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Zunehmende Dyspnoe und geringes Auslaufvolumen bei einem Peritonealdialyse- Patienten

Progredient dyspnea and poor drainage in a peritoneal dialysis patient

Ferruh Artunc1, Michael Sayer1, Volker Steger2

1 Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen2 Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Tübingen

Fall 2/2012 17.2.2012

NephrologieThoraxchirurgie

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Einleitung

> Eine Dyspnoe bei einem Peritonealdialyse-Patienten kann vielfältige Ursachen haben, häufig findet sich eine Überwässerung mit Pleuraergüssen.

> Pleuraergüsse können dabei als Folge einer kardialen Dekompensation gewertet werden, sie können jedoch auch durch einen Übertritt von Dialysat in die Pleurahöhle entstehen.

> Diese pleuroperitoneale Leckage zwingt die Patienten häufig, die Peritonealdialyse zu beenden und auf die Hämodialyse zu wechseln.

> Wir berichten nachfolgend über einen Patienten unter Peritonealdialyse, bei dem es zu einer pleuroperitonealen Leckage mit großem Pleuraerguss rechts kam, und bei dem diese Leckage durch einen thoraxchirurgischen Eingriff erfolgreich behandelt werden konnte.

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Kasuistik | Aktuelle Anamnese

> Vorstellung des 71-jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe in unserer Peritonealdialyse (PD)-Ambulanz

> In den vorangegangenen Tagen bemerkte der Patient, dass die Auslaufmenge des Dialysats deutlich abgenommen und er 3 kg an Gewicht zugenommen hatte.

> Neben der Dyspnoe klagte er über rechtsseitige Flankenschmerzen.

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Kasuistik | Vorgeschichte

> Es bestand eine terminale Niereninsuffizienz auf dem Boden einer Immunglobulin-A-Nephritis, die seit 1,5 Jahren mittels kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) behandelt wurde.

> Das Schema beinhaltete 2 x 2000 ml Dialysat mit 1,5%iger Glukose über den Tag, und 1 x 2000 ml Dialysat mit 2,3%iger Glukose zur Nacht. Damit wurde zusammen mit einer noch guten Restfunktion der Niere eine ausreichende Entgiftung erreicht.

> Ein Jahr zuvor trat eine Leistenhernie rechts mit Skrotalödem auf, welche mit Netzeinlage operativ verschlossen wurde.

> Ein Jahr zuvor wurde die Diagnose einer Polyzythämia vera gestellt und seitdem mittels Aderlasstherapie behandelt.

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Kasuistik | Vorgeschichte – Medikation

Aktuelle Medikation:

> Metoprololsuccinat 190 mg 2 x ½> Ramipril 1 x 5 mg> Nifedipin retard 2 x 20 mg > Minoxidil 1 x 5 mg> Torasemid 2 x 40 mg > Xipamid 1 x 20 mg> Calcitriol 1 x 0,25 µg > ASS 1 x 100 mg> Fluvastatin 1 x 40 mg> Tamsulosin 1 x 0,4 mg > Zopiclon 1 x 7,5 mg> Dutasterid 1 x 0,5 mg

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Kasuistik | Körperlicher Untersuchungsbefund

> 71-jähriger Patient in mittlerem Allgemein- und normalem Ernährungszustand

> Gewicht: 71 kg (+3), Größe: 172 cm, Body-Mass-Index: 24,0 kg/m2

> Kopf/Hals: ausgeprägte livide Hautverfärbung der Wangen, ansonsten keine Auffälligkeiten

> Thorax/Lunge: Vesikuläratmen, Atemgeräusch rechts ab ca. 4. Interkostalraum aufgehoben, an dieser Stelle starke Dämpfung des Perkussionsschalls

> Herz/Kreislauf: Herztöne rein, Herzfrequenz 60/min, Blutdruck 110/70 mm Hg

> Abdomen: weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht, Katheteraustrittstelle unauffällig

> Extremitäten: keine Ödeme, Pulse tastbar, keine Blutungszeichen

> Neurologische Untersuchung: wach, kooperativ, keine fokalen Defizite

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Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen

Parameter Wert ReferenzbereichLeukozyten [1/µl] 13190 4000 - 9500

Hämoglobin [g/dl] 11,8 12,0 - 16,0

Thrombozyten [Tausd/µl] 276 150 - 450

International Normalized Ratio (INR) 1,2 < 1,2

Partielle Thrombin-Zeit (PTT) [sek.] 38 < 40

Kreatinin [mg/dl] 5,0 0,6 - 1,1

Harnstoff [mg/dl] 102 12 - 46

Natrium [mmol/l] 137 136 - 148

Kalium [mmol/l] 3,8 3,5 - 4,8

Kalzium [mmol/l] 2,3 2,1 - 2,3

Phosphat [mmol/l] 1,5 0,8 - 1,5

Laktatdehydrogenase [U/l] 238 < 250

Gamma-Glutamyl-Transferase [U/l] 12 < 40

Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) [U/l] 19 < 34

C-reaktives Protein [mg/dl] 0,51 < 0,5

Gesamteiweiss [g/dl] 6,7 6,5 - 8,5

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Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen

Parameter Wert ReferenzbereichpH 7,42 7,35 – 7,45

Standardbikarbonat [mmol/l] 25,2 22 – 26

Parathormon [pmol/l] 16,5 1,5 – 7,6

Eisen [µg/dl] 19 70 – 160

Ferritin [µg/dl] 0,1 3 – 30

Transferrin [mg/dl] 264 200 – 360

Transferrinsättigung [%] 5,1 >20

Mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) [fl] 68 80 – 93

Mittleres korpuskuläres Hämoglobin (MCH) [pg] 19,7 27 – 34

Gesamtcholesterin [mg/dl] 130 130 – 190

Triglyceride [mg/dl] 93 < 200

Urinteststreifen: Eiweiß (+), sonstige Analyte negativ

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Kasuistik | Diagnostik | Röntgen Thorax

> Ihr Befund ?

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Kasuistik | Diagnostik | Röntgen Thorax

> Großer Pleuraerguss rechts (*)

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Kasuistik | Pleurapunktion

> Zur Abklärung der Genese erfolgte eine Punktion des Pleuraergusses und gleichzeitige Abnahme einer Plasmaprobe

> Ihre Interpretation?

Parameter Konzentration in der Pleura PlasmakonzentrationpH 7,51 7,42Gesamteiweiß [g/dl] 0,3 6,7Albumin [g/dl] 0,2 3,8Laktatdehydrogenase [U/l] 32 238Leukozyten [1/µl] 150 13190Glukose [mg/dl] 166 97

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Kasuistik | Pleurapunktion

> Zur Abklärung der Genese erfolgte eine Punktion des Pleuraergusses und gleichzeitige Abnahme einer Plasmaprobe

> Es handelte sich um einen ausgesprochen eiweißarmen Erguss (#). Auffällig war ein Gradient zwischen der Glukose im Erguss und dem Plasma (§), als Hinweis auf einen möglichen Übertritt von glukosehaltiger Dialyselösung vom Abdomen in die Pleurahöhle. Des Weiteren fiel ein alkalischer pH auf.

Parameter Konzentration in der Pleura PlasmakonzentrationpH 7,51 7,42Gesamteiweiß [g/dl] 0,3 # 6,7Albumin [g/dl] 0,2 # 3,8Laktatdehydrogenase [U/l] 32 238Leukozyten [1/µl] 150 13190Glucose [mg/dl] 166 § 97

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Kasuistik | Toluidinblau-Test

> Nach Anlage eines einlumigen Katheters zur Drainage des Pleuraergusses erfolgte eine Gabe von Toluidinblau über den Peritonealdialysekatheter.

> Ihre Interpretation?

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Kasuistik | Toluidinblau-Test

> Nach Anlage eines einlumigen Katheters zur Drainage des Pleuraergusses erfolgte eine Gabe von Toluidinblau über den Peritonealdialyse-Katheter.

> Eindeutiger Nachweis eines Übertritts von Dialysat (**) von der Peritoneal- in die Pleurahöhle

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PD-KatheterPleura-

Drainage

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Kasuistik | Diagnose

> Ultrafiltrationsversagen durch eine pleuro-peritoneale Leckage und Ausbildung eines Hydrothorax, am ehesten durch Defekte im Zwerchfell

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Kasuistik | Therapie

> Verlegung in die Klinik für Thoraxchirurgie und Durchführung einer Video-assistierten Thorakoskopie

> Ihr Befund?

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> Verlegung in die Klinik für Thoraxchirurgie und Durchführung einer video-assistierten Thorakoskopie

> Darstellung des Übertritts (Pfeil) von Toluidin-Blau-gefärbtem Dialysat durch das Zwerchfell (Pars tendinosum); insgesamt wurden 4 Durchtrittsstellen gefunden.

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Zwerchfell rechts

Lunge

Zwerchfell rechts

(Pars tendinosum)

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> Ihr Befund ?

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> Darstellung eines aufgenähten Prolene-Netzes auf den Pars tendinosum des Zwerchfells. Dadurch wurde eine entzündlich-bedingte flächige Adhäsion des Zwerchfells mit der Lunge induziert, die die Leckage-Stellen beseitigte.

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Kasuistik | Verlauf

> Der postoperative Verlauf war komplikationslos, die Thoraxdrainage konnte am 4. Tag bei guter Lungenentfaltung entfernt werden.

> Die PD wurde über 3 Monate pausiert und durch Hämodialyse über einen neu eingebrachten getunnelten Dialysekatheter überbrückt.

> Die nach der Netzeinlage einsetzende Pleuritis mit erneuter Ergussbildung war spontan rückläufig.

> Nach 3 Monaten wurde nach Ausschluss eines Pleuraergusses wieder vorsichtig mit der PD begonnen (zunächst 3 x 1 l Dialysat pro Tag, Steigerung auf 3 x 2 l).

> Nach 6 Wochen stellte sich der Patient zur routinemäßigen Kontrolle vor. Er gab keine Beschwerden an. H

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Kasuistik | Radiologische Verlaufskontrolle

> Ihr Befund ?

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Kasuistik | Radiologische Verlaufskontrolle

> Zwerchfellhochstand rechts durch Verwachsung mit der Lunge (roter Pfeil), kein Pleuraerguss, Dialysat im Peritoneum (weißer Pfeil)

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Diskussion | Leckagen unter Peritonealdialyse

> Das in das Peritoneum eingebrachte Dialysat kann durch Leckage in alle benachbarten Strukturen gelangen:

> Am häufigsten sind Übertritte in die Bauchwand, nach retroperitoneal [1] und in Inguinal-Hernien. > Seltene Lokalisationen sind pleural, perikardial [2] oder auch vaginal [3].

> Ursächlich ist eine Unterbrechung / Verletzung der Peritonealmembran.> Klinisch kommt es zu einem Ultrafiltrationsversagen und zur Gewichtszunahme

durch die Resorption des Dialysats.> Patienten bemerken, dass die Auslaufmenge stark nachlässt.

> Leckagen können nach dem Zeitpunkt der Manifestation eingeteilt werden:> Frühe Leckagen treten innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Peritonealdialyse auf und

beruhen auf Verletzungen im Rahmen der Katheteranlage oder anatomischen Defekten. > Spätleckagen treten nach Monaten auf und beruhen auf Schwachstellen im Peritoneum

oder auf Verletzungen, z. B. Rissen. > Bei ca. 5% aller PD-Patienten entwickelt sich während der Behandlung eine Leckage [4].

[1] Lam MF, Lo WK, Tse KC et al. Perit Dial Int 2009; 29: 542-547

[2] Nather S, Anger H, Koall W, et al. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1155-1158

[3] Ogunc G, Oygur N. Perit Dial Int 1995; 15: 84-85

[4] Leblanc M, Ouimet D, Pichette V. Semin Dial 2001; 14: 50-54

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15307858






Diskussion | Hydrothorax unter Peritonealdialyse

> In einer multizentrischen Studie aus Japan mit 3195 PD-Patienten betrug die Inzidenz 1,6% [1].> Bei 40–50% der Fälle tritt der Hydrothorax innerhalb der ersten 2 bis 4 Wochen der PD auf

(frühe Form) und betrifft zu 88% die rechte Seite [1].> Ursache sind meist präformierte anatomische Zwerchfelldefekte.> Eine ähnliche Pathogenese wird beim hepatischen Hydrothorax angenommen,

der bei bis zu 10% der Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose auftritt [2].> Späte Formen der Leckage treten nach Traumata oder starken intraabdominellen

Druckanstiegen auf [3].> Zum Teil waren diese 8 Jahre nach PD-Beginn aufgetreten [1].> In unserem Fall betrieb der Patient PD für mehr als ein Jahr.

> Ein rezidivierender Hydrothorax kann das Ende der PD-Behandlung für den Patienten bedeuten und eine Umstellung auf Hämodialyse erfordern.

> Dies betraf 46% aller PD-Patienten mit Hydrothorax [1].> Wichtigste Differenzialdiagnose eines rechtsseitigen Pleuraergusses ist die

dekompensierte Linksherzinsuffizienz.

[1] Nomoto Y, Suga T, Nakajima K et al. Am J Nephrol 1989; 9: 363-367

[2] Siddappa PK, Kar P. Trop Gastroenterol 2009; 30: 135-141

[3] Lew SQ. Perit Dial Int 2010; 30: 13-18

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Diskussion | Diagnostik von Leckagen

> Die Diagnose wird durch Darstellung des Dialysatübertritts gesichert, am häufigsten und einfachsten ist die Durchführung einer Computertomographie mit Kontrastmittel-verstärktem Dialysat [1].

> Alternativen sind szintigraphische Techniken mit markiertem Albumin oder Instillation von Toluidin-Blau zur Anfärbung des Dialysats (wie in diesem Fall).

> CAVE: für Methylen-Blau ist eine chemisch-induzierte Peritonitis in einem Fall beschrieben [3].

> Die Darstellung der Anatomie ist insbesondere vor operativen Therapieoptionen erforderlich.

> Zur Diagnose eines Hydrothorax ist ein Glukose-Gradient von > 50 mg/dl zur Plasma-Glukose-Konzentration diagnostisch einem Absolutwert überlegen [4].

> In unserem Fall betrug der Gradient 67 mg/dl.

[1] Leblanc M, Ouimet D, Pichette V. Semin Dial 2001; 14: 50-54

[2] Sayer M, Wörner J, Artunc F. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 133-134

[3] Macia M, Gallego E, Garcia-Cobaleda I et al. Clin Nephrol 1995; 43: 136-137

[4] Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Li PK. Perit Dial Int 2002 ; 22: 525-528

Demonstration eines offenen Processus vaginalis (Pfeil) rechts als Ursache für eine Leistenschwellung [2]

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Diskussion | Therapie von Leckagen

> Dialysat-Leckagen können konservativ und/oder operativ behandelt werden:> Während bei der konservativen Therapie die PD pausiert wird, um den spontanen Verschluss des

Peritonealdefekts abzuwarten, wird bei der operativen Therapie dieser Defekt aktiv verschlossen.> Die Video-assistierte Thorakoskopie ist Methode der Wahl, um die Leckage im Zwerchfell zu finden

und zu verschließen [1]:> Entweder durch direkte Einbringung der Pleurodese-Agens, Naht des Defekts oder

Einbringen von Fibrinkleber [2].> Intraoperativ kann der Defekt mittels abdomineller Luftinsufflation detektiert werden [3].

> In unserem Falle verwendeten wir Toluidin-Blau ebenso erfolgreich.> Der Verschluss mittels Einlage eines Prolene-Netzes, das von thorakal auf das Zwerchfell genäht wird,

ist bislang bei Patienten mit hepatischem Hydrothorax mit Erfolg angewandt worden [4].> Die Anwendung bei einem PD-Patienten zur Abdeckung von multiplen Defekten ist bislang nicht

beschrieben.> In einem Bildbeitrag wurde ein einziger Defekt mittels Naht und Netzeinlage beseitigt [5].

[1] Di Bisceglie M, Paladini P, Voltolini L et al. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1509-1510

[2] Kumagai H, Watari M, Kuratsune M. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 508-511

[3] Yen HT, Lu HY, Liu HP, Hsieh MJ. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 648-649

[4] Huang PM, Kuo SW, Lee JM. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 47-50

[5] Lang CL, Kao TW, Lee CM et al. Kidney Int 2008; 74: 136

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> Der Hydrothorax unter Peritonealdialyse ist eine seltene, jedoch bedrohliche Komplikation, die bei der Hälfte der Fälle zu einer Beendigung dieser Dialyseform führt.

> Eine Video-assistierte Thorakoskopie mit Detektion der Leckage-Stellen und anschließendem Verschluss bietet gute Erfolgsraten.

> Dabei kann durch das Aufnähen eines Prolene-Netzes auf das Zwerchfell eine flächige Adhäsion desselben mit der Lunge induziert werden, die multiple Leckage-Stellen abdichten kann.

Diskussion | Fazit

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Zusammenfassung | Abstract

> Anamnese und klinischer Befund: Wir berichten über die Kasuistik eines Patienten unter Peritonealdialyse, der sich mit Dyspnoe, geringem Auslaufvolumen und Gewichtszunahme vorstellte.

> Untersuchungen: Im Röntgenbild des Thorax zeigte sich ein großer rechtsseitiger Pleuraerguss. Die Punktion erbrachte eine klare eiweissarme Flüssigkeit mit einer höheren Glukosekonzentration als derjenigen im Plasma. Mittels intraperitonealer Toluidinblau-Gabe konnte eine pleuroperitoneale Leckage eindeutig nachgewiesen werden.

> Diagnose, Therapie und Verlauf: Es erfolgte ein Video-assistierter thoraxchirurgischer Eingriff, bei dem intraoperativ mittels Toluidinblau-Gabe insgesamt vier Durchtrittsstellen im Pars tendinosum des rechten Zwerchfells identifiziert wurden. Durch Aufnähen eines Prolenenetzes auf die Pars tendinosum wurde eine flächige Adhäsion des Zwerchfells mit der Lunge induziert. Nach dreimonatiger Überbrückung mit Hämodialyse erfolgte ein Wiederbeginn der Peritonealdialyse, ohne dass es zu einer weiteren Leckage kam.

> Folgerung: Im Rahmen der Peritonealdialyse kann es zu einer pleuroperitonealen Leckage mit Ausbildung eines Hydrothorax kommen, was durch einen thoraxchirurgischen Eingriff und Anbringen eines Prolenenetzes auf das Zwerchfell behandelt werden kann.

> Schlüsselwörter: Peritonealdialyse – Pleuraerguss – Leckage – Video-assistierte Thorakoskopie

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Zusammenfassung | Abstract

> History and admission findings: We report on a peritoneal dialysis patients who presented with dyspnea, poor drainage and weight gain.

> Investigations: A chest x-ray showed a large pleural effusion on the right side. Thoracocentesis revealed a clear protein-devoid fluid with a glucose concentration greater than that of plasma. By intraperitoneal administration of toluidine blue, a pleuroperitoneal leakage was proven.

> Diagnosis, treatment and course: The patient underwent video-assisted thoracoscopy revealing a total of four spots of pleuroperitoneal leakage on the diaphragm after intraperitoneal administration of toluidine blue. Closure was attempted with the aid of a prolene patch which was stiched onto the diaphragm inducing adhesion to the lung. After three months bridging with hemodialysis, the peritoneal dialysis was commenced again without a recurrence of the leakage.

> Conclusions: Pleuroperitoneal leakage can occur during the course of peritoneal dialysis treatment leading to hydrothorax. Video-assisted thoracoscopy and patching of the diaphragm with a prolene mesh can be used to treat these patients.

> Keywords: peritoneal dialysis – hydrothorax – leakage – VATS

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DMW Beiträge zum Thema (Auswahl)

> Sayer, M; Wörner, J; Artunc, F: Schwellung der Leiste nach der Einleitung einer Peritonealdialyse Dtsch med Wochenschr 2011; 136: 133-134

> Semmo, N; Seuthe, B; Thimme, R; Graf, K-J: Therapierefraktärer Aszites: Anlage eines getunnelten Dauerkatheters Dtsch med Wochenschr 2009; 134: 2073-2076

> Trudzinski, F. C.; Rädle, J.; Treiber, G.; Kramm, T.; Sybrecht, G. W.: Ausgedehnter Pleuraerguss bei chronischer Pankreatitis Behandlung durch endoskopischen Verschluss einer pankreatikomediastinalen Fistel Dtsch med Wochenschr 2008; 133: 2507-2509

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https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/dmw/doi/10.1055/s-0031-1272495

https://www.thieme-connect.de/ejournals/html/dmw/doi/10.1055/s-0029-1237558

https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/dmw/doi/10.1055/s-0028-1100946



Diskussion zum Fall

Autorenerklärung Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Beitrag eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt betreibt).

KorrespondenzadressePriv. Doz. Dr. med. Ferruh ArtuncInnere Medizin IV, Sektion Nieren- und HochdruckkrankheitenUniversitätsklinikum TübingenOtfried-Müller-Str. 1072076 TübingenTel.: 07071/29 82711Fax: 07071/29 5705E-Mail: [email protected]

BibliografieDOI 10.1055/s-0031-1298909©Georg Thieme Verlag KG • Stuttgart New York

Impressum

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> Weitere E-Fälle finden Sie unter http://www.thieme.de/dmw/

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