Operative Therapie bei Morbus CrohnOperative Therapie bei Morbus Crohn

Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum MünsterDirektor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS

M. Brüwer

Verteilung Darmbefall

OP-Häufigkeit

MC: 70-80%

erneute OP: 50% nach 8 Jahren

Chirurgische Intervention bei MC

Besonderheiten des MC:• ausgeprägte Rezidivneigung• keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen

=> Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen

=> chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen

=> „darmerhaltende“ Resektion

OP-Indikationen MC

Stenose/Striktur therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß

Akutes Abdomen

Häufigkeit Dringlichkeit

Chirurgische Therapie des MC

• Strikturoplastik

• Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts

• Kolektomie-ileorektale Anastomose

• Proktokolektomie-perm. Ileostoma

• Fisteloperationen

• Deviationsstoma

• Diskontinuitätsresektion

• Abzeßspaltung

OP-Indikation bei MC (Notfall)

• Perforation• Blutung• kompletter Ileus• toxisches Megakolon• Abzeß

Bisheriges operatives „Credo“ bei MC

• Keine Drainagen

• Kein permanenter Fremdkörper– Naht– Stapler

• Evidenz:– Drain ?– Fremdkörper spielt keine Rolle

OP-Indikation bei MC (elektiv)

• chronischer Ileus/Stenose• therapierefraktäre Enterokolitis• Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie• „innere“ Fistel• perianale Fistel• septische Komplikationen• Wachstumsverzögerung• (Dysplasie/Karzinom)

(Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren

• Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf• Vermindertes Auftreten von Narbenhernien • Kürzere stat. Verweildauer• Frühere Arbeitsfähigkeit • Bessere Kosmetik• Geringere Behandlungskosten ?• Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? • Geringere perioperative Morbidität ?

Operationsprinzipien bei MC

• Individuelles Vorgehen• Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden• Darmwandnahe Skelettierung• End-zu-End-Anastomosierung

OP-Verfahren bei MC

• Strikturoplastik

• Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts

• Kolektomie-ileorektale Anastomose

• Proktokolektomie-perm. Ileostoma

• Fisteloperationen

• Deviationsstoma

• Diskontinuitätsresektion

• Abzeßspaltung

Ileocaecalresektion bei MC(prospektiv randomisiert)

laparoskopisch konventionell

Anzahl Pat. (n) 31 29Grössere Kompl. (n) 1 1kleinere Kompl. (n) 4 8 p<0.05Blutverlust intraop. (ml) 173 133OP-Zeit (min) 140 85 p<0.0001Hautinzision (cm) 5.3 12.7 p<0.0001Normalisierung Respiratio (d) 2.5 3.5 p=0.03Stuhlgang (d) 4 4Morphinsulfat (mg/kg/d) 1.3 1.4Verweildauer (d) 5 6

Milsom, DisColonRect, 2001

Fisteln bei MC-OP-Indikationen

• entero-vesikal

• hohe inter-interische (mit funktionellem Kurzdarmsyndrom)

• entero-genital

• entero-kutan

• blind endende Fistel zum Retroperitoneum

• peranale Fistel/störende Sekretion

obligat

fakultativ

Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC

Ileocaecalresektion Subtotale Kolekt.

Anzahl Pat. (n) 109 21Intraop. Kompl. (%) 7 29 p<0.01OP-Zeit (min) 167 231 p<0.01postop. Kompl. (%) 18 29davon: Anast-ins (n) 5 2Konversion (%) 17 24Verweildauer (d) 8.8 8.8

Hamel, Surg Endosc, 2001

Konversionrate bei MC

Autor Pat. OP-Indikation Konversionsrate (n) (%)

Bemelman et al, 2000 30 Ileocaecal MC 6.6

Evans et al, 2002 84 Ileocaecal MC 18

Duepree et al, 2002 21 Ileocaecal MC 4.8

Schmidt et al, 2001 110 verschiedene 40

Moorthy et al, 2004 48 verschiedene 28 (42: Rezidiv-OP)

Regan et al, 2004 72 enter. Fisteln 4.1

Watanabe et al, 2002 37 enter. Fisteln 16

Ursachen für Konversion

• Innere Fisteln als OP-Indikation• Rezidiv-Operation• Konglomerattumor• Rauchen• Steroide• Entzündung außerhalb Ileocaecalregion• Mangelernährung

OP-Indikationen CU

Absolute Indikationen:• Dysplasien / Karzinom• Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon,

Perforation)• Transfusionspflichtige Blutung

Relative Indikationen:• Versagen der medikamentösen Therapie• Medikamente-Nebenwirkungen• selten extraintestinale Manifestationen

Chirurgische Therapie der CU

Proktokolektomie Ileostoma

KolektomieIleorektale Anast.

Proktokolektomie Ileoanaler Pouch

Prinzip:Vollständige Entfernung

des Dickdarmes

Laparoskopische IAP Trokarposition Pouchbildung

Autor Jahr Patienten (n) Ergebnis

Wexner et al 1992 5 Kein BenefitPeters et al 1992 2 -Schmitt et al 1994 22 Kein BenefitSantoro et al 1999 5 Benefit Dozois et al 1999 7 (7 matched) BenefitMarcello et al 2000 20 (20 matched) BenefitDunker et al 2001 16 BenefitHasegawa et al 2002 18 BenefitKienle et al 2003 59 Kein Benefit

Laparoskopische IAP

Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU

Komplikationen Laparosk. (n=10) Konvent. (n=32) p-Wert

Intraop. Blutverlust (ml) 531 (100-1700) 435 (100-1500) 0.25Kleinere Kompl. (n) 1 12 0.13Grössere Kompl. (n) 5 12 0.71Relaparotomie 2 5 0.54Stoma > 100 ml (Tage) 1 – 5 1 – 5 0.99Kost aufgebaut (Tage) 3 – 21 3 – 24 0.86Aufenthaltsdauer (Tage) 14.6 (6 – 46) 18.0 (8 – 54) <0.05

Dunker et al, Surg Endosc 2000

Lebensqualität nach IAP

Match Pair Analyse• Laparoskopie (n = 16)• Konventionell (n = 19)

• Funktionelles Outcome gleich• Lebensqualität gleich

(Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index)

• Kosmetik besser nach Laparoskopie

(Body Image Questionnaire)

Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001

Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP

Komplikationen Patienten + Ileostomie - Ileostomie (n = 59) (n = 27) (n = 32)

Keine 39 (66.1 %) 20 (74.1 %) 19 (59.4 %)Komplik. insg. 20 (33.9 %) 7 (25.9 %) 13 (40.6 %)Grössere Kompl. 11 (18.6 %) 2 (7.4 %) 9 (28.1 %) p = 0.03 (mit Reoperation)Absz. kl. Becken 7 (11.8 %) 0 7 (28.1 %)Ileus 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %)Pouchexstirpation 1 (1.6 %) 1 (3.7 %) 0Inkontinenz 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %)Kompartmentsyn. 2 (3.3 %) 1 (3.7 %) 1 (3.1 %)Wundinfekt 6 (10.2 %) 4 (14.8 %) 2 (6.2 %)

Kienle et al, Surg Endosc 2003

Konversionrate bei CU

Autor Pat. Konversionsrate Ursache(n) (%)

Berdah et al, 2004 12 25 Adhäsionen

Pace et al, 2003 13 8

Kienle et al, 2003 59 8.8 Adipositas

Hasegawa et al, 2002 18 0

Bell et al, 2002 18 0

Ky et al, 2002 32 0

Marcello et al, 2001 29 0

Fazit

• Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert• Laparoskopische Resektionen bei CED technisch

möglich [Sinnhaftigkeit nicht „par principe“!]• Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes

und Erfahrung des Teams• Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen

– Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? – Geringere perioperative Morbidität ?– Kosten !?