Hausärztliche Diagnostik und
Therapie von Asthma und COPD
Dr. Jessica Rademacher
Klinik für Pneumologie
(Direktor: Prof. Dr. T. Welte)
Transparenzerklärung
Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle
Unterstützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, Teilnahme an
Advisory boards, ungebundene Forschungsunterstützung oder
sonstige medizinisch-wissenschaftliche Leistungen bezieht.
- Bayer Health Care
- Chiesi
- Grifols
- Insmed
- MSD
- OmniaMed
Asthma bronchiale
Asthma ist eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege
unterschiedlicher Genese:
• anfallsweise auftretenden Dyspnoe +/- nicht-produktiven Husten
• reversible Bronchialobstruktion
• bronchiale Hyperreagibilität
• Entzündung mit strukturellen
Umbauprozessen der Atemwege (Remodeling).
Diagnostik
.
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;
71: 849–919
Patient mit:
Atemnot u/o, Husten mit/ohne Auswurf u/o Brustenge u/o Giemen o.ä.
Spirometrie: Obstruktion?
Obstruktion
voll reversibel?
Asthma
gesichert
Obstruktion
teilreversibel?
Therapieansprechen:
Symptome, Obstruktion?
Ja
Ja
Nein
NeinNein
Nein
Ja
Ja
Asthma
wahrscheinlich
Asthma
unwahrscheinlich
Unspezifisches
BHR* nach-
gewiesen?
Schweres Asthma
• 5 – 10% aller Asthma-Patienten
Lommatzsch M et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847–55
Stufentherapie
Stufe 1 Stufe 2Stufe 3
Stufe 4
kurzwirksames Beta2-
Sympathomimetikum
(SABA) bei Bedarf
SABA oder ICS/Formoterol
(niedrig dosiert) bei Bedarf
niedrige
ICS-Dosis
erwägen
Reduktion Erhöhung
Stufe 5
Additiv:
Tiotropium
Anti-IgEoder
Anti-IL-5
niedrigste
effektive
Dosis oraler
Kortikosteroide
LTRA
ICS(niedrige Dosis
mittlere/hohe
ICS-Dosis
ICS+LTRA
ICS/LABA(niedrige Dosis)
hohe ICS-Dosis
± LABA / LTRA
ICS/LABA(mittlere–hohe
Dosis
+ Tiotropium
Indikation für SIT
prüfen
Indikation für SIT
prüfen
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;
71: 849–919
Stufe 1 Stufe 2Stufe 3
Stufe 4
kurzwirksames Beta2-
Sympathomimetikum
(SABA) bei Bedarf
SABA oder ICS/Formoterol
(niedrig dosiert**) bei Bedarf
niedrige
ICS-Dosis
erwägen
Asthma-Stufentherapie
Kinder und Jugendliche
Reduktion Erhöhung
Stufe 5
Additiv:
Anti-IgE
ggf. niedrigste
effektive
Dosis oraler
Kortikosteroide
LTRA
ICS(niedrige Dosis)
ICS
(mittlere
Dosis) hohe ICS-Dosis
± LABA
± LTRA*
mittlere ICS± LABA
± LTRA
Indikation für SIT
prüfen
Indikation für SIT
prüfen
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;
71: 849–919
Asthmaexazerbation und Asthmaanfall
Initialtherapie Therapie während des
Transports
leicht/ mittel schwer lebensbedrohlich
Sauerstoff - 2-4 L/Min; SaO2 Zielbereich 92-95%
SABA ±Spacer
wiederholen
2-4 Hübe
10-15 Minuten
2-4 Hübe
10 Minuten
SABA parenteral
Erwachsene
- - • Terbutalin 0,25 – 0,5mg subkutan, alle 4
Stunden
• Reproterol 0,09 mg langsam iv
(Wiederholung nach 10 Minuten möglich)
• Reproterol-Infusion: 0,018 – 0,09 mg/h
(= 5 Amp. Reproterol auf 50 ml, 2-10 ml/h)
SAMA* - 4 Hübe oder
0.5mg in
Vernebler
• 4 Hübe oder 0,5mg im Vernebler
Prednisolon
Erwachsene
20-25 mg
po
50-100 mg
po oder iv
• 1-2 mg/kg KG po oder iv
Magnesiumsulfat - - • 2 g/20 Minuten iv
Theophyllin**
bei Vortherapie
Serumbestimmung!
- - • initial 5mg/kg KG
• als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 0,5 –
0,7mg/kg KG/h.
atemerleichternde Selbsthilfetechniken atemerleichternde Lagerung
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;
71: 849–919
Th2 spielen eine zentrale Rolle beim Asthma
bronchiale
9
Asthma-Phänotypen
Asthma
bronchiale
Allergisches
Asthma
Eosinophiles
Asthma
Late-onset
Asthma
Asthma/
COPD
Overlap
Berufsbedingtes
Asthma
Asthma bei
Adipositas
Nicht-
asllergisches
Asthma
Gemischtförmiges
Asthma
Gina 2015
Asthma - Phänotypen
• Variabilität in Bezug auf Symptome und Therapie-Ansprechen
1. Allergisches Asthma
• Früher Beginn
• Allergische Beschwerden
• Häufige Allergene: Pollen, Hausstaubmilben, Haustiere,
Schimmelpilze
→ Anti-IgE-Antikörper
Allergisches
Asthma
0,24
0,48
Omalizumab
(n=209)
Plazebo
(n=210)
Exazerbationsrate*
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
*GINA-Definition (expiratorischer
Spitzenfluss oder FEV1 <60% des
individuell besten Wertes), p=0,002
50,0%
Humbert, M. et al. Allergy 2004: 60 / 3: 309-315
INNOVATE-Studie
Zulassung Omalizumab– Anti-IgE
• positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen
und
• eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %)
und
• häufige Symptome tagsüber oder nächtliches Erwachen wegen asthmatischer Beschwerden
und
• mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und LABA
und
• IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich
Omalizumab - Dosierung
150 mg Injektionslösung s.c.
→ 516 Euro (1500 Euro/Monat)
alle 2 Wochen
alle 4 Wochen
Asthma - Phänotypen
2. Eosinophiles Asthma
• Eher späterer Beginn
• Eosinophilie in Blut +/- Sputum
• Häufig gutes Ansprechen auf Kortikosteroide
→ Anti-IL-5-Antikörper
Eosinophiles
Asthma
Mepolizumab (Anti-IL5) bei eosinophilem
Asthma (Dream)
Pavord ID et al. Lancet 2012, Vol 380, 651-59
Mepolizumab bei eosinophilem Asthma
(MENSA, SIRIUS)
Ortega et al. N Engl J Med 2014;371:1198-207
Bel et al. N Engl J Med 2014;371:1189-97.
Zulassung Mepolizumab (Nucala) – Anti-IL5
100 mg Injektionslösung alle 4 Wochen s.c.
→ 1957 Euro/Monat
Was ist Bronchiale Thermoplastie?
Lokale (endobronchiale) Wärmetherapie zur Reduktion der
glatten Atemwegsmuskulatur.
Durchführung
1 2
3
*
*Right median lobe (RML) is not currently treated with BT
• 1st procedure:
right lower lobe4
• 2nd procedure:
left lower lobe4
• 3rd procedure:
both upper lobes4
• The Alair® system is designed for the treatment of the airways distal to the mainstream bronchi
down to airways of 3mm in diameter2
• Procedure is performed by a trained physician over three treatment sessions, each scheduled
approximately three weeks apart and treating a different section of the lung2
• Each session is approximately 45-60 minutes3
Richtig inhalieren
Anwendungsvideos zur Inhalation mit allen verfügbaren
Inhalationssystemen und Checklisten der Deutschen
Atemwegsliga e.V.
– https://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html
oder
– https://www.youtube.com/user/Atemwegsliga/
playlists
Verbesserung der Adhärenz durch: Kombinationspräparate,
Optimierung der Zahl der erforderlichen täglichen
Inhalationen
Chronisch obstruktive Ventilationsstörung
(COPD)- Definition
COPD = chronic obstrucitve pulmonary disease
Meist progredient verlaufende Atemflussbehinderung
assoziiert mit einer pathologischen Entzündungsreaktion
der Lunge auf schädliche Gase oder Partikel.
Chronische Bronchitis
Husten + Auswurf (produktiver Husten) in 2 aufeinander
folgenden Jahren während mindestens 3
aufeinanderfolgenden Monaten.
Definition, Pathophysiologie, Epidemiologie
Die COPD ist bezüglich Morbidität und Mortalität weltweit
eine der führenden Erkrankungen
Die COPD zeichnet sich durch eine nicht voll reversible
obstruktive Ventilationsstörung aus
In Deutschland ist aktives Tabakrauchen der wichtigste
Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD
Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Schweregrad der Obstruktion nach GOLD
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Einteilung in die Gruppen A, B, C und D
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
mMRC und CAT
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Diagnostik
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Medikamentöse Stufentherapie der COPD
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Hohlfeld JM, … and Welte T. Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):368-378.
Therapie
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Kriterien und Kontraindikationen zur
Lungentransplantation
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
Pathophysiologie und Therapie der
respiratorischen Insuffizienz
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
AB- Therapie bei Exazerbation
C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten
mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)
ABACOPD Study
Design
Phase IV randomized double blind placebo-controlled multi-centre clinical trial
Population
Adults > 40 years of age, 10 Pack Years or more, diagnosed with COPD stages
I-IV as defined by the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) presenting with mild to moderate acute exacerbation of COPD
Treatments
Oral sultamicillin, 750 mg twice daily for 5 days or
Placebo twice daily for 5 days
In addition, patients will receive treatment required care for COPD exacerbations
(including a standard regimen of oral corticosteroids).
Take home message
• Asthma phänotypisieren > eosinophil, allergisch?
• LAMA neu in der Therapie bei Stufe 4
• Neue Therapieoptionen bei schwerem Asthma
• Antikörper mit guter Wirkung und wenig Nebenwirkungen
• COPD wird in Gruppen A,B,C,D eingeteilt
• Stufentherapie nach Gruppenzugehörigkeit
• Kombinationstherapie aus LABA / LAMA führt zu einer positiven
kardialen Wirkung