Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28 Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn

Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28

• Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt

• Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt.

• Nach 9+3 Monaten waren 22 Patienten (85 %) AFib-frei (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte

2003: Foci nicht in den Pulmonalvenen

•Die meisten ektopen Schläge, die paroxysmales AFib (PAF) auslösen, stammen aus den PV.

•Lin u. a. untersuchten paroxysmales AFib, das nicht aus den PV stammte

Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary Vein Ectopy

Lin, W-S, Tai, C-T, Hsieh, M-H, et al.Circulation (2003) 107: 3176

2

1

3,1 ± 2,5

4,1 ± 3,2

4,7 ± 4,8

5,2 ± 4,0

00- -0671 (1,4 %)CSO

100

50

0

22

50

100100- -441 (1,4 %)IAS

508341,3 ± 1,566 ± 136 (8 %)LOM

204029,7 ± 5,063 ± 1210 (14 %)CT

264436,8 ± 5,157 ± 1227 (37 %)SVC

39,5 ± 5,963 ± 1427 (37 %) 56100LPFW

Patienten (n) Alter (in J)

Spätes Rezidiv

(%)Anamnese (J)Größe linker Vorhof (mm)

Multiple AFib-Foci

( %)Gruppe

SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung

Sonstige SHD (%)

Foci nicht in den Pulmonalvenen

Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

•Nicht-PV-Foci, die bei 28 % der Patienten identifiziert wurden: – Hintere freie Wand des linken Vorhofs (LPFW), Vena cava superior

(SVC), Crista terminalis (CT) Marshall-Band (LOM), Ostium des Sinus coronarius (CSO), Septum interatriale (IAS)

Ablation von Nicht-PV-Ektopien

Wiedergabe mit Erlaubnis von Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

Ablation ektoper Trigger im Marshall-Band

Vor Nach

Ablation von Nicht-PV-Ektopien: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

•Die Katheterablation beseitigte AFib mit akuten Erfolgsquoten von 63 % (hintere freie Wand des linken Vorhofs), 96 % (Vena cava superior), 100 % (Crista terminalis), 50 % (Marshall-Band), 100 % (Ostium des Sinus coronarius) und 0 % (Septum interatriale)

•Während eines Nachbeobachtungszeitraums von 22+11 Monaten waren bei 43 Patienten (63,2 %) Antiarrhythmika abgesetzt ohne AFib-Rezidiv

Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

2004: PV-Antrum-Isolation

• Beurteilung der Anwendung der intrakardialen Echokardiographie und eines zirkulären Mappingkatheters zur genaueren Ermittlung des Randes des PV-Antrums und zur Verminderung des Risikos einer PV-Stenose

PV-Antrum-Isolation: Intracardiac Echocardiography-Guided Technique

Verma, A, Marrouche, NF, and Natale, AJ Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335-40

PV-Antrum-Isolation

3D-Mehrschichtenbilder von PV

Wiedergabe mit Erlaubnis von Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335

Tubuläres Ostium, mittels PV-Angiographie dargestellt

Eigentliches PV-Antrum erstreckt sich weiter posterior

Antrumränder, dargestellt mittels intrakardialer Echokardiographie (ICE)

PV-Antrum-Ablation

•315 Patienten, bei denen eine ostiale Isolation aller PV durchgeführt wurde mittels:– nur zirkulärem Mapping (CM) (Gruppe 1, n=56)– CM und intrakardialer Echokardiographie (ICE) (Gruppe 2,

n=107)– CM und ICE mit HF-Energie-Titration auf der Grundlage der

Sichtbarwerdung von Mikrobläschen (Gruppe 3, n=152)

Phased-Array Intracardiac Echocardiography Monitoring During Pulmonary Vein Isolation in Patients with Atrial FibrillationImpact on Outcome and Complications

Marrouche, NF, Martin, DO, Wazni, O, et al.Circulation (2003) 107: 2710

PV-Antrum-Ablation: ErgebnisseIntrakardiale Echokardiographie verbessert das Ergebnis der PV-Isolation mit gekühltem Katheter

Fre

i von

rezi

div

em

AFib

(%

)

30

Nachuntersuchung (Tage)

150 270 390 510 750630 8700

100

90

70

50

80

60

40

ICE (n=259)Keine ICE (n=56)

p=0,01

Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

PV-Antrum-Ablation: ErgebnisseFre

i von

rezi

div

em

AFib

(%

)

30


150 270 390 510 750630 8700

100

90

70

50

80

60

40

Gruppe 1 (n=56)Gruppe 2 (n=107)Gruppe 3 (n=152)

Gruppe 1 vs Gruppe 3; p=0,009Gruppe 1 vs Gruppe 2; p=0,08Gruppe 2 vs Gruppe 3; p=0,08

Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

2004: Doppelte LASSO® Katheterablation

• Eine Technik, die Paare von Pulmonalvenen mit zwei

LASSO® -Kathetern isoliert• Durchgehende zirkuläre Läsionen (CCL) im Bereich von

PV, geführt mittels 3D-Mapping

Komplette Isolierung des linken Atriums um die PulmonalvenenNew Insights from the Double-Lasso Technique in Paroxysmal Atrial Fibrillation

