AUS DER KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN

EVANGELISCHES KRANKENHAUS HATTINGEN gGmbH

- AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER

RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM -

LEITENDER ARZT: PRIV.DOZ. Dr. med. A. TROMM

______________________________________________________

Wirksamkeit der modifizierten Dualtherapie

mit Omeprazol und Amoxicillin bei Helicobacter

pylori -Infektionen mit Metronidazol- und

Clarithromycin-resistenten Stämmen

Eine Pilotstudie

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

Der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Holger Schröder

aus Bonn

2001

2

Dekan: Prof. Dr. med. G.Muhr

Referent: Priv.Doz. Dr. med. A. Tromm

Korreferent: Prof. Dr. med. Sören Gatermann

Tag der Mündlichen Prüfung: 19.11.2002

3

INHALTSVERZEICHNIS

1. EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG 5

1.1. Helicobacter pylori - Charakterisierung des Keimes 5

1.1.1. Bakteriologische Charakteristika, Morphologie, Physiologie 5

1.1.2. Virulenzfaktoren 7

1.1.3. Infektionsablauf 11

1.1.4. Genetik 14

1.2. Helicobacter pylori-Infektion 15

1.2.1. Epidemiologie 15

1.2.2. Nachweismethoden der Infektion 17

1.3. Helicobacter pylori-Infektion und Folgeerkrankungen 19

1.3.1. Benigne Folgeerkrankungen der

chronischen Helicobacter pylori Gastritis 19

1.3.2. Maligne Folgeerkrankungen der

chronischen Helicobacter pylori Gastritis 20

1.4. Therapie der Helicobacter Infektion 21

1.5. Fragestellung 24

2. PATIENTEN UND METHODEN 25

2.1. Patientenerfassung 25

2.1.1. Zielgruppe und Einschlußkriterien 25

2.1.2. Kontrollgruppe 26

2.1.3. Ausschlußkriterien 26

2.2. Methodik 27

4

2.2.1. Endoskopie und Biopsie 27

2.2.2. Histologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate 28

2.2.2.1. Histologische Graduierung der Helicobacter pylori-Gastritis 28

2.2.3. Mikrobiologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate 30

2.2.4. Therapie 33

2.2.5. Kontrolluntersuchungen, Monitoring, Endpunkte 34

3. ERGEBNISSE 36

3.1. Demographische Daten der Patienten 36

3.2. Mikrobiologische Ergebnisse 36

3.3. Histologische Ergebnisse 37

3.4. Therapieergebnisse 38

3.4.1. Unerwünschte Wirkungen der Therapie (adverse events) 41

4. DISKUSSION 42

5. THESEN 53

6. LITERATURVERZEICHNIS 55

7. DANKSAGUNG 67

8. LEBENSLAUF 68

5

1. EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG

1.1. Helicobacter pylori - Charakterisierung des Keimes

1.1.1. Bakteriologische Charakteristika, Morphologie, Physiologie

Helicobacter pylori (HP) gehört zu den gramnegativen Bakterien. Die Isolierung

des Keimes aus chronisch aktiv entzündeter Magenschleimhaut (Abb. 1) und

kulturelle Anzüchtung gelang, nachdem seit ca. 90 Jahren Beobachtungen von

Keimen auf der Magenmukosa vorausgegangen waren (18, 33, 46), erstmals

Warren und Marshall 1983 (114). Nach initialer Zuordnung zum Genus

Campylobacter erfolgte 1989 aufgrund ultrastruktureller Unterschiede die

Einrichtung einer neuen Gattung Helicobacter und Eingruppierung des Keimes in

diese zusammen mit Campylobacter mustelae (49), einem bei Frettchen weit

verbreiteten Krankheitserreger.

Abb. 1: Phasenkontrastmikroskopische Aufnahme von Helicobacter pylori.

Der Vergrößerungsfaktor der hier gezeigten Aufnahme ist ca. 20000 x

6

Zwischenzeitlich wurden mindestens 11 weitere in hohem Maße wirtsspezifische

Arten der Gattung Helicobacter entdeckt und beschrieben (106).

Die HP-Zelle ist unipolar begeißelt, einfach gebogen oder spiralförmig gedreht,

wobei maximal drei Windungen auftreten. Das Bündel von vier bis sechs Geißeln

(= Flagellen) an einem der Pole verleiht dem Bakterium Beweglichkeit (Abb. 2).

Die Flagellen sind von einer nur elektronenmikroskopisch darstellbaren

membranartigen Hülle umgeben, die sich am Flagellenende bulbusförmig

aufweitet. Dies ist ein besonders charakteristisches Merkmal der Gattung

Helicobacter. Die Zellwand von HP folgt dem typischen Aufbau gramnegativer

Bakterien. Einer inneren Zytoplasmamembran folgt eine dünne Mureinschicht

und die äußere Membran. Die äußere Membran enthält als wichtigen Bestandteil

Lipopolysaccharide, die bei HP eine Reihe pathogenetisch relevanter Besonder-

Abb. 2: Elektronenmikro-skopische Aufnahme von Helicobacter pylori. Der Vergrößerungsfaktor der

hier gezeigten Aufnahme ist ca. 20000 x

7

heiten aufzuweisen scheinen.

Es liegen Enzyme vor, die dem Keim erlauben, den von der Urease aus

Harnstoff freigesetzten Ammoniak als Stickstoffquelle für die

Aminosäureproduktion zu nutzen (42, 49, 83). Entsprechend den hohen

Nährstoffansprüchen werden für die Primäranzüchtung des Keimes aus Biopsien

u.a. Kochblutagarplatten mit Zusatz von Erythrozytenkonzentrat eingesetzt, die

Bakterien wachsen am besten in mikroaerober Atmosphäre (49).

1.1.2. Virulenzfaktoren

Der pathogene Effekt von HP an der Magenschleimhaut kommt durch eine Reihe

gut dokumentierter Virulenzfaktoren und der induzierten entzündlich-

immunologischen Antwort der besiedelten Schleimhaut zustande.

Virulenzfaktoren werden in drei Gruppen eingeteilt: Kolonisationsfaktoren

ermöglichen die Besiedlung des Wirtsorganismus, Persistenzfaktoren bewirken

die Aufrechterhaltung der Infektion trotz Abwehrmechanismen des Wirts,

gewebeschädigende Faktoren führen letztendlich zur Entstehung von

Krankheitsbildern. Um einen möglichen Virulenzfaktor charakterisieren zu

können, wird versucht, das entsprechende Protein zu reinigen. In einem zweiten

Schritt wird das dazugehörende Gen isoliert, um dann isogene Mutantenstämme

herzustellen, welche sich vom Wildstamm nur durch Fehlen des Virulenzfaktors

unterscheiden. Solche Mutanten werden bei HP im Tierversuch mit

gnotobiotischen, d.h. keimfrei zur Welt gebrachten und aufgezogenen, Ferkeln

(35, 36), neuerdings auch mit Mäusen oder Katzen, auf ihre Virulenz

untersucht.

8

Ein wichtiger Virulenzfaktor des Keimes ist seine hohe Motilität, die ihm erlaubt,

sich sowohl im viskösen Mukus der Magenschleimhaut zu bewegen und dort zu

verbleiben, als auch die Epithelschicht zu erreichen (56). Ermöglicht wird diese

Beweglichkeit durch die 4-6 Geißeln, die die Keime vorantreiben.

Tierexperimentelle Untersuchungen mit unbeweglichen Mutanten, bei denen

zwei Strukturproteingene der Flagellen fehlten, konnten längstens über 4 Tage

im Schleimhautmilieu nachgewiesen werden, eine dauerhafte Kolonisierung

unterblieb (36).

Über die Herstellung von Urease-negativen Mutanten konnte demonstriert

werden, daß Urease, ein Enzym, welches die Spaltung von Harnstoff in

Kohlendioxid und Ammoniak katalysiert und in großer Menge von HP

synthetisiert und in das Umgebungsmilieu abgegeben wird, für die Besiedlung

der Magenschleimhaut essentiell ist (42). Die gängige Modellvorstellung erklärt

dies mit der neutralisierenden Wirkung des im Umfeld des Keimes entstehenden

Ammoniaks auf die Magensäure. Experimentell stützt sich die These auf das

schnelle Absterben von HP in Kulturmedium mit niedrigem pH-Wert, wenn

dieses keinen Harnstoff zur Ammoniaksynthese enthält. Tierexperimentell war

es Urease-negativen Mutanten jedoch auch dann nicht möglich, die

Magenschleimhaut zu besiedeln, wenn der pH-Wert durch säurehemmende

Medikamente im Neutralbereich lag (35, 113). Möglicherweise ist die

metabolische Bedeutung der Urease als Produzent von Ammoniak als

Stickstoffquelle zur Eiweißsynthese ebenfalls von unabdingbarer Bedeutung.

Viele Erreger von Infektionen des Gastrointestinaltrakts bilden sogenannte

Adhäsine, Strukturen, die eine feste Bindung an Rezeptoren der Epithelzelle

bewirken können. Obwohl sich ein Großteil der HP-Bakterien im Mukus aufhält,

9

ist elektronenmikroskopisch für einen Teil der Keime ein sehr enger Kontakt

zum Epithel zu erkennen. Zellkulturell verändern sich als Reaktion die

Epithelzellen bei engem Kontakt ähnlich wie Darmzellen bei Infektionen mit

enteropathogenen E.coli. Mehrere Adhäsine wurden beschrieben (39), ihre

Bedeutung als Virulenzfaktor ist im Tierversuch zur Zeit noch nicht gesichert.

Interessant ist die Fähigkeit von HP, sich über das Lewis-B-Blutgruppenantigen,

welches bei Personen mit Blutgruppe 0 exprimiert wird, an menschliche

Magenepithelzellen zu binden. Möglicherweise erklärt sich damit die lange

bekannte Assoziation von Ulkuskrankheit und Blutgruppe 0.

Der am besten untersuchte zellschädigende Faktor, der von HP in die

Umgebung sezerniert wird, ist das VacA-Toxin (4, 27). In seiner Wirkung

erstmals 1988 beschrieben, zeichnet sich das Zytotoxin dadurch aus, daß die

geschädigten Schleimhautepithelzellen morphologisch zytoplasmatische

Vakuolisierungen ausbilden. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt,

VacA-Toxin erzeugt aber offensichtlich Störungen des intrazellulären

Membranbaustoffwechsels. Auch an Ulkuspatienten wurden häufiger

toxinbildende HP-Isolate beobachtet als bei Patienten ohne Ulkus (43). Obwohl

das für VacA-Toxin kodierende Gen in allen HP-Stämmen nachweisbar ist, findet

die Bildung eines Zytotoxins nicht in allen Fällen statt, vermutlich wegen des

Vorliegens von toxisch inaktiven Produkten bei einigen vacA-Gen-Allelen. Auch

das durch die Urease freigesetzte Ammoniak weist eine zellschädigende

Wirkung auf und erschwert somit die Abgrenzung Zytotoxin-vermittelter Effekte

von den eigenen (83).

Wird die Magenschleimhaut von HP besiedelt, findet in der Regel keine

Selbstheilung mehr statt, die Infektion persistiert. Virulenzfaktoren, die eine

10

jahrelange Keimpersistenz ermöglichen, können passiv und aktiv wirken. Die

Lipopolysaccharide der äußeren Membran von HP weisen zwei Merkmale auf, die

passiv die Langzeitpersistenz begünstigen. Die bei gramnegativen Bakterien für

die Toxizität der Lipopolysaccharide verantwortliche Lipidkomponente Lipid A

enthält bei HP Fettsäuren, die nur geringe schädliche Wirkungen aufweisen

(19). Eine Abschwächung der toxischen Effekte durch relativ inaktive

Lipopolysaccharide wurde auch bei anderen Bakterien nachgewiesen, die

langfristig in ihrem Wirt persistieren und ist als Anpassungsstrategie zu

interpretieren. Weiterhin sind in der O-Seitenkette, einem der drei Bausteine

von Lipopolysacchariden, Monosaccharide eingebaut, die in ihrer Sequenz

identisch zum LewisX -Antigen, einem Oberflächenantigen menschlicher Zellen,

sind. Antigen-Mimikry wurde mehrfach bei Bakterien und Parasiten beobachtet

und dient der Immunevasion.

Daß HP aktiv in der Lage zu sein scheint, die Immunreaktion des Wirtes zu

beeinflussen, geht aus Studien hervor, die eine Proliferationshemmung von u.a.

isolierten Monozyten und Lymphozyten durch einen noch nicht molekular

typisierten Faktor nachweisen. Eine Hemmung der Immunreaktion könnte

ebenfalls der Langzeitpersistenz dienen (78). Weitere postulierte

Virulenzfaktoren sind unter anderem die von HP sezernierte

Alkoholdehydrogenase über Produktion des toxischen Acetaldehyd in

Anwesenheit von Alkohol; die Bildung von Phospholipasen (71, 116), welche

erklären könnten, wie der Keim die phospholipidreiche Magenmukosa

durchdringt; die Synthese des Enzyms N-alpha-Histamin-Methyltransferase, das

mit dem N-alpha-Methylhistamin einen potenten H2-Rezeptor-Agonisten des

11

Magens herstellt und damit die im Verlauf der Infektion erhöhten Gastrinspiegel

miterklären könnte (72).

1.1.3. Infektionsablauf

Nach oraler Aufnahme findet eine chemotaktische Orientierung des Keimes in

Richtung Magenoberfläche statt, gefolgt vom Eindringen in die ca. 500 µm dicke

Mukusschicht. Ein Großteil der Bakterien bleibt im Magenschleim und vermehrt

sich hier. Andere Keime kolonisieren das Mukosaepithel und entfalten dort ihre

zellschädigende Wirkung. Eine Gewebeinvasion findet nicht statt. Die

entstehende akute Gastritis wurde bisher nur in einigen Studien von

akzidentellen Infektionen und unter anderem in den Selbstversuchen von

Marshall beschrieben (81, 103). Sie zeichnet sich durch deutliche Zytotoxin-

induzierte degenerative Veränderungen des Oberflächenepithels inklusive

Mukusdepletion, partiellem oder kompletten Verlust der Mikrovilli, Zellödem,

Unterbrechung der „tight junctions“ und Zellablösungen aus. Es scheint relativ

gleichmäßig die Magenschleimhaut von Antrum und Korpus in Mitleidenschaft

gezogen zu sein (81, 103).

Die immunologische unspezifische Reaktion besteht in einer auffälligen

Infiltration des foveolären und Oberflächenepithels mit neutrophilen

Granulozyten, die teilweise exsudieren und „Grübchenabszesse“ bilden. Die

tubulären Drüsenanteile sind nicht betroffen. Die neutrophile Reaktion wird in

vitro durch eine Vielzahl von HP produzierter Faktoren wie z.B. Proteine und

Lipopolysaccharide in Gang gesetzt, die Chemotaxis und Aktivierung der weißen

Blutkörperchen induzieren (90) und zu einer vermehrten Aktivierung der

Integrin-vermittelten Adhäsion der Granulozyten an Epithelzellen führen. Die

12

neutrophile Adhäsion geht im Tierversuch mit einer erhöhten vaskulären

Permeabilität und Mastzelldegranulation einher. Die Adhärenz des Keimes an die

Magenepithelzellen führt bei diesen u.a. zu einer erhöhten Sekretion des

immunmodulierenden Zytokins Interleukin-8 (28). Die Stärke der Interleukin-8-

Produktion ist dabei vom HP-Stamm abhängig. Stämme, die CagA- und VacA-

Protein exprimieren, rufen eine starke Interleukin-8-Sekretion mit ausgeprägter

inflammatorischer Reaktion hervor (27). Sind neutrophile Granulozyten am

Infektionsort eingetroffen, bilden sie selbst Quelle von entzündungsfördernden

Zytokinen wie Interleukin-1, Interleukin-8 und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-

alpha). Dadurch und über VacA-Toxin vermittelte Zellschädigungen werden

Gewebemakrophagen stimuliert, die bakterielle Bestandteile phagozytieren und

selbst Zytokine freisetzen (89).

Da eine Heilung, aufgrund der Fähigkeit des Keimes zu persistieren, nicht

stattfindet, entwickelt sich im Verlauf eine chronisch aktive Oberflächengastritis

mit zusätzlichem Auftreten von T- und B-Lymphozyten, Monozyten,

Plasmazellen und eosinophilen Granulozyten in der Lamina propria der

Schleimhaut. Sie betrifft vor allem den antralen Mukosabereich (12) aber auch

die Corpusregion. Es kommt unterschiedlich betont zum partiellem Ersatz des

Oberflächenepithels durch Regeneratepithel, zur Bildung von Lymphfollikeln,

Rarefizierung der Schleimhautdrüsen (multifokale Atrophie) und dem Ersatz des

normalen Magenepithels durch Zellen, die histomorphologisch und

histochemisch Eigenschaften von Darmzellen aufweisen (intestinale Metaplasie)

(32).

13

Die unterschiedliche Ausprägung der einzelnen Komponenten wird einerseits

durch die Pathogenität des HP-Stammes, andererseits von exogenen Faktoren

wie Ernährung und genetischer Disposition des Wirts mitbeeinflußt.

Im Rahmen der chronischen Entzündung wird die weitere zelluläre

Immunantwort u.a. von den natürlichen Killerzellen übernommen. Dabei

vermitteln T-Helfer-Lymphozyten, die im Kontakt mit HP y-Interferon

produzieren. y-Interferon aktiviert Antigen-unabhängig die natürlichen

Killerzellen und Phagozyten. Das von Monozyten und neutrophilen Granulozyten

freigesetzte Interleukin-12 stimuliert die Aktivität der natürlichen Killerzellen

und die Differenzierung von CD4-T-Lymphozyten zu T-Helferzellen.

Die kontinuierliche Exposition der Magenschleimhaut mit HP-Antigenen führt

neben der lokalen zellulären Immunabwehr zur Bildung von spezifischen

Antikörpern. Wie die Antigenaufnahme stattfindet, ist nicht geklärt. Eine

Möglichkeit wäre die Passage durch im Rahmen der Entzündungsreaktion

zerstörte „tight junctions“ des Magenepithels (81). Alle Infizierten mit

chronischer Gastritis reagieren mit der Bildung von mukosalem IgA auf den

Keim (29). Spezifische IgM-Antikörper sind in der Akutphase der Infektion

sowohl in der Magenschleimhaut als auch im Serum nachzuweisen (81, 103).

IgG wird im Verlauf nur im Serum meßbar (103). Über spezifische IgE-

Antikörper im Epithel gibt es bisher keine Untersuchungen. Die Herkunft der

Antikörper-produzierenden Plasmazellen wird in Lymphfollikeln der Schleimhaut

vermutet, deren Bildung mit einer HP-Infektion assoziert ist. Die Rolle der

mukosalen IgA- und IgG-Antikörper in der Regulation der Infektion ist noch

nicht geklärt. Neben ihrer protektiven Funktion, wie sie in vitro als Hemmung

der Zytotoxin vermittelten Vakuolisierung der Epithelzellen nachgewiesen wurde

14

(27), ist über zum Beispiel die Anwesenheit von kreuzreagierenden Epitopen

zwischen Bakterium und Magenepithel auch eine immunologisch vermittelte

Schädigung der Magenschleimhaut denkbar.

Die Antigen-induzierte Sekretion von y-Interferon aus T-Lymphozyten und

natürlichen Killerzellen könnte ebenfalls über die Expression der Klasse-II-MHC-

Moleküle zur wirtsvermittelten Schädigung des Epithels beitragen. Auch die in

vitro von neutrophilen Granulozyten nach Zugabe von HP vermehrt

freigesetzten Sauerstoffradikale hätten, falls dieser Effekt in vivo von Bedeutung

ist, eine direkte zellschädigende Wirkung in ihrer Nachbarschaft (99).

Wie es dem Keim möglich ist, trotz Wahrnehmung durch das Immunsystem des

Wirts und dessen unspezifische und spezifische Immunabwehr im Magen zu

persistieren, ist unklar. Es wird u.a. eine durch den Erreger modulierte

Abschwächung der Immunreaktion postuliert. Im Modell stützt sich diese

Annahme auf den Nachweis zytoplasmatischer Proteine, die in vitro eine

Proliferationshemmung peripherer Monozyten bewirken (78).

1.1.4. Genetik

Mit unterschiedlichen Methoden konnte nachgewiesen werden (1, 77), daß HP

eine ungewöhnliche genetische Variabilität aufweist. Dabei kommen einerseits

gehäuft Punktmutationen in einzelnen Genen vor, andererseits können

komplette Gene oder Gengruppen fehlen. Beispielhaft dafür ist das von einer

Gruppe von Isolaten produzierte Protein CagA, welches stark immunogen wirkt,

in seiner Funktion jedoch noch nicht charakterisiert ist (29). Stämme, die dieses

Protein nicht herstellen, weisen weder das dafür kodierende Gen noch eine

15

weitere Gruppe von ca. 20-30 Genen auf (2), von denen zumindest einige für

die Pathogenität des Erregers bedeutend sind (28).

Die komplette Genomsequenz des Keimes wurde 1997 veröffentlicht (108). Von

den 1590 Genen des Genoms sind in ihrer Bedeutung ca. 30 Prozent unbekannt.

Insgesamt ist das Genom mit 1.7 Mio. Basenpaaren im Vergleich zu anderen

Bakterien wie z.B. E. coli (4.6 Mio. Basenpaare), welches in seinen

Umgebungsansprüchen sehr genügsam ist und vielfältige Nischen besiedeln

kann, sehr klein. Dies unterstützt die aus epidemiologischen Untersuchungs-

ergebnissen hervorgegangene Vermutung, daß der Keim hochspezialisiert ist

und nur auf der menschlichen Magenschleimhaut leben kann.

1.2. Helicobacter pylori-Infektion

1.2.1. Epidemiologie

Ca. 50 Prozent der Weltbevölkerung weisen eine Infektion mit HP auf (106). Die

Infektion ist immer ätiologisches Agens der chronisch aktiven Gastritis (101).

Dabei existieren sowohl länderweit als auch regional große Unterschiede im

Durchseuchungsgrad. Die größte Prävalenz findet sich in Entwicklungsländern,

aber auch hochindustrialisierte Nationen wie Japan und europäische Länder wie

Griechenland und Polen zeigen Durchseuchungsgrade von über 75 Prozent in

ihrer 55-64 Jahre alten Bevölkerungsgruppe (38).

Untersuchungen in Ländern mit hohem Anteil an Infizierten ergaben, daß die

Keimaquisition vor allem im Kindes- und Jugendalter stattfindet (106). Im

späteren Lebensabschnitt schien nach Prävalenzstudien die Durchseuchungsrate

um 1 Prozent pro Lebensjahr zuzunehmen (38). Untersuchungen von in

unterschiedlichen Lebensabschnitten gewonnenen Seren bei denselben

16

Probanden in Industrienationen bestätigen die altersabhängige Inzidenz-

zunahme nicht. Die scheinbare Zunahme erklärt sich vielmehr aus der Existenz

verschiedener Alterskohorten, in denen die im frühen Lebensalter erreichte

Durchseuchungsrate über den Lebensverlauf relativ stabil bleibt und den

deutlichen Rückgang der Infektionshäufigkeit in den jüngeren Altersgruppen in

diesen Nationen in den letzten Jahrzehnten (7).

