Hausärztliche Diagnostik und

Therapie von Asthma und COPD

Dr. Jessica Rademacher

Klinik für Pneumologie

(Direktor: Prof. Dr. T. Welte)

Transparenzerklärung

Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle

Unterstützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, Teilnahme an

Advisory boards, ungebundene Forschungsunterstützung oder

sonstige medizinisch-wissenschaftliche Leistungen bezieht.

- Bayer Health Care

- Chiesi

- Grifols

- Insmed

- MSD

- OmniaMed

Asthma bronchiale

Asthma ist eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege

unterschiedlicher Genese:

• anfallsweise auftretenden Dyspnoe +/- nicht-produktiven Husten

• reversible Bronchialobstruktion

• bronchiale Hyperreagibilität

• Entzündung mit strukturellen

Umbauprozessen der Atemwege (Remodeling).

Diagnostik

.

R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;

71: 849–919

Patient mit:

Atemnot u/o, Husten mit/ohne Auswurf u/o Brustenge u/o Giemen o.ä.

Spirometrie: Obstruktion?

Obstruktion

voll reversibel?

Asthma

gesichert

Obstruktion

teilreversibel?

Therapieansprechen:

Symptome, Obstruktion?

Ja

Ja

Nein

NeinNein

Nein

Ja

Ja

Asthma

wahrscheinlich

Asthma

unwahrscheinlich

Unspezifisches

BHR* nach-

gewiesen?

Schweres Asthma

• 5 – 10% aller Asthma-Patienten

Lommatzsch M et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847–55

Stufentherapie

Stufe 1 Stufe 2Stufe 3

Stufe 4

kurzwirksames Beta2-

Sympathomimetikum

(SABA) bei Bedarf

SABA oder ICS/Formoterol

(niedrig dosiert) bei Bedarf

niedrige

ICS-Dosis

erwägen

Reduktion Erhöhung

Stufe 5

Additiv:

Tiotropium

Anti-IgEoder

Anti-IL-5

niedrigste

effektive

Dosis oraler

Kortikosteroide

LTRA

ICS(niedrige Dosis

mittlere/hohe

ICS-Dosis

ICS+LTRA

ICS/LABA(niedrige Dosis)

hohe ICS-Dosis

± LABA / LTRA

ICS/LABA(mittlere–hohe

Dosis

+ Tiotropium

Indikation für SIT

prüfen

Indikation für SIT

prüfen

R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;

71: 849–919

Stufe 1 Stufe 2Stufe 3

Stufe 4

kurzwirksames Beta2-

Sympathomimetikum

(SABA) bei Bedarf

SABA oder ICS/Formoterol

(niedrig dosiert**) bei Bedarf

niedrige

ICS-Dosis

erwägen

Asthma-Stufentherapie

Kinder und Jugendliche

Reduktion Erhöhung

Stufe 5

Additiv:

Anti-IgE

ggf. niedrigste

effektive

Dosis oraler

Kortikosteroide

LTRA

ICS(niedrige Dosis)

ICS

(mittlere

Dosis) hohe ICS-Dosis

± LABA

± LTRA*

mittlere ICS± LABA

± LTRA

Indikation für SIT

prüfen

Indikation für SIT

prüfen

R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;

71: 849–919

Asthmaexazerbation und Asthmaanfall

Initialtherapie Therapie während des

Transports

leicht/ mittel schwer lebensbedrohlich

Sauerstoff - 2-4 L/Min; SaO2 Zielbereich 92-95%

SABA ±Spacer

wiederholen

2-4 Hübe

10-15 Minuten

2-4 Hübe

10 Minuten

SABA parenteral

Erwachsene

- - • Terbutalin 0,25 – 0,5mg subkutan, alle 4

Stunden

• Reproterol 0,09 mg langsam iv

(Wiederholung nach 10 Minuten möglich)

• Reproterol-Infusion: 0,018 – 0,09 mg/h

(= 5 Amp. Reproterol auf 50 ml, 2-10 ml/h)

SAMA* - 4 Hübe oder

0.5mg in

Vernebler

• 4 Hübe oder 0,5mg im Vernebler

Prednisolon

Erwachsene

20-25 mg

po

50-100 mg

po oder iv

• 1-2 mg/kg KG po oder iv

Magnesiumsulfat - - • 2 g/20 Minuten iv

Theophyllin**

bei Vortherapie

Serumbestimmung!

- - • initial 5mg/kg KG

• als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 0,5 –

0,7mg/kg KG/h.

atemerleichternde Selbsthilfetechniken atemerleichternde Lagerung

R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie 2017;

71: 849–919

Th2 spielen eine zentrale Rolle beim Asthma

bronchiale

9

Asthma-Phänotypen

Asthma

bronchiale

Allergisches

Asthma

Eosinophiles

Asthma

Late-onset

Asthma

Asthma/

COPD

Overlap

Berufsbedingtes

Asthma

Asthma bei

Adipositas

Nicht-

asllergisches

Asthma

Gemischtförmiges

Asthma

Gina 2015

Asthma - Phänotypen

• Variabilität in Bezug auf Symptome und Therapie-Ansprechen

1. Allergisches Asthma

• Früher Beginn

• Allergische Beschwerden

• Häufige Allergene: Pollen, Hausstaubmilben, Haustiere,

Schimmelpilze

→ Anti-IgE-Antikörper

Allergisches

Asthma

0,24

0,48

Omalizumab

(n=209)

Plazebo

(n=210)

Exazerbationsrate*

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

*GINA-Definition (expiratorischer

Spitzenfluss oder FEV1 <60% des

individuell besten Wertes), p=0,002

50,0%

Humbert, M. et al. Allergy 2004: 60 / 3: 309-315

INNOVATE-Studie

Zulassung Omalizumab– Anti-IgE

• positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen

und

• eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %)

und

• häufige Symptome tagsüber oder nächtliches Erwachen wegen asthmatischer Beschwerden

und

• mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und LABA

und

• IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich

Omalizumab - Dosierung

150 mg Injektionslösung s.c.

→ 516 Euro (1500 Euro/Monat)

alle 2 Wochen

alle 4 Wochen

Asthma - Phänotypen

2. Eosinophiles Asthma

• Eher späterer Beginn

• Eosinophilie in Blut +/- Sputum

• Häufig gutes Ansprechen auf Kortikosteroide

→ Anti-IL-5-Antikörper

Eosinophiles

Asthma

Mepolizumab (Anti-IL5) bei eosinophilem

Asthma (Dream)

Pavord ID et al. Lancet 2012, Vol 380, 651-59

Mepolizumab bei eosinophilem Asthma

(MENSA, SIRIUS)

Ortega et al. N Engl J Med 2014;371:1198-207

Bel et al. N Engl J Med 2014;371:1189-97.

Zulassung Mepolizumab (Nucala) – Anti-IL5

100 mg Injektionslösung alle 4 Wochen s.c.

→ 1957 Euro/Monat

Was ist Bronchiale Thermoplastie?

Lokale (endobronchiale) Wärmetherapie zur Reduktion der

glatten Atemwegsmuskulatur.

Durchführung

1 2

3

*

*Right median lobe (RML) is not currently treated with BT

• 1st procedure:

right lower lobe4

• 2nd procedure:

left lower lobe4

• 3rd procedure:

both upper lobes4

• The Alair® system is designed for the treatment of the airways distal to the mainstream bronchi

down to airways of 3mm in diameter2

• Procedure is performed by a trained physician over three treatment sessions, each scheduled

approximately three weeks apart and treating a different section of the lung2

• Each session is approximately 45-60 minutes3

Richtig inhalieren

Anwendungsvideos zur Inhalation mit allen verfügbaren

Inhalationssystemen und Checklisten der Deutschen

Atemwegsliga e.V.

– https://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html

oder

– https://www.youtube.com/user/Atemwegsliga/

playlists

Verbesserung der Adhärenz durch: Kombinationspräparate,

Optimierung der Zahl der erforderlichen täglichen

Inhalationen

Chronisch obstruktive Ventilationsstörung

(COPD)- Definition

COPD = chronic obstrucitve pulmonary disease

Meist progredient verlaufende Atemflussbehinderung

assoziiert mit einer pathologischen Entzündungsreaktion

der Lunge auf schädliche Gase oder Partikel.

Chronische Bronchitis

Husten + Auswurf (produktiver Husten) in 2 aufeinander

folgenden Jahren während mindestens 3

aufeinanderfolgenden Monaten.

Definition, Pathophysiologie, Epidemiologie

Die COPD ist bezüglich Morbidität und Mortalität weltweit

eine der führenden Erkrankungen

Die COPD zeichnet sich durch eine nicht voll reversible

obstruktive Ventilationsstörung aus

In Deutschland ist aktives Tabakrauchen der wichtigste

Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD

Risikofaktoren für die Entwicklung einer COPD

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Schweregrad der Obstruktion nach GOLD

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Einteilung in die Gruppen A, B, C und D

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

mMRC und CAT

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Diagnostik

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Medikamentöse Stufentherapie der COPD

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Hohlfeld JM, … and Welte T. Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):368-378.

Therapie

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Kriterien und Kontraindikationen zur

Lungentransplantation

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

Pathophysiologie und Therapie der

respiratorischen Insuffizienz

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

AB- Therapie bei Exazerbation

C. Vogelmeier et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten

mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)

ABACOPD Study

Design

Phase IV randomized double blind placebo-controlled multi-centre clinical trial

Population

Adults > 40 years of age, 10 Pack Years or more, diagnosed with COPD stages

I-IV as defined by the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD) presenting with mild to moderate acute exacerbation of COPD

Treatments

Oral sultamicillin, 750 mg twice daily for 5 days or

Placebo twice daily for 5 days

In addition, patients will receive treatment required care for COPD exacerbations

(including a standard regimen of oral corticosteroids).

Take home message

• Asthma phänotypisieren > eosinophil, allergisch?

• LAMA neu in der Therapie bei Stufe 4

• Neue Therapieoptionen bei schwerem Asthma

• Antikörper mit guter Wirkung und wenig Nebenwirkungen

• COPD wird in Gruppen A,B,C,D eingeteilt

• Stufentherapie nach Gruppenzugehörigkeit

• Kombinationstherapie aus LABA / LAMA führt zu einer positiven

kardialen Wirkung