Ouyang, F, Bänsch, D, Ernst, S, et al.Circulation (2004) 110: 2090

2004: Doppelte LASSO® Katheterablation

Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

Doppelte LASSO ® Katheterablation

• Automatische Aktivität und PV-Tachykardie erzeugen ein arrhythmogenes Substrat für AFib

• Diese Aktivität konnte bei der Mehrzahl der Patienten durch Isolierung alle PV mit geschlossenen zirkulären Läsionen beseitigt werden

Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

Doppelte ASSO ® Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

• Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 6 Monaten trat bei 10 Patienten ein Rezidiv auf. Bei neun Patienten wurde die Behandlung wiederholt

• Reizleitungslücken in den linken CCL bei 9 Patienten und in den rechten CCL bei 2 Patienten wurden während der zweiten Behandlung geschlossen

• Bei 39 Patienten trat nach PV-Isolation während der Nachbeobachtung keine neue AFib auf

• Diese Ergebnisse sprechen klar für die Hypothese, dass es notwendig ist, alle PV zu isolieren, um ein Rezidiv zu verhindern, und unterstreichen die Bedeutung der PV-LA-Übergangsstelle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung von paroxysmalem AFib

Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE)

• Komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE), die während AFib aufgezeichnet wurden, werden als Ziele der Ablation verwendet.

• Auf der Grundlage von CARTO™-Mapping konnte das biatriale Replikat in verschiedene Bereiche eingeteilt werden, in die entsprechend der CFAE-Ortung HF-Energie abgegeben wurde

A New Approach for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Mapping of the Electrophysiologic Substrate

Nademanee, K, McKenzie, J, Kosar, E, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE)

Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

• Fraktionierte Elektrogramme mit dauerhaft verlängertem Aktivierungskomplex über posterioren septalen Arealen

Ablation von CFAE-Stellen


Ablation von CFAE-Stellen


Ablation von CFAE-Stellen: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

• Die Ablation von Bereichen, die mit CFAE assoziiert waren, beendete bei 115 von 121 Patienten AFib (95 %)

• Nach einem Jahr waren 110 (91 %) der Patienten AFib-frei

• Bereiche mit CFAE sind ideale Zielorte für die Ablation von AFib

2004: Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter

• Bericht über eine neue Methode zur Behandlung von paroxysmalem AFib durch gezielte Ablation von „Nestern” von „fibrillärem” Myokard – Bereichen atrialen Substrats, die mittels Spektralanalyse durch fast Fourier-Transformation (FFT) identifiziert werden können

A New Treatment for Atrial Fibrillation Based on Spectral Analysis to Guide the Catheter RF-Ablation

Pachon, JC, Pachon, EI, Pachon, JC, et al.Europace (2004) 6: 590

Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter

Wiedergabe mit Erlaubnis von Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590

Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter

Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590

•Es wurden sechs Kontroll- und 34 medikamentenrefraktäre paroxysmale oder persistierende AFib-Patienten untersucht und behandelt

•HF wurde auf alle Stellen außerhalb der Pulmonalvenen mit FFT-Rechtsverschiebung (AFib-Nester) angewandt.

•HF-Ablation von AF-Nestern senkte das Verhältnis von fibrillärem zu kompaktem Myokard und beseitigte 94 % der paroxysmalen AFib bei Patienten nach 9,9+5 Nachbeobachtungsmonaten

•Paroxysmales AFib kann mittels HF-Anwendung an verschiedenen Stellen außerhalb der PV geheilt oder kontrolliert werden, womit eine PV-Stenose vermieden wird

Identifikation eines atrialen Frequenzgradienten mittels dominanter Frequenzen

• Studie zur Untersuchung, ob Patienten mit AFib einen atrialen links-rechts-Frequenzgradienten aufweisen

Presence of Left-to-Right Atrial Frequency Gradient in Paroxysmal but Not Persistent Atrial Fibrillation in Humans

Lazar, S, Dixit, S, Marchlinski, FE, et al.Circulation (2004) 110: 3181

Atriale DF-Gradienten: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

•Bei Patienten mit paroxysmalem AFib besteht ein signifikanter atrialer links-rechts-DF-Gradient, wobei die DF (dominante Frequenz) an der PV-LA-Übergangsstelle am höchsten ist, mittel am Sinus coronarius und am niedrigsten im RA

•Bei Patienten mit persistierendem AFib gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den DF, die an der LA/PV-Übergangsstelle, im CS und RA aufgezeichnet wurden

•Diese Befunde legen nahe, dass bei induziertem paroxysmalen AFib das hintere LA eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von AFib spielen könnte

Lazar S, et al. Circulation (2004) 110: 3181

Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse.

• Elektroanatomisches Mapping, durchgeführt an 32 Patienten mit 5-Sekunden-Elektrogrammen an jedem Punkt zur Bestimmung der Frequenz mit der höchsten Amplitude nach Spektralanalyse und Aufbau von 3D-Dominanzfrequenz (DF)-Karten

• Für die Ablation wurden dem Operateur die DF-Karten nicht gezeigt, um den Effekt der Ablation auf Stellen mit und ohne hochfrequente DF zu bestimmen

Spectral Analysis Identifies Sites of High-Frequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans

Sanders, P, Berenfeld, O, Hocini, M, et al.Circulation (2005) 112: 789


Wiedergabe mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789


Paroxysmales AF Permanentes Afib

Anterior Anterior

Posterior Posterior

IVC IVC

CS CS

LAA LAA

MV MVTV TV

RAA RAA

SVC SVC

angepasst mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

Größere Clusterbildung von DF-Stellen sichtbar bei paroxysmalem AFib

Ablation von DF-Stellen mit Spektralanalyse: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

•Die räumliche Verteilung der DF-Stellen war bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich

– Bei Patienten mit paroxysmalem AFib liegen die DF-Aktivitätsquellen oft bei den PV. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten mit permanentem AFib die DF-Stellen öfter in den Atrien einschließlich RA-Stellen

• Ablation an diesen DF-Stellen führte zu einer erheblichen Verlangsamung des Fibrillationsvorgangs und zur Beendigung der anhaltenden AFib bei 87 % der Patienten mit paroxysmalem AFib, was die Rolle lokal begrenzter Stellen hoher Frequenz bei der Aufrechterhaltung der AFib bestätigte

• Alle Patienten mit persistierendem AFib hatten zusätzliche DF-Stellen außerhalb der abladierten Bereiche

Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien

Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

• Zusätzlich zur PV-Isolation haben andere Forscher gezeigt, dass zusätzliche Ablationslinien die Ergebnisse weiter verbessern können.

- Mitralisthmus (Jais 2004)

- LA-Dach (Hocini 2005)

- Hinterwand

2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien

• Prospektive randomisierte Studie zwischen Mitralisthmusablation und alleiniger PV-Isolation

Technique and Results of Linear Ablation at the Mitral Isthmus

Jaïs, P, Hocini, M, Hsu, L-F, et al.Circulation (2004) 110: 2996

Wiedergabe mit Erlaubnis von Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

Unvollkommener Block

Vollkommener Block bei CS-Stimulation

Vollkommen blockierter

Mitralisthmus

Lineare Ablation am Mitralisthmus

Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

Lineare Ablation am Mitralisthmus

• Ein bidirektionaler Isthmusblock wurde bestätigt, indem(1) bei der CS-Stimulation ein Parallelkorridor von Doppelpotentialen gezeigt wurde, (2) bei Stimulation neben der Linie auf beiden Seiten die Aktivierung umdrehte und (3) bei Differential-Stimulationstechniken ein Block nachgewiesen wurde

• Ein Jahr nach dem letzten Eingriff waren 87/100 Patienten mit Mitralisthmusablation frei von Herzarrhythmien im Vergleich zu 69/100 ohne Mitralisthmusablation, beide Gruppen ohne Antiarrhythmika.

• Herztamponade wurde bei 4 % der Patienten festgestellt

• Prospektive randomisierte Studie zwischen Ablation am Vorhofdach und alleiniger PV-Isolation bei 90 Patienten mit paroxysmalem AFib

• Ablationslinie am Vorhofdach, die die linke und rechte obere PV miteinander verbindet

Linearer Block am linken Vorhofdach

Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Study

Hocini, M, Jaïs, P, Sanders, P, et al.Circulation (2005) 112: 3688


I

II

III

V1

1

2

3

4

KarteLSPV

LIPV

RSPV

RIPV

1 2 3 4

angepasst mit Erlaubnis von Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688

Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688

• Die Ablation am Vorhofdach führte zu einem signifikanten Anstieg der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und Nicht-Induzierbarkeit von AFib

• Nach 15+4 Monaten waren 87 % der Gruppe mit Vorhofdachablation und 69 % der Gruppe mit alleiniger PV-Isolation AFib-frei (ohne Antiarrhythmika-Behandlung)

• Ein linearer Block des linken Vorhofdachs kann die Zykluslänge des Vorhofflimmerns verlängern, AFib beenden und führt im Vergleich zu alleiniger PV-Isolationmöglicherweise zu einem besseren klinischen Ergebnis.


2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation

• Untersuchung der Ablation aller ausgelösten Vagusreflexe um alle PV-Mündungen (vollkommene Vagusdenervation)

Pulmonary Vein Denervation Enhances Long-Term Benefit After Circumferential Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation

Pappone, C, Santinelli, V, Manguso, F, et al.Circulation (2004) 109: 327

2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation

Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

Ausgelöste Vagusreflexe (blaue Punkte)

Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation

Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

• Voltage-Karten vor und nach der AblationVagusreflexe nach der Ablation beseitigt

Reflexstelle

Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Ku

mu

lati

ver

An

teil a

n

Pati

en

ten

AFib-Rezedive (Monate)

0 2 4 6 8 10 12

1,0

Vagale ReflexeKeine vagalen Reflexe

101101 101102 101 101

166166 166195 166 166

Anzahl in Risikogruppe

101

166

Vagale ReflexeKeine vagalen Reflexe

Log-Rang p=0,0002

Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation

Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

• IBei 297 Patienten, die sich einer zirkulären Pulmonalvenenablation bei paroxysmalem AFib unterzogen, wurde in 34,3 % der Fälle eine vollkommene Vagusdenervation erreicht.

• Patienten, die sich einer vollkommenen Vagusdenervation unterzogen, neigten weniger zu AFib-Rezidiven

• Nur der Prozentsatz des Bereichs der linken Vorhofisolation und vollkommene Vagusdenervation waren bestimmende Faktoren für AFib-Rezidive

Unterstützende PV-Denervation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Trigger -Ektopische Foci

Pulmonalvenenablation und Foci-

Ablation außerhalb der PV,

PV-Isolation

Autonomes Nervensystem

AFib

Ablation von komplex fraktionierten

Elektrogrammen (CFAE)Lineare Läsionen (z.B. Mitralisthmus,

Vorhofdach)

Substrat -Vorhofgewebe

Abhängig von der Art des Vorhofflimmerns kann eine Kombination aus verschiedenen Techniken angewendet werden

Vagusdenervation(Ablation

der parasympathisch

en Ganglien)

Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation

• In dieser Studie wurde die Durchführbarkeit einer maßgeschneiderten Katheterablation, die auf die elektrophysiologischen Eigenschaften des Vorhofflimmerns abgestimmt wurde, untersucht. Dabei wurde das Setzen von standardmäßigen Läsionen vermieden (PV-Isolation und/oder Einkreisung mit oder ohne zusätzliche(n) Ablationslinien).

• Der primäre Endpunkt war das Fehlen von häufigen atrialen Ektopien und spontanem AFib während der Infusion von Isoproterenol und Nicht-Induzierbarkeit von AFib

A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation

Oral, H, Chugh, A, Good, E, et al.Circulation (2006) 113: 1824


• Maßgeschneiderte Ablation: nach kreisförmiger Umfahrung der rechtsseitigen PV wurde eine Ablation im linken Vorhof vorgenommen, um hochfrequente und/oder komplexe Elektrogramme auszuschalten.

Wiedergabe mit Erlaubnis von Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824

Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824

• Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass dies 19 % der Patienten linkes Vorhofflattern entwickelten, das bei 10 % nach 12 Wochen immer noch präsent war.

• Bei 18 % der Patienten wurde die Ablation wiederholt

• Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 11+4 Monaten waren 77 % der Patienten frei von AFib und/oder Vorhofflattern (ohne Antiarrhythmika)

• Akute Nicht-Induzierbarkeit von AFib nach erfolgter Ablation wurde mit einem besseren klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht, als in den Fällen, in denen Vorhofflimmern induzierbar war.


•Untersuchung eines schrittweisen Ansatzes für die Nicht-Induzierbarkeit von AFib

•Bei 74 Patienten mit paroxysmalem AFib wurde eine PV-Isolation durchgeführt. War Vorhofflimmern immer noch induzierbar, wurden zwei zusätzliche, lineare Läsionen am Mitralisthmus oder am linken Vorhofdach gesetzt

Long-term Evaluation of Atrial Fibrillation Guided by Noninducibility

Jaïs, P, Hocini, M, Sanders, P, et al.Heart Rhythm (2006) 3: 140


Nein: Halt

Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 1?

Ja

Schritt 1

Nein: Halt

Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 2?

Ja

Schritt 2

Schritt 3

oder

basierend auf Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

•Bei 42 Patienten (57 %) stellte die alleinige PV-Isolation den normalen Sinusrhythmus wieder her und AFib war nicht induzierbar

•Unter den verbleibenden 32 Patienten wurde bei 20 mittels einer einzigen linearen Läsion die Nicht-Induzierbarkeit von AFib erzielt.

•Bei 12 Patienten war eine zusätzliche lineare Läsion notwendig, und bei 10 blieb AFib nicht induzierbar

•Bei der Nachbeobachtung 18+4 Monate später waren 91 % der Patienten AFib-frei (ohne Antiarrhythmika)

3. Technische Aspekte

Technische Aspekte der Katheterablation

•Ablationskatheter

•Energiequellen

•Mappingkatheter

•Elektrophysiologische Mapping-Systeme

•Bildgebungs-Technologien des Herzens

Ablationskatheter

• Katheter mit nicht gespülter Spitze

– 4 mm und 8 mm

• Gespülte HF-Katheter

– Ermöglichen die Verwendung von größerer Hochfrequenzenergie

– Die Ablationstemperaturen sind niedriger

– Verkohlungen werden minimiert

aufblasbarer „Light Ring „-Ballonkatheter

Energiequellen

•Hochfrequenzstrom

– Häufigste Energiequelle

•Cryoablation

•Ultraschall

•Laser

•Mikrowelle

Zirkuläre Mappingkatheter (LASSO®)

1

2

3

45

6

7

8

910

RSPV-Mapping

Vollständig ausgefahren

25 mm

Präzises Mapping von Potentialen und Ausgangsstellen an PV

Vollständig zusammengezogen

15 mm

LSPV-Mapping

12 3

4

5

67

89

10

• 5 strahlenförmige Fortsätze (Marker auf Fortsatz A und B)

•20 lokalisierte Elektroden

•Zentrales Spühllumen

Multi-Elektroden-Mappingkatheter mit hoher Auflösung (PENTARAY™)

AA..

BB

CC

DD

EE

BB

AA..

Elektrophysiologische Mapping-Systeme

•Elektroanatomisches 3D-Mapping

– CARTO™ / CARTOMERGE™

•Robotergesteuerte Magnetnavigation

– Stereotaxis

CARTO™ System– Lokalisierung des Katheters mit einer Genauigkeit von 1 mm.

– Erhöht die Sicherheitsspanne während der Ablation

Anatomische Karten unter Verwendung des CARTO™-Systems

• Elektroanatomische 3D-Karten (CARTO™), auf denen die Ablationspunkte um die PV zu sehen sind

CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul

Kombiniert elektroanatomisches 3D-Mapping mit CT- oder MR-Bildern in folgenden Schritten:

1. Die vorher erstellten MRT- oder CT-Bilder von Tomograph und Workstation importieren

2. Die MRT oder CT-Bilder auf dem CARTO™ XP System bearbeiten, um die jeweiligen Kammern auszuwählen

3. Die ausgewählte Kammer speichern, um das bearbeitete Bild mit der elektroanatomischen Karte von CARTO™ XP zu vereinen „Merge“

– Sehr genaue Führung

– Visualisierung von anatomischen Variationen

– Identifizierung der verschiedenen Herzstrukturen und der gewünschten Kammern

CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul

AP-Ansicht PA-Ansicht

LLPV

LUPV

RUPV

RLPV

RMPV

AC

LA

PV-Antrum-Isolation mithilfe des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls

Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

Navigation innerhalb des CT/MR-Bildes unter Verwendung des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls

Bildgebende-Technologien des Herzens

•Fluoroskopie

•Angiographie

• Intrakardialer Ultraschall

•Spiral-CT des Herzens

•MRT des Herzens

Kathetervisualisierung mit Hilfe von Fluoroskopie

LASSO®Ablationskatheter

LAO RAO

Die angiographische Diagnostik der linken oberen PV

Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659

Intrakardiale Echokardiographie (ICE)

•Visualisierung der

– transseptalen Punktion

– PV-Anatomie

– Ostiumdurchmesser

– Zirkulärer Mappingkatheter

•Bildschirmüberwachung der Ablation

– Energieabgabe

– Berührungspunkt zwischen Gewebe und Katheter

– Entstehung von Thromben/Verkohlung

•Dopplerflussmessung in den PV, um zu prüfen, ob Verengungen existieren

Transseptale Punktion, visualisiert mit Hilfe von ICE


LA

ICE: PV-Anatomie

LLPV

LUPV

LLPV

LUPV

Position der linken oberen und unteren PV


ICE

Spiral-CT

Korrelation zwischen ICE und Spiral-CT

Verbindung (Karina) zwischen den linken PV

LASSO®


Herz-CT-Bildgebung – Epikardiale and endokardiale Ansichten

CT- und MR-Bildgebung des Herzens - Epikardiale Ansichten

Das EP-Labor der Zukunft

• Integriertes System, das das Niobe™ Navigationssystem und das CARTOTM XP Navigationssystem zusammenschließt

• Magnetisches Fernsteuerungssystem

• Der Operateur befindet sich außerhalb des Strahlenbereichs und benötigt daher keine Schutzkleidung

Niobe® ist eine eingetragene Marke von Stereotaxis, Inc.

CARTO™ RMT-System

Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem

• Niobe-Artis™– Ferngesteuertes

Magnetnavigationssystem

– CARTO™ RMT System (Magnetisch kompatibles CARTO™ XP System)

– Funktioniert in der Niobe-Artis-Umgebung in verstauter oder aktiver Position

– Ist in der Lage, standardmäßige NAVISTAR® Katheter zu verwenden

Die Marken von Drittparteien, die hier verwendet werden, sind Eigentum ihrer jeweiligen Besitzer

Zusammenfassung

• Seit den ersten Katheterablationen zur Behandlung von AFib vor 20 Jahren haben sich die verwendeten Methoden und Technologien rasant weiterentwickelt

• Die Entdeckung, dass die PV eine wichtige Quelle von ektopischen Triggern darstellen, spielte eine entscheidende Rolle für den Erfolg dieses Eingriffs

• Bedeutende technologische Fortschritte bei Kathetern und Bildgebung haben ebenfalls zu größeren Erfolgen bei der Katheterablation beigetragen

• 3D-Rekonstrukionen der PV-Anatomie des linken Vorhofs mit Hilfe von CT, MRI oder intrakardialer Echokardiographie ermöglichen eine immer genauere Platzierung der Läsionen

4. Erfolgsraten bei Katheterablation

Klinische Ergebnisse der Katheterablation

1.Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren

2.Vergleichsstudien:

• Nicht randomisierte und randomisierte kontrollierte Studien

Erfolgsraten bei Katheterablation 1. Metaanalysen, weltweite Erhebung und Ergebnisse aus führenden Forschungszentren

87 %75 %49 %51 %559Substratablation (CFAE)

76 %67 %42 %68 %11.132Zirkulär (PVAI)

61 %

65 %

68 %

83 %

81 %

75 %

72 %59 %37 %2.449Zirkulär (LACA, WACA)

55 %

37 %

36 %

35 %

26 %

75 %63 %23.626GESAMT

74 %64 %15.455Zirkulär (alle)

75 %62 %2.187Isolation

71 %54 %508Fokal

33 %443 55 %Linear

PatientenParoxysmales

AF6-Monate-Heilung 6-Monate OKAblationsmethode SHD

Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523

Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (I)

Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika.OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum).SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung.

0 %

100 %

29 %

86 %

82 %

23 %

100 %

3 %

74 %66 %3.741Persistierendes – permanentes AFib

73 %64 %3.880Paroxysmales AFib

79 %74 %350Strukturelle Herzerkrankung

81 %1.026 72 %Keine strukturelle Herzerkrankung

PatientenParoxysmal

es AFib6-Monate-Heilung 6-Monate OK

Erkrankung/AFib-Typ

Strukturelle Herzerkrankung


Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (II)

Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika.OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum).SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung.

Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib

•Arten von AFib, die durch Katheterablation behandelt werden können

– Paroxysmales AFib - 100 % der Zentren

– Persistierendes AFib - 53 % der Zentren

– Permanentes AFib - 20 % der Zentren

Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation.

Cappato, R, Calkins, H, Chen, S-A, et al.Circulation (2005) 111: 1100

Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib

•Gesamterfolgsrate 76 %

•Von 8745 Patienten:

– 27,3 % benötigten nur einen Eingriff

– 52,0 % waren asymptomatisch ohne medikamentöse Behandlung

– 23,9 % waren asymptomatisch mit Antiarrhythmika innerhalb <1 Jahres

•Sehr unterschiedliche Ergebnisse in den verschiedenen Zentren

Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

Besseres Überleben mit Ablation als durch medikamentöse Behandlung

Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185

Tage der Folgeuntersuchung Tage der Folgeuntersuchung

100

0

80

60

1080

AblationsgruppeMedikamentengrupp

e

90

70

0 180 360 540 900720

Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=36, Exp=31, Z=0,597, p=0,55

10800 180 360 540 900720

Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=79, Exp=341, Z=7,07, p<0,001

Üb

erl

eb

en

sw

ah

rsch

ein

lich

keit

( %

)

ErwartetBeobachtet

•589 Patienten mit Ablation im Vergleich zu 582 mit Antiarrhythmika-Behandlung

Mehr AFib-freie Patienten durch Katheterablation als durch medikamentöse Behandlung

Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185

Wah

rsch

ein

lich

keit

fü

r A

Fib

-fr

eie

s Ü

berl

eb

en

( %

)

Ablation

Medikamente

Anzahl der Risikopatienten

0

100

80

60

40

20


282 135217

207 97141

0 300200100

589 479507

582 354456

379

277

AblationsgruppeMedikamentengruppe

80

0

LV

en

dd

iasto

lisch

er

Du

rch

messer

(mm

)

50

40

Monat

80

0

LV

Eje

kti

on

sfr

ak

tion

( %

)

11

60

20

6600 121233

Monat

40

60

0LV

en

dsysto

lisch

er

Du

rch

messer

( %

)

40

0

LV

V

erk

ürz

un

gsfr

akti

on

( %

)

30

10

20

60

40

p<0,001p<0,001 p<0,001 p<0,001

p<0,001p<0,001 p<0,001 p<0,001

11 6600 121233

1 60 1231 60 123

p=0,001 p=0,03 p=0,02 p=0,001p<0,001 p<0,001 p=0,001 p=0,001

30

5070

Bedeutende Verbesserung von Herzfunktion, Symptomen, körperlicher Belastbarkeit und QoL (Lebensqualität)

Hsu LF, et al. N Engl J Med (2004) 351: 2373

• Untersuchung der LVEF und Größe, Symptome, körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität bei 58 konsekutiven Ablationspatienten mit DHI bei AFib

Randomisierte klinische Studien über Katheterablation

HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei AFib

• Wazni OM et al. JAMA (2005) 293: 2634-2640

Katheterablation bei medikamentenrefraktärer AFib.

• Stabile G et al. Eur Heart J (2006) 27: 216-221

Zirkuläre Pulmonalvenenablation bei chronischer AFib

• Oral H et al. N Engl J Med (2006) 354: 934-941

Wazni OM, et al. JAMA (2005) 293: 2634

AFib

-fre

ies Ü

berl

eb

en

0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2


0 300200100

PVI-GruppeAntiarrhythmika-Gruppe

•Patienten, randomisiert für Ablation (n=33) oder Antiarrhythmika-Behandlung (n=37) AFib-freies Überleben

HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl

Katheterablation vs. alleiniger Antiarrhythmika-Behandlung bei medikamentenrefraktärem AFib.

Stabile G, et al. Eur Heart J (2006) 27: 216

AFib

-fre

ies Ü

berl

eb

en

( %

)

0

100

80

60

40

20

Monate

0 1295 11108764321

AblationsgruppeMedikamentengruppe

Antiarrhythmika plus Ablation (n=68) oder alleinige Antiarrhythmika (n=69): Folgeuntersuchung nach 1 Jahr

Randomisierte kontrollierte Studie über die Verabreichung von Amiodaron + Kardioversion + Katheterablation

Oral H, et al. N Engl J Med (2006) 354: 9

Sin

usrh

yth

mu

s (

%)

120

20

60

100

80

40

Monate

1110987654321

Zirkuläre Pulmonalvenenablation

Kontrolle

Amiodaron & Kardioversion (n=69) vs. Amiodaron & Kardioversion + Pulmonalvenenablation (n=77)

4. Erfolgsraten bei Katheterablation

Frühe Rezidive nach Ablation

Frühzeitige AFib-Rezidive nach der Ablation

Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100

70

60

40

20

00 605040302010

Zeitraum bis zur 1. AFib-Episode (Tage)

Ku

mu

lati

ver

Pro

zen

tsatz

von

Pati

en

ten

m

it r

ezi

div

iere

nd

em

AFib

( %

)

50

30

10

•35 % innerhalb der ersten 15 Tage

Katheterablation ermöglicht Langzeiterfolg

Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100

1,0

0,8

0,4

00 12108642

Monate nach PV-Isolation

Fre

i von

rezi

div

em

AFib

0,6

0,2

Kein ERAF (frühzeitiges Rezidiv von AFib)

ERAF

Klinische Implikationen eines frühzeitigen Rezidivs nach einer Ablation

• Frühzeitige AFib-Rezidive sind am häufigsten bei Patienten mit:

– Persistierendem und permanentem AFib

– Einer längeren Krankheitsgeschichte von AFib

• Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv ist nicht unbedingt ein Zeichen für ein

• Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv kann eine vorübergehende Erscheinung sein. Oft tritt AFib bei Patienten mit einem frühzeitigen AFib-Rezidiv selbst während des langen Nachbeobachtungszeitraums nicht wieder auf

• Eine vorübergehende Antiarrhythmika-Behandlung ist in diesem Fall vielleicht eher zu empfehlen, als eine Wiederholung der Ablation

5. Komplikationsraten

Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren

0,5 %

0 %

0,4 %

0,6 %

0,4 %

0,2 %

0,2 %

0 %

1,2 %0,2 %0 %22 %194Substratablation (CFAE)

16,8 %1,1 %1,7 %26 %209Zirkulär (PVAI)

25 %

9 %

24 %

21 %

34 %

43 %

8,9 %0,3 %0,4 %174Zirkulär (LACA, WACA)

1,5 %

1,2 %

4,5 %

0,6 %

0,3 %

5,2 %0,7 %212GESAMT

5,8 %0,8 %201Zirkulär (alle)

1,7 %1,1 %278Isolation

5,5 %0 %302Fokal

0,6 %289 7,5 %Linear

Eingriffszeit*Wiederholungseingriff CVA TIAAblationsmethode PV-Stenose


Meta-Analyse der Komplikationen bei Katheterablationsstudien

*Eingriffsdauer (in Minuten)

Sonstiges

Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien

Schwere Komplikationen

0,4237Arteriovenöse Fisteln

0,011Klappenverletzung

0,5347Femorales Pseudoaneurysma

0,022Pneumothorax

0,011Sepsis, Abszesse oder Endokarditis

1,22107Tamponade

0,1614Hämatothorax

0,054Periprozeduraler Tod

Für alle Arten von Prozeduren (n=8745 Patienten)

0,1110Permanente Zwerchfelllähmung

0,033Aortendissektion

Patienten (n) Patienten (%)Art der Komplikation


Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien

- Operativ

PV-Stenose (Patienten, die sich einem Eingriff unterziehen)

0,7151- Perkutan

05741- Chronisch

0,043- Akut

0,2115- Chronisch

PV-Stenose (Patienten mit Symptomen)

0,032- Akut

0,3223- Akut

PV-Stenose (Anzahl mit >50 % Stenose)

0,6647Transiente ischämische Attacke

1,3194- Chronisch

0,2820Schlaganfall

Für Eingriffe, bei denen eine linke Vorhofablation durchgeführt wurde (n=7154 Patienten)

PV-Stenose (Anzahl mit Verschluss)

5,9524Gesamtsumme

Patienten (n) Patienten (%)


0 – 30,55Tamponade / Perforation

0 – 30,33Hochgradige PV-Stenose (>70 %, symptomatisch)

0 - 10,11Bleibender Schlaganfall

0 - 30,44Transiente ischämische Attacke

0 – 51,313Moderate PV-Stenose (40-70 %, asymptomatisch)

0 – 40,33Schwere Komplikationen beim Gefäßzugang

Ereignisse (n)Wertebereich in

Studien (%)Rate (%)Komplikationen

Von führenden Herzzentren gemeldete KomplikationenBedeutende Komplikationen bei Pulmonalvenenablation bei 1039 Patienten (6 Serien)

Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214

0,2121 (21 %)100Ouyang 2005

NR23 (3,1 %)737Cummings 2005

>3-485 (24 %)349Chugh 2005

NR12 (12 %)100Jaïs 2004

NR21 (21 %)100Oral 2004

2,4/2,939 (7,0 %)*560Pappone 2004

2,6+1,6**13 (4,7 %)276Mesas 2004

4 (20 %)

10 (3,4 %)

6 (7,0 %)

1 (1,2 %)

2 (6,6 %)

14 (20 %)

5,7+2,8**341Gerstenfeld 2004

>13

NR

NR

2

NR

20Hocini 2005

88Ernst 2003

80Oral 2003

30Villacastin 2003

71Kanagataran 2001

Patienten LAT/FLAutor Zeit bis LAT/FL(Monate)

*28 (10 %) Patienten mit ZPVA; 11 (3,9 %) Patienten mit ZPVA + lineare Läsionen** Zeit bis LAT/FL-Ablation

Nach Ablation von links atrialer Tachykardie/Flattern

Raviele A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2006) 16: 298

6. Kosteneffektivitätsanalyse von Katheterablation

118 Patienten mit symptomatischem,

medikamentenrefraktärem AFib

32 Wochen

1,52 ± 0,71 Ablationsverfahren

KatheterablationMedikamentöse Behandlung

Katheterablation kann kosteneffektiver sein als medikamentöse Therapie

Weerasooriya R, et al. Pacing Clin Electrophysiol (2003) 26: 292

€4715 und danach €445/Jahr1590 €/Jahre

Nach 5 Jahren lagen die Kosten für HF-Ablation unter den Kosten für medikamentöse Behandlung und klafften später noch weiter auseinander

$87 (68)$1920 (889)Gesundheitspflegekosten pro Jahr

0 (0)1,6 (0,8)Krankenhaustage pro Jahr

0,03 (0,17)1,7 (0,9)Notaufnahmebesuche pro Jahr

1.1 (0,6)7,4 (2,5)Krankenhausbesuche pro Jahr

Keine Ablation Katheterablation

Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von Krankenhausbesuchen und Kosten mit oder ohne Katheterablation

Goldberg A, et al. J Interv Card Electrophysiol (2003) 8: 59

Obwohl die Anfangskosten für Katheterablation hoch sind, werden die Ressourcen des Gesundheitswesens in der Folge weitaus weniger belastet.

Katheterablation - kosteneffektiv bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko

Chan DP, et al. J Am Coll Cardiol (2006) 47: 2513

Modell zum Vergleich der Kosteneffektivität der Katheterablation des linken Vorhofs (LACA), Amiodaron und Frequenzkontrolle bei der Behandlung von AFib

Die Katheterablation des linken Vorhofs (LACA) kann bei AFib-Patienten mit einem mittleren Schlaganfallrisiko kosteneffektiv sein

In diesem Modell wurde sie bei Patienten mit einem geringen Risiko als nicht kosteneffektiv befunden.

SchlussfolgerungenKosteneffektiv bei Patienten mit einem mittleren oder hohen Schlaganfallrisiko

7. Indikationen

•Allgemeine Überweisungskriterien für eine Katheterablation– Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem AFib

– Spricht nicht auf medikamentöse Behandlung an

– Größe des linken Vorhofs kleiner als 5,0 cm

– es liegt keine schwere strukturelle Herzerkrankung vor

– Jüngere Patienten

•Allgemeine Kriterien für Nichteignung einer Katheterablation– maximale Größe des linken Vorhofs zwischen 5,5 und 6,0 cm

– untere Grenze der LVEF zwischen 30 % und 35 %

– frühere Herzoperation

– ältere Patienten mit permanentem AFib

Eignungskriterien für eine Katheterablation

Richtlinien für Katheterablation

Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend

Arrhythmie, die eine bedeutende Verschlechterung der Herzfunktion zur Folge hat

Paroxysmales/persistierendes/ chronisches AFib

schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben


keine älteren Patienten

Chronisches AFiB Klasse IIa



keine älteren Patienten

Paroxysmales/ persistierendes AFib

Klasse I

Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

Richtlinien für Katheterablation

den Eingriff aus persönlichen Gründen wählen

über Risiken/Nutzen des Eingriffs informiert sindWeitere Patienten, die:



ältere Patienten

Paroxysmales/ persistierendes AFib

Klasse IIb

Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien

Rezidivierendes paroxysmales AFib

Leichte oder keine Symptome

Einschränkende Symptome bei AFib

Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn

nötig

Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig

Keine medikamentöse Prävention von AFib

Antiarrhythmika-Behandlung

AFib Ablation, wenn die Antiarrhythmika-Behandlung

nicht anspricht

ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit VorhofflimmernJ Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien

Flecainid Propafenon

Sotalol

Nein Ja

Amiodaron

Substantielle LVH

Hypertonie

Amiodaron Dofetilid

Katheterablation

Keine (oder minimale)

Herzerkrankung

Flecainid Propafenon

Sotalol

Amiodaron Dofetilid

Katheterablation

Katheterablation

Erhaltung des Sinusrhythmus

Amiodaron Katheterablation

Koronararterienerkrankung

Dofetilid Sotalol

Katheterablation

Herzinsuffizienz

Amiodaron Dofetilid

ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit VorhofflimmernJ Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

Kürzliche Kommentare

Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214

"Bestehende Therapien, vor allem die Behandlung mit Antiarrhythmika, sind nicht nur ineffektiv sondern führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten.

Wenn der Eingriff von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, ist die Katheterablation eine effektive, sichere und bewährte Therapie für AFib, die eine außergewöhnliche Langzeitheilungschance ermöglicht...im Gegensatz zu anderen Therapien wird durch die Ablation die elektrophysiologische Ursache, die AFib zugrunde liegt, bekämpft."

Warum die Ablation bei einigen Patienten als Behandlungsmethode der ersten Wahl in Erwägung gezogen wird

Überblick über Katheterablation

• Hohe Erfolgsquote

• Verbessert die Überlebensrate, Herzfunktion und Rezidivfreiheit

• Neue Ergebnisse aus RCT bestätigen die Vorteile

• Ein sicherer Eingriff, der mit anderen Routineeingriffen mit geringem Risikofaktor vergleichbar ist

• Kosteneffektiv im Vergleich zu standardmäßigen medikamentösen Therapien, zumindest bei Patienten mit einem moderaten Thromboembolierisiko

Documents

Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28 Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn