DDT Notfälle Transfusionszwischenfall 16.10 · Tachykardie Ikterus. Blutdruckabfall/Schock...

DDT NotfälleTransfusionszwischenfall16.10.2009

Dr. J. Martens

Institut für Transfusionsmedizin

Welcher Notfall?

• Notfalltransfusion• Notfall durch Transfusion

Notfalltransfusion

Zwei Patientengruppen:

1. Unbekannter Patient in der Notaufnahme

2. Bekannter Patient mit Komplikationen und erhöhtem Transfusionsbedarf

Serologische Untersuchungen vor der Bluttransfusion

1) Blutgruppenbestimmmung: AB0, Rhesus (CcDEe), (Kell)

2) Antikörpersuchtest

3) Verträglichkeitsprobe/Kreuzprobe

Notfalltransfusion:Transfusion, die keinen zeitlichen Aufschub oder keine Zeit für vorbereitende Untersuchungen zulässt

Zeitaufwand zur Durchführung der Kreuzprobe:

Notfalltransfusion

Notfalltransfusion:Transfusion, die keinen zeitlichen Aufschub oder keine Zeit für vorbereitende Untersuchungen zulässt

Zeitaufwand zur Durchführung der Kreuzprobe: ca. 45 min bei bis zu 4 EK (im Idealfall evtl. auch schneller)

Notfalltransfusion

Entsprechend klinischer Situation zwei Dringlichkeitsstufen:

- Blutprobe wird unverzüglich bearbeitet- Blutkomponenten werden bei Vorliegen des BG-Ergebnisses

sofort zur anfordernden Stelle geschickt- das Ergebnis der Verträglichkeitsprobe wird unverzüglich

nachgereicht

- O, (wenn möglich Rh (D)neg), EK werden sofort bereitgestellt- Wenn unvermeidbar: auch Rh(D) positive EK-Transfusion

möglich - Transfusion ohne BG-Bestimmung und Verträglichkeitsprobe- Bei bekannter BG des Patienten möglichst ABO/Rh(D)-

gleiche Transfusion

1.

2.

Notfalltransfusion

Notfalltransfusion

• Auch im Notfall müssen vor Transfusion Blutproben für die Blutgruppenbestimmung etc. entnommen werden und der ABO-Bedside-Test mit Patientenblut durchgeführt werden

Notfalltransfusion • Die Transfusion ungekreuzter EK ohne das Ergebnis des AK-

Suchtests impliziert das Risiko hämolytischer Transfusionsreaktionen aufgrund irregulärer erythrozytärer Ak

• Und: Risiko der Verwechslung des Patienten und/oder Konserven wegen unklarer oder fehlerhaft dokumentierter Patientenidentität und Stresssituation des medizinischen Personals

Notfalltransfusionen müssen einer strengen Indikationsstellung unterliegen. Die Dringlichkeit ist vom behandelnden Arzt im Rahmen der Anforderung schriftlich festzulegen

Welcher Notfall?

• Notfalltransfusion• Notfall durch Transfusion

Mögliche klinische Zeichen einer Transfusionsreaktion

Fieber Unruhe, AngstSchweißausbruch RückenschmerzenDyspnoe Bauch-, FlankenschmerzenTachykardie IkterusBlutdruckabfall/Schock HämoglobinämieSchüttelfrost UnwohlseinJuckreiz, Urtikaria HämoglobinurieÜbelkeit, Erbrechen NierenversagenAchtung: Symptomverschleierung bei narkotisierten

Patienten möglich

=häufig

Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken

Nicht immunologisch bedingte unerwünschte WirkungenImmunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen

Nicht-immunologisch bedingte Transfusionsreaktionen

Komplikation UrsacheTransfusionsassoziierte Viren, Bakterien, Protozoen, Infektionen (bis Sepsis) PilzeHämosiderose EisenakkumulationEmbolien Transfusion ohne Filter;

Beimischung von Inf´.-Lsg.Hypothermie „Massivtransfusionen“Hypervolämie (“TACO“= transfusion-associated circulary overload. Risiken: Hohes Alter oder Kleinkind, chronische Anämie, Herzinsuffizienz, Nieren-/ Lebererkrankung)

Fallbeispiel94-jährige Patientin mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit und hypertensiver Kardiopathie; das Hämoglobin beträgt 93g/l.Nach der Transfusion von 1 EK (Transfusionsgeschwindigkeit unbekannt) entwickelt sie einen Blutdruckanstieg von 134/59 mmHg auf 195/73 mm Hg; sonst keine weiteren Symptome. Promptes Ansprechen auf …

… Furosemid.- Aufgrund ihres Alters und Grunderkrankung ist die Patientin eine Hochrisikopatientin für die Entwicklung eines TACO. Dank guter Überwachung konnte die Nebenwirkung rasch erkannt und behandelt werden, bevor schwerwiegende Symptome aufgetreten sind.

Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken

Nicht immunologisch bedingte unerwünschte WirkungenImmunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen

Akute unerwünschte Wirkungen (Minuten bis Stunden)Chronische unerwünschte Wirkungen (Tage bis Wochen)

Nicht-immunologisch bedingte Transfusionsreaktionen

Komplikation UrsacheTransfusionsassoziierte Viren, Bakterien, Protozoen, Infektionen (bis Sepsis) PilzeHämosiderose EisenakkumulationEmbolien Transfusion ohne Filter;

Beimischung von Inf´.-Lsg.Hypothermie „Massivtransfusionen“Hypervolämie (“TACO“= transfusion-associated circulary overload. Risiken: Hohes Alter oder Kleinkind, chronische Anämie, Herzinsuffizienz, Nieren-/ Lebererkrankung)

VirenViren

ProtozoenProtozoenHelminthenHelminthen

PrionenPrionen

BakterienBakterien

Andere ...?„EmergingPathogens“

Kontaminations- und Infektionsrisiken am Beispiel von TKZ

<<1 : 500,000HBV

<1 : 23 Millionen HCV

1 : 23 MillionenHIV

Kontaminierte TK´s 1:2.000

Septische Reaktionen1:100.000

Blajchman MA, Trans Med Rev, 2004; 18: 11-24

Bakterielles Risiko Virales Infektionsrisiko

Beispiel eines Konservenetiketts

Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken

Nicht immunologisch bedingte unerwünschte WirkungenImmunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen

Akute unerwünschte Wirkungen (Minuten bis Stunden)Chronische unerwünschte Wirkungen (Tage bis Wochen)

Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen

Hämolytische Transfusionsreaktion (akut / verzögert)

Transfusions-assoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)

Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR)

Allergische Reaktionen

Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-GvHD)

Posttransfusionspurpura (PTP)

www.baek.de

Akute hämolytische Transfusionsreaktion

• Zielstrukturen:überwiegend Oligosaccharidstrukturen

– 1. ABO

– 2. unter ferner liefen: P, p, pk, Tja, I/i, Lea, Vel, Lan

– 3. sehr selten Fya und Ika, H, HI

Akute hämolytische Transfusionsreaktion• ABO-Fehltransfusion

am häufigsten A-EK auf 0-EmpfängerKlinik: dramatische SofortreaktionMeist schon nach wenigen ml:

– Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost– Bauchschmerzen (Flankenschmerz,

Rückenschmerzen)– objektiv: roter Urin, Schocksymptomatik (RR-Abfall,

Zeichen des NV, Gerinnungsstörungen i. S. einer DIC)

– Labor: LDH ⇑ ⇑ ⇑, Haptoglobin ⇓ ⇓ ⇓

(nicht messbar)

– sehr selten: keine Reaktion

Therapeutisches Vorgehen bei akuterhämolytischer Transfusionsreaktion

Identitätssicherung Verwechslungen kommen 3-4mal häufiger vor alsFehlbestimmungen (Blutgruppen/Kreuzproben) im Labor

1. Patientenverwechslungen• Pat. mit Bewusstseinsstörungen (Narkose !)• Namensähnlichkeiten

(Fall aus der MHH: Röhrig, Walter versus Roehrich, Walter, beide 1937 geboren!)

• Patienten, die der Arzt zu kennen glaubt• Arzttätigkeiten auf fremden Stationen

2. Probenverwechslungen auf Station

3. Probenverwechslungen im Labor

4. erst dann: Fehlbestimmungen im Labor

SHOT-Report 2008

u.a.:IBCT: incorrect blood components transfusedATR: acute transfusion reactionsI&U: Inappropriate and unnecessary transfusionH&E: Handling and storage errorsTACO: transfusions-associated cirulatory overloadHTR: Hemolytic transfusion reactionsTRALI: transfusion-related acute lung injuryTTI: transfusion transmitted infectionsPTP: post-transfusion purpurata-GvHD: transfusion-associated graft-versus-host disease

Identitätssicherung und Kontrollen (1)Der transfundierende Arzt hat vor der Transfusion persönlich zu überprüfen, ob:

- Präparat für den betreffenden Empfänger bestimmt ist

- der Empfänger der tatsächliche Empfänger ist

- Zumindest die ABO - / Rh (D) - Blutgruppe des Präparates dem Blutgruppenbefund des Empfängers entsprechen bzw. damit kompatibel sind

- die Präparatenummer mit den Angaben im Begleitschein übereinstimmt

- das Verfalldatum nicht abgelaufen ist

- die Verträglichkeitsprobe noch Gültigkeit besitzt

Probleme auf Station

Identitätssicherung und Kontrollen (2)

Optische Qualitätsprüfung des Präparates:

- Unversehrtheit des Blutbeutels

- Aggregatbildung (z. B. Gerinnsel, Agglutinate)

- Hämolyse

- Verfärbungen (als Ausdruck einer Verkeimung)

Aufgabe des transfundierenden Arztes

Kunstfehler

Unterlassung des Bedside-Tests

Fehler bei der Durchführung

Fehler bei der Interpretation

Fehler bei der Dokumentation

Bedside-Test

Fremdbluttransfusion: Es wird die AB0-Blutgruppe vom Patienten überprüft

Das Ergebnis des Bedside-Tests wird dokumentiert

Eigenblut: Es werden die AB0-Blutgruppen vom Patientenund von den EB-Konserven überprüft!

Bedside-Test

Bedside-Test - Interpretation

Bedside-Test: So bitte nicht!

“Wrong blood“ transfusions – immer vermeidbar!

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen

Ätiologie: Erythrozytäre Antikörper (Boosterung)1 : 1.000 - 1 : 4.000 Transfusionenselten tödlich (< 1 auf 1.000.000 Transfusionen)

Vermeidung:Vermeidung: historische AK berhistorische AK berüücksichtigen (Notfallcksichtigen (Notfall-- Ausweis!)Ausweis!)Kreuzprobe und Blut maximal 3 Tage alt!Kreuzprobe und Blut maximal 3 Tage alt!

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion

• Zielstrukturen: Proteine

– 1. Rh-Antigene (D, c, E)– 2. Rh-Antigene in Kombination Fya, Jka oder K

(Antikörpergemische)

– 3. selten: Isoliert Fya, Jka, S/s oder K.

Fallbeispiel• Eine 48jährige Patientin wird in der Klinik wegen

Ulcusblutung mit 4 EK transfundiert.

• 8 Tage nach Entlassung aus der Klinik Wiederaufnahme mit Gelbsucht, dunklem Urin, Rückenschmerzen und stark ernie-drigtem Hb-Gehalt.

• Nachweis von anti-K im Serum. Dieser Antikörper war in der Prätransfusionsprobe nicht nachweisbar.

• Die Patientin berichtet jetzt über einen MHN bei der zweiten Schwangerschaft vor etwa 10 Jahren

Auftreten verzögerter hämolytischer Transfusionsreaktionen (SHOT-report 2008)

Median: 8 Tage,

Zeitspanne: 2- 18(!) Tage

Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen

Hämolytische Transfusionsreaktion (akut / verzögert)

Transfusions-assoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)

Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR)

Allergische Reaktionen

Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-GvHD)

Posttransfusionspurpura (PTP)

Fallbeispiel

• Absturz eines Mini-Hubschraubers, Pilot mit Verbrennungen an den Beinen in Spezialklinik

• Operative Versorgung und Substitution mit 4 EK + 2 FFP• 5 min nach Transfusion eines Plasmas plötzliche

Hypoxämie• Lungenödem (Rö-Thorax: bilaterale Infiltrate);• Leukozytenabfall; EKG unauffällig• Intubation, Absaugen von klarem schwammigen Exsudat

TRALI

– 1-2 (-8) Std. nach Transfusion– Klinik

• Schlagartiger Beginn mit Schüttelfrost, Fieber, Husten

• Tachy-, Dyspnoe, Cyanose, Temperaturanstieg (> 1°C)

• Hypoxämie, (Hypotension)• Radiologisch Lungenödem und

viele perihiläre noduläre Infiltrate, bei unauff. kardialem Befund

TRALI = Transfusion-related acute lung injuryNichtkardiogenes Lungenödem

TRALIKlinik: während oder bis 6h nach Transfusion:

plötzliche Atemnot, Rö: beidseitige LungeninfiltrationenRespiratorische Insuffizienz (ca. 70% beatmungspflichtig)Lungenödem, nicht kardiogen, nicht durch Volumenüberladung bedingt (DD: TACO)Mortalität ca. 5%Inzidenz 0,02% bezogen auf transfundierte Blutprodukte (insbesondere TK und Plasma)jedoch mit 15% zweithäufigste transfusionsbedingte Todesursache

•durch leukozyten-spezifische Antikörper (immunogenes TRALI 80%) oder durch biologisch aktive Lipide (nicht-immunogenes TRALI), ausgelöst •leukozyten-spezifischen Antikörper beziehungsweise biologisch aktive Lipide aktivieren neutrophile Granulozyten•diese setzen toxische Enzyme und Sauerstoffradikale frei, welche das Endothel der Lungenkapillaren schädigen•dadurch Erhöhung der vaskulären Permeabilität

Flüssigkeit und Proteine gelangen ins Interstitium und in die Alveolen Lungenödem

TRALI

Fallbeispiel TRALI: Nachuntersuchung

• Patient DRB1*01 *03• Plasma: Panreaktiver HLA Klasse II-Antikörper• Einzige negative Zelle DR7 DR53 DQ2• Interpretation: Immunologisch bedingte TRALI durch• HLA Klasse II-Antikörper im Spenderplasma• Spender: Frau > 50 Jahre

Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen

Hämolytische Transfusionsreaktion (akut / verzögert)

Transfusions-assoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)

Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR)

Allergische Reaktionen

Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-GvHD)

Posttransfusionspurpura (PTP)

Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR)

Antikörper des Empfängers gegen leuko-, thrombozytäreAntigene: HLA, HNA, HPA

Freisetzung von Zellinhaltsstoffen aus Leukozyten während Lagerung, Herstellung oder TransfusionKlinik: Temperaturanstieg von > 1 C° auf oft > 39-40 C°, Schüttelfrost, selten SchocksymptomeTherapie: Antipyretika, ggf.Antihistaminika, DolantinDD: akute Hämolyse, allergische Reaktion, bakterielle Kontamination

Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen

Hämolytische Transfusionsreaktion (akut / verzögert)

Transfusions-assoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)

Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR)

Allergische Reaktionen

Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-GvHD)

Posttransfusionspurpura (PTP)

Fallbeispiel

• 25-jährige Patientin mit Thrombozytopenie bei akuter Leukämie; Hustenreiz während der Transfusion einesTK. Nach Abschluss der Transfusion Juckreiz und Exanthem am ganzen Körper. Rasche Besserung derSymptome unter AntihistaminikaKommentar

• Hustenreiz muss als Asthma Äquivalent interpretiert werden; eine allergische Reaktion kann auch etwasverzögert auftreten.

Allergische Reaktionen

Meldewege beachten!