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Diuretika-Therapie im Alter

M. Joannidis

Diuretika im Alterkein unwesentliches Problem!!

„Epidemiologie“ der Diuretikatherapie• Verbreitung:

– ca. 20% der Patienten > 65 a in den westlichen Industrieländern

– bis zu 40% bei Bewohnern von Alters-/ Pflegeheimen– 40 - 50% der Hypertoniker > 65a

• Indikationstellung:– Hypertonie 45% – Herzinsuffizienz 40%– US-Ödeme 15%

Veehof, Eur J Clin Pharmacol 1999; Cooper, J Am Geriatr Soc 1996;Montastruc LJ, Clin Drug Invest 1997; Nikolaus, Z Gerontol Geriatr 1999;

Beltrami, Clin Ther 2000; Kraaij, Neth J Med 1994;Passarelli MC, Drugs Aging 2005

Verordnungspraxis - Diuretika

• Schleifendiuretika werden am häufigsten verordnet (ca. 66%) – meist hoch dosiert

• Thiazide selten verordnet (ca. 8%) – meist hoch dosiert

• Frauen werden häufiger mit Diuretika behandelt

Van Dijk, Eur. J. Clin Pharmacol. 2000

Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients RecentlyHospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Patienten >65aOntario Drug Benefit Program Juurlink D., N Engl J Med 2004

Erhebung von Medikamenten Nebenwirkungen Merseyside, England

(18820 Aufnahmen über 6 Monate)

Pirmohamed M et al, BMJ 2005

Nebenwirkungen - DiuretikaPrävalenzdaten

• 1.- 5. Platz bei Nebenwirkungen (Alter > 65a ) in der allgemeinen Praxis

• unter den 5 „Hauptverdächtigen“ (Medikamente) für Stürze im Alter

• in bis zu 50% beteiligt an Nebenwirkungen bei stationären Aufnahmen

• 5 - 25% - Nebenwirkungsrate bei Patienten > 65a

Veehof, Eur J Clin Pharmacol 1999; Cooper, J Am Geriatr Soc 1996;Montastruc LJ, Clin Drug Invest 1997; Nikolaus, Z Gerontol Geriatr 1999;

Beltrami, Clin Ther 2000; Kraaij, Neth J Med 1994;Passarelli MC, Drugs Aging 2005

Hospitalisierung als Folge von

Medikamenten-nebenwirkungen

(GIFA)

• 28411 Patienten• Alter 70+16• 1704 Ereignisse

Onder G et al, J Am Soc Geriat 2002

Fallbeispiel #1

• Rüstige, geistig rege, 83 jährige Dame• Chlorthalidon (Hygroton 50 mg/d)

wegen milder Herzinsuffizienz• Wegen Verstopfung nimmt sie ohne

Rücksprache zunehmende Dosen von Laxantien

• Sohn stellt raschen geistigen Abbau fest• Sturz

Orthostatische Dysregulation-Stürze

• Prävalenz 18 - 28% der Patienten > 65a • davon ca. 1-2% medikamenteninduziert• Ursachen:

– Höchstes Sturzrisiko für Pat mit > 5 Medikamenten– Meist ZNS Wirksame Substanzen (Antiparkinsonmittel plus

Antidepressiva)– Diuretika nur 10% Anteil– postprandiale Synkope durch Diuretika (?!)

Montastruc LJ, Clin Drug Invest 1997Nikolaus, Z Gerontol Geriatr 1999

Labor

• Serum: – Osmo 260 mosm/l– K+ 3.0 mmol/l– Na+ 118 mmol/l– Cl- 82 mmol/l– Mg + + 0.5 mmol/l– Harnstoff 80 mg%– Kreatinin 1.5 mg%

Hyponatriämie• Thiaziddiuretika > Schleifendiuretika• Ursachen:

– Volumendepletion (ADH Wirkung)– Polydipsie– verminderte Exkretionsfähigkeit für Wasser

• Symptome:– Verwirrtheit– Koma erst bei schwerer Hyponatriämie– Kollaps bei Hypovolämie

Osmo

Osmo

ADHH20

Osmo

Osmo

Osmo

ADHH20

Schleifendiuretika

Hyponatriämie• Thiaziddiuretika > Schleifendiuretika• Ursachen:

– Volumendepletion (ADH Wirkung)– Polydipsie– verminderte Exkretionsfähigkeit für Wasser

• Symptome:– Verwirrtheit– Koma erst bei schwerer Hyponatriämie– Kollaps bei Hypovolämie

Labor

• Serum: – Osmo 260 mosm/l– K+ 3.0 mmol/l– Na+ 118 mmol/l– Cl- 82 mmol/l– Mg + + 0.5 mmol/l– Harnstoff 80 mg%– Kreatinin 1.5 mg%

prärenale Azotämie

• Harnstoff/Kreatinin > 40

• hoch dosierte Diuretika• Kombinationen von Diuretika

Kombination von Diuretika ?

Schleifen-diuretika

ThiazideXipamid

Medizin - Notfallaufnahme Innsbruck 1998-2001

patient age sex furosemide xipamide urea creatinine Na+ K+MA 85 f 120 mg/d 40 mg/d 76 1,02 116 2,3SM 84 f 80 mg/d 20 mg/d 105 1,34 140 2,2GH 81 f 125 mg/d 40 mg/d 146 1,27 130 3,0WG 77 f HCT 12.5 40 mg/2d 19 0,54 108 3,4HT 65 f 160 mg/d 40 mg/d 269 5,13 139 2,5GJ 71 f 30 mg/d 20 mg/d 25,3 0.61 127 1,4TE 83 m 20 mg/d 40 mg/d 126.9 1,47 133 2,7

Rauchenzauner et al, Wien Klin Wochenschr 2002

Labor

• Serum: – Osmo 260 mosm/l– K+ 3.0 mmol/l– Na+ 118 mmol/l– Cl- 82 mmol/l– Mg + + 0.5 mmol/l– Harnstoff 80 mg%– Kreatinin 1.5 mg%

Hypokaliämie

• Thiaziddiuretika > Schleifendiuretika• K< 3.5 mmol/l

– Prävalenz 21%• 25% Diuretika• 20% Diuretika plus K+-Substitution • 20% Diuretikakombinationen mit K+-Substitution • 15% Kombination mit kaliumsparenden Diuretikum

• K < 3 mmol/l – Prävalenz 4%

(Widmer P, Eur J. Clin. Pharm. 1995)

Hypokaliämie bei geriatrischen Patienten

Zuccala, J. Gerontol 2000

Hypokaliämie

• Kaliumgehalt des Körpers abhängig vom Ernährung und Ernährungszustand

• Symptome:– Muskelschwäche– Muskelkrämpfe– Obstipation

Diuretika und Risiko von letalen Arrhythmien

(SOLVD – retrospektive Analyse)

Cooper HA, Circulation 1999

Labor

• Serum: – Osmo 260 mosm/l– K+ 3.0 mmol/l– Na+ 118 mmol/l– Cl- 82 mmol/l– Mg + + 0.5 mmol/l– Harnstoff 80 mg%– Kreatinin 1.5 mg%

Hypomagnesiämie

• Magnesiumangel beeinflusst Kalium-aufnahme in die Zellen

• Erhöhte Gefahr von Arrhythmien• Kaliumsparende Diuretika sparen auch

Magnesium

Hyperurikämie

• meist symptomlos• keine Indikation für Allopurinol (Urosin®)• Gicht-Arthritis Gefahr nur bei vorbestehender

Anamnese erhöht• erhöhte Harnsäure korreliert mit erhöhter

kardiovaskulärer Mortalität (NHANES I und NHEFS)

– außer bei Männern mit Diuretika oder mehr als einem Risikofaktor

Weitere Nebenwirkungen

• Verlust an wasserlöslichen Vitaminen – Thiamin (B1)– Ascorbinsäure (C)

• Obstipation• Schlafstörungen

Kalziurie• Schleifendiuretika erhöhen Kalziumausscheidung• Thiaziddiuretika (HCT) vermindern Calziumauscheidung• HCT günstig bei Hyperkalziurie• HCT günstige Beeinflussung der Knochendichte

HCT

LaCroix, Ann. Int. Medicine 2000

• Sind Diuretika wirklich nötig?

• Wie wär´s mit Absetzen ?

„JA zum Absetzen von Diuretika“

• Alter 75 + 1 , durchschnittlich 35 mg Furosemid/d EF > 60%, keine Zeichen der Herzinsuffizienz konnten in 90% entwöhnt werden (Beobachtungszeitraum 3 Monate)

(Kraaij, Am J Cardiol 2000)

• ca. 75% in geriatrischen Stationen bzw. Altersheimen konnten entwöhnt werden

(Burr, Age Ageing 1977; Myers, Age Ageing 1982)

„VORSICHT beim Absetzen von Diuretika“

• Durchschnittlicher RR Anstieg 13.5/4.6 mmHg• 50% der Patienten müssen innerhalb von 6

Monaten wieder mit Diuretika behandelt werden (Hauptgrund: Linksherzinsuffizienz)

• Engmaschige Kontrollen nötig

Walma , BMJ 1997

Empfehlungen - Hypertonie• Therapiebeginn mit Thiaziddiuretika• niedrige Dosis 12,5 - (25 mg)

Hydrochlorothiazid (z.B. Esidrex®)• Bei Kombinationen (z.B. mit ß-Blocker) häufig

sogar 6.25 mg effektiv • Falls Hypokaliämie (Steady State nach 2-3

Wochen!) zusätzlich kaliumsparendes Diuretikum (z.B. Amilorid, Triamteren)

• Erweiterung mit ß-Blocker/ACE Hemmer/ (Ca-Antagonist)

Empfehlungen –akute Herzinsuffizienz

• Schleifendiuretika bei akuter Herzinsuffienz• Cave: Rebound durch gegenregulatorische Effekte • 2 mal täglich Verabreichung (bzw. langwirksame

Schleifendiuretika)• anschließend langsame Entwässerung • Kombination mit kaliumsparenden Diuretikum (Amilorid)

bzw. Aldosteronantagonist falls K< 4.0 • Zusätzliche Herzinsuffizienztherapie (ACE, ß- Blocker,

Digitalis)

Aldosteronantagonisten

• RALES (Spironolacton)– NYHA III, IV; EF <35%; – ACE + Schleifdiuretika Vortherapie– S-Crea < 2.5 mg%, K<5mmol/l

• EPHESUS (Eplerenon)– AMI, EF < 40%, klin. Herzinsuff– S-Crea < 2.5 mg%, K<5mmol/l

B. Pitt, NEJM 1999B. Pitt, NEJM 2003

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717B. Pitt, NEJM 1999

N=822/841

Relative Risks of Death from All Causes and According to Demographic and Clinical Characteristics

RALES

Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

EPHESUS (Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart

Failure Eficcacy Survival Study)

Rate of Death from Any Cause

Death from Cardiovascular Causes or

Hospitalization for Cardiovascular Events

Rate of Sudden Death from Cardiac Causes

Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321

EPHESUSadverse events

Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321

Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients RecentlyHospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Patienten >65aOntario Drug Benefit Program Juurlink D., N Engl J Med 2004

Rate of In-Hospital Death Associated with Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Juurlink D., N Engl J Med 2004

Rate of Readmission for Heart Failure among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Juurlink D., N Engl J Med 2004

Prescription Patterns for Other Medications among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Juurlink D., N Engl J Med 2004

Aldosteronantagonisten und Hyperkaliämie im Alter

- Risikofaktoren:

– Verminderte GFR (Beachte: erniedrigte Kreatininproduktionsrate)

• Hypovolämie• Exsikkose• Niereninsuffizienz

– Dosisabhängigkeit (12.5-50mg)– DM– Kombination mit ß Blocker/ACE Hemmer– NSAR, TMP– „Pflanzliche“ Naturheilmittel

Empfehlung der Aldosteronatagonistenbeim alten Patienten

• NYHA III – IV• Diuretika induzierte Hypokaliämie (K< 3.8)• GFR berechnen• NSAR absetzen• Begleitmedikation ? (Naturheilmittel?)• Mit der kleinsten Dosis beginnen• Häufige Kalium Kontrolle

ACC/AHA Guidelines, Palmer BF, NEJM 2004