnosestellung

*

Makigami et al., 2005 [63]

4 Monate Psychiatrisches Kranken-haus

26 Lindan, Ivermectin Scabies crustosa *

de Beer et al., 2006 [81]

10/2002 – 11/2003

Langzeitpflegeheim 23 Permethrin, Lindan, Ivermectin

Scabies crustosa, vorhergehende topische Steroidtherapie

Achtari Jeanneret et al., 2007 [64]

1998 – 1999, 9 Monate

Rehabilitationsklinik, Akutkrankenhaus, Dialy-se-Einheit

24 Lindan, Permethrin, Ivermectin

Scabies crustosa *

Ejidokun et al., 2007 [65]

03 – 04/2004 Fachhochschule für Lernbehinderte

4 Permethrin, Malathion Mithilfe von 39 Allgemeinärzten *

Elgueta Noy et al., 2007 [66]

2005, 1 Monat „Abteilung für Sonderfäl-le“ eines Tertiärkrankenhauses

11 Permethrin, Präzipi-tatschwefel

Scabies crustosa bei Trisomie 21, verzögerte Behandlung trotz Di-agnose, mangelnde Isolierung

*

Garcia et al., 2007 [67]

2003, 7 Wochen Tertiärkrankenhaus 32 Ivermectin Verzicht auf topische Therapie *

88

van den Hoek et al., 2008 [68]

09/2007 – 06/2008

Altenpflegeheim 20 Lindan, Ivermectin, Permethrin

Vermutete Lindan- und Ivermec-tin-Resistenz

*

Buehlmann et al., 2009 [69]

06/2008 – 12/2008

Intensivstation einer Uni-versitätsklinik, Rehabilitationsklinik

20 Lindan, Permethrin, Ivermectin

Scabies crustosa eines AIDS-Patienten

*

89

Abb. 9: Anzahl publizierter Skabiesausbrüche nach Art der Gemeinschaftseinrichtung

26

26

3

3

3

2

1

1

1

Altenheim,Pflegeheim

Krankenhaus,Krankenhausstation

Behindertenheim,Behindertenwerkstatt

Schule (Sonder-,Fachhochschule)

Dialysezentrum

Gefängnis

Waisenhaus

Schiff

Asylbewerberheim

90

7 Diskussion

Besonders in Gemeinschaftseinrichtungen wie Altenpflege- oder Behinderten-

heimen kann ein Skabiesausbruch ein langwieriges und kostenintensives

Problem werden. Wie oben dargestellt, werden in der Literatur Ausbrüche in

unterschiedlichsten Institutionen, wie Altenheimen, Krankenhäusern, Schulen

oder Asylbewerberheimen geschildert. Viele dieser Publikationen berichten

auch von Schwierigkeiten, welche die Weiterverbreitung der Skabieserkrankun-

gen begünstigten oder die Beendigung des Ausbruches hinauszögerten.

Der in 4.3 dargestellte Skabiesausbruch 2003/04 in der Werkstatt für Behinder-

te und den angegliederten Wohnheimen in Würzburg konnte erst eingedämmt

werden, nachdem sich eine „Stabstelle“ zusammengefunden hatte, die eine

Behandlungsstrategie ausarbeitete und verfolgte. Während des Ausbruches

kam es zu einigen fehlerhaften Vorgehensweisen, die eine Eindämmung verzö-

gerten bzw. die Arbeit erschwerten.

Aus der Gesamtheit der aus der Literatur zu entnehmenden Informationen und

der beim Würzburger Ausbruch gemachten Erfahrungen sollten in dieser Arbeit

speziell für Gemeinschaftseinrichtungen, die mit dem Problem eines Skabies-

ausbruches konfrontiert sind, Empfehlungen zum Vorgehen entwickelt werden.

7.1 Begriffserörterung

Für die Skabiesproblematik in Gemeinschaftseinrichtungen werden in der

deutschsprachigen Fachliteratur unterschiedliche Begrifflichkeiten verwendet.

Einige Autoren schreiben von einer „Krätze-Epidemie“ [82] oder „Skabiesepi-

demie“ [46], andere berichten über „endemische Skabies“ [60], wieder andere

verwenden den Begriff „Scabies-Ausbruch“ [42, 43] oder die deutsche Schreib-

weise „Skabiesausbruch“ [1].

Der Begriff „Epidemie“ (gr. epidemios, im Volk verbreitet) [83] bezeichnet das

Auftreten einer Erkrankung in einer bestimmten Region oder Gruppe in einer für

diesen Ort und diesen Zeitraum unerwartet hohen Anzahl [84]. Unter „Endemie“

(gr. endemos, einheimisch) [83] wird das ständige Vorkommen einer Erkran-

91

kung in einem begrenzten Gebiet verstanden [85]. Das Robert-Koch-Institut

(RKI) spricht im epidemiologischen Sinne von einer Epidemie als einer Vermeh-

rung des Bestandes an Erkrankten/Betroffenen im Unterschied zum Gleich-

gewicht bzw. einer Regression [86]. Eine Endemie ist laut RKI eine in einer Ge-

gend heimische Krankheit, von der ein größerer Teil der Bevölkerung

regelmäßig erfasst wird [86].

Ist ein zeitlicher und örtlicher Zusammenhang innerhalb einer kleinen Region

wie z. B. in einer Betreuungseinrichtung gegeben, wird auch gern das Wort

"Ausbruch" verwendet.

Eine englischsprachige Definition für „epidemic“ lautet: „the occurrence in a

community or region of cases of an illness with a frequency clearly in excess of

normal expectancy” [87]. Die „endemic disease“ wird im Dictionary of Epidemi-

ology definiert als: „the constant presence of a disease or infectious agent

within a given geographic area or population group” [88]. Der Begriff „outbreak”

wird darin folgendermaßen erklärt: „an epidemic limited to localized increase in

the incidence of a disease, e. g., in a village, town or closed institution” [88].

In der englischsprachigen Literatur wird bei der Darstellung von Skabiesausbrü-

chen in Heimen in der Regel von „outbreak“ gesprochen. Zur genaueren

Darstellung werden Ausdrücke wie „institutional outbreak“ [44] oder „nosocomial

outbreak“ [41, 57] verwendet.

Abschließend lässt sich folgern, dass der Begriff „Ausbruch“ eine Ska-

biesproblematik in Gemeinschaftseinrichtungen am exaktesten und differen-

ziertesten beschreibt.

7.2 Kurzzusammenfassung des Skabiesausbruches 2003/04

in Würzburg

Ab August 2003 breitete sich in Würzburg in der Werkstatt für Behinderte und in

den angegliederten Wohnheimen für Behinderte die Skabies aus. Zunächst

wurden befallene Personen einzeln behandelt, weit reichende Sanierungsmaß-

nahmen blieben aus. Im November 2003 wurde die Universitäts-Hautklinik

kontaktiert, und Vertreter der Wohnheime, der Werkstatt und Klinikärzte erstell-

92

ten gemeinsam einen Behandlungsplan, um den Ausbruch einzudämmen. Da

es intensive Kontakte zwischen den Wohnheimen und den Werkstattniederlas-

sungen gibt, zog sich der Ausbruch bis Mai 2004 hin. Das Behandlungskonzept

zeigte Erfolg. Eine kritische Reflexion fand im August 2004 statt.

Insgesamt wurden ab Dezember 2003 etwa 1.000 Untersuchungen von 11 Ärz-

ten der Universitäts-Hautklinik und 6 niedergelassenen Hautärzten durch-

geführt. Die Zahl der Behandlungen durch Pflegepersonal belief sich auf etwa

750. Hinzu kamen eigenständig durchgeführte Behandlungen.

Nahezu alle Personen wurden mit 5%iger Permethrin-Creme behandelt. Zu Be-

ginn und in Einzelfällen wurden Allethrin-/Piperonylbutoxid-Spray sowie

Ivermectin-Tabletten eingesetzt.

Die Ausgaben für ärztliche Tätigkeiten, Tätigkeiten der Pflegedienste, für Medi-

kamente und Behandlungsutensilien sowie für die Reinigung von Textilien und

Gebäuden beliefen sich im Zeitraum von Dezember 2003 bis Mai 2004 auf ca.

50.000 €.

7.3 Bewertung des Skabiesausbruches 2003/04 in Würzburg

Das große Ausmaß des Skabiesausbruches in der Werkstatt für Behinderte und

den angegliederten Wohnheimen in Würzburg innerhalb einiger Monate beruhte

in erster Linie auf einer unterschätzten Verbreitung dieser Erkrankung, auf Un-

wissenheit vieler beteiligter Personen und anfänglich fehlender Koordination bei

Behandlungs- und Sanierungsmaßnahmen.

Nach dem Bekanntwerden der ersten Skabieserkrankungen traten folgende

fehlerhafte Vorgehensweisen auf:

• Die primär kontaktierten niedergelassenen Haus- und Hautärzte stellten ver-

schiedene Diagnosen und gaben unterschiedliche und unkoordinierte

Therapieempfehlungen. Bei Fehldiagnosen wurde auch keine Suche nach

möglicherweise infestierten Kontaktpersonen veranlasst.

• Nur einzelne Personen wurden einer Behandlung unterzogen, was teilweise

unzureichend bzw. nach unterschiedlichen Therapiekonzepten geschah.

93

• Kontaktpersonen der infestierten Personen wurden nur teilweise über die

Skabiesdiagnose informiert.

• Kontaktpersonen wurden zum Teil nicht behandelt.

• Der Informationsfluss zwischen den beteiligten Institutionen, die aufgrund

der bestehenden Strukturen in engem Kontakt zueinander stehen, verlief

stockend und unvollständig.

• Die Kooperation zwischen den beteiligten Institutionen fand anfangs zöger-

lich statt.

Um den Ausbruch einzudämmen, wurde die Universitäts-Hautklinik um Unter-

stützung bei der Koordination gebeten und eine „Stabsstelle“ eingerichtet, der u.

a. der Sozialdienstleiter der Werkstatt für Behinderte, Vertreter der Wohnheime

und der verantwortliche Oberarzt der Universitäts-Hautklinik angehörten. Diese

Stabsstelle hatte die Aufgabe, Untersuchungs-, Behandlungs- und Sanie-

rungsmaßnahmen zu koordinieren. Dennoch entstanden während der

Bewältigung des Ausbruches Schwierigkeiten bezüglich der Information, Ko-

operation, Organisation sowie der Kommunikation und des zwischen-

menschlichen Verhaltens.

Ein grundlegendes Problem war dabei die mangelnde Information vieler Betei-

ligter, worauf die Mehrzahl der Interviewpartner hinwies. Unwissenheit

herrschte über die Krankheit, die Therapie, die Absprachen zwischen Ärzten,

Heimleitungen und Werkstattleitung, die Zuständigkeiten der Verantwortlichen

sowie die anstehenden organisatorischen Schritte. Des Weiteren waren Beden-

ken der Angestellten, der behinderten Bewohner und Mitarbeiter nicht bekannt

oder wurden nicht ausreichend ernst genommen. Die Rechtsgrundlage und die

Interventionsmöglichkeiten des Gesundheitsamtes waren unklar. Durch die Be-

teiligung unterschiedlicher Institutionen und der anfangs mangelhaften

Absprachen zwischen diesen wurde die Problematik des Unwissens verstärkt.

Die Schwierigkeit bestand darin, alle in das Geschehen involvierten Personen

auf einen gleichen Informationsstand zu bringen und diesen aktuell zu halten.

Unwissenheit und fehlende Information führten vor allem beim betreuenden

94

Personal zu Überforderung und Verunsicherung, so beispielsweise bezüglich

der Bewertung von Effloreszenzen. Einige Mitglieder des Pflegepersonals be-

werteten diese über und hielten jegliche Hauterscheinungen für eine Skabies,

andere wiederum achteten kaum auf neu aufgetretene Effloreszenzen oder

meldeten diese nicht.

Des Weiteren wurde von gesetzlichen Betreuern bemängelt, keine Information

darüber erhalten zu haben, wer welche Zuständigkeit innehat. Angehörigen war

unklar, an wen sie sich bei medizinischen oder organisatorischen Fragen wen-

den sollten. Das mit der Pflege beauftragte Personal, das in erster Linie

direkten Kontakt zu Eltern und Betreuern der Behinderten hat, musste an-

schließend organisatorische Entscheidungen rechtfertigen und erklären.

Folge der unzureichenden Informationen war mangelnde Kooperation bis hin zu

verweigerndem Verhalten. Manche Bewohner, Mitarbeiter oder Angestellte wa-

ren nicht dazu bereit, sich während der Massenuntersuchung durch

niedergelassene Ärzte und Ärzte der Universitäts-Hautklinik untersuchen zu

lassen. War selbst intensive Überzeugungsarbeit nicht erfolgreich, folgten Be-

suche bei den eigenen Haus- bzw. Hautärzten, was eine synchrone

Behandlung gefährdete. Im Falle einer Verweigerung der Untersuchung muss-

ten Abmahnungen ausgestellt und Atteste, die eine Skabiesfreiheit bestätigten,

angefordert werden.

