FallpräsentationCholangiozelluläres Karzinom
Klinik - Diagnostik - Therapie
Dr. Dietmar TamandlUniv. Doz. Dr. Harald Puhalla
Ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Grünberger
Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom
Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese
physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen
Review Cholangiozelluläres Karzinom
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Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese
physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen
Review Cholangiozelluläres Karzinom
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Zuweisung vom praktischen Arzt
Pat. M.M., 66 a, männl.Inappetenz seit 3 Wochen, gelegentlich DurchfallKeine Schmerzen
auswärtiger Sonographiebefund: V.a. Raumforderung in der LeberGallenwege zentral 1.2 cmDHC 1.0 cm
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Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese
physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen
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Fragen?Gewichtsveränderung?
Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?
Familienanamnese/frühere Krankheiten
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Antworten!Gewichtsveränderung?-8 kg in 3 MonatenFarbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?Stuhl meist breiig, Harn dunkelFamilienanamnese/frühere Krankheitenkeine bekannt, „immer gesund“, 20 Zig / dC2H5OH negiert.
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Inspektion:
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Weiteres Procedere?
BlutabnahmeBildgebung
Computertomographie / MRTERCP / MRCP
Intervention?Therapie?
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Labor:
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NSEPSACA 15-3CA 125
CA 19-9CEA
AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest
LeukozytenThrombozytenMCVAlbuminHämatokritBilirubin gesamtHämoglobinCholesterin
TriglyzerideCRPGlukoseCKHarnsäure
LDHHarnstoffGamma-GTKreatininGPTGOTPO4
Alk. PhosphataseCl-CholinesteraseMg++
LipaseK+
Pankreas AmylaseNa+
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µg/lµg/lkU/lkU/l
kU/lµg/l
%mg/dlss%
3.32.14.821.5
255.16.2
59587153565
NSEPSACA 15-3CA 125
CA 19-9CEA
AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest
G/l9.21LeukozytenG/l189Thrombozytenfl94.2MCVg/l24.3Albumin%30.4Hämatokritmg/dl8.2Bilirubin gesamtg/dl9.8Hämoglobinmg/dl310Cholesterin
mg/dl245Triglyzeridemg/dl4.59CRPmg/dl123GlukoseU/l58CKmg/dl5.7Harnsäure
U/l1397LDHmg/dl23.5HarnstoffU/l578Gamma-GTmg/dl1.2KreatininU/l43GPTU/l64GOTmmol/l0.6PO4
U/l1087Alk. Phosphatasemmol/l109Cl-kU/l3.21Cholinesterasemmol/l0.5Mg++
U/l22Lipasemmol/l4.2K+
U/l34Pankreas Amylasemmol/l135Na+
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µg/lµg/lkU/lkU/l
kU/lµg/l
%mg/dlss%
3.32.14.821.5
255.16.2
59587153565
NSEPSACA 15-3CA 125
CA 19-9CEA
AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest
G/l9.21LeukozytenG/l189Thrombozytenfl94.2MCVg/l24.3Albumin%30.4Hämatokritmg/dl8.2Bilirubin gesamtg/dl9.8Hämoglobinmg/dl310Cholesterin
mg/dl245Triglyzeridemg/dl4.59CRPmg/dl123GlukoseU/l58CKmg/dl5.7Harnsäure
U/l1397LDHmg/dl23.5HarnstoffU/l578Gamma-GTmg/dl1.2KreatininU/l43GPTU/l64GOTmmol/l0.6PO4
U/l1087Alk. Phosphatasemmol/l109Cl-kU/l3.21Cholinesterasemmol/l0.5Mg++
U/l22Lipasemmol/l4.2K+
U/l34Pankreas Amylasemmol/l135Na+
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Bildgebung: Computertomographie
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Bildgebung: MRT & MRCP
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Bildgebung: ERCP
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Diagnostik:
Zytologie (ERCP): Spärlich repräsentative Zellen,lediglich geringe Dysplasiezeichen, i.S. einer chronischen Entzündung
Aber: Die Zytologie hat oft eine sehr geringe Spezifität,d.h. viele falsch-negative Resultate!
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Diagnose?Hochgradiger V.a. cholangiozelluläres CA (CCC)
im Bereich der Hepatikusgabel= Klatskin Tumor
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Bismuth-Corlette Klassifikation
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Differential-Diagnose?Benigne StrikturKompression von außen (z.b. LNN)Choledocholithiasis
HCCMetastasenPancreas CABenigner TumorGallengangszyste
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Therapieoptionen:OperationChemotherapieChemotherapie+lokale Bestrahlung
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Therapieoptionen:OperationChemotherapieChemotherapie+lokale Bestrahlung
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Operation
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Operation
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Weiterer Verlauf:
Nach 2-tägigem postoperativem ICU-AufenthaltTransfer auf Normalstation – problemloser Verlauf, Entlassung am 16. postoperativen Tag.
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Lokalisation:
ihCCC
phCCC
dCCC
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Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom
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EpidemiologieihCCC Inzidenz & Mortalität in Österreich
0
50
100
150
200
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
Jahre
Pat
ient
enza
hl
Inzidenz Mortalität
Gallenblasen CA Inzidenz & Mortalität in Österreich
0
100
200
300
400
500
600
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
JahrePat
ient
enza
hl
Inzidenz Mortalität
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Pathologie: UICC TNM (ihCCC)T1 : solitärer Tumor bis 2cm, ohne Gefäßinvasion
T2 : solitärer Tumor bis 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, ohne Gefäßinvasionoder solitärer Tumor über 2cm, ohne Gefäßinfiltration
T3 : solitärer Tumor über 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen, einer mehr als 2 cm
mit/ohne Gefäßinfiltration
T4 : multiple Tumoren in mehr als einem Lappenoder Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. Hepaticaeoder Invasion von Nachbarorganen (exkl. Gallenblase)oder Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums
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Pathologie: phCCC≙Klatskin Tumor
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Pathologie: UICC TNM (Gallenblase)T1a : Tumor infiltriert Lamina propriaT1b : Tumor infiltriert Muskulatur
T2 : Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, breitet sich nicht jenseits der Serosa oder in die Leber aus
T3 : Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) oder infiltriert ein Nachbarorgan oder beides (Leberausbreitung ≤ 2cm)
T4 : Tumorausbreitung ≥ 2cm in die Leber und/oder in 2 oder mehrNachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz,extrahepatische Gallengänge)
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Pathologie: Lymphabfluß
Liver Cancer Study Group of Japan 1997
ihCCC, phCCC
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Pathologie: LymphabflußGallenblase
N1
N2
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Pathologie: Dysplasie-Karzinom-Sequenz
A. Tannapfel et al 2004
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Prognose: Operationserfolg I
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Prognose: Operationserfolg II
100
80
60
40
20
00 20 40 60 80 100 120 140 160
MonatePuhalla H et al: Universitätsklinik für Chirurgie
R0 n=11, 83.6 MoR1 n=22, 12.3 MoR2 n=4, 2.7 Mo
P<0.001%
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Prognose: Operationserfolg III
Kaplan Meier of NStadium
time
0 10 20 30 40
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
N0N1N2
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Diagnose
Klinik: - Oberbauchschmerzen- Ikterus, Cholestase- lange asymptomatisch- Gallenblasen CA oft Zufallsbefund
(0.3-1% bei lap CHE)
Labor: - Cholestase: Bilirubin, aP, gGT, LDH- TU-Marker: CA 19-9, CEA
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Diagnose
Bildgebung:
Sonographie(untergeordneter Stellenwert)
Oft erster Verdacht: erweiterte Gallenwege!
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Diagnose
Bildgebung:
Computertomographie- triphasisches Leber CT
Magnetresonanz- MRT- MRCP
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Diagnose: Computertomographie
Einziehung Leberkapsel
arteriarterielelll
portalvenportalvenööss
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Diagnose: MRT/MRCPVorteil: Leber-spezifische KM,
Gallenwege besser darstellbarprprää post Mangafodipirpost Mangafodipir
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Diagnose: MRT/MRCP
ERCP MRCP
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Detektion: Sensitivität MRT+MRCP 100%
Spiral-CT 100%
Non-resektabilität: GenauigkeitMRT+MRCP 82%Spiral-CT 60%
Fulcher AJR 1997, Tillich AJR 1998
Untersuchungsqualität:
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TherapieDie Operation mit vollständiger Tumorresektion bietetdas beste Outcome
Merke!
Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat schon deutlich schlechtere Prognose!
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Pichlmayr et al, Ann Surg 1996,Vol224, No5, 628-638
Resektion vs. LTX vs. Palliation
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56 Patienten in 13 Publikationen
90 Tage Mortalität 25%5-Jahres Überleben 5 %Tumorrezidivrate 85%
Curley SA, Clinical Oncology, Churchill Livingstone (1995)
LTX bei nicht resektablem Klatskin TU
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OP-Strategie:ihCCC – radikale Resektion +/-
Gallengangsrekonstruktion
Hemihepatektomie rechts/links
Gallengangsrekonstruktion mit Jejunumschlinge
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OP-Strategie:phCCC – radikale Resektion +
Gallengangsrekonstruktion
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OP-Strategie:Klatskin TU IIIa,b
– radikale Resektion +Gallengangsrekonstruktion
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OP-Strategie:dCCC – Duodenopankreatektomie
Whipple Operation
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OP-Strategie:Gallenblasen CA:
T1: CholezystektomieT2: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT3: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT4: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie,
Gallengangsresektion, benachbarte Organe
Hepataler Resektionsrand ≥ 2 cmHepataler Resektionsrand bei Leberinvasion ≥ 3 cm
Onoyama H, World J Surg 1995
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Palliationsmöglichkeiten
Stentimplantationein/beidseitig
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Andere Therapieoptionen:
ChemotherapieStrahlentherapiePhotodynamische Therapie
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Chemotherapie:Substanzen:
- Gemcitabine- 5-FU + Mitomycin C- 5-FU + Leucovorin
Medianes Überleben:CTX +/- Resektion: 22.7 vs. 7.2 Monate
Puhalla et al, Chirurg 2002
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Photodynamische Therapie=zuerst Sensitizer
dann Laserung
Deutl. Verbesserungder Überlebensdauerbei inoperablen TUs
Ortner et al, Gastroenterology, 2003
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Duale Reihe ChirurgieHenne-Bruns D.Thieme Verlag, ISBN 3131252928
Sabiston Textbook of Surgery, 17th EditionTownsend C.Elsevier Verlag, ISBN 0721604099
Chirurgie für Studium und Praxis 2004/05Müller M.Medizinische Verlags- und InformationsdiensteISBN 3929851067
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Intranet:
Block 2: der menschliche Körperhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block2/index.html
Block 8: Krankheitsursachen-bilder, Krankheithttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block8/index.html
Block 13: Spezielle Organsystemehttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-3.htmlhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-4.html