8/20/2019 behindertenpass_antrag_bundesweit
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An dasSozialministeriumserviceLandesstelle
Eingangsstempel
ANTRAGIch beantrage ( Zutrefendes bitte ankreuzen!)
die Ausstellung eines ehindertenpasses
die eu"estsetzung des #rades meiner ehinderung im ehindertenpass
die $erl%ngerung des be"risteten ehindertenpasses
die Ausstellung eines &uplikats
(Unterlagen und Befunde, die bereits auiegen, müssen nicht mehrbeigelegt werden)
itte in L'*+S,AE aus"-llen.amilienname / all"0 "r-here.amiliennamen bz10 achname / all"0"r-here achnamen
Vrname
Akadem0 ,itel
#eburtsdatum
Staatsb-rgerscha"t
1eiblich
m%nnlich
$ersicherungsnummer
3LZ
'rt
Stra4e5 +aus65 ,-r6r0
,ele"on (-ro5 tags-ber5 +and7)
E68ail
eru" / derzeitige ,%tigkeit
ei $orliegen eines $ertretungsverh%ltnisses9ame Adresse
,el0ach1eis bitte beilegen!
s!ialministeriumser"ice#at
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#esundheitssch%digungenehandelnde/r
:rztin / Arztrankenhaus /ureinrichtung
Zeitraum
;0 &ie geltend gemachten #esundheitssch%digungen sind durch aktuellemedizinische *nterlagen (nicht %lter als < =ahre) in opie nachzu1eisen1ie z09
aktuelle e"unde5 #utachten5 etc0
Augen%rztlicher e"und mit korrigiertem $isus
>einton 6 Audiogramm (bei +?rbehinderung)
ericht nach >ehabilitations6 oder urau"enthalt
Entlassungsbericht nach Spitalsau"enthalt
Atteste5 ehandlungsberichte vom behandelnden Arzt (mit &iagnose5 ,herapie5 Zeitpunkt der &iagnosestellung5 evt0 aktueller Status)
<0 @eiters sind unbedingt beizulegen9
; aktuelles 3ass"oto (5B C D cm5 nicht %lter als ein halbes =ahr) bitteamen und #eburtsdatum au" der >-ckseite des .otos anbringen!.arb"otokopien 1erden nicht anerkannt!
8eldezettel 6 opie
0 Sollte die Aktenlage die $ornahme von Zusatzeintragungenrecht"ertigen5 beantrage ich die Au"nahme der entsprechendenZusatzeintragungen in den ehindertenpass0
Insbesondere9
D0 8ein @ohnsitz bz10 mein ge1?hnlicher Au"enthalt beFndet sich imInland0Staatsb-rger aus icht6E*6L%ndern haben eine g-ltigeAu"enthaltsbe1illigung in opie vorzulegen0
B0 Ich beziehe Bescheid$%ie bitte beilegen&
3Gegegeld/3Gegezulage/lindenzulage von (auszahlende Stelle)9#eldleistungen nach bundesgesetzlichen $orschri"ten 1egenInvalidit%t5 eru"s65 &ienst6 oder dauernder Er1erbsun"%higkeit von(auszahlende Stelle)
erh?hte .amilienbeihil"e
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*n"allrente0
J0 Au4erdem liegen dem Antrag bei9
ach1eis des akademischen #rades
Sonstiges in opie (z00 Sach1alterbestellungsdekret5 Aus1eis gem%4K <b Stra4enverkehrsordnung ;JH/3arkaus1eis beide Seiten5us10)
opie des deutschen Sch1erbehindertenaus1eises samt escheidnach dem Sozialgesetzbuch IM
sonstige eilagen #
Ich verpGichte mich5 Nede :nderung in den $oraussetzungen "-r dieAusstellung des ehindertenpasses bz10 Nede :nderung5 durch 1elche diebeh?rdlichen Eintragungen im ehindertenpass ber-hrt 1erden5 binnen vier@ochen dem Sozialministeriumservice anzuzeigen0
Ich nehme zur enntnis5 dass das Sozialministeriumservice verpGichtet ist5bei @eg"all der gesetzlichen $oraussetzungen5 den ehindertenpasseinzuziehen0
Ich nehme zur enntnis5 dass mit dem ehindertenpass kein-ndigungsschutz im Sinne des ehinderteneinstellungsgesetzes (Einst#)verbunden ist0 Zur Erlangung eines erh?hten -ndigungsschutzes ist eineigenst%ndiger Antrag au" .eststellung der Zugeh?rigkeit zum 3ersonenkreisder beg-nstigten ehinderten not1endig0
Ich erkl%re mich damit einverstanden5 dass das Sozialministeriumserviceallen"alls bereits auGiegende meine 3erson betrefende #utachten undrankenbe"unde %rztlicher Sachverst%ndiger im nunmehr durchzu"-hrenden$er"ahren heranzieht0 &iese Zustimmung kann Nederzeit 1iderru"en 1erden0
5
('rt5 &atum) Unterschrift der Antragsteller'in derdes Antragstellers
bz10 der gesetzlichen $ertretung
ame in lockschri"t
Ich erm%chtige das Sozialministeriumservice5 bei edar" meine 3ersonbetrefende #utachten und rankenbe"unde bei den von mir mitgeteiltenbehandelnden :rzten und :rztInnen5 rankenanstalten und ureinrichtungenim >ahmen des lau"enden $er"ahrens einzuholen0 &iese Zustimmung kann
Nederzeit 1iderru"en 1erden0
Ich erkl%re mich einverstanden5 dass der .inanzver1altung im
Zusammenhang mit der #e1%hrung von Steuer"reibetr%gen au" #rund einerehinderung die "-r eine earbeitung not1endigen &aten meines $er"ahrensau" Ausstellung eines ehindertenpasses zur $er"-gung gestellt 1erden0&iese Zustimmung kann Nederzeit 1iderru"en 1erden0
&$>9 HH;HH; Seite von D HJ/<H;D
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('rt5 &atum) Unterschrift der Antragsteller'in derdes Antragstellers
bz10 der gesetzlichen $ertretung
ame in lockschri"t
itte -bermitteln Sie Ihren Antrag an die in Ihrem undesland eingerichteteLandesstelle des Sozialministeriumservice9
andesstelleBurgenland
eusiedler Stra4e DJHHH Eisenstadt
,el0 H<JO< / JD HDJ
andesstelleber*sterreich#ruberstra4e JDH<; Linz
,el0 H< / J HD6H
andesstelle Tirl+erzog
.riedrichstra4e
JH;H Innsbruck ,el0 HB;< / BJ ; H;
andesstelle +rntenump"gasse < <BH<H lagen"urt
,el0 HDJ / BO JD6H
andesstelle -al!burgAuerspergstra4e JaBH<H Salzburg
,el0 HJJ< / OO O6H
andesstelleVrarlberg
>heinstra4e </JHH regenz
,el0 HBBD / JO Oandesstelle
Nieder*sterreich
Standort St. Pölten
&aniel #ran6Stra4e O/0
Stock;HH St0 3?lten ,el0 H<D< / ; << <D
andesstelle-teiermar$
abenbergerstra4e BOH<H #raz
,el0 H;J / H H
andesstelle .ienabenbergerstra4e B;H;H @ien
,el0 H; / BOO ;
Standort Wien
abenbergerstra4e B;H;H @ien
,el0 H; / BOO ;Telefn *sterreichweit /0 11 22
&$>9 HH;HH; Seite D von D HJ/<H;D
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