Kurs klinische Diabetologie DDG München 21.02.2013 Dr. med. W. von Schütz
Insulintherapie vor und während Operationen
Insulintherapie vor, während und nach Narkosen / Operationen
Dr. med. Wolfgang von Schütz Kinderkrankenhaus auf der Bult Hannover - Pädiatrie III
Diabetologie – Endokrinologie - Klinische Forschung
Kurs klinische Diabetologie DDG München 21.02.2013 Dr. med. W. von Schütz
Insulintherapie vor und während Operationen
S.C. Ley, R. Freund, E. Bössenroth, W.A. Scherbaum, W. Schlack, B. Preckel
Datenlage zur perioperativen Diabetesbetreuung in einem Universitätsklinikum Ergebnisse der DiTor („diabetes therapy in the operating room“) – StudieDiabetologe 2008 4; 13 - 19
222 Patienten mit Diabetes
Ziel der Studie: perioperative Dokumentation aller BG – Werte
sowie aller Glucose – und Insulingaben
Ergebnis: • 10 % der Patienten: keine BG – Messungen
• unzureichende Insulin - bzw. Glucosezufuhr
• < 3 % der Patienten hatten gute BG - Werte
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elektiv
• Adenotomien • Tonsillektomien • Paukendrainagen • Zahnextraktionen • Probeexisionen • Materialentfernungen • Endoskopien (Zöliakie)
• Fehlbildungschirurgie • Tumorchirurgie • Orthopädische Chirurgie
akut
• akutes Abdomen • Unfälle • Frakturen • Polytraumen
Operative Eingriffe in der Pädiatrie
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Strukturelle Voraussetzungen
• Kinderchirurg
• Kinderanästhesist
• Kinderarzt, Diabetologe
• stationäre Aufnahme Diabetesstation
• tagesklinische Aufnahme ambulante OP (day stay surgery)
Team: • Anästhesieteam
• Diabetesteam
Kooperation
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Beachtung aller anästhesiologischer Grundsätze
vor allem Nüchternzeiten: feste Nahrung bis 6 Std. vor OP
klare Getränke bis 4 Std. vor OP (einschl. MM)
vorher klären: wer überwacht den Stoffwechsel im OP?
(BG messen, Insulinzufuhr steuern)
Grundsätzlich gilt:
klassische interdisziplinäre Aufgabe für alle Beteiligten
enge Kooperation mit allen Mitarbeitern der Anästhesieabteilung!!!
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Operations/Narkosestress
Glykogenolyse Glukoneogenese Hyperglykämie
Proteolyse Eiweißkatabolismus
Lipolyse Fettmobilisation
relativer Insulinmangel
periphere Insulinresistenz
NNR - Hormone Glukagon, GH etc.
Katecholamine sympathisches System
Hemmung der Insulinsekretion
nach Michael Berger 2000
kataboler Postaggressionsstoffwechsel
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Perioperative Risiken
• Nahrungskarenz • Insulinmangel • Dehydratation
• Hypoglycämie• Hyperglycämie • Ketonämie • Ketoazidose • Elektrolytstörungen • Autonome Neuropathie
Cave Gastroparese, Aspirationsgefahr
• Periphere Neuropathie Kreislaufdysregulation, Dekubitus
• Medikamente Cortison, Sympathomimetika, Katecholamine
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Operationsvorbereitung
• Vorgespräch: Diabetesambulanz
• Stoffwechselausgleich: ggf. stationäre Aufnahme 24 - 72 Std. vor OP
• Prämedikation: Stressminderung
• Aufklärung: Kinderchirurg Kinderanästhesist Regionalanästhesie Allgemeinnarkose
• Planung: kurze Wartezeiten vorderer Platz im OP-Programm
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Vorgespräch in der Diabetesambulanz mit der Familie
• Zeit nehmen für gründliche Aufklärung
• zeitlichen Ablauf erklären
• Erwartungen ansprechen
• Ängste nehmen:
Operationsvorbereitung
Eltern / Patienten in die Versorgung einbinden
Stressminderung
• Kooperation:
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• Kinderchirurg / - Anästhesist
zeitgerechte Aufklärung
• Kinderchirurg
kurze Wartezeiten einplanen,
d.h. vorderen Platz im OP – Programm anstreben
• Kinderanästhesist
Allgemeinnarkose
Regionalanästhesie (cave RR bei Polyneuropathie)
Prämedikation: Stressminderung
Operationsvorbereitung
Vorgespräche auf der Station
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• Bei sehr unbefriedigender Stoffwechselsituation ggf. stationäre Aufnahme 1 – 2 Tage vor OP • mit i.v. Insulinzufuhr tatsächlichen Insulinbedarf ermitteln
• Glucosestoffwechsel normalisieren, Ziel: BG 80 – 160 mg/dl • Elektrolyte und Säure – Basenhaushalt ausgleichen, Keton neg.
Stoffwechselausgleich
Operationsvorbereitung
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Insulintherapie vor und während Operationen
Operationsvorbereitung
• Absetzen langwirksamer Insuline ggf. bereits am Tag vor der OP Glargin Insulin Detemir (NPH – Insulin) • Absetzen oraler Antidiabetika 2 Tage vor OP Metformin: cave Lactazidose Sulfonylharnstoff, Glitazone • Ersatz: schnell wirkende Insulinanaloga, Normalinsulin (NPH – Insulin)
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Operationsvorbereitung
• auf Folgeerkrankungen achten
• kardiovaskuläre Anamnese erheben (KHK)
• Belastungs-EKG (autonome Neuropathie)
• Gastroparese (Aspiration)
• RR - Kontrollen
• Thromboseprophylaxe
• AHG (Gefäßstatus)
• Nierenfunktion
• ggf. erweiterte Labordiagnostik
Risiken minimieren
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Operationsvorbereitung
Labor
• HbA1c
• BGA
• Blutglukose
• Harnstoff
• Kreatinin
• CRP
• kl. Blutbild
• Urin: Keton
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Infusionstherapie
Flüssigkeitsbedarf
2 – 6 Jahre 100 ml / kg KG / 24 Std. 7 – 10 Jahre 80 ml / kg KG / 24 Std. > 10 Jahre 60 ml / kg KG / 24 Std. Infusionslösungen Vollelektrolyt – Lsg. Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 %
Kaliumsubstitution physiologisch: 2 mVal / kg KG / 24 Std. Ketoazidose: mindestens 4 mVal / kg KG / 24 Std.
Hürter / Danne 2005
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Insulinsubstitution: i.v. - bypass
0,5 E / kg KG Kurzzeitinsulin
50 ml NaCl 0,9 % Perfusorspritze
0,1 E / kg KG in 10 ml NaCl 0,9 %
max. Insulinsubstitution / Std.
Hürter / Danne 2005
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Insulinsubstitution: i.v. - bypass
BG mg/dl Insulin E / Std. NaCl 0,9 % ml / Std.
> 200 0,100 10,0
150 - 200
100 - 150
< 100
0,050
0,025
0,000
5,0
2,5
0,0
BG < 300 mg/dl : Infusionslösung mit 5 % Glucose Halbelektrolyt-Lsg.
Infusionslösung ohne Glucose Vollelektrolyt-Lsg.
BG > 300 mg/dl :
Hürter / Danne 2005
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Insulinpumpe
Einsatz ist abhängig von
• Dauer / Umfang des Eingriffs
• Lokal - / Allgemeinanästhesie
• Erfahrung des Anästhesieteams
• Sicherheit der s.c. Insulinzufuhr (cave Katheter - Diskonnektion)
Cave Kreislauf / periphere Durchblutung
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Intraoperative Überwachung
• Blutglucosemessung 1 – 2 x / Std, variabel, abhängig vom Verlauf • cave Hypoglycämie
in der Regel point of care testing POCT
• BGA
• Keton
• Elektrolyte 4 – stdl., je nach Dauer, Verlauf
• cave Hypothermie (Insulinresistenz, s.c. Insulinresorption) • konsequente Kreislaufüberwachung • cave Dekubitus (sensorische Neuropathie)
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Postoperative Überwachung
• Vitalparameter
• Infusion zunächst belassen
• Blutglucose 1 - 2 x / Std.
Wenn orale Nahrungszufuhr gesichert: s.c. Insulin überlappend beginnen
i.v. Insulin beenden
i.v. Verweilkanüle belassen
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Insulintherapie vor und während Operationen Beispiel 1
14 j. Junge, seit 8 Jahren D.m.1, Gew. 50,0 kg, KL1,65 m HbA1c 8,9 % Diagnose: Akute Appendicitis, mäßige Dehydratation BG 280 mg/dl, BGA und Elektrolyte noch ausgeglichen, U. - Aceton +++ ICT - Standard: 14 / 4 10 / 3 12 / 2 0 / 14 = 59 E / Tag
Infusion: 3000 ml Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 % plus 100 mVal KCl 24 Std.
Procedere: Insulinperfusor: 0,5 E / kg KG = 25,0 E Normalinsulin in 50 ml NaCl 0,9 % = 5,0 E in 10 ml = max. i.v. Insulinsubstitution / Std.
ICT: Prandial - / Korrekturinsulin: Normalinsulin / Analogon = 36 E Tagbasalinsulin: NPH – Insulin = 9 E Nachtbasalinsulin: Insulin Detemir = 14 E
Ziel: BG 150 – 200 mg/dl
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18 Mon. altes Mädchen, seit 3 Mon. D.m.1, Gew. 11,0 kg (normal) HbA1c 6,2 %, Remission Diagnose: Leistenhernie li, nicht reponibel, sofortige OP – Indikation BG 180 mg/dl, Aceton im Blut neg.
CSII Standard Prandialinsulin: 0,20 E / KE = 2,0 E / Tag Monophasische Basalrate: 0,05 E / Std. = 1,2 E / Tag Absenkungsrate: 250 mg/dl / 1 E
Infusion: 1000ml Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 % plus 20 mVal KCl
24 Std.
Insulinperfusor: 0,5 E / kg KG = 5,0 E in 50ml NaCl 0,9 % = 1,0 E in 10 ml = max. Insulinsubstitution / Std.
Ziel: BG 180 – 220 mg/dl
Beispiel 2
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Insulintherapie vor und während Operationen
13j. Mädchen, D.m.1 seit 4 Jahren, 45 kg, Normalgewicht HbA1c 6,9 % OP: Extraktion von 2 Weisheitszähnen in Lokalanästhesie Veranschlagte Zeit ohne Nahrungsaufnahme: 6 Std.
CSII - Standard Basalrate 15 E / Tag, Prandial – / Korrekturinsulin 30 – 40 E / Tag Korrekturinsulin morgens: 40 mg/dl / 1 E OP – Beginn 8:00 7:00 BG 220 mg / dl Procedere: Basalrate um 30 % erhöhen Korrekturinsulin um 30 % erhöhen, ggf. weiter erhöhen BG – Kontrolle 1 x / Std. post OP häufige BG - Kontrollen für 12 – 24 Std. je nach Verlauf ggf. Aceton im Urin bestimmen, auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten
nüchtern seit 12 Std. U. – Aceton neg.
Ziel: BG 120 – 180 mg/dl
Beispiel 3
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Insulintherapie vor und während Operationen
Kinder und Jugendliche mit Diabetes müssen für die Versorgung nach Unfällen und für Operationen eher stationär aufgenommen werden
als Kinder ohne Diabetes. Durch den Unfall – und Operationsstress steigt der Insulinbedarf oft erheblich an.
Auch in der Zeit nach einer Operation / Narkose (Immobilisation) besteht ein deutlich höherer Insulinbedarf.
Gut behandelte Kinder und Jugendliche mit Diabetes weisen eine normale Wundheilung auf, eine erhöhte Neigung zu Wundinfektionen besteht nicht.
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Elterninformation I
nach Hürter/Lange 2001
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Elterninformation II
Für Narkosen und Operationen sollte die Insulin - und Infusionsbehandlung von Ärzten durchgeführt werden, die etwas vom Diabetes bei Kindern und Jugendlichen verstehen.
Die Kinder und Jugendlichen und ihre Eltern müssen während des
Klinikaufenthalts verantwortlich in die Behandlung des Diabetes mit einbezogen werden. nach Hürter/Lange 2001
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Insulintherapie vor und während Operationen
Resümee
Die peri - und intraoperative Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes ist einfach und sicher.
Ein gut ausgebildetes und eingespieltes Behandlungsteam ist die beste Vorraussetzung für ein erfolgreiches Management.
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Eltern von Kindern mit Diabetes
und Jugendliche mit Diabetes
sollten sich bereits im Rahmen
ambulanter Folgeschulungen
mit dem Thema Insulin / Narkose / OP
vertraut gemacht haben.
Es ist Aufgabe des Diabetesteams sein,
hierauf zu achten.
Schulung
3 Auflage.
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Literatur
ISPAD Consensus Guidelines 2000
Betts P et al Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery
Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12). 169 – 174
Rhodes ET et al Perioperative management of pediatric surgical patients with diabetes mellitus.
Anesth Analg. 2005: 101: 986 – 99
Glister BC et al Perioperative management of type 1 diabetes mellitus
Endocrinology and metabolism clinics of North America. 2003: 32: 411 – 36
Berger M Die perioperative Betreuung des Diabetikers
Diabetes mellitus 2. Aufl. 2000
Hensen J Diabetestherapie bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen
Kursbuch Diabetologie 2005
Zander J.F., A.Risse Perioperative Einstellung und Behandlung des Diabetes mellitus
Orthopäde 2009: 38: 818 – 827
Schatz, H. Hrsg. Diabetologie kompakt 2006
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !