28 Zahnärzteblatt SACHSEN 06/06

Fortbildung

Abb. 2 – Endokarditis der Aortenklappe.Blick in die Aortenwurzel auf eine großeVegetation.

Orale Infektionen und Folgeerkrankungen am HerzenBereits Hippokrates behandelte den Rheu-matismus, indem er Zähne extrahierte. In derRegel kommt es nur bei geschädigtem (Herz-klappen-) Endokard zu einer Endokarditis,aus praktischen Gesichtspunkten unter-scheidet man die akute bakterielle Endokar-ditis, die subakute bakterielle Endokarditisund die „kulturnegative“ Endokarditis. Dieakute bakterielle Endokarditis findet sichmeist auf der linken Herzseite an der Aorten-und/oder Mitralklappe. Die infektiöse Endo-karditis ist vergesellschaftet mit hoher Morbi-dität und Mortalität von 20-30 %. Die Inzi-denz beträgt ca. 15-30 Fälle/1 Mio.Einwohner mit zunehmender Tendenz.

Die zahlreichen prädisponierten Herzfeh-ler werden nach klinischen Gesichtspunktenin 3 Gruppen eingeteilt: Besonders hohes En-dokarditis-Risiko, erhöhtes Endokarditis-Ri-siko, kein erhöhtes Endokarditis-Risiko.Näheres zur Endokarditis-Prophylaxe istdem „Herzpass“ des Patienten zu entneh-men. Patienten nach Herzklappenersatz, Pa-tienten mit einer Endokarditis in der Anam-nese, Patienten mit erworbenen Klappen-fehlern (Mitralklappenprolaps und nochnicht operierte Aortenklappenstenose) sindfür den Zahnarzt das zu beachtende Klientel.Zahnärztliche Patienten mit einem Z.n. aor-tokoronarer Bypassoperation und/oder nachSchrittmacher- oder Defibrillator-lmplantati-on haben dagegen kein erhöhtes Risiko einerEndokarditis.

Eigene Untersuchungen an 500 konseku-tiven Patienten vor einer geplanten Herzope-ration zeigten einen erschreckend schlech-ten Zahnstatus. Die internationale Literaturzeigt, dass die Empfehlungen und Richtlini-en der Fachgesellschaften zu häufig nichtoder nur zum Teil eingehalten werden.

EinleitungBis in die Zeit der Babylonier (3700-1500v.Chr.) kann man den Zusammenhang zwi-schen Zahnleiden und anderen Erkrankun-gen zurückverfolgen: „Die Schmerzen in dei-nem Rücken und in deinen Füßen kommenvon den Zähnen. Du wirst nicht eher gesundwerden, als bis du dir die Zähne hast ziehenlassen.“ Bereits Hippokrates (670-340 v.Chr.) behandelte den Rheumatismus, indemer Zähne extrahierte. Im Vordergrund der Be-trachtungen steht die Endokarditis, schließ-lich wird noch kurz der mögliche Zusam-menhang eines schlechten dentalen Statusund der koronaren Herzerkrankung diskutiertauf der Basis eigener Untersuchungen.

Endokarditis – PathophysiologieIn der Regel kommt es nur bei geschädigtem(Herzklappen-) Endokard zu einem abnor-malem Blutfluss. Bakterium-Endothelium-Interaktionen mit Anhaftung und Invasion indie Endothelzellen sind die Folge. Oder an-ders gesagt: Bei Individuen mit gesundenHerzklappen kommt es nur sehr selten zuEndokarditiden und wenn, dann durch be-sonders virulente Erreger (Staphylokokken)oder durch Antigen-Antikörper-Komplexbil-dungen (Streptokokken).

Endokarditis – KlassifikationAus praktischen Gesichtspunkten unter-scheidet man die akute bakterielle Endokar-ditis, die subakute bakterielle Endokarditisund die „kulturnegative“ Endokarditis. Fürdie akute bakterielle Endokarditis sind alswichtigste Erreger Staphylococcus aureus,hämoloytische Streptokokken der Gruppe A,Pneumokokken oder Gonokokken und diesogenannten HACEK Organismen (Hemo-philus parainfluenzae, Hemophilus aphro-philius, Actinobacillus actinomycetemco-mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellaspecies, Kingella species) verantwortlich (Ei-gene Untersuchungen an Endokarditiden, s. Abbildung 1). Die akute bakterielle Endo-karditis findet sich meist auf der linken Herz-seite, in absteigender Häufigkeit die Mitral-,Aorten-, nur selten rechtsseitig an der Trikus-

pidal- und Pulmonalklappe, auch gelegent-lich an nicht vorgeschädigten Klappen (s. Abbildung 2 und 3).

Abb. 1 – Eigene Untersuchungen zum Erregerspektrum von Endokarditiden

Abb. 3 – Endokarditis der Tricuspidalklap-pe. Blick aus Sicht des Operateurs in denrechten Vorhof auf die völlig zerstörteKlappe mit einer großen Vegetation.

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Die subakute bakterielle Endokarditis wirddurch Streptokokkusarten, besonders durchS.viridans, S. bovis, mikroaerophile und ana-erobe Streptokokken, Nicht-Enterokokkender Gruppe D, Enterokokken, weniger häu-fig von S. aureus und S. epidermidis unddurch anspruchsvolle Hämophilusarten be-dingt. Sie findet sich eher an vorgeschädigtenKlappen.

Die „kulturnegative“ Endokarditis ist ge-kennzeichnet durch langsames Wachstumder Erreger oder bei der Anzüchtung in derMikrobiologie ist ein spezielles Kulturmedi-um erforderlich. Das bedeutet, dass diese Er-reger in den meisten Labors nicht routi-nemäßig erfasst werden: BeispielsweiseCoxiella burnetti und Bartonella quintana.

Endokarditis – PrognoseDie infektiöse Endokarditis ist vergesell-schaftet mit hoher Morbidität und Mortalitätvon 20-30 %. Meistens wird die Diagnosesehr spät nach dem Auftreten der ersten klini-schen Symptomen gestellt. Die Inzidenz be-trägt ca. 15-30 Fälle/1 Mio. Einwohner mitzunehmender Tendenz. Eine unbehandeltebakterielle Endokarditis ist also ein lebensbe-drohliches Krankheitsbild, wobei die Morta-lität abhängig ist vom Alter, von neurologi-schen Komplikationen, vom Schweregradder Herz- und Niereninsuffizienz und vonder Empfindlichkeit des Mikroorganismusauf Antibiotika.

Weiterführende Literatur: Die S2-Leitliniezur Diagnostik und Therapie der infektiösenEndokarditis werden herausgegeben von derPaul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemothera-pie (PEG) und dem Vorstand der DeutschenGesellschaft für Kardiologie, Herz- undKreislaufforschung (DGK) in Zusammenar-beit mit der Deutschen Gesellschaft für Thor-ax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG),der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie(DGI), der Deutschen Gesellschaft für Inter-nistische Intensivmedizin und Notfallmedi-zin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft fürHygiene und Mikrobiologie (DGHM) undder Deutschen Gesellschaft für Innere Medi-zin (DGIM).

Endokarditis – RisikoabschätzungDie zahlreichen Herzfehler, die zu einer mi-krobiellen Endokarditis prädisponieren bzw.mit keiner erhöhten Endokarditisgefährdungeinhergehen, werden nach klinischen Ge-sichtspunkten in 3 Gruppen eingeteilt:

1.Besonders hohes Endokarditis-Risiko2.Erhöhtes Endokarditis-Risiko 3.Kein erhöhtes Endokarditis-Risiko

Ein besonders hohes Endokarditis-Risikobesteht bei Patienten mit Zustand nach Herz-klappenersatz (mittels mechanischer oderbiologischer Prothese, s. Abbildung 4), beieinem Zustand nach mikrobiell verursachterEndokarditis und bei zyanotischen Herzfeh-lern.

Ein erhöhtes Endokarditis-Risiko bestehtbei Patienten mit angeborenen Herzfehlern(außer Vorhofseptumdefekt II), bei erworbe-nen Herzklappenfehlern und bei operiertenHerzfehlern mit Restbefund. Desweiteren istdas Endokarditis-Risiko erhöht beim Mitral-klappenprolaps mit Insuffizienzgeräuschund bei der hypertrophen obstruktiven Kar-diomyopathie (HOCM).

Kein erhöhtes Endokarditis-Risiko habenPatienten mit einem Mitralklappenprolapsohne Insuffizienzgeräusch, bei einem Zu-stand nach aortokoronarer Bypassoperation,bei einem Zustand nach Schrittmacher- oderDefibrillator-lmplantation, bei implantiertenventrikulo-peritonealen oder ventrikulo-atrialen Shunts, bei Z.n. Ductus-Botalli-Ver-schluss und bei operierten Herzfehlern ohneRestbefund nach dem 1. postoperativen Jahr.

Merke für die Praxis:

Patienten nach Herzklappenersatz, Pa-tienten mit einer Endokarditis in derAnamnese, Patienten mit erworbenenKlappenfehlern (Mitralklappenprolapsund noch nicht operierte Aortenklappen-stenose) sind für den Zahnarzt das zu be-achtende Klientel.

Zahnärztliche Patienten mit einem Z.n.aortokoronarer Bypassoperation (ACB)und/ oder nach Schrittmacher- oder Defi-brillator-lmplantation haben dagegen keinerhöhtes Risiko einer Endokarditis.

EndokarditisprophylaxeFolgende diagnostische oder therapeutischeEingriffe erfordern aufgrund nachgewiesenerBakteriämiefrequenz eine Prophylaxe mit ei-nem Antibiotikum:

Eingriffe im Oropharynx, im Respirations-und oberer Verdauungstrakt, im Intestinal-trakt und im Urogenitaltrakt. Desweiteren istbei bei der chirurgischen Sanierung der In-fektionen von Haut- und Hautanhangsgebil-den (Abszess, Phlegmone, Furunkel) eineEndokarditisprophylaxe sinnvoll und in denRichtlinien vorgegeben.

Im Bereich der Zahnheilkunde ist eine En-dokarditis-Prophylaxe indiziert bei Zahnex-traktionen, bei parodontalen Eingriffen, beisubgingivaler Plaque- und Zahnsteinentfer-nung sowie bei Wurzelglättung. Desweite-ren ist eine Endokarditisprophylaxe sinnvollbei Reimplantat-Plazierung und Reimplan-tation von totalluxierten Zähnen, bei derWurzelkanalbehandlung über den Zahna-pex hinaus und bei der apikalen Chirurgie;des weiteren bei der Dentalhygiene für Zäh-ne und Implantate, falls eine Blutung voraus-sehbar ist.

Endokarditisprophylaxe in der(zahn)ärztlichen PraxisWie sieht die tägliche Praxis von Zahnärz-ten, Chirurgen, Internisten u. a. Ärzten wirk-lich aus? Es ist ein Mythos, dass sich Ärzteund Zahnärzte meistens an die Empfehlun-gen der Fachgesellschaften zur Endokarditi-sprophylaxe halten. Denn nur in 25-50 %der Fälle wird die Antibiotika-Prophylaxekorrekt durchgeführt.

Ein weiterer Mythos: Die meisten bakteri-ellen Endokarditiden sind durch zahnärztli-che Eingriffe bedingt. Die meisten Endokar-ditiden sind nicht durch zahnärztlicheEingriffe, sondern durch schlechte Oralhy-giene und -gesundheit oder andere Quellen(Allgemeinchirurgie, Urologie) bedingt.Zahlreiche Arbeitsgruppen konnten das be-stätigen: Die Arbeitsgruppe um Lacassin be-richtet von einem niedrigen Risiko der Zahn-behandlung, oft jedoch sind chirurgischeEingriffe die Ursache für Endokarditiden. Ei-ne weitere Untersuchung konnte erneut zei-gen, dass Personen, die bereits eine Herz-klappenerkrankung haben, ein erhöhtes

Abb. 4 – Prothesenendokarditis (biologi-sche Herzklappe vom Schwein)

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Endokarditisrisiko aufweisen. Dieses Risikowird jedoch durch eine zahnärztliche Be-handlung nicht nennenswert zusätzlich er-höht. Diese Autoren empfehlen die Über-prüfung der Richtlinien zur Endokarditis-prophylaxe.

Keinesfalls geben die Empfehlungen derFachgesellschaften zur Antibiotikaprophyla-xe einen nahezu kompletten Schutz nachZahneingriffen. Die Empfehlungen sind keinAllheilmittel zur Vermeidung einer Endokar-ditis. Die Versagerquote ist nicht zu unter-schätzen. Trotzdem sollten die Empfehlun-gen beachtet werden.

Eine Arbeitsgruppe untersuchte Patienten(n=112) mit einem Z.n. Herzklappenersatz,also ein Kollektiv mit besonders erhöhtemEndokarditisrisiko: 26 % waren nach derHerzoperation nie beim Zahnarzt, 74 % wa-ren beim Zahnarzt, davon erhielten 63 % ei-ne Antibiotika-Prophylaxe. Ähnliche Unter-suchungen an 220 Patienten mittels Frage-bogen zeigten, dass 50 % einen regulärenZahnarzt haben, 26,5 % zuletzt dentale Pa-thologien hatten, jedoch nur 30,4 % dieserPatienten eine Antibiotika-Prophylaxe beider letzen Zahnextraktion erhielten.

Eigene UntersuchungenIn einer Doktorarbeit wurde eine zahnärztli-che Untersuchung vor herzchirurgischenEingriffen in einer konsekutiven Stichprobe

von 500 Patienten der Universität Leipzig-Herzzentrum Leipzig GmbH, in der Klinikfür Herzchirurgie vorgenommen.

Die Focusdiagnostik beruhte auf Vitali-tätsprüfung, oralem Hygienestatus insbe-sondere modifiziertem Karies- und Pa-rodontalstatus. Als diagnostische Hilfsmit-tel wurden Orthopantomogramme hinzu-gezogen, um retinierte Zähne, apikale oderzystische Veränderungen zu erkennen. Ab-schließend wurde der postoperative Wund-heilungsverlauf aller zahnärztlich unter-suchten Patienten nach erfolgter Herz-operation erfasst.

Bei den Ergebnissen wurde ein erhebli-ches Behandlungsdefizit des Mundhygiene-zustandes dieses Patientengutes deutlich.Schlussfolgernd bedarf es künftig einer neu-en Konstellation zahnärztlicher Behand-lungspläne im Umgang mit „Risikopatien-ten“ und deren Einnahme von Anti-koagulantien oder Immunsupressiva.

Der „Herzpass“Für die tägliche (zahn)ärztliche Praxis sehrwertvoll ist der sogenannte „Herzpass“, ersteigert die Akzeptanz bei Arzt und Patientund vereinfacht die Durchführung der Endo-karditisprophylaxe. Herzpässe sind für Kin-der und Erwachsene jeweils in zwei Fassun-gen verfügbar: für Patienten, die für eineEndokarditis prädisponiert sind und solche,

die ein besonders hohes Endokarditis-Risikoaufweisen.

Im Zweifel ist es immer sinnvoll, den tele-fonischen Kontakt mit dem betreuenden Kar-diologen bzw. vor und nach Herzoperatio-nen mit dem Herzchirurgen zu suchen.

OA Dr. med. Torsten BossertKlinik für Herz- und Thoraxchirurgie

Klinikum der Friedrich-Schiller-UniversitätJena

Das Literaturverzeichnis können Sie bei derRedaktion erhalten oder im Internet unterwww.zahnaerzte-in-sachsen.de im Archivdes Zahnärzteblattes finden.

Fluorid: EU-Parlament lässt Zusatz von Fluoriden zu Lebensmitteln weiter zuDas Europäische Parlament beschloss am16. Mai bei der 2. Lesung des Entwurfs derVerordnung über den Zusatz von Stoffen zuLebensmitteln, den Zusatz von Fluoriden zuLebensmitteln weiter zuzulassen. Die Abge-ordneten haben mit 506 gegen 126 Stimmeneinen Änderungsantrag zum Verbot von Flu-orid abgelehnt und sich damit weiterhin fürdie Möglichkeit einer Anreicherung von Le-bensmitteln mit Fluorid ausgesprochen.

Die Entscheidung des Parlaments bedeu-tet, dass den Mitgliedsstaaten die Entschei-dung überlassen bleibt, ob der Zusatz vonFluorid z.B. zu Salz, Kaugummi, Milch oderWasser ein geeigneter Weg ist, die Bevölke-rung in angemessener und sicherer Weisedem Fluorid auszusetzen.

Dem EU Rat bleibt es jetzt überlassen, dieEntscheidung des Parlaments anzunehmen.In bezug auf Fluorid gibt es keinerlei Hin-weis, dass der Rat die Entscheidung des Par-laments abändern könnte.

Quellen: DAZ, DLC Brüssel

Quelle: Informationsstelle für Kariesprophylaxe

Das freut die ZähneAnteil von Jodsalz mit Fluoridam gesamten Speisesalzabsatz

in Haushaltsgebinden 2005weiter steigend

Auszug aus den Leitlinien der Zahnärztli-chen Zentralstelle Qualitätssicherung (ZZQ)im Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ):

Fluorid im Speisesalz hat über die damitzubereiteten Speisen zunächst direkten Kon-takt mit Speichel und Zahnoberflächen.Nach seiner Ingestion wird es zu geringenAnteilen über die Speicheldrüsen wiederausgeschieden. Beide Mechanismen kön-nen zur Erhöhung der Fluoridkonzentrationim Gesamtspeichel beitragen.

Die Fluoridkonzentration von Speisen, diemit fluoridiertem Speisesalz zubereitet wur-den, beträgt etwa 1 ppm. Unmittelbar nachdem Verzehr dieser Speisen wurden im Ge-samtspeichel signifikante Erhöhungen derFluoridkonzentrationen mit Spitzenwertenvon 0,16 bis 0,25 µg/ml gemessen ... In-vitro-Daten zeigen, dass bereits Fluoridkonzentra-tionen in Speichel und Plaquefluid von 0,1µg/ml kariesprophylaktisch wirksam seinkönnen.http://www.zzq-koeln.de/