Was ist neu an der neuenAnaphylaxie-Leitlinie?

Handlungsleitfaden für Ärzte und PatientenKnut Brockow

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, TU München

Fallbeispiel: Patientin 57 Jahre, w

• In Praxis gekommen, draußen von Wespe gestochen worden

• Nach 5 Minuten Juckreiz, Ausschlag am ganzen Körper, Unwohlsein

• Auf dem Weg ins Krankenzimmer Giemen, Atemnot, Zusammenbruch

Fallbeispiel

• Wie lautet die Diagnose ?

• Wespengift-Anaphylaxie (Grad III) mit Beteiligung von

• – Kreislauf (arterielle Hypotonie)• – Atemwegen (Bronchospasmus)• – Haut (Urtikaria, Angioödem)

• Was ist zu tun?• Schocklagerung (Trendelenburg vs. Kutschersitz)• Praxisalarm auslösen, Notarzt rufen• Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg i.m.• Notfallausrüstung holen lassen• Sauerstoff zuführen, + Adrenalin inhalativ• Infusion, rasch laufen lassen • Antihistaminikum langsam i.v. (z.B. Fenistil)• Kortikosteroid i.v. (z.B. 500mg Solu-Decortin)• Monitoring (RR, HF, O2-Sättigung, ggf. EKG)• Ggf. Adrenalin nach 5 min erneut, ggf. i.v. • Hospitalisation

Allgemeine Massnahmen

Adrenalin

Volumen

Grundpfeiler der Anaphylaxie-Therapie

Antihistaminika Glukokortikoide

Wirkungen antiallergischer Medikamente

Symptome Antihista-minika

Kortiko-steroide

Adrenalin

Vasodilatation ++ + +++

Gefäss-permeabilität

+++ +++ +++

Bronchospasmus (+) +++ +++

Hypersekretion (+) + +

Kardiotoxizität - - +

Leitlinien

Anaphylaktische Reaktionen -Akuttherapie

Ring J et al Allergo J Int 2014; 23:1-18

Was kommt in der deutschen Leitlinie?• Auslöser• Schweregrade• Differenzialdiagnosen• Notfallausrüstung• Alarmgrenzen für Vitalwerte• Pharmakotherapie• Notfallset zur Soforthilfe• Indikationen für die Verordnung eines

Adrenalin-Autoinjektors • Patientenselbstmanagement• Schema der Anaphylaxie-Behandlung• Anaphylaxie-Notfallplan

Auslöser Kinder Erwachsene

Nahrungsmittel 58% 16%

Insektengift 24% 55%

Arzneimittel 8% 21%

Häufigkeit verschiedener Auslösergruppen für Anaphylaxie

(Daten des Anaphylaxieregisters)

Wichtige Differenzialdiagnosen (überarbeitet)

Kardiovaskuläre Erkrankungen- Vasovagale Synkope- Kardiogener Schock - Herzrhythmusstörungen- Hypertone Krise- Lungenembolie

Endokrinologische Erkrankungen- Karzinoid- Phäochromozytom- Thyreotoxische Krise- Hypoglykämie

Urtikaria /Angioödem

Unverträglichkeitsreaktionen- z.B. Arzneimittel, Ethanol, Histamin

Neuropsychiatrische Erkrankungen- Hyperventilationssyndrom- Angst- und Panikstörungen- Dissoziative Störungen/Konversion- Psychosen- Artefakte (Münchhausen-Syndrom)- Somatoforme Störungen (z.B.

psychogene Atemnot)- Hoigné-Syndrom- Epilepsie- Koma, z.B. metabolisch, traumatisch

Atemwegserkrankungen- Status asthmaticus- Akute Laryngo-Tracheitis- Tracheale/bronchiale Obstruktion

(z.B. Fremdkörper)

Schweregradeinteilung bleibt

Symptom-bezogener

strukturierter Algorithmus

Symptom-bezogenerstrukturierter Algorithmus

Alarmgrenzenabhäng vomAlter

bis 1 Jahr 1-5 Jahre 6-14 Jahre > 14 Jahre

Herzfrequenz(/min)

> 160 > 130 > 120 >110

Blutdruck(systolisch,mmHg)

< 50 < 60 < 60 < 70

Atemfrequenz(/min)

> 40 > 35 > 30 > 25

Sauerstoffsättigung (%)

< 92 < 92 < 92 < 92

*Diese Werte sind aufgrund hoher individueller Schwankungen der Ausgangswerte nur alsorientierende Anhaltspunkte zu verstehen. Studiendaten hierzu fehlen.

Mögliche Alarmgrenzen für Vitalwerte*

Wirkstoff ApplikationswegKinder < 1 a

oder < 12 kg KGKinder 1 bis 6 a

oder 13-30 kg KGKinder 7 bis 16 aoder 31-60 kg KG

Erwachseneoder > 60 kg KG

Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,05 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

Adrenalin Intramuskulär 0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)

0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)

0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)

0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)

Adrenalin Autoinjektor i.m. siehe i.m. 150 µg 300 µg 300 - 500 µg

Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG(max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml

Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg

Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DAper Spacer

2 Hübe DAper Spacer

2 - 4 Hübe DAper Spacer

2 - 4 Hübe DAper Spacer

Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG

Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min

Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min

Pharmakotherapie ambulant

Wirkstoff ApplikationswegKinder < 1 a

oder < 12 kg KG

Kinder 1 bis 6 aoder 13-30 kg

KG

Kinder 7 bis 16 aoder 31-60 kg

KG

Erwachseneoder > 60 kg KG

Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

0,05 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)

Adrenalin Dauerinfusion 0,05-1,0 µg/kg/min

0,05-1,0 µg/kg/min

0,05-1,0 µg/kg/min

0,05-1,0 µg/kg/min

Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG(max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml

Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg

Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DAper Spacer

2 Hübe DAper Spacer

2 - 4 Hübe DAper Spacer

2 - 4 Hübe DAper Spacer

Reproterol Dauerinfusion 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min

Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG

Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min

Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min

Pharmakotherapie unter Intensiv-Bedingungen

AnaphylaxiemanagementRing J et al. Allergo Journal 2012; 21: 96-102

Indikation für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors

- Patienten mit system. allergischer Reaktion + Asthma bronchiale

- Progrediente Schwere der systemischen allergischen Reaktion

- Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht

sicher vermeidbare Auslöser

- Systemische Allergie auf potente Allergene, wie Erdnüsse,

Baumnüsse, Sesam

- Hoher Sensibilisierungsgrad, z. B. Patienten, die bereits auf

kleinste Mengen des Allergens reagieren

- Erwachsene mit Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)

Kriterien für die Verordnung eines zweiten Adrenalin-Autoinjektors

• - Hohes Körpergewicht• - Aufenthalt an einem Ort weit entfernt von

schneller ärztlicher Hilfe • - Sehr schwere Anaphylaxie• - Mastozytose• - Ggf. zweiter Autoinjektor für Aufenthalt in

Einrichtungen wie Kindergarten oder Schule

Bestandteil Applikationsweg und Dosierung

Adrenalin Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert:

> 15 kg (off-label >10 kg) 150 µg Adrenalin

> 30 kg 300 µg Adrenalin

Antihistaminikum Nach Patientenalter und -präferenz oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)

Tablette. Die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums

kann als Einzeldosis empfohlen werden. Bei Dimetinden Tropfen kann

analog eine gewichtsadaptierte Dosierung der i.v.-Formulierung als oral

einzunehmende Dosis empfohlen werden

Glukokortikoid Nach Patientenalter und -präferenz rektal oder oral (als Flüssigkeit oder

Tablette) mit 50-100 mg Prednisolonäquivalent

Optional Bei bekanntem Asthma bronchiale: ß2-Sympathomimetikum

Bei zu erwartender Obstruktion der oberen Atemwege: inhalatives

Adrenalin-Präparat mit Sprühkopf für Arzneimittelfläschchen (extra vom

Apotheker anfordern)

Hinweis: Ein Notfallset zur Soforthilfe soll eine schriftliche Anleitung zur

Anwendung der Bestandteile enthalten (z.B. Anaphylaxie-Pass und/oder

Anaphylaxie-Notfallplan)

10-Sekunden-Regel für AAIs notwendig?Baker T et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 107:235-8

Applikation für 1 Sekunde ist genauso wirksam wie für 10 Sekunden, Vorsicht nur vor Wegziehen

Vermeidung von AAI-NadelstichverletzungenKränke B et al. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23:399–400

Erst aufsetzen, dann Kappe ab!

Fettsucht prädisponiert nicht zur Anwendung mehrerer AAIs

Rudders S et al. JACI 2012; 130:1216-1218

• Kein klinischer Hinweis, dass Fettleibigkeit zum geringeren Ansprechen auf Adrenalin führt

=> Oberschenkel bleibt Standardort der AAI-Injektion

Gesamt (n=321)

1 Dosis AAI (n=267)

2+ Dosen AAI (n=54)

P-Wert

Alter (Jahre) 9 (IQR 3-16) 8 (IQR 3-16) 11 (IQR 5-16) ns (0.27)BMI-Kategorie (n, %)UntergewichtigNormalgewichtigÜbergewichtigFettleibig

27 (8)168 (52)57 (18)69 (22)

24 (9)139 (52)48 (18)56 (21)

3 (6)29 (54)9 (17)

13 (24)

ns (0.82)

Patientenselbstmanagement

• Anwendung Notfallset – Klare Handlungsanweisung entsprechend Symptomatik (s. Anaphylaxie-Pass / Anaphylaxie-Notfallplan)

• Lagerung – Patienten gemäß Beschwerden: a) bei Atemwegsymptomatik: sitzend (Position of comfort, Kutschersitz)b) bei Herz-Kreislaufsymptomatik: liegend (Schocklagerung)c) bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage

• Notruf 112, Ablauf, Elemente

• Hilfe in Anspruch nehmen –Unterstützung im Umfeld

Anaphylaxiepass

Notfallplan

Patientenmanagement: Vorbeugung

• Anaphylaxie-Pass und Anaphylaxie-Notfallplan• Notfallset, Anaphylaxie-Pass und Handy griffbereit • Anaphylaxie Erkennen – Symptome kennen• Adrenalin-Autoinjektor Trainer: üben• Haltbarkeit der Medikamente• Umfeld informieren, Aufgaben verteilen• Weitergehende Hilfe: Patientenorganisationen

(DAAB, Mastozytose, Anaphylaxie-Schulung), Diätberatung

AnaphylaxieschulungRing J et al. Allergo J 2012; 21: 96–102

Was bringt die europäische Leitlinie?

• First-line treatment = intramuscular adrenaline• Second-line interventions include: removing the

trigger, calling for help, correct positioning of the patient, high flow oxygen, intravenous fluids, inhaled short-acting bronchodilators and nebulized adrenaline

• Discharge arrangements include a management plan with an anaphylaxis emergency action plan

• Training for the patient and all caregivers is essential.

• There are still many gaps in the evidence base for anaphylaxis

Recommendation Evidence level Grade Key references Absolute indications for at least one adrenaline auto-injector:

1. Previous anaphylaxis triggered by food, latex or aeroallergens IV C (128, 129); (125)

2. Exercise-induced anaphylaxis IV C (55)

3. Idiopathic anaphylaxis IV C (86)

4. Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma and a food allergy*

IV C (81), (82), (83),(13), (84)

5. Venom allergy in adults with systemic reactions (not receiving maintenance VIT) and children with more than cutaneous/mucosal systemic reactions.

IV C (130), (53), (131)

6. Underlying mast cell disorders or elevated baseline serum tryptase concentrations together with any previous systemic allergic reactions to insect stings, even in VIT treated patients.

IV C (97), (100), (53), (131)

Consider prescribing at least one adrenaline auto-injector with any of the following additional factors (especially if more than one is present):

� Mild-to-moderate allergic reaction* to peanut and/or tree nut IV C (49), (125), (77)

� Teenager or young adult with a food allergy* IV C (61), (44), (63), (43),

(132)

� Remote from medical help and previous mild to moderate allergic reaction to a food, venom, latex or aeroallergens

V D (132); Expert opinion

� Mild-to-moderate allergic reaction to traces of food* V D (61), (44),(63), (43),

(132) *excluding pollen food syndrome (oral allergy syndrome)

Suggested indications for prescribing a second auto-injector for the patient to carry include:

Evidence level

Grad

e

Key

references

Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma

and a food allergy*

IV C (133)

Co-existing mast cell diseases and/or elevated baseline tryptase

concentration

IV C (130), (131)

Lack of rapid access to medical assistance to manage an

episode of anaphylaxis due to geographical or language barriers

V D Expert opinion

Previous requirement for more than one dose of adrenaline prior

to reaching hospital

V D Expert opinion

Previous near fatal anaphylaxis V D Expert opinion

If available auto-injector dose is much too low for body weight V D Expert opinion

Neuer Autoinjektor kommt auf den Markt

Zusammenfassung• i.m. Gabe von Adrenalin bleibt zentral• Symptom-bezogener Algorithmus• Klarere Empfehlungen zu Alarmgrenzen,

Pharmakotherapie, Notfallset• Indikationen für die Verordnung eines

Adrenalin-Autoinjektors (AAI)• Patientenselbstmanagement mit

Notfallplan

Vielen Dank!