D.Hennig Klaffenbach, 27.10.2007
Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms
Max Klinger – Der pinkelnde Tod (1880)
3% aller malignen Tumoren sind Harnblasenkarzinome,
90-95% Urothelkarzinome, Mortalität ca. 30%
Häufigkeiten der Harnblasenkarzinome
• Deutschland 15 000/Jahr
• USA 55 000/Jahr
• Europa 136 000/Jahr
• weltweit 260 000/Jahr
Neuerkrankungen
Prävalenz in 5 Jahren: 1 Millionen Erkrankungen
Teuerste urologische maligne Erkrankung
H.Rübben, Deutsches Ärzteblatt 11, 2007
M.A.Brausi, Eur.Urol.Suppl.6, 2007
• Die transurethrale Resektion der Tumorbefunde hat diagnostische und therapeutische Ziele.
• Die Qualität der Resektion ist für exakte pathohistologische Beurteilung entscheidend
Tumordiagnostik
querlängs
Tumordiagnostik
• Re-TURB bei T1 ( 4-6 Wochen nach Ersteingriff ): 52% mit Tumorbefund 21% davon > T1 oder Cis Schwaibold et al., BJU Int. 97, 2006 • Re-TURB bei Ta/T1-Tumoren nach 2-4 Wochen:
69% mit Tumorbefund Herr et al., BJU Int. 97, 2006
• Re-TURB Ta/T1-Tumoren in verschiedenen EORTC-Studien ( 2410 Pat. ):
initial Single-Tumor: 3,4 – 20,6% mit Tumorbefund initial multiple Tumoren: 7 - 45,8% mit Tumorbefund
Brausi et al., Eur.Urol. 41, 2002
Therapieleitlinienaktuell?
T-Kategorien nach TNM 2002 (UICC)
Muscularis propria
Fettgewebe
T1aT1b
T1c
Ta
T2a
T2bT3a
T3b = Infiltration makroskopisch ins Fettgewebe
Genetisch stabil
Genetisch instabil
Normales Urothelno
rmal
nich
tinva
sivin
vasiv
Hyperplasie
Stabil
Dysplasie
Instabil
PUNLMP
NILGC
NIHGC
NIHGC
CIS
pT1
pT2-4
EORTC – Empfehlungen zur Therapie nichtmuskelinvasiver Urothelkarzinome
Einteilung der Tumore nach Rezidiv- und Progressrisiko
• niedriges Risiko
• mittleres Risiko
• hohes Risiko
K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
Low risk - Tumor
Solitärer TaG1 Tumor
Max. 3cm Durchmesser
Intermediate risk -TumorTaG1 multifokal oder > 3cm
TaG2
T1G1 –G2
High risk -Tumor
T1G3
Carcinoma in situ
Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren)
K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
Low risk - Tumor
Solitärer TaG1 Tumor Rez.-wahrsch. 15-24% 31-46%
Max. 3cm Durchmesser Progr.-wahrsch. max. 1% 1-6%
Intermediate risk - TumorTaG1 multifokal oder > 3cm Rez.-wahrsch. 24-38% 46-62%
TaG2 Progr.-wahrsch. 1-5% 1-17%
T1G1 –G2High risk - Tumor
T1G3 Rez.-wahrsch. 24-61% 46-78%
Carcinoma in situ Progr.-wahrsch. 1-17% 6-45%
Intermediate risk Tumoren mithoher Rezidivfrequenz (mind. 3Rezidive in 2 Jahren)
1 Jahr 5 Jahre
K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
Prior Recurrence Rate Number of Tumours Tumour Diameter
T - Category Grade ( WHO 1973 ) Concomitant CIS
Probability of Recurrence
Probability of Progression
EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer
www.eortc.be/tools/bladdercalculator
. . .
. . .
Welche Therapie bei welchem Patienten?
Low risk - Tumor
Intermediate risk - Tumor
High risk - Tumor
K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
• Unmittelbar innerhalb 24 Stunden postop. intravesikale Chemotherapie
• Initiale intravesikale Chemotherapie
• weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen
• konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr
• Zystoprostatovesikulektomie
• sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?)
Carcinoma in situ des Urothels= hochgradige intraurotheliale Neoplasie
Progress in 1 Jahr Progress in 5 Jahren
T1G3 ohne Cis 10% 29%
T1G3 mit Cis 29% 74%
K. –H.Kurth, R.J.Sylvester: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
Therapie bei high risk - Gruppe
Radiochemotherapie-Studie bei Ta – T1G3/Cis:
TURB + BCG vs. TURB + Radiochemotherapie + BCG
Ziel: Senkung der Progressionsrate um 15% gegenüber BCG - Arm
Ch.Weiss, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007
• lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo )
• lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b-T4b ) und/oder N+, aber Mo
• metastasiertes Urothelkarzinom
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
Primäre Zystektomie Primäre Radiochemotherapie
• Goldstandard in fast allen Ländern
• Indikation: T2-4a, N0-Nx, M0 rez. T1G3, rez. Cis extensive Tm-Aus- dehnung
• keine präop. Radio- oder Chemotherapie
• keine erweiterte Lkn.-dissektion
• Erhalt der Harnröhre bei negativem Absetzrand
• z.B. in UK bevorzugt
• Indikation: Pat. wünscht Blasenerhalt
• Kooperation: Urologe Strahlentherapeut Onkologe Pathologe
• Nachsorge: bei Rezidiv - frühe Salvage-Zystektomie
European Association of Urology, Guidelines 2007
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
Lokalbegrenztes Blasenkarzinom - Zystektomie
pT1 pT2a pT2b pT3a/b
N positiv 1,8% 10,7% 22,2% > 40%
5-J-OS 80,7% 77,7% 54,4% 51%
Gschwend,J., J.Urol. 171, 2004
Staging error insgesamt 44% zwischen klinischem und pathologischem Stadium, bei T2 am höchsten
Ghoneim et al., J.Urol. 158, 1997Frazier et al., Cancer 71, 1993
Trimodale Therapie des lokalbegrenzten muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
TURB (T2a-T3a, No, Mo)
Radiochemotherapie ( 6 Wochen )
Re-TURB
Muskelinvasiver nichtmuskelinvasiver komplette Remission Rest Rest
20% 9% 71%
Salvage-Zystektomie TURB +/- Nachsorge
C.Rödel, 1. AUO-ARO-AIO Symposium, Kassel, 2007
?AUO
AIO
AROInterdisziplinäre Tumorkonferenz
Zystektomie Radiotherapie Radiochemotherapie
Immuntherapie Chemotherapie Blasenerhalt
Lebensqualität Rezidivrate Progressionsrate
Harnableitung Komplikationen
„Experte“: Ich kaufe ein „A“
E N E G U TA L L E S
G U T
Ende
„Britische Forscherin will mit Hundenasen Krebs erschnüffeln. Dr.Carolyn Willis ist auf den Hund gekommen, denn Hunde können 1 Million mal besser Gerüche erkennen als Menschen.“
Urin eines Blasenkrebs-Patienten und eines gesunden Probanden getestet: Cocker-Spaniel „Tangle“ hat nach 7 Sekunden die Krebsprobe erschnüffelt.
TAZ vom 27.01.2006
Diagnostik
Probleme bei high risk - Gruppe
• 5-10% positive Lkn. bei Zystektomie
• 40-50% Understaging
• 40% keine Detrusoranteile in Gewebeproben
• Uropathologen: bei Zweitvorlage oft Korrektur mit Overstaging, aber Undergrading
R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005
Therapie bei high risk - Gruppe
Pro BCG
• kleine solitäre Tumore < 1,5 cm Durchmesser
• kein Cis
• fehlende Beteiligung oberer Harntrakt und/oder Prostata
• negative Re-TURB
• kompletter BCG – Zyklus
• negative Nachresektion nach BCG
• Reguläre Zytologie und UC innerhalb 24 Mo. nach Erstdiagnose
R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005
Therapie bei high risk - Gruppe
Pro primäre Zystektomie
• multifokale Tumore
• solitäre Tumore > 1,5 cm Durchmesser
• begleitendes Cis
• schwierige oder unmögliche Resektion
• Invasion Prostatastroma oder der Ausführgänge der Prostata
• Frühes Rezidiv innerhalb 6 Monate nach konservativem Ersttherapieversuch
R.Hautmann: Urologe A, 2, 2005
WHO – Grading 1973 und 2004
1973 2004
Urotheliales Papillom Urotheliales Papillom
G1 : gut differenziert papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrigmalignem Potential (PUNLMP)
G2 : mässig differenziert niedriggradige papilläre Urothel- karzinome
G3 : schlecht differenziert hochgradige papilläre Urothel- karzinome
Tumorspez. Überleben gleich?
Blasenerhalt? Zystektomie?
Vorteil: staging error gesenktNachteil: Problem Harnableitung
Re-TURBRadio-Ch-Th?BCG
Vorteil: LebensqualitätNachteil: staging error
Primär?Verzögert?
Probleme bei high risk - Gruppe
Warum weiss ich alles besser, Doktor?
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
Zystektomie – Kontraindikationen:
Indikation zur Salvage-Zystektomie
• Nonresponder bei Radiochemotherapie
• Rezidiv nach Therapie mit Blasenerhalt
• andere Blasenkarzinome (nicht Urothelkarzinome)
• hohe Komorbidität
• Pat. lehnt Op. ab
European Association of Urology, Guidelines 2007
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms
Therapieergebnisse bei primärer Zystektomie gegenüber
primärer Radiochemotherapie sind hinsichtlich des
5-J-OS gleich: 40 – 60%
Bei Zystektomie ( 5-J-OS ): pT1 75%
pT2 63%
pT3 31%
pT4 21%10% bei Zystektomie To
EORTC Risk Tables for Stage Ta/T1 Bladder Cancer
Rezidiv-Score Rezidivwahrscheinlichkeit Rezidivwahrscheinlichkeit
in 1 Jahr in 5 Jahren
0 15% 31%
1-4 24% 46%
5-9 38% 62%
10-17 61% 78%
Progress-Score Progresswahrscheinlichkeit Progresswahrscheinlichkeit
in 1 Jahr in 5 Jahren
0 0,2% 0,8%
2-6 1% 6%
7-13 5% 17%
14-23 17% 45%
R.J.Sylvester et al.: Eur.Urol. 49, 2006
Leitlinienadaptierte multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms
• nichtmuskelinvasive Tumore ( 70% )
• muskelinvasive Tumore ( 30% ):
• lokalbegrenztes Urothelkarzinom ( T2a bis T3a, No, Mo )
• lokalfortgeschrittenes Urothelkarzinom ( T3b - T4b ) und/oder N+, aber Mo
• metastasiertes Urothelkarzinom
Low risk - Tumor
Intermediate risk - Tumor
High risk - Tumor
K.Hendricksen, J.A. Witjes: Eur. Urol. Suppl. 6, 2007
• Unmittelbar innerhalb 24 Stunden intravesikale Chemotherapie
• Initiale intravesikale Chemotherapie
• weitere wöchentliche Instillationen für 4 – 8 Wochen
• konservativ: BCG-Immunotherapie als induktive Therapie für 6 Wo., Erhaltungstherapie mind. für 1 Jahr
• Zystoprostatovesikulektomie
• sek. TURB (Understaging?, Rest-Tm?)
Solitärer TaG1 Tumor
Max. 3cm Durchmesser
T1G3
Carcinoma in situ
Intermediate risk Tumoren mit hoher Rezidivfrequenz (mindest. 3 Rezidive in 2 Jahren
TaG1 multifokal oder > 3cm
TaG2
T1G1 –G2
Nichtmuskelinvasive papilläre urotheliale Neoplasien
Papillom PUNLMP
NILGC NIHGC
PUNLMP: Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar
B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000
Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms
D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007
Papilläre urotheliale Neoplasie von niedrig malignem Potential - PUNLMP
Abgrenzung gegenüber TaG1 hinsichtlich der klinischen Relevanz noch unklar
B.Helpap, J.Köllermann, Urologe B, Heft 4, 2000
Normales Urothel
Muscularis propria
Fettgewebe
Multimodale Therapie des Harnblasenkarzinoms
D. Hennig Klaffenbach, 27.10.2007
RauchenFrüherkennung bei Rauchern?
„Experte“: Ich kaufe ein „A“
Urotheliale DysplasieNiedriggradige intraurotheliale Neoplasie
Urotheliale DysplasieVergleich
normal/reaktiv Dysplasie
Flache Urothelhyperplasie
Papilläre Hyperplasie des Urothels
The main difference betweenEurope and USA?
Falsche Ernährung