Querschnittbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche GesundheitspflegeWS 2009/2010
Gesundheitsökonomische Evaluationmit Kosten-Nutzenwert-Betrachtung an
klinischen Beispielen
Thomas Kohlmann 1)
Andreas Greinacher 2)
1) Institut für Community Medicine 2) Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin
Anwendungsfelder
Grundprinzip gesundheitsökonomischer Evaluation
Kostenarten
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationen
Begriffsdefinition
Übersicht
Kosten-Nutzwert-Analyse
Definition „Gesundheitsökonomie“
„Gesundheitsökonomie ist die Analyse der wirtschaftli chenAspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von
Konzepten der ökonomischen Theorie“ *
* Schulenburg, J M Graf v. d., Methodische Grundlagen, in: Schöffski, SchulenburgGesundheitsökonomische Evaluationen. Springer: Berlin 2000, S. 16
Begriffsdefinition
Gesundheitsökonomische Evaluation
Instrument zur Entscheidungsfindung
Allokationsproblem
Wie können die knappen finanziellen Mittel innerhalb desGesundheitssystems effizient verteilt werden?
Die Vierte Hürde
SicherheitQualität Kosten-EffektivitätWirksamkeit
Zulassung
Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV (§12 SGB V)
„Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“
Erstattungsentscheidung
Die Vierte Hürde
§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (…) er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlich Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
Die Vierte Hürde
§ 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kann nach § 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. (…) Die Be-wertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behand-lungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes (…), bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zu-mutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden.
Die Vierte Hürde
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit seinem Beschluss vom 18. Juli 2006/ 19. September 2006 eine Nutzenbewertung des IQWiG zu kurzwirksamen Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 in die Arzneimittel-Richtlinie (AMR) ge-mäß § 92 Abs. 1 SGB V umgesetzt.
Nach diesem Beschluss sind kurzwirksame Insulinanaloga nicht verordnungsfähig, solange sie mit Mehrkosten im Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulin verbunden sind. In den tragenden Gründen zu diesem Beschluss hat der G-BA ausgeführt, in welchen medizinisch begründeten Einzelfällen Insulinanaloga ausnahms-weise weiterhin verordnet werden können.
Die politische Hürde
• Das Risiko einer HIV Übertragung mit Blutkonserven lag im Jahr 2000 bei ~1:3 Mio Transfusionen (Antikörper Test, Ausschluss von Risikogruppen).
• Die HIV PCR Untersuchung kostet ~5€/Spende x 4,5 MioSpenden/Jahr = 22,5 Mio €.
• Die PCR Untersuchung wurde verpflichtend vorgeschrieben.• „Die Zahl der HIV-Neuinfektionen ist in Deutschland erstmals
seit 2001 weitgehend stabil geblieben. Wie das Robert-Koch-Institut mitteilte, gab es 2008 insgesamt 2806 Neudiagnosen der Immunschwächekrankheit. Im Vorjahr wurden 2774 Infektionen gezählt.“ Pressemitteilung RKI 25. Mai 2009.
Die vierte Hürde in anderen Ländern
1993
Australien(PBAC)
1994 1996 1999 2000 2002 2003 2004
Kanada(PMPRB)
UK(NICE)
Deutschland(IQWIG)
Norwegen(NoMA)
Österreich(HEK)
Schweden(PBB)
Niederlande(CFH)
Neuseeland(PHARMAC)
Finnland(PPE)
Gesundheitswirtschaft
Gesundheitspolitik
Klinischer Sektor
Individualebene ärztlicher Entscheidung
Verteilung finanzieller Mittel im Gesundheitssystem
Kauf neuer Geräte, Eröffnung einer Poliklinik
Diagnose- und Behandlungsleitlinien
Wahl eines diagnostischen Tests
Anwendungsfelder
Klientel-Politik, Reizthemen (HIV)
Klientel-Politik (Neurochirurgie HGW)
Kreuzprobe vor Bluttransfusion
Pharmavertreter
• 4.2.5.9 Serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe)– Die serologische Verträglichkeitsprobe ist die
unerlässlich notwendige Sicherung
– der Verträglichkeit vor jeder Transfusion von Erythrozytenpräparaten. Sie dient
– der Erkennung blutgruppenserologischer Unverträglichkeiten zwischen Spender und
– Empfänger durch Überprüfung der Verträglichkeit zwischen Empfängerserum und
– Spendererythrozyten (früher Majortest).
Richtlinien der Bundesärztekammer
Patienten mit Zielerkrankung
ZTherapie A
Outcome
OA
Therapie B
Outcome
OBδδδδO
Kosten beiTherapie A
Kosten beiTherapie B
Grundprinzip
Patienten mit Zielerkrankung
ZTherapie A
Outcome
OA
Therapie B
Outcome
OBδδδδO
Kosten
€A
Kosten
€Bδδδδ€
Kosten beiTherapie A
Kosten beiTherapie B
Grundprinzip
• Direkte medizinische KostenMedikation, Operation, …
• Indirekte KostenArbeitsunfähigkeit, Frühberentung, …
• Intangible KostenSchmerzen und Übelkeit durch die Behandlung, …
Kostenarten
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)
Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse(cost-benefit)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)
Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse(cost-benefit)
Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse(cost-effectiveness)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)
Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse(cost-benefit)
Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse(cost-effectiveness)
Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse(cost-utility)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Kosten-Minimierungs-Analyse (CMA)
• Vergleich der Kosten einer Alternative mit den Kosten einer anderen Alternative bei gleicher Effektivität
• Keine Bildung einer Kosten-Outcome-Relation!
• Durchführung nur sinnvoll bei: 1. gesichert identischen Outcome oder
2. gesichert besserem Outcome der kostengünstigeren Alternative
3. Schwellenwert-Analysen für den Outcome
Kosten-Nutzen-Analyse (CBA)
– Gegenüberstellung von Relationen aus Kosten und (ökonomischen) Nutzen
– Darstellung des Outcomes in monetären Einheiten
– Konzepte wie z.B.
• Willingness to pay (Zahlungsbereitschaft)
• Humankapital-Ansatz
– Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich
– Methodisch und konzeptionell teilweise umstritten
Kosten-Effektivitäts-Analysen (CEA)
• Gegenüberstellung von Kosten-Effektivitäts-Relationen
• adäquate medizinische oder epidemiologische Parameter als Effektivitäts-Maß, z.B. - relevante Labor- oder Testwerte
- Anzahl Rezidive oder Komplikationen
- Anzahl Restlebensjahre
• Vergleiche auf der Basis des gewählten Effektivitätsparameters möglich
• Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche problematisch
• Klinische Parameter haben vielfach keinen Bezug zum „Patientenwohl“
Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA)
• Gegenüberstellung von Kosten-Nutzwert-Relationen
• Einbeziehen der subjektiven Wertschätzung oder des subjektiven Gesundheitszustandes (Lebensqualität) und der Lebensdauer
• Verwendung eines „allgemein gültigen“ Outcome-Maßes
• Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich
Entscheidungsszenario
Patienten mit Zielerkrankung
ZTherapie A
Outcome
OA
Therapie B
Outcome
OBδδδδO
Kosten
€A
Kosten
€Bδδδδ€
Kosten beiTherapie A
Kosten beiTherapie B
Outcome der Therapie B istK
oste
n de
rT
hera
pie
B s
ind
Schlechter Gleich Besser
Höher
Gleich
Geringer
EntscheidungsszenarioK
oste
n
€ AK
oste
n
€ Bδδ δδ €
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
?
Outcome der Therapie B istK
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Schlechter Gleich Besser
Höher
Gleich
Geringer
EntscheidungsszenarioK
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n
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Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
??
?
Kosten-differenz
Ergebnisdifferenz- +
+
-
0
II
III
I
IV
Intervention ist medizinischunterlegen und kostspieliger
Intervention ist medizinischüberlegen und kostspieliger
Intervention ist medizinischunterlegen und kostengünstiger
Intervention ist medizinischüberlegen und kostengünstiger
Kosten-differenz
Ergebnisdifferenz
II
III
I
IV
A
B
- +
+
-
0
Intervention ist medizinischunterlegen und kostspieliger
Intervention ist medizinischüberlegen und kostspieliger
Intervention ist medizinischunterlegen und kostengünstiger
Intervention ist medizinischüberlegen und kostengünstiger
α
β
Outcome
OA
Outcome
OBδδδδO
Typen gesundheitsökonomischer Analysen
Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)
Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse(cost-benefit)
Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse(cost-effectiveness)
Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse(cost-utility)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation
Kosten
Nutzwert
Nutzwert = eindimensionaler Indexwertder gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Von Neumann-Morgenstern (1953): Theorie vom subjektiv erwarteten Nutzen
Kosten-Nutzwert-Analyse
Lebe
nsqu
alitä
t
hoch
niedrig
(Lebens-) Zeit0
100
Therapie A
Therapie B
δδδδQALY
Kosten-Nutzwert-Analyse
A Beweglichkeit / Mobilität:Ich habe keine Probleme herumzugehenIch habe einige Probleme herumzugehenIch bin ans Bett gebunden
B Für sich selbst sorgen:Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgenIch habe einige Probleme, mich selbst zu waschen oder mich anzuziehenIch bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen
C Allgemeine Tätigkeiten: (z.B. Arbeit, Studium,Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehenIch habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehenIch bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen
D Schmerzen / Körperliche Beschwerden:Ich habe keine Schmerzen oder BeschwerdenIch habe mäßige Schmerzen oder BeschwerdenIch habe extreme Schmerzen oder Beschwerden
E Angst / Niedergeschlagenheit:Ich bin nicht ängstlich oder deprimiertIch bin mäßig ängstlich oder deprimiertIch bin extrem ängstlich oder deprimiert
EQ – 5D Fragebogen
Lebensqualität
Terminale Niereninsuffizienz, Dialyse 0,81Terminale Niereninsuffizienz, nach Tx 0,90
Z.n. Schlaganfall, keine BehinderungZ.n. Schlaganfall, starke Behinderung
0,800,50
Angstörung, in RemissionAngsstörung, symptomatisch
0,860,40
Psoriasis, leichtgradigPsoriasis, mittelgradig
Psoriasis, schwergradig
0,800,60
0,40
Literatur:
� Schöffski O, Schulenburg JM (2000): GesundheitsökonomischeEvaluation. Verlag Springer, Berlin.
� Schulenburg JM , Kielhorn A, Greiner W, Vollmer T (1998):Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. AsgardVerlag, St. Augustin.
� Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O‘Brien BJ (2005):Methods for the Economic Evaluation of Health CareProgrammes. Oxford University Press.
Grundlagen der Gesundheitsökonomie
ZielVergleich der Kosten und Nutzen einer medizinischen Intervention mit „Nichtstun“ oder einer Vergleichsintervention (Goldstandard, häufig angewandte Alternative)MethodikMessung von Effizienz und Effektivität im Markt „Gesundheitswesen“ durch Kosten- und NutzenerhebungEndpunkte
– Kosten– Effekte
Mapping health states into a unidimensional scale
Health states Utilities, values
1
0
perfect health
death
Valuation methods
Standard gamble
Time trade-off
Rating scale
Willingness-to-pay
.
..
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung
Standard Gamble (SG)
Healthy
probabilityp
Choice A
Choice B
Health state X
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung
Standard Gamble (SG)
Healthy
Dead
probabilityp
probability 1-pChoice A
Choice B
Health state X
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung
Full Health
Death
State X
p
1-p
State X
Full Health
Time t-z
Time t
z
Full Health
Death
State X
Standard Gamble
Time Trade-Off
VAS
DescriptiveSystem
RosserHUI15D
QWB-SAEQ-5DSF-6D
QoL
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung
qol3 = 97.66 + eq5d_n2 + eq5d_n3 + eq5d1 + eq5d2 +eq5d3 + eq5d4 + eq5d5
Greiner et al. (2003)EQ-5D
-11,31-7,810Angst / Niedergeschlagenheit
-14,35-8,150Schmerzen
-7,54-2,310Allgem. Tätigkeiten
-13,67-10,280Für sich selbst sorgen
-16,03-5,780Mobilität
„extreme Probleme“
„einige Probleme“
„keine Probleme“
Eq5d_n2 = -11,21 wenn mindestens eine Dimension mit 2 oder 3 beantwortet wurde
Eq5d_n3 = -20,06 wenn mindestens eine Dimension mit 3 beantwo rtet wurde
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel
Vergleich monofokaler und multifokaler Intraokularli nsen (IOL)
monofokaler IOL: erstattbarer Standard
multifokaler IOL: diskutiert, erspart zusätzliche Sehhilfe
klinischer Nutzen: Gewinn an QALYs laut EQ-5D
Perspektive: private Krankenversicherer
direkte Kosten: Kosten der IOLs; keine Brille
Inputdaten: klinische Studie der Augenklinik
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel
Vergleich monofokaler und multifokaler Intraokularli nsen (IOL)
30 Jahre55 Jahre2 x 850€Multifokal(N=200)
28 Jahre57 Jahre2 x 550€Monofokal
(N=200)
RLE(Restlebenserw
artung
Alter(Median)
Kosten
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel
Vergleich monofokaler und multifokaler Intraokularli nsen (IOL)
+ 0.26
(x30 Jahre)0.960.71
Multifokal(N=200)
+ 0.12
(x28 Jahre)0.840.72
Monofokal(N=200)
Nutzwert(Median)
EQ-5D(nach OP)
EQ-5D(vor OP)
QALYs
3.64
7.80
Gibt es einen GRENZWERT?
• Politisch und nicht wissenschaftlich determiniert• In Deutschland gibt es hierzu keine „Magic Number“
Quelle: Jönsson, 2004