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Wichtige Informationen für Ihr Rundum-Konzept

Bitte füllen Sie den Fragebogen so genau wie möglich und vollständig aus. Ihre Antworten undInformationen sind die Grundlage für unsere Analyse. Auf dieser Basis werden unterBerücksichtigung des Laborbefundes die exakte Mikronährstoffmischung und Ihrmaßgeschneidertes Gesundheitskonzept erstellt.

Ablauf:

1. Fragebogen ausfüllen2. Unterschreiben3. Per e-Mail (info@cuorevita.de), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke im

Forum zurückschicken.4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus.5. Wir übermitteln Ihnen die Laborempfehlungen, die sie durchführen lassen (bei Bedarf bitte an uns

wenden).6. Sie erhalten das Testergebnis vom Labor, das Sie bitte an uns weiterleiten.7. Auswertung des Laborbefundes und des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns.8. Gemeinsame Konzeptbesprechung

Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita® betragen mitLaborempfehlung, persönlicher Konzeptbesprechung und Betreuung, inklusive individuellerAnpassung der Rezeptur 250,- Euro inkl. 19% MwST. Ihre bevorzugte Zahlungsweise können Sieauf Seite 3 des Fragebogens auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalyse werden vomLabor gesondert berechnet. Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor. Auch die empfohlenenProdukte sind im Beratungspreis nicht enthalten. Alle Fragen zu Ablauf und Kosten derLaboruntersuchungen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Wir begleiten Sie drei Monate lang mit Beratung, Dosierungsanpassungen und veränderterPräparateempfehlung je nach Stoffwechselverbesserung. Nach Ablauf der drei Monate erhaltenSie von uns eine Erinnerungsmail um das weitere Vorgehen zu besprechen und noch offeneFragen zu klären.

Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.

Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlichzur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritteweitergegeben.

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Persönliche Daten

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Vorname*

Nachname*

Strasse, Hausnr.*

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Telefon/Mobil*

Geburtsdatum*

Beruf

Größe (in cm)

Gewicht (in kg)

Beste Erreichbarkeit für Rückfragen

Wann? Vormittags Nachmittags Abends

Wie? E-Mail Telefon/Mobil

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Zahlungsweise

Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 250,- €*

per Lastschrift per Überweisung

(Vorauskasse)Bezahlung per Lastschrif

Name*

Kontonummer*

IBAN*

Unsere Bankverbindung

Dt. Apotheker- und ÄrztebankBLZ 300 606 01Kontonr. 200 2681 889

Für Auslandsüberweisungen:IBAN DE84 3006 0601 20026 81 889BIC (Swift Code) DAAEDEDD

Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert*(AGB finden Sie auf http://www.apotheke-forum.de/agb)

Ja

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1. Aktivität - Arbeitsplatz

WIE LÄSST SICH IHRE BESCHÄFTIGUNGSSITUATION AM BESTEN BESCHREIBEN?

ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise (Z ,B , alte oder gebrechliche Menschen).

ausschliesslich sitzende Tätigkeit (z,B, Büroangestellte, Feinmechaniker).

ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengende Freizeitaktivität (z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter).

gehende und stehende Arbeit (z,B, Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker, Polizist).

körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z,B, Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler).

2. Sportliche Aktivitäten

ICH TREIBE SPORT

1 bis 3 Stunden / Woche.

4 bis 7 Stunden / Woche.

mehr als 7 Stunden / Woche.

Leistungssport (ggf. bitte 2a. Zusatzfragen für Leistungssportlerlnnen ausfüllen).

ICH TREIBE KEINEN SPORT, BEWEGE MICH ABER REGELMÄSSIG

Art der Bewegung:

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2a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen

Ich trainiere Stunden täglich Tage Wöchentlich

Art und Anzahl der Trainingspausen:

Familiärer Hintergrund:

Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Bluthochdruck

Herzinfarkt, Schlaganfall

Krebserkrankungen

Sonstiges:

Verletzungen in den letzten Jahren, z.B. Muskeln, Bänder, Sehnen, Knochenbrüche, Herzbeschwerden etc.

Sportliche und gesundheitliche Ziele, z.B. Wettkampf, Abnehmen, Gesundheit

Sind Sie zufrieden mit Ihrem Befinden?

Ja Nein Tage Wöchentlich

Was würden Sie gerne optimieren?

Fühlen Sie sich anfällig bei Zeiten intensiven Trainings?z.B. Erkältung, Bänder, Sehnen, Muskeln etc.

Wie empfinden Sie Ihre Erholungsphasen beim Sport?

Zu kurz Normal Zu lang

Gibt es spezielle Ernährungspläne oder Ernährungsaufzeichnungen nach denen Sie sich richten?

Ja Nein

Bitte zur Information anhängen 6

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Nehmen Sie bereits Nahrungsergänzungsmittel?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

3. Ernährungsgewohnheiten

Täglich 1-2 mal in derWoche

Seltener als 1 mal die Woche

Nie

Fleisch / Geflügel

Fisch

Wurst, Geräuchertes

Milchprodukte, Jogurt, Käse

Obst, frische Obstsäfte

Frische Salate, Rotkohl, Gemüse

Vollkornprodukte

Fast Food, Frittiertes

Obst, frische Obstsäfte

Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Getränke, Süßstoff

Alkoholische Getränke (Bier, Wein)

Wieviel Wasser trinken Sie pro Tag? Weniger als 1 Liter 1 bis 2 Liter Mehr als 2 Liter

Wieviel Kaffe trinken Sie pro Tag? Gar nicht 1 bis 2 Tassen 3 Tassen und mehr

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4. Umweltbelastungen

ja nein

Sind Sie am Wohnort/Arbeitsplatz

starken Auto- und/oder

Industrieabgasen ausgesetzt?

Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer

Schadstoffbelastung (Insektizide,

Pestizide, Schwermetalle, starke

Dämpfe) aus?

Arbeiten Sie mit Desinfektions-

Reinigungs-oder Lösungsmittlen

(Lacke, Farben, Parfüm)?

Verwenden Sie häufig Kosmetika,

Hautpflegeprodukte, Deos, Nagellack,

Haarfärbemittel, etc.

Arbeiten Sie täglich am Computer?

Benutzen Sie häufig ein Handy?

Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich

von Hochspannungsleitungen?

Sind Sie häufig intensiver UV-

Strahlung ausgesetzt? (Sonne,

Solarium)

Wird in Ihrem Umfeld geraucht?

Rauchen Sie selbst?

Haben Sie Amalgam-Füllungen?

Haben Sie Amalgam-Füllungen

entfernen lassen?

Tragen Sie Piercings oder Tattoos?

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Check Box 2

5. Stress

Nie Selten Häufig Immer

Können Sie gut

einschlafen?

Sind Sie beruflich

oder privat starken

psychischen

Belastungen

ausgesetzt?

Fühlen Sie sich

gestresst?

Sind Sie guter

Laune?

Fühlen Sie sich fit

und vital?

Fühlen Sie sich in

Ihrer Vitalität

eingeschränkt?

Sind Sie

niedergeschlagen

oder ängstlich?

Werden Sie durch

seelische

Belastungen an

normalen

Tätigkeiten

gehindert?

Fühlen Sie sich

antriebslos?

Erinnern Sie sich an

Ihre Träume?

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6. Hormongleichgewicht (Frauen)

Leiden Sie unter:

Trockener rissiger Haut/Schleimhaut

Aphten

Phimose

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Hitzewallungen

Antriebslosigkeit

Schlafstörungen

Depressive Verstimmungen

Ja nein

Unerfüllter Kinderwunsch?

Nehmen Sie Hormone, auch pflanzliche, ein?(Pille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, Östrogene und/oder Gestagene als

Hormonersatztherapie)

Wenn ja. Welche?

Haben Sie Menstruationsbeschwerden?

Leiden Sie unter Blutungsstörungen?

Leiden Sie unter Wechseljahresbeschwerden?

Wenn ja, nehmen Sie hierfür etwas ein?

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Sind Sie schwanger? Wenn ja, welcher Monat?

Stillen Sie?

Menopausen?

6. Hormongleichgewicht (Männer)

Leiden Sie unter:

Trockener rissiger Haut/Schleimhaut

Aphten

Phimose

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Hitzewallungen

Antriebslosigkeit

Schlafstörungen

Depressive Verstimmungen

Ja neinUnerfüllter Kinderwunsch?

Haben Sie Libidoprobleme?

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7. Bestehende Diagnosen Teil 1

Leiden Sie unter Allergien oder Lebensmittelunverträglichkeiten?

Gluten

Milch- / Milchprodukte

Früchte allgemein

ZItrusfrüchte

Blütenpollen/ Heuschnupfen

Andere:

ja neinHatten Sie im vergangenen Jahr Impfungen?

Traten danach Probleme auf?

Wurde eine Krebstherapie durchgeführt? (Schulmedizinisch abgeschlossen)

vor kurzem selten häufig immerAntibiotikertherapie

nie selten häufig immerVerstopfung

Durchfall

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7. Bestehende Diagnosen Teil 2

Akne Zustand nach Herzinfarkt

Alzheimer / Demenz Herzschwäche

Arteriosklerose Herzrhytmusstörungen

Arthrose (Gelenkverschluss) HIV

(Bronchial-) Asthma Hyperaktivität

Blutfett-Stoffwechselstörung Krebserkrankung (nicht schulmedizinisch abgeschlossen)

Bluthochdruck Altersbedingte Makula-Degeneration

Bronchitis Migräne

Burnout-Syndrom Multiple Sklerose (MS)

Chron. Müdigkeitssyndrom (CFS) Neurodermitis

Darmerkrankungen Chronische Niereninsufizienz

Depression Osteoporose

Diabetes mellitus (Typ 1) Paradontitis

Diabetes mellitus (Typ 2) Pakinsonsche Krankheit

Epilepsie Potenzprobleme (erektile Dysfunktion)

häuige Erkältungskrankheiten Psoriasis

Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz) Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion)

Gastritis (chron.

HelicobacterpyloriInfektion)

Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion)

Haarausfall, brüchige Nägel Schilddrüsen- Autoimmunerkrankugnen

(Hashimoto, Basedow)

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Herpes (Zoster) Tinnitus (Ohrengeräusche)

Hepatitis C Zöliakie

8. Medikamente

BITTE KREUZEN SIE AN, WELCHE MEDIKAMENTE SIE REGELMÄSSIG EINNEHMEN:

Lipidsenker Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktion

Antidiabetika bzw. Insulin Gichtmittel

Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel Tuberkulosemittel

Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung Parkinsonmittel

Ich nehme andere, hier nicht aufgeführte Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel

Wenn ja, welche?

Ja

Nein

Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben?

(Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva)

Ja

Nein

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9. Bekannte Laborwerte und BemerkungenBITTE KEINE WERTE VERWENDEN, DIE ÄLTER ALS 6 MONATE SIND!

Ja neinGibt es familiär gehäuf aufretende Erkrankungen, bekannte genetische Veranlagungen oder

ausgeheilte / austherapierte Erkrankungen?

Wenn ja, welche?

HABEN SIE ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN?

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