ZERTIFIZIERUNGVERFAHREN - medizin.uni-greifswald.de · 25 / 14.12.2009 Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling KTQ Beispiel: Fragen zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus (PDCA=

1 / 14.12.2009 Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

ZERTIFIZIERUNGVERFAHREN


ZERTIFIZIERUNG Rechtsgrundlage und Modelle

� Gesetzliche Anforderungen zur Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement

� SGBV, QM-Richtlinien� Weitere Rechtsnormen wie RÖV, StrSchV, TFG

TFRichtlinien

QualitätsmodelleIso, KTQ, EFQM

ZertifizierungKÜR !

Umsetzungshilfe !

Pflicht !


QUALITÄTSMANAGEMENT

> „Ein Hauptzweck des „Qualitätsmanagements “> ist es, die Prozesse und Systeme so zu> verbessern, dass eine kontinuierliche

> Qualitätsverbesserung erreicht werden kann.“


QUALITÄTSMODELLE

> Notwendigkeit:

> � die Prozesse der Leistungserbringung> � der Wandel der Kundenorientierung> � die finanziellen Rahmenbedingungen Diagnosis Related

Groups (DRG, deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppen)> � die Kostenträger verlangen wirtschaftliche und

transparente Dienstleistungen (§ 137 SGB V)


ZERTIFIZIERUNG

> Eine Zertifizierung ist eine> „Maßnahme durch einen unparteiischen Dritten, die

aufzeigt, dass angemessenes Vertrauen besteht, …, eine ordnungsgemäß bezeichnete Dienstleistung in Übereinstimmung mit einer bestimmten Norm … ist.“

> Quelle: Nach der Norm EN 45012. Allgemeine Anforderungen an Stellen, die Qualitätsmanagementsysteme begutachten und zertifizieren(ISO/IEC Guide 62:1996), März 199


ZERTIFIZIERUNG

� Instrument zur Überprüfung der Umsetzung der QM-Ziele� Keine gesetzliche Regelung für die Inhalte der

Zertifizierungsmaßnahmen� Zertifikat als Verhandlungsgrundlagen für Kassen und� Als Werbung / Wettbewerbsvorteil für das KH


ZERTIFIZIERUNG

> Bedeutung einer Zertifizierung :

> Transparenz über die Leistungsfähigkeit> Verstärkt den Gedanken des QM:> Patientenorientierung> Mitarbeiterorientierung> Interne Effizienz> Wettbewerbsvorteil> Kundenzufriedenheit


ZERTIFIZIERUNG

> Positive Aspekte

� Arbeitsabläufe werden visualisiert� Bewertung der Arbeitsabläufe durch die Mitarbeiter und� durch regelmäßige interne und externe Audits� Verbesserungspotential wird aufgedeckt� Beurteilung der einzelnen Prozesse über mehrere Jahre

möglich� Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß


Mitdenkendauerhafterforderlich

Ziele des QM selbstdefiniert

"Excellence" (herausragendeLeistung derUnternehmung)EFQM

Inhalte imHintergrundSehr strukturiertProzeßorientiert

DIN ISO 9000 ff

Unhandlich fürgroße KlinikenKochbuchverfahren

Qualitätsmaßstabex cathedraKTQ

NachteilVorteilFocus

Vergleich der Zertifizierungsansätze für das Krankenhaus


DIN ISO 9000 ff.

> ISO: International Standards Organization> Ziel: Beschreibung der weltweit einheitlichen

abstrakten Anforderungen dafür, wann ein Qualitätsmanagement existiert

> Procedere: Zertifikat, wenn Auditor die Struktur an der Realität überprüft hat.

> Frage: „Wie stellen Sie sicher, dass ...“ – entlang der ISO-Norm

> � Prüfsystem für Struktur (j/n), Ausprägung nutzergesteuert




DIN ISO 9000 ff.

>Befähigungsmethode



DIN ISO 9000 ff.

>Befähigungsmethode


KTQ

> KTQ: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus

> Ziel: Entwicklung eines KH-spezifischen Qualitätsmodells

> Procedere: Abarbeitung eines FragenkatalogesZertifikat dann, wenn 55% in jeder von sechs Kategorien erreicht

> Frage: Ist der Sollzustand der >700 Fragen erreicht ?

> � Bewertungssystem (Punkte), Kriterien unabänderlichMit viel Fremdvorgabe


KTQ

> Schritte des Zertifizierungsverfahrens :

1. Selbstbewertung (IST- Analyse):

> Gesamtdarstellungen bezogen auf den KTQ-Katalog:> 1. Patientenorientierung,> 2. Mitarbeiterorientierung,> 3. Sicherheit,> 4. Informationswesen,> 5. Führung und> 6. Qualitätsmanagement.


KTQ

> Durch Bewertungssystematiken unterstützt:

> Plan-Do-Check-Act-Zyklus:> Plan: Planung und Verantwortlichkeit der Prozesse> Do: Umsetzung der Prozesse> Check: Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung> Act: mögliche Verbesserungsmaßnahmen

> Erreichungs- und Durchdringungsgrad> Erreichungsgrad: Bewertung der Qualität der Kriterienerfüllung> Durchdringungsgrad: Bewertung der Breite der Umsetzung


KTQ

> 2. Fremdbewertung/ Visitation:

> Besuch und Bewertung auf Grundlage der Selbstbewertung durch Fachkollegen (Visitoren) („Kollegiale Dialoge“ und „Begehungen einzelner Bereiche“)

> Erstellung des Visitationsberichts:>Details der SB und FB auf Kriterienebene> Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen


KTQ

> 3. Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes:

> Vergabe eines Zertifikates (auf 3 Jahre begrenzt)> Erstellung des Qualitätsberichts:

> Strukturdaten (Strukturerhebungsbogen)> Fachabteilungen inkl. der häufigsten Diagnosen bzw.

Operationen> Personalbereitstellung> Ausstattung

> Veröffentlichung des Qualitätsberichts


KTQ

>Aufteilung des Katalogs in

>Kategorien > Kriterien als Checkliste oder PDCA Zyklus

> Fragen

>Ziel : Maximale Punktzahl zu erreichen


KTQ

Beispiel: Frage zu einem Kriterium als „Checkliste“

Kategorie 2 – Sicherung der Mitarbeiterorientierung

2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten

1. Sind Verantwortlichkeiten auf der Station eindeutig geregelt?

2. Sind die Verantwortlichkeiten den Mitarbeitern bekannt (z.B. durch ein Organigramm) und werden sie regelmäßig aktualisiert?


KTQ

>Beispiel: Bewertung eines Kriterium als „Checkliste“

Maximal 6 PunkteEndergebnis

210Frage 3

210Frage 2

210Frage 1

Anforderungen sind umfassend erfüllt

Anforderungen sind teilweise erfüllt

Anforderungen sind nicht erfüllt

Ergebnis

Erreichbare Punktzahl

Frage


KTQBeispiel: Fragen zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus(PDCA= Plan-Do-Check-Act)

Beispiel:

Plan 1. Beschreiben sie die Planung Ihrer Prozesse, geregelte

Verantwortlichkeiten �Ziele sollten messbar sei

Do1. Beschreiben Sie den „Ist-Zustand“ bzw. die Umsetzung der Prozesse

Check1. Beschreiben Sie die Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung

der im „Do“ dargestellte Prozesse (Kennzahlen, Audits, Befragungen)

Act1. Beschreiben Sie Verbesserungsmaßnahmen die Sie aus den

Ergebnissen des „Check“ abgeleitet haben


KTQ

>Beispiel: Bewertung eines Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act)

Max. 18Endergebnis

986532

Ergebnis

2

… umfassend erfüllt

1

Anforderungen sind…


30Act

3210Check

7410Do

3210Plan

… teilweise erfüllt… ansatzweise erfüllt

… nicht erfüllt




KTQ

>Beispiel: Bewertung zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act)

Zusätzliche Spezifizierung der Bewertung durch:

�die Benennung von Kernkriterien mit einer entsprechend Erhöhten Wertung (Faktor 1,5)

�Einbeziehung von Erreichungs- und Durchdringungsgrad


EFQM

> EFQM: European Foundation for Quality Management> Ziel: Erzielung exzellenter Ergebnisse im Hinblick auf

Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft> Procedere: Selbstbewertung und Begutachtung

Stärken und Verbesserungspotential ableitenDrei Verbesserungsprojekte erfolgreich

> Frage: Nachweise eines systematischen und erfolgreichen unternehmerischen Vorgehens

> � System für Unternehmensführung, Konkretisierung nutzergesteuertKEINE Methode sondern ein Bewertungssystem


EFQM-Modell(„unverbindliche Rahmenstruktur“)

Befähigungskriterien: 500 Pkte. (50%) Ergebniskriterien: 500 Pkte. (50%)

Führung

100 Pkt.

(10 %)

Mitarbeiter90 Pkt. (9 %)

Politik und Strategie 80 Pkt. (8 %)

Partnerschaftenund

Ressourcen90 Pkt. (9 %)

Gesamt-Verantwortung

60 Pkt. (6 %)

Kundenbez. Ergebnisse

200 Pkt. (20%)

Mitarbeiterbez. Ergebnisse

90 Pkt. (9 %)

Wie wird Qualität erzielt? Welche Qualität wird erzielt?

Prozesse

140 Pkt.

(14 %)

Schlüssel-ergebnisse

150 Pkt.

(15 %)


EFQMKinetik

> Identifikation von Verbesserungsprojekten

> Durchführung von Verbesserungsprojekten

> Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges

> � Rückmeldung über Konsequenzen essentiell


EFQMKonkretes Vorgehen

> Training Selbstbewertung:z.B mit externerHilfe

> EFQM-Assessoren-Training:> für die Qualitätsmanagementbeauftragten> Identifikation von Verbesserungsprojekten> Durchführung von Verbesserungsprojekten> Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges


EFQMZertifikate

> Committed to Excellence:Drei Verbesserungsprojekte als Erfolg bewertet

> Recognized for Excellence:> 300, 400 oder 500 Punkte in der Fremdbewertung

> Ludwig-Erhard-Preis:> Bundesdeutscher Wettbewerb in verschiedenen Kategorien

> European Quality Award:> Europäischer Wettbewerb in verschiedenen Kategorien


QM-Auditierungsverfahren

> Dokumentenprüfung

> Auditierung / vor Ort Validierung

> Auditbericht



> Auditierung:> Typische Frage:> „Wie stellen Sie sicher, dass…> …Sie ihr Ziel

erreichen?“> Antwort:> Prozess-Beschreibung

Validierung:Typische Frage:

„Wie der beschriebene Prozess so praktiziert?“und„Wird das Ziel erreicht“



> 1. Internes Audit> 2. Externes Audit> 3. Zertifizierung


Auditpla n:


Zusammenfassung

> Zertifizierung als Bestätigung für erfolgreiches QM> Verschiedene Ansätze:

> Nach festem Schema (Fortschreibung des Schemas durch die zertifizierende Gesellschaft)

>

> Untersuchung der Prozesse aber nicht der Inhalte

> Überprüfung eines sich selbst-verbessernden Systems (ohne primäre Qualitätsansprüche an das „ist“)

>

ISO

KTQ

EFQM


Schlussfolgerung

> Ohne Zertifizierung kein Beleg für erfolgreiches QM> aber

> Verschiedene Zertifikate messen verschiedene Dinge

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