Nach momentaner Einschätzung ist der menschliche Magen einziges

bedeutsames Erregerreservoir von HP. Die Abhängigkeit vom Umgebungsmilieu

der Magenschleimhaut wird in Studien deutlich, die das Vorliegen gastrischer

Metaplasien in Speiseröhre und Duodenum zur Bedingung macht, um eine

Ansiedlung des Keimes in diesen Verdauungsabschnitten zu ermöglichen (78).

Als Übertragungswege kommen somit der fäkal-orale und der oral-orale infrage.

In zwei Studien gelang eine Anzüchtung von HP im Stuhl (62, 107); ein fäkal-

oraler Übertragungsmodus erscheint aber eher unwahrscheinlich, da

Prävalenzuntersuchungen von spezifischen Antikörpern bei Hepatitis A, einer

Erkrankung, die klassischerweise fäkal-oral übertragen wird, und HP-

Antikörpern gegen eine kongruente Übertragung sprechen (57, 87). Aus dem

Mundbereich gelang ein kultureller Nachweis aus Speichel bzw. Zahnplaque

(41).

Wichtige Umgebungsfaktoren eines erhöhten Infektionsrisikos sind schlechte

sozio-ökonomische Verhältnisse; beengte Wohnverhältnisse und fehlende

Warmwasserversorgung wurden als entscheidende Punkte herausgearbeitet

(47). Damit ergibt sich auch eine übergeordnete Rolle von intrafamiliären

Übertragungswegen. In der Tat ist bei mehr als 80 Prozent der Mütter von HP-

positiven Kindern eine Infektion zu finden, bei HP-negativen nur in 12 Prozent

17

(34). DNA-Typisierungen erbrachten weiterhin in untersuchten Familien

identische oder sehr ähnliche HP-Stämme (6). Für eine genetische Disposition,

die Infektion zu aquirieren, könnten Studien sprechen, die, unabhängig von der

Einkommenshöhe und dem sozialen Status, im Vergleich zur weißen

Bevölkerungsgruppe eine deutlich höhere Prävalenz in der schwarzen und

hispanischen Bevölkerung in den Vereinigten Staaten nachwiesen (52).

Inwieweit eine Überlebensfähigkeit des Keimes in der Umwelt möglich ist und

welche Rolle dabei die bei längerer Zellkultur oder Aufbewahrung im Wasser

entstehenden Kokkoidformen spielen, ist zur Zeit unklar (21, 35). Auch die

allgemeine Infektiösität von HP läßt sich momentan nicht abschätzen.

1.2.2. Nachweismethoden der Infektion

Je nachdem ob die Nachweismethode des Keimes eine Gastroduodenoskopie

erfordert oder ohne sie auskommt, werden invasive und nichtinvasive Verfahren

unterschieden (23).

Die endoskopische visuelle Beurteilung ist kein verläßliches Verfahren, um eine

Besiedelung der Magenschleimhaut mit HP festzustellen. Eine als

charakteristisch angesehene gänsehautartige Beschaffenheit der Antrum-

schleimhaut ist in vielen Fällen nicht nachweisbar, häufig wirkt trotz Infektion

die Magenschleimhaut makroskopisch völlig unauffällig (67).

Histologisch läßt sich der Keim in Schleimhautbiopsien mit verschiedenen

Färbemethoden zur Darstellung bringen. Neben der histologischen

Routinefärbung Hämatoxilin und Eosin (HE), mit der HP oft erfaßt werden kann,

wird vor allem bei Negativbefunden zusätzlich eine Spezialfärbung empfohlen

(32). Hier existieren neben der schon in der Originalbeschreibung des Keimes

18

angewandten Warthin-Starry-Färbung, die sich durch optimale Kontrastierung

des Bakteriums zum Gewebe auszeichnet, eine Reihe weiterer in den letzten

Jahren entwickelter Färbungen, von denen wegen eines relativ geringen

methodischen Aufwandes die modifizierte Giemsafärbung eine klinische

Bedeutung erlangt hat.

Ureasetests nutzen die Eigenschaft der Gattung Helicobacter aus, in großer

Menge das Enzym Urease in das Umgebungsmilieu abzusondern (73). Die frisch

gewonnenen Magenbiopsien werden zur Durchführung in ein harnstoffhaltiges

Medium gegeben. Bei Keimanwesenheit wird Harnstoff zu Ammoniak abgebaut.

Die sich ergebende pH-Wert-Verschiebung in den alkalischen Bereich wird durch

Farbstoffindikatoren sichtbar gemacht (117).

Die mikrobiologische Anzüchtung aus Biopsiepartikeln wird in der klinischen

Alltagssituation insbesondere zur Resistenzbestimmung auf Antibiotika

angewandt. Ein positives Kulturergebnis kann in 5 - 7 Tagen erwartet werden

(31). Mittels der PCR (polymerase chain reaction) ist es durch Amplifikation von

im Biopsiegewebe gefundenen Helicobacter-spezifischen Genen oder

Genfragmenten möglich, den Keim nachzuweisen, wobei unklar bleibt, ob es

sich um vitale Keime handelt (118).

Unter die nicht-invasiven Methoden fällt der 13C-Harnstoff-Atemtest. Dreißig

Minuten nach oraler Aufnahme von mit dem Isotop 13C-markiertem Harnstoff

wird spektrometrisch der Gehalt von 13C in der CO2-Fraktion der

Ausatmungsluft des Probanden ermittelt. Bei Keimanwesenheit im Magen wird

durch die Urease Harnstoff abgebaut. Das neben dem Ammoniak entstehende

durch 13C markierte Produkt CO2 erscheint in größerer Menge im Exhalat (76).

In serologischen Testverfahren wird Patientenblut auf gegen HP-Antigene

19

gerichtete Antikörper untersucht, die regelhaft im Rahmen der Infektion als Teil

der Immunantwort des Wirtes gebildet werden. Üblicherweise erfolgt die

Untersuchung mit ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)-Tests, die eine

Quantifizierung der gefundenen Antikörper erlauben (63). Als Screening-

Methode empfiehlt sich ein Latex-Agglutinationstest, dessen qualitatives

Ergebnis innerhalb von 10 Minuten zur Verfügung steht (58). Nach erfolgreicher

Therapie der Helicobacter-Infektion ist ein langsamer Abfall der Antikörpertiter

festzustellen, eine serologische Kontrolle des Therapie-ergebnisses wäre

frühestens nach 3 Monaten möglich (63).

Sensitivität und Spezifität der beiden direkten Keimnachweismethoden

Histologie und Kultur liegen bei ausreichender Anzahl gewonnener

Biopsiepartikel bei ca. 98% und 98% bzw. 98% und 99%. Auch die

nichtinvasiven Methoden weisen Sensitivitäten und Spezifitäten auf, die eine

hohe Aussagekraft über Vorliegen einer (stattgefundenen) Infektion besitzen

(40, 58, 63, 73).

1.3. Helicobacter pylori-Infektion und Folgeerkrankungen

1.3.1. Benigne Folgeerkrankungen der chronischen Helicobacter pylori Gastritis

Nahezu seit der Erstbeschreibung von HP 1983 ist die Rolle des Keimes als

Verursacher der chronisch aktiven Gastritis erkannt (81, 114). In den folgenden

Jahren wurde der enge Zusammenhang der HP-Infektion mit peptischen Ulzera

(12, 37, 55, 78, 88) und die nicht.ulzeröse Dyspepsie (97) dokumentiert.

20

1.3.2. Maligne Folgeerkrankungen der chronischen Helicobacter pylori Gastritis

In verschiedenen Untersuchungen zur Charakterisierung der HP-Gastritis

wurden die verschiedenen Gastritismerkmale im Hinblick auf ihre Bedeutung für

die Entwicklung maligner Folgekrankheiten analysiert (61, 64, 84). Als maligne

Folgeerkrankungen des Magens sind heute zwei Erkrankungen identifiziert

worden; das Adenokarzinoms des Magens und das MALT-Lymphom. Erste

Hinweise ergaben sich für das Magenkarzinom aus epidemiologischen

Untersuchungen (20, 26, 44, 45, 93, 94, 102) und für das MALT-Lymphom aus

Therapiestudien (14).

Über verschiedene Fallkontrollstudien konnte dann aufgezeigt werden, daß das

relative Risiko an Magenkrebs erkrankt zu sein, 1.6- bis 5.1-fach höher ist,

wenn eine HP-Infektion vorliegt. Unterschiede in der Risikowahrscheinlichkeit

zwischen intestinalem und diffusem Typ wurden nicht festgestellt. Für die

Karzinome des gastroösophagealen Übergangs wurde keine Assoziation zu einer

HP-Infektion festgestellt. Epidemiologische Studien zeigen ferner, daß

Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und proximalen Drittels des

Magens eine gegenläufige Inzidenzrate im Vergleich zu Adenokarzinomen des

mittleren und distalen Drittels des Magens aufweisen. Die Inzidenz von

Karzinomen des distalen Teils des Magens hat in den letzten Jahrzehnten in den

hochindustrialisierten Staaten kontinuierlich abgenommen, die des proximalen

Drittels bzw. der Cardia zugenommen. Dies spricht für eine pathogenetische

Unterschiedlichkeit der Karzinome beider Lokalitäten. Die Gesamtinzidenz der

Magenkarzinome lag Anfang der neunziger Jahre in Deutschland bei ca. 25/100

000 pro Jahr bei den Männern und ca. 12/100 000 pro Jahr bei den Frauen.

21

Für das MALT-Lymphom, das ca. 5 % aller Malignome des Magens ausmacht,

wurden entscheidende Daten über den pathogenetischen Zusammenhang aus

Therapiestudien HP-assoziierter Frühstadien gewonnen. Diese Therapiestudien

haben gezeigt, daß sich ca. 75 % aller niedrig-malignen MALT-Lymphome in

den Stadien EI, d.h. auf Mukosa und Submukosa beschränkt, nach Eradikation

des Keims zurückbilden (14). Kurze Zeit nach der ersten Therapiestudie wurde

die These bezüglich eines pathogenetischen Zusammenhangs durch

epidemiologische Studien gestützt.

1.4 Therapie der Helicobacter Infektion

Ziel der Helicobacter pylori-Therapie ist es nicht nur das Ulkus zu heilen

sondern Rezidive zu verhüten. So standen vor der HP-Ära für die akute

Schmerztherapie und die Ulkusheilung eine Reihe von Medikamenten zur

Auswahl. Mit H2-Rezeptorantagonisten wie Cimetidin, Ranitidin und Famotidin

konnte erstmals eine rasche und effektive Heilung des Ulkus erzielt werden,

sie hatten jedoch keine antibakterielle Wirkung. Antazida wie Magnesium- oder

Aluminiumhydroxid und Mukoprotektiva wie Sukralfat und Wismutsalze

konnten vergleichbar hohe Heilungsraten bei der Akutbehandlung erzielen. Die

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol, Pantoprazol und

Lansopranzol erwiesen sich als äußerst effizient wegen ihrer sehr starken

säuresuppressiven Wirkung, die im Vergleich zu den Histamin-

rezeptorantagonisten zur schnelleren Heilung führten (110).

Obwohl alle diese Medikamente eine Heilung des Ulkus innerhalb von 4 - 8

Wochen herbeiführten, lagen die Rezidivraten innerhalb von 12 Monaten nach

Ende der Therapie bei 70-90% (10, 13, 80). Eine konsequente Prophylaxe mit

22

H2-Blockern senkt die Rezidivrate zwar auf 13-48%, diese steigt jedoch bei

Absetzen der Therapie wieder auf die ursprüngliche Rate an (110).

Die anfänglichen Versuche mit einer Monotherapie von Antibiotika wie z.B. ß-

Lactam Antibiotika, Nitroimidazolen, Tetrazyklinen und Aminoglykosiden gegen

den HP-Keim anzugehen verliefen bei Eradikationsraten von 0-30% meist

enttäuschend (25, 96). Auch eine Kombination von Wismutsalzen und einem

Antibiotikum bzw. zwei Antibiotika wurde, obwohl letztere besonders im

Kindesalter erfolgreich war, wieder verworfen. So lag die Eradikationsrate von

Wismutsalz und einem Antibiotikum bei circa 50 % und bei Wismut in

Kombination mit zwei Antibiotika bei circa 60-80% (25, 91, 109).

Von Unge et al. wurde dann erstmals mit einer Studie an 24 Patienten auf die

Wirksamkeit des PPI Omeprazol in Kombination mit Amoxicillin zur Beseitigung

der H.-pylori-Infektion aufmerksam gemacht (111). Von dieser Therapie mit

Omeprazol plus Amoxicillin liegen seit 1989 mehr als 100 Studien vor, die

mittlerweile mehr als 3000 Patienten behandelt haben (112). Es kann davon

ausgegangen werden, daß die Eradikationsraten im Durchschnitt bei 60 - 80%

liegen. Die Therapie sollte sich über eine Dauer von 2 Wochen erstrecken,

Omeprazol mit mindestens 40 mg dosiert werden (bei älteren Patienten

genügen auch 2 x 20 mg), und die Amoxicillin Dosis sollte bei 2-3 g pro Tag

liegen (5, 110, 112). Danach probierte man natürlich auch die Wirksamkeit

anderer Antibiotika in Kombination mit Omeprazol aus. Die Kombinationen von

Omeprazol mit anderen Antibiotika wie Ciprofloxazin (66), Cefixim (65) und

Erythromycin (17) zeigten keine nennenswerten Erfolgsraten (‹20%). Einzige

Ausnahme bildet Clarithromycin, das in Kombination mit Omeprazol eine

Eradikationsrate von bis zu 80 % erzielte (79). Die duale Therapie mit

23

Omeprazol und Clarithromycin konnte bei 80% der Patienten den H. pylori

eradizieren. Eine zweiwöchige Behandlung mit 2 x 40 mg Omeprazol und 2x

500 mg Clarithromycin zeigte sich in der Eradikation als effektiv.

Die klassische Tripel Therapie mit einem Wismutsalz, Metronidazol und

Tetrazyklin oder Amoxicillin stellt heute nur noch eine Reserveroption dar.

Obwohl diese Therapie vor allem durch eine weitgehend konstant hohe

Eradikationsrate besticht, liegen die Nachteile der Behandlung vor allem in

einem aufwendigen Therapieschema, einer hohen Nebenwirkungsrate von

ungefähr 50 % und negativer Auswirkungen einer prätherapeutischen

Metronidazol-Resistenz (51, 105).

Auch zur Beurteilung der Wirksamkeit von H2-Blockern in Verbindung mit

einem Antibiotikum liegen einige Studien vor. Hierbei wurden als Antibiotikum

Amoxicillin, Clarithromycin oder Oxacillin eingesetzt. Die Ranitidin Dosierung

variierte von 300 mg nocte über zweimal 150 mg täglich bis hin zu viermal

150 mg täglich bzw. viermal 300 mg täglich. Doppelblinde und mit hoher

Patientenzahl versehene Studien haben Eradikationsraten von circa 65 %

festgestellt. Dabei waren die Ranitidin Dosierungen von viermal 150 mg

Ranitidin und viermal 300 mg Ranitidin und jeweils 4 x 500 mg Amoxicillin in

ihrer Eradikationsrate vergleichbar (110). Diese Erfolgsquote deckt sich mit

den mittleren Eradikationsraten, die für die Zweierkombination Omeprazol und

Amoxicillin berichtet werden.

Geht man davon aus, daß im Therapiekonzept der Eradikation die

synergistischen Effekte mit Amoxcillin eher unwahrscheinlich sind, so darf

vermutet werden, daß ein vergleichbares Ergebnis auch mit 300 mg täglich

gesehen werden dürfte. Ob der Austausch von Amoxicillin durch

24

Clarithromycin oder Oxacillin bessere Eradikationsraten zeigt kann auf Grund

des vorliegenden Datenmaterials nicht entschieden werden. Heute wird in der

täglichen Routine auf eine weiteres Therapieschema zurückgegriffen. Sowohl

eine Kurzzeit-Tripel-Therapie mit 2 x 20 mg Omeprazol, 2 x 500 mg

Clarithromycin, 2 x 1 g Amoxicillin als auch eine TripelTherapie mit 2 x 20 mg

Omeprazol, 2 x 250 mg Clarithromycin und 2 x 400 mg Metronidazol erweisen

sich mit Eradikationsraten von über 95 % als besonders effektiv (16, 74, 75).

Auch mit der Tripel-Therapie mit Omeprazol + Amoxicillin und doppelter (2 x

800 mg) Metronidazoldosis können Eradikationraten > 90 % erzielt werden

(11). Hierbei spielt die prätherapeutische Resistenz gegen Metronidazol jedoch

eine ebenso bedeutsame Rolle (8, 22, 24, 48, 53, 70, 75).

In der täglichen Routine kommt momentan die Kurzzeit-Tripel-Therapie mit

Omeprazol, Clarithromycin und Metronidazol oder Amoxicillin zur Anwendung.

Die duale Therapie mit Omeprazol plus Amoxicillin wird zunehmend wieder als

Reservetherapie in die Diskussion gebracht aufgrund der bisher fehlenden

Resistenz des H. pylori gegenüber Amoxicillin (75).

1.5. Fragestellung

Nachdem Therapiestudien mit Resistenztestung gezeigt haben, daß bei

vorliegender Resistenz gegenüber Metronidazol und/oder Clarithromycin, zwei

der hauptsächlich gegen Helicobacter pylori eingesetzten Antibiotika, die Chance

einer erfolgreichen und damit dauerhaften Beseitigung der Infektion drastisch

sinkt (MACH2), ergibt sich sich Frage nach einer Reservetherapie für Patienten

mit einfacher oder doppelter Resistenz, der mit dieser Pilotstudie und folgender

Hauptfragestellung nachgegangen werden soll:

25

Wie hoch ist die Eradikationsrate von Helicobacter pylori bei Patienten,

die eine Infektion mit einem HP-Stamm aufweisen, der sowohl gegen

das Imidazolderivat ‘Metronidazol‘ als auch gegen das

Makrolidantibiotikum ‘Clarithromycin‘ resistent ist, unter Anwendung

der modifizierten Dualtherapie mit Omeprazol und dem Penicillin

‘Amoxicillin‘ ?

2. PATIENTEN UND METHODEN

2.1. Patientenerfassung

2.1.1. Zielgruppe und Einschlußkriterien

Die Zielgruppe für die vorliegende Pilotstudie waren Patienten, bei welchen

aufgrund mehrmaligem (> 2) Versagen einer Helicobacter pylori

Eradikationstherapie eine kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori mit

Resistenztestung durchgeführt wurde und die den Nachweis eines sowohl gegen

das Imidazolderivat ‘Metronidazol‘ als auch gegen das Makrolid-Antibiotikum

‘Clarithromycin‘ resistenten Stamms ergab. Diese Patienten sollten einer

Eradikationstherapie mit dem Antibiotikum Amoxicillin als Bestandteil der

sogenannten ‘Dualtherapie‘ zugeführt werden, für das bislang keine resistenten

Stämme in der Literatur beschrieben sind.

Das Patientengut rekrutierte sich aus Patienten der Abteilung für

Gastroenterologie und Hepatologie der BG-Kliniken Bergmannsheil, der

Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Universitätsklinikums Dresden sowie

aus den endoskopisch tätigen internistisch/ gastroenterologischen Praxen Dr. E.

26

Bästlein in Köln, Dr. C. Haferland in Görlitz, Dr. E. Meier in Amberg, Dr. M.

Neumeyer in Oldenburg, Dr. J. Papke in Neustadt/Sachsen, die für die

mikrobiologische Diagnostik an das Institut für Mikrobiologie des

Universitätsklinikums Regensburg eingesandt haben. Die Patienten wurden

während des Zeitraums Oktober 1998 bis Dezember 1999 diagnostiziert.

2.1.2. Kontrollgruppe

Als Kontrolle dienten die Eradikationsergebnisse mit der Dualtherapie mit

Omeprazol und Amoxicillin aus früheren Studien. Dabei wurden für den

Vergleich die Ergebnisse der früheren Studien diese eingeteilt in solche

Untersuchungen ohne und solche mit Resistenztestung sowie in die Kategorie

derjenigen Untersuchungen, die an Patienten mit nachgewiesenen gegen

Metronidazol- und/oder Clarithromycin-resistenten Stämmen durchgeführt

wurden.

2.1.3. Ausschlußkriterien

Um den verfälschenden Effekt einer aktuellen HP-Therapie auf den

histologischen Keimnachweis und Ausprägungsgrad der Gastritis auszu-

schalten, galten folgende Ausschlußkriterien:

Behandlung mit Wismut-Präparaten, Antibiotika und Protonenpumpen-

inhibitoren

in einem Zeitraum von vier Wochen vor der endoskopischen Untersuchung

Weiterhin ausgeschlossen wurden:

Patienten mit früherem operativen (resektivem) Eingriff am Magen.

27

2.2. Methodik

2.2.1. Endoskopie und Biopsie

Die endoskopische Untersuchung wurde nach mindestens 12-stündiger

Nüchternzeit (fasten über Nacht) durchgeführt, um eine optimale Beurteilbarkeit

der eingesehenen Bereiche sicherzustellen. Nach Legen eines venösen Zugangs

und Blutabnahme erfolgte eine Prämedikation mit einem Benzodiazepinderivat

(meist Midazolam 5 – 10 mg i.v. fraktioniert). Danach wurde das Gerät in

Linksseitenlage des Patienten eingeführt. Es folgte die zügige Passage des

Ösophagus. Im Magenfundus wurde bei Bedarf Nüchternsekret abgesaugt und

danach Luft insuffliert um die Dehnbarkeit der Magenschleimhaut zu beurteilen

und Sicht auf im Faltenrelief verborgene Mukosaareale zu bekommen. Unter

Sichteinstellung aller Regionen wurde die Endoskopspitze zum Pylorus

vorgeführt, dieser passiert und das Duodenum bis in die Pars descendens

duodeni beurteilt. Nach dem Rückzug in den Magen erfolgte in

Inversionsstellung der Endoskopspitze eine Begutachtung der kardianahen

Schleimhautgebiete und der kleinkurvaturseits gelegenen Areale. Erst nach

kompletter Inspektion aller Gebiete wurden Schleimhautbiopsien gewonnen.

Dabei wurde wie folgt vorgegangen: zur Beurteilung der HP-Besiedlung und des

Ausprägungsgrades der Gastritis erfolgte die Entnahme von zwei Biopsieproben

im Antrum und zwei Biopsieproben im unteren und mittleren Drittel der großen

Kurvatur, entsprechend der Korpusregion des Magens. Im Antrumbereich wurde

je eine Probe vom anterioren und posterioren Wandbereich innerhalb der Region

2 - 5 Zentimeter vom Pyloruskanal entfernt genommen. Weiterhin wurden aus

dem Antrum und aus dem Corpus von den oben beschriebenen Regionen je

zwei Partikel für die kulturelle Anzüchtung des Keims gewonnen.

28

2.2.2. Histologische Bearbeitung und Auswertung des Biopsate

Alle Biopsieproben für die histologische Untersuchung wurden direkt nach

Entnahme in 10%iger Formaldehydlösung fixiert. Die weitere Bearbeitung der

Präparate erfolgte im Institut für Pathologie des Klinikums Bayreuth unter

Leitung von Prof. M. Stolte nach folgender Methodik:

Entwässerung der Präparate in aufsteigender Alkoholreihe und Xylol

Einbettung in Paraffin

Herstellung von 3-5 µm dünnen Gewebeschnitten mittels Mikrotom.

Zur Einfärbung der Gewebeschnitte wurde folgendermaßen vorgegangen:

Biopsiepräparate aus den Antrum- und Korpusregionen wurden jeweils mit

Hämatoxylin-Eosin zur Graduierung der Gastritis und

Whartin-Starry zur Beurteilung der Dichte der Helicobacter pylori -

Schleimhautkolonisation angefärbt.

Zur Vermeidung einer interindividuellen Variabilität in der Beurteilung der

Gastritis und der histologischen Auswertung wurden alle Gewebeproben

persönlich von einem Pathologen untersucht (Prof. M. Stolte, Institut für

Pathologie, Klinikum Bayreuth).

2.2.2.1. Histologische Graduierung der Helicobacter pylori -Gastritis

Die histologischen Veränderungen der HP-Gastritis wurden im wesentlichen

nach den Kriterien der auf dem Weltkongreß für Gastroenterologie 1990 in

Sydney entworfenen Gastritis-Klassifikation, dem „Sydney-System“, und ihrer

1994 revidierten Form, dem „Updated Sydney-System“ beurteilt (32, 98). Da

meist erhebliche Unterschiede in der Ausprägung der HP-Gastritis zwischen

Antrum und Korpus bestehen (9), wurden beide Kompartimente getrennt

29

ausgewertet. Die Graduierung der einzelnen Gastritisparameter wurde für diese

Studie nach der modifizierten Sydney-Klassifikation durchgeführt mit der

Modifikation einer zusätzlichen Graduierungsstufe „minimal“ nach M. Stolte

(104).

Helicobacter pylori (HP)-Kolonisation*:

1 = minimal: minimal herdförmiger Nachweis von HP

2 = geringgradig: wenige, gleichmäßig verteilt liegende Keime

3 = mittelgradig: mäßig dichte Besiedlung mit HP

4 = hochgradig: sehr dichte Besiedlung mit HP

* siehe Abbildung 3

Abb. 3: Nachweis von Helicobacter pylori mit der Warthin-Starry-Färbung. Die Versilberung

nach Warthin-Starry ist die sensitivste Methode zum Nachweis von HP

Grad der Gastritis:

1 = minimal: nur ganz vereinzelt liegende Lymphozyten

und Plasmazellen in der oberen Tunica propria

30

2 = geringgradig: gleichmäßige, lockere Infiltration mit Lymphozyten

und Plasmazellen in der oberen Tunica propria

3 = mittelgradig: mäßig dichte Infiltration der oberen Tunica propria mit

Lymphozyten und Plasmazellen

4 = hochgradig: sehr dichte Infiltration der oberen Tunica propria mit

Lymphozyten und Plasmazellen

Aktivität der Gastritis:

1 = minimal: ganz vereinzelt in der Tunica propria vorkommende

neutrophilen Granulozyten

2 = geringgradig: wenige neutrophile Granulozyten in der Tunica

propria ohne Leukopedese im Bereich der Grübchen

und Leistenspitzen

3 = mittelgradig: mäßig viele neutrophile Granulozyten in der Tunica

propria mit mäßiger Leukopedese im Bereich der

Grübchen und Leistenspitzen

4 = hochgradig: reichlich neutrophile Granulozyten in der Tunica

propria mit stark ausgeprägter Leukopedese in die

Foveolae und Ausbildung von Leukozytenpfröpfchen

2.2.3. Mikrobiologische Bearbeitung und Auswertung der Biopsate

Von insgesamt 4 Antrumbiopsaten und 4 Corpusbiopsaten waren je 2 Partikel

für die mikrobiologisch-kulturelle Untersuchung bestimmt. Die für die Kulturen

vorgesehenen Partikel wurden sofort nach der Entnahme in das „Portagerm-

Pylori-Transport-Medium„ (BioMèrieux, Marcy l`Etoile, France) gegeben und

31

gelangten als Eilsendung innerhalb von 24 Stunden zur Untersuchung in das

Institut für Mikrobiologie des Universitätsklinikums Regensburg. Nach dem

Eintreffen des Materials wurden die Proben umgehend zur Kultivierung auf den

Nährböden ausgestrichen.

HP wurde auf drei Medien kultiviert. Als Kulturmedien dienten der „Pylori-Agar„

(BioMèrieux, Marcy l`Etoile, France), der „Wilkins-Chalgren-Agar„ mit Zusatz

von 10% Pferdeblut und „Skirrow`s Supplement„ (Skirrow-Antibiotic-

Supplement, Unipath, Wesel, Germany) und der „Schokoladen-Agar„ (Becton &

Dickinson, Heidelberg, Germany). Die Inkubation dauerte 5 Tage bei 370 C in

einem mikroaerophilen Klima von 10% CO2, 5% O2 und 85% N2. Zum Nachweis

von HP wurden die erfolgreich angezüchteten Kulturen (Abb. 4) nach Gram-

Färbung lichtmikroskopisch untersucht, um HP aufgrund der typischen Morpho-

Abb. 4: Kulturplatte mit Kolonien von Helicobacter pylori. Die kulturelle Anzüchtung von Helicobacter

pylori ist Voraussetzung für eine Resistenztestung

32

logie der Kolonien zu identifizieren. Zusätzliche biochemische Enzymtests mit

Flüssigmedien wiesen HP mit positiven Reaktionen von Oxidase, Katalase und

Urease nach.

Die erfolgreich kultivierten HP-Stämme wurden prätherapeutisch auf ihre

Empfindlichkeit gegenüber den Antibiotika Amoxicillin, Clarithromycin und

Metronidazol getestet, die Resistenz gegenüber Clarithromycin und Metronidazol

war Eingangskriterium für die Aufnahme in die Pilotstudie mit dem modifizierten

OA-Therapieschemata. Nach Versagen der Therapie, definiert mit mikroskopisch

und/oder kulturell nachgewiesenen HP-Stämmen, wurden die Sensibilitäts-

testungen gleichermaßen wie auch prätherapeutisch ausgeführt. Da bekannt

war, daß die HP-Infektion häufig gleichzeitig aus einem Spektrum genetisch

unterschiedlicher Stämme zusammengesetzt ist, und die Stämme auch eine

gemischte Sensibilität aufweisen können, wurden die Antibiotika-Sensibilitäts-

testungen mit Abstrichen von 3 verschiedenen Kolonien durchgeführt, um

Fehlinterpretationen aus der Testung nur einzelner Kolonien zu vermeiden (60).

Als Sensibilitätstestverfahren wurde der Epsilometer-Test angewandt (E-Test Kit

von Difco, Augsburg, Germany). Die von den Kolonien entnommenen Abstriche

wurden auf Agar-Platten ausgestrichen und Antibiotika-Teststreifen aufgelegt,

die vorgegebene Gradienten der Antibiotikum-Konzentration enthielten. Die

Ausführung des E-Tests erfolgte nach den Anwendungshinweisen des Herstellers

zur Inkubation der Platten und der Interpretation der Wachstumsergebnisse.

Das Wachstum der Kolonien auf den Agar-Platten wurde in Relation zu den

Konzentrationsangaben der MHK-Skala des E-Teststreifen abgelesen, um nach

dem Diffusionsprinzip indirekt auf die zugehörigen MHK-Werte der

Wachstumszonen der Kolonien zu schließen. Die Sensibilitätstestung von

33

Metronidazol erfolgte im Konzentrationsbereich von 0.25 mg/l bis 32 mg/l und

Metronidazol-Resistenz wurde bei Wachstum von HP-Stämmen >16 mg/l

definiert (Ch.-B.:7231488, Bayer, Leverkusen).

Clarithromycin wurde im Konzentrationsbereich von 0.016 mg/l bis 5 mg/l

getestet. Bei Wachstum von HP-Kolonien im Konzentrationsbereich von

>0.25 mg/l wurden die Stämme als Clarithromycin-resistent definiert (Lot No.

72-001VC, Abbott, Queensborough, England). Die Antibiotikakonzentrationen

von Amoxicillin betrugen 0.016 mg/l bis 2 mg/l. Amoxicillin-Resistenz von HP-

Stämmen wurde bei Werten >0.5 mg/l definiert (Batch No. 37, Smith Kline

Beecham, München, Tabelle 1).

Tabelle 1: Antibiotika-Sensibilitätstestung von Helicobacter pylori

Antibiotikum

Resistenz

Testbereich

Test-Hersteller

Metronidazol

> 16 mg/l

0.25 mg/l bis 32 mg/l

Ch.-B.:7231488, Bayer

Clarithromycin

> 0.25 mg/l

0.016 mg/l bis 5 mg/l

Lot No. 72-001VC, Abbott Queensborough, England

Amoxicillin

> 0.5 mg/l

0.016 mg/l bis 2 mg/l

Batch No. 37, Smith Kline

Beecham

Testbereiche und Resistenzschwellenwerte von Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol.

2.2.4. Therapie

Patienten, bei welchen die kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori erfolg-

reich war und wenn eine Resistenztestung wie unter 2.2.3. beschrieben erfolgt

war, die eine Resistenz sowohl gegen Metronidazol als auch gegen Clarithromy-

34

cin aufgezeigt hatte, wurden zu einer Besprechung der Therapie einbestellt. Sie

wurden über die Therapie informiert und gaben ihre Einwilligung. Die Therapie

setzte sich wie folgt zusammen: 3 x 40 mg Omeprazol (Antra MUPS 40 mg,

Astra, Wedel) und 3 x 1000 mg Amoxicillin (Amoxicillin ratiopharm 1000 mg,

ratiopharm, Ulm). Die Zeitintervalle zwischen den Einnahmen sollten jeweils 8

Stunden betragen und dem Tagesablauf des Patienten angepaßt sein, also z.B.

7h, 15h und 23h. Jegliche Begleitmedikation war nicht erlaubt zwischen Beginn

der Therapie und der Kontrollendoskopie, im Einzelfall lag dies in der

Entscheidung des behandelnden Arztes. Keinesfalls erlaubt waren jegliche

Medikamente, die die Dichte der Helicobacter-Besiedlung beeinflussen konnten,

also Antibiotika, Wismutsalze und Protonenpumpeninhibitoren.

2.2.5. Kontrolluntersuchungen, Monitoring, Endpunkte

Patienten mit kulturell nachgewiesener Doppelresistenz wurden angewiesen,

sich frühestens 28 Tage (= 4 Wochen) und spätestens nach 42 Tagen (= 6

Wochen) nach Ende der medikamentösen Therapie zur endoskopisch-

bioptischen Kontrolle wieder vorzustellen. Dieser Kontrolltermin wurde in der

Regel in der jeweiligen Klinik, Ambulanz oder endoskopischen Praxis bereits bei

Besprechung der Therapie vor Behandlungsbeginn vereinbart. Allen Patienten

wurde bei Therapiebeginn ein Merkblatt mit der Einnahmevorschrift mitgegeben.

Ferner erhielten sie einen Bogen, auf dem sie eventuell auftretende

unerwünschte Therapiewirkungen festhalten konnten. Die persönlichen Daten

sowie die Anzahl und Zusammensetzung früherer Eradikationstherapien wurden

vom behandelnden Arzt dokumentiert. Nach Ablauf der 14-tägigen

Therapiephase wurden die Patienten telephonisch kontaktiert und befragt, ob

35

sie die Therapie über die gesamte Zeit in der vorgeschriebenen Weise

eingenommen hatten und ob sie unerwünschte Wirkungen verspürt hatten.

Diese Arbeit wurde ausschließlich vom Verfasser dieser Arbeit (H.S.) ausgeführt.

Dabei wurden eventuelle fehlende persönliche Daten ebenfalls erfragt.

Die Kontrollendoskopie wurde wie unter 2.2.1. beschrieben mit allen Biopsien

für die mikrobiologischen und die histologischen Untersuchungen durchgeführt.

Für die Bewertung des Therapieergebnisses wurde folgende Definition

angewandt: Die Helicobacter pylori-Infektion eines Patienten galt dann als

eradiziert, wenn nach mindestens 4-wöchigem Intervall nach Ende der

medikamentösen Therapie Helicobacter pylori kulturell und histologisch nicht

mehr nachweisbar war. Dann war auch der Endpunkt der Studie erreicht.

36

3. ERGEBNISSE

3.1. Demographische Daten der Patienten

Es wurden insgesamt 49 Patienten in diese Pilotstudie aufgenommen, bei

welchen eine kulturelle Anzüchtung von Helicobacter pylori gelungen war und

bei welchen eine Resistenz sowohl gegen Metronidazol als auch gegen

Clarithromycin nachgewiesen wurde. Die Patienten wurden rekrutiert aus den

ambulanten Patienten der unter 2.1.1. genannten Kliniken bzw. Fachpraxen.

Alle Patienten hatten mindestens 2 Therapieversuche mit einer ‘Standard-

Tripeltherapie‘ oder einer etablierten Dual-Therapie zur Eradikation hinter sich,

welche sie entsprechend den Vorschriften, d.h. voll ständig durchgeführt hatten.

Mehr als 95 % der voraus gegangenen Therapien waren PPI-kombinierte

Tripeltherapien, d.h. sie setzten sich zusammen aus einem

Protonenpumpeninhibitor in der doppelten Standarddosis kombiniert mit

entweder Clarithromycin 2 x 250 mg plus Metronidazol 2 x 400 – 500 mg oder

kombiniert mit Clarithromycin 2 x 500 mg plus Amoxicillin 2 x 1000 mg. Alle

Therapieschemata waren über jeweils mindestens 7 Tage gegeben worden.

Die Anzüchtung von HP war in 80.3 % der unter den oben genannten

Voraussetzungen angelegten Kulturversuchen erfolgreich (49 von 61 Patienten).

Die demographischen Daten dieser 49 Patienten – Alter, Geschlecht,

Rauchgewohnheiten, NSAR-Einnahme, Anzahl früherer HP-Therapien - sind in

Tabelle 2 zusammengefaßt.

3.2. Mikrobiologische Ergebnisse

Die Ergebnisse der über den Einschluß in diese Pilotstudie entscheidenden

mikrobiologischen Sensibilitätstestung sind bezüglich Amoxicillin in Tabelle 3

37

Tabelle 2: Demographische Daten der Patienten

Parameter n (%) _________________________________________________________________________

Patienten 49

Männer 24 49.0

Frauen 25 51.0

Alter (Mittelwert + Standardabweichung) 53.4 + 9.3

Raucher 29 59.2

Alkoholkonsum * 37 75.5

NSAR-Einnehmer # 2 4.1

Anzahl früherer HP-Therapien [Median (Bereich)] 2 (2 – 3)

* an mindestens 4 Tagen pro Woche, # regelmäßige, d.h. tägliche Einnahme

dargestellt. Nur ein Stamm zeigte mit einem MHK-Wert von < 0.05 mg/l labor-

technisch eine Sensibilität gegenüber Amoxicillin, die nahe an der Grenze zur

Resistenz lag. Alle anderen getesteten Stämme befanden sich 2 oder mehr

Titerstufen entfernt vom Bereich, der als Resistenz definiert ist.

3.3. Histologische Ergebnisse

Die histologische Graduierung der Gastritis konnte bei allen Patienten

durchgeführt werden. Es wurden die Parameter HP-Besiedlung, Grad der

Gastritis und Aktivität der Gastritis graduiert und ausgewertet. Die Dichte der

Helicobacter pylori –Besiedlung betrug vor Therapie Grad 3 im Antrum und

Grad 2 im Corpus im Median. Nach Therapie betrug der Grad der HP-Besiedlung

38

0 in der Gruppe der erfolgreich therapierten und 2 im Antrum sowie 1 im Corpus

bei den nicht erfolgreich therapierten Patienten. Der Grad der Gastritis, d.h. die

Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen, betrug vor Therapie im Median

Grad 3 im Antrum und Grad 2 im Corpus. Nach Therapie sank der Grad der

Gastritis auf 2 im Antrum und Grad 1 im Corpus in der Gruppe der erfolgreich

therapierten. In der Gruppe mit persistierender HP-Infektion betrug der Grad 2

Abb. 5: Grad der Gastritis

im Antrum und Grad 1 im Corpus (Abb. 5). Die Aktivität der Gastritis, d.h. die

Infiltration mit neutrophilen Granulozyten, die spezifisch ist für eine Infektion

mit Helicobacter pylori ist in Abbildung 6 dargestellt. Die Aktivität betrug vor

Therapie 3 im Antrum und 1 im Corpus. Nach Therapie fiel sie in der Gruppe der

0

1

2

3

Antrum Corpus

vor Therapie nach Therapie, HP+ nach Therapie, HP-

39

erfolgreich therapierten auf 0 in Antrum und Corpus und in der Gruppe mit

persistierender HP-Infektion im Antrum auf 1 und im Corpus auf 0 (Abb. 6).

Abb. 6: Aktivität der Gastritis

3.4. Therapieergebnisse

Die Therapie wurde mit 3 x 40 mg Omeprazol (AntraR) und 3 x 1000 mg

Amoxicillin über 14 Tage durchgeführt. Die Einnahmezeiten waren mit 8-

stündigen Abständen um 7h, 15h und 23h vorgeschrieben. Zweiundvierzig der

0

1

2

3

Antrum Corpus

vor Therapie nach Therapie, HP+ nach Therapie, HP-

40

Tabelle 3: Ergebnisse der Helicobacter pylori Kultur - Prä-therapeutische Sensitivität gegenüber Amoxicillin (MHK) -

Konzentrationsbereich n (%)

< 0.016 mg/l 13 26.5

> 0.016 bis < 0.032 mg/l 25 51.0

> 0.032 bis < 0.064 mg/l 10 20.4

> 0.064 bis < 0.125 mg/l 1 2.0

> 0.125 bis < 0.25 mg/l 0 0

> 0.25 bis < 0.5 mg/l 0 0

> 0.5 mg/l 0 0

49 Patienten, die aufgrund einer nachgewiesenen Doppelresistenz diese

Therapie erhalten hatten, zeigten bei der endoskopisch-bioptischen Kontrolle 4

Wochen nach Therapieende einen Helicobacter pylori -negativen Befund, sowohl

in der histologischen als auch in der mikrobiologischen Untersuchung. Die

Therapieergebnisse und die während der Therapie aufgetretenen unerwünschten

Ereignisse sind in der Tabelle 4 zusammenfassend dargestellt. Alle

unerwünschten Ereignisse (= Nebenwirkungen) führten nicht zum Therapie-

abbruch und bildeten sich spätestens innerhalb weniger (3 – 5) Tage nach dem

Ende der Therapie zurück. Von den neun Patienten, bei welchen die Therapie

nicht zur Eradikation geführt hatte, war die kulturelle Anzüchtung des Keims

danach bei 7 erfolgreich. Bei keinem der 7 angezüchteten Stämme ließ sich eine

post-therapeutische Resistenz nachweisen.

41

Tabelle 4: Therapieergebnisse und unerwünschte Wirkungen

Parameter n (%)

Eradikation erfolgreich 40 81.6

Versagen der Eradikation 9 18.4

Nebenwirkungen * 4 8.2

davon n (%)

Abdominelle Beschwerden 2 4.1

Diarrhoe 1 2.0

Übelkeit 1 2.0

* alle unerwünschten Wirkungen waren vorübergehend und verschwanden völlig nach Beendigung

der Therapie.

3.4.1. Unerwüschte Wirkungen der Therapie

Bei 4 der 49 therapierten Patienten, die während der Therapie über

gastrointestinale Beschwerden klagten, bildeten sich die Symptome nach

Beendigung der Therapie vollständig zurück (Tabelle 4).

42

4. DISKUSSION

Mit dieser Arbeit wurde anhand einer multizentrischen und offenen Pilot-

Therapiestudie die Wirksamkeit der auf Omeprazol basierenden modifizierten

Dualtherapie kombiniert mit dem Antibiotikum Amoxicillin zur Helicobacter

pylori-Eradikation untersucht bei Patienten, die einen sowohl gegen

Metronidazol als auch gegen Clarithromycin resistenten Helicobacter-Stamm

aufwiesen. Die entscheidende Modifikation der Dualtherapie bestand in der

hohen Dosis von Omeprazol von 120 mg (= 3 x 40 mg) pro Tag im Unterschied

zur Standarddosierung von 2 x 20 mg pro Tag. Zum Verständnis der Bedeutung

dieser Modifikation der Dualtherapie in vorliegender Pilotstudie ist wichtig, daß

Amoxicillin als chemische Substanz ihr Wirkoptimum bei pH 7 entfaltet. Dieser

pH-Wert kann im Magen nur bei kompletter Suppression der Säuresekretion

erreicht werden, wofür die Standdarddosis bzw. die doppelte Standard-

Dosierung eines Protonenpumpen-inhibitors nicht ausreichend ist (10, 86).

Die Kontrolle des Therapieerfolgs wurde in der vorliegenden Studie nach einer

etablierten klinischen Vorgehensweise durchgeführt und die Diagnose einer

‚erfolgreichen Eradikation’ erfolgte nach etablierter Definition, d.h. frühestens 4

Wochen nach Therapieende, die eine Vergleichbarkeit mit den in der Literatur

publizierten Eradikationsraten anderer Therapieschemata und anderer Studien

erlaubt, deren Evaluierung seit der Definition des Begriffs der Eradikation durch

den Entdecker von Helicobacter pylori Barry Marshall praktisch ausnahmslos

nach dieser Definition erfolgten (10, 11, 13, 23, 69, 74, 75, 81, 110).

Zunächst waren alle Patienten unabhängig von, d.h. mit unbekannter prä-

therapeutischer Antibiotika-Resistenz mit einer und in den meisten Fällen mit

beiden der Standardkombinationen – Clarithromycin + Metronidazol +PPI bzw.

43

Clarithromycin + Amoxicillin +PPI– behandelt worden (74). Die MACH2-Studie

als einzige große europäische Multicenter-Studie mit prä-therapeutischer

Resistenztestung hatte gezeigt, in welcher Größenordnung mit einer prä-

therapeutischen Resistenz gegenüber Metronidazol und auch Clarithromycin zu

rechnen ist. Sie hatte ferner an über 420 getesteten Stämmen gezeigt, daß es

keine prä-therapeutischen Resistenzen gegenüber Amoxicillin gibt. Die MACH2-

Studie hat gezeigt, welchen Einfluß eine bereits prä-therapeutisch existierende

Resistenz auf das Eradikationsergebnis hat. Bei Metronidazol-Resistenz und

auch bei Clarithromycin-Resistenz sank das Eradikationsergebnis von 90 – 95 %

auf 60 – 70 % ab (75). Interessanterweise kam es nicht in jedem Fall einer

Resistenz gegen eine Substanz, Metronidazol oder Clarithromycin, zum

Therapieversagen, was man so interpretieren kann, daß die Kombination aus

einem Antibiotikum mit einem PPI noch eine begrenzte Potenz zur Eradikation

des Keims aufweist. Andererseits gibt es für Metronidazol Hinweise, daß die in

vitro bestimmte Resistenz reversibel ist (31, 48, 53, 60, 70), was man so

interpretieren kann, daß eine in vitro gemessene Resistenz nicht

notwendigerweise eine Aussage über die in vivo Wirksamkeit hat und damit

auch keine Aussage auf das Eradikationsergebnis erlaubt.

Die Französische Tripeltherapie hatte in der MACH2-Studie bei Vorliegen einer

Clarithromycin-Resistenz 67 % Eradikation erreicht. Funktionell entspricht eine

Französische Tripeltherapie bei Clarithromycin-Resistenz einer Dualtherapie mit

Omeprazol + Amoxicillin als einzige wirksame Komponenten, in Standarddosis,

2 x 20 mg + 2 x 1000 mg. Das Therapieergebnis von 67 % der MACH2-Studie

liegt daher absolut im Bereich des Eradikationserfolgs der ‘Standard-

Dualtherapie‘ (Tabelle 5, Ref. 75).

44

Die Dual-Therapie in sogenannter ‘Standarddosierung‘ setzte sich zusammen

aus Omeprazol 2 x 20 mg und Amoxicillin 2 x 1000 mg, verabreicht über 14

Tage. Mit dieser sogenannten Standarddosierung wurde im Mittel aller

publizierten Daten eine Eradikationsrate von ca. 60 – 65 % erreicht (5, 25,

112).

Tabelle 5: Eradikationsraten mit der Dualtherapie bei Patienten in verschiedenen Modifikationen mit 20, 40, 80 und 120 mg Omeprazol + 1500 – 3000 mg Amoxicillin

Autor / Jahr Patienten n Eradikation (%)

_________________________________________________________________________

20 mg Omeprazol

Miehlke et al. / 1995 (86) 41 45

40 mg Omeprazol

Unge et al. / 1993 (111) 118 54

Miehlke et al. / 1995 (86) 41 56

80 mg Omeprazol

Bayerdörffer et al. / 1992 (10) 30 82

Labenz et al. / 1994 (68) 35 85

Labenz et al. / 1994 (69) 30 80

Miehlke et al. / 1995 (86) 41 66

Bayerdörffer et al. / 1995 (13) 59 80

120 mg Omeprazol

Miehlke et al. / 1995 (86) 41 83

Bayerdörffer et al. / 1995 (13) 135 91

45

Der Begriff ‘Standarddosierung‘ für die Dualtherapie wurde hauptsächlich

geprägt durch die Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Labenz & Börsch, die mit

initialen Therapiestudien in dieser Dosierung 2 x 20 mg Omeprazol + 2 x 1000

mg Amoxicillin Eradikationsergebnisse in der Größenordnung von ca. 80 %

erzielt hatten. Da diese Daten an einem selektierten, älteren und

hospitalisierten Patientengut gewonnen wurden, die in ihrer Compliance als

auch ihrer Säuresekretionskapazitiät nicht dem Durchschnitt der HP-infizierten

ulkus-kranken Patienten entsprachen, waren die Daten in den meisten

durchgeführten Untersuchungen nicht reproduzierbar. Während immer

deutlicher wurde, daß die Ergebnisse der Gruppe um Labenz mit dieser

Dosierung von 2 x 20 Omeprazol + 2 x 1000 mg Amoxicillin nicht

reproduzierbar waren, hat man sich vielerorts nicht getraut, höhere

Dosierungen von Omeprazol einzusetzen und quasi als Schutzbehauptung mit

Hinweis auf die zu dieser Zeit zugelassene Höchstdosierung von 40 mg

Omeprazol den Begriff der ‘Standarddosierung‘ eingeführt. Parallel wurde von

der Gruppe Bayerdörffer et al. frühzeitig die Potenz einer Dualtherapie mit

höher dosiertem Omeprazol erforscht, um die Eradikationsergebnisse der

Dualtherapie zu optimieren. Diese wissenschaftliche Erforschung der

Bedingungen für eine optimale Dualtherapie gipfelte in einer doppel-blinden,

randomisierten Studie von Bayerdörffer et al. (13), die mit der auch in dieser

Pilotstudie eingesetzten Dosierung von 3 x 40 mg Omeprazol + 3 x 750 mg

Amoxicillin eine Eradikationsrate von 91 % bei Ulcus duodeni Patienten erzielt

hatte (13) und in der einzigen Studie zur Dosisabhängigkeit der Dualtherapie

bezüglich Omeprazol (Miehlke et al., 86). Diese hat gezeigt, daß die

46

Eradikationsraten mit der Omeprazol + Amoxicillin- Dualtherapie in der Tat von

der Omeprazoldosierung abhängen: 2 x 20 mg Omeprazol + 2 x 1000 mg

Amoxicillin erzielten 56%, 2 x 40 mg 65% und 2 x 60 mg 82% (Tabelle 5; Ref.

10, 13, 69, 86).

Die zahlreichen seit Ende der 80er Jahre publizierten OA-Therapiestudien wiesen

eine breite Streuung der Eradikationsraten von ca. 60 % bis 80 % auf. Mit

systematischen Studien wurde deutlich, daß die Effektivität der OA-Schemata

von mehreren, meist Patienten-bezogenen Einflußgrößen abhängig war (69).

Unzureichende Compliance, kurze Therapiedauer, Rauchverhalten und

Vorbehandlung mit Omeprazol waren Faktoren, die einen negativen Einfluß auf

den Therapieeffekt hatten. Demgegenüber waren höheres Alter der Patienten,

schwerer Grad und Aktivität der Gastritis oder Magenulkus Prädiktoren für eine

höhere Erfolgsrate. In einem hohem Prozentsatz kann eine 14-tägige

Therapiedauer mit 2 x 40 mg Omeprazol eine Eradikationsrate von ca. 80% zu

erzeugen (10, 68). Das OA-Therapieschema in höherer Omeprazol-Dosierung

mit 3 x 40 mg Omeprazol und 3 x 750 mg Amoxicillin wies die geringste

Streuung der Eradikationsraten auf, die durchschnittlich bei 91 % lag (13, 86).

Der intragastrische pH-Wert hat einen großen Einfluß auf die Eradikationser-

gebnisse nicht nur bei der OA-Dualtherapie (3, 8, 53, 54, 79). Bei Anwendung

dosis-modifizierter OA-Schemata erklärt die pH-abhängige Wirksamkeit des

Amoxicillins die Streuung der Eradikationsraten. Die OA-Standard-Dualtherapie

erzielte in einer großen Arbeit der Gruppe Bayerdörffer et al. mit 2 x 20 mg

Omeprazol und 2 x 1000 mg Amoxicillin eine Eradikationsrate von 63.2 % nach

der per-Protokol-Analyse. Dieses Ergebnis stimmt überein mit einer kürzlich

erstellten Meta-Analyse an 2275 Patienten in 53 Therapiearmen, die ebenso

47

nach 14-tägiger Therapie mit gleicher Dosierung eine mittlere Eradikationsrate

von 62 % fand (112).

Nur wenige Studien zur Dualtherapie gibt es mit prä-therapeutischer

Resistenztestung (siehe Tabelle 6).

Tabelle 6: Eradikationsraten mit der modifizierten Dualtherapie bei Patienten mit

Imidazol- und Makrolid-resistenten HP-Stämmen im Vergleich mit anderen Studien mit Dualtherapie

Autor / Jahr Patienten n Eradikation (%)

_________________________________________________________________________

Miehlke et al. / 2000 (85) 88 83

Jaup / 1999 (59) 50 80

Peitz et al. / 1999 (95) 13 83

Bayerdörffer et al. / 2000 * 49 82

* eigene Untersuchung, bisher nicht publiziert

Die Nebenwirkungsraten der OA-Therapie liegen mit ca. 5 – 15 % deutlich

niedriger als die der PPI-Tripeltherapien mit 15 – 25 %. Die Nebenwirkungen

bestanden hauptsächlich im Auftreten von geringgradig ausgeprägten

gastrointestinalen Beschwerden (74, 75). Die Compliance liegt entsprechend

den Nebenwirkungsraten bei der Dualtherapie höher als bei den Tripeltherapie,

was zu einer mit 0.5 – 2 % geringeren Therapieabbruchrate führt (10, 86) als

bei der Tripeltherapie mit 2 – 3 % (74, 75).

Bezüglich der Bewertung der in vitro bestimmten mikrobiologischen Resistenz

von Helicobacter pylori gegenüber den Antibiotika Metronidazol und

Clarithromycin haben molekularbiologische Untersuchungen bestätigt, daß

48

Patienten einerseits häufig zu gleicher Zeit mit mehreren HP-Stämmen infiziert

sind und andererseits diese Stämme auch unterschiedliche Sensibilität

gegenüber Metronidazol aufweisen können (60, 92). Diese Besonderheit der HP-

Infektion kann zu einer Fehlinterpretation der Sensibilitätstestung führen, wenn

die Kulturen nur von einzelnen Biopsaten stammen. Von dem Endoskopiker ist

daher zu fordern, Proben nach anerkannten Biopsieschemata zu entnehmen, um

zuverlässige Ergebnisse der nachfolgenden Kulturverfahren zu erhalten (9, 15,

98, 104). Studien zur Sensibilitätstestung von HP-Kulturen ergaben fließende

cut-off-Werte und bimodale Verteilungsmuster der Metronidazol-Sensibilität, die

auf eine gleichzeitige Besiedlung mit Stämmen unterschiedlicher Empfindlichkeit

hindeuten (82). In wenigen Fällen koexistierten Kolonien von zwei genetisch

verschiedenen Stämmen auf den Kulturmedien, die einer einzigen Biopsiestelle

zugehörig waren. In einer weiteren Studie wurde aufgezeigt, wie unterschiedlich

die Ergebnisse der Sensibilitätstestungen einzelner Proben ausfallen können.

Zunächst wurde bei 156 Patienten eine Prävalenz der Metronidazol-Resistenz

von 24 % ermittelt. Bei 33 % (52 Patienten) wurden Stämme mit heterogener

Sensibilität gefunden. Nach erneuter Testung wurden dann davon 28 Fälle als

Metronidazol-resistent festgestellt, womit die Gesamtzahl der mit resistenten

Stämmen infizierten Patienten auf 65 korrigiert werden mußte, entsprechend

von 24 % auf 42 % (115). Damit wurde deutlich, daß aus der Analyse einzelner

Kolonien Fehlinterpretationen der Antibiotika-Resistenztestung resultieren, so

daß Abstriche und Suspensionen zur Empfindlichkeitstestung von mehreren

Kolonien anzufertigen sind.

Mit der molekularbiologischen Ribotyping-Methode wurden HP-Stämme vor

einer Eradikationstherapie mit Wismut, Amoxicillin und Metronidazol und nach

49

Therapieversagen mit identischen RNA-Muster gefunden, was den Schluß auf

genetisch identische Stämme zuläßt (100). Damit wurde die Hypothese

bestätigt, daß ein Versagen der Therapie in den meisten Fällen nicht durch

Reinfektion mit einem neuen HP-Stamm resultiert, sondern durch Rekrudeszenz

aus Stämmen des initialen Spektrums. Intraindividuell wurde eine multiple

Besiedlung mit bis zu 6 genetisch unterschiedlichen HP-Stämmen nachgewiesen

(60, 119). Die Antibiotika-Sensibilitätstestungen der einzelnen koexistierenden

Stämme ergaben auch dann eine gemischt vorliegende Sensibilität, wenn die

Patienten zuvor noch keine Eradikationstherapie durchlaufen hatten. Nach

Therapieversagen wurden die Isolate erneut mit der RAPD-PCR-Methode

analysiert und bei der Mehrzahl der Patienten wurde der prätherapeutisch

dominante Stamm rekultiviert, seltener entwickelte sich aus dem Spektrum ein

anderer Stamm dominant. In einem Fall war bei der ersten Kontrolle kein HP-

Stamm mehr nachzuweisen, im Follow-up wurde der initiale Stamm neben

einem bisher nicht detektierten hinzugetretenen Stamm gefunden. Die

Zuverlässigkeit und Gültigkeit der Kultur- und Sensibilitätstestergebnisse ist

eine Voraussetzung, um die Eradikationsraten nach Antibiotika-Sensibilitäts-

testung in den Therapiestudien miteinander zu vergleichen. Von den biopsierten

Fällen waren in dieser Pilotstudie 89 % erfolgreich kultivierbar, was im Vergleich

mit der Rate in der MACH2-Studie von 94 % geringfügig niedriger ausfiel,

erklärbar mit dem hohen logistischen Aufwand einer Kühltransportkette in der

MACH2-Studie, wo die Kultivierung der Biopsate trotz der Teilnahme von 47

Zentren aus den 6 Ländern Frankreich, Deutschland, Irland, Norwegen,

Schweden und England erfolgreicher war (75). Für ein spezifisches

50

Kultivierungsverhalten, wie zum Beispiel eine niedrigere Kultivierungsrate

Metronidazol-resistenter HP-Stämme fanden sich keine Hinweise.

Da Antibiotika-Sensibilitätstestungen nicht standardisiert sind, können die

Ergebnisse von verfahrensspezifischen Einflüssen wie unterschiedlichen

Kulturmedien, Inkubationsbedingungen und Methoden abhängig sein. Mit der

Agar-Dilutionsmethode sind prinzipiell zuverlässige und valide MHK-

Schwellenwerte entsprechend den Konzentrationen der Verdünnungsreihen zu

bestimmen. Die Diffusionsmethoden, auf denen das E-Test Verfahren basiert,

werden in der Zuverlässigkeit unterschiedlich bewertet. Mégraud et al.

berichteten von einer Überschätzung der Häufigkeit Metronidazol-resistenter

Stämme nach dem E-Testverfahren (82). In der Studie von Lerang et al.

wurden verschiedene E-Testkits angewandt und in der MACH2-Studie von Lind

et al. wurde die Agar-Dilution Methode eingesetzt (70, 75, 82). Lerang et al.

berichteten bei Vorliegen von Metronidazol-Resistenz über eine abweichend

höhere HP-Eradikationsrate von 94 % nach ITT-Analyse im Vergleich mit der

MACH2-Studie von 76 %.

Die Antibiotika-Sensibilitätstestungen erfolgten in dieser Pilotstudie mit dem E-

Test (AB Biodisc, Solna, Schweden) und Metronidazol-Resistenz war bei einem

MHK90-Wert von >16 mg/l (entsprechend der vorliegenden Studie und MHK-

Wert von >8 mg/l in der MACH2-Studie definiert. Die von Lerang et al. um 17

% höher gefundene Eradikationsrate wird mit der methodenspezifisch überhöht

eingeschätzten Metronidazol-Resistenz erklärt (82).

Welchen hohen Effekt der Protonenpumpeninhibitor Omeprazol auf die

Eradikationsraten im OCM-Schema hat, konnte mit der MACH2-Studie erstmals

gezeigt werden (82). Die Omeprazol-freie Eradikationstherapie (CM) war bei

51

Metronidazol-resistenten Stämmen signifikant weniger effektiv. Die OCM-

Therapie hatte eine Eradikationsrate von 76 % bei Metronidazol-Resistenz und

die der CM-Therapie von 43 % bei Metronidazol-Resistenz. Bei Metronidazol-

sensiblen Stämmen war der Einfluß von Omeprazol erwartungsgemäß geringer

mit Eradikationsraten der OCM-Therapie von 95% und der CM-Therapie von

86 % nach ITT-Analyse (74, 75). Dieses Ergebnis der MACH2-Studie zeigte den

Einfluß von Omeprazol im OCM-Schema bei Metronidazol-resistenter Infektion,

der zu einer um 33 % höheren Eradikationsrate führte. Diese hohe Effektivität

kann nicht allein mit der additiven Wirkung von Omeprazol mit ca. 10 % erklärt

werden, die rechnerisch aus den o.g. Daten bei Metronidazol-sensibler Infektion

abgeleitet wird.

Wie bei anderen Infektionskrankheiten auch, sollte insbesondere nach Versagen

einer PPI-Tripeltherapie vor einer sekundären Behandlung eine Antibiotika-

Sensibilitätstestung erfolgen, wenn Kosten, Techniken und Zeitfaktoren

bezüglich der Erkrankung dies machbar erscheinen lassen. Es ist aber davon

auszugehen, daß in der klinischen Routinebehandlung der HP-Infektion

Antibiotika-Sensibilitätstestungen nur in einem geringen Prozentsatz der Fälle

ausgeführt werden können. Nach Therapieversagen und ohne Möglichkeit einer

Antibiotika-Sensibilitätstestung ist die Kenntnis der Antibiotika-Komponenten

der Indextherapie hilfreich, da spezifische post-therapeutische Resistenzlagen

von Metronidazol in bis zu 100 % zu erwarten sind (75).

Die Schlußfolgerung für das Vorgehen in der klinischen Praxis aus den

Ergebnissen der vorliegenden und der MACH2-Therapiestudie ist, daß nach

Versagen einer OCM-und OCA-Therapie eine hohe Rate Metronidazol-resistenter

HP-Infektionen sowie eine geringere Quote doppel-resistenter Stämme

52

(Metronidazol und Clarithromycin) bei den Versagern zu erwarten sind. Da

soweit bisher bekannt, keine Resistenz gegenüber Amoxicillin besteht, kann

auch ohne Sensibilitätstestung von HP die modifizierte OA-Therapie mit 120 mg

Omeprazol pro Tag als Reservetherapie zur Eradikation von HP eingesetzt

werden.

Wenn nach erfolgloser Anwendung einer OCM-Therapie Antibiotika-Sensibilitäts-

testungen vor der sekundären Therapie durchgeführt werden, sind dem

Ergebnis entsprechend zwei der Antibiotika Clarithromycin, Metronidazol und

Amoxicillin auszuwählen, um eine auf Omeprazol basierende Tripel-Therapien zu

gestalten oder wiederum die modifizierte OA-Therapie.

53

5. THESEN

1. Die Heilung der chronischen Helicobacter pylori Gastritis hat erstmals die

Heilung der chronisch rezidivierenden Ulkuskrankheit ermöglicht und ist

damit eine lebensrettende Therapie für viele Tausend Patienten, die bis dahin

in Deutschland jährlich an einer Komplikation des peptischen Ulkusleidens

verstorben sind.

2. Die Heilung der chronischen Helicobacter pylori Gastritis ermöglicht ferner

die Heilung oder Milderung weiterer Folgeerkrankungen wie der NSAR-

Gastropathie, der nicht-ulzerösen Dyspepsie (NUD), der erosiven Gastritis

und der hypertrophischen Gastritis (synonym: Riesenfaltengastritis oder

Morbus Ménétrier).

3. Die Beseitigung der HP-Infektion führt zur Heilung der niedrig-malignen

MALT-Lymphome im Frühstadium EI in ca. 75 % und ist nach preliminären

Daten in der Lage zumindest einen Teil der HP-assoziierten distalen

Magenkarzinome zu verhindern.

4. Mehrere Therapiestudien, vor allem die MACH2-Studie haben gezeigt, daß

eine prä-therapeutisch bestehende Resistenz von Helicobacter pylori

gegenüber Metronidazol oder Clarithromycin zu einer Minderung der

Eradikationsrate von 20 – 30 % führt. Ist ein HP-Stamm gegen beide

Antibiotika resistent, führt dies in der Regel zum Versagen der

Eradikationstherapie.

5. Bedingt durch den inzwischen weit verbreiteten und oft nicht indizierten

Einsatz der HP-Eradikationstherapie nimmt die Zahl der Patienten mit

doppel-resistentem HP-Stamm rasch zu. Dies macht die Suche nach einer

54

alternativen bzw. Reservetherapie erforderlich, was der Gegenstand der in

dieser Arbeit dargestellten und diskutierten Pilotstudie war.

6. Neunundvierzig Patienten mit kulturell nachgewiesener Doppelresistenz von

Helicobacter pylori gegen Metronidazol und Clarithromycin wurden mit der

modifizierten Dualtherapie mit hoher Omeprazoldosierung 3 x 40 mg und 3 x

1000 mg Amoxicillin über 14 Tage therapiert, weil gegen Amoxicillin

resistente HP-Stämme bisher nicht bekannt geworden sind.

7. Diese Therapie wurde von allen Patienten ohne nennenswerte unerwünschte

Ereignisse absolviert und führte in 40 von 49 Patienten (= 81.6 %) zur

Heilung der chronischen Helicobacter pylori Infektion. Bei den post-

therapeutisch angezüchteten 7 Stämmen war keine Amoxicillin-Resistenz

nachweisbar.

8. Diese preliminären Daten zeigen, daß die modifizierte Dualtherapie mit hoch-

dosiertem Omeprazol und Amoxicillin ein geeignetes und effektives

Reserveschema ist zur Therapie von Patienten, die mit gegen Metronidazol

und Clarithromycin doppelresistenten Helicobacter pylori-Stämmen infiziert

sind.

55

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7. DANKSAGUNG

Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. habil. Andreas Tromm

für die Überlassung des Themas und die geduldige Betreuung dieser Arbeit.

Mein besonderer Dank gilt auch den ärztlichen Kollegen aus dem Einsenderkreis

des Instituts für Medizinische Mikrobiologie des Klinikums der Universität

Regensburg, die Biopsate von Patienten mit Therapie-Versagen eingeschickt

haben und so diese Pilot-Studie ermöglicht haben.

Insbesondere gilt mein Dank den Herren Prof. Dr. Norbert Lehn für seine

Hilfestellung in der Beantwortung von Fragen aus dem mikrobiologischen Gebiet

und Prof. Dr. Ekkehard Bayerdörffer für die Diskussion wichtiger Fragen und

Probleme in der Therapie der Helicobacter pylori Infektion.

Den Schwestern und dem Assistenzpersonal in den teilnehmenden Kliniken und

Praxen danke ich für ihre wertvolle Hilfe bei der Durchführung dieser Pilotstudie.

68

8. LEBENSLAUF

Persönliche Daten geboren 7.6.1969 in Bonn

Familienstand ledig, römisch-katholisch

Schulbildung 1975 - 1979 Grundschule in Bielefeld

1979 - 1989 Gymnasium Marienschule der Ursulinen

1985 - 1986 Gastschüler in den USA im Staat New

York, Highschool-Abschluß

1989 Abitur

Wehrdienst 1989 - 1990 Grundwehrdienst als Sanitäter der Luft-

waffe Lufttransportgeschwader 62 Wunstorf

Studium 1990 – 1993 Medizinische Hochschule Hannover,

Physikum 1992, 1. Staatsexamen 1993

1993 - 1996 Philipps-Universität Marburg

2. Staatsexamen 1996

1996 - 1997 Praktisches Jahr an der

Ruhr-Universität Bochum

Berufliche Ausbildung 1997-1999 Arzt im Praktikum

1999-2001 Assistenzarzt Chirurgische Abteilung,

Franziskus Hospital GmbH Bielefeld

Bielefeld, 30.3.2001