Arch. klin. exp. Ohr.-, Iqas.- u. Kehlk.Heilk. 195, 291--297 (1970)

Zur Bestimmung der Knochenleitungs-HSrschwelle im Tieftongebiet bei hochgradiger InnenohrschwerhSrigkeit

E. LEHNH.4~DT und H . - K . AL~v,~s

Univ.-Hals-Nasen- Ohrenklinik Hamburg-Eppendorf (Direktor: Prof. Dr. R. LI~K)

Eingegangen am 25. NIai 1969

Determinations o/ Bone Conduction Threshold in the Deep Tone Region o/ Severe Reception Hardness o/ Hearing

Summary. In some cases of inner ear hearing loss there is a gap between bone conduction and air conduction, which arises from perception of vibration instead of bone conduction hearing. By the so-called monaural air conduction-bone conduction beat threshold it is possible, to find the real threshold of bone conduc- tion also in the region of low frequencies. Beats from an air conduction tone 3 db below the threshold and a bone conduction tone of similar frequency become audible as soon as the loudness of both $ones is equal. The so registrated air conduc- tion-bone conduction beat threshold in cases of reception hardness of hearing is nearly identical with the air conduction threshold. Proceeding in this way we find the apieo- and the pancoehlear type too as inner ear hearing loss without bone conduction-air conduction gap.

Zusammen/assung. Bei manchen InnenohrschwerhSrigen finder sich unterhalb 1000 Hz eine Knochenleitungs-Luftleitungsdifferenz, die offensiehtlich dttrch ein Vibrationsfiihlen anstelle des KuochenleitungshSrens entsteht. Mit Hilfe der mon- auralen Luflleitungs-Knochenleitungs-Schwebungsschwelle ist es mSglich, den tat- s~chlichen Verlauf der Knoehenleitungsschwelle auch im Tieftonbereich zu er- mit~eln. Schwebungen zwischen einem eben unte~ehwelligen Luftleitungston und einem frequenz~hnlichen Knochenleitungston werden dann hSrbar, wenn beide Lautst~rken miteinander tibereinstimmen. Die so registrierte Luftleitungs-Knochen- leitungs-Schwebungsschwelle f~llt bei InnenohrschwerhSrigen nahezu mit der Luft- leitungsschwelle zusammen. Bei diesem Vorgchen erweisen sich also auch die apico- und pancochle~ren HSrstSrtmgen als Innenohrerkrankungen ohne Knochen- leitungs-Luftleitungsdifferenz.

I m Tief tonbere ich finde~ sich gelegent l ich eine Knochen-Luf t - leitungsdi/]erenz, die d e m sonst e indeut igen Bi ld einer Innenohrschwer- hSrigkei~ zu widersprechen scheint. Es hande l t sich hierbei u m die F o r m e n yon InnenohrschwerhSr igke i t , die ausschliel]l ich den t iefen oder den gesamten Frequenzbere ieh betreffen (apico- bzw. pancochle/~rer Typ) . Auch bei mehr fachen Kon t ro l l en gel ingt es dann nicht , die Knochen- l e i tungsmeBpunkte a u f das I~iveau der Luf t le i tungsmeBpunk~e , ,herab- zudr i icken" .

21 Arch. klin. exp. Ohr.-, l~as.- u. KehlkoHeilk,, Bd. 195

292 E. Lehnhardt und H.-K. Albers:

5h 128 256 512 102h 2048 Z,O%8192Hz

30 4O 5O 6 0 ~ " 70 80 90

100

d B ~

64. 128 256 512 1024. 20/,8/.,0968192Hz

0 10 20 30 hO 50 60 70 80 90

100 1t0 120 dB

¢ I~%%

) a b

/

Abb. 1. a Beispiel einer Knoehenleitungs-Luftleitungsdifferenz im Tieftonbereich bei sonst eindeutiger InnenohrschwerhSrigkeit (Meni~re); Recruitment bei 1000 Hz positiv, sIsI-Test (1 dB) bei 1000 und 4000 Hz -~ 100°/0; b Beispiel einer hoeh- gradigen InnenohrsehwerhSrigkeit (Acustieusneurinom); im B6k6sy-Audiogramm

hoehgradige Separation der Dauertonkurve mit grol]en Sehreibamplituden

Hier w~re also die Knochenleitungs-'Luftleitungsdifferenz einerseits als Ausdruck einer SchalleitungsstSrung zu deuten, andererseits l~Bt die Ubereinstimmung yon Knoehenleitung und Luftleitung in den mittleren und hohen Yrequenzen keinen Zweffel am Vorliegen einer Innenohrsehwerh6rigkeit (Abb. 1).