Hausärzte und Betreuer stimmten gelegentlich einer Therapie mit dem von der

Universitäts-Hautklinik vorgeschlagenen Antiskabiosum Permethrin nicht zu

oder hatten Vorbehalte gegenüber der notwendigen Behandlung von Kontakt-

personen.

Mehr Unterstützung erhofften sich die betroffenen Institutionen vom Gesund-

heitsamt und von einigen niedergelassenen Ärzten. Das Gesundheitsamt wurde

über den Ausbruch in den Wohnheimen und Werkstätten informiert. Bemängelt

wurde, dass von Seiten dieser Behörde bei der Organisation der Ausbruchsein-

dämmung keine aktive Unterstützung gewährleistet wurde. Vertreter des

Gesundheitsamtes erkundigten sich lediglich von Zeit zu Zeit über den Stand

der Dinge. Die passive Haltung wurde damit begründet, dass – laut Vertreter

95

des Gesundheitsamtes – diese Behörde keine therapeutischen Maßnahmen

selbst durchführen dürfe, sondern den Vollzug derartiger Maßnahmen von den

Institutionen verlangen oder diese anordnen könne. Laut § 34, Abs. 9 des Infek-

tionsschutzgesetzes (IfSG) kann die zuständige Behörde die notwendigen

Schutzmaßnahmen anordnen, wenn in Gemeinschaftseinrichtungen betreute

Personen Krankheitserreger so in oder an sich tragen, dass die Gefahr einer

Weiterverbreitung besteht (IfSG, §34 Abs. 9) [25].

Von den Heimleitungen wurden entsprechend einer frühzeitig erfolgten Verein-

barung einige niedergelassene Hautärzte um Unterstützung bei den

Massenuntersuchungen gebeten. Zusagen waren gering, so dass eine „Bettel-

tour“ der verantwortlichen Heimleitungen nötig war, um die Untersuchung aller

behinderten und nicht behinderten Personen zu gewährleisten.

Personen in leitenden Positionen bemängelten eine fehlende Identifikation mit

der Institution von Seiten der Angestellten. Aufgrund dessen würden Kooperati-

onsbereitschaft und ein wirtschaftliches und finanzielles Verständnis für die

angesetzten Maßnahmen fehlen.

Bei der Durchführung der Massenuntersuchung und -behandlung traten vor al-

lem organisatorische Probleme zu Tage, die teilweise hätten verhindert werden

können oder aber situativ bedingt waren.

Da bei ersten Untersuchungen noch unklar war, ob die Berufsgenossenschaft

für die Kosten der Untersuchung und Behandlung aufkommen würde, wurden

bei Untersuchungs- und Therapiemaßnahmen außerhalb der Klinik Versiche-

rungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherungen erhoben, die jedoch nicht

immer zum Zeitpunkt der Untersuchung zur Verfügung standen. Im Nachhinein

mussten die Versicherungskarten der betreffenden Patienten daher zur Daten-

aufnahme in die Universitäts-Hautklinik und per Kurier wieder zurück gebracht

werden.

Auf die Behandlung vorbereitende Maßnahmen erfolgten anfangs mangelhaft.

Eine ungenügende Ausstattung mit Materialien wie Handschuhen oder Ver-

bandsmaterial erforderte Nachlieferungen und führte zu Zeitverzögerungen.

96

Dadurch bedingte, voneinander abweichende Behandlungstermine gefährdeten

den Therapieerfolg.

Aufgrund von Daten einer einarmigen, multizentrischen Studie [15], deren Er-

gebnisse 2004 zur Zulassung eines Permethrinhaltigen Fertigarzneimittels

führten, empfahl der Vertreter der Firma InfectoPharm, durchschnittlich 30-50 g

5%ige Permethrin-Creme pro Person zu veranschlagen, wobei diese Rechnung

bereits eine Sicherheitsreserve enthalte. Da ein Fertigarzneimittel nicht bezo-

gen werden konnte, stellten ortsansässige Apotheken die Creme mit Hilfe eines

Rezepturkonzentrates her. Da die erste große Behandlungsaktion in den

Wohnheimen kurz vor den Weihnachtsfeiertagen und die Behandlungsaktion in

der Werkstatt für Behinderte kurz nach dem Dreikönigstag stattfand, bedurfte es

eines großen logistischen Aufwandes, die Apotheken rechtzeitig mit dem Re-

zepturkonzentrat zu beliefern, sowie die fertig gestellte Creme pünktlich an

Wohnheime und Werkstatt auszuliefern. Eine kühle Lagerung der Permethrin-

Creme hatte zur Folge, dass der Verbrauch die angedachten 30-50 g pro Per-

son deutlich überstieg. Die angefertigte Menge reichte daher nicht aus, so dass

die Apotheke der Universitätsklinik „notfallmäßig“ aushelfen musste und weite-

res Antiskabiosum herstellte.

Die zur Behandlung angeforderten ambulanten Pflegedienste berichteten, dass

behinderte Heimbewohner unvorbereitet, z. T. ungeduscht und nicht leicht be-

kleidet, zur Behandlung erschienen. Vermeidbare zeitliche Verzögerungen

waren die Folge. Des Weiteren kam es vor, dass keine frische Wäsche bereit-

gestellt war. Teilweise fehlte ein Hygieneverständnis, so dass möglicherweise

infestierte Wäsche ohne Handschuhe berührt wurde. Ferner vermissten die en-

gagierten ambulanten Pflegedienste einen direkten Ansprechpartner zur

Klärung von Modalitäten oder Schwierigkeiten. In anderen Heimen wurden kei-

ne ambulanten Pflegedienste beauftragt. Die Angestellten hatten die Aufgabe,

die aufwändige Behandlung der Bewohner selbst durchzuführen.

Sofern anfallende logistische und organisatorische Angelegenheiten das Pfle-

gepersonal direkt betrafen, sahen sich einige durch diese zusätzlich

anfallenden Aufgaben überfordert. Verunsicherung und Überforderung des

97

Pflegepersonals wurden nach außen bei Angehörigen und Betreuern der be-

hinderten Personen bemerkbar.

In Heimen und Werkstätten konnten während der Untersuchungen und Behand-

lungen die dafür zur Verfügung gestellten Räume nicht für den normalen

Arbeitsbetrieb genutzt werden. Der geregelter Tagesablauf in den Heimen und

der übliche Arbeitsablauf im Werkstattbetrieb wurden dadurch beeinträchtigt.

Einige Personen erschienen nicht zu Behandlungen oder Untersuchungen in

den Werkstätten. Daraufhin musste die Permethrin-Creme durch Fahrdienste

zu diesen nach Hause gebracht werden, um den Erfolg einer zeitgleichen The-

rapie nicht zu gefährden. Manche Personen, die sich selbst behandeln oder

durch Angehörige zu Hause eingecremt werden sollten, taten dies nicht oder

nur unzureichend.

Untersuchungen, Behandlungen und Mitnahme von Permethrin-Portionen für

die involvierten Personen selbst oder deren Lebensgefährten wurden teilweise

ungenau dokumentiert. Eine unnötige Nacharbeit war die Folge.

Während der Eindämmungsmaßnahmen musste die Frage geklärt werden, wer

die zusätzlich anfallende Arbeit, die durch Untersuchungen, Behandlungen oder

Quarantäne-Maßnahmen entstand, organisiert und finanziert bzw. ob ein Über-

stundenausgleich möglich wäre.

Im Vorfeld mussten für alle Untersuchungen und Behandlungen von nicht ge-

schäftsfähigen Personen Einverständniserklärungen der gesetzlichen Betreuer

eingeholt werden. In einigen Fällen konnte kein gesetzlicher Betreuer benannt

werden, da das Betreuungsverfahren noch nicht abgeschlossen war. Der zu-

ständige Vormundschaftsrichter musste daher Untersuchungs- und Behand-

lungseinwilligungen ausstellen.

Des Weiteren überschnitten sich Behandlungstermine mit den Terminen der

Informationsveranstaltungen. Eine ausführliche und sachgemäße Information

aller Beteiligten wurde dadurch gefährdet.

Die meisten involvierten Ärzte waren Mitarbeiter der Universitäts-Hautklinik. Die

durchgeführten Untersuchungen waren für diese nur mit zusätzlichem Aufwand

98

in den alltäglichen klinischen Arbeitsbetrieb in der Klinik zu integrieren. Organi-

sation des Behandlungskonzeptes, Absprachen und Treffen mit Vertretern der

Werkstatt für Behinderte und der Wohnheime sowie mehrtägige Reihenunter-

suchungen wurden zusätzlich zum normalen Arbeitspensum bewältigt. Dadurch

entstand für die Ärzte eine Mehrbelastung sowie Zeitdruck. Die durch den Aus-

fall der involvierten Ärzte anfallende Mehrarbeit für andere ärztliche Kollegen

der Universitäts-Hautklinik führte zu Unmut innerhalb des Kollegiums. Ferner

mussten niedergelassene Ärzte, welche zu Reihenuntersuchungen hinzugezo-

gen wurden, während dieser Termine ihren Praxisbetrieb ruhen lassen.

Für die Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahmen fehlte einigen behinderten

Personen das kognitive Verständnis, wodurch der Therapieerfolg gefährdet

wurde. Sie zogen z. B. vor Beendigung der 8stündigen Einwirkzeit die Hand-

schuhe aus. Um dem entgegenzuwirken, musste das Personal viel

Überzeugungsarbeit leisten.

Da der Skabiesausbruch sich über einen längeren Zeitraum hinzog und es sich

nicht selten um rezidivierende Erkrankungen handelte, wurde die Skabies zu

einem alltagsprägenden Thema bei Behinderten und Angestellten. Im Laufe der

Monate machten sich Unmut und abweisendes Verhalten unter den Mitarbeiter

der Werkstätten, den Heimbewohnern und dem Pflegepersonal breit. Ebenso

entwickelte sich zwischen Personen leitender Positionen und Angestellten zeit-

weise ein Arbeitsklima, welches von Unfreundlichkeit und Gereiztheit geprägt

war. Dieses Verhalten kumulierte, als Bewohner eines Wohnheimes beschuldigt

wurden, die Verursacher des Skabiesausbruches zu sein. Daraufhin äußerten

Bewohner und Angestellte dieses Wohnheimes den Wunsch nach Sonderur-

laub für das gesamte Wohnheim, welcher auch gewährt wurde. Zudem gaben

Angehörige, Betreuer und anonyme Anrufer gegenüber den Heimen Schuldzu-

weisungen von sich. Die negative Grundstimmung wurde zudem durch die

Absage verschiedener Veranstaltungen wie einer Silvesterfeier oder eines Fa-

schingsballs verstärkt. Des Weiteren durften einige Heimbewohner die

Weihnachtsfeiertage nicht bei ihren Angehörigen zu Hause verbringen, da diese

selbst in sozialen Berufen tätig waren und eine weitere Ausbreitung der Skabies

99

in anderen Institutionen so unterbunden werden sollte. Einige Bewohner muss-

ten teure Konzertkarten verfallen lassen. Letztendlich bewirkten bei An-

gestellten und behinderten Personen bereits die Worte „Skabies“ oder „Krätze“

Erregtheit und Aufruhr.

Obwohl keine Presseberichte erschienen, fürchteten Wohnheime und Werkstatt

während der gesamten Ausbruchsdauer eine Rufschädigung.

Trotz der hier angesprochenen und vor allem anfangs bestehenden Probleme

konnte gegen den Skabiesausbruch in Würzburg erfolgreich vorgegangen wer-

den. Entscheidend für den Erfolg war hierbei die Kontaktaufnahme zur

Universitäts-Hautklinik im Dezember 2003. Mit den dort angestellten Ärzten

konnten die Vertreter der Werkstatt für Behinderte und die Vertreter der Wohn-

heime gemeinsam ein Behandlungskonzept erstellen und verfolgen. Durch

häufige Absprachen per Telefon oder E-Mail konnten Informationen zügig wei-

tergegeben und Probleme angesprochen und gelöst werden. Vertreter aller

beteiligten Institutionen sahen die Erstellung einer „Stabsstelle“ sowie das an-

schließende gemeinsame Vorgehen als den Wendepunkt in der Ausbruchsein-

dämmung an.

Entscheidend für die Eindämmung des Ausbruches war auch die zeitnahe The-

rapie aller Beteiligten, die hier als weiterer positiver Aspekt hervorzuheben ist.

Innerhalb von 2 Tagen wurden über 500 Personen behandelt. Hinzu kommt

eine hohe Anzahl eigenständig durchgeführter Behandlungen, die nicht zu eru-

ieren ist. Etwa 30 Personen, die zum Behandlungstag nicht erschienen oder

Urlaub hatten, wurden in den darauf folgenden 3 Tagen therapiert. 18 Tage

später fanden Nachuntersuchungen der sicher befallenen Personen und ggf.

Nachbehandlungen statt. In den nachfolgenden Wochen bestanden noch ver-

einzelt Skabieserkrankungen. Ein weiterer Ausbruch wurde verhindert, indem

gezielt einzelne Wohn- bzw. Arbeitsgruppen untersucht und behandelt wurden.

Schwer betroffene Personen wurden in der Universitäts-Hautklinik stationär the-

rapiert.

Zunächst bestehendes Unverständnis von Seiten der behinderten Personen

oder deren Angehörigen konnte durch die verantwortlichen Ärzte, durch Werk-

100

stätten- sowie Wohnheimsvertreten ausgeräumt werden. Die überwiegende

Mehrheit der Angehörigen zeigte Verständnis und Unterstützung für die Vorge-

hensweise der Verantwortlichen.

Die reibungslose Zusammenarbeit mit Apotheken und dem Pharmaunterneh-

men InfectoPharm ist ein weiterer positiver Aspekt, der zur Eindämmung des

Skabiesausbruches beitrug. Die Apotheken erhielten ohne Probleme und Ver-

zögerungen das Rezepturkonzentrat. Bei Fragen zur pharmazeutischen

Verarbeitung und zur Identitätsprüfung des Konzentrates stand das Pharmaun-

ternehmen hilfreich zur Seite und stellte Literatur zum Thema zur Verfügung.

Ebenso wenig bereitete die Auslieferung der Medikamente oder sonstiger Be-

handlungsutensilien Schwierigkeiten.

7.4 Skabiesausbrüche in Gemeinschaftseinrichtungen

In Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern, Altenpflege- oder Behin-

dertenheimen erfordern Skabiesinfestationen besondere Bekämpfungs-

strategien, um weit reichende Ausbrüche zu verhindern.

Es muss mit einer erhöhten Morbiditätsrate von Patienten und Pflegepersonal

gerechnet werden. Zudem treten häufig enorme ökonomische Belastungen auf-

grund der benötigten Medikamente und Behandlungsutensilien, durch

zusätzliche Arbeitsstunden, Verlängerung des Aufenthaltes oder Schließungen

von Stationen auf [89].

Immunsupprimierte und ältere Patienten, die mit einer unbekannten Skabies

oder Scabies crustosa stationär aufgenommen werden, stellen die Hauptursa-

chen für einen nosokomialen Ausbruch dar. Besonders in Gemeinschafts-

einrichtungen ist die Scabies crustosa gefürchtet, da sie aufgrund der bis in die

Millionen reichenden Milbenzahl hochkontagiös ist [90]. Eine Übertragung durch

kontaminierte Bettwäsche oder gemeinsam genutzte Gebrauchsgegenstände

ist bei der Scabies crustosa nicht ungewöhnlich [1]. Die Koexistenz von kogniti-

ven oder funktionellen Beeinträchtigungen bei behinderten oder älteren

Menschen vermindert die Fähigkeit zu kratzen und verhindert eine effektive Re-

duktion der Milbenzahl [53]. Aufgrund häufig enger körperlicher Kontakte finden

101

sich in Behinderteneinrichtungen ideale Vorraussetzungen für die Übertragung

einer Skabies [46]. Hinzu kommt, dass behinderte Menschen und Altenheim-

bewohner meist regelmäßig Hilfe bei Körperhygiene und im alltäglichen Leben

benötigen und von Pflegepersonal sowie Physiotherapeuten behandelt werden.

Dadurch lässt sich enger Körperkontakt zwischen Hilfsbedürftigen und Helfern

kaum vermeiden.

Häufig werden Heimbewohner von unterschiedlichen Ärzten betreut, so dass

Diagnosen nur für Einzelpersonen gestellt werden, die Gesamtproblematik je-

doch nicht sofort erkannt wird. So kommt es nicht selten zu einer Verzögerung

der erforderlichen Sanierungsmaßnahmen. Weiterhin begünstigen die lange

Inkubationszeit, die geringe Kenntnis des Pflegepersonals und die Nichtbeach-

tung von Effloreszenzen therapeutische Fehler sowie Skabiesausbrüche in

Gemeinschaftseinrichtungen.

Die BGW führt den drastischen Anstieg der gemeldeten parasitären Erkrankun-

gen um mehr als das Fünffache im Jahr 2004 im Vergleich zum Vorjahr (siehe

Abb. 1) auf das hohe Ansteckungspotential der Skabies zurück. Des Weiteren

wird in der Hilflosigkeit der Einrichtungen bezüglich der Bekämpfung eines Ska-

biesausbruches ein weiterer Grund für den Anstieg der registrierten

Erkrankungen gesehen [5].

In der Fachliteratur sind zahlreiche Skabiesausbrüche in Gemeinschaftseinrich-

tungen publiziert. In Abb. 9 sind die in dieser Arbeit zusammengestellten

Skabiesfälle je nach Art der betroffenen Einrichtung dargestellt.

Viele Berichte betreffen Ausbrüche in Altenheimen [34, 40, 44, 45, 47, 49, 51,

54, 68, 73, 74, 76], auch in frisch renovierten und gut geführten Einrichtungen

[42] sowie in Lang- und Kurzzeitpflegeheimen [35, 39, 53, 81]. Auch auf unter-

schiedlichsten Krankenhausstationen [32, 33, 36, 37, 38, 40, 41, 50, 55, 57, 58,

61 - 64, 66, 67, 70, 71, 75, 77, 79, 80], in Wohnheimen und Werkstätten für be-

hinderte Menschen [29, 43, 46], in Dialysezentren [52, 64, 72] und in Schulen

[30, 65, 78] wurden Skabiesausbrüche beobachtet. Zudem wird von einzelnen

Ausbrüchen in Gefängnissen [48, 60], Waisenhäusern [56], Asylbewerber-

heimen [59] und auf einem Touristenschiff [31] berichtet.

102

In den Darstellungen werden neben Angaben zu Art der Gemeinschaftseinrich-

tung, Zahl der erkrankten Personen, organisatorischen und therapeutischen

Maßnahmen verschiedene Probleme aufgeführt, die während der Skabies-

ausbrüche zu Tage traten. Zu diesen Umständen, die eine Ausbreitung der

Skabies begünstigten bzw. eine Eindämmung der Erkrankung hinauszögerten,

zählten im Einzelnen

• immunsupprimierter Gesundheitszustand, z.B. durch AIDS oder medika-

mentöse Immunsuppression nach Nierentransplantation

• verzögerte Diagnosestellung aufgrund anfänglicher Fehldiagnose, aufgrund

eines klinisch atypischen Bildes der Skabies, aufgrund einer Maskierung der

Skabies durch Anwendung topischer Steroide oder aufgrund fehlendem mik-

roskopischen Nachweis von Milben in Hautpräparaten

• fehlende einheitliche Therapie

• fehlende Suche, Untersuchung und Behandlung von Kontaktpersonen

• fehlerhafte Organisation

• unzureichende hygienische Maßnahmen

• kulturelle und sprachliche Verständigungsprobleme

Skabies und Scabies crustosa kommen häufig bei immunsupprimierten,

behinderten und älteren Menschen vor.

Bedingt durch die Immunsuppression leiden davon betroffene Menschen nicht

selten unter der hochkontagiösen Form der Scabies crustosa. So berichten Za-

far et al. von einem Ausbruch in einem Krankenhaus, der durch einen AIDS-

Patienten mit Scabies crustosa ausgelöst wurde. Eine sofortige Isolation und

die frühzeitige Diagnosestellung verhinderten einen weit reichenden Ausbruch

[55]. Ähnliches wird bei einem Ausbruch in einem Krankenhaus für Infektions-

krankheiten in Mexiko beschrieben: Der Indexpatient litt unter AIDS [58]. Boix et

al. und Sirera et al. berichten ebenfalls von Ausbrüchen auf Infektions- bzw.

AIDS-Stationen, deren Auslöser HIV-infizierte Patienten waren [36, 41]. Ein wei-

terer in der Literatur dargestellter Grund für einen Skabiesausbruch war eine

103

iatrogene Immunsuppression nach stattgehabter Nierentransplantation [70].

Hautalterung sowie kognitive oder funktionelle Beeinträchtigungen, die eine

Reduktion von Milben durch Kratzen verhindern [53], sind Gründe für einen

Skabiesbefall älterer oder behinderter Menschen. Folglich wird häufig von Ska-

bieserkrankungen in Altenpflegeheimen berichtet [34, 35, 39, 40, 42, 44, 45, 47,

49, 51, 53, 54, 68, 73, 74, 76, 81]. Viele behinderte Indexpatienten hatten eine

Trisomie 21 [29, 45, 46, 66, 78].

Verzögerte Diagnosestellung ist ein häufiger Grund für eine nosokomiale

Ausbreitung der Skabies.

Diagnostische Schwierigkeiten bereitete zum Beispiel eine minimale Ausprä-

gung oder ein atypisches Erscheinungsbild der Skabies. Dannaoui et al.

berichten von atypischen Läsionen bei älteren Patienten mit niedriger Rate an

mikroskopischen Milbennachweisen (7 von 22). Skabies-typische Gangstruktu-

ren konnten nur bei 19% der Patienten nachgewiesen werden [45]. Minimale

Symptomatik verzögerte auch bei dem von Boix et al. beschriebenen Ausbruch

die Diagnosestellung [41]. Bei einem Ausbruch in einem Krankenhaus bereitete

eine nodöse Form der Skabies diagnostische Probleme [38]. Die Ärzte einer

Rehabilitationsklinik erkannten aufgrund der disseminierten Ausbreitung der

Effloreszenzen über Stamm und Extremitäten zunächst nicht die zugrunde lie-

gende Skabieserkrankung [32].

Aus Dialysezentren wurde von einer verspäteten Diagnosestellung berichtet, da

die Urämie als Ursache für den bei Patienten auftretenden Pruritus angesehen

wurde [52, 64, 72].

Andersen et al. berichten über einen Indexpatienten, der in einer dermatologi-

schen Ambulanz zunächst mehrfach mit Verdacht auf ein Ekzem behandelt

wurde [47]. In anderen Fällen wurde zunächst ebenfalls ein Ekzem diagnosti-

ziert [32, 35, 47, 49, 75, 79]. In einem Altenheim erfolgte bei unklarer

Verdachtsdiagnose eine arbeitsmedizinische Begehung mit der Fragestellung,

ob der Einsatz bestimmter Hautpflegemittel Kontaktallergien auslöst. Nachdem

die Effloreszenzen bestehen blieben, wurden erst 3 Monate später weitere

hautärztliche Untersuchungen durchgeführt und Skabiesfälle diagnostiziert [40].

104

Ebenso wurden skabiestypische Hautveränderungen in einem gerontopsychi-

atrischen Pflegeheim als Allergie fehlgedeutet [40]. Ein hinzugezogener

Dermatologe diagnostizierte bei der Indexpatientin eines Skabiesausbruches in

einem Krankenhaus fälschlicherweise eine fortgeschrittene Psoriasis [33].

Aufgrund falscher Diagnosestellung wird in vielen Fallbeschreibungen ein The-

rapiebeginn mit topischen Steroiden geschildert [40, 47, 53, 75, 79, 81]. Das

klinische Bild der Skabies wird durch die Behandlung mit topischen oder syste-

mischen Steroiden dann verändert und maskiert, so dass sich die Skabies

kontinuierlich und unbemerkt ausbreiten kann. Ein Indexpatient litt unter einer

steroidabhängigen, chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, wodurch die

Skabies mitigiert blieb und sich unbemerkt ausbreitete [38]. Ein anderer, retro-

spektiv eruierter Indexpatient war aufgrund einer „exfoliativen Psoriasis“ bereits

ein Jahr lang mit topischen Steroiden behandelt worden [32]. Aufgrund eines

makulopapulösen Ausschlages mit Pruritus therapierte ein Allgemeinarzt eine

Indexpatientin 4 Monate lang mit topischen Steroiden [33].

Des Weiteren bereitet der mikroskopische Nachweis von Skabiesmilben oft

Schwierigkeiten. Obasanjo et al. berichten von einer Patientin, bei der die mik-

roskopische Untersuchung von Hautmaterial wiederholt negativ war. Folglich

wurde der Patientin erst nach der fünften Konsultation eines Dermatologen ein

Antiskabiosum verschrieben [50].

Behandlungen durch verschiedene Ärzte zu unterschiedlichen Zeitpunk-

ten verhindern ein einheitliches, synchrones Vorgehen.

Die Besatzungsmitglieder eines Touristenschiffes suchten aufgrund persisitie-

renden Juckreizes und papulöser Effloreszenzen unabhängig voneinander die

Hilfe von Hautkliniken, anderen Krankenhäusern oder ihrer Hausärzte auf [31].

Geiß berichtet von einer Diagnoseverzögerung von einem halben Jahr, da zu-

nächst die betreuenden Hausärzte und dann Dermatologen die Altenheim-

bewohner auf unterschiedliche Diagnosen hin therapierten [54]. Paasch und

Haustein, Millership et al. sowie Burns berichten ebenfalls von asynchronen

Therapien [51, 73, 80]. In dem von Mayer et al. dargestellten Skabiesausbruch

wurden Angehörige einer Behindertenwerkstatt einige Monate lang zeitlich ver-

105

setzt und teilweise mehrfach mit unterschiedlichen Antiskabiosa topisch behan-

delt, ohne einen anhaltenden Erfolg zu erzielen [46].

Fehlende konsequente Untersuchung bzw. Behandlung von Kontaktper-

sonen verhindert die Eindämmung eines Skabiesausbruches.

Unkoordinierte Behandlungen von Einzelpersonen bzw. kleiner Gruppen von

Altenheimbewohnern führten bei Holness et al. zu einer Persistenz der Ska-

biesproblematik [76]. Eine Angestellte des Pflegepersonals litt 4 Monate lang

unter Pruritus, bevor Kontaktpersonen behandelt wurden. Die Diagnose Ska-

bies wurde bei ihr etwa einen Monat zuvor gestellt [50]. Im Epidemiologischen

Bulletin 35/98 des RKI wird ebenfalls berichtet, dass zu Beginn eines Ausbru-

ches Kontaktpersonen weder untersucht noch behandelt wurden [42].

Fehlerhafte Organisation kann einen Skabiesausbruch begünstigen.

Skabies wird oft aufgrund mangelhaften Wissens von Verantwortlichen unter-

schätzt [42]. Wie Geiß darstellt, konnte in einem Altenheim über einen Zeitraum

von 3 Monaten der Befall einiger Betroffener zwar reduziert werden, eine Sanie-

rung der gesamten Station blieb jedoch aufgrund fehlender Koordination der

erforderlichen therapeutischen Maßnahmen aus. Erst nachdem ein Gremium

aus Heimleitung, Ärzten, Apothekern und Gesundheitsamt gebildet wurde,

konnte eine endgültige Sanierung herbeiführen werden [54]. Jiminez-Lucho et

al. sahen im Transfer von möglicherweise infestierten Patienten auf andere Sta-

tionen des Krankenhauses die Ursache für einen sekundären Ausbruch.

Verantwortliche dieses Krankenhauses stellten zudem das Sistieren neu aufge-

tretener Skabieserkrankungen fest, sobald der Austausch des Pflegepersonals

zwischen den Krankenhausstationen unterbunden wurde [38].

Unzureichende Begleitmaßnahmen können den Erfolg einer Aus-

bruchseindämmung gefährden.

Aufgrund von Fehldiagnosen wurde eine Isolation befallener Krankenhauspati-

enten oder Heimbewohner zu spät beschlossen, so dass sich die Skabies

ungehindert ausbreiten konnte [50]. In der Darstellung von Elgueta Noy et al.

106

war die Ausbreitung von Skabieserkrankungen in mangelnder Isolation trotz

bekannter Diagnose begründet [66]. Eine fehlende Sicherheitsmaßnahme be-

stand beispielsweise im Verzicht auf das Tragen von Handschuhen bei Kontakt

zu Patienten. Erst während des Ausbruches wurden Maßnahmen verbessert,

um die Übertragung von Patient zu Pflegepersonal v. a. im Falle von Scabies

crustosa zu minimieren [50]. Darüber hinaus weisen Larrosa et al. auf das Tra-

gen von Kurzarmkitteln als mangelhaften Schutz der Unterarme des

Pflegepersonals bei Kontakt zu infestierten Patienten hin [57]. Bei einem Aus-

bruch in einer geriatrischen Abteilung mit vielen Demenzkranken wurden erst 4

Monate nach der ersten Diagnosestellung präventive Maßnahmen zur Kontrolle

und Eindämmung des Ausbruches ergriffen, was zur 10-monatigen Dauer des

Ausbruches beitrug [62]. Schlechte hygienische Verhältnisse förderten den

Ausbruch in einem Asylbewerberheim. Hinzu kam, dass Bewohner in ihrer All-

tagskleidung gemeinsam auf Teppichen oder in Betten übernachteten [59].

Ribeiro et al. berichten von einem Ausbruch in einem Gefängnis, in dem hygie-

nische Mängel und Überbelegung die Ausbreitung erleichterten [60].

Sprachliche und kulturelle Verständigungsprobleme können die Maßnah-

men zur Ausbruchseindämmung behindern.

Bei einem Ausbruch in einem Asylbewerberheim erschwerten Verständigungs-

probleme die Zusammenarbeit mit den Bewohnern. Zudem fehlte die Einsicht in

die Notwendigkeit einer Behandlung und die vorübergehende Minimierung so-

zialer Kontakte seitens der Asylbewerber [59]. In einer arabischen

Dorfgemeinschaft sahen 66% die Skabies als Folge der Abwässer an, welche

offen durch die Straßen flossen. 15% waren der Meinung, es handele sich um

eine Strafe Gottes, die nicht mit Medikamenten behandelt werden könne [30].

7.5 Empfehlungen zur Eindämmung von Skabiesausbrüchen

in Gemeinschaftseinrichtungen

Um die Infektkette zu unterbrechen, müssen alle betroffenen Personen und de-

ren Kontaktpersonen zeitgleich behandelt werden [51]. Dies bedeutet für

Gemeinschaftseinrichtungen, in denen Bewohner Hilfe und Pflege im alltägli-

107

chen Leben benötigen, in erster Linie, dass Untersuchungs-, Behandlungs- und

Sanierungsmaßnahmen im Vorfeld gut organisiert werden müssen. Die Koope-

ration von Ärzten, Vertretern der Gemeinschaftseinrichtung, betroffenen

Personen und deren Angehörigen ist die Grundlage für eine erfolgreiche Ein-

dämmung eines Skabiesausbruches. Gemeinsam sollte ein Konzept verfolgt

werden, das medizinische, organisatorische sowie kommunikative und zwi-

schenmenschliche Gesichtspunkte beachtet.

Ein erster Schritt sollte die Bildung eines Führungsteams sein, das alle nachfol-

genden Handlungsabläufe erarbeitet, koordiniert und überprüft. Dieser Gruppe

sollte ein verantwortlicher Arzt, die Leitung der Gemeinschaftseinrichtung, Ver-

treter des Pflegepersonals, Vertreter des Gesundheitsamtes und Vertreter der

Bewohner der Gemeinschaftseinrichtung angehören. Innerhalb dieses Teams

sollten Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten klar zugewiesen und diese

auch allen anderen involvierten Personen mitgeteilt werden. Shepard und Jor-

dan betonen in ihrer Falldarstellung die Wichtigkeit eines multidisziplinären

Teams, das mit klarer und prägnanter Kommunikation zum schnellen Eindäm-

men des Ausbruches beitrug [61]. Auch in Würzburg wurde eine „Stabsstelle“

eingerichtet, die Untersuchungs- sowie Therapiemaßnahmen koordinierte, so

dass eine zügige Eindämmung des Ausbruches herbeigeführt werden konnte.

Das Führungsteam sollte zu Beginn gemeinsam einen Zeitplan erarbeiten (sie-

he Anhang 3). Für Untersuchungen, Behandlungen, Nachuntersuchungen und

ggf. Quarantänezeiten müssen Termine für das Einreichen von Einverständnis-

erklärungen Fristen festgesetzt werden. Zeitlicher Spielraum sollte einkalkuliert

werden, um auf unerwartet auftretende Probleme oder Veränderungen reagie-

ren zu können. Falls Informationsveranstaltungen geplant werden, ist darauf zu

achten, dass allen beteiligten Personen die Gelegenheit gegeben wird, diese

besuchen zu können. Behandlungs- oder Untersuchungstermine sollten nicht

mit Terminen einer Informationsveranstaltung kollidieren.

Ein besonders wichtiger Aspekt ist die Information aller beteiligten Personen.

Themen, über die informiert werden muss, sind die Erkrankung samt Ätiologie,

Übertragungsweg, klinisches Erscheinungsbild, Therapie, Sanierungsmaßnah-

108

men und Prophylaxe sowie die konkret geplanten Maßnahmen und Erfordernis-

se, um den aktuellen Ausbruch einzudämmen und zu beenden. Die einzelnen

Organisations- und Handlungsschritte sollten dabei knapp, klar und verständlich

dargestellt werden. Anschließend sollten neueste Informationen, Änderungen

oder Vereinbarungen möglichst zügig an alle Betroffenen weitergegeben wer-

den, um alle Personen auf dem gleichen Informationsstand zu halten und

Missverständnissen vorzubeugen. Für die Art der Informationsweitergabe bie-

ten sich Versammlungen, Rundschreiben in Form von Briefen sowie vor allem

E-Mails und Aushänge an. Versammlungen, die zur Informationsweitergabe

organisiert werden, haben den Vorteil, dass alle Betroffenen die Möglichkeit

haben, Fragen zu stellen und sogleich Antworten zu erhalten. Des Weiteren

ergibt sich – im Gegensatz zum Schriftverkehr – durch eine Informationsveran-

staltung die Gelegenheit, das verantwortliche Führungsteam und mögliche

Ansprechpartner kennen zu lernen. Um die Aktualität der Informationsschreiben

klar zu stellen, sollten die Schreiben mit Datum und Uhrzeit versehen werden.

Um Fragen von Eltern oder Betreuern zu klären, können z. B. Telefonsprech-

stunden eingerichtet werden.

Da alle Personen, die an Skabies erkrankt sind oder mit Skabiespatienten Kon-

takt hatten, untersucht und behandelt werden sollen, muss der Kreis der

Kontaktpersonen möglichst lückenlos ausfindig gemacht werden. Dazu dienen

in erster Linie Personal- und Bewohnerlisten. Neben den Bewohnern und An-

gestellten der Gemeinschaftseinrichtung muss auch an das Hauswirtschafts-

und Reinigungspersonal, Personal der Textilreinigung und Physiotherapeuten

gedacht werden. Ebenso müssen weitere Kontaktpersonen eruiert werden, die

je nach Kontakthäufigkeit und -intensität in die Untersuchungs- und Behand-

lungsmaßnahmen einbezogen werden müssen.

Bei minderjährigen oder nicht geschäftsfähigen Personen werden für alle Un-

tersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen Einverständniserklärungen der

Erziehungsberechtigten bzw. der gesetzlichen Vertreter benötigt (siehe Anhang

5), die am besten im Vorfeld schriftlich eingeholt werden. Es bietet sich an, für

den Rücklauf der Einverständniserklärungen eine Frist zu setzen, die 2 bis 3

Tage vor dem ersten Untersuchungstermin endet.

109

Mittel der Wahl zur Therapie der Skabies ist Permethrin, das einmalig für min-

destens 8 Stunden auf die gesamte Haut vom Unterkiefer abwärts aufgetragen

wird. Betroffene in einer Gemeinschaftseinrichtung sollten sicherheitshalber am

Folgetag ein zweites Mal behandelt werden. Permethrin weist eine gute kosme-

tische Akzeptanz auf und ist in allen Altersklassen anwendbar. Falls

Kontraindikationen vorliegen oder Patienten einer Therapie mit diesem Mittel

nicht zustimmen, muss auf ein anderes topisches oder systemisches Antiskabi-

osum zurückgegriffen werden. Bei einer oder mehreren Apotheken müssen

rechtzeitig Bestellungen für Arzneimittel und sonstige Materialien gemacht wer-

den. Für eine Einmalbehandlung mit Permethrin können etwa 30-60 g Creme

pro erwachsener Person veranschlagt werden. Die 5%ige Permethrin-Creme

kann entweder als Fertigarzneimittel in einer Menge von 30 bzw. 60 g [22] oder

in größeren Mengen anhand einer Magistralrezeptur bestellt werden. Die Re-

zeptur lautet:

Permethrin 25% Rk InfectoPharm 20,0

Ungt. emuls. aquos. ad 100,0

m. f. ungt.

Zur systemischen Therapie kann Ivermectin eingesetzt werden. Besonders

wenn eine ausreichende Einwirkzeit topischer Antiskabiosa aufgrund von kör-

perlicher oder geistiger Behinderung sowie mangelnder Compliance nicht

gesichert ist, bietet Ivermectin große Vorteile. Ebenso liegt bei Patienten mit

stark erosiv oder ekzematös geschädigter Haut eine Indikation für Ivermectin

vor, da in diesen Fällen eine hohe Resorptionsgefahr lokaler Antiskabiosa be-

steht [9]. Allerdings ist Ivermectin in Deutschland zur Skabiestherapie nicht zu

gelassen. Es handelt sich daher um einen Off-Label-Use mit einer höheren

Verantwortung des behandelnden Arztes und ungeklärter Kostenübernahme

durch die Krankenkassen. Ivermectin kann über die internationale Apotheke

bezogen werden [9]. Eine rechtzeitige Bestellung ist besonders im Falle von

Ausbrüchen zu beachten, um die zeitgleiche Therapie aller Betroffenen zu er-

möglichen. Die Therapie erfolgt als Einmalgabe in einer Dosierung von 200-250

µg/kg KG und sollte nach 10-14 Tagen wiederholt werden [3, 9].

Zum Schutz des behandelnden Personals vor einer Ansteckung sind Latex-

110

oder Vinylhandschuhe unabdingbar. Über die eingecremten Hände der von

Skabies betroffenen Personen sollten Baumwollhandschuhe gezogen und fixiert

werden. Diese Methode ermöglicht eine ununterbrochene, mindestens 8-

stündige Therapie ohne Einschränkungen im Alltag. Unkomplizierter ist eine

Anwendung über Nacht.

Vorbereitend sollte abgeklärt werden, in welchen Räumlichkeiten Untersuchun-

gen und Behandlungen stattfinden. Diese Räume sollten frühzeitige reserviert

und rechtzeitig nutzbar gemacht werden. In diesen Räumen sind mittels Stell-

wänden Umkleidemöglichkeiten einzurichten. Des Weiteren sollten die Räume

warm temperiert und hell ausgeleuchtet sein, um die Untersuchung und Be-

handlung zu erleichtern.

Die verantwortlichen Personen sollten im Vorfeld abklären, wer die Untersu-

chung durchführt. Je nachdem, ob mit einer Hautklinik oder mit

niedergelassenen Hautärzten kooperiert wird, können evtl. Ärzte der Klinik frei-

gestellt werden oder mehrere niedergelassene Ärzte um Unterstützung gebeten

werden. Um das Ergebnis der Untersuchung festzuhalten, sollten Untersu-

chungslisten vorbereitet werden (siehe Anhang 4). Das Ziel der Untersuchung

besteht darin, Patienten den Kategorien „sicher an Skabies erkrankt“, „mögli-

cherweise an Skabies erkrankt“ und „nicht an Skabies erkrankt“ zuzuordnen.

Im Zuge der Planung der Behandlung sollte geklärt werden, wem eine selbst-

ständige Behandlung gewährt werden kann oder ob geschultes Personal die

Behandlung von Personen übernehmen soll. Dies kann das Stammpersonal der

Gemeinschaftseinrichtung oder ein ambulanter Pflegedienst sein. Vorteile einer

Beauftragung von ambulanten Pflegediensten ist eine physische und psychi-

sche Entlastung des Stammpersonals. Die Übernahme der Kosten für externes

Personal sollte im Vorfeld geklärt werden. Vor der Behandlung sollte das Pfle-

gepersonal durch eine qualifizierte Pflegekraft über die korrekte Anwendung

des Antiskabiosums informiert werden, da eine fehlerhafte Applikation den Be-

handlungserfolg erheblich gefährden kann [76]. Auch für die Behandlung bietet

es sich an, Listen vorzubereiten. Dadurch kann kontrolliert werden, wer von

wem behandelt wurde, wer sich selbstständig behandelt und wer wie viele Ein-

111

heiten des zur Verfügung stehenden Mittels für andere zu betreuende Personen

oder Familienmitglieder mitnimmt.

Bevor Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden,

sollten auch allgemeine Sanierungsmaßnahmen geplant werden. Kleidung,

Bettwäsche, Handtücher etc. müssen bei mindestens 60°C gewaschen werden.

Hitzelabile Materialien werden über 4 Tage in Plastiksäcken gelagert. Plüschtie-

re und Schuhe können für 24 Stunden bei -18 bis -20°C eingefroren werden.

Polstermöbel, Matratzen und Teppiche sollten mit einem leistungsstarken

Staubsauger abgesaugt werden. Häufig genutzte Gegenstände und Räume

sollten desinfiziert werden. Da Skabiesmilben bei Raumtemperatur und durch-

schnittlicher Luftfeuchtigkeit 24 bis 36 Stunden ohne menschlichen Wirt

überleben können [2], dürfen diese Sanierungsmaßnahmen der Gemein-

schaftseinrichtung nicht vernachlässigt werden.

Möglichst frühzeitig sollte geklärt werden, wer für die anfallenden Kosten auf-

kommt. Als parasitäre Erkrankung kann die Skabies in einer Gemeinschafts-

einrichtung als Berufskrankheit angezeigt werden [27]. Die Leistungen für die

Angestellten können somit auf Antrag von der Berufsgenossenschaft über-

nommen werden. Die Kosten für Untersuchung und Behandlung der Bewohner

einer Gemeinschaftseinrichtung müssen in der Regel von der jeweiligen Kran-

kenkasse getragen werden. Falls Bewohner einer Gemeinschaftseinrichtung die

Skabies während der Berufsausübung erworben haben, z. B. in einer Werkstatt

für behinderte Menschen, kann ebenfalls eine Berufskrankheit angezeigt wer-

den. Aufgrund dieser Teilung der Personengruppen ist es wichtig, für jede

Gruppierung eigene Untersuchungs- und Behandlungslisten zu führen bzw. in

einer gemeinsamen Liste für jede Person einen entsprechenden Vermerk anzu-

fügen. Somit werden Abrechnungsmodalitäten erleichtert.

In der Vorbereitungszeit sollte verhindert werden, dass die Skabies weiterver-

breitet wird. Aus diesem Grund sollte ab dem Zeitpunkt der ersten

Diagnosestellung eine Rotation des Pflegepersonals [38], Körperkontakte sowie

gemeinschaftliche Veranstaltungen minimiert werden. Auf hygienische Maß-

nahmen wie die regelmäßige Händedesinfektion und das Tragen von

112

Schutzhandschuhen sollte geachtet werden. Gegebenenfalls kann die Isolie-

rung schwer betroffener Patienten in einer Hautklinik von Nöten sein.

Bei der Durchführung von Untersuchungen und Behandlungen müssen folgen-

de Aspekte beachtet werden:

Bevor mit der Reihenuntersuchung begonnen wird, sollte überprüft werden, ob

für alle nicht geschäftsfähigen Personen Einverständniserklärungen der gesetz-

lichen Betreuer vorliegen. Immobile Patienten werden vorher im Bett entkleidet

und dort untersucht. Mobile Patienten können in den vorbereiteten Räumen un-

tersucht werden. Zu Abrechnungszwecken sollten Versicherungsdaten erhoben

oder Versicherungskarten bereitgehalten werden. Die vorbereiteten Untersu-

chungslisten sollten konsequent geführt werden, wodurch unnötige Nacharbeit

verhindert werden kann. Eine im Raum anwesende Arzthelferin oder anderes

Hilfspersonal kann zeitsparend Unterstützung bieten und eine zusätzliche Be-

scheinigung der Untersuchung gewährleisten.

Falls sich Kontaktpersonen als infestiert erweisen, müssen Kontaktkreise dieser

Personen ebenfalls untersucht und behandelt werden.

Für den Fall von Kontraindikationen gegen das ausgewählte Antiskabiosum

müssen Ausweichpräparate benannt werden.

Für die Untersuchungs- sowie für die Behandlungstage ist es von Vorteil, Zu-

ständigkeiten und Verantwortlichkeiten exakt zu klären und zuzuteilen. Allen

Personen sind diese Ansprechpartner zu Beginn bekannt zu geben. Zu diesen

Zuständigkeiten zählen u. a. die Ausgabe der Medikamente, die Verteilung wei-

terer Behandlungsmaterialien, das Führen der Behandlungslisten und die

Zuteilung der zu behandelnden Personen zum jeweiligen Pflegepersonal.

Um einen zügigen Ablauf zu gewährleisten, sollten für die Behandlung Räum-

lichkeiten und Materialien entsprechend vorbereitet werden. Sicher und

möglicherweise befallene Personen sollten von ausgebildetem Pflegepersonal

behandelt werden, während sich Kontaktpersonen bei gegebener Compliance

auch eigenständig behandeln können. Die Behandlungslisten, die eine Therapie

bzw. die Aushändigung des Therapeutikums dokumentieren, sollten vorbereitet

113

sein und konsequent geführt werden.

Vor der Behandlung mit einem Antiskabiosum sollte die Haut der Patienten

möglichst mittels Duschbad gereinigt und anschließend gut getrocknet werden.

Während der Einwirkzeit des Therapeutikums sollten frische Kleidung und

Baumwollhandschuhe getragen werden. Danach sollten Medikamentenrück-

stände durch ein Dusch- oder Wannenbad abgewaschen und erneut frische

Kleidung angelegt werden. Für betreute und unselbstständige Personen sind

eine entsprechende Vorbereitung von Kleidung und ein durchdachter Ablauf

von Abwaschen, Eincremen und Ankleiden unabdingbar, um den Therapieer-

folg nicht zu gefährden. Sollte ambulantes Pflegepersonal die Behandlung

übernehmen, bietet es sich an, dieses mit den lokalen Umständen im Vorfeld

vertraut zu machen und ihnen einen Ansprechpartner für Rückfragen oder Un-

klarheiten zu benennen.

Zur Sicherheit sollten Befallene und fraglich Befallene am Folgetag der ersten

Behandlung ein zweites Mal behandelt werden.

Kurz nach Untersuchung und Behandlung stattfindende reflektierende Gesprä-

che geben die Möglichkeit, Probleme sofort aufzudecken und die Bedingungen

für nötige Nachuntersuchungen oder -behandlungen zu optimieren.

Paasch und Haustein [51] empfehlen, nach der Behandlung eine 10-tägige

Quarantäne aller befallenen und möglicherweise infestierten Personen anzu-

schließen, um eine sichere Unterbrechung der Infektkette zu realisieren. Die

Umsetzung einer solchen Maßnahme kann sich jedoch innerhalb einer Ge-

meinschaftseinrichtung schwierig gestalten, vor allem wenn es sich um

Behinderteneinrichtungen handelt. Den Bewohnern einer solchen Einrichtung

fehlt oftmals das Verständnis für eine derartige Quarantänemaßnahme. Des

Weiteren sollte überlegt werden, ob die betroffene Einrichtung bis zum Termin

der Nachuntersuchung geschlossen wird. Von Vorteil ist es, die Behandlungs-

maßnahmen kurz vor einem Wochenende oder vor Feiertagen durchzuführen,

um die Gefahr einer Reinfektion zu verringern. Weitere einfach umzusetzende

Maßnahmen zur Unterbrechung der Übertragungswege wären z. B. eine räum-

liche Isolation der Indexpatienten [50], ein Aufnahmestopp für Patienten in

114

betroffenen Krankenhäusern [50] und eine Beschränkung der Kontakte betrof-

fener zu externen Personen auf ein Minimum. Diese Maßnahmen sollten bis

zum Termin der Nachuntersuchung konsequent verfolgt werden.

Nachuntersuchungen aller sicher und möglicherweise befallenen Personen soll-

ten etwa 14 Tage nach der ersten Behandlung stattfinden. Personen, die noch

frische Effloreszenzen einer Skabies aufweisen, sollten unbedingt erneut be-

handelt werden. Die Nachuntersuchungen sollten alle 2 bis 3 Wochen

entsprechend wiederholt werden. Neu aufgetretene Effloreszenzen sowohl bei

erkrankten Personen sowie bei Kontaktpersonen sollten umgehend gemeldet

werden.

Nach einem Skabiesausbruch sollte eine längerfristige Beobachtung der Ge-

meinschaftseinrichtung sichergestellt werden, damit neue Erkrankungsfälle

rechtzeitig erfasst werden können [40, 56]. In erster Linie wird das Personal

damit beauftragt sein, auf neu aufgetretene Effloreszenzen zu achten und dies

bei Verdacht der Heimleitung bzw. dem verantwortlichen Arzt unverzüglich mit-

zuteilen. Auf der anderen Seite kann von Seiten des verantwortlichen Arztes

nach Symptomen gefragt und stichprobenartig Untersuchungen in den folgen-

den Monaten durchgeführt werden.

Eine über den Zeitraum mehrerer Monate oder sogar Jahre andauernde Prob-

lematik führt häufig zu einer Demoralisierung des Personals [76]. Von großer

Bedeutung ist es daher, alle beteiligten Personen zu motivieren, zu einem Ge-

lingen der Maßnahmen beizutragen. Dies wird durch das Gefühl der

gemeinsamen Bewältigung des Ausbruches gefördert, verweigerndes Verhalten

kann hierdurch verringert werden. Ein erster Schritt sollte die regelmäßige und

intensive Information über Organisation, anstehende Maßnahmen und folgende

Handlungsschritte sein. Positive Mitarbeit kann erreicht werden, wenn viele

Personen direkt in das Geschehen involviert, mit Aufgaben betraut und ihnen

Verantwortlichkeiten zugeordnet werden.

Die durch Vorbereitungen, Untersuchungen, Behandlungen oder Quarantäne-

Maßnahmen auftretende Mehrbelastung des Personals sollte durch Überstun-

115

denausgleich oder bezahlte Überstunden vergütet werden.

Sofern Probleme und Konflikte im zwischenmenschlichen Bereich auftreten,

sollten diese ernst genommen und gemeinsam eine Lösung herbeigeführt wer-

den. Ablehnendes Verhalten Beteiligter untereinander sowie gegenüber den

Maßnahmen zur Ausbruchseindämmung kann so entgegengewirkt werden.

Nicht zu vernachlässigen sind prophylaktische und vorausplanende Handlun-

gen.

Wünschenswert wäre es, jeden Neuzugang einer Gemeinschaftseinrichtung vor

Eintritt gezielt zu untersuchen, um einen Befall mit Skabies auszuschließen.

In regelmäßigen Abständen sollte das Personal von Heimen, sonstigen Ge-

meinschaftseinrichtungen und ambulanten Pflegediensten über das

Krankheitsbild der Skabies, deren gehäuftes Auftreten in derartigen Institutio-

nen, Präventionsmaßnahmen sowie notwendige Behandlungen informiert und

geschult werden. Dadurch könnten mögliche Skabieserkrankungen frühzeitig

entdeckt und weit reichende Ausbrüche vorab verhindert werden. Farbige Pho-

tographien von Skabieseffloreszenzen können zu Schulungszwecken heran-

gezogen werden.

Mayer et al. sowie Ejidokun et al. betonen die Wichtigkeit der Einbeziehung und

die Schlüsselrolle der Hausärzte [46, 65]. Diese betreuen oftmals Heimbewoh-

ner und werden bei neu auftretenden Dermatosen meist zuerst zu Rate gezo-

gen. Sie sollten über die Skabies, die aktuellen Therapiemöglichkeiten und Sa-

nierungsmaßnahmen gut informiert sein. Bei fraglich befallenen Personen sollte

ein Dermatologe zu Rate gezogen werden.

116

Zusammenfassend beinhaltet eine Strategie zum Management und zur

Kontrolle von Skabiesausbrüchen folgende Schritte [56]:

• Diagnosestellung

• Identifizierung der sicher und möglicherweise Infizierten und deren Kontakt-

personen

• Information aller Beteiligten über Erkrankung, Behandlung und allgemeine

Maßnahmen

• Gleichzeitige Behandlung der infestierten Personen und aller Kontaktperso-

nen

• Gleichzeitige Dekontamination von Kleidung, Wohnräumen und Gebrauchs-

gegenständen

• Nachuntersuchungen, ggf. Nachbehandlungen

117

Tabelle 2:

Konzept zur Eindämmung eines Skabiesausbruches in

Gemeinschaftseinrichtungen

Um einen weit reichenden Skabiesausbruch in einer Gemeinschaftseinrichtung einzu-

dämmen, wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:

Organisatorisches im Vorfeld der Eindämmungsmaßnahmen

• Bildung eines Führungsteams, bestehend aus einem verantwortlichen Arzt, dem

Leiter der Gemeinschaftseinrichtung, einem Vertreter des Pflegepersonals, einem

Vertreter der Bewohner der Gemeinschaftseinrichtung und einem Vertreter des

Gesundheitsamtes

• Zuweisung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten innerhalb dieses Teams

• Aufstellung eines Zeitplanes für Informationsveranstaltungen, Untersuchungen,

Behandlungen, Nachuntersuchungen, „Quarantäne“zeiten, sonstige Fristen (siehe

Anhang 3)

• Information aller involvierten Personen (siehe Anhang 1)

• Erstellen von Personal- und Bewohnerlisten

• Auflistung von Kontaktpersonen

• Ggf. Einholung von Einverständniserklärungen für Untersuchung und Behandlung

(siehe Anhang 5)

• Vorbestellung des Antiskabiosums und anderer Materialien bei Apotheken bzw. der

internationalen Apotheke

Therapeutika der Wahl:

topische Therapie: Permethrin 5%, 30-60 g/Person

systemische Therapie: Ivermectin 200-250 µg/kg KG

• Anfragen von (Haut-)Ärzten zur Hilfe bei Untersuchungen

• Bestellung zusätzlicher Pflegekräfte oder ambulanter Pflegedienste zur Durchfüh-

rung der Behandlungen

• Reservierung geeigneter Räumlichkeiten für Untersuchung und Behandlung

• Organisation von Entwesungsmaßnahmen in der Gemeinschaftseinrichtung und

Reinigung möglicherweise infestierter Wäsche

• Abklärung der Kostenübernahme durch Berufsgenossenschaften und/oder Kran-

kenkassen

118

• Minimierung der Übertragungswege

Untersuchung

• Festlegung von Aufgaben und Zuständigkeiten der verantwortlichen Personen

• Ggf. Überprüfung der Einverständniserklärungen

• Bereithalten von Versicherungsdaten, -karten

• Vorbereitung der Untersuchungsräume

• Vorbereitung und Unterstützung immobiler Patienten

• Dokumentation der Untersuchungsergebnisse mit Unterteilung in sicher befallene,

möglicherweise befallene und nicht befallene Personen (siehe Anhang 4)

• Festlegung der zu behandelnden Personen (alle sicher und möglicherweise befal-

lenen Personen sowie deren Kontaktpersonen)

• Genaue Mengenkalkulation und -bestellung des Antiskabiosums

Behandlung

• Festlegung von Aufgaben und Zuständigkeiten verantwortlicher Personen

• Ggf. Überprüfung der Einverständniserklärungen

• Vorbereitung der Behandlungsräume

• Unterweisung des Pflegepersonals in die adäquate Behandlung

• Behandlung sicher und möglicherweise befallener Personen durch ausgebildetes

Pflegepersonal, Organisation der Behandlung der Kontaktpersonen (Eigenbehand-

lung möglich)

• Durchführung der Behandlung

Behandlung mit Permethrin-Creme 5%

- Abduschen und gutes Trocknen der Hautoberfläche

- Eincremen der Hautoberfläche mit Ausnahme des Gesichts und des

behaarten Kopfes, bei Fremdbehandlung währenddessen Tragen

von Schutzhandschuhen

- Anlegen von frischer Kleidung und von Baumwollhandschuhen

- Einwirkzeit: mindestens 8 Stunden

- Abduschen der Cremerückstände

- Anlegen von frischer Kleidung

• Erneute Behandlung sicher und fraglich befallener Personen am Folgetag

119

• Dokumentation der stattgehabten Behandlung, der eigenständigen Behandlung

oder der Aushändigung des Therapeutikums zur Eigenbehandlung

Sanierungsmaßnahmen

• Waschen von Kleidung, Nacht- und Bettwäsche, Handtüchern etc. soweit möglich

bei mindestens 60°C, sonst Lagerung in Plastiksäcken über 4 Tage

• Ggf. Einfrieren von Plüschtieren und Schuhen bei -18°C bis -20°C für 24 Stunden

• Absaugen von Polstermöbeln, Matratzen, Teppichen

• Desinfektion von häufig genutzten Gegenständen

Nachuntersuchung

• Festsetzung 2 Wochen nach erster Behandlung

• Untersuchung aller sicher und möglicherweise befallenen Personen

• Behandlung aller immer noch befallenen bzw. erneut befallenen Personen

• Erneute Nachuntersuchung aller sicher und möglicherweise befallenen Personen

im Abstand von 14 Tagen

Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung

• Festsetzung der „Quarantäne“zeit bis zur Nachuntersuchung

• Minimierung der Körperkontakte und der Kontakte zu externen Personen

• Ggf. Erstellen eines alternativen Tages-/Wochenprogrammes

• Abklärung der Übernahme zusätzlich anfallender Arbeitsstunden, -kosten

Allgemeines

• Regelmäßiger Austausch und Reflexion innerhalb des Führungsteams und mit dem

Personal

• Sofortige Beseitigung kommunikativer sowie zwischenmenschlicher Probleme

• Motivation aller Betroffenen

Prävention

• Untersuchung und ggf. Behandlung von Neuzugängen

• Konsequentes Einhalten hygienischer Standards

• Regelmäßige Schulung des Personals über Erkrankung, Therapie und Präventions-

maßnahmen

120

8 Zusammenfassung

Infektionen mit der Krätzemilbe Sarcoptes scabiei varietas hominis können in

Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern, Altenpflege- oder Behinder-

tenheimen weit reichende Ausbrüche hervorrufen und zu einem langwierigen

Problem werden. Besonders die hochkontagiöse Form der Scabies crustosa,

welche sich vor allem bei immunsupprimierten sowie älteren, geistig oder kör-

perlich behinderten Patienten entwickeln kann, stellt die Hauptursache eines

nosokomialen Ausbruches dar. Die Koexistenz von kognitiven oder funktionel-

len Beeinträchtigungen vermindert die Fähigkeit zu kratzen und somit eine

effektive Reduktion der Milbenzahl [53]. Aufgrund der Hilfsbedürftigkeit alter

oder behinderter Menschen im alltäglichen Leben, insbesondere bei der Kör-

perhygiene, entsteht ein intensiver Körperkontakt zwischen Hilfsbedürftigen und

Helfern. Die Skabies kann so leicht übertragen werden. Häufig werden Heim-

bewohner von unterschiedlichen Ärzten betreut, so dass Diagnosen nur bei

Einzelpersonen gestellt werden oder die Gesamtproblematik eines Skabies-

ausbruches jedoch nicht sofort erkannt wird. Daraus resultierende Verzögerun-

gen der erforderlichen Sanierungsmaßnahmen begünstigen die Weiterverbrei-

tung ebenso wie die lange Inkubationszeit, ein geringes Wissen des Personals

über die Erkrankung und notwendigen Therapie- und Sanierungsmaßnahmen.

In einer Werkstatt für behinderte Menschen und den angegliederten Wohnhei-

men in Würzburg kam es ab August 2003 zu einem weit reichenden

Skabiesausbruch. Aufgrund intensiver Kontakte zwischen Wohn- und Arbeits-

stätten zog sich dieser bis Mai 2004 hin. Zunächst wurden Skabiesfälle einzeln

und von unterschiedlichen Ärzten diagnostiziert und behandelt. Nachdem je-

doch die Ausbreitung der Erkrankung nicht verhindert werden konnte, wurde im

November 2003 die Universitäts-Hautklinik Würzburg kontaktiert und um Hilfe

gebeten. Erst als Vertreter der Wohnheime, der Werkstatt und Ärzte der Uni-

versitäts-Hautklinik gemeinsam ein Behandlungskonzept erstellten, konnte die

Skabies erfolgreich eingedämmt werden.

Ab Dezember 2003 wurden etwa 1.000 Untersuchungen durch 11 Ärzte der

Universitäts-Hautklinik Würzburg sowie 6 niedergelassene Hautärzte durchge-

121

führt. Die Zahl der Behandlungen durch Pflegepersonal belief sich auf etwa

750, hinzu kamen eigenständig durchgeführte Behandlungen. In fast allen Fäl-

len wurde 5%ige Permethrin-Creme zur Therapie der Skabies verwendet.

Ferner wurden zu Beginn und in Einzelfällen Allethrin-/Piperonylbutoxid-Spray

sowie Ivermectin-Tabletten eingesetzt.

Die Ausgaben für ärztliche Tätigkeiten, Tätigkeiten der Pflegedienste, für Medi-

kamente und Behandlungsutensilien sowie für die Reinigung von Textilien und

Gebäuden beliefen sich im Zeitraum von Dezember 2003 bis Mai 2004 auf ca.

50.000 €.

In der Literatur werden Skabiesausbrüche in Alten- und Pflegeheimen, Kran-

kenhäusern, Gefängnissen, Schulen, Asylbewerberheimen und in Einrichtungen

für behinderte Menschen dargestellt und auf deren spezielle Problematik hin-

gewiesen. Als Faktoren, welche einen Skabiesausbruch in einer Gemein-

schaftseinrichtung unnötig verlängern, werden insbesondere Schwierigkeiten

bei der Diagnosestellung, mangelhafte Suche nach Kontaktpersonen, Behand-

lung der betroffenen Personen durch unterschiedliche Ärzte, asynchrone

Behandlung, unzureichende Hygienemaßnahmen, mangelnde Kooperation auf-

grund kultureller und sprachlicher Verständigungsprobleme sowie unzureichen-

de Information der beteiligten Personen aufgeführt. Ähnliche Beobachtungen

wurden auch bei dem hier rekonstruierten Würzburger Ausbruch gemacht.

Um einen Skabiesausbruch zügig einzudämmen, ist daher zu empfehlen, als

ersten Schritt ein umfassendes Konzept zum Vorgehen zu erstellen. Grundvor-

aussetzungen sind die Untersuchung und die synchrone Behandlung aller

Erkrankten sowie aller Kontaktpersonen der Erkrankten. Ein Führungsteam,

dem der verantwortliche Arzt, der Leiter der Gemeinschaftseinrichtung, ein Ver-

treter des Pflegepersonals und – soweit möglich – der Betroffenen und ein

Vertreter des Gesundheitsamtes angehören sollte, sollte gemeinsam für eine

zügige Umsetzung des Konzeptes sorgen. Von großer Bedeutung ist die Infor-

mation aller Beteiligten, um beispielsweise ein durch Unkenntnis gefördertes

abweisendes Verhalten gegenüber den Therapiemaßnahmen zu verhindern.

Als Mittel der Wahl zur Therapie der Skabies gilt Permethrin, ein synthetisches

122

Pyrethroid, das für 8 bis 12 Stunden auf die gesamte Haut vom Unterkiefer ab-

wärts aufgetragen werden muss. Bei therapieresistenten Fällen, bei

immunsupprimierten Patienten, bei Scabies crustosa oder wenn bei körperlich

und geistig behinderten Personen eine lückenlose Anwendung und eine ausrei-

chende Einwirkzeit des Lokaltherapeutikums nicht gewährleistet werden kann,

sollte das oral verfügbare Breitspektrum-Antiparasitikum Ivermectin eingesetzt

werden. In Gemeinschaftseinrichtungen sollten sicher und möglicherweise in-

festierte Patienten zudem am Folgetag der Behandlung sicherheitshalber ein

zweites Mal und nach 14 Tagen erneut therapiert werden. Danach sind in

zweiwöchigen Abständen Nachuntersuchungen anzusetzen, bis keine Skabies-

erkrankung mehr diagnostiziert werden kann. Jede neu aufgetretene Hauter-

scheinung muss umgehend gemeldet und dermatologischerseits beurteilt

werden.

Neben therapeutischen Maßnahmen sind allgemeine Sanierungsmaßnahmen

unabdingbar. Kleidung, Bettwäsche, Handtücher etc. sollten bei 60°C gewa-

schen, Schuhe und Plüschtiere für mindestens 24 Stunden eingefroren sowie

Polstermöbel, Teppiche und Matratzen abgesaugt werden.

Um eine weitere Ausbreitung zu verhindern, sollten in der Zeit bis zur vollstän-

digen Eliminierung der Erkrankung Körperkontakte auf ein Minimum reduziert

werden.

Untersuchungen und ggf. Behandlungen von Neuzugängen der Einrichtung

sind wünschenswerte Präventivmaßnahmen. Die konsequente Einhaltung hy-

gienischer Standards sowie eine regelmäßige Schulung des Personals über die

Erkrankung können außerdem helfen, Skabiesausbrüchen vorzubeugen.

123

9 Anhang

Anhang 1:

124

125

Anhang 2:

126

127

Anhang 3:

Grober Zeitplan

Woche 1 Bildung des Führungsteams, Zuteilung der Aufgabenbereiche

Verschicken eines Informationsbriefes inkl. Einverständniserklärungen

an alle Beteiligten

Woche 2 Informationsveranstaltung

Untersuchungen

Woche 3 Behandlungen (vor dem Wochenende)

Quarantänebeginn

Untersuchungen, Behandlungen von Urlaubern etc.

Woche 4 Nachuntersuchungen, ggf. Nachbehandlungen

Ende der Quarantäne

Woche 5 Abschließende Reflexion

Einleiten von dauerhaften Präventionsmaßnahmen

Anhang 4:

Untersuchungsliste

Behandelnder Arzt: ___________________________ Datum der Untersuchung: ______________________

sicher befallen

möglicherweise befallen

nicht befallen

Name, Vorname

Geburts-datum

Zutreffendes bitte ankreuzen.

Kontakt- personen

Bemerkungen (Kontraindikationen, Schwangerschaft, Scabies crustosa, sonstige Hauter-krankungen, etc.)

128

Anhang 5:

Einverständniserklärung

Hiermit stimme ich für mich / für die von mir betreute Person einer Hautuntersu-chung durch Ärzte der Universitäts-Hautklinik XY oder durch niedergelassene Hautärzte zu.

_______________________________ ____________________________

Name / Name der betreuten Person Geburtsdatum

_______________________________

ggf. Name des gesetzlichen Vertreters

_______________________________ ____________________________

Ort, Datum Unterschrift

Hiermit stimme ich für mich / für die von mir betreute Person einer Behandlung der Haut mit Permethrin-Creme zu.

_______________________________ ____________________________

Name / Name der betreuten Person Geburtsdatum

_______________________________

ggf. Name des gesetzlichen Vertreters

_______________________________ ____________________________

Ort, Datum Unterschrift

129

10 Literaturverzeichnis

1. Hamm H, Sunderkötter C. Skabies. In: Consilium infectiorum – Infektiolo-

gisches Zeitgeschehen Dermatologie. InfectoPharm Arzneimittel und

Consilium GmbH (Hrsg.). 2007; 1: 1-13

2. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1717-27

3. N.N. Krätzemilbenbefall (Skabies) – Erkennung, Behandlung und Verhü-

tung. Bundesinstitut für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare

Krankheiten (Robert Koch Institut), Bundesinstitut für gesundheitlichen

Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (Hrsg.). Merkblatt für Ärzte. 2000

4. Prendiville JS. Scabies and Lice. In Harper J, Oranje A, Prose N: Textbook

of Pediatric Dermatology, Blackwell Science, Oxford, 2000, S 555-62

5. N.N. Krätze breitet sich massiv in Heimen aus. BGW-Presse-Info Oktober

2005; 1-2

6. N.N., Neue, aggressive Krätze-Form bedroht Heime. BGW-Presse-Info

Dezember 2003; 1+3

7. Heukelbach J, Feldmeier. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767-74

8. Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolff HH (Hrsg.). Histopathologie der Haut.

Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2003, S 112-5

9. Sunderkötter C, Mayser P, Fölster-Holst R, Maier WA, Kampen H, Hamm

H. Skabies. Leitlinie. JDDG 2007; 5: 424-30

10. Kreusch JF, Wolff HH. Diagnose und Ausschluß der Skabies bei Kindern

durch Auflichtmikroskopie. tägl prax 1996; 37: 755-62

11. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L,

Morel P, Feuilhade de Chauvin M, Petit A. Accuracy of standard dermo-

scopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 53- 62

12. Haustein UF, Paasch U. Krätze weiterhin verbreitet. Dtsch Ärztebl 2005;

102: A 45-46 [Heft 1-2]

13. Mauleón-Fernández C, Sáez-de-Ocariz M, Rodríguez-Jurado R, Durán-

McKinster C, Orozco-Covarrubias L, Ruiz-Maldonado R. Nodular scabies

mimicking urticaria pigmentosa in an infant. Clin Exp Dermatol 2005; 30:

595-6

14. Rogalski C, Paasch U, Haustein UF. Hautinfestation mit Sarcoptes scabiei

130

varietas – ein rekurrentes Problem? Dtsch Dermatologe 2002; 50: 788-92

15. Hamm H, Beiteke U, Höger PH, Seitz CS, Thaci D, Sunderkötter C. The-

rapie der Skabies mit 5%iger Permethrin-Creme: Ergebnisse einer

deutschen mulitizentrischen Studie. JDDG 2006; 4: 407-13

16. Walker GJ, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane

Database Syst Rev 2000 (3): CD000320

17. Schultz MW, Gomez M, Hansen Mills J, Menter A, Rodgers H, Judson FN,

Mertz G, Handsfield HH. Comparative study of 5 % permethrin cream an 1

% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990; 126:

966-67

18. Amer M, el-Gharib I. Permethrin versus crotamtion and lindane in the

treatment of scabies. Int J Dermatol 1992; 31: 357-58

19. Taplin D, Meinking TL, Porcelain SL, Castillero PM, Chen JA. Permethrin 5

% dermal cream: a new treatment for scabies. J Am Acad Dermatol 1986;

15: 995-1001

20. Buffet M, Dupin N. Current treatments for scabies. Fundam Clin Pharmacol

2003; 17: 217-25

21. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin

and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Der-

matol 2000; 42: 236-40

22. Rote Liste® 2006. Rote Liste® Service GmbH, Frankfurt/Main, 2006.

23. Bouwman H, Sereda B, Meinhardt HM. Simultaneous presence of DDT

and pyrethroid residues in human breast milk from a malaria endemic area

in South Africa. Environ Pollut 2006; 144: 902-17

24. Heukelbach J, Winter B, Wilcke T, Muehlen M, Albrecht S, de Oliveira FA,

Kerr-Pontes LR, Liesenfeld O, Feldmeier H. Selective mass treatement

with ivermectin to control intestinal helminthiasis and parasitic skin dis-

eases in a severely affected population. Bull World Health Organ 2004; 82:

563-71

25. Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim

Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG). Infektionsschutzgesetz vom

20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), zuletzt geändert durch Artikel 2 des Ge-

131

setzes vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904)

26. Heimgesetz (HeimG). Heimgesetz in der Fassung der Bekanntmachung

vom 5. Juni 2001 (BGBl. I S. 2970), zuletzt geändert durch Artikel 78 der

Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407)

27. Berufskrankheiten-Verordnung (BKV). Berufskrankheiten-Verordnung vom

31. Oktober 1997 (BGBl. I S. 2623), zuletzt geändert durch die Verordnung

vom 5. September 2002 (BGBl. I S. 3541)

28. Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter

Menschen - (Artikel 1 des Gesetzes vom 19. Juni 2001, BGBl. I S. 1046),

zuletzt geändert durch Artikel 8 Abs. 2 des Gesetzes vom 18. Dezember

2007 (BGBl. I S. 2984)

29. Hubler WR, Clabaugh W. Epidemic Norwegian scabies. Arch Dermatol

1976; 112: 179-81

30. Kanaaneh HAK, Rabi SA, Badarneh SM. The Eradication of a large sca-

bies outbreak using community-wide health education. AJPH 1976; 66 (6):

564-7

31. Rycroft RJG, Calnan CD. Occupational scabies. Br Med J 1977; 2 (6082):

303-4

32. Moberg SAW, Löwhagen GB, Hersle KS. An epidemic of scabies with un-

usual features and treatment resistance in a nursing home. J Am Acad

Dermatol 1984; 11 (2 Pt 1): 242-4

33. Reilly S, Cullen D, Davies MG. An outbreak of scabies in a hospital and

community. Br Med J 1985; 291 (6501): 1031-2

34. Yonkosky D, Ladia L, Gackenheimer L, Schultz MW. Scabies in nursing

homes: An eradication program with permethrin 5% cream. J Am Acad

Dermatol 1990; 23 (6 Pt 1): 1133-6

35. Hopper AH, Salisbury J, Jegadeva AN, Scott B, Bennett GCJ. Epidemic

Norwegian scabies in a geriatric unit. Age Ageing 1990; 19 (2): 125-7

36. Sirera G, Rius F, Romeu J, Llibre JM, Ribera M, Soriano V, Tor J, Ferran-

diz C, Clotet B. Hospital outbreak of scabies stemming from two AIDS

patients with Norwegian scabies. Lancet 1990; 335: 1227

37. Clark J, Friesen DL, Williams WA. Management of an outbreak of Norwe-

132

gian scabies. Am J Infect Control, 1992; 20: 217-20

38. Jimenez-Lucho VE, Fallon F, Caputo C, Ramsey K. Role of prolonged sur-

veillance in the eradication of nosocomial scabies in an extended care

Veterans Affairs medical center. Am J Infect Control 1995; 23: 44-9

39. Ancelle T, Morice J, Tourte-Schaefer C. Investigation d’une épidémie de

gale dans une centre de long et moyen séjour pour personnes âgées de la

region parisienne, 1995-1996. Bull Epidemiol Hebd 1997; 6: 23-4

40. Epidemiologisches Bulletin des Robert-Koch-Institutes 21/1997. Scabies:

Bekämpfung rekurrierender Ausbrüche in Heimen

41. Boix V, Sánchez-Payá J, Portilla J, Merino E. Nosocomial outbreak of sca-

bies clinically resistant to lindane. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18

(10): 677

42. Epidemiologisches Bulletin des Robert-Koch-Institutes 35/1998. Zur Be-

kämpfung eines Scabies-Ausbruches in einem Altenheim

43. Reisch K, Gonser T. Epidemiologisches Bulletin des Robert-Koch-

Institutes 26/1999. Scabies-Ausbruch in einer Einrichtung für Behinderte

44. Papini M, Maccheroni R, Bruni PL. O tempora o mores: the cost of manag-

ing institutional outbreaks of scabies. Int J Dermatol 1999; 38: 638-9

45. Dannoui E, Kiazand A, Piens MA, Picot S. Use of ivermectin for the man-

agement of scabies in a nursing home. Eur J Dermatol 1999; 9: 443-5

46. Mayer J, Wever S, Lurz C, Bröcker EB. Skabiesepidemie in einer Behin-

dertenwerkstatt – was tun? Hautarzt 2000; 51: 75-8

47. Andersen BM, Haugen H, Rasch M, Heldal Haugen A, Tageson A. Out-

break of scabies in Norwegian nursing homes and home care patients:

control and prevention. J Hosp Infect 2000; 45: 160-4

48. Leppard B, Naburi AE. The use of ivermectin in controlling an outbreak of

scabies in a prison. Br J Dermaol 2000; 143: 520-3

49. Chan LY, Tang WYM, Ho HHF, Lo KK. Crusted (Norwegian) scabies in

two old-age home residents. Hong Kong Med J 2000; 6: 428-30

50. Obasanjo OO, Wu P, Conlon M, Karanfil LV, Pryor P, Moler G, Anhalt G,

Chaisson RE, Perl TM. An outbreak of scabies in a teaching hospital: les-

sons learned. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 13-8

133

51. Paasch U, Haustein UF. Behandlung der endemischen Skabies mit Al-

lethrin, Permethrin und Ivermectin. Hautarzt 2001; 52: 31-7

52. Deabate MC, Calitri V, Licata C, Fidelio T, Rocchietti M, Pieri F, Gagliano

P, Rabbia C, Dogliani M. Scabies in a dialysis unit. Mystery and prejudice.

Minerva Urol Nefrol 2001; 53: 69-73

53. Wilson MMG, Philpott CD, Breer WA. Atypical presentation of scabies

among nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:

M424-7

54. Geiß U. Skabies im Altenheim. Pharm Ztg 2001; 35: 26-7

55. Zafar AB, Beidas SO, Sylvester LK. Control of transmission of Norwegian

scabies. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 278-9

56. Pruksachatkunakorn C, Damrongsak M, Sinthupuan S. Sulfur for scabies

outbreaks in orphanages. Pediatr Dermatol 2002; 19: 448-53

57. Larrosa A, Cortés-Blanco M, Martinez S, Clerencia C, Urdániz LJ, Urbán J,

Garcia J. Nosocomial outbreak of scabies in a hospital in Spain. Euro Sur-

veill 2003; 8: 199-203

58. Fajardo-Velázquez R, Urdez-Hernández E, Ysita-Morales A. Brote intra-

hospitalario de escabiasis, a partir de un caso de sarna noruega. Salud

Publica Mex 2004; 46: 251-4

59. Abt C, Ahr W. Epidemiologisches Bulletin des Robert-Koch-Institutes

4/2005. Skabies: Zu einem Ausbruch in einem Asylbewerberheim

60. de Andrade Quintanilha Ribeiro F, Taciro E, Guerra MRM, Eckley CA. Oral

ivermectin for the treatment and prophylaxis of scabies in prison. J Derma-

tolog Treat 2005; 16: 138-41

61. Shepard B, Jordan M. Did you think that it might be scabies? Identification

of a case of Norwegian scabies on an acute care medical-surgical unit. Am

J Infect Control 2005; 33: E111-2

62. Tsutsumi M, Nishiura H, Kobayashi T. Dementia-specific risks of scabies:

Retrospective epidemiologic analysis of an unveiled nosocomial outbreak

in Japan from 1989-90. BMC Infect Dis 2005; 5: 85

63. Makigami K, Ohtaki N, Sato Y, Yamaguchi N. Nosocomial outbreak of

scabies in a psychiatric hospital - epidemiological assessment and prophy-

134

lactic treatment with oral ivermectin. Nippon Eiseigaku Zasshi 2005; 60:

450-60

64. Achtari Jeanneret L, Erard P, Gueissaz F, Malinverni R. An outbreak of

scabies: a forgotten parasitic disease still present in Switzerland. Swiss

Med Wkly 2007; 137: 695-99

65. Ejidokun OO, Aruna OS, O’Neill B. A scabies outbreak in a further educa-

tion college in Gloucestershire. Epidemiol Infect 2007; 135: 455-7

66. Elgueta N A, Parada E Y, Guzmán G W, Molina C P, Gonzáles A P. Brote

de Sarna en un hospital terciario a partir de un caso de sarna costrosa.

Rev Chil Infect 2007; 24: 306-10

67. Garcia C, Iglesias D, Terashima A, Canales M, Gotuzzo E. Use of iver-

mectin to treat an institutional outbreak of scabies in a low-resource

setting. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1337-8

68. van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder

GJ, van Ouwerkerk IM, de Vries HJC. A persistent problem with scabies in

and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to

lindane and ivermectin. Euro Surveill 2008; Nov 27;13(48). pii: 19052

69. Buehlmann M, Beltraminelli H, Strub C, Bircher A, Jordan X, Battegay M,

Itin P, Widmer AF. Scabies outbreak in an intensive care unit with 1,659

exposed individuals – key factors for controlling the outbreak. Infect Con-

trol Hosp Epidemiol 2009; 30: 354-60

70. Paterson WD, Allen BR, Beveridge GW. Norwegian scabies during immu-

nosuppressive therapy. Br Med J 1973; 4: 211-2

71. Gooch JJ, Strasius SR, Beamer B, Reiter MD, Correll GW. Nosocomial

outbreak of scabies. Arch Dermatol 1978; 114: 897-8

72. Lempert KD, Baltz PS, Welton WA, Whittier FC. Pseudouremic pruritus: a

scabies epidemic in a dialysis unit. Am J Kidney Dis 1985; 5: 117-9

73. Burns DA. An outbreak of scabies in a residential home. Br J Dermatol

1987; 117: 359-61

74. Meyers LN. Clinical presentation of scabies in a nursing home population.

J Am Acad Dermatol 1988; 18 (2 Pt 1): 396-7

75. Hsueh PR, Lin BW, Hwang CC, Hsieh BL, Liu JC, Lin M. Nosocomial out-

135

break of scabies. J Formosan Med Assoc 1992; 91 (2): 228-32

76. Holness DL, DeKoven JG, Nethercott JR. Scabies in chronic health care

institutions. Arch Dermatol 1992; 128: 1257-60

77. Bannatyne RM, Patterson TA, Wells BA, MacMIllan SA, Cunningham GA,

Tellier R. Hospital outbreak traced to a case of Norwegian scabies. Can J

Infect Control 1992; 7: 111-3

78. Marshall R, Barkess-Jones L, Sivayoham S. An outbreak of scabies in a

scholl for children with learning disabilities. Comm Dis Rep CDR Rev 1995;

5: R90-2

79. Danchaivijitr S, Suthipinittharm P, Srihapol N. An Outbreak of Norwegian

scabies in a surgical ward. J Med Assoc Thai 1995; 78 Suppl 2: S99-101

80. Millership S, Readman R, Bracebridge S. Use of ivermectin, given orally,

to control scabies in homes for the elderly mentally ill. Comm Dis Public

Health 2002; 5: 144-6

81. de Beer G, Miller MA, Tremblay L, Monette J. An outbreak of scabies in a

long-term care facility: The role of misdiagnosis and the costs associated

with control. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 517-8

82. N.N. Krätze-Epidemie in deutschen Altenheimen – Berufsgenossenschaft

schlägt Alarm. Medical Tribune 2005; 47: 31

83. Wahrig G, Krämer H, Zimmermann H (Hrsg). Brockhaus Wahrig Deut-

sches Wörterbuch. Band 2. FA Brockhaus, Wiesbaden, Deutsche Verlags-

anstalt, Stuttgart, 1981

84. Meyers Lexikon Online. www.lexikon.meyers.de/wissen. Abgerufen: 13.

November 2008

85. Psychrembel Klinisches Wörterbuch. 258. Auflage. Walter de Gruyter, Ber-

lin, New York, 1998

86. Robert-Koch-Institut. www.rki.de. Gesundheitsberichterstattung-und-Epi-

demiologie-Glossar. Abgerufen: 13. August 2008

87. Chin J (Hrsg). Control of Communicable Diseases Manual. 17. Auflage,

American Public Health Association, Washington DC, 2000

88. Last JM (Hrsg). Dictionary of Epidemiology. 3. Auflage. Oxford University

Press, New York, Oxford, Toronto, 1995

136

89. Vorou R, Remoudaki HD, Maltezou HC. Nosocomial scabies. J Hosp Infect

2007; 65: 9-14

90. Hamm H. Skabies und Pediculosis capitis. Symposium MEDICAL 2002; 4:

6-9

137

11 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bei der BGW registrierte meldepflichtige parasitäre

Erkrankungen 2

Abbildung 2: Skabies 5

Abbildung 3: Skabies 5

Abbildung 4: Skabies, Detailaufnahme 5

Abbildung 5: Strukturformel des Wirkstoffes Permethrin 8

Abbildung 6: InfectoScab®, 5%ige Permethrin-Creme 10

Abbildung 7: Skabies des Patienten 1 (Indexpatient) 33

Abbildung 8: Skabies des Patienten 1, Detailaufnahme 33

Abbildung 9: Anzahl publizierter Skabiesausbrüche nach Art der

Gemeinschaftseinrichtung 89

138

12 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Tabellarische Übersicht von publizierten Skabies-

ausbrüchen 85

Tabelle 2: Konzept zur Eindämmung eines Skabiesausbruches

in Gemeinschaftseinrichtungen 117

Danksagung

An erster Stelle möchte ich mich herzlich bei Herrn Prof. Dr. med. Henning

Hamm für die Überlassung des Themas dieser Arbeit, für seine freundliche Un-

terstützung sowie für seine konstruktiv, fachliche Begleitung bedanken.

Den Mitarbeitern der Behindertenwohnheime und -werkstätten, den Angestell-

ten der beteiligten Apotheken, dem Gesundheitsamt Würzburg und den Ärzten

und Schwestern der Universitäts-Hautklinik Würzburg danke ich für die bereit-

willige Auskunft zu den verschiedenen Skabiesausbrüchen. Mein besonderer

Dank gilt Herrn Prokurist Michael Wenzel.

Herr Martin Dornseiff, Leiter Medizinische Wissenschaft InfectoPharm GmbH,

danke ich für die Weitergabe von Informationen zum dargestellten Skabies-

ausbruch sowie für die Überlassung von Literatur und Bildmaterial.


Lebenslauf

Lydia-Maria Theresia Carlé

Geburtsdatum 30. Dezember 1981

Geburtsort Schweinfurt

Staatsangehörigkeit deutsch

Schulausbildung

09/1988 – 08/1992 Volksschule Stadtsteinach, Stadtsteinach

09/1992 – 06/2001 Markgraf-Georg-Friedrich-Gymnasium, Kulmbach

01/1999 – 06/1999 New Trier Township High School, Winnetka, USA

06/2001 Allgemeine Hochschulreife

Hochschulstudium

10/2001 – 03/2002 Biologie, Julius-Maximilians-Universität, Würzburg

04/2002 – 06/2008 Humanmedizin, Julius-Maximilians-Universität, Würzburg

03/2004 Physikum

02/2007 – 01/2008 Praktisches Jahr: Juliusspital Würzburg

Westmead Hospital, Wentworthville, Australien

Universitätsklinik Würzburg

06/2008 Ärztliche Prüfung

07/2008 – 03/2009 Promotionsstudium Humanmedizin, Julius-Maximilians-

Universität, Würzburg

Berufliche Tätigkeit

seit 03/2009 Assistenzärztin, Leopoldina Krankenhaus Schweinfurt,

Medizinische Klinik 2


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Vorgehen bei Skabiesausbrüchen in Gemeinschafts ... · PDF file1 1 Einleitung 1.1 Definition Die Skabies [deutsch: Krätze, englisch: scabies, französisch: gale] ist eine In-festation