Operative Therapie bei Morbus CrohnOperative Therapie bei Morbus Crohn
Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum MünsterDirektor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS
M. Brüwer
Verteilung Darmbefall
OP-Häufigkeit
MC: 70-80%
erneute OP: 50% nach 8 Jahren
Chirurgische Intervention bei MC
Besonderheiten des MC:• ausgeprägte Rezidivneigung• keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen
=> Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen
=> chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen
=> „darmerhaltende“ Resektion
OP-Indikationen MC
Stenose/Striktur therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß
Akutes Abdomen
Häufigkeit Dringlichkeit
Chirurgische Therapie des MC
• Strikturoplastik
• Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts
• Kolektomie-ileorektale Anastomose
• Proktokolektomie-perm. Ileostoma
• Fisteloperationen
• Deviationsstoma
• Diskontinuitätsresektion
• Abzeßspaltung
OP-Indikation bei MC (Notfall)
• Perforation• Blutung• kompletter Ileus• toxisches Megakolon• Abzeß
Bisheriges operatives „Credo“ bei MC
• Keine Drainagen
• Kein permanenter Fremdkörper– Naht– Stapler
• Evidenz:– Drain ?– Fremdkörper spielt keine Rolle
OP-Indikation bei MC (elektiv)
• chronischer Ileus/Stenose• therapierefraktäre Enterokolitis• Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie• „innere“ Fistel• perianale Fistel• septische Komplikationen• Wachstumsverzögerung• (Dysplasie/Karzinom)
(Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren
• Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf• Vermindertes Auftreten von Narbenhernien • Kürzere stat. Verweildauer• Frühere Arbeitsfähigkeit • Bessere Kosmetik• Geringere Behandlungskosten ?• Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? • Geringere perioperative Morbidität ?
Operationsprinzipien bei MC
• Individuelles Vorgehen• Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden• Darmwandnahe Skelettierung• End-zu-End-Anastomosierung
OP-Verfahren bei MC
• Strikturoplastik
• Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts
• Kolektomie-ileorektale Anastomose
• Proktokolektomie-perm. Ileostoma
• Fisteloperationen
• Deviationsstoma
• Diskontinuitätsresektion
• Abzeßspaltung
Ileocaecalresektion bei MC(prospektiv randomisiert)
laparoskopisch konventionell
Anzahl Pat. (n) 31 29Grössere Kompl. (n) 1 1kleinere Kompl. (n) 4 8 p<0.05Blutverlust intraop. (ml) 173 133OP-Zeit (min) 140 85 p<0.0001Hautinzision (cm) 5.3 12.7 p<0.0001Normalisierung Respiratio (d) 2.5 3.5 p=0.03Stuhlgang (d) 4 4Morphinsulfat (mg/kg/d) 1.3 1.4Verweildauer (d) 5 6
Milsom, DisColonRect, 2001
Fisteln bei MC-OP-Indikationen
• entero-vesikal
• hohe inter-interische (mit funktionellem Kurzdarmsyndrom)
• entero-genital
• entero-kutan
• blind endende Fistel zum Retroperitoneum
• peranale Fistel/störende Sekretion
obligat
fakultativ
Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC
Ileocaecalresektion Subtotale Kolekt.
Anzahl Pat. (n) 109 21Intraop. Kompl. (%) 7 29 p<0.01OP-Zeit (min) 167 231 p<0.01postop. Kompl. (%) 18 29davon: Anast-ins (n) 5 2Konversion (%) 17 24Verweildauer (d) 8.8 8.8
Hamel, Surg Endosc, 2001
Konversionrate bei MC
Autor Pat. OP-Indikation Konversionsrate (n) (%)
Bemelman et al, 2000 30 Ileocaecal MC 6.6
Evans et al, 2002 84 Ileocaecal MC 18
Duepree et al, 2002 21 Ileocaecal MC 4.8
Schmidt et al, 2001 110 verschiedene 40
Moorthy et al, 2004 48 verschiedene 28 (42: Rezidiv-OP)
Regan et al, 2004 72 enter. Fisteln 4.1
Watanabe et al, 2002 37 enter. Fisteln 16
Ursachen für Konversion
• Innere Fisteln als OP-Indikation• Rezidiv-Operation• Konglomerattumor• Rauchen• Steroide• Entzündung außerhalb Ileocaecalregion• Mangelernährung
OP-Indikationen CU
Absolute Indikationen:• Dysplasien / Karzinom• Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon,
Perforation)• Transfusionspflichtige Blutung
Relative Indikationen:• Versagen der medikamentösen Therapie• Medikamente-Nebenwirkungen• selten extraintestinale Manifestationen
Chirurgische Therapie der CU
Proktokolektomie Ileostoma
KolektomieIleorektale Anast.
Proktokolektomie Ileoanaler Pouch
Prinzip:Vollständige Entfernung
des Dickdarmes
Laparoskopische IAP Trokarposition Pouchbildung
Autor Jahr Patienten (n) Ergebnis
Wexner et al 1992 5 Kein BenefitPeters et al 1992 2 -Schmitt et al 1994 22 Kein BenefitSantoro et al 1999 5 Benefit Dozois et al 1999 7 (7 matched) BenefitMarcello et al 2000 20 (20 matched) BenefitDunker et al 2001 16 BenefitHasegawa et al 2002 18 BenefitKienle et al 2003 59 Kein Benefit
Laparoskopische IAP
Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU
Komplikationen Laparosk. (n=10) Konvent. (n=32) p-Wert
Intraop. Blutverlust (ml) 531 (100-1700) 435 (100-1500) 0.25Kleinere Kompl. (n) 1 12 0.13Grössere Kompl. (n) 5 12 0.71Relaparotomie 2 5 0.54Stoma > 100 ml (Tage) 1 – 5 1 – 5 0.99Kost aufgebaut (Tage) 3 – 21 3 – 24 0.86Aufenthaltsdauer (Tage) 14.6 (6 – 46) 18.0 (8 – 54) <0.05
Dunker et al, Surg Endosc 2000
Lebensqualität nach IAP
Match Pair Analyse• Laparoskopie (n = 16)• Konventionell (n = 19)
• Funktionelles Outcome gleich• Lebensqualität gleich
(Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index)
• Kosmetik besser nach Laparoskopie
(Body Image Questionnaire)
Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001
Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP
Komplikationen Patienten + Ileostomie - Ileostomie (n = 59) (n = 27) (n = 32)
Keine 39 (66.1 %) 20 (74.1 %) 19 (59.4 %)Komplik. insg. 20 (33.9 %) 7 (25.9 %) 13 (40.6 %)Grössere Kompl. 11 (18.6 %) 2 (7.4 %) 9 (28.1 %) p = 0.03 (mit Reoperation)Absz. kl. Becken 7 (11.8 %) 0 7 (28.1 %)Ileus 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %)Pouchexstirpation 1 (1.6 %) 1 (3.7 %) 0Inkontinenz 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %)Kompartmentsyn. 2 (3.3 %) 1 (3.7 %) 1 (3.1 %)Wundinfekt 6 (10.2 %) 4 (14.8 %) 2 (6.2 %)
Kienle et al, Surg Endosc 2003
Konversionrate bei CU
Autor Pat. Konversionsrate Ursache(n) (%)
Berdah et al, 2004 12 25 Adhäsionen
Pace et al, 2003 13 8
Kienle et al, 2003 59 8.8 Adipositas
Hasegawa et al, 2002 18 0
Bell et al, 2002 18 0
Ky et al, 2002 32 0
Marcello et al, 2001 29 0
Fazit
• Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert• Laparoskopische Resektionen bei CED technisch
möglich [Sinnhaftigkeit nicht „par principe“!]• Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes
und Erfahrung des Teams• Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen
– Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? – Geringere perioperative Morbidität ?– Kosten !?