Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus

Dr. Nils Löber

5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie

Ingolstadt, 28.01.2012

Studium der Betriebswirtschaftslehre (KU Eichstätt-Ingolstadt)

Consultant bei Helbling Management Consulting

Promotion zum Dr. rer pol (KU Eichstätt-Ingolstadt)

Publikationen zum Themenkomplex Fehlerkultur und Patientensicherheit

Derzeit

Consultant bei Detecon International

Branchenfokus: Pharma & Health Care

Themenfokus: Kundenbeziehungsmanagement/

Patient Relationship Management, CRM-Strategie,

CRM-Prozessdesign, Change Management

Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber

Frame Template

Zum Hintergrund des Themas und des Referenten

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Agenda

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Vom Fehler zur Fehlerkultur

Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen

Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen

Fehlerkultur im Detail

Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis

Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Ursachen

Hauptursache für Behandlungsfehler ist die Gesamtkomplexität des

Krankenhaussystems und nicht die fachliche Verfehlung einzelner Mitarbeiter.

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Fehlerebenen und Fehlerursachen

Quelle: In Anlehnung an Vincent, C./ et al. (2000): How to Investigate and Analyse Clinical Incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol, in: British Medical Journal, Jg. 320, Nr. 7237, S. 778.

Dynamik Intransparenz Situative

Vernetztheit Unsicherheit Temporo-

spatialeKonfiguration

…

Systemische Kontextfaktoren im Krankenhaus

Arbeitsum-gebung

Teamfaktoren Arbeitsbe-

zogeneFaktoren

Patient Technik …

Physiolo-gische/ biologische Faktoren

Psycholo-gischeFaktoren

Wissens- und fertigkeits-bezogene Faktoren

Kognitive und motivationaleFaktoren

…

Triggerfaktoren Individual-faktoren

Sicherheits-barrieren

Latente Bedingungen

Latente Fehler

Patienten-schaden

Manage-mentent-scheidungen

Organisa-tionsprozesse

Fehlerkultur …

Management-faktoren

Aktive FehlerLatente Fehler

Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen

Patienten und Mitarbeiter sind unmittelbar Betroffene der Fehlerthematik im

Krankenhaus.

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Auswirkungen von Behandlungsfehlern

Quelle: Eigene Darstellung

Angehörige Emotionaler, sozialer (und finanzieller)

Schaden

Sozialer Druck Juristischer Druck Finanzieller Druck

Externe Anspruchsgruppen Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Gesellschaftliche Sensibilisierung

Berufsstandsicherung

Politischer Druck Gesellschaftlicher Druck Finanzieller und organisatorischer Druck

Krankenhaus

Direkt BetroffenePatienten Physische Schäden Psychische Schäden Finanzielle Schäden Soziale Schäden

Krankenhausmitarbeiter Psychische Schäden Leistungsstörungen Soziale Schäden …

Konsequenzen für die Krankenhausorganisation Juristische Konsequenzen Organisatorische Konsequenzen Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen Betriebswirtschaftliche Konsequenzen

Volkswirtschaftliche (gesundheits-ökonomische) Konsequenzen

Frame Template Fehler im Krankenhaus – Ein Blick auf die Konsequenzen

In Gänze sind die Auswirkungen von Behandlungsfehlern im Krankenhaus jedoch noch

weitaus dramatischer.

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Auswirkungen von Fehlern

Quelle: Eigene Darstellung

Angehörige Emotionaler, sozialer (und finanzieller)

Schaden

Sozialer Druck Juristischer Druck Finanzieller Druck

Externe Anspruchsgruppen Teils quasi-juristisches Handlungsinteresse Gesellschaftliche Sensibilisierung

Berufsstandsicherung

Politischer Druck Gesellschaftlicher Druck Finanzieller und organisatorischer Druck

Krankenhaus

Direkt BetroffenePatienten Physische Schäden Psychische Schäden Finanzielle Schäden Soziale Schäden

Krankenhausmitarbeiter Psychische Schäden Leistungsstörungen Soziale Schäden …

Konsequenzen für die Krankenhausorganisation Juristische Konsequenzen Organisatorische Konsequenzen Wahrnehmungsbezogene Konsequenzen Betriebswirtschaftliche Konsequenzen

Volkswirtschaftliche (gesundheits-ökonomische) Konsequenzen

Frame Template Vom Fehler zur Fehlerkultur

Die Fehlerkultur ist ein spezifisches Konstrukt aus Fehlereinstellung und Fehlerumgang.

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Quelle: In Anlehnung an Health and Safety Commission (1993): Third Report: Organizing for Safety, ACSNI Study Group on Human Factors ‐ HMSO, London, S. 23. Eigene Darstellung

Fehlerkultur als Teilkonstrukt der Unternehmenskultur ist das Produkt individueller und kollektiver Werte, Einstellungen,

Empfindungen, Kompetenzen und Verhaltensmuster, die das Ausmaß, die Art und die Tiefe der organisationalen

Auseinandersetzung mit innerbetrieblichen Fehlern bestimmen.

Definition des Fehlerkulturbegriffs

Zentrale Bestandteile einer Fehlerkultur

FehlerdispositionPerspektive der

FehlerentstehungFehlerumgang/

Fehlerbeurteilung

Fehler

Fehlerkultur

Frame Template Fehlerkultur im Detail

Die Fehlerkultur besteht aus unterschiedlichen Dimensionen und ist in einen kulturellen

Rahmen eingebettet.

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Quelle: Löber, N. (2009): Sicherheit im Krankenhaus: Eine Frage der Einstellung, in: Arzt und Krankenhaus, Jg. 82, Nr. 11, S.. 349

Dimensionen der Fehlerkultur

Fehlerkultur

Lernen Gerechtigkeit

Flexibilität Vertrauen

Positive Emotionen

Kommunikation

Kultureller Rahmen

Frame Template Fehlerkultur im Detail

Dabei können konstruktive und destruktive Ausprägungen einer Fehlerkultur

unterschieden werden.

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Quelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 232.

Ausprägungsformen der Fehlerkultur

Entstehung von Fehlern Umgang mit Fehlern

DrohkulturStraf- und

Schuldkultur

VerbesserungskulturSicherheitskultur

DestruktiveFehlerkultur

KonstruktiveFehlerkultur

Fehler

Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis

Ohne eine konstruktiv-fehlerkulturelle Einstellung können Instrumente und Maßnahmen

zur Steigerung der Patientensicherheit ihre volle Wirkung nicht entfalten.

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Quelle: Löber, N. (2011): Fehlerkultur im Krankenhaus, Wiesbaden, S. 339.

Konstruktive Fehlerkultur als Grundlage für höhere Patientensicherheit

Qualitätsmanagement

klinisches Risiko-management

Fehler-management

Beschwerdemanagement Zufriedenheitsbefragungen …

Root Cause Analysis

prozessorientierte Risikoanalyse

…

CIRS Fehlerbaum-

analyse …

Konstruktive Fehlerkultur

Patientensicherheit

Organisations-programm„Patienten-sicherheit“

Einstellungsebene

Instrumentalebene

Ergebnisebene

Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis

Merkregeln (wie auf dieser Taschenkarte) bieten einen „tangiblen“ Anknüpfungspunkt

für die Bewältigung von unerwünschten Ereignissen und Zwischenfällen.

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Taschenkarte für Zwischenfälle

Quelle: www.assekurisk-ag.lu

Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis

Simple Checklisten können einen signifikanten Beitrag zur Erhöhung der

Patientensicherheit leisten.

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Checkliste für chirurgische Eingriffe

Quelle: www.who.org

Frame Template Fehlerkultur und Patientensicherheit in der Krankenhauspraxis

Für die Fehlervermeidung hilft darüberhinaus auch die Analyse von kritischen

Ereignissen und Beinahe-Behandlungsschäden.

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Critical Incident Reporting System (CIRS)

Kritische Ereignisse

Beinahe-Behandlungsschäden

Behandlungsschäden

Incident Reporting

Incident Analyse

Datensammlung

Speicherung

Analyse

Implementierung

Ergebnisverbreitung

Ergebnisdarstellung

Quelle: Thomeczek/ Ollenschläger (2006): Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen? In: Rechtsmedizin, Jg. 16, Nr. 6, S. 359.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

DR. NILS LÖBER Global Competence Team CRM Detecon International GmbH Dingolfinger Str. 1-15 81673 Munich · Germany Mobile +49 170 7834070 Nils.Loeber@detecon.com

Literaturempfehlung Kontakt

Löber, N. (2011): Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Gabler Verlag, Wiesbaden.