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Originalien

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W. Schneider1 · T. Klauer1 · P.L. Janssen2 · M.Tetzlaff2

1Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Medizinische Fakultät der Universität

Rostock2Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin,Westfälisches Zentrum für

Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Dortmund

Zum Einfluß der Psycho-therapiemotivation auf denPsychotherapieverlauf

• In unterschiedlichen therapeutischenMethoden werden gemeinsame thera-peutische Faktoren (common factors)wirksam, die jedoch in den Verände-rungstheorien dieser Therapiemetho-den nicht gesondert ausgewiesen sind.

Lambert und Bergin [20] schreiben dengemeinsamen Faktoren eine wichtigeRolle bei der therapeutischen Arbeitund den therapeutischen Effekten zu.Als konzeptübergreifende psychothera-peutische Faktoren sind z.B. auch dietherapeutischen Rahmenbedingungen,die Verabredung und Umsetzung einesbestimmten Settings oder Arbeitsbünd-nisses anzusehen, die in den verschiede-nen therapeutischen Ansätzen durchausUnterschiede aufweisen und auch imwissenschaftlichen Reflexionsprozeßunterschiedlich stark fokussiert wordensind. Für den Patienten ist u.U. mit demAngebot, eine Psychotherapie anzuneh-men, Hoffnung und Erwartung auf Hil-fe verbunden, die tendentiell bereits ei-ne deutliche Entlastung bedeutet [7].

Die Frage, was ein psychotherapeu-tisches Angebot und die Durchführungeiner Psychotherapie dann tatsächlich

Die Suche nach Therapieeffekten undpsychotherapeutischen Wirkmechanis-men steht im Vordergrund der Psycho-therapieforschung. Die Therapieerfolgs-studien haben eine längere Tradition alsdie jüngere Forschung zu den Therapie-wirkprinzipien und eine Vielzahl an po-sitiven Ergebnissen gezeigt. Obwohl alsodie Effektivität einer Reihe von relevan-ten psychotherapeutischen Methodenfür unterschiedliche Störungsbilder undProblemkonstellationen in einer Viel-zahl von Studien und Metaanalysen [20]gut belegt ist, weisen die „großen“ The-rapieschulen – zu denen die kognitiv-behavioralen Methoden und die psycho-dynamisch orientierten Verfahren zäh-len – nach Ansicht von Lambert undBergin [20], die sicherlich eine guteAdresse als Psychotherapieforscher auf-weisen, keine identifizierbaren Unter-schiede in ihrer Effektivität auf. DieseAutoren reflektieren mögliche Ursachendafür, daß die Befundlage zwischen denunterschiedlichen Therapieschulen ausihrer Sicht nahezu einem Patt entsprichtund führen dafür 3 mögliche Perspekti-ven an:

• Unterschiedliche Psychotherapiever-fahren können gleiche Ziele mit un-terschiedlichen therapeutischen Vor-gehensweisen erreichen.

• Differentielle Effekte werden mit denangewandten Forschungsmethodennicht abgebildet.

OriginalienNervenarzt 1999 · 70: 240–249 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Motivationale Patientenmerkmale sind

wahrscheinlich für den Erfolg psychothera-

peutischer Maßnahmen von ausschlagge-

bender Bedeutung. In der vorliegenden Stu-

die wurden bei 219 Patienten aus 2 stationä-

ren psychosomatisch-psychotherapeuti-

schen Behandlungseinrichtungen 4 Dimen-

sionen der Psychotherapiemotivation

(Krankheitserleben, Laienätiologie, Behand-

lungserwartungen, Offenheit für Psycho-

therapie) über den Fragebogen zur Messung

der Psychotherapiemotivation (FMP) erfaßt

und zu Behandlungsverläufen in Beziehung

gesetzt. Dabei wurden sowohl psychische

Symptome (SCL-90-R) als auch interpersona-

le Probleme (IIP) als Indikatoren des Thera-

pieerfolgs betrachtet. Die Befunde bestäti-

gen die Erwartung, daß insbesondere eine

psychosoziale Laienätiologie und eine aus-

geprägte allgemeine Offenheit für Psycho-

therapie psychotherapeutische „Erfolge“

begünstigen. Implikationen der Befunde für

die Indikation vorbereitender Behandlungs-

maßnahmen werden erörtert.

Schlüsselwörter

Therapiemotivation · Therapieverläufe ·

Psychotherapieevaluation · Indikation

(Psychotherapie)

Prof. Dr. Dr.W. SchneiderMedizinische Fakultät der Universität Rostock,

Klinik für Psychosomatik und Psycho-

therapeutische Medizin, Gehlsheimer Straße 20,

D-18147 Rostock

therapieforschung sowohl unter ethi-schen wie auch „therapie-technischen“Perspektiven diskutiert [26, 31]. Freud[10] und zeitgenössisch auch Heigl [12]sehen einen genügend ausgeprägten Lei-densdruck als essentiellen Baustein derPsychotherapiemotivation an. Raskin[25] untersuchte das Konstrukt der Psy-chotherapiemotivation, indem er Thera-peuten hinsichtlich relevanter Patienten-variablen befragte, die nach deren Sichtin einem engen Zusammenhang zurPsychotherapiemotivation standen. Indieser Studie wies die Psychotherapie-motivation einen engen Zusammen-hang zum Bildungsstand, der Art derBerufstätigkeit, der initialen Behand-lungserwartung, der Wahrnehmung derStörung durch den Patienten sowie dasAusmaß an Sympathie, das dem Patien-ten vom Therapeuten entgegengebrachtwurde.

Eine konzeptfreie Annäherung anden Begriff der Psychotherapiemotiva-tion z.B. über das Inanspruchnahmever-halten findet sich vielfach. So referiertFranz [9] Arbeiten zur Psychotherapie-akzeptanz, die indirekt Aussagen zurPsychotherapiemotivation zulassen.Un-tersucht wurden insbesondere soziode-mographische Merkmale in ihren Aus-wirkungen auf die Psychotherapiemoti-vation und -akzeptanz. Dazu zählten dersozioökonomische Status [4, 13], wobeidie Ergebnisse hier zwar nicht einheit-lich sind, aber insgesamt doch eher einebevorzugte Annahme von Psychothera-pie durch sozial besser gestellte und ge-bildetere Schichten beschrieben wird.Rudolf et al. [29] fanden in einer Feld-studie, in der unterschiedliche therapeu-tische Institutionen einbezogen waren,keine bevorzugte Indikationsstellungzur Psychotherapie durch die Therapeu-ten für Patienten der Mittelschicht undauch keine geringere Inanspruchnahmeder Therapieempfehlung durch Patien-ten der Unterschicht. In dieser Studiewurde sowohl die Indikation zu unter-schiedlichen ambulanten als auch statio-nären psychotherapeutischen Behand-lungen berücksichtigt.

Weiterhin waren Alters- und Ge-schlechtsunterschiede bezüglich derPsychotherapiemotivation und -akzep-tanz von Interesse. Ein besseres Inan-

für den einzelnen Patienten bedeutet, istvielgestaltig zu diskutieren und wirddoch in der empirischen Psychothera-pieforschung vernachlässigt. Diese Hal-tung entspricht u.E. einer wachsendenTendenz,psychotherapeutische Prozessenach einem störungsorientierten Kon-trollgruppendesign zu konfigurieren,das motivationale Aspekte auf seiten desPatienten bei der Zuweisung zu einertherapeutischen Methode in der Regelvernachlässigt. Die große Aufgabe deraktuellen Therapieforschung wird in derEntwicklung und Überprüfung von stö-rungsspezifischen Psychotherapiever-fahren gesehen [2, 6], die in der Regel inder Diagnostik und der Therapie vor al-lem die vorliegende klinische Störung(Symptomatik) fokussieren. Dabei wirdim diagnostischen Prozeß vor allem mitHilfe der modernen psychiatrischenDiagnosenmodelle gearbeitet, die ihrenSchwerpunkt auf der Syndromebeneaufweisen.Weitere diagnostische Merk-malsbereiche wie Aspekte der Persön-lichkeitsentwicklung, der psychosozia-len Integration des Patienten und derKrankheitsverarbeitung bzw. Behand-lungsmotivation werden in dieser Dis-kussion oftmals vernachlässigt [34].

Diese Tendenz ist u.E.als problema-tisch anzusehen, da sie impliziert, daßdie Indikation zu einer Psychotherapiesich bereits aus dem Vorliegen von rele-vanten klinischen Symptomen ergebenwürde. Diese Sicht trifft weder für diegrundlegende Frage zu, ob eine Psycho-therapie indiziert ist, noch für das Pro-blem der differentiellen Indikationsstel-lung. Garfield [11] und im deutschspra-chigen Raum Franz [9] haben daraufhingewiesen, daß längst nicht alle Pati-enten, für die eine Psychotherapie indi-ziert worden ist, diese auch erreichen.Bereits Rosenthal und Frank [28] habenin einer Studie nachweisen können, daßdie Annahme einer Therapieempfehlungin relevanter Weise von der Psychothera-piemotivation abhängt.Daneben wiesenauch soziodemographische Faktoren wieEinkommen, sozioökonomische Situati-on und Bildungsniveau eine Funktionbei der Inanspruchnahme von psycho-therapeutischen Maßnahmen auf.

Die Frage der Psychotherapiemoti-vation wurde und wird in der Psycho-

W. Schneider · T. Klauer · P.L. Janssen · M.Tetzlaff

Influence of psychotherapy motivationon the course of psychotherapy

Summary

The motivational characteristics of psycho-

therapy inpatients should be of crucial im-

portance for treatment effectiveness. In the

present study on 219 patients from two psy-

chosomatic-psychotherapeutic treatment

centers, four dimensions of motivation for

psychotherapy (illness experience; lay etiolo-

gy; treatment expectations; openness to psy-

chotherapy) were assessed using the Ques-

tionnaire for the Measurement of Psychothe-

rapy Motivation (Fragebogen zur Messung

der Psychotherapiemotivation; FMP) and re-

lated to pre-post changes in symptomatolo-

gy. In these analyses, psychological sym-

ptoms (SCL-90-R) as well as interpersonal

problems (IIP) were considered as indicators

of treatment effects.The results support the

expectation that (a) a psychosocial causal at-

tribution of illness symptoms and (b) a mar-

ked general openness to psychotherapy at

the pretreatment interview predict more

positive treatment outcomes. Implications of

the results for the indication of pretreatment

interventions are discussed.

Key words

Psychotherapy motivation · Treatment out-

comes · Treatment effectiveness evaluation ·

Indication (psychotherapy)

Nervenarzt 1999 · 70: 240–249 © Springer-Verlag 1999

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spruchsnahmeverhalten zeigten in einerReihe von Untersuchungen jüngere Pati-enten [16, 27]. Die Frage der Geschlech-terdifferenz bezüglich der Psychothera-pieakzeptanz wie der -motivation hatdeutlich mehr widersprüchliche Befun-de ergeben. Schneider et al. [33], die anPatienten aus psychosomatisch-psycho-therapeutischen Fachkliniken die initia-le Behandlungsmotivation untersuch-ten, fanden sowohl für die Alters- wie dieGeschlechtsvariable signifikante Unter-schiede in bezug auf die Laienkonzeptewie die allgemeinen Behandlungserwar-tungen und die Psychotherapiemotiva-tion. Jüngere Patienten und Frauen wie-sen eine signifikant höhere Psychothe-rapiemotivation auf als ältere Patientenund Männer. Untersuchungen zum In-anspruchnahmeverhalten [17] erbrach-ten demgegenüber keine Hinweise aufGeschlechtsunterschiede.

Franz [9] fand in einer Untersu-chung zum Inanspruchnahmeverhaltenvon Patienten keine relevanten soziode-mographischen Unterschiede. „Psycho-therapieablehner“ wiesen jedoch insge-samt eine bessere soziale Einbindungauf; Patienten, die das Therapieangebotannahmen, hatten im letzten Jahr mehr„kritische Lebensereignisse“ als „Psy-chotherapieablehner“.Von Interesse istin diesem Zusammenhang, daß sich An-nehmer wie Ablehner nicht in ihremAusmaß an psychischer und psychoso-matischer Belastung unterschieden.

Konzeptgeleitete Ansätze zur Psy-chotherapiemotivation orientierten sichzu einem großen Teil an kognitiven Mo-dellen wie z.B. Krause [18], Künzel [19]und Meichenbaum und Turk [22]. Zen-trale Begriffe stellen auf diesem Hinter-grund die Kosten-Nutzen-Relation, dieAnalyse von Barrieren sowie die Patien-tenerwartung dar.Auch die Compliance-forschung (s. z.B. das Health-Belief-Mo-dell [3]) weist eine hohe inhaltliche Nä-he zu diesen Ansätzen auf. Allerdingsnehmen Meichenbaum und Turk [22]deutlich Bezug zu interaktionellen Di-mensionen der Psychotherapiemotiva-tion durch die Betonung der Arzt-Pati-ent-Beziehung. Schneider [31] undSchneider et al. [32] operationalisiertendas Konstrukt der Psychotherapiemoti-vation und schafften so eine Basis, rele-

liegen keine Studien vor, die diesenSachverhalt untersucht haben.

Methode

Patientenstichprobe

Untersucht wurden insgesamt 219 Pati-enten (135 Frauen, 84 Männer), die sichzwischen 1993 und 1996 einer stationä-ren, psychodynamisch orientiertenGruppenpsychotherapie [15] im Westfä-lischen Zentrum für Psychiatrie,Psycho-therapie und Psychosomatik in Dort-mund (ZPPP; n=121: 69 Frauen, 52 Män-ner) bzw. an der Klinik für Psychosoma-tik und Psychotherapeutische Medizinam Zentrum für Nervenheilkunde derUniversität Rostock (KPM; n=98: 66Frauen, 32 Männer) unterzogen. In derRostocker Klinik wurden auch verhal-tenstherapeutische Elemente in den Ge-samtbehandlungsplan integriert.

Die Patienten waren zum Zeitpunktder Aufnahme zwischen 17 und 58 Jahre(M=33:4; SD=9:6) alt. Weder in der G e s c h l e c h t s z u s a m m e n s e t z u n g(χ2

(1)=2,44) noch im Alter der Ptn(t(213)=–0.48) zeigten sich statistischbedeutsame Unterschiede zwischen denBehandlungseinrichtungen.

Insgesamt 207 der 219 Patientenkonnten in bezug auf die psychiatri-schen Hauptdiagnosen (klassifiziertnach der ICD-10) einer homogenen dia-gnostischen Gruppe zugeordnet wer-den, nämlich affektiven Störungen(n=50; 24,2%), Angst- und Zwangsstö-rungen (n=43; 20,8%), somatoformenund dissoziativen Störungen (n=29;14,0%), Persönlichkeitsstörungen(n=68; 32,9%) bzw. Eßstörungen (n=17;8,2%). Die Zugehörigkeit zu diesenHauptgruppen ist für die beiden Be-handlungseinrichtungen nicht gleich-verteilt (χ2

(4)=7,98; p<0,10).Persönlich-keitsstörungen wurden in der Dortmun-der Behandlungseinrichtung (39,7% derpsychiatrischen Erstdiagnosen) häufi-ger diagnostiziert als in der Rostocker(24,2%). Ebenso unterscheiden sich diePatienten der beiden Einrichtungen imHinblick auf die Behandlungsdauer: Miteiner durchschnittlichen Behandlungs-dauer von 115 Tagen verweilten die Dort-munder Patienten deutlich länger in der

vante Determinanten des Begriffs zu ex-plorieren und insbesondere auch ihreWechselwirkungen zu überprüfen.

Die Psychotherapiemotivation stelltnach dieser Sicht ein Resultat aus affek-tiven Komponenten (Leidensdruck,Krankheitsgewinn) und primär kogni-tiven Variablen (Laienätiologie, allge-meine Behandlungserwartungen) sowieden Einstellungen und Erfahrungen ge-genüber Psychotherapie dar. Die empi-rische Überprüfung des Konstruktes aneiner Stichprobe von 500 Psychothera-piepatienten [32] zeigte, daß die imSchwerpunkt kognitiven Aspekte derPsychotherapiemotivation nur niedrigmit den affektiven Anteilen der Psycho-therapiemotivation (Leidensdruck,Krankheitsgewinn) korrelierten. DasKrankheitserleben (Leidensdruck undKrankheitsgewinn) wird so als eineGrundlage dafür aufgefaßt, daß ein In-dividuum sich als psychisch oder soma-tisch belastet ansieht und ein Prozeß derKrankheitsverarbeitung einsetzt. DiePsychotherapiemotivation wird als einspezifisches Produkt der Krankheitsver-arbeitung angesehen,das aus einer kom-plexen Interaktion zwischen Persönlich-keitsvariablen und krankheits- und be-handlungsorientierten Normorientie-rungen sowie den direkten oder indirek-ten Erfahrungen mit psychotherapeuti-schen Ansätzen resultiert.

Für die Psychotherapie wie für dieVersorgungsforschung ist die Behand-lungsmotivation aus verschiedenen Per-spektiven von Interesse.Es ist z.B.zu fra-gen:

• inwieweit sich die Psychotherapiemo-tivation auf die Inanspruchnahme vonpsychotherapeutischen Methodenauswirkt,

• welchen Einfluß die Psychotherapie-motivation auf die Bereitschaft desPatienten aufweist, kontinuierlich inder Behandlung mitzuarbeiten und

• ob und in welchem Ausmaß die initia-le Psychotherapiemotivation den Er-folg der Behandlung beeinflußt?

Gerade die letzte Frage ist besonders ge-eignet, die Bedeutung der Psychothera-piemotivation für den psychotherapeu-tischen Prozeß zu bestimmen. Bislang

Einrichtung als die Rostocker (84 Tage;t(180,72)=–3,74; p<0,01); dieser Unter-schied ist allerdings in der Hauptsacheauf einige „Ausreißer“ in der Dortmun-der Gruppe zurückzuführen.

Die Patienten wurden am Aufnah-me- sowie am Entlassungstag mit demim folgenden beschriebenen Instrumen-tarium befragt.Aufgrund fehlender An-gaben liegt verschiedenen statistischenAuswertungen ein reduzierter Stichpro-benumfang zugrunde; zusammen mitden statistischen Kennwerten werdendeshalb Angaben zu Freiheitsgraden be-richtet.

Einschätzung der Eignung psychothera-peutischer Verfahren für die zukünftigeBehandlung. Die 47 Items des Verfah-rens enthalten sowohl allgemeine wieauch auf die eigene Person und die eige-nen Beschwerden bezogene Aussagen,die auf fünfstufigen Antwortskalen zwi-schen „1“ („stimmt uneingeschränkt“)und „5“ („stimmt überhaupt nicht“) be-urteilt werden.

Das Verfahren liefert Skalenwertefür die folgenden vier Merkmalsberei-che:

Untersuchungsmerkmale und Erhebungsinstrumente

Psychotherapiemotivation

Aspekte der Behandlungsmotivation derPatienten wurden mit dem Fragebogenzur Messung der Psychotherapiemotiva-tion (FMP) [32] erhoben. Der FMP mißtEinstellungen von Probanden gegenübereigenen körperlichen und seelischen Be-schwerden; ferner erfolgt eine Erfassungwahrgenommener Ursachen dieser Be-schwerden,Vorerfahrungen mit psycho-therapeutischer Behandlung sowie eine

Tabelle 1

Deskriptive und teststatistische Kennwerte für die Gesamtstichprobe (n=219)

Skala KennwerteItemzahl M SD rtt a

Fragebogen zur Messung

der Psychotherapiemotivation (FMP)

Krankheitserleben 11 37,47 5,33 0,56 0,63

Laienätiologie 8 30,11 5,06 0,75 0,67

Behandlungserwartungen 8 31,50 5,31 0,70 0,70

Offenheit 20 75,29 9,70 0,77 0,78

Symptomcheckliste (SCL-90-R)

Somatisierung 12 1,31 0,80 0,81 0,85

Zwanghaftigkeit 10 1,61 0,82 0,88 0,85

Unsicherheit 9 1,72 0,89 0,79 0,84

Depessivität 13 2,00 0,91 0,91 0,89

Ängstlichkeit 10 1,75 0,81 0,83 0,83

Aggressivität 6 1,25 0,88 0,81 0,78

Phobische Angst 7 1,25 1,01 0,87 0,86

Paranoides Denken 6 1,50 0,90 0,81 0,75

Psychotizismus 10 1,14 0,71 0,72 0,77

Global Severity Index 90 1,54 0,66 0,95 0,97

Inventar interpersonaler Probleme (IIP)

Autokratie/Dominanz 8 7,94 4,92 0,63 0,70

Streitsucht/Konkurrenz 8 10,79 5,72 0,79 0,79

Kälte/abweisendes Verhalten 8 12,71 6,67 0,84 0,83

Introversion/soziale Vermeidung 8 16,11 7,12 0,92 0,84

Selbstunsicherheit/Unterwürfigkeit 8 17,43 7,88 0,87 0,87

Ausnutzbarkeit/Nachgiebigkeit 8 15,76 6,91 0,76 0,84

Fürsorglichkeit/Freundlichkeit 8 16,10 6,46 0,73 0,80

Expressivität/Aufdringlichkeit 8 11,97 5,55 0,59 0,70

Gesamtwert 64 13,60 4,57 0,69 0,95

M Mittelwert, SD Standardabweichung, rtt Testhalbierungsreliabilität nach Spearman-Brown, a innere Konsistenz nach Cronbach

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• Krankheitserleben (KE): Die Skala KEerfaßt den beschwerdebedingten Lei-densdruck sowie Merkmale des se-kundären Krankheitsgewinns. HoheAusprägungen von KE stehen dabeifür einen starken Leidensdruck undgeringen sekundären Krankheitsge-winn.

• Laienätiologie (LA): Die Skala LA er-faßt den Grad, zu dem Patienten ihreBeschwerden psychosozialen Ursa-chen wie etwa der eigenen Lebensfüh-rung oder beruflicher Belastung zu-schreiben; hohe Skalenwerte kenn-zeichnen dabei eine starke Neigung zupsychosozialer Attribution.

• Behandlungserwartungen (BE): DieSkala BE erfaßt Erwartungen bezüg-lich der Instrumentalität psychothe-rapeutischer vs. organmedizinischerBehandlungsmaßnahmen für die Re-mission eigener akuter Beschwerdensowie bezüglich der dabei eingenom-menen Patientenrolle; hohe Skalen-werte indizieren eine starke Präferenzfür psychotherapeutische Maßnah-men und eine hohe Bereitschaft zurÜbernahme einer aktiven Rolle in derBehandlung.

• Offenheit für Psychotherapie (PT):Über die Skala PT werden eigene undstellvertretende Vorerfahrungen (überDritte vermittelte) sowie allgemeineEinstellungen gegenüber psychothe-rapeutischen Maßnahmen erhoben;hohe Werte kennzeichnen eine ausge-prägte Offenheit gegenüber Psycho-therapie.

Die deskriptiven und teststatistischenKennwerte dieser Subskalen sind in Ta-belle 1 aufgelistet. Mit Ausnahme derSkala Krankheitserleben, die die ent-sprechenden Kriterien knapp verfehlt,erreichen die 4 Skalen befriedigendepsychometrische Kennwerte (Tabelle 1).

Interkorrelation und Stabilität derSkalenwerte über den Therapiezeitraumsind in Tabelle 2 wiedergegeben.

Wie Tabelle 2 zu entnehmen ist,stellt sich die Skala Krankheitserlebenals von den 3 anderen Merkmalen weit-gehend unabhängige Dimension dar.Demgegenüber sind die 3 Subskalen Lai-enätiologie, Behandlungserwartungenund Offenheit für Psychotherapie in derzu erwartenden Richtung moderat in-terkorreliert.

Auch im Hinblick auf die Positions-stabilität der Skalenwerte nimmt dieSkala Krankheitserleben eine Sonder-stellung ein: Mit r=0,24 wurde hier einim Vergleich zu den drei übrigen Skalendeutlich weniger enger Zusammenhangermittelt. Dies kann nicht nur auf dievergleichsweise etwas geringere Reliabi-lität zurückzuführen sein, sondern auchauf stark diversifizierte Therapieeffekteauf den Leidensdruck der Patienten.

Psychische Symptome

Mit der Symptomcheckliste (SCL-90-R)[5] in ihrer deutschsprachigen Überset-zung [8] wurde ein intensiv erprobtesFragebogenverfahren zur Erfassungneurotischer und psychosomatischer

Beschwerden vorgegeben. Die Ausprä-gung eigener Beschwerden wird dabeivon den Probanden anhand von 90 Aus-sagen angegeben, die auf den Zeitraumder letzten 7 Tage bezogen sind; dabeikönnen diese die Testantworten jeweilsauf 5 Antwortstufen zwischen „0“(„nicht vorhanden“) und „4“ („sehrstark“) differenzieren. Die SCL-90 lie-fert dabei folgende Skalenwerte für fol-gende Beschwerdekomplexe:

(1) Somatisierung,(2) Zwanghaftigkeit,(3) Unsicherheit im Sozialkontakt,(4) Depressivität,(5) Ängstlichkeit,(6) Aggressivität,(7) Phobische Angst,(8) Paranoides Denken(9) Psychotizismus.

Ferner werden 3 Gesamtwerte gebildet,die Auskunft über Gesamtniveau undStreubreite der Symptome geben. In dervorliegenden Untersuchung wurde vondiesen nur der Global Severity Index(GSI) berücksichtigt, der über die Höhedes Gesamtniveaus der Symptome Aus-kunft gibt.

Interpersonale Probleme und Beschwerden

Mit dem der SCL-90-R vergleichbar auf-gebauten Inventar zur Erfassung inter-personaler Probleme (IIP) [14], das aufCircumplexmodellen interpersonalerBeziehungen (z.B. [21]) basiert, wurdeninsbesondere soziale Schwierigkeitender Patienten erfaßt. Bei 69 der hier un-tersuchten Patienten wurde die Lang-form des Verfahrens mit 127 Items, bei35 Patienten die 64-Item-Kurzform ver-wendet. Die Items des Verfahrens, in de-nen interpersonale Schwierigkeiten an-gesprochen werden, werden auf fünf-fach gestuften Skalen zwischen „1“ („garnicht“) und „5“ („sehr“) beantwortet.

Der IIP-C-Fragebogen liefert Sub-skalenwerte, die die folgenden interper-sonalen Probleme beschreiben:

Tabelle 2

Interkorrelation der FMP-Skalenwerte vor Therapiebeginn (Dortmund:oberhalb, Rostock: unterhalb der Diagonale) und Positionsstabilitäten(innerhalb der Diagonale)

Skala Kennwerte

BE KE LA PT

Behandlungserwartungen (BE) 0,49c –0,22a 0,44c 0,54c

Krankheitserleben (KE) 0,08 0,24b 0,15 0,14Laienätiologie (LA) 0,47c 0,19 0,57c 0,51c

Offenheit für PT (PT) 0,63c 0,10 0,47c 0,53c

ap<0,05bp<0,01cp<0,001

psychosoziale Ursachen ausgerichtetenUrsachenzuschreibung einher. Für diebeiden übrigen Subskalen des FMP wur-den nur marginale Zusammenhänge mitder Symptombelastung beobachtet.

Initiale Behandlungsmotivation und Therapieeffekte auf psychischeSymptome

Die Hypothese motivationsabhängigerdifferentieller Therapieeffekte wurdemittels dreifaktorieller meßwiederhol-ter Varianzanalysen nach dem MANO-VA-Modell (vgl. [23]) mit den FaktorenTherapiemotivation, Behandlungsein-richtung und Meßgelegenheit über-prüft. Dabei wurden durch Mediandi-

(1) Autokratie/Dominanz,(2) Streitsucht/Konkurrenz,(3) soziale Kälte/abweisendes

Verhalten,(4) Introversion/soziale Vermeidung,(5) Selbstunsicherheit/Unterwürfig

keit,(6) Ausnutzbarkeit/Nachgiebigkeit,(7) Fürsorglichkeit/Freundlichkeit,(8) Expressivität/Aufdringlichkeit.

Deskriptive und teststatistische Kenn-werte für den IIP sind wiederum Tabel-le 1 zu entnehmen.

Varianzanalytische Vergleiche der 5diagnostischen Hauptgruppen ergabenkeine Hinweise auf Unterschiede inMerkmalen der initialen Motivation zurPsychotherapie sowie in den beiden Ge-samtwerten der Verfahren zur Erfassungpsychischer und interpersonaler Sym-ptome. In den weiteren Analysen wurdedeshalb zunächst auf eine statistischeKontrolle der Störungsgruppenzugehö-rigkeit verzichtet.

Ergebnisse

Initiale Unterschiede zwischen denBehandlungseinrichtungen

Während in Therapiemotivation undAusmaß interpersonaler Probleme kei-nerlei Unterschiede zwischen den Pati-enten der beiden Behandlungseinrich-tungen vor Behandlungsbeginn beob-achtet wurden, sprechen die Befunde füreine vergleichsweise deutlich höhere Be-lastung der Dortmunder Patientendurch psychische Symptome. Dies zeig-te sich nicht nur im SCL-90-Gesamtwert(GSI; t(175)=12,20, p<0,001), sondern inaußerordentlich konsistenter Weise auchfür alle 9 Subskalen des Verfahrens (je-weils p<0,001).

Behandlungsmotivation und Symp-tombelastung zu Therapiebeginn

Die Matrix der bivariaten Zusammen-hänge zwischen Therapiemotivation aufder einen und psychischen Symptomensowie interpersonalen Problemen aufder anderen Seite (Tabelle 3) zeigt, daßerwartungsgemäß enge Assoziationenzwischen der akuten Ausprägung der

Beschwerden und dem subjektiven Lei-densdruck bestehen, wie er über dieSkala Krankheitserleben (KE) erfaßtwird. Allein der IIP-Subskalenwert fürAutokratie/Dominanz weist keine stati-stisch bedeutsame Beziehung zu KE auf.

Neben der Skala KE zeigten auchdie Skalenwerte in Laienätiologie durch-gängig moderate Zusammenhänge zuMerkmalen der Symptombelastung inSCL-90-R und IIP. Eine höhere Bela-stung in allen psychischen Symptomen(SCL-90-R) mit Ausnahme von Somati-sierung sowie in den interpersonalenProblembereichen Autokratie/Domi-nanz, Selbstunsicherheit, Nachgiebig-keit, Fürsorglichkeit und Aufdringlich-keit ging generell mit einer stärker auf

Tabelle 3

Bivariate Zusammenhänge zwischen Behandlungsmotivation und Symptombe-lastung zu Therapiebeginn (n=172)

Symptome FMP-Subskalen

Krankheits- Laien- Behandlungs- Offenheit erleben ätiologie erwartungen für Psycho-

therapie

Psychische Symptome (SCL-90-R)

Somatisierung 0,27c 0,02 - 0,18a - 0,12

Zwanghaftigkeit 0,36c 0,20b - 0,01 - 0,04

Unsicherheit 0,25c 0,25c 0,10 - 0,04

Depressivität 0,41c 0,25c 0,04 0,02

Ängstlichkeit 0,21b 0,18a - 0,02 0,01

Phobische Angst 0,23b 0,15a 0,04 0,12

Aggressivität 0,21b 0,21b 0,06 - 0,05

Paranoides Denken 0,24b 0,22b 0,04 - 0,07

Psychotizismus 0,23b 0,13 0,02 - 0,08

Gesamtwert (GSI) 0,34c 0,21b 0,00 - 0,03

Interpersonale Probleme (IIP-D)

Autokratie/Dominanz 0,10 0,18a 0,02 0,07

Streitsucht/Konkurrenz 0,19a 0,08 0,02 - 0,09

Interpersonale Kälte 0,19a 0,11 0,02 - 0,09

Introversion/Vermeidung 0,23b 0,10 0,02 - 0,10

Selbstunsicherheit 0,25b 0,22b 0,08 0,08

Nachgiebigkeit 0,23b 0,26c 0,10 0,09

Fürsorglichkeit 0,24b 0,23b 0,07 0,11

Aufdringlichkeit 0,28c 0,33c 0,10 0,21b

Gesamtwert 0,31c 0,27c 0,06 0,05

ap<0,05bp<0,01cp<0,001

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chotomisierung gebildete Gruppen vonPatienten mit unterschiedlichem KE(hoher vs. geringer Leidensdruck), ver-schiedener Laienätiologie (psychosozia-le vs. somatisch-materielle Kausalattri-bution), unterschiedlichen Behand-lungserwartungen (psychotherapeuti-sche vs. organmedizinische) und unter-schiedlicher Offenheit für Psychothera-pie (hohe vs. geringe) betrachtet.

Tabelle 4 gibt einen Überblick überdie Ergebnisse dieser Analysen. Nebendeutlichen generellen Verbesserungenin der Symptombelastung über den Be-handlungsverlauf zeigen sich die obenerwähnten Zusammenhänge zwischenKrankheitserleben bzw. Laienätiologieauf der einen und der Symptombela-stung auf der anderen Seite hier als Un-terschiede in den mittleren SCL- undIIP-Gesamtwerten zwischen den beidenGruppen mit unterschiedlich ausgepräg-tem Leidensdruck und den beidenGruppen mit unterschiedlichen Ursa-chenannahmen. Ferner wird erneut dergroße Unterschied zwischen den beidenBehandlungseinrichtungen im Niveauneurotischer und psychosomatischerSymptome (SCL-90-R) deutlich.

Mit Blick auf die Eingangsfragenach behandlungsfördernden Effektenbestimmter Merkmale der Psychothera-piemotivation sind varianzanalytischeWechselwirkungen zwischen Motivati-on und Meßgelegenheit von besonde-rem Interesse, die indikativ für differen-tielle Therapieeffekte sind. Für den Be-reich psychischer Symptome zeigen sich2 solcher Wechselwirkungen, die in Abb.1 wiedergegeben sind: Offenkundig be-sitzen eine psychosoziale Laienätiologiesowie eine ausgeprägte Offenheit fürPsychotherapie im Hinblick auf diesenBereich förderliche Wirkungen. Allge-meine Behandlungserwartungen schei-nen demgegenüber keinen differenzie-renden Effekt auf die Wirksamkeit sta-tionärer psychodynamischer Gruppen-therapie zu auszuüben.

Die (zusätzlich) förderlichen Wir-kungen einer psychosozialen Kausalat-tribution und einer ausgeprägten allge-meinen Offenheit gegenüber psychothe-rapeutischen Behandlungsmaßnahmenbestehen gleichermaßen in beiden Be-handlungseinrichtungen und somit un-

abhängig vom Ausgangsniveau der Sym-ptome. Allerdings scheinen sich Patien-ten mit psychosozialer Laienätiologie,die im Ausgangssymptomniveau deut-lich über jenen mit somatischer Laien-ätiologie liegen, allenfalls bis in den Be-reich der Posttest-Werte der letztge-nannten Gruppe hinein verbessern zukönnen.

Dies zeigt sich im übrigen auch beiBetrachtung von Veränderungen in denSCL-90-Subskalenwerten.Behandlungs-fördernde Effekte einer psychosozialenLaienätiologie im Sinne der oben be-schriebenen Wechselwirkung wurdenfür alle Symptombereiche außer Ängst-lichkeit, Phobische Angst, Psychotizis-mus und Somatisierung beobachtet undzeigten sich am deutlichsten für Para-noides Denken (F(1; 123)=8,50,p=0,004).Entsprechende veränderungs-begünstigende Effekte einer ausgepräg-ten Offenheit für Psychotherapie traten

in allen Symptombereichen außer Ag-gressivität und Somatisierung auf undwaren besonders ausgeprägt im Hin-blick auf die Skalen Paranoides Denken(F(1; 123)=9,95, p=0,002) und phobischeAngst (F(1; 123)=8,74, p=0,004).

Initiale Behandlungsmotivation undTherapieeffekte auf interpersonaleProbleme

Auch im Hinblick auf interpersonaleProbleme deuten die varianzanalyti-schen Befunde auf allgemein positiveTherapieeffekte hin (vgl. Tabelle 4). ImUnterschied zu den psychischen Sym-ptomen (SCL-90-R) fanden sich in die-sen Analysen jedoch keine Hinweise aufUnterschiede zwischen den Behand-lungseinrichtungen im Niveau interper-sonaler Probleme. Differentielle Effektein Abhängigkeit von motivationalenMerkmalen zeigten sich aber für Laien-

Tabelle 4

Effekte von Behandlungseinrichtung, Merkmalen der Psychotherapiemotivationund Meßgelegenheit auf psychische Symptome und interpersonale Probleme:Übersicht

Quelle der Varianz Merkmale der Psychotherapiemotivation und F-WerteKE LA BE PT

Psychische Symptome (SCL-90-R; Global Severity Index)

1: Einrichtung 159,62c 157,17c 146,95c 149,35c

2: Motivation 13,90c 5,59a 0,55 0,49

3: (1) X (2) 0,21 0,07 0,14 0,10

4: Zeit 57,19c 56,47c 54,72c 57,94c

5: (1) X (4) 0,37 0,22 0,30 0,04

6: (2) X (4) 0,20 4,35a 0,34 7,00b

7: (1) X (2) X (4) 0,02 0,09 0,56 0,44

Interpersonale Probleme (IIP-D-64; Gesamtwert)

1: Einrichtung 1,45 1,19 0,70 0,60

2: Motivation 5,06a 6,42a 0,40 0,49

3: (1) X (2) 0,68 0,89 0,32 0,00

4: Zeit 26,38c 24,97c 21,41c 21,81c

5: (1) X (4) 0,03 0,14 0,45 1,17

6: (2) X (4) 2,66 6,69a 6,39a 11,57b

7: (1) X (2) X (4) 0,02 0,10 0,79 0,00

KE Krankheitserleben, LA Laienätiologie, BE Behandlungserwartungen, PT Offenheit für Psychotherapieap<0,05bp<0,01cp<0,001

ätiologie,Behandlungserwartungen undOffenheit für Psychotherapie.

Wie Abb. 2 verdeutlicht, fanden sichbereits im initialen Symptomniveaudeutliche Unterschiede hinsichtlich in-terpersonaler Probleme zwischen Ptnmit psychosozialer und solchen mit so-matischer Laienätiologie. Die erstge-nannte Gruppe berichtet deutlich ausge-prägtere Probleme vor Behandlungsbe-ginn, die sich im Lauf der Therapie denEntlassungswerten der Gruppe mit so-matischer Laienätiologie annähern.

Auf Subskalenebene ließ sich dieseWechselwirkung für alle Problemberei-che außer Kälte/Abweisende Haltung(UDE) und Introversion/Vermeidung(UFG) bestätigen und zeigte sich amdeutlichsten hinsichtlich der Problem-bereiche Expressivität/Aufdringlichkeit(UNO; F(1; 130)=7,07, p=0,009) sowieAusnutzbarkeit/Nachgiebigkeit (UJK;F(1; 130)=6,19, p=0,014).

Ein anderes Befundbild ergibt sichbeim Vergleich von Patienten mit psy-chotherapeutischen und Patienten miteher organmedizinischen Behandlungs-erwartungen.Während sich beide Grup-pen vor Therapiebeginn nicht im Aus-maß interpersonaler Probleme unter-schieden, profitierten Patienten mit psy-chotherapeutischen Behandlungserwar-tungen in diesem Symptombereichdeutlich mehr von Psychotherapie (vgl.Abb. 2).

Autokratie/Dominanz (UPA),Streitsucht/Konkurrenz (UBC) und Käl-

keit (UJK; F(1; 130)=11,13, p=0,001) sowieExpressivität/Aufdringlichkeit (UNO;F(1; 130)=8,86, p=0,003).Allein die Sub-skala Kälte/Abweisende Haltung (UDE)war nicht von unterstützenden Effekteneiner ausgeprägten Offenheit für Psy-chotherapie betroffen.

Diskussion

Wir fanden in unserer Untersuchung ei-nen systematischen Zusammenhangzwischen Aspekten der initialen Behand-lungsmotivation und Therapieeffekten.Vor allem eine psychosozial fokussieren-de Laienätiologie und ein hohes Ausmaßan Offenheit für Psychotherapie wirkensich positiv auf Veränderungen von psy-chischen Symptomen und interpersona-len Problemen aus. Dieser Befund solltebei der Therapieplanung bzw. der Indi-kationsstellung zur Psychotherapie be-rücksichtigt werden. Für die Patientenbedeutet eine angemessene Behand-lungserwartung und -motivation einebessere Ausgangsbasis für den therapeu-tischen Prozeß, es treten weniger kogni-tive und affektive Dissonanzen auf; dietherapeutischen Maßnahmen scheinenunter diesen Bedingungen eine größereEffizienz aufzuweisen.

Bereits seit den 60er Jahren sind sy-stematisch präpsychotherapeutischeMaßnahmen zur Motivierung und Vor-bereitung der Patienten auf die eigentli-che Psychotherapie entwickelt und eva-luiert worden (z.B. [35] Überblick bei

te/Abweisende Haltung (UDE) warendie Problembereiche, die nicht von diffe-rentiellen Effekten der Behandlungser-wartungen betroffen waren.Für die Sub-skalen Fürsorglichkeit/Freundlichkeit(ULM; F(1; 130)=5,81, p=0,017),Ausnutz-barkeit/Nachgiebigkeit (UJK; F(1;130)=5,42, p=0,021) sowie Expressivi-tät/Aufdringlichkeit (UNO; F(1;130)=5,30, p=0,023) zeigte sich der un-terstützende Effekt psychotherapeuti-scher Behandlungserwartungen amdeutlichsten.

Auch im Hinblick auf interpersona-le Probleme zeigten sich unterschiedli-che Veränderungsmuster in Abhängig-keit von allgemeinen Einstellungen undErfahrungen in bezug auf Psychothera-pie (Skala PT). Patienten, die sich bereitsvor Therapiebeginn durch eine großeOffenheit gegenüber psychotherapeuti-schen Behandlungsmaßnahmen aus-zeichneten, waren zu diesem Zeitpunktim Vergleich zu weniger offenen Patien-ten in deutlich höherem Maße durch in-terpersonale Symptome belastet, profi-tierten von der stationären Behandlungaber auch deutlich stärker und wieseneine vergleichsweise deutlich geringereEntlassungssymptomatik auf.

Auf Subskalenebene fanden sich diedeutlichsten Wechselwirkungen mit PTwiederum für den Bereich übermäßigausgeprägter prosozialer Verhaltensten-denzen, nämlich Fürsorglichkeit/Freundlichkeit (ULM; F(1; 130)=12,76,p<0,001), Ausnutzbarkeit/Nachgiebig-

Abb. 1 c Differentielle Effekte stationärer Psycho-therapie auf das Niveau psychischer Symptome (SCL-90-R-Gesamtwert) inAbhängigkeit von Laien-ätiologie (links) und Offen-heit für Psychotherapie(rechts)

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[11]), wobei widersprüchliche Ergebnis-se über die Effekte dieser Maßnahmenberichtet wurden. In der Psychoanalyseoder der psychodynamischen Psycho-therapie wird dem Interview oder derSerie von Erstinterviews immer auch dieFunktion einer Motivierung im Sinne ei-ner „Probetherapie“ zugeschrieben [1,24]. Schepank [30] beschreibt ein statio-näres probatorisch-psychotherapeuti-sches Setting, dem insbesondere dieFunktion der Motivierung des Patientenfür eine Psychotherapie zukommt.

Wie können psychotherapiemoti-vierende Interventionen unter Bezug zuden auf die von uns erhobenen Befundeaussehen? Insbesondere das Laienkon-zept über die Ursache der Störung wiedie „Offenheit“ des Patienten gegenüberPsychotherapie haben eine zentrale Be-deutung für die Möglichkeit des Patien-ten, von der Therapie zu profitieren. DieSubskala „Laienätiologie“ (FMP) erfragtvom Patienten seine subjektive Sichtüber die Genese seiner aktuellen psychi-schen oder psychosomatischen Be-schwerden. Sie weist darüber hinausge-hend auch Items auf, bei denen eher ge-nerelle Annahmen über Krankheitsur-sachen erfragt werden. Die Subskala

wie nonverbal in den Arzt-Patient-Inter-aktionen niederschlagen.

Relevante Lernprozesse währendder Therapie werden nicht nur über dasmedizinische Personal vermittelt wor-den sein, sondern auch durch Mitpati-enten. Die Möglichkeit eines Patienten,am Beispiel anderer Patienten (Modellund Mediator) eine andere Sichtweisekennenzulernen stellt so u.E. eine guteChance für Lern- und Vermittlungspro-zesse dar. Diese Erfahrung hat uns inRostock dazu bewogen, seit Anfang 1997im Rahmen der Institutsambulanz ma-nualgeleitete Gruppenprogramme fürPatienten mit Somatisierungsstörungenanzubieten, die insbesondere die Krank-heitsverarbeitung und Behandlungsmo-tivation fokussieren. Erste Erfahrungenlegen nahe, daß den emotionalen Lern-prozessen eine besondere Bedeutungbeim Abbau von Vorurteilen und Ab-wehrhaltungen zukommt. Daraus wur-de die Konsequenz gezogen,gerade auchinteraktionellen Elementen in der Grup-penarbeit mehr Raum zu lassen.

Die Krankheitsverarbeitung wie dieBehandlungsmotivation hat auf demHintergrund unserer Befunde einewichtige Funktion für die Indikations-

„Offenheit für Psychotherapie“ (FMP)erfaßt im Schwerpunkt generelle Ein-stellungen des Patienten gegenüber Be-handlungskonzepten.

Aus unseren Befunden lassen sichSchlußfolgerungen für die inhaltlicheGestaltung von psychotherapiemotivie-renden Maßnahmen ziehen. Diese soll-ten sowohl auf einer allgemeineren Ebe-ne ansetzen, bei der es um die Verände-rung der Krankheitskonzepte der Pati-enten in Richtung auf eine größere Ak-zeptanz von psychosozialen Kausalattri-buierungen geht und zum anderen einepositive Sensibilisierung des Patientenfür psychotherapeutische Verfahren, ih-re Handlungsprinzipien und ihre Zieleanstreben. Neben der Vermittlung vonkognitiven Einstellungen zu diesen Pro-blemfeldern wird es auch um die Kor-rektur von Vorurteilen oder den Abbauvon Ängsten bezüglich psychischer oderpsychosomatischer Störungen und de-ren Behandlung gehen, die vor allemüber affektive Erfahrungen erzielt wird.Dabei werden die alltäglichen Haltun-gen der Vorbehandler, ihre Einstellun-gen gegenüber der Behandlung des Pati-enten und der aus ihrer Sicht angemes-senen Behandlungsmethode sich verbal

Abb. 2 a–c . Differentielle Effekte stationärer Psychotherapie auf das Niveau interpersonaler Sym-ptome (IIP-Gesamtwert) in Abhängigkeit von (a) Laienätiologie (links), (b) Behandlungserwartungen(Mitte) und (c) Offenheit für Psychotherapie (rechts)

stellung zur Psychotherapie und sollteso zu einem festen Bestandteil der Ein-gangsdiagnostik gehören, wie es z.B. beider Operationalisierten Psychodynami-schen Diagnostik ([1], Achse I: Krank-heitserleben und Behandlungsvoraus-setzungen) der Fall ist. Zukünftig ist si-cherlich auch von Interesse, inwieweitunterschiedliche psychotherapeutischeVorgehensweisen oder spezifische psy-chotherapeutische Interventionen nichteiner speziellen Art von Psychotherapie-motivation oder Veränderungserwar-tungen bedürfen. Derartige motivatio-nale Akzentuierungen (z.B. die Erwar-tung von Symptomentlastung bei Angst-patienten oder die Hoffnung auf Verän-derungen von umfassenderen persönli-chen Bereichen) können dann u.U. rele-vante Parameter für die differentielle In-dikationsstellung zwischen verschiede-nen psychotherapeutischen Ansätzendarstellen, wobei unterschiedliche Psy-chotherapieerwartungen durchaus inein umfassenderes Behandlungskonzeptintegriert werden könnten und vermut-lich auch sollten.

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Der Nervenarzt 3·99 | 249