Man hat sieh deshalb zum Begriff der Innenohr-Sehalleitungs- stSrung gefliiehtet [7,17] in der Annahme, dag Ver~nderungen in der Hydrodynamik des Innenohres als Knoehenleitungs-Luftleitungs- differenz in Erscheinung treten kSnnten. Tats~chlich abet haben experi- mentelle Untersuchungen inzwisehen gezeigt, dab ,,innenohrbedingte SchalleitungsstSrungen" sich nieht in der ffir eine Mittelohrschwer- hSrigkeit typischen Weise, also nieht als Knochenleitungs-Luftleitungs- differenz auBern [2].

Es stellt sich deshalb die Frage, ob die in den tiefen Tonlagen bei manchen InnenohrschwerhSrigen ermittelten Knochenleitungs-Schwellen. werte in Wahrheit einem VibrationsFfihlen entspreehen [9,13] (Abb.2). Dann mug man yon der Vorstellung ausgehen, dab der Innenohrsehwer- hSrige im Tieftonbereich den Ton zuniichst/i~hlt und erst bei grSBeren Lautst~rken den Knochenleitungston hSrt, ohne beides voneinander trennen zu kSnnen. Das ist vor allem zu erwarten, wenn der Patient den KnoehenleitungshSrer selbst mit der Hand an den Sch~del driickt. Da die Fiihlsehwellen ffir Knoehenleitung welt giinstiger liegen (ca. 55 dB) als diejenigen fiir Luftleitung, wiirde diese Deutung zugleieh die Differenz zwischen beiden Werten erkliiren.

Will man in solchen F~llen einer InnenohrschwerhSrigkeit die Schwellenwerte fiir das Knoehenleitungsh6ren erfassen, dann mug man

Bestimmung der Knoehenleitungs-H6rsehwelle im Tieftongebiet 293

6h i28 256 512 I02h 20484096 8192

o 1' 20 " 30 ~-\ /-.0 \ so --"

70 80 9O

100 110 120 dB

Abb.2. Knoehenleitungs-Ffihlsehwellen (nach Langenbeck) am Mastoid und an der Fingerbeere (, ,); durchgehend gezeiehnete Linie = Knoehenleitungs-

BieBgrenze des Audiometers

64 128 256 512 1024 2048 4096 8'192

0 10 2O 3O hO 5O 6O 70 80 90

IO0

Abb. 3. Pancochle~re SchwerhSrigkei~. Vergleich der Knochenleitungsschwelle am Warzen/ortsatz mit derjenigen an der Stirn. Unterhalb 1000 Hz stimmen beide Kurven fiberein. Ab 1000 Hz liegen die StirnknochenleitungsmeBpunkte um 10 d_B ungiinstiger: < . . . . < Knochenleitung-Warzenfor~satz; • . . . . • Kuochen-

lei¢ung-Stirn; × × LuftleRung

die F/~h/empfindung zu umgehen versuehen. Dies ist bisher unmittelbar nicht gelungen. Man konnte lediglich erkennen, ob die angegebenen Sehwellenwerte aus einer Vibrationsempfmdung hervorgingen oder ob sie einem KnochenleitungshSren entsprachen. Eine solche Untersehei- dungsmSglichkeit ergibt sich aus dem Vergleich der Knochenleitungs- schwelle am Warzenfortsatz mit derjenigen an der Stirn [3]. ~ i r die geh~rte Knoehenleitung liegen n~mlieh die Schwellenwerte an der Stirn regelm~13ig um etwa 10 dB ungfinstiger ~ls am Warzenfortsatz [3, 5, i2, 13,14,16]. Die gefi~hlte Vibration dagegen fiihrt am Warzenfortsatz und an der Stirn zu identischen Me~punkten; in solehen F£11en wird also keine t{Srempfindung vorgelegen haben (Abb.3). Die Ubereinsbimmung

21"

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gilt nut fiir die Frequenzen unterhalb 1000 Hz; in den mittleren und hohen Frequenzen sinl~ die Knochenleitung bei der Messung an der Stirn immer um 10 dB ab, weft oberhalb 1000 Hz eine Fiihlempfindung unmSglich ist.

Um fiir die vergleiehende Messung am Warzenfortsatz und an der Stirn mit gleichem Anfangsdruek zu arbeiten [1,6,8,11] und um die ~iihlempfindung in der Hand des Patienten auszuschalten (vgl. Abb. 2), befestigten wir den Knoehenleitungsh6rer mit einem Gummiband und kontrollierten den Auflagedruek mit einem speziell konstruierten Anzeige- ger~t. Unter diesen Bedingungen stimmten bei hoehgradig Innenohr- sehwerhSrigen die Mel3punkte am Warzenfortsatz mit denen an der Stirn im Tieftonbereieh iiberein, w~hrend bei NormalhSrenden die Knoehenleitungssehwelle am Warzenfortsatz um 10 dB gfinstiger lag.

Dieser Vergleich zwischen Stirn und Warzenfortsatz gibt jedoeh Auskunft lediglieh dariiber, ob die angegebenen Me~punkte gehSrt oder gefiihlt wurden; er zeigt nieht an, wo nun wirklieh die Sehwelle fiir das KnoehenleitungshSren liegt. Eine solehe Aussage ist nut mSglieh, wenn es gelingt, die Ffihlempfindung zu umgehen. Dazu haben wir dem- selben Ohr 2 TSne gleieher Intensit~t zugeleitet, den einen per Luft- leitung, den anderen fiber Knoehenleitung. Beide TSne unterscheiden sieh in ihrer Frequenz um 3 Hz. Das Ohr nimmt derartige frequenz- ~hnliehe TSne nieht getrennt wahr, sondern versehmilzt sie zu einem einzigen Ton, der in seiner Lautheit rhythmisch sehwankt -- es bilden sieh Sehwebungen aus [10,15].

Der apparative Aufwand f'tir solehe NIessungen ist relativ gering. Wir benutzten fiir den Luftleitungston einen Tongenerator (Type 1014, Briiel & Kjaer), fiir den Knoehenleitungston ein Atlas-Audiometer EM40. Zun~ehst wurde die L~]tleit~ngsschwelle aufgesueht und die Lautst~rke so welt zuriiekgeregelt, dal~ der Ton gerade eben nicht mehr h6rbar war. Dann steigerten wir den Knochenleitungston in seiner Intensit~t, bis der Patient angab, Sehwebungen zu hSren. Die in dieser Weise ermittelte Sehwelle nennen wit die Lu]tleitungs-Knochenleitungs-Schwebungs- schwelle. Sie gestattet es, die Ffihlempfindung zu iiberspringen, weft der Patient die Schwebungen erst in dem Augenbliek hSrt, in dem die das Innenohr erreichenden Intensit~ten beider TSne einander entsprechen; das ist bei intakter Schalleitung dann der Fall, wenn die applizierten Lautst~rken gleich shad. Der Patient verspiirt zwar bei geringen Laut- st~rken sehon die Vibration des Knoehenleitungsh6rers, doeh sie sind ~ngleivh ]requenter und deshalb eindeutig yon den langsamen Tonsehwe- bungen zu unterseheiden. Da bei diesem Vorgehen 2 TSne gleiehzeitig gegeben werden, erh6ht sieh ihre Summenlautst~rke um 3 dB. Beide TSne zusammen werden also sehon bei einer Lautst/~rke sehwellenhaft hSrbar, die ffir den Einzelton noch keine HSrempfindung auslSst. Aus

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diesem Grunde auch hatte der Luftleitungston zuvor auf gerade unh6rbar zuriickgeregelt werden mfissen. Umbei einseitig hochgradig Innenohr- schwerh6rigen durch Uberh6ren der Knochenleitung die Entstehung yon binauralen Schwebungen zu vermeiden, wurde das bessere Gegenohr in solchen Fi~llen vert~ub~.

Allerdings rfickt die Luftleitungs-Knochenleitungs-Schwebungs- schwelle im Tieftonbereich nicht unmittelbar an die Luftleitungsschwelle heran. Diese scheinbare Unzul~nglichkeit ist andererseits gerade ein Beweis dafiir, dal3 die Schwebungen tats~chlich gehSrt werden. Die verbleibende Differenz zwischen Luftleitungs-K_nochenleitungs-Schwe- bungsschwelle und Luftleitungsschwelle entsteht n/imlich durch den GehSrgangsverschlul]effekt, der sich seinerseits aus dem Aufsetzen des Luftleitungsh6rers ergibt [4,9]. Die Differenzwerte stimmen in allen Frequenzen mit den im Schrifttum genannten iiberein; sie sind, wie Elpern u. Naunton (1963) nachwiesen, abh/~ngig yon dem zwischen Trommeffell und Kopfh6rermembran eingeschlossenen Luftraum. Je grSBer das Volumen ist, desto geringer wird der verbleibende Abstand zwischen Luftleitungs- und Knocherdeitungsschwelle bzw. Luftleitungs- schwelle und Luftleitungs-Knochenleitungs-Schwebungsschwelle. Als Durchschnittswerte mit flacher Gummimuffe ausgeriisteter Luftleittmgs- h6rer gelten nach Langenbeck [9] :

Hz 64 128 256 512 1024

LuftleRungs-Knochenleitungs- differenz in dB 15 15 10 5

Dabei wird fiir Luftleitung und Knoehenleitung bei offenem Geh6r- gang identischer Verlauf vorausgesetz~.

Die Luftleitungs-Knochenleitungs-Schwebungsschwelle differierte yon der Luftleitungsschwelle (hochgradig InnenohrschwerhSriger) durch- schnittlich um:

ttz 64 128 256 512 1024

Differenz in dB 15 13 13 10 8

Wir haben das Verfahren bei 21 Patienten mit unterschiedlichen ttSrstSrungen angewandt und bei 10 Normalh6renden und 6 Mittelohr- schwerhSrigen kontrollierb. Wie zu erwarten, fehlte bei Mi~telohr- schwerhSrigen die Differenz zwischen der Schwebungsschwelle und der Luftleitungsschwelle; bier konnte der GehSrgangsverschluBeffekt nicht wirksam werden, weft bereRs eine SchalleitungsstSrung bestand. Die

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54 128 256 512 1024 2048 4096 8192Hz

0 10 20 30 40 5O 60 70 80 90

100 1 ~ o ~

Abb.4. Yergleieh yon I~oehenleitungssehwelle und Luftleitungs-Knoehenleittmgs- Sehwebungssehwelle bei apieo-eoehle~xer Innenehrschwerh6rigkeit (Menigre); < . . . . < I~noehenleitung; ~ . . . . ~ Luftleitungs-Knoehenleitungs-Sehwebungs- sehwelle; X X Luftleitung. Bei 64 Hz waren Knoehenleitungswerte > 20 dB

nut unter Verwendung eines speziellen Tongenerators zu erreiehen

Messungen wurden mit besonderer Sorgfalt ausgeffihrt und ausschlie$- lieh mit Probanden, die eindeutige Angaben maehten. Der zeitliehe Aufwand ist trotzdem reeht erheblieh. Die Methode ist deshalb n~eht geeignet und nieht gedaeht fiir Routineuntersuehungen. Dies ist aueh nieht notwendig.

Mit Hflfe der Sehwebungsversuche wollten wir lediglieh den Beweis daffir erbringen, da$ die Knoehenleitungs-Sehwellenwerte bei Innenohr- kranken aueh im Tieftonbereieh mit den Luftleitungsmel~punkten fibereinstimmen. Die Knoehenleitungs-Luftleitungsdifferenz hat bier also meSteehnisehe Grfinde.

Fiir die Bewertung derartiger Audiogramme genfigt es zu wissen, dab die Hfirde der Ffihlschwelle immer dann nieht zu fiberwinden ist, wenn die Knoehenleitung fiber diesen Weft hinaus abgesunken ist. Deshalb w/~re es nfitzlieh, in den Audiogrammvordrucken die Werte ffir die Ffihlsehwellen zu vermerken. Sobald die seheinbaren Knoehenleitungs- MeBpunkte die Fiihlschwelle erreicht haben, die Luftleitungsschwelle aber dariiber hinaus abgesunken ist, sollte man die yore Patienten angegebenen Werte dureh naeh unten gerichtete Pfefle kennzeiehnen (Abb.4). Damit wfirde angedeutet, dab die Knoehenleitungswerte in Wirklichkeit tiefer liegen, wahrseheinlieh sogar mit der Luftleitung iibereinstimmen. Noeh vernfinftiger w/~re es, auf die Bestimmung der Kuoehenleitung unterhalb 500 Hz iiberhaupt zu verzichten.

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Bestimmung der Knochenleittmgs-HSrschwelle im Tieftongebiet 297

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Prof. Dr. Dr. E. Lehnhardt H. K, Albers HNO-Klinik der Med. Hochschule /)-3000 Harmover, Roderbruchstr. 101