Vorstellungen zur Abbildung des Pflegeprozesses mittels ... · NANDA, NOC, NIC Alexandra Bernhart-Just Stabsstelle Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung Bethesda Spital

Vorstellungen zur Abbildung des Pflegeprozesses mittels NANDA, NOC, NIC

Alexandra Bernhart-JustStabsstelle Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung Bethesda Spital AG

Netzwerktreffen Aarau, 16. April 2013

24.04.2013 Alexandra Bernhart-Just 1

Überblick

• Ausgangslage hinsichtlich NANDA, NOC und NIC• Vorstellungen zur Abbildung

– Pflegeanamnesegespräche– Assessmentinhalte– Pflegediagnosen– Pflegeergebnisse– Pflegeinterventionen – Pflegerische Leistungserfassung– Übersichtsansichten zu Pflegediagnosen, -ergebnissen und -

interventionen– Pflegebezogene Berichte

• Erfahrungen zur Implementierung von NANDA-, NOC-, NIC in der elektronischen Pflegeprozessdokumentation – PROCEnf-USP

• Ausblick


Terminologische Vorüberlegungen zur elektronischen Pflegedokumentation mittels NNN basierend auf den Empfehlungen der DAPEP-Projektgruppe (siehe dazu Bernhart-Just et al. 2010, 2009, Just et al. 2006)

24.04.2013 Alexandra Bernhart-Just 3© Bernhart-Just 2012(Bernhart-Just 2012)

Ziel � Fach- und populationsspezifische, evidenzbasierte Pflegeprozesse

• Fach-/populationsspezifische inhaltliche Ausgestaltung der pflegerischen Dokumentation (Pflegeprozess)

• Fach- und populationsspezifische

– strukturierte pflegerische Assessments pflegerische Assessments pflegerische Assessments pflegerische Assessments (Basis-Screeningfragen, -Fokusfragen, Skalen, Scores, Instrumente)

– PflegediagnosenPflegediagnosenPflegediagnosenPflegediagnosen priorisieren

– Fach- und populationsspezifische, pflegesensitive PflegeergebnissePflegeergebnissePflegeergebnissePflegeergebnissepriorisieren

– Fach- und populationsspezifische PflegeinterventionenPflegeinterventionenPflegeinterventionenPflegeinterventionen und Edukationsangebote priorisieren

– Fach- und populationsspezifische prä-/poststationäre EintrittEintrittEintrittEintritts- und AustrittAustrittAustrittAustrittskonzepte priorisieren


Gedanken zur Dokumentation von Inhalten des Pflegeanamnesegespräches

• Diesbezügliche inhaltliche Fragen orientieren sich unter anderem an den Gesprächspunkten zur Erhebung der Pflegeanamnese von Anderegg-Tschudin et al. (1998, S.25ff.)


Ordnungsstruktur für fach- und populationsbezogene Pflegeassessments

24.04.2013 6Alexandra Bernhart-Just

Fach- respektive populationsspezifische Inhalte im Pflegeassessment

Pflegeanamnese & Basisassessment

Mutter

Neugeborene


…


Orthopädie


Rehabilitation

Pflegeanamnese & Basisassessment Innere Medizin


Chirurgie

FachFachFachFach---- und populationsspezifischeund populationsspezifischeund populationsspezifischeund populationsspezifische Inhalte für Pflegeanamnesegespräche und pflegerische BasisassessmentsInhalte für Pflegeanamnesegespräche und pflegerische BasisassessmentsInhalte für Pflegeanamnesegespräche und pflegerische BasisassessmentsInhalte für Pflegeanamnesegespräche und pflegerische Basisassessments• Die Inhalte sind überall nach den Domänen und Kategorien der NNN-Taxonomie strukturiert• Die Basisscreeningfragen, Fokusfragen, Instrumente, Skalen, Scores sind spezifisch für folgende Pflegefachbereiche definiert


Überlegungen zur Einbindung von Instrumenten, Scores, Fragebögen innerhalb des Pflegeassessments


Einbindung von Instrumenten, Scores, Fragebögen innerhalb des fach- beziehungsweise populationsspezifischen Pflegeassessments

Erfassungs-formulare von Ereignissenz.B. Sturz


+ Verlaufsansichten von Scorewerten

Zu bedenken hinsichtlich der Dokumentation von Pflegeassessmentinhalten

• Abgleich, Ergänzung mit Lehrinhalten zum Clinical Assessment

– z.B. Curriculum Bachelor of Science in Pflege


Überlegungen zur Abbildung der Pflegediagnosen im PES+-Format


+ Träger der Pflegediagnose �Patient oder Angehörige(r)

+ Stärken & Ressourcen

Überlegungen zur Abbildung von NOC-Pflegeergebnissen, NOC-Pflegeergebnisindikatoren und NOC-Bewertungsskalen


+ Zeitangabe wann der Wert erreicht sein sollte

+ Verlaufsansichten von Scorewerten

Zu berücksichtigende NOC-Bewertungsskalen


(Johnson et al. 2005, S. 96ff.)

Überlegungen zu (NIC-)Pflegeinterventionen und (NIC-) Einzelaktivitäten


Überlegungen zur Verknüpfung von (NIC-)Pflegeinterventionen & der pflegerischen Leistungserfassung (tacs®)


Übersichtsansicht zu aktuellen Pflegediagnosen, -ergebnisse und -interventionen eines Patienten


Reduzierte Übersichtsansicht zu aktuellen Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen eines Patienten


Überlegungen zu (Pflege-)Berichten


Weitere Überlegungen zur Pflegeprozessdokumentation

• Integration der Dokumentation von Pflegespezialisten Integration der Dokumentation von Pflegespezialisten Integration der Dokumentation von Pflegespezialisten Integration der Dokumentation von Pflegespezialisten z.B. Breast Care Nurse

• Wunddokumentation Wunddokumentation Wunddokumentation Wunddokumentation in Verbindung mit Gewebeintegrität (�Assessmentkategorie)

• Gestaltung pflegerischer Austrittspflegerischer Austrittspflegerischer Austrittspflegerischer Austritts----, Verlegungsberichte , Verlegungsberichte , Verlegungsberichte , Verlegungsberichte mit NNN-Inhalten

• Schnittstellen Schnittstellen Schnittstellen Schnittstellen und Auswertungen und Auswertungen und Auswertungen und Auswertungen aus der pflegerischen Dokumentation

– HäufigkeitenHäufigkeitenHäufigkeitenHäufigkeiten Pflegediagnosen, -ergebnisse, -interventionen

– Score-WerteWerteWerteWerte

– Nursing Minimum Data Set – CHCHCHCH----NMDSNMDSNMDSNMDS

– PflegeindikatorenPflegeindikatorenPflegeindikatorenPflegeindikatoren in Zusammenhang mit DRG´s


Notwendige Vor- und Entwicklungsarbeiten für die Pflegeprozessdokumentation mit NANDA, NOC, NIC

• Filterung der NNNFilterung der NNNFilterung der NNNFilterung der NNN----Inhalte Inhalte Inhalte Inhalte nach medizinisch-pflegerischem Fachgebiet z.B. Patientinnen mit gynäkologischen Erkrankungen– Relevante Assessmentinhalte – Relevante Pflegediagnosen– Relevante Pflegeergebnisse– Relevante Pflegeinterventionen

• Sukzessive TheorieTheorieTheorieTheorie---- und Evidenzbasierung der Inhalte und Evidenzbasierung der Inhalte und Evidenzbasierung der Inhalte und Evidenzbasierung der Inhalte sowie der Linkages in der Pflegeprozessdokumentation

• Pflege der Terminologiekataloge Pflege der Terminologiekataloge Pflege der Terminologiekataloge Pflege der Terminologiekataloge �Updates• Fokussierung der Dokumentationsinhalte auf Relevantesauf Relevantesauf Relevantesauf Relevantes• Das richtige Mass an Detailierung Das richtige Mass an Detailierung Das richtige Mass an Detailierung Das richtige Mass an Detailierung unter Berücksichtigung

verschiedener Zielinteressen• TopTopTopTop----SystemdesignSystemdesignSystemdesignSystemdesign (Übersichtlichkeit, ansprechend…)


Erfahrungen zur Entwicklung elektronischer Pflegedokumentationssysteme strukturiert nach NNN

Vorgehen in einem Pilotprojekt in São Vorgehen in einem Pilotprojekt in São Vorgehen in einem Pilotprojekt in São Vorgehen in einem Pilotprojekt in São Paulo «PROCEnfPaulo «PROCEnfPaulo «PROCEnfPaulo «PROCEnf----USP»USP»USP»USP»

• AssessmentAssessmentAssessmentAssessment

• Erhebung allgemeiner Patienten-daten und Fragen, die nach den 28 NNN-Kategorien strukturiert sind

• Bezug zu Skalen, Scores, Assesmentinstrumenten

• Ermitteln hypothetischer PflegediagnosenPflegediagnosenPflegediagnosenPflegediagnosen

• Bezeichnen der Bestandteile der Pflegediagnosen

• Wahl der definitiven Pflegediagnose (PES-Format)

• Wahl des PflegeoutcomesPflegeoutcomesPflegeoutcomesPflegeoutcomes

• Wahl der PflegeinterventionenPflegeinterventionenPflegeinterventionenPflegeinterventionen(Ciqueto Peres, et a. 2009,S.1151-1153)

• Verlinkung der häufigsten 66 NANDA-Pflegediagnosen mit möglichen und wünschenswerten NOC-Pflegeoutcomes und NIC-Pflegeinterventionen

• Linkages basieren auf Fachliteratur sowie auf institutionsinternen Reflexionen der Pflegepraxis

• Data Ware House, Datenmanagementsystem

• Schulungen basierend auf: online Simulationssituationen zu fiktiven Patienten, Theorie-Praxis-Schulungen

• Help-Tool & Manual in Bezug auf Zusammenhänge zwischen NNN, User-System und NNN-Struktur(Ciqueto Peres, et a. 2009,S.1153-1154)


Rückmeldungen von Pflegenden des Universitätsspitals São Paulo zur elektronischen Pflegedokumentation mittels NNN («PROCEnf-USP»)

(Ciqueto Peres et al. 2012, S. 543)


Weitere Rückmeldungen von Pflegenden des Universitätsspitals São Paulo zur elektronischen Pflegedokumentation mittels NNN («PROCEnf-USP»)

Pflegende • evaluierten das Dokumentationssystem positivevaluierten das Dokumentationssystem positivevaluierten das Dokumentationssystem positivevaluierten das Dokumentationssystem positiv

• das System unterstützt System unterstützt System unterstützt System unterstützt die Entscheidungsprozesse Entscheidungsprozesse Entscheidungsprozesse Entscheidungsprozesse Pflegender in Bezug auf Pflegediagnosen, -ergebnisse und -interventionen

• die Implementierung des Systems in anderen Abteilungen wird positiv gesehen

• bestätigen die Wichtigkeit kontinuierlicher Schulungsprogramme, Tutoringkontinuierlicher Schulungsprogramme, Tutoringkontinuierlicher Schulungsprogramme, Tutoringkontinuierlicher Schulungsprogramme, Tutoring, technische Bedienerfreundlichkeit des SystemsBedienerfreundlichkeit des SystemsBedienerfreundlichkeit des SystemsBedienerfreundlichkeit des Systems

• sehen Herausforderungen in der Langsamkeit Langsamkeit Langsamkeit Langsamkeit und Komplexität des SystemsKomplexität des SystemsKomplexität des SystemsKomplexität des Systems, der Anwendung von Pflegeklassifikationen Anwendung von Pflegeklassifikationen Anwendung von Pflegeklassifikationen Anwendung von Pflegeklassifikationen und der abteilungsspezifischen abteilungsspezifischen abteilungsspezifischen abteilungsspezifischen Anpassungen Anpassungen Anpassungen Anpassungen des Systems

• geben Widerstände gegenüber Veränderungen Widerstände gegenüber Veränderungen Widerstände gegenüber Veränderungen Widerstände gegenüber Veränderungen und Schwierigkeiten hinsichtlich der Anwendbarkeit des Systems im Praxisalltag Anwendbarkeit des Systems im Praxisalltag Anwendbarkeit des Systems im Praxisalltag Anwendbarkeit des Systems im Praxisalltag zu bedenken

• schlagen vor die AnzahlAnzahlAnzahlAnzahl obligatorisch auszufüllender Fragen sollte praktikableauszufüllender Fragen sollte praktikableauszufüllender Fragen sollte praktikableauszufüllender Fragen sollte praktikableseinseinseinsein und die Fragen, mit denen erfasst wird wo Patienten Probleme haben sollten einen Bezug zum Hospitalisationsgrund haben

(Ciqueto Peres et al. 2012, S. 543)


Rückmeldungen von Pflegenden des Universitätsspitals São Paulo zur elektronischen Pflegedokumentation mittels NNN («PROCEnf-USP»)

Vorteilhafte Aspekte der Implementierung• Veränderung der Pflegeprozess-

dokumentation

• Arbeiten mit dem Pflegeprozess

• Partizipation der User ermöglicht das System zu verbessern

• Unterstützung für die Projektteammitglieder

• Arbeiten mit Patientenfallbeispielen

• Pilottest

• Schulung vor dem Pilottest

• «When we use the system… we are able to think better» - das System unterstützt das Denken Pflegender

• NNN-Inhalte erweitern das Wissen und helfen durch die Orientierung an Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen eine bessere Patientenversorgung bereitzustellen

Wichtige Aspekte hinsichtlich der Implementierung• Das entwickelte System ist sorgfältig zu

testen & zu evaluieren und kontinuierlich zu modifizieren

• Enge Zeitressourcen erschweren die konsequente Führung der Dokumentation

• Fehlendes Wissen über die NNN-Klassifikationen bewirkt das sich Pflegende unsicher fühlen �theoretisch-praktische Kurse zu NNN vor Pilottests

(Lima & Melo, 2012)


Anregung

• Austausch und Kooperation unter Vertreterinnen und Vertretern von Spitälern die mit NANDA, NOC, NIC oder einzelnen dieser Pflegeklassifikationen arbeiten


Literatur

Anderegg-Tschudin, H.; Käppeli, S.; Knoepfel-Christoffel, A. (1998) Qualitätsmanagement am Beispiel der Pflegediagnostik – Vom Wissen zum Handeln, Projekthandbuch, Direktion des geusndheitswesens des Kantons Zürich

Ciqueto Peres, H.; Costa Lima, F.; de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D.; Gaidzinski, R.; Oliveira, N. Ortiz, D.; Mendes e Trinade, M.; Tsukamoto, R.; (2012) Assessment of an electronic system for clinical nursing documentation, Acta Paulista de Enfermagem, 25 (4): 543-548

Ciqueto Peres, H.; de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D.; Costa Lima, F.; Gaidzinski, R.; Ortiz, D.; Mendes e Trinade, M.; Tsukamoto, R.; Conceição, N. (2009) Development Electronic Systems of Nursing Clinical Documentation structures by diagnosis, outcomes and interventions, Revista da Escola de Enfermagem da USP,. 43 (Esp 2): 1149-1155

Johnson, M.; Maas, M.; Moorhead, S. (2005) Pflegeergebnisklassifikation NOC, 1. Auflage, Hans Huber Verlag, Bern

Lima, A.; Melo, T. (2012) Nurses´perception regarding the implementation of computer-based clinical nursing documentation, Revista da Escola de Enfermagem da USP,. 46 (Esp 1): 170-17

NANDA-International (2005) NANDA-Pflegediagnosen, Definition und Klassifikation 2005-2006, Hans Huber Verlag, Bern

Weiterführende PublikationenWeiterführende PublikationenWeiterführende PublikationenWeiterführende PublikationenBernhart-Just, A.; Lassen, B.; Schwendimann, R. (2010) Representing der Nursing Process With Nursing

Terminologies in Electronic Medical Record Systems, Computers, Informatics, Nursing, Vol. 28, No. 6, 345-352

Bernhart-Just, A.; Hillewerth, K.; Holzer-Pruss, C.; Paprotny, M.; Zimmermann Heinrich, H. (2009) Die elektronische Anwendung der NANDA-, NOC- und NIC-Klassifikationen und Folgerungen für die Pflegepraxis, Pflege, (22): 443-454

Just, A.; Busch, N.; Hillewerth, K.; Holzer-Pruss, C.; Kleinknecht, M.; Kuster, B.; Lassen, B.; Märki, W.; Mercado, B.; Messmer, S.; Paprotny, M.; Peschak, A.; Schwendimann, R.; Zimmermann Heinrich, H. (2006) Die Abbildung des Pflegeprozesses im elektronischen Patientendossier – Das Zürcher Datenmodell, Abschlussbericht des DAPEP-Teilprojektes B, Eine Empfehlung zu Händen der Pflegedienst-Kommission der